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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO

DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS

Barquisimeto, 2.010

2

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA





Trabajo presentado para optar al grado de

Especialista en Medicina Interna

Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS

Barquisimeto, 2.010

3

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Hallazgos en el Fondo de Ojo en

Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral hospitalizados en el Servicio de

Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de

Barquisimeto, presentado por el ciudadano: David Javier Fernández Rojas, para

optar al Grado de Especialista en Medicina Interna, considero que dicho trabajo reúne

los requisitos o méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los del mes de de

Dr. Alexander Zigankoff

Tutor

4





Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS

Trabajo de Grado aprobado

Dr. Alexander Zigankoff Jurado

Tutor

Jurado

Barquisimeto, de de 2010

5

DEDICATORIA

A mis padres, por su lucha y esfuerzo en

educarme y guiarme para ser una persona de bien.

A mis hermanos, por su comprensión y cariño.

A mi esposa Beatriz, por su apoyo, colaboración y por

darme el impulso para seguir adelante.

6

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Alexander Zigankoff, por brindarme su tiempo y orientación en la tutoría de

este trabajo.

A la Dra. Maisun Hasan, por su valiosa colaboración y apoyo para llevar a cabo este

estudio.

A todos los especialistas del Departamento de Medicina Interna, por su apoyo

constante e incondicional durante mi formación profesional.

A todos los pacientes y sus familiares, por su colaboración y participación, quienes

hicieron posible el desarrollo del presente trabajo.

A mis compañeros de postgrado, con quienes comparto gratos recuerdos.

A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron conmigo,

ofreciéndome su apoyo.

7

ÍNDICE

Página

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

INDICE

ÍNDICE DE CUADROS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

RESÚMEN

INTRODUCCIÓN

iv

v

vi

viii

x

xi

1

CAPITULO

I EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Objetivos

Generales

Específicos

Justificación e importancia

II MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

Bases teóricas

Bases legales

Operacionalización de las Variables

III MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Población y muestra

Procedimiento

Técnica e instrumento de recolección de datos

Técnica de procesamiento y análisis de los datos

3

3

6

6

7

7

9

9

20

23

25

27

27

27

27

28

28

8

IV RESULTADOS

V DISCUSIÓN

VI CONCLUSIÓN

VII RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

29

38

45

47

48

52

9

ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro Página

1

2

3

4

Distribución de los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico

en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de

Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero 2.010.

Distribución de los signos arteriolares existentes en el fondo de

ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de



Distribución de los reflejos arteriolares existentes en el fondo de




Distribución de la relación arteriolovenular existente en el fondo

de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio

de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio

María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero

2.010.

32

33

34

35

10

Cuadro Página

5

6

Distribución de los cruces arteriolovenulares existentes en el

fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario

Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero –

Febrero 2.010.

Distribución de los signos retinianos existentes en el fondo de




36

37

11

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico Página

1

2

3

Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e

Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina

Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.

Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.


Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de


Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.


Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de


Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.

29

30

31

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

“HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON



UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO”

Autor: David Javier Fernández Rojas

Tutor: Dr. Alexander Zigankoff

RESUMEN

Con el objetivo de identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con

Enfermedad Vascular Cerebral, se realizó un estudio descriptivo transversal, cuya

muestra estuvo conformada por todos los pacientes que ingresaron con dicho

diagnóstico al Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Antonio María

Pineda de Barquisimeto, en el lapso Enero - Febrero de 2010. Previa información a

pacientes y familiares sobre el procedimiento a realizar, se llevó a cabo una

observación estructurada, colectiva, de campo, no participativa por medio del fondo

de ojo; cuyos hallazgos se registraron en un formato elaborado para tal fin. Los

hallazgos encontrados en el fondo de ojo fueron descritos por dos observadores en

tiempos diferentes. Desde el punto de vista estadístico se utilizó el análisis de

porcentajes y Chi Cuadrado para evaluar la variabilidad interobservador. La

población estuvo conformada por un 55,36% del género femenino y un 44,64% del

género masculino, de los cuales 48,21% presentaron eventos isquémicos y 51,79%

eventos vasculares cerebrales hemorrágicos, en edades entre 30 y 90 años. En la

descripción del disco óptico destacó la indemnidad de los bordes (p: 080) con

excavación fisiológica (p: 0.40) y la ausencia de pulso venoso en mas del 70% de los

pacientes (p: 0.96). La arterioloesclerosis fue el hallazgo más evidente entre los

signos arteriolares con más del 50% (p: 0.99). Menos del 20% presentó una relación

AV normal (p: 0.68) y los cruces AV grado III se presentó como el más frecuente

(39.3%). Los exudados duros y hemorrágicos estuvieron presentes hasta en un 57.4%

de los pacientes. No hubo diferencias estadísticamentes significativas entre ambos

observadores. Este estudio destaca la importancia de la fundoscopia como método

clínico invaluable en el paciente con factores de reisgo cardiovascular.

Palabras clave: Fundoscopia, Enfermedad Vascular Cerebral, Hipertensión Arterial.

13

INTRODUCCIÓN

El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al

cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos

músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La

oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso

más dentro de la valoración física inicial de todo paciente (Ramírez, 2.006).

El oftalmoscopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la

visualización de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el

instrumento proporciona la iluminación a través de diversas aperturas mientras se

examina el interior del ojo.

Las estructuras normales más importantes que se visualizan en del fondo de ojo

son la papila óptica, la fóvea central, la mácula, los vasos retinianos y la retina

periférica (Salinas, 2.005).

La microcirculación participa en la fisiopatología de la mayor parte de las

enfermedades cardiocirculatorias. El médico puede fácilmente determinar el estado

del lecho capilar mediante el examen de la retina con un oftalmoscopio. En efecto, en

la retina existe una matriz bidimensional de arteriolas aferentes, vénulas tributarias y

una red de capilares interpuestos. Ningún otro lecho capilar es accesible a la

observación directa. Mediante el oftalmoscopio, el médico puede detectar émbolos,

trombos o los efectos circulatorios de la hipertensión, la arteriosclerosis o la diabetes.

La exploración del fondo de ojo es un procedimiento fácil y económico, permite

reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y

enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados

en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros

elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente

(Ramírez, 2.006).

14

Justamente el hecho de constituir un elemento de gran importancia al momento de

evaluar un paciente con entidades como Diabetes mellitus e Hipertensión Arterial,

entre otras; las cuales muestran alteraciones específicas a la fundoscopia y son

algunos de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de Enfermedad

Vascular Cerebral, hace resaltar al examen del fondo de ojo, como factor predictor

para esta patología; la cual tiene mucho que ver con una serie de condicionantes que

en forma individual o combinada, se encargan, si no de marcar el día y la hora en que

ocurrirá el evento, sí por lo menos de señalar los individuos de la población en riesgo

de sufrir isquemia o hemorragia cerebral (Olivares, 2.006).

Por otro lado, es importante mencionar que las enfermedades vasculares cerebrales

constituyen un problema de salud a escala mundial y local por las complicaciones e

implicaciones que tiene en la morbilidad y la mortalidad de la población.

Es por ello que se realizó la presente investigación con el propósito de identificar

los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral,

hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario

Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre Enero y

Febrero de 2010. A fin de cumplir con tal objetivo, el trabajo se estructuró en siete

capítulos, dispuestos de la siguiente manera: El primer capítulo incluye el problema a

estudiar, los objetivos de la investigación y la justificación de la misma; el segundo

capítulo explica el marco teórico, el cual incluye los antecedentes del estudio, bases

teóricas y legales, así como la operacionalización de las variables; en el tercer

capítulo se expone el marco metodológico, en el que se plantea en forma sucesiva, el

tipo de investigación, la población, procedimiento, técnicas e instrumento de

recolección de datos y de procesamiento y análisis de éstos; en los capítulos cuarto,

quinto, sexto y séptimo, se plasman los resultados, discusión, conclusiones y

recomendaciones, respectivamente.

15

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

El fondo de ojo es la porción posterior del interior del globo ocular vista por

medio del oftalmoscopio (Gardner, 1988).

El examen del fondo de ojo es una exploración fundamental no sólo para el

enfermo oftalmológico sino también en el contexto de otras patologías, especialmente

neurológicas y cardiovasculares. Debe formar parte del examen físico de todo

paciente que acude a la consulta. Para su realización se dispone de varios

instrumentos tales como el oftalmoscopio directo, oftalmoscopio indirecto y la

lámpara de hendidura. Para ello el médico internista dispone de la técnica de

oftalmoscopia directa (Wilson, 2003), la cual permite ver las estructuras de la retina

con imagen real y constituye un método complementario de diagnóstico, no invasivo

además de ser accesible, fácil de manejar y transportar. Esta técnica requiere de

destreza para poder visualizar e interpretar los hallazgos que pueden existir en un

paciente con una patología, así como orientación diagnóstica y pronóstico en otros

casos. Mediante la observación directa de las estructuras oculares no sólo es posible

detectar patologías o anormalidades inherentes al ojo, sino también alteraciones

sistémicas como diabetes, hipertensión arterial o procesos neurológicos, como las

enfermedades vasculares cerebrales. En otras palabras, se exteriorizan las alteraciones

generales de origen vascular, metabólico y neurológico por su iluminación a través de

la pupila.

Para óptimo beneficio de este procedimiento, es fundamental el conocimiento y

correcto manejo del oftalmoscopio directo.

16

El examen de fondo de ojo ha dejado de ser de uso exclusivo del oftalmólogo y ha

sido incluido como parte del examen físico integral del paciente. Ofrece la

oportunidad de observar directa y repetidamente las pequeñas arterias y arteriolas,

permitiendo establecer el daño arteriolar causado por la enfermedad, el progreso de la

misma, los signos de actividad del proceso y la fase evolutiva del paciente (Guerrero,

2000).

Los hallazgos clínicos en la vasculatura retiniana inducidos por enfermedad

cardiovascular principalmente la hipertensión arterial, son: estrecheces arteriolares

focales o difusas, cambios en los cruces arteriovenosos, esclerosis arteriolar,

tortuosidad arteriolar, incremento en los ángulos de los cruces arteriovenosos; así

también existen alteraciones ocurridas en la retina como consecuencia de los cambios

isquémicos en la enfermedad vascular: hemorragias intrarretinianas, edema macular,

exudados duros y blandos, y en los casos graves donde existe aumento de la presión

intracraneana por hemorragia, por ejemplo, se puede apreciar edema del disco óptico.

En 1939, Keith, Wagener y Barker actualizan las manifestaciones de la

hipertensión arterial sobre la retina y relacionan sus hallazgos con el pronóstico y

estadío clínico del paciente; por lo que surge así una práctica clasificación pronóstica

que actualmente tiene vigencia y conserva gran importancia práctica.

