U N I V E R S I DA D AU TO N O M A D E L E S TA D O D E M O R E LO S

Facultad de Medicina

ENFERMEDAD DIARREICAINFECTOLOGÍA

Equipo: • Aldama Solis Patricia • Alvarado Robles Lluvia M. • Castañeda Hernández K. Marysol • Delgado Rodríguez Sheila • Mendoza Bibriesca Ilse Karina

Introducción

Enfermedad diarreica o gastroenteritis infecciosa:

• Origen infeccioso.• Evacuaciones líquidas o acuosas.• Secreción activa intestinal, conservando

capacidad de absorción.

Etiología AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA DE CAUSA DE DIARREA

INFECCIOSA EN MÉXICORotavirus 12 – 20 %

Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) 10 – 22 %

Campylobacter jejuni 12 – 15 %

Shigella 8 – 12 %

Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) 5 – 10 %

Virus Norwalk (virus México) 5 %

Adenovirus 4%

Salmonella 2 – 6 %

Giardia lamblia 2 – 6 %

Cryptosporidium 2 %

Yersinia enterocolítica 1 – 3 %

Entamoeba histolytica 1 %

ETEC, EPEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Yersinia: 40 – 50% de diarreas.

Etiología

• Parásitos: Giardia lamblia (6%), Entamoeba histolytica (2%) y Cryptosporidium.

• Hongos: Candida albicans

• Staphylococcus aureus: intoxicación por alimentos.

• ETEC: diarrea del turista

Epidemiología

Mayor frecuencia en < 5 años y > 60 años

• Morbilidad: 4 millones a nivel mundial.

Mayor en 6 – 11 meses de edad.

• Disminución de anticuerpos maternos.• Falta de inmunidad activa.• Alimentación con fórmula y alimentos contaminados.

Epidemiología

Variaciones estacionales

• Bacteriana: meses calurosos y lluviosos.• Viral: invierno.

Mortalidad mayor en invierno

• Terapia de hidratación y acciones sanitarias menos efectivas.

Epidemiología

Factores de riesgo

• Lactancia materna < 6 meses.• Uso inadecuado de biberones.• Alimentos a temperatura ambiente.• Agua y alimentos contaminados.• Malos hábitos higiénicos.• Estado nutricional deficiente.• Nivel educativo y cultural.• Medidas de saneamiento inadecuadas.

Epidemiología

Transmisión

•Vía fecal-oral

Periodo de incubación

•1 – 7 días depende de agente causal

Periodo de contagiosidad

Enteropatógenos de acuerdo a grupo de edad

< 1 año 1-4 años >5 años

RotavirusNoravirus

AdenovirusSalmonella

RotavirusNorovirus

AdenovirusSalmonella

CampylobacterYersinia

CampylobacterSalmonellaRotavirus

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SSA-156-08

Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”.

Fisiopatología

ADHERENCIAE. Coli enteroadherente

INVASIÓN SalmonellaShigellaCampylobacterE. Coli enteroinvasivaY. enterocolítica

CITOTOXICIDADClostridium difficileShigella E.Coli enterohemorrágica

ENTEROTOXIGENICIDADVibriosE. Coli enterotoxigénicaCampylobacter jejuniY. EnterocolíticaAeromonas hidrophilaK. pneumoniae

Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

FISIOPATOLOGIA BACTERIANA

ADHERENCIA Y REPLICACIÓN DE BACTERIAS

Con el fin de producir enfermedad los microorganismos deben adherirse a la mucosa

Adhesinas codificada por plásmidos

Fisiopatología bacteriana ENTEROTOXIGENICIDAD

Son polipéptidos que causan diarrea

E. Coli enterotoxigenico : toxinas termolábiles (LT) y termoestables(ST) Shigella ; citotoxinas ,toxina de shiga Enterotoxinas estafilocócicas

Invasión bacteriana

Invasión de las células epiteliales seguido de proliferación ,lisis celular y extensión de célula a célula.

Salmonella ; transcitosis (entrada la alamina propia ) Yersinia enterocolitica , penetra la mucosas ileal y se multiplica en las placas de peyer .

