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Universidad Autónoma De Barcelona. Facultat de Medicina Departament de Pediatria, Obstetricia, Ginecologia i Medicina Preventiva Programa de Doctorat en Pediatria, Obstetricia i Ginecologia, Medicina Preventiva i Salut Publica Mortalidad infantil evitable y acceso a la atención de la salud en Recife, Brasil en la perspectiva de los principales actores sociales Autora: Lygia Carmen de Moraes Vanderlei Diretora: María Luisa Vázquez Navarrete Tutor: Miguel Martín Mateo Tese Doutoral Bellaterra, 2010
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Universidad Autónoma De Barcelona. Facultat de Medicina Departament de Pediatria, Obstetricia, Ginecologia i Medicina Preventiva Programa de Doctorat en Pediatria, Obstetricia i Ginecologia, Medicina Preventiva i Salut Publica Mortalidad infantil evitable y acceso a la atención de la salud en Recife, Brasil en la perspectiva de los principales actores sociales
Autora: Lygia Carmen de Moraes Vanderlei Diretora: María Luisa Vázquez Navarrete Tutor: Miguel Martín Mateo
Tese Doutoral Bellaterra, 2010
ii
Dedicatoria
A la memoria de mi padre, Domingos Vanderlei, siempre
presente conmigo, por el gran incentivo a mis estudios,
por el amor, confianza y orgullo que siempre me dedicó y
por la enseñanza a gustar de vivir la vida…
iii
Agradecimientos
Con la finalización del trabajo de tesis de doctorado tengo el sentimiento de deseos realizados,
pues el ahondamiento en un nuevo abordaje – para una alma epidemióloga en un país del primer
mundo – para una estudiante del Noreste brasileño culminó en un sueño perseguido a lo largo del
tiempo y transportado al mundo real.
El trabajo me ayudó en el arte de oír a las personas, percibiendo lo que está más allá del habla y
contribuyendo para que podamos mejorar su realidad. No tengo la pretensión de etapa finalizada
en el campo del conocimiento estudiado, sino de paso inicial para nuevos aprendizajes utilizando
la metodología cualitativa: … la belleza de ser un eterno aprendiz… (¿Qué es lo que es?
Gonzaguinha, 1982)
Deseo manifestarles mis más sinceros agradecimientos a las personas que contribuyeron para la
realización de esta investigación y en especial:
A Antonio Carlos dos Santos Figueira, Presidente del Instituto de Medicina Integral Profesor
Fernando Figueira (IMIP) – institución en la que como cría de la casa tuve el privilegio de
desarrollar con su fundador los caminos de la pediatría social – por haberme concedido la
liberación con sueldo integral viabilizando los estudios en el exterior, lo que me permitió realizar
el presente trabajo.
A María Luisa Vázques, orientadora de la tesis por su seriedad y compromiso profesional, que
asociados a su profundo conocimiento teórico- práctico me proporcionaron un gran aprendizaje
además de la oportunidad de pasar a formar parte de su círculo de amistad.
A Miguel Martin, tutor de la tesis, por las orientaciones ofrecidas, más allá de los trámites de la
Universidad Autónoma de Barcelona, por su profundo conocimiento del mundo y el placer de
disfrutar de su amistad.
A mis queridos amigos y colegas de trabajo Paulo Frías y Suelly Arruda, por su apoyo técnico
científico, y ante todo, por la confortación emocional frente a la certidumbre de saber con quién
se puede contar.
iv
A las amigas Rejane Ferreira, Carmen Lara y Jussara, la primera por haberme incentivado a
enfrentar el desafío de estudiar en Barcelona y por haberme ayudado en el acogimiento al
permitir que conociera a otras dos amigas en la ciudad.
A los amigos de la UAB, Albert, Cecília, Teresa y especialmente a Olívia, por el apoyo y
cordialidad durante el periodo de estudios.