En la enfermedad cardiovascular el lecho vascular del cerebro y del riñón son

capaces de mantener un flujo sanguíneo constante, en presencia de variaciones de la

tensión sistémica mediante cambios en la resistencia vascular. Por encima de ciertos

niveles de presión, esta autorregulación fracasa aumentando el flujo a medida que

aumenta la tensión. La retina, al derivar del cerebro anterior comparte con éste

similitudes en cuanto a morfología y fisiología vascular. En este sentido, a través de

la ventana que nos ofrece la pupila, se puede observar la vasculatura cerebral y así

predecir un evento vascular cerebral, al mismo tiempo de orientar hacia un evento

vascular isquémico o hemorrágico, en la cual el pronóstico es variable.

La relación entre presión arterial y evento cardiovascular es continua, consistente e

independiente de otros factores de riesgo y la que incluye daño a órganos blanco

17

como miocardio, cerebro, riñón y ojo (JNC, 7°,2003. European Society of

Hipertensión, 2003).

Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares continúan siendo una de

las principales causas de morbi-letalidad y discapacidad en los países industrializados

y en vías de desarrollo, siendo catalogada como una epidemia. En Venezuela

representan un problema de salud pública debido a que constituyen la primera causa

de mortalidad reportada. Esta tendencia se ha mantenido desde el año 1950 (Red de

Sociedades Científicas, 2004).

El accidente vascular cerebral, apoplejía o ictus, se caracteriza por un déficit focal

agudo debido a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una

hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Esta enfermedad altamente discapacitante,

está directamente relacionada con la prevalencia de la hipertensión arterial.

Además de la hipertensión como factor de riesgo existen otras entidades

relacionadas directamente con la enfermedad vascular cerebral, tal como la Diabetes

mellitus. En el diabético, esta patología es 2-4 veces más frecuente que en el paciente

no diabético y su prevalencia es del 4,2 %. Igualmente esta entidad ocasiona daños

directos en la retina, constituyendo la retinopatía diabética, que va desde alteraciones

discretas hasta la forma proliferativa con pérdida de la función visual (SVEM, 2003).

En Venezuela, la mortalidad por enfermedades vasculares cerebrales, ha tenido

una tendencia estable en el período 1996-2002, ubicándose el rango de la tasa de

mortalidad por esta causa entre 32,4 y 34,5 defunciones por cada 100.000 habitantes,

siendo predominante en el sexo femenino y los estados Trujillo, Sucre, Táchira,

Mérida y Nueva Esparta los lugares con la más alta tasa de mortalidad (Red de


La Enfermedad Vascular Cerebral se clasifica en isquémica (80%) y hemorrágica

(20%) (Harrison, 2005). Esta última se clasifica en intraparenquimatosa y

subaracnoidea. El diagnóstico de esta patología es netamente clínico y para reforzar el

mismo se utilizan los resultados de varios estudios que incluyen a los de

imagenología encefálica.

18

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular cerebral son muy variables

dada la anatomía tan compleja del encéfalo y sus vasos (Harrison, 2005).

En pacientes con patologías como las nombradas anteriormente, existen

alteraciones en la regulación vascular y por ende endotelial, por lo que las

manifestaciones oftalmológicas en estos pacientes, puede inferir el grado de

afectación vascular sistémica sobre todo en el área encefálica y renal. Por eso, el

estudio del fondo ocular demuestra ser una herramienta diagnóstica y pronóstica

fundamental en el manejo del paciente. El poder disponer de este examen basado en

una prueba no invasiva, es aún más importante que la toma ocasional de tensión

arterial, pues se obtiene una visión tridimensional del paciente con patología

cardiovascular y de la posibilidad de extrapolar desde ella, el daño remoto a otros

órganos-blanco, además de poder predecir eventos cardiovasculares y mortalidad

cardiovascular.

Por lo planteado anteriormente, se consideró importante realizar un estudio que

permitió evaluar los hallazgos en el fondo de ojo en el paciente con enfermedad

vascular cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna entre Enero y

Febrero de 2010.

Objetivos

General:

Identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular

Cerebral, hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre

Enero y Febrero de 2010.

19

Específicos:

1. Describir los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico de los pacientes con

Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina Interna

del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso

comprendido entre Enero y Febrero de 2010.

2. Describir los cambios arteriolares existentes en el fondo de ojo en los pacientes

con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina

Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso

comprendido entre Enero y Febrero de 2010.

3. Describir los hallazgos en la pared de la retina a través del fondo de ojo en los

pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de

Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en

el lapso comprendido entre Enero y Febrero de 2010.

Justificación e Importancia de la Investigación

En Venezuela, las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud

pública, en cuyo diagnóstico el examen oftalmoscópico es fundamental, sin embargo

muchas veces el médico se deja avasallar por la tecnología actual, utilizando

novedosos, complicados y costosos métodos de exploración, dejando de lado otros

más económicos y de fácil acceso. Se evidencia así la necesidad de difundir la

importancia del estudio de fondo del ojo como espejo de la afectación vascular

sistémica y por lo tanto, de la afectación vascular cerebral.

Si algún mérito toca al internista es el de haber intentado preservar el carácter

clínico que lo identifica, por lo tanto debe tener un amplio conocimiento en el manejo

de la fundoscopia; que debe ser incluida en el examen físico de todo paciente, siendo

como lo es la retina, un lugar idóneo para el estudio de los vasos sanguíneos desde

sus componentes morfológicos y funcionales. Es por ello que también el fondo de ojo

tiene que ser visto desde una perspectiva de altura que permita interrelacionarlo

20

dentro del contexto total del sujeto en estudio. Será un dato más práctico e invalorable

que se adicione a aquellos otros aportados por una cuidadosa historia clínica. El

hecho de considerar a la oftalmoscopía directa como un procedimiento de diagnóstico

especializado, ha entorpecido por muchos años su aplicación práctica a la cabecera

del enfermo y su utilización rutinaria y complementaria en todo examen físico

sistemático. Al contrario, la oftalmoscopía directa es un procedimiento sencillo,

incruento, no invasivo, útil para estudiar las alteraciones sobre la microcirculación, de

las enfermedades cardiovasculares sobre la microcirculación. Debemos tener en

cuenta que la vasculatura retiniana ha sido y seguirá siendo aquella parte del sistema

arteriolar verdaderamente accesible a una observación directa y su estudio permite

deducir la extensión del daño vascular a órganos vitales, que es lo que signa el

pronóstico individual.

Hemos visto que este procedimiento tiene insuficiente énfasis en los programas de

estudio. Así, a nivel de pregrado y postgrado, no se ha logrado que el estudiante

maneje el oftalmoscopio de la misma forma como lo hace con el estetoscopio o

martillo de reflejos.

A pesar de que existen métodos rápidos, precisos y confiables para diagnosticar un

accidente vascular cerebral agudo, desafortunadamente en nuestro medio, tales

facilidades muchas veces son inaccesibles a todos los pacientes que las precisan. Esto

demuestra la importancia de que el internista mejore su acuciosidad diagnóstica

sacando el mayor partido de cualquier exploración que pueda brindarle alguna

información, en especial si es de sencilla ejecución.

Así como se dice en el argot popular, que “los ojos son la ventana del alma”, del

mismo modo puede asegurarse que la retina, constituye la ventana para visualizar

alteraciones en la misma, que pudiesen dar una mejor aproximación al diagnóstico,

así como comportarse como un factor predictor en diferentes patologías como en el

caso de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, lo cual constituyó el motivo de

estudio en esta investigación, a fin de reforzar la importancia del método de fondo de

ojo como una técnica de rutina en este tipo de población.

21

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Desde el siglo XIX, diversos científicos, tratando de explicar la relación entre la

Hipertensión Arterial y el daño a los múltiples órganos, principalmente cerebro y

riñón, también observaron la relación existente o los cambios que podían apreciarse

en la retina. La capacidad de observación y la sagacidad clínica caracterizaban a los

antiguos internistas y oftalmólogos. Con aparatos rudimentarios y un deseo hacia la

búsqueda de la verdad, sentaron las bases de la semiología patológica fundóscópica

del compromiso vascular hipertensivo (Muci, 1980).

Para el año 1836, Bright reconoce la asociación entre los trastornos visuales y la

enfermedad renal. No fue sino hasta 1851 cuando Helmholtz introduce la invención

del oftalmoscopio, utilizando una lente microscópica y una fuente de luz, capaz de

visualizar la retina y relacionar los diferentes cambios que ocurren en el contexto de

la hipertensión arterial. Luego en 1882 el Oftalmólogo Marcus Gunn describe las

estrecheces arteriolares segmentarias, los cruces arteriolovenulares e introduce los

términos de arteriolas en “hilo de cobre” y en “hilo de plata”, en pacientes con

hipertensión arterial y afectación renal (Muci, 1980).

Ya para el año 1939, Keith, Wagener y Barker (Air.ucdavis.edu, 2009) actualizan

las manifestaciones de la hipertensión arterial sobre la retina y relacionan los

hallazgos con el pronóstico y estado clínico del paciente. Esta clasificación clínica-

pronóstica se mantiene hasta la actualidad. Igualmente se describen los diferentes

hallazgos retinianos como se resume a continuación:

Sindrome vascular hipertensivo:

Signos del cruce arteriovenoso: Signo de Gunn

22

Signo de Salus: fenómeno de cruzamiento inverso

Signo paralelo de Gunn.

Disminución generalizada del calibre arteriolar:

Irregularidades focales del calibre arteriolar:

Irregularidades del trayecto vascular: signo de Guist

Alteraciones del reflejo vascular: Arteriolas en hilo de cobre

Arteriolas en hilo de plata

Aneurismas retinianos: microaneurismas

Macroaneurismas

Retinopatía Hipertensiva:

Hemorragias: Hemorragias retinianas

Hemorragias en astilla o en llama

Hemorragia puntiforme

Hemorragias en mancha

Hemorragias coriodeas

Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas

Hemorragia vítrea o hemovítrea

Exudados: Exudados duros, lipídicos o lipoideos

Estrella macular

Exudados blandos o algodonosos

Edema de papila

Atrofia óptica

Edema retiniano

Atrofia retiniana

Trombosis venosa: Obstrucción de la vena central de la retina

Obstrucción de rama venosa

Embolia retiniana

Neovascularización

Desprendimiento de retina.

23

Asimismo, se describen cada uno de los grados de la Retinopatía Hipertensiva en

cuatro grados, a mayor grado, peor es el pronóstico. (Ver cuadro anexo C).