Patología funcional y estructural ,Robbins y Cotran; 7 edición

Microorganismo Mecanismo patogénico Origen

Escherichia coli ETECEPEC

Toxina similar ala del cólera no invasiva Adherencia borradura de enterocito

Alimentos ,aguaAlimentos para destete ,agua

Salmonella Invasión , translocación , inflamación , diseminación

Leche , vacuno, huevos ,aves

Shigella Invasión diseminación local Persona a persona ,inocuo bajo

Capylobacter Toxinas invasión Leche ,aves ,contacto con animales

Yersinia enterocolica Invasión ,translocacion ,inflamación , diseminación

Leche y cerdo

Vibrio cholerae, otras especies de vibrio

Enterotoxina , no invasivo Agua ,mariscos ,diseminación de persona a persona

Clostridium difficile Citotoxina , invasión local Diseminación medio ambiente nosocomial

Clostridium perfringens Enterotoxina, no invasivo Carne, aves, pescado

PRINCIPALES CAUSAS BACTERIANAS

Patología funcional y estructural ,Robbins y Cotran; 7 edición

Virus Edad del huésped Modo de transmisión

Pródromo y duración de la enfermedad

Rotavirus 6-24 años Persona a persona alimentos y agua

2 días / 3 – 5 días

Calicivirus Virus de tipo Norwalk Virus de tipo Sapporo

Niños y adultos Persona a persona Agua ,alimentos fríos , mariscos

crudos

1-3 días / 4 días

Adenovirus intestinales

Niños menores de 2años

Persona a persona

3 – 10 días / 1 – 4 días

Astrovirus Niños Persona a persona agua

mariscos crudos

24- 36 horas / 1- 4 días

VIRUS GASTROINTESTINALES MAS COMUNES

DIARREA SECRETORA Infecciosa ( daño vírico al epitelio

mucoso )

Patología funcional y estructural ,Robbins y Cotran; 7 edición

FISIOPATOLOGÍA; PARÁSITOS MAS COMUNES

* Giardia Lamblia De tipo persistente (mas de 15 días de evolución)

* se adhiere al epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las vellosidades

intestinales

Cryptosporidium* se adhiere a la mucosa del intestino delgado

*produce cuadro diarreico que cede de forma espontanea

• Entamoeba histolylica • Causa diarrea al invadir el epitelio del colon o de íleon

• origina ulceración • Puede causar cuadros disentéricos en adultos jóvenes ,

pero es rara en niños pequeños.

Manifestaciones clínicas DIARREA AGUDA ACUOSA • Diarrea liquida sin sangre en heces • Evolución menor de 15 días • Principal complicación la deshidratación

DIARREA CON SANGRE O DISENTERÍA • Sangre macroscópica en heces • Acompañado con frecuencia de hiperoxia y perdida de peso • Daño importante en la mucosa • Requiere tratamiento antimicrobiano

DIARREA PERSISTENTE • Inicio agudo pero se prolonga a mayor de 15 días • De tipo acuoso o con sangre • Perdida de peso importante • Fisiopatología corresponde a una desnutrición aguda que

retarda la regeneración del epitelio intestinal

características clínicas Enfermedad Organismo Comunes Otros Inoculación Características

epidemiológicas

Rotavirus Vomito Fiebre

Deshidratación grave en algunos casos

24-72 horas Lactantes y niños pequeños Mundialmente común en todos en todos los grupos socioeconómicos Climas templados ( estaciones frías)

Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

Nausea vomito y dolor abdominal l

Fiebre Malestar Deshidratación grave

6 a 72 horas Lactantes y niños pequeños en países desarrollados Diarrea del viajero en adulto

Salmonella s NáuseasVomito FiebreEscalofríosDolor abdominal

Malestar 8 -36 horas Niños en todo el mundo brotes por trasmisión atreves de los alimentos (productos animales)

campylobacter Dolor abdominal FiebreMalestar

EscalofríosSangre y pues en las deposiciones

3-5 días Distribución mundial . En países desarrollados .