A los transcriptores de las cintas, Pedro Gabriel, Marcia Araújo y Wasty de Deus, por la
dedicación y compromiso, ésta última también por su valioso trabajo de intermediación de
documentos en el periodo de alejamiento del IMIP.
Al Ayuntamiento de la Ciudad de Recife, por el consentimiento de la realización de trabajos en
los servicios de salud del Distrito Sanitario I, así como a su directora, a los directores de las
Policlínicas Waldemar Oliveira y Goveia de Barros del Centro de Salud Prof Cesar Montezuma,
del Centro de Alergología Dr S. Pinho, de los hospitales Maria Cravo Gama, Helena Moura y
IMIP.
A los gestores, gerentes, directores, médicos, enfermeros, agentes de salud y madres de los niños
del Distrito Sanitario I, informantes del estudio, por su consentimiento a participar de la
investigación, especialmente al gerente del territorio Josete Nacimiento, por el apoyo ofrecido en
el desplazamiento a las comunidades y servicios del DS I y por la conquista de una nueva
amistad.
A los colegas de trabajo de la Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil: Prof. Eulálio, Ariani,
Cynthia, Isabella, Amanda, Leila y Naja, por la convivencia amigable y solidaria.
A mis familiares por el amor recíproco, especialmente a mis hijos Pedro Gabriel y Antonio, por
soportar mi ausencia; a mi hermana-madre Leila, mi brazo derecho y a Ivone, las amas de mi casa
durante el periodo que estuve en el otro continente y a mi marido Jonas, por el compañerismo
durante la estadía.
v
Lista de abreviaturas y siglas
AB - Atención Básica
ACS – Agente Comunitario de Salud
AIDPI - Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
AMS - Pesquisa de la Asistencia Médico Sanitaria
ANS - Agencia Nacional de Salud Suplementar
ASA - Agente de Salud Ambiental
CIB – Comisión de Inter-gestores Bipartita
CHD - División de Salud y Desarrollo Infantil
CID - Clasificación Internacional de las Enfermedades
CMI – Coeficiente de Mortalidad Infantil
CIT - Comisión Inter-gestores Tripartita
CONASS – Concejo Nacional de Secretarios de Salud
DS I – Distrito Sanitario I
EC 29 - Enmienda Constitucional nº 29
ESF – Equipo de Salud de la Familia
FAEC - Fondo de Acciones Estratégicas y Compensación
IBGE – Instituto Brasileño de Geografía y Estadística
MAC - Media y Alta Complejidad Ambulatoria y Hospitalaria
MS - Ministerio de la Salud
NOB - Normas Operacionales Básicas
NOAS - Normas Operacionales de Asistencia a la Salud
NV – Nacido Vivo
OMS – Organización Mundial de Salud
ONU – Organización de las Naciones Unidas
OPAS – Organización Panamericana de Salud
PAB - Piso de la Atención Básica
PACS - Programa de Agentes Comunitarios de Salud
PAISC - Programa de Asistencia Integral a la Salud del Niño
vi
PAISM - Programa de Asistencia Integral a la Salud de la Mujer
PNAD - Pesquisa Nacional por Muestra de Domicilio
PPI - Programación Pactada e Integrada
PRMI – Proyecto de Reducción de la Mortalidad Infantil
PSF – Programa Salud de la Familia o Estrategia de Salud de la Familia
RPA - Regiones Político-Administrativas
SIA - Sistema de Informaciones Ambulatorias
SAMU - Servicio de Asistencia Médica de Urgencia
SIAB - Sistema de Información de Atención Básica
SUS – Sistema Único de Salud
TCLE - Término de Consentimiento Libre y Esclarecido
TFG - Techo Financiero Global
TMI - Tasa de Mortalidad Infantil
UBS – Unidad Básica de Salud
UBT – Unidad de Salud Tradicional
USF – Unidad de Salud de la Familia
UNICEF – Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
vii
Lista de Figuras
Figura 1 – CMI de Recife por componente 10
Figura 2 – Evolución del CMI de Recife por Distrito Sanitario 11
Figura 3 – Evolución de la Cobertura del PSF en Brasil 33
Figura 4 - Evolución de la Cobertura del PSF en Brasil por Regiones geográficas 33