Los signos arteriolares que se describen conforman tres categorías:

estrechamientos uniformes, estrechamientos segmentarios y arterioloesclerosis

generalizada. El estrechamiento uniforme es una de las expresiones más tempranas de

la enfermedad hipertensiva, resultante de un aumento del tono arteriolar, común a

todas las formas de hipertensión. Se caracteriza por la uniforme reducción del calibre

de las arteriolas retinianas, la cual se ha catalogado como una alteración reversible, se

relaciona con el aumento sostenido y agudo de las cifras tensionales, por ejemplo

como ocurre en la preeclampsia y en el síndrome nefrítico en el paciente joven. Sin

embargo cuando entra en una fase crónica, tienen lugar cambios estructurales dados

por un acortamiento de algunos elementos de su pared con reducción de su diámetro

y que luego se torna irreversible, tal es el caso de los pacientes hipertensos de larga

data, y que la severidad de la misma está en estrecha relación con el valor de las

cifras de tensión diastólica (Muci, 1980).

El estrechamiento localizado se limita a un corto trayecto en el que se pierde el

paralelismo de los límites de la pared arteriolar, cuya presencia y severidad también

está en relación con la cifras de tensión diastólica (Muci, 1980).

La arterioloesclerosis generalizada se manifiesta por diferentes signos las cuales

comprenden las arteriolas en hilo de cobre y de plata, cambios en el trayecto vascular,

y cruces arteriolares patológicos, dado por el vasoespasmo consecuente con la

hipertensión que provoca hiperplasia local que determina la aparición de

irregularidades vasculares y cambios en los cruces arteriolovenulares (Muci, 1980).

En cuanto a los reflejos arteriolares se destacan las arteriolas en “hilo de cobre”

en el que el color de la arteriola se hace más pálido y se modifica para adoptar la

apariencia de un alambre de cobre, con un reflejo central más amplio y de color

amarillo- cobrizo. Histológicamente se corresponde con un mayor engrosamiento y

degeneración hialina de la túnica media. A medida que la degeneración se hace más

extensa, el vaso refleja enteramente la luz por lo que se denomina arteriolas en hilo de

plata (Muci, 1980).

24

También se describen las alteraciones en el cruce arteriolovenular. Durante su

recorrido por la retina, las arteriolas y vénulas se entrecruzan constantemente y son

más numerosos en el cuadrante externo temporal, especialmente en el superior. La

vénula se transparenta a su través en el sitio de cruce, estos cruces se verifican en

ángulo agudo y la arteriola pasa limpiamente sobre la vena sin modificar su trayecto o

variar su calibre antes o después del cruce. Estos cruces deben evaluarse a una

distancia de 1 o 2 diámetros de disco por fuera del disco óptico. De acuerdo a la

alteración morfológica que producen sobre la vénula se dividen en grados:

Grado I: ocultamiento o invisibilidad. Debido a la densificación de la pared

arteriolar, la misma pierde su traslucidez y la vénula se ve poco o nada a nivel del

cruce, el que se realiza en ángulo agudo, sin afectar el recorrido de la vénula,

conservando el calibre tanto proximal como distal de la vénula.

Grado II, en adición a la invisibilidad de la vénula, se observa adelgazamiento o

afinamiento fusiforme de la vénula a nivel del cruce, sin afectar el ángulo ni el

diámetro proximal o distal de la vénula.

Grado 3, la arteriola al pasar por la vénula, la desvía de su trayecto, el cruce ya no

es en ángulo agudo sino que se efectúa en ángulo recto, sin embargo mantiene el

diámetro distal y proximal de la vénula.

Grado 4 se observa una aparente interrupción o “vacío” del trayecto venoso

asociado a una disminución del diámetro venular distal al cruce con respecto al

proximal.

En relación a los signos retinianos se describen el edema retiniano, hemorragias,

exudados, edema del disco óptico y microaneurismas.

El edema retiniano cuando es evidente borra los contornos del disco y de la retina

peripapilar, especialmente hacia el lado temporal siguiendo el trayecto de los vasos

temporales, adopta un color grisáceo y aspecto estriado que determina una falta de

definición o velamiento de los límites de los vasos y en casos más avanzados puede

conllevar a desprendimiento de la retina.

Hemorragias: la presencia de la misma habla a favor de una hipertensión

acelerada. Pueden dividirse en superficiales y profundas. Las primeras, llamadas

25

también en llama, tienen un aspecto estriado con bordes irregulares. Se localizan

habitualmente en las vecindades del disco o adyacentes a los grandes vasos. Tienen

su origen en la ruptura, necrosis por anoxia isquémica focal de punto de partida de

arteriolas precapilares o microaneurismas. Las hemorragias profundas asientan en la

capa plexiforme interna y tiene su origen en la malla capilar profunda de la retina.

Son menos típicas del hipertenso que las anteriores. Son redondeadas, de contornos

bien definidos. Se localizan en áreas aisladas de la retina en respuesta a obstrucción

orgánica de arteriolas o capilares. Cuando la hipertensión es tratada, las hemorragias

superficiales se reabsorben prontamente.

Exudados blandos y duros: los exudados blandos se atribuyen a la presencia de

microinfartos en la retina, y la presencia es reflejo de un grave daño vascular

sistémico y un signo de alarma que etiqueta la fase maligna o acelerada de la

hipertensión. Casi siempre se desarrollan en el trayecto de los vasos temporales a la

altura de la mácula. Los exudados duros asientan en las capas más profundas de la

retina, son de pequeño tamaño, puntiformes, de contornos definidos redondeados, o

irregulares. No es frecuente observarlas en etapas tempranas de la hipertensión, se

producen como resultado del edema que se colecta en las capas de la retina y

degenera al tejido nervioso.

Edema de Disco óptico: es el dato esencial y de peor pronóstico de la hipertensión

maligna. Es habitualmente bilateral y asimétrico. Generalmente va precedido de

edema retiniano e ingurgitación venosa que determina que las arteriolas se vean aún

más estrechas. El disco se muestra hiperémico, se borran sus contornos, desaparece la

excavación fisiológica (Muci, 1980).

La Hipertensión Arterial Sistémica definida como una elevación de la presión

arterial sistólica por encima de 140 mmHg y la presión arterial diastólica por encima

de 90 mmHg (Chonabian et al.2003), es el principal factor de riesgo cardiovascular y

la primera causa de muerte a nivel mundial, por la alta prevalencia (EHJ, 2007) y en

los cuales, múltiples estudios observacionales evidencian una alta morbimortalidad

relacionada con el aumento de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica con

26

un riesgo creciente de Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Vascular Cerebral

(Chonabian, 2003).

Se ha calculado que el peligro de Enfermedad Vascular Cerebral es cinco veces

mayor en pacientes con hipertensión arterial que en la población general. En el

estudio Framinghan se observó que la hipertensión arterial era un factor

predisponente (Chonabian, 2003). En el 7mo. Reporte de Hipertensión Arterial

describen que aquellos pacientes que se encuentran en el estadío 2 (presión arterial

sistólica mayor a 160 mmHg y presión arterial diastólica mayor a 100 mmHg), el

riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral, principalmente hemorrágica, es cuatro

veces mayor.

Es importante señalar la estrecha relación existente entre hallazgos retinianos en

pacientes con antecedentes de Hipertensión Arterial que presentan como

complicación un evento vascular cerebral. Muci (1980), describe que ya en el siglo

XIX, diversos autores encontraron en cerebros de pacientes postmorten con

antecedentes de hipertensión arterial, la presencia de microaneurismas. Esto como

resultado de la necrosis fibrinoide de las arterias cerebrales de pequeño calibre y que

en el contexto de cifras tensionales elevadas el riesgo de ruptura de estos

microaneurismas es mucho mayor.

Todas estas observaciones, aunadas al hecho de que los vasos sanguíneos

cerebrales tienen estrecha relación con los vasos retinianos ya que se desarrollan

conjuntamente durante la embriogénesis (neuroectodermo) y son de diámetro similar

(50-250 µm) (Doubal, 2009), deben advertir al Internista, al evaluar el fondo de ojo y

que dichas anormalidades encontradas especialmente en las arteriolas retinianas

pueden ser la expresión de hallazgos de pequeños vasos cerebrales y ser consideradas

un signo de alarma y al mismo tiempo se deben tomar las precauciones o de iniciar

una terapéutica consistente para reducir las cifras de tensión arterial en pacientes con

factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral. La capacidad para evaluar la

estructura microvascular y su función es importante para mejorar y entender la

fisiopatología de los procesos en la hipertensión arterial y su relación con

enfermedades cardiovasculares. (Struijker, 2007)

27

Los vasos retinianos están visiblemente afectados por factores de riesgo conocidos

para enfermedad vascular cerebral tal como lo es la Diabetes y la Hipertensión

Arterial (Doubal, 2009).

La Hipertensión Arterial puede afectar retina, coroides y nervio óptico,

particularmente en el estadío 2 de la Hipertensión Arterial. Estos cambios pueden ser

evaluados con la inspección de los vasos retinianos a través de la oftalmoscopía

directa, fotografía o angiografía. Se manifiesta por estrecheces locales o

generalizadas de las arteriolas, igualmente hemorragias en llama, papiledema,

congestión venosa y exudados (Chonabian, 2003).

Fahmy en 1973 estudió el fondo de ojo en pacientes con enfermedad Vascular

Cerebral, en la que la presencia de hemorragias retinianas fue el signo más común

después del coma y la rigidez de nuca (Muci, 1980).

En el paciente con enfermedad vascular cerebral aguda, en quien se observan

hemorragias de localización diversa al fondo de ojo y particularmente si son

prerretinianas o si existe sangrado vítreo, se puede sugerir como etiología una

hemorragia subaracnoidea (Muci, 1980).

El accidente hemorrágico que con mayor frecuencia se acompaña de

modificaciones fundoscópicas es la hemorragia subaracnoidea por ruptura de un

aneurisma intracraneal, en la que se aprecian hemorragias retinianas superficiales o

profundas, acompañados o no de edema del disco óptico (Muci, 1980). Estas

hemorragias deben ser diferenciadas del Sindrome de Terson (Hemorragia

prerretiniana), el cual indica un incremento rápido de la presión intracraneana, con

aumento de la mortalidad (Besso, 2006).

En un estudio retrospectivo de los expedientes clínicos de 177 pacientes

ingresados en un servicio de rehabilitación durante un período de 1 año por

enfermedad vascular cerebral, de los cuales el 57% eran hipertensos, en el estudio del

fondo de ojo predominaron las alteraciones ocasionadas por esclerosis vascular de los

vasos de la retina (93,1%) y sólo el 24,4% presentaron alteraciones francamente de

hipertensión arterial (Muci, 1980).

28

En 1999, Klein y colaboradores describieron que las personas que presentaban

émbolos retinianos tenían un riesgo elevado de muerte relacionado con Enfermedad

Vascular Cerebral.