Escherichia coli entero patogena (ECEP)

Náuseas Vomito

fiebre 6-72 horas Brotes en guarderías de niño en países desarrollados

DIARREA LIQUIDA AGUDA

(las evacuaciones

toman la forma de recipiente )

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Tomado y modificado de ; dialogo sobre la diarrea ;no ,7 -12, dic. 1985.AHRTAP,london,W1M3DE

características clínicas

Enfermedad Organismo comunes Otros Inoculación Características epidemiológicas

Shigellas Fiebre Dolor ADB.

Malestar VomitoUrgencias por defecarEspasmos dolorosos al defecar

36-72 horas Niños Falta de higiene Desnutrición Instituciones

EntamoebaHistolytica

Malestar abdominal 2 a 6 Todos los grupos de edad. En las estaciones mas cálidas

Giardia lamblia Distención abdominal Flatulencia

AnorexiaNáuseasMala absorciónDeposiciones espumosas

1-3 semanas Niños pequeños algunos viajeros Falta de higiene Distribución mundial

DISENTERÍA (evacuaciones

blandas y liquidas con sangre y pus )

Diarrea prolongada

Por lo menos 14 días las evacuaciones son mas frecuentes o de

consistencia mas blanda

Tomado y modificado de ; dialogo sobre la diarrea ;no ,7 -12, dic. 1985.AHRTAP,london,W1M3DE

SÍNTOMAS CLÍNICOS

COMPLICACIONES

70%

20%10%

Niños menores de 5 años que fallecen por en-fermedad diarreica

DeshidrataciónDiarrea persistenteOtras

Deshidratación

• Principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y tratada oportunamente • Mas común en niños menores de un año • Gravedad se relaciona con el numero y volumen de

las evacuaciones y la presencia de vómitos

• Puede ocasionar:– Desequilibrio hidroelectrolítico:

hipopotasiemia con acidosis metabólica– Shock hipovolémico

Evaluación del estado de hidratación Síntomas y signos

Bien hidratado Deshidratado (<2 signos)

Choque hipovolémico

Inspección Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente, hipotónico

Ojos Normales Hundidos, llora sin lagrimas

Muy hundidos

Boca y lengua Húmedos Seca, saliva espesa Muy secas

Respiración Normal Rápida Acelerada y profunda

Sed Normal ↑ , bebe con avidez No puede beber

Exploración Elasticidad de la piel Normal El pliegue se deshace con

lentitudEl pliegue se deshace muy lentamente <2seg

Pulso Normal Rápido Débil o ausente Llenado capilar < 2 segundos 3-5 segundos > 5 segundosFontanela (lactantes) Normal Hundida Muy hundida Plan de tratamiento A B C

Diarrea persistente

• Entre 1 y 2% de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente

• Niños menores de 6 meses • Desnutrición previa o con

desnutrición aguda

• No tiene relación con el agente etiológico

Sepsis

• Fiebre intensa• Hipotermia • Ataque al estado general• Alteraciones hemodinámicas y hematológicas• Lactantes o Px inmunocomprometidos

Insuficiencia renal

• Por necrosis tubular secundaria a la deshidratación grave• Volumen urinario, urea y creatinina sérica

Íleo paralitico

• Distención abdominal con ausencia o disminución de los ruidos peristálticos

• Casi siempre secundario a hipopotasiemia en niños desnutridos

Neumatosis intestinal

• En diarrea persistente• Niños desnutridos o RN• Rx simple de abdomen: bandas radiolúcidas en paredes

intestinales

DIAGNÓSTICO

Mas de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas en consistencia en relación a su patrón normal

En RN que reciben lactancia materna evacuan de 7-10 veces al día, de consistencia semilíquida

Evaluar el estado de hidratación del paciente

• Fiebre intensa o diseminada• Distención abdominal progresiva• Evacuaciones con sangre• Signos de desnutrición grave• Diarrea persistente

Otras

• Condiciones socioeconomicas• Nivel educativo• Conceptos de diarrea y deshidratación • Acceso a servicios de salud

Examenes de laboratorio solo se indican en:

• Sospecha de cólera• Diarrea con sangre• Diarrea persistente• Complicaciones infecciosas

extraintestinales• Brotes epidémicos• Adquisición nosocomial Coprocultivo • Identicar bacterias

enteropatogenas

Examen microscópico del

moco fecal• Leucocitos

polimorfonucleares (20-30 por campo)

*TRATAMIENTO EDAS*

ÈXITO DEL TRATAMIENTO….