Figura 5 – Modelo Asistencial de Salud de Recife 42
Figura 6 - Red de Unidades Básicas de Salud de Recife por Distrito Sanitario 45
Figura 7 – Red de Servicios Especializados de Recife por Distrito Sanitario 46
Figura 8 - Modelo lógico para intervención en menores de un ano en Recife 48
Figura 9 - Modelo de Acceso a los Servicios de Salud de Aday y Andersen 59
Figura 10 - Modelo Emergente de Acceso a los Servicios de Salud 60
Figura 11 - Mapa de la ciudad de Recife por Distrito Sanitario 77
viii
Lista de Tablas
Tabla 1 – Coeficiente de Mortalidad Infantil por distritos sanitarios de Recife y
criterios de evitación
14
Tabla 2 - Lechos para internamiento por esfera administrativa y disponibilidad al SUS
según Regiones brasileñas
30
Tabla 3 - Equipamientos existentes por tipo seleccionado y disponibilidad al SUS
según las Regiones brasileñas
35
Tabla 4 - Cobertura del PSF y PACS por Distritos Sanitarios de Recife 44
Tabla 5 - Red de Servicios de Atención a la Salud Infantil en Recife durante 2000 y
2008
49
Tabla 6 - Red de Servicios de Salud en el DS I de Recife por Nivel de Atención 78
ix
Lista de Cuadros
Cuadro 1 - Elenco de Procedimientos Ambulatorios y Hospitalarios de Alta
Complejidad del SUS
34
Cuadro 2 - Principios orientadores de la política de salud del niño 40
Cuadro 3 - Red Municipal de Servicios de Salud 43
Cuadro 4 - Composición final das instituciones participantes 80
Cuadro 5 - Composición final da muestra de informantes 82
Cuadro 6 - Caracterización socioeconómica y demográfica de las madres 82
Cuadro 7 - Categorías y sub-categorías de análisis de acceso potencial por grupo de
actores
89-90
Cuadro 8 - Dificultades en la definición y divulgación de las políticas: gestores 101
Cuadro 9 – Barreras en el acceso relacionado a la disponibilidad y organización de
recursos: gestores
108
Cuadro 10 – Oportunidades y barreras al acceso según las características
organizacionales en el área cubierta por el PSF: gestores
111
Cuadro 11 – Barreras al acceso relacionado a las características maternas y
contextuales sociales: gestores
115
Cuadro 12 - Dificultades en el conocimiento, aplicación y divulgación de las políticas:
profesionales de las Policlínicas y UBT
120
Cuadro 13 – Barreras en el acceso relacionado a la disponibilidad y organización de
recursos: profesionales de las Policlínicas y UBT
124
Cuadro 14 – Oportunidades y barreras en los procedimientos para la atención:
profesionales de las Policlínicas y UBT
128
Cuadro 15 – Barreras al acceso relacionado a las características maternas y
contextuales sociales: profesionales de las Policlínicas y UBT
131
Cuadro 16 - Dificultades relacionadas a la divulgación de la política de salud:
profesionales del PSF y PACS
135
Cuadro 17 – Barreras al acceso relacionado a la disponibilidad y organización de los
recursos: profesionales del PSF y PACS
142
x
Cuadro 18 - Oportunidades y barreras en los procedimientos para la atención en el
área cubierta por los programas: profesionales del PSF y PACS
147
Cuadro 19 - Barreras al acceso relacionado a las características maternas y
contextuales sociales: profesionales del PSF y PACS
150
Cuadro 20 - Dificultades relacionadas a la información sobre programas de salud de
los niños: Madres
153
Cuadro 21 - Barreras al acceso relacionado a la disponibilidad de recursos: Madres 155
Cuadro 22 - Oportunidades y barreras al acceso a la atención según características
organizacionales: Madres
160
Cuadro 23 - Barreras al acceso relacionado a las características maternas y
contextuales sociales: Madres
163
Cuadro 24 - Sugestiones de los gestores para mejorar el acceso de los niños a la
atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable
165