En el año 2002, Sita y colaboradores, describieron la existencia de accidentes

vasculares cerebrales correlacionada con retinopatía hipertensiva en el 12,9% de los

pacientes. Para ese mismo año, Wong demostró que los diferentes grados de

retinopatía están independientemente asociadas con peor función cognitiva en

personas de mediana edad sin Enfermedad Vascular Cerebral, sugiriendo que la

enfermedad microvascular cerebral puede contribuir al desarrollo de deterioro

cognitivo.

El estudio correspondiente al grupo de The Atherosclerosis Risk in Communities

Study (ARIC), que involucran pacientes en 4 comunidades de Estados Unidos, en el

que participaron 1684 personas con edades comprendidas entre 51 y 72 años,

observaron que pacientes con retinopatía tuvieron más lesiones de la sustancia blanca

cerebral que aquellos sin retinopatía (23,9% versus 9,9%), y la incidencia de

Enfermedad Vascular Cerebral fue más alta en personas con lesión de sustancia

blanca que aquellos que no la presentaban (8,8% versus 1,4%). Aquellos pacientes

con lesión de sustancia blanca mas retinopatía tuvieron un significativo aumento de la

incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral a los 5 años que aquellos sin lesión de

sustancia blanca y retinopatía. Los hallazgos de retinopatía más frecuente fueron las

estrecheces arteriolares segmentarias y generalizadas y los cruces Arteriovenosos

patológicos. (Wong, 2002)

Wong en el año 2004 publicó un estudio en el que sugirió que personas de

mediana edad con ciertas anormalidades microvasculares en fotografías retinales

tenian la probabilidad de tener 2 ó tres veces más eventos vasculares cerebrales que

aquellos que no lo presentan, en pacientes que no son diabéticos ni hipertensos

(Lancet, 2004).

En el año 2005, Bert, Van Der Born y colaboradores realizaron un metatanálisis

donde se evaluaron diferentes estudios con respecto a retinopatía y riesgo

cardiovascular además de evaluar la importancia de la fundoscopia en el manejo

29

rutinario en pacientes mayores de 19 años con retinopatía e hipertensión. La

evaluación de cambios microvasculares en la retina es limitada por la gran

variabilidad entre observadores. La asociación entre cambios retinales

microvasculares y riesgo cardiovascular fue inconsistente, excepto por la retinopatía y

Enfermedad Vascular Cerebral. El incremento de riesgo de Enfermedad Vascular

Cerebral se observó en aquellos pacientes normotensos con algún grado de

retinopatía. También se demostró que existe poca evidencia de que la fundoscopia

como método de rutina tenga un valor adicional para el manejo del paciente con

hipertensión arterial

El estudio The Rotterdam Scan Study, en el que se evaluaron 490 pacientes en

edades comprendidas entre 60 y 90 años en el que se les practicó fundoscopía y

posteriormente estudios de imágenes con resonancia magnética cerebral. Se demostró

que los pacientes que presentan disminución de la relación arteriolovenular tienen

más lesiones en la sustancia blanca demostrada por Resonancia magnética Cerebral

aunque no está claro si estos hallazgos son debidos a estrechez arteriolar o dilatación

venular. La dilatación venular de vasos de mayor diámetro estuvo relacionada a la

progresión de enfermedad de pequeños vasos cerebrales (Kamran, 2005).

Mitchell y colaboradores, realizaron un estudio en Sydney, en el año 2005, en el

que la población estuvo conformada por 3654 pacientes mayores de 49 años, se

evaluó la relación entre signos microvasculares retinianos y la incidencia de

enfermedad vascular cerebral y la mortalidad por esta última. En los hallazgos al

fondo de ojo evidenciaron la presencia de retinopatía tales como microaneurismas,

microhemorragias retinianas y otros hallazgos arteriolares. Los pacientes que

padecieron trastornos vasculares cerebrales tuvieron más frecuencia de retinopatía

con cruces arteriovenosos moderados a severo. Se concluyó que la retinopatía predice

los eventos cerebrales y la muerte independientemente de los factores de riesgo.

Las anormalidades de la microcirculación retiniana predicen mortalidad

cardiovascular. La presencia de cruces arteriolovenulares, estrecheces focales y

segmentarias predicen futuros eventos cardiovasculares independientemente de los

factores de riesgo. En este estudio con el que participaron 529 pacientes se determinó

30

el riesgo de muerte por enfermedad isquémica crónica o por Enfermedad vascular

cerebral. La presencia de estrechez arteriolar estuvo asociada con incremento de la

mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral. Estos hallazgos fueron independientes

de la edad y el género. Sin embargo la tortuosidad venular y los cambios en el ángulo

arteriolovenular no estuvieron asociados con muertes por Cardiopatia isquémica

crónica o por Enfermedad Vascular Cerebral. Los cambios en la relación

arteriolovenular se incrementó significativamente en los casos de Enfermedad

Vascular Cerebral (Nicholas, 2006).

Lawton y colaboradores publicaron en el año 2006 en Melbourne, un estudio en el

que se asociaron hallazgos retinianos microvasculares con hallazgos subclínicos de

enfermedad vascular cerebral demostrados con resonancia magnética cerebral. Se

concluyó que las anormalidades retinianas microvasculares estaban asociadas a

infartos cerebrales subclínicos independientemente de los factores de riesgo para

enfermedad vascular cerebral.

Los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral tienen alta prevalencia de

Hipertensión y Diabetes (Than, 2007). En este estudio prospectivo con 300 pacientes

con Enfermedad Vascular Cerebral, realizado en el año 2008 por De Silva y

colaboradores, se determinó un 59% de anormalidades retinales demostrados por

fundoscopía y fotografías retinales. Entre otros hallazgos se encontró 13% de

microaneurismas, 11% de exudados algodonosos, 7% de exudados duros, 1% de

neovascularización, 1% de Oclusión de vena central de la retina y 0,5% de

obstrucción de arteria central de la retina.

Igualmente, Baker y colaboradores en el año 2008, en un metaanálisis cuyos

hallazgos de signos de retinopatía hipertensiva como estrecheces arteriolares

segmentarias, cruces arteriolovenulares patológicos, estuvieron asociados con la

prevalencia, incidencia y mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral,

independientemente de la presión arterial, y otros factores de riesgo vascular cerebral.

El embolismo arteriolar estuvo asociado con mortalidad por Enfermedad Vascular

cerebral pero no en la incidencia del mismo. Sin embargo, queda por determinar la

31

importancia de una evaluación rutinaria de la retina a través del oftalmoscopio como

predictor para desarrollo de futuros eventos vasculares cerebrales (Stroke, 2008).

Kevin MCGeechan y colaboradores investigaron el calibre de los diferentes vasos

retinales, en relación con la incidencia de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo

la consistencia y la magnitud de la asociación y los cambios de los factores

predictivos independientes de otros factores de riesgo tradicionales, es incierta. Los

investigadores combinaron datos de 20.798 pacientes quienes no habían presentado

enfermedad vascular cerebral en 6 estudios de cohorte. Durante un lapso de 5-12

años, el 4.05% presentó eventos vasculares cerebrales. Un aumento del diámetro

vénula fue un predictor de enfermedad vascular cerebral, pero el calibre de las

arteriolas retinales no estaba asociado con enfermedad vascular cerebral. Consideran

que la inclusión del calibre venular retiniano debe tomarse en consideración como

factor de riesgo predisponente de enfermedad vascular cerebral (Journal of

Epidemiology, 2009).

Un estudio de metaanálisis realizado en el año 2009 por Doubal y colaboradores,

en el que investigaron la asociación entre anormalidades microvasculares retinianas y

la prevalencia e incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral. La retinopatía estuvo

asociada con incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral (RR 2.1, 95% IC 1.7 a 2.6)

y prevalencia del mismo (RR 2.5, 95% IC 1.4 a 4.3). La incidencia de Enfermedad

Vascular Cerebral estuvo también asociado a embolismo de arterias retinianas (RR

2.9, 95% IC 1.6 a 5.1) y ensanchamiento venular (RR 1.4, 95% IC: 1.1 a 1.7) pero no

con estrecheces arteriolares. No existen estudios publicados que tengan una adecuada

comparación de las anormalidades microvasculares entre Enfermedad Vascular

Cerebral Isquémica y los diferentes subtipos y la Enfermedad Vascular Hemorrágica.

El aumento diámetro de los vasos venulares y la disminución del calibre de las

arteriolas fue el hallazgo más común en pacientes con infartos lacunares que en

aquellos con infartos corticales.

Durante una crisis hipertensiva, se destaca la importancia de los cambios

retinianos al ser los únicos que pueden detectarse a la cabecera del paciente con una

simple ojeada al fondo ocular (Muci, 2009).

32

Bases Teóricas

Sin dudar el que la historia clínica y muchas veces la sola anamnesis pueda

orientar hacia el tipo de Enfermedad Vascular Cerebral que confronta el paciente, se

ha de destacar que el fondo de ojo cuidadosamente observado en busca de los más

pequeños cambios, una vez que es integrado a la información clínica restante, puede

ayudar a responder algunas de las interrogantes que el clínico encara.

Es bien conocida la existencia de ciertas enfermedades que hacen a un sujeto más

proclive a desarrollar una enfermedad vascular cerebral. Con la mayor frecuencia la

hipertensión arterial y la diabetes mellitus favorecen este tipo de complicación. En

forma ocasional, los trastornos hematológicos como las leucemias, anemias,

púrpuras, síndromes de hiperviscosidad o bien trastornos inmunológicos pueden

simular esta patología (Harrison, 2.005).

La hipertensión arterial provoca la aparición de arterioesclerosis, y los cambios

inducidos por ella al nivel de los pequeños vasos, son fácilmente visibles en el

sistema arteriolar retiniano. Modificaciones como arteriolas en hilo de cobre o en hilo

de plata, envainamiento arteriolar, cruces arteriovenosos patológicos y obstrucciones

de ramas de la vena central e la retina pueden ser la evidencia de una hipertensión

crónica de larga evolución. Los accidentes oclusivos trombóticos o microembólicos

ateromatosos pueden ser más frecuentes en pacientes con estos tipos de alteraciones

retinianas (Harrison, 2.005).

La presencia de arterioloesclerosis retiniana indica la posibilidad de

arterioesclerosis basilar, pero desafortunadamente no brinda información alguna

acerca del estado de las arterias y arteriolas de la corteza cerebral, meninges y

ganglios basales, y su ausencia no necesariamente indica indemnidad de los vasos

cerebrales (Muci, 1.976).