Evaluaciòn oportuna.

Seleciòn Plan Hidrataciòn.

Alimentaciòn.

Antimicrobianos.

Educaciòn y Participaciòn del Tutor.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir deshidrataciòn.

Tratar deshidrataciòn.

Prevenir desnutriciòn.

Reducir duraciòn y severidad de Diarrea.

Prevenir recurrencia futura.

SOLUCIÒN ELECTROLÌTICA VSO

Cloruro de Sodio 3.5 gCloruro de Potasio 1.5 gCitrato de Sodio 2.9 gGlucosa 20 gAgua 1.0 L

EVALUAR

• Grado de deshidrataciòn

• Interrogatorio signos y sìntomas

TRATAR

• Selecciòn de tratamiento

• Elecciòn de Plan de Hidrataciòn

SÌNTOMAS O SIGNOSBIEN HIDRATADO DESHIDRATADO

(>2 Signos)CHOQUE

HIPOVOLÈMICOINSPECCIÒN

Estado General

Alerta Inquieto o Irritable Inconsciente, hipotònico

Ojos Normales: llora c/làgrimas

Hundidos: llora s/làgrimas

Hundidos

Boca y Lengua

Hùmedos Seca, saliva espesa Muy secas

Respiraciòn Normal Ràpida Acelera y profunda

Sed Normal Aumentada, “avidez” No puede beber

EXPLORACIÒNElasticidad

pielNormal Pliegue deshace c/lentitud Deshace pliegue >2 seg.

Pulso Normal Ràpido Dèbil o Ausente

Llenado capilar

<2 segundos 3 – 5 segundos > 5 segundos

Fontanela Nomral Hundida Muy hundida

PLAN DE TX A B C

EVALUAR

ALIMENTACIÒN

BEBIDASCONSUL

TA Y CAPACITACIÒN

• No suspender. • <6m continuar lactancia• >6M (Cereales, pulpa frutas y verduras.• Aumentar la Frecuencia

• Lactancia + VSO• Atoles de cereal, sopas, caldos, tès*.• Evitar hiperosmolares• Sobres VSO: <1 a minimo 75ml * >1 a minimo 150 ml* *posterior a evacuaciòn y vòmito• Administrar cuchara/sorbo , si existe

vòmito esperar 10 min iniciar lentamente

• Signos de alarma y deshidrataciòn• Sed intensa / Poca ingesta lìquidos y alimentos /

Numerosas heces lìquidas / fibere / vòmito repetido/ sangre en heces ocasional.

Calcular peso del

PacienteOMS

Continuación/

interrupción

• Dosis 100ml / Kg/ Dividido en 4 horas. C/ 30 min.• Buena tolerancia: Aumentar la frecuencia de dosis• Evaluar c/ hora. Aumento 10% dosis inicial.

CÀLCULO DE LÌQUIDOS CUANDO SE DESCONOCE PESO DEL PACIENTE

Edad <4 m 4-11m 12-23m 2-4a 5-14a >15a

ml 200A

400

400 A

600

600A

1200

800 A

1200

1200A

2200

2200A

4000

*Dividido en 4 horas. C/ 30 min.

• Si requiere mas dosis: Continuar VSO y lìquidos • Signos de SOBREHIDRATACIÒN(Pàrpados edematosos)

Interrupciòn VSO Continuar alimentaciòn Reestablecer VSO al desaparecer edema (NO DIURÈTICOS)

• Proceso Dinàmico

PLAN APLAN C

OBSERVAR PACIENTE + CAPACITACIÒN TUTORIAL

Indicar cantidad de VSO que debe dar al paciente

Indicar forma de administraciòn

Vigilar que siga los pasos anteriores

Evaluaciòn del Px cada Hora

Si presenta vòmito esperar 10 minutos, reiniciar lentamente.