Cuadro 25 - Sugestiones de los profesionales de las Policlínicas y UBT para mejorar el
acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable
168
Cuadro 26 - Sugestiones de los profesionales del PSF y PACS para mejorar el acceso
de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable
171
Cuadro 27 - Sugestiones de las Madres para mejorar el acceso de los niños a la
atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable
176
Cuadro 28 - Sugestiones de todos los grupos de informantes para mejorar el acceso de
los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable
177
Cuadro 29 – Trayectoria de óbito evitable de Maria do Céu 189
xi
Resumen
Antecedentes
A pesar del gran interés del gobierno brasileño en reducir la mortalidad infantil con la
implantación de varios programas, proyectos y planes y del importante descenso en su coeficiente
en las dos últimas décadas, la persistencia de óbitos infantiles evitables, principalmente en el
componente pos-neonatal es particularmente preocupante. La relevancia del problema se debe a
la evidente relación entre la mortalidad infantil pos-neonatal y los determinantes sociales, siendo
considerada mayoritariamente evitable por el acceso oportuno de los niños a las acciones y
servicios de salud. Considerando que las capitales brasileñas cuentan con redes de atención a la
salud constitucionalmente bien estructuradas para ofertar atención integral en todos los niveles de
complejidad del Sistema Único de Salud (SUS), la existencia de estos óbitos evidencia barreras al
acceso y utilización de las acciones y servicios. Los estudios brasileños que relacionan la
mortalidad infantil evitable y el acceso a las acciones y servicios de salud utilizan como
herramienta de investigación primordial la metodología cuantitativa que es limitada en la
investigación del punto de vista de los usuarios y profesionales. Por otro lado, los estudios que
privilegian el abordaje cualitativo se muestran insuficientes en incluir la perspectiva de los
protagonistas envueltos en cuanto a la relación de la influencia de las barreras al acceso y
utilización de los servicios de salud en la persistencia de muertes infantiles evitables, lo que
justifica el presente estudio.
Objetivo
Analizar cómo son las condiciones de acceso de los niños menores de un año a las acciones y
servicios de salud en la ciudad de Recife y su influencia en la mortalidad infantil por causas
evitables en las perspectivas de los principales actores sociales.
Metodología
Se realizó una investigación cualitativa exploratoria y descriptiva de abordaje crítico
constructivista (Guba y Licoln, 1992; Minayo, 2004), a partir del referencial teórico propuesto
por Aday y Andersen (1974) para el análisis del acceso, focalizándose las dos principales
xii
dimensiones: acceso potencial (factores de predisposición, capacitación y las necesidades de
atención) y el acceso realizado (uso de hecho de los servicios de salud). El área de estudio es el
distrito sanitario I (DS I) de Recife, capital de estado de Pernambuco, Región Noreste de Brasil.
Se diseñó una muestra teórica en dos etapas: 1. Se seleccionaron las instituciones prestadoras de
acciones y servicios a los niños: Atención Básica (PSF/PACS y Unidad Básica Tradicional
(UBT) y de complejidad media (Policlínicas); 2. Se seleccionaron los informantes buscando la
variedad de discursos, utilizando estrategia dual de recolección de datos: a. por medio de las
técnicas de entrevistas semiestructuradas individuales a los principales actores sociales
vinculados a la institución/servicio/programa de salud no dependiendo del tiempo de servicio:
gestores (11), profesionales de los Policlínicos y UBT (12); profesionales del PSF y PACS (