La forma evolutiva más agresiva de la hipertensión arterial llamada acelerada o

maligna (indicación de una severa elevación de la presión diastólica y de daño

orgánico difuso), puede ser por su parte manifestarse asociada o no a cambios

arterioescleróticos retinales pero siempre se expresará en el fundus por la presencia

33

de hemorragias superficiales en llama de vela, microaneurismas, microinfartos

retinales (exudados blandos), edema de la retina y de la papila. Estos son expresión

directa de las cifras diástolicas elevadas por encima de 120 mmHg e indica pronóstico

sombrío en los hipertensos no tratados. Las Enfermedades Vasculares Cerebrales

asociadas a este tipo de retinopatía son usualmente del tipo hemorrágico. Puede

entonces comprenderse fácilmente cómo el fondo de ojo además de sugerir el tipo de

Enfermedad Vascular Cerebral, nos oriente hacia el tipo de tratamiento y la

emergencia que esto implica (Muci, 1977).

La presencia de microaneurismas en la retina tienen muy posiblemente relación de

causalidad con los aneurismas miliares de Charcot y Bouchard, y que suelen asentar

en los ganglios basales y especialmente en las pequeñas arterias estriadas. Su ruptura

conduce a la producción de hemorragias cerebrales de diversa magnitud (Muci,

1977).

La inexistencia de los cambios retinianos propios de la hipertensión acelerada en

pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral y cifras tensionales elevadas pueden

indicarnos que esta última es parte del efecto Cushing, que es el tipo de hipertensión

arerial acompañada de bradicardia y tratornos respiratorios que acompañan a una

hipertensión endocraneana de rápida instalación (Muci, 1.977).

La diabetes mellitus de larga evolución conduce a modificaciones de los pequeños

(microangipatía) y grandes (macroangiopatía) vasos. La arterioloesclerosis de los

vasos de la retina al igual que los elementos característicos de la retinopatía diabética

sigue un curso casi paralelo a la antigüedad del disturbio metabólico. La retinopatía

diabética es típicamente simétrica, bilateral y aunque toda la retina está involucrada,

tiene preferencia por las áreas peripapilar, macular y perimacular. Su existencia es la

indicación indirecta pero confiable de un anormal engrosamiento y permeabilidad de

la membrana basal de los capilares a nivel sistémico, particularmente en el riñón y de

los nervios periféricos al mismo tiempo orienta la presencia de cambios

arterioescleróticos en los vasos coronarios, miembros inferiores y cerebrales (Muci,

1.976).

34

Aunque las enfermedades hematológicas dan señales de su presencia generalmente

antes de que una Enfermedad Vascular Cerebral las delate; ocasionalmente este tipo

de presentación es sugerido por la presencia de una retinopatía hemorrágica. Las

llamadas manchas de Von Roth o las grandes hemorragias pre-retinianas deben llevar

a su inclusión en el diagnóstico diferencial.

Para poder evaluar todos estos hallazgos en la retina se utiliza la técnica de la

fundoscopia con el oftalmoscopio, llamado también oftalmoscopía directa

El oftalmoscopio directo es un instrumento que básicamente consta de un sistema

de iluminación y un sistema óptico. La iluminación se logra a través de un orificio en

la parte central de un espejo angulado, aprovechando los medios transparentes del ojo

y el sistema óptico dado por un disco de lentes (disco de Reckos) que permite corregir

las diferencias dióptricas entre el paciente y el examinador para lograr el enfoque

directo sobre las estructuras internas del ojo. El uso del oftalmoscopio directo es fácil

de aprender y todo médico que realiza atención primaria debe usarlo (Red de


Para una buena técnica, sin perder detalle alguno de la retina, el explorador deberá

revisar en primer término el disco óptico, buscando signos de edema, indemnidad o

borramiento de los bordes y mayor excavación. Se inspecciona el arco temporal

superior y se revisan cuidadosamente las arterias así como los cruces arteriovenosos,

se debe además identificar la relación arteriolovenular, luego se enfoca en la retina en

busca de exudados o hemorragias. Se observarán las emergencias de los vasos

sanguíneos desde el disco óptico, dividiéndose en arteriolas y vénulas, observando

sus modificaciones o alteraciones. También se observa la mácula o fóvea.

Una vez establecido el diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral, existen en la

práctica al menos tres pasos fundamentales en el diagnóstico diferencial: separación

entre hemorrágicos e isquémicos, distinción entre los eventos isquémicos trombóticos

versus embólicos y diferenciación entre accidentes oclusivos en arterias

extracraneanas e intracraneanas.

El examen fundoscópico ofrece una excelente vía para el estudio no invasivo y los

efectos de los factores de riesgo asociados sobre la microcirculación retiniana y

35

cerebral y asimismo correlacionar y entender la fisiopatología de los procesos

vasculares cerebrales (Doubal, 2009).

Bases legales

Entre las bases legales sobre las cuales se fundamentará el presente estudio

están: (a) La Declaración de los Derechos Humanos de la Organización de las

Naciones Unidas, del año 1948 sobre la cual se sustentan acuerdos basados en la

salud como un derecho fundamental de todo ser humano, independientemente de sus

condiciones biológicas, sociales y políticas. (b) El Código de Núremberg, de 1946,

que destaca la importancia del consentimiento informado, la realización de estudios

estos en beneficio del paciente, tomando las medidas adecuadas para la protección del

paciente; y la existencia de disponibilidad tanto del investigador como del paciente

de finalizar la investigación en cualquier momento. (c) La Declaración sobre

Derechos Humanos y Salud, firmada en Ginebra en 1948 por la Asociación Médica

Mundial; modificada en 1968. (d) La Declaración de Helsinki (1964), revisada en

Tokio (1975) y en Venecia (1983), que establece los requisitos para la investigación

científica en humanos. (e) Código de Bioética y Bioseguridad del Consejo Nacional

de Investigaciones Científicas (CONICIT), aprobadas en 1982, en México,

relacionado con las normas internacionales para la investigación biomédica en

humanos. (f) En Venezuela, el artículo 83 de la Constitución (1999), que consagra el

derecho a la salud como un derecho social fundamental, que debe cumplirse a

cabalidad para todos los ciudadanos, siguiendo las directrices de los convenios y

tratados internacionales que hayan sido ratificados por la República; hace referencia

a la responsabilidad del Estado de gestionar un sistema público de salud de carácter

intersectorial, descentralizado y participativo, regido por principios de gratuidad,

universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad que sirvan de

base para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (articulo 84). Se

evidencia la importancia de la realización de estudios como el presente, que permitirá

una aproximación a una patología tan frecuente en la población, como es el caso de la

36

Enfermedad Vascular Cerebral. (g) La Ley del Ejercicio de la Medicina (1982),

señala que el médico debe actuar respetando las normas de probidad y justicia, por lo

que atenderá a sus pacientes sin ningún tipo de discriminación. Hace mención a la

investigación en seres humanos, ratificando que cualquier procedimiento que se

realice debe ser en beneficio del paciente, bajo el libre consentimiento informado.

Por otro lado, y en el mismo orden de ideas, (h) el Código de Deontología Médica

(2.002), resalta el rol fundamental del médico en cuanto al fomento de la salud; y en

relación con esto, puede aseverarse que constituye un deber del mismo, la

prevención, diagnóstico y tratamiento de las diversas enfermedades que aquejan a la

población; lo que motiva a la realización de esta investigación y así aportar datos que

orienten sobre esta patología y buscar las herramientas necesarias para la prevención

de ésta, ya sea a nivel primario, secundario o terciario, a fin de dar cumplimiento a lo

establecido en las bases legales mencionadas.

37

Operacionalización de las variables

Variable

Definición

Operacional

Dimensiones

Indicadores

Categorías

Hallazgos

en el fondo

de ojo

Son las variaciones

anatómicas,

orgánicas y

funcionales que a

través de la técnica

de oftalmoscopía

directa se pueden

encontrar en la

retina en un

individuo ya sean en

forma fisiológica o

patológica

Retina

Mácula

Disco Óptico

Vasos

retinianos

Exudados duros

Exudados Blandos

Microhemorragias

Lesiones propias

de la mácula

Signos de edema

del disco óptico o

papiledema

Arteriolas en hilo

de cobre o plata

Cruces

arteriolovenulares

Relación

arteriolovenular

Espasmos

arteriolares

Normal

Grado I:

vasoconstricción arterial

Grado II: arterias contraídas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas normales o

distendidas con pinzamiento arteriovenoso

Grado III: arterias esclerosadas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas

distendidas, hemorragias o exudados retinianos, o ambos, y papila normal.

Grado IV: arterias borrosas, con edema perivascular y

espasmo, venas distendidas, hemorragias, exudados, o ambos. Papiledema

38

Variable

Definición

Operacional

Dimensiones

Indicadores

Categorías

Enfermedad

Vascular

Cerebral

Deficiencia

neurológica

repentina atribuible

a una causa vascular

focal

Isquémico

Hemorrágico

Examen físico

Paraclínicos

Presencia o

ausencia de

disartria

Paresia o plejía

Alteración de los

reflejos

osteotendinosos

Alteración del

estado de

conciencia

Afectación de pares

craneales

Tomografía Axial

Computarizada

Resonancia

Magnética

Arteriografía

39

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de estudio

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal, ya que se determinó un

fenómeno, que en este caso son los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con

enfermedad vascular cerebral, en un período determinado; específicamente, entre

Enero y Febrero de 2010.

Población y muestra

La población estuvo constituida por todos los pacientes con diagnóstico de

Enfermedad Vascular Cerebral, fueran estos isquémicos o hemorrágicos, que

ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio

María Pineda entre Enero y Febrero de 2010. Se excluyeron aquellos pacientes que

tenían antecedentes de glaucoma, alteración de los medios transparentes del ojo o con

alergia conocida a la tropicamida.

El método de recolección de la muestra fue exhaustivo, ya que en esta se

incluyeron todos los elementos de la población y esto permite tener información

sobre todas y cada una de las variables del universo.

Procedimiento

En primer lugar, se informó al paciente (en los casos en que éstos se encontraban

conscientes) con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral y a sus familiares,

40

que ingresaron al Servicio de Medicina Interna en el período mencionado, sobre el

tipo de investigación a realizar, así como el procedimiento que se llevaría a cabo y las

ventajas que éste proporcionaría. Luego, se hizo entrega a cada paciente o familiar de

la hoja de consentimiento informado que se muestra en el Anexo A, a fin de que fuera

firmado por ellos, como prueba de su autorización para participar en el estudio.

Posteriormente, se realizó fondo de ojo a cada paciente y los hallazgos

encontrados en el mismo se dejaron sentados en un formato elaborado para tal fin

(Anexo D). Este permitió el registro de los datos obtenidos a través de una

observación estructurada, no participante, colectiva (la cual fue realizada por dos

observadores, que incluyen al autor de esta investigación y un médico perteneciente

al Servicio de Medicina Interna) y de campo.