No administrar ANTIEMÈTICOS

4 HORAS DESPUES……

EVALUAR PACIENTE:

NO DESHIDRATACIÒN: PLAN A + 3 Sobres VSODESHIDRATACIÒN: PLAN B 2-4 Hrs Reevaluar

SIGNOS DE CHOQUE: PLAN C

¿QUÈ HACER SI EL PACIENTE DEBE IRSE Y NO TERMINA SU ESQUEMA DE HIDRTATACIÒN?

*SEGUIMIENTO DE PLAN A EN EL HOGAR

*PREVIA CAPACITACIÒN DEL TUTOR Y ENTREGA DE SEGUIMIENTO

*EXPLICAR AL TUTOR LOS RIESGO EN CASO DE NO TERMINAR EL ESQUEMA DE HIDRATACIÒN

*FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL TUTOR POR ALTA VOLUNTARIA Y DE ENTERADO SOBRE LOS RIESGOS Y CAPACITACIÒN.

> 1 Evacuciòn por hora / >10/gr/kg/hr

ATOLE DE ARROZ: 50 gr Harina de Arros 1 l itro agua 10 min cocciòn reponiendo auga evaporada para mantener 1 l,) No azùcar , No canela

Administrar: Taza + Cuchara 100 mg/ kg/ peso durante 4 horas, cada 30 minutos.

ALTERNATIVA DE PLAN:

> 1 Evacuciòn por hora / >10/gr/kg/hr

GASTROCLISIS: < 6 M : Orogastrica > 6 M o < 6 M respirador Oral : Nasogastrica

Calibre: Edad en años + 16 / 2

Posiciòn: Semifowler

Dosis: 20/ mg / kg / hr “Goteo” durante 2 horas sin mejorìa PLAN C. con mejoria PLAN A.

Complicaciòn: Distención abdominal ò vòmito: 15/mg/kg/hr durante 30 min. Persiste complicaciòn: Suspender 15 min “ “ : PLAN C

ALTERNATIVA DE PLAN:

A-B-C

Soluciòn IV

Continuar VO

• Vìa Aèrea Permeable • Asistencia de Ventilaciòn / Oxigenaciòn• Funciòn cardio vascular

• Isotònicas: Ringer Lactato / Fisiològica• Volumen 4-5 veces el pèrdido• URGENCIAS: VO gotero o jeringa / Nasogàstrica

• Paciente conciente y cooperador: Restituciòn VO

¿Puede iniciar

Lìquidos IV?SI

NO*Inicio VSO mientras restituye IV

• Inicio de lìquidos inmediatamente

• Hartman 100-110ml/kg ò Isotònico 0.09%

¿Puede iniciar

Lìquidos Osteoclisis?

SI

NO

¿Puede referir a hospital <30min?

SI

NO

*Refiera inmediatamente*Inicie VSO con jeringa durante traslado

¿Sabe usar Sonda

Nasogàstrica?SI

NO

*Inicie VSO 20-30 mg/hr por 6 hras (Hasta 120mg/kg /hr.

*Reevalue paciente cada hora*Vòmito o distensiòn abdominal reposo 10-

15min*Si no mejora en 2 hras Tx IV

*Reevaluar despues 6 horas PLAN A, B, C

URGENTE*Refiera inmediatamente IV, NSG, Osteoclisis

*Inicie VSO con jeringa durante traslado

Interrumpe los mecanismos de transmisión de la enfermedad

PREVENCIÓN

Incrementan la resistencia del huésped a la

infección

Promoción de la lactancia

Mejorar las prácticas de ablactación

Uso de agua potable en suficiente cantidad

Eliminación adecuada de excretas

Lavado de manos

Manejo adecuado de heces en niños con diarrea

Vacunación contra el sarampión