Técnica e instrumento de recolección de datos

La recolección de datos se llevó a cabo en un formato elaborado para tal fin, en

donde constaba de tres partes. La primera parte describía los datos de identificación

del paciente, incluyendo edad, género, número de historia y diagnóstico clínico. En la

segunda parte incluía los hallazgos tanto del globo ocular y anexos y los hallazgos de

la retina. La tercera parte incluía un gráfico para realizar esquemas de los hallazgos

en el fondo de ojo de los pacientes y ubicarlos en forma espacial de acuerdo al

mismo.

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos

Los datos obtenidos fueron tabulados, incluyendo todas las variables a estudiar.

Seguidamente se procedió a la realización de cuadros y gráficos estadísticos,

utilizando como técnica el análisis del porcentaje. Para el análisis de la variabilidad

interobservador se utilizó Chi Cuadrado para indicar sin existían diferencias

estadísticamente significativas entre los observadores.

41

CAPITULO IV

RESULTADOS

Fuente: Datos propios.

Gráfico 1. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e

Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.

En el gráfico se observa que el 55,36% de los pacientes con Enfermedad Vascular

Cerebral e Hipertensión Arterial hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso estudiado, son de

sexo femenino, mientras que el 44,64% restante, corresponden al sexo masculino.

44,64%

55,36%Masculino

Femenino

42



Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de Medicina Interna.

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero

2010.

En este gráfico se ilustra que en el sexo masculino, la mayoría de los pacientes son

mayores de 70 años; específicamente, 36% entre 71 a 80 años y 28% de 81 a 90 años,

mientras que en el sexo femenino, el mayor porcentaje (29,04%) corresponde a

pacientes con edades comprendidas entre 61 a 70 años, seguido por un 25,80% entre

71 a 80 años.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Masculino Femenino

4%

0%

4%

9,68%

0%

3,22%

20%22,58%

8%

29,04%

36%

25,80%28%

9,68%

Menor de 30 años

31 a 40 años

41 a 50 años

51 a 60 años

61 a 70 años

71 a 80 años

81 a 90 años

43



Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de Medicina Interna. Hospital

Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.

En el gráfico se aprecia que el 51,79% de los pacientes presentaron eventos

vasculares cerebrales de tipo hemorrágico, mientras que en el 48,21% restante éstos

fueron de tipo isquémico.

48,21%

51,79% Eventos Vasculares Isquémicos

Eventos Vasculares Hemorrágicos

44

Cuadro 1

Distribución de los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico en pacientes con

enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero

2010.

Características Observador 1 Observador 2

N° % N° %

Hallazgos:

Bordes Indemnes

Anillo creciente

Irregular

Atrófico

Chi²: 1.00 p: 0.80

Excavación

Amplia

No evaluable

Normal

Chi²: 1.80 p: 0.40

Pulso Venoso

Ausente

Presente

Chi²: 0.18 p: 0.16

19

16

7

14

19

4

33

42

14

33.9

28.6

12.5

25.0

33.9

7.1

58.9

75

25

22

13

5

16

15

8

33

40

16

39.3

23.2

8.9

28.6

26.8

14.3

58.9

71.4

28.6

n = 56 56


En relación a los hallazgos existentes en el disco óptico, destaca la indemnidad de los

bordes: 33.9% en el observador 1 y 39.3% en el observador número 2. Se encontró

atrofia del disco óptico, entre ambos observadores, con un 25% y 28.6%

respectivamente. En cuanto a la excavación, se observó dentro de la normalidad, con

un 58.9% respectivamente, entre ambos observadores (p: 0.40). Otro hallazgo

evidente fue la ausencia de pulso venoso en más del 70% de los pacientes (75% y

71.4% respectivamente entre ambos observadores). Aplicando la prueba de Chi

cuadrado para evaluar la variabilidad interobservador, no existen diferencias

estadísticamente significativas entre observadores.

45

Cuadro 2

Distribución de los signos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con



2010.


N° % N° %

Estrechamiento segmentario

Estrechamiento difuso

Arterioloesclerosis

No evaluable

28

12

33

2

50.0

21.4

58.9

3.6

23

10

29

2

41.0

17.8

51.8

3.6

n = 56 56

Chi²: 0.06 p: 0.99

Fuente: datos propios

Al evaluar los signos arteriolares en el fondo de ojo de pacientes con enfermedad

vascular cerebral, se encontró un mayor porcentaje de arterioloesclerosis, con un

58.9% y 51.8% respectivamente entre ambos observadores, seguido de las

estrecheces arteriolares segmentarias (50.0% y 41.0% entre ambos observadores), no

existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos observadores (p:

0.99).

46

Cuadro 3

Distribución de los reflejos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con



2010.


N° % N° %

Arteriolas en hilo de cobre

Arteriolas en hilo de plata

Ausente

37

5

14

66.0

8.9

25.0

33

9

14

58.9

16.1

25.0

Total 56 100.0 56 100.0

Chi²: 1.37 p: 0.50

Fuente: datos propios

En cuanto a la presencia de reflejos arteriolares en pacientes con enfermedad vascular

cerebral, destacan las arteriolas “en hilo de cobre” encontrando un 66% en el

observador 1 y 58.9% en el observador 2, y, estuvo ausente en el 25% de los

pacientes evaluados. La variabilidad interobservador, con la aplicación de Chi

cuadrado, no presenta diferencias estadísticamente significativas (p: 0.50).

47

Cuadro 4

Distribución de la relación arteriolovenular existente en el fondo de ojo en pacientes

con enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central


2010.

Relación Observador 1 Observador 2

N° % N° %

Normal (2:3)

No evaluable

Relación 1:2

Relación 1:3

Relación 1:4

8

2

15

26

5

14.3

3.6

26.8

46.4

8.9

11

2

12

22

9

19.6

3.6

21.4

39.3

16.1

Total 56 100.0 56 100.0

Chi²: 2.28 p: 0.68

Fuente: Datos Propios

En los pacientes evaluados con enfermedad vascular cerebral, destaca que menos del

20% se encontró dentro de la normalidad (observador 1: 14.3%, observador 2:

19.6%). La mayor distribución de la relación arteriolovenular recae en aquellos que

presentaban una relación de 1:3(46.4% y 39.3% respectivamente entre observadores).

No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos observadores

(p: 0.68).

48

Cuadro 5

Distribución de los cruces arteriolovenulares existentes en el fondo de ojo en

pacientes con enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital

Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero-

Febrero 2010.

Cruces Arteriolovenulares Observador 1 Observador 2

N° % N° %

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

No Evaluable

1

19

22

6

8

1.8

33.9

39.3

10.7

14.3

1

19

19

9

8

1.8

33.9

33.9

16.0

14.3

Total 56 100.0 56 100.0

Chi²: 0.82 p: 0.93


En cuanto a la distribución de los cruces arteriolovenulares de los paciente evaluados

con enfermedad vascular cerebral destacan los cruces grado III, con un 39.3% n el

observador 1 y 33.9% en el observador 2, seguido de cruces AV grado II, con 33.9%

cada uno entre ambos observadores. Sólo el 1.8% de los pacientes presentó cruces

AV grado I. No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos

observadores (p: 0.93).

49

Cuadro 6

Distribución de los signos retinianos existentes en el fondo de ojo en pacientes con



2010.

Signos Retinianos Observador 1 Observador 2

N° % N° %

Exudados duros

Exudados hemorrágicos

Exudados blandos

Edema retiniano

Ausente

No evaluable

30

20

1

1

21

2

53.6

35.7

1.8

1.8

37.5

3.6

32

23

3

1

21

2

57.4

41.0

5.3

1.8

37.5

3.6

n = 56 56

Chi²: 0.96 p: 0.96


Los signos retinianos que se presentaron con mayor frecuencia fueron los exudados

duros con 53.6% en el observador 1 y 57.4% en el observador 2, seguido de exudados

hemorrágicos con un 35.7% y 41.0% respectivamente entre ambos observadores.

Estos signos estuvieron ausentes en un 37.5% de los casos evaluados en dicho

estudio. En cuanto a la variabilidad interobservador, no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas (p: 0.96).

50

CAPITULO V

DISCUSIÓN

Para el año 2005, Venezuela registró un total de 8.695 muertes por enfermedad

vascular cerebral, que corresponde a un 7.43% de todas las causas de muerte,

quedando en el tercer lugar, luego de las enfermedades cardíacas y el cáncer. En el

estado Lara se registraron 565 muertes por tal entidad, y el mayor porcentaje se

registró en pacientes del género femenino con edad de más de 75 años (Anuario de

mortalidad, 2005). La principal causa de enfermedad vascular cerebral es la

hipertensión arterial, ya que forma parte de uno delos órganos blanco de la

hipertensión, así como también lo es el corazón, el riñón y la retina.

La hipertensión arterial toma para sí el mayor número de visitas médicas

realizadas por enfermedad alguna. Debido a que la mayor parte del cuerpo, las

arterias y venas se encuentran recubiertas por piel y mucosas, la constricción

arteriolar y la arterioloesclerosis producidas por la hipertensión no pueden ser

visualizadas sin que se invada al paciente. No obstante existen varios métodos para

observar las arteriolas y vénulas de la retina, coroides y nervio óptico que son las

estructuras principalmente afectadas en la hipertensión. Las arteriolas y vénulas

pueden ser evaluadas in vivo mediante la oftalmoscopia directa, un procedimiento de

cabecera, y en pacientes con enfermedad vascular retiniana permite detectar los

cambios tisulares de la retina y del nervio óptico que son blanco del proceso

hipertensivo. (Muci, 2009).

La sociedad Británica de Hipertensión y el 7° comité sobre prevención, detección,

evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial y, recomiendan la oftalmoscopia

directa como método de rutina para detectar signos de retinopatía (Ramsay, 1999.

JAMA, 2003), pero sin embargo poco se conoce acerca de la significación pronóstica

51

de los hallazgos. Diversos estudios han indicado que los hipertensos con retinopatía

tienen una tasa más elevada de mortalidad y morbilidad relacionada con eventos

cardiovasculares. Se ha determinado que la retinopatía predice enfermedad coronaria

en hombres con alto riesgo, independientemente de las cifras de tensión arterial y de

otros factores de riesgo cardiovascular sustentando el concepto de que las alteraciones

microvasculares retinianas son marcadores del daño hipertensivo y herramientas

útiles en la estratificación del riesgo y en la toma de decisiones terapéuticas. Los

cambios arteriolares y los cruces arteriolovenulares constituyen un proceso crónico

con respecto a la hipertensión arterial, específicamente la presión arterial diastólica y

en sus formas más severa y desarrollada puede indicar que el paciente tiene una

cardiomegalia por hipertrofia ventricular izquierda aún cuando no se tengan a la

mano evidencias semiológicas o estudios electrocardiográficos y ecocardiográficos

(Duncan, 2002). Estudios recientes indican que los cambios arteriolares son un factor

de riesgo independiente para enfermedad vascular cerebral y enfermedad arterial

coronaria, este último relacionado con estrecheces arteriolares (Muci, 2009).

El presente trabajo describió los hallazgos encontrados en el fondo de ojo en

pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral. Del total de 56 pacientes

evaluados, 31 (55,3%) pertenecen al género femenino y 27 (44,7%) al género

masculino, En otros estudios evaluados no describen diferencias predominantes en el

género. En cuanto a la edad, se aprecia que el mayor porcentaje para ambos grupos se

encuentra en edades comprendidas entre 71 y 80 años (30.35%). Estas cifras

coinciden con la población venezolana general en la que el sexo femenino y la edad

mayor a 75 años es la población más afectada por enfermedades vasculares cerebrales

(Anuario de Mortalidad, 2005). La edad es un factor determinante en la aparición de

enfermedad vascular cerebral en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Asi

como se describe en el estudio The Atherosclerosis Risk Communities y The

Rotterdam Scan Study, donde la población estudiada estaba comprendida entre las

edades de 50- 90 años.

52

En relación a la frecuencia de eventos isquémicos y hemorrágicos, en la población

estudiada, se presentaron 29 pacientes con eventos vasculares hemorrágicos (51.8%)

y 27 pacientes con eventos vasculares isquémicos (48.2%).

En los hallazgos referentes al disco óptico de los pacientes con enfermedad

vascular cerebral e hipertensión arterial, destaca la indemnidad de los bordes del

disco óptico en un 33.9% y 39.3% evaluados respectivamente, entre ambos

observadores (p: 0.80).

Asimismo, se describió la atrofia del disco óptico en ambos observadores (con un

25 y 28.6% respectivamente). Entre otros hallazgos evidentes que fueron evaluados

en el disco óptico, resalta la ausencia del pulso venoso en un 75% y 71.4%, en ambos

observadores, respectivamente (p: 0.16). De los estudios encontrados, ninguno

describió alteraciones o hallazgos específicos en el disco óptico en pacientes con

enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. Sin embargo es importante

destacar que la presencia de alteraciones como edema del disco óptico en forma

bilateral en conjunto con otros hallazgos en la retina como los exudados blandos y

hemorragias forman parte de la retinopatía hipertensiva acelerada o maligna, o

retinopatía hipertensiva estadio IV según la clasificación de Keith-Wagner-Baker y

que se acompaña de síntomas neurológicos y el paciente presenta daño a demás

órganos blanco (Muci, 2009). Es importante resaltar que la ausencia de pulso venoso

puede determinar un signo precoz de hipertensión endocraneana, sin embargo en

condiciones normales también puede estar ausente ( Muci, 1980).

Los signos arteriolares en la hipertensión arterial involucran los estrechamientos

uniformes, estrechamientos segmentarios y la arterioloesclerosis generalizada. El

estrechamiento uniforme es una de las expresiones más tempranas de la enfermedad

hipertensiva. El estrechamiento localizado o segmentario, cuando esta presente, está

en relación con las cifras de tensión arterial diastólica. La arterioloesclerosis

generalizada se manifiesta por diferentes signos dada por el vasoespasmo

consecuente con la hipertensión que provoca hiperplasia local que determina la

aparición de irregularidades vasculares y cambios en los cruces arteriolovenulares

(Muci, 1980)

53

En cuanto a los signos arteriolares encontrados en el presente estudio, los

pacientes evaluados presentaron signos compatibles con arterioloesclerosis con

58.9% y 51.8% respectivamente entre ambos observadores, seguido de los

estrechamientos arteriolares segmentarios (50.0% y 41.0% respectivamente entre

ambos observadores) (p: 0.99). Estos hallazgos coinciden con los estudios realizados

por Wong y colaboradores, en el año 2002, el estudio correspondiente al grupo de

The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), en que los hallazgos más

frecuentes en pacientes con enfermedad vascular cerebral fueron las estrecheces

arteriolares segmentarias y la arterioloesclerosis generalizada. Igualmente coinciden

con los hallazgos encontrados por Nicholas en el año 2006, en donde evaluó 529

pacientes con riesgo de muerte por enfermedad vascular cerebral y cardiopatía

isquémica, concluyendo que los cambios retinales, específicamente las estrecheces

arteriolares estuvieron relacionados con la incidencia de muertes por enfermedad

vascular cerebral en pacientes hipertensos. Baker en el año 2008, presentó un

metaanálisis en donde evaluó los cambios arteriolares y su relación con la incidencia

y mortalidad por enfermedad vascular cerebral, independientemente de la presión

arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular.

Este último estudio contrasta con un metaanálisis realizado por Dubal en el año

2009, en el que la incidencia de enfermedad vascular cerebral estuvo en relación con

otros hallazgos retinales pero no encontró relación con las estrecheces arteriolares.

Los cambios en los reflejos arteriolares en los que se describen las arteriolas “en

hilo de cobre” y arteriolas en “hilo de plata”, son el resultado de la hialinización de la

capa íntima y el endotelio vascular arteriolar y proliferación e hipertrofia de la túnica

media, producto del proceso crónico y los cambios vasculares en la hipertensión

arterial (Muci, 2009). En el presente estudio, distribución de los hallazgos de reflejos

arteriolares en pacientes con enfermedad vascular cerebral, destacan las arteriolas en

“hilo de cobre” en un 66% y 58.9% entre observadores y arteriolas en “hilo de plata”

en un 8.9% y 16.1% entre observadores (p: 0.50). Los cambios en los reflejos

arteriolares denotan cronicidad en la hipertensión arterial y pueden expresar un

inadecuado control del mismo. Estos hallazgos están presentes dentro de la

54

clasificación dela retinopatía hipertensiva propuesta por Keith-Wagner-Baker y en la

clasificación de Mitchell y Wong, en la que estos cambios arteriolares sumados a

otros hallazgos vasculares retinales, tienen fuerte asociación con riesgo de

enfermedad vascular cerebral clínica y subclínica, deterioro cognitivo y muerte por

enfermedad cardiovascular. (NEJM, 2004, Stroke, 2008). En los estudios

encontrados, ninguno describe como hallazgo independiente la presencia de

alteraciones en los reflejos arteriolares, sin embargo es incluido dentro de todo el

conjunto de cambios arteriolares en la retina. El estudio The Blue Mountain Eye, en

el que evaluaron 3.654 pacientes mayores de 49 años, entre 1992 y 1994, a los que se

les practicó estudios fotográficos de la retina para evaluar la presencia de alteraciones

en el reflejo arteriolar. De la población estudiada, 29% presentó moderado reflejo

arteriolar y 13.1% presentó un acentuado reflejo arteriolar. Sin embargo este estudio

no demostró la asociación entre el aumento del reflejo arteriolar y mortalidad

(Kaushik et al, 2007).

En lo referente a la relación arteriolovenular (AV), destaca que menos del 20% de

los pacientes evaluados en este estudio, se encontraban dentro de la normalidad

(tomando en consideración como hallazgo normal una relación AV de 2:3). La mayor

distribución de los pacientes con alteración de la relación AV es de 1:3, con un 46,4%

y 39,3% respectivamente entre los observadores (p: 0.68). Esto quiere decir que más

del 75% de los pacientes en este estudio presentaron algún patrón de alteración de la

relación AV. Esto coincide con el estudio ARIC, en el que la presencia de cruces AV

estuvo asociado con un incremento del riesgo de infartos cerebrales silentes

diagnosticados por resonancia magnética cerebral (OR 1.90 95% CI 1.25 a 2.88 OR

1.89) (Wong, 2002). El estudio The Cardiovascular Health, que estudió 2050

pacientes entre 60 y 97 años, para la evaluación de factores de riesgo y hallazgos

retinales microvasculares en la población anciana, encontró una prevalencia del 7.7%

en alteraciones de la relación AV, y en conjunto con los estrechamientos arteriolares

demostraron la prevalencia de enfermedad vascular cerebral (Wong, 2003).

Igualmente el estudio The Rotterdam Scan, describió la relación existente entre

disminución de la relación arteriolovenular y lesiones en la sustancia blanca cerebral

55

demostradas por resonancia magnética cerebral (Kamran, 2005). Igualmente Mitchell

y colaboradores en el año 2005, encontraron que los pacientes con enfermedad

vascular cerebral, tenían más frecuencia de cruces AV de moderado a severo. Sin

embargo existen otros estudios que demuestran que no existe asociación entre la

disminución del diámetro arteriolar y la prevalencia de enfermedad vascular cerebral,

como lo describen Doubal y McGeechan, en el año 2009. Existe controversia en

cuanto a esta alteración en particular ya que coinciden en que es el aumento del

diámetro venular y no precisamente la disminución del calibre arteriolar la que está

involucrada o relacionada con la aparición de eventos vasculares cerebrales.

En cuanto a los cruces arteriolovenulares (AV), en este estudio, destacan los

cruces AV grado III, con un 39,3% y 33,9% respectivamente, entre ambos

observadores (p: 0.93). Dichos hallazgos coinciden con los encontrados por Mitchell

y colaboradores (2005), Nicholas en el año 2006 y Baker en el año 2008, en el que la

severidad de los cruces AV, pueden predecir eventos vasculares cerebrales

independiente de los factores de riesgo.

Los signos retinianos más frecuentes encontrados en este estudio destacan la

presencia de exudados duros con un 53.6% y 57.4% respectivamente entre ambos

observadores, seguido de exudados hemorrágicos con un 35.7% y 41%

respectivamente (p: 0.96). La presencia de exudados blandos se presentó con un

porcentaje de 1.8% y 5.6% respectivamente (p: 0.96). El estudio clínico realizado por

De Silva, en el año 2008, utilizando fundoscopía y fotografías de la retina en

pacientes con enfermedad vascular cerebral, encontró anormalidades tanto

arteriolares como retinianas en un 59%, entre los que destacan 13% de

microaneurismas, 11% de exudados blandos, 7% de exudados duros, 1% de

neovascularización, 1% de oclusión de la vena central de la retina y un 0,5% de

oclusión de la arteria central de la retina, en un total de 300 pacientes.

Para el análisis estadístico se aplicó la prueba de Chi Cuadrado para evaluar la

variabilidad interobservador, y no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre los observadores.

56

Este estudio abre las puertas a futuras investigaciones en el campo de la

evaluación fundoscópica, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y de

acuerdo a los hallazgos observados desde el punto de vista clínico, poder predecir un

evento vascular cerebral y al mismo tiempo tomar las medidas preventivas pertinentes

para evitar complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente, con la

simple evaluación del fondo de ojo.

57

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

La enfermedad vascular cerebral se caracteriza por un déficit focal agudo debido

generalmente a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una

hemorragia cerebral intraparenquimatosa, y está directamente relacionada con la

hipertensión arterial. Además existen otras patologías como la diabetes mellitus, y

que desde el punto de vista estadístico es de 2- 4 veces más frecuente que en el

paciente no diabético. Tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus, afectan

directamente a órganos blanco, como lo son el corazón, riñón, cerebro y la retina. De

ahí reviste vital importancia de que el único método clínico para evaluar los efectos

deletéreos de la hipertensión arterial es la visualización de la retina a través de la

oftalmoscopía directa, y por ser este un método sencillo, económico, no invasivo,

constituye el método ideal que debe incluirse en el examen físico de rutina en todo

paciente. Con el estudio de la oftalmoscopía permite evaluar el daño causado por la

hipertensión arterial y de acuerdo a los hallazgos encontrados, y adecuadamente

interpretados, poder predecir eventos cardiovasculares. Con el estudio de las

alteraciones de las arteriolas y demás signos retinianos, se evalúa el daño

microcirculatorio a nivel sistémico, específicamente cerebro, corazón y riñón, sin

necesidad de utilizar métodos invasivos o costosos.

El presente estudio evaluó los hallazgos encontrados al fondo de ojo en pacientes

con enfermedad vascular cerebral, isquémicos y hemorrágicos, en edades

comprendidas entre 30 y 90 años. Se describieron los diferentes signos, tanto

retinianos como de los vasos sanguíneos. Entre los signos arteriolares más evidentes

encontrados en el estudio fue el de arterioloesclerosis, en más de 50% de los

pacientes evaluados. Asimismo, más del 75% de los pacientes presentaron

58

alteraciones del reflejo arteriolar, entre los que destaca las arteriolas en “hilo de

cobre” entre un 58.9% y 66% entre ambos observadores respectivamente. Destacó

además que menos del 20% presentó una relación arteriolovenular normal, y los

cruces arteriolovenulares grado III constituyeron el principal hallazgo. Entre los

signos retinianos, el más evidente fue la presencia de exudados duros con un 53.6% y

57.4% respectivamente en ambos observadores.

Para la evaluación de la variabilidad interobservador se utilizó la prueba de Chi

Cuadrado, de las cuales no se encontraron diferencias estadísticamente significativas

entre observadores.

59

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

A los Coordinadores del Programa de Pregrado del Decanato de Ciencias de la

Salud para que incluyan en la programación de pregrado el capítulo correspondiente

al uso del oftalmoscopio, y la importancia que debe tener como una extensión del

examen físico del paciente.

A los Médicos de Post grado y Médicos Generales para incentivar a los

especialistas y residentes del posgrado a utilizar esta valiosa herramienta para el

diagnóstico de los pacientes y de evaluar el pronóstico del mismo con el simple

estudio del fondo de ojo.

Fomento de líneas de investigación de evaluación y hallazgos clínicos al fondo de

ojo en las diferentes patologías cardiovasculares con el objeto de resaltar esta

herramienta como piedra angular en la práctica diaria profesional del médico.

60

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http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9288

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sharrett%20AR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

64

ANEXO A

Consentimiento Informado

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre del paciente: ___________________ Edad:____ C.I.____________

2. Historia Clínica:_____________

3. Procedimiento a realizar:__________________________________________

B. DECLARACIÓN DEL PACIENTE

1. Me han explicado y comprendo satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de

este estudio. También me han aclarado todas las dudas, los riesgos y

complicaciones acerca del mismo. Comprendo perfectamente que el

procedimiento consiste en la realización del examen físico, toma de tensión

arterial y posteriormente la evaluación clínica del fondo de ojo, previa realización

de transiluminación tangencial con una fuente de luz (linterna) y tonometria

ocular. Posteriormente me aplicarán un medicamento llamado Tropicamida, una

gota en cada ojo, con el fin de dilatar la pupila y poder evaluar con mayor

precisión los hallazgos que se observan en el fondo de ojo, a través de un aparato

llamado oftalmoscopio y así ser incluido (a) en el estudio de investigación

titulado “Hallazgos en el Fondo de Ojo en pacientes con Enfermedad Vascular

Cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto. Lapso Diciembre 2009,

Enero 2010”. El Procedimiento será realizado por los médicos David Fernández,

Alexander Zigankoff y Maisun Hassan.

2. Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba o

los que sean necesarios o convenientes durante la realización de éste, a juicio de

los profesionales que lo lleven a cabo

3. Entiendo que en caso de no aceptar lo propuesto anteriormente, puedo continuar

recibiendo atención médica.

65

C. DECLARACIONES Y FIRMAS

He informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento descrito

arriba.

Firma del Paciente Firma del Médico

Lugar y fecha: _____________________

Nota: Los datos obtenidos son confidenciales

Autor de la Investigación: Dr. David Fernández Rojas. Teléfono: 0416-4510536.

Dirección: Avenida Las Palmas con Avenida Vargas, Servicio de Medicina Interna

Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara.

66

ANEXO B

Consentimiento Informado

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre del Paciente: ___________________ Edad:____ C.I.____________

2. Historia Clínica:_____________

3. Procedimiento a realizar:__________________________________________

B. DECLARACIÓN DEL PACIENTE

1. Tomando en consideración las condiciones de salud de mi familiar, me han

explicado y comprendo satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este

estudio. También me han aclarado todas las dudas, los riesgos y

complicaciones acerca del mismo. Comprendo perfectamente que el

procedimiento consiste en la realización del examen físico, toma de tensión

arterial y posteriormente la evaluación clínica del fondo de ojo, previa

realización de transiluminación tangencial con una fuente de luz (linterna) y

tonometria ocular. Posteriormente a mi familiar le aplicarán un medicamento

llamado Tropicamida, una gota en cada ojo, con el fin de dilatar la pupila y

poder evaluar con mayor precisión los hallazgos que se observan en el fondo

de ojo, a través de un aparato llamado oftalmoscopio y así ser incluido (a) en

el estudio de investigación titulado “Hallazgos en el Fondo de Ojo en

pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral hospitalizados en el Servicio de

Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de

Barquisimeto. Lapso Diciembre 2009, Enero 2010”. El Procedimiento será

realizado por los médicos David Fernández, Alexander Zigankoff y Maisun

Hassan.

67

2. Doy mi consentimiento para que en mi familiar efectúen el procedimiento

descrito arriba o los que sean necesarios o convenientes durante la realización

de éste, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo

3. Entiendo que en caso de no aceptar lo propuesto anteriormente, mi familiar

puede continuar recibiendo atención médica.

C. DECLARACIONES Y FIRMAS

He informado al familiar del paciente del propósito y naturaleza del

procedimiento descrito arriba.

Firma del Familiar Firma del Médico

o Representante

Lugar y fecha: _____________________

Nota: Los datos obtenidos son confidenciales

Autor de la Investigación: Dr. David Fernández Rojas. Teléfono: 0416-4510536.

Dirección: Avenida Las Palmas con Avenida Vargas, Servicio de Medicina Interna

Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara.

68

ANEXO C

Clasificación de la Retinopatía Hipertensiva de Keith Wagener Baker

ARTERIOLAS ARTERIOLOESCLEROSIS GRADO Relación

A:V

Hemorragias Exudados

algodonosos Papiledema Reflejo

arteriolar Estrechamiento

En los cruces NORMAL 3:4 NO NO NO Línea amarilla

fina, columna

roja de sangre

NO

I 1:2 NO NO NO Linea amarilla

levemente

ensanchada,

columna roja de

sangre

Leve depresión

de la vena

II 1:3 NO NO NO Línea amarilla

ancha (en hilo de

cobre), columna

de sangre no

visible

Depresión

moderada de la

vena

III 1:4 + (en los

cruces)

+ NO Línea blanca

ancha (en hilo de

plata), columna

de sangre no

visible

Desviación en

angulo recto o

desaparición de

la vena bajo la

arteriola;

dilatación distal

de la vena

IV Cordones

fibrosos

+ (en llama) + + Cordones

fibrosos,

columna de

sangre no visible

Idem

Fuente: Air.ucdavis.edu, 2009

69

ANEXO D

“Hallazgos en el Fondo de Ojo en Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral

Hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto”

Formato de Registro de Hallazgos Oftalmológicos

Fecha: ________ Edad del paciente: ________ Género: _______ Cama: __

Número historia: ________

Diagnóstico clínico: _____________________________________________

Signos vitales: Tensión arterial: _______ mmHg FC: _____ FR: _____

Globos oculares y anexos: _____________________________________________

_____________________________________________

Movimientos oculares extrínsecos del ojo: _____________________________

__________________________

Córnea, Conjuntiva, Iris, Pupilas, Cristalino: ____________________________

____________________________

Tono ocular: OD: Normal:___ Alterado: ____ OI: Normal: ___ Alterado: ___

Iluminación tangencial: OD: Normal: ___ Alterado: _____

OI: Normal: ___ Alterado: _____

Uso de tropicamida: OD: Si_____ No_______

OI: Si_____ No_______

Fundoscopía:

Reflejo rojo: OD: Presente_____ Ausente: ______

OI: Presente_____ Ausente: ______

Características de la retina: OD: _____________

OI:______________

Disco óptico:

Bordes: OD: ___________________ OI: __________________

Excavación: OD:________________ OI: __________________

Emergencia Vascular: OD: _____________ OI: _________________

Pulso venoso espontáneo: Presente: OD____ OI: _____ Ausente: OD: ____ OI: ___

70

Signos arteriolares: Estechamiento difuso OD: _____ OI: ______

Estrechamiento segmentario OD: _____ OI: ______

Arterioloesclerosis generalizada: OD: _____ OI: _____

Reflejo arteriolar: Arteriolas en hilo de cobre OD: ____ OI: ______

Arteriolas en hilo de plata OD: ____ OI: ______

Relación arteriolovenular: OD: ___________ OI: ____________

Cruces Arteriolovenulares: OD: _________________ OI: ______________

Signos retinianos: Edema retiniano: Presente: OD:___ OI: __

Ausente: OD: ____OI:___

Exudados duros y blandos: Presente: OD: ___ OI: __ Ausente: OD: __OI:___

Hemorragias: Presente: OD: ___ OI: __Ausente: OD: __OI:___

Mácula y fóvea: OD: ____________________________________

OI: ____________________________________

Otros hallazgos: OD: _________________________________________________

________________________________________________

OI: _________________________________________________

_________________________________________________

71

OJO DERECHO

OJO IZQUIERDO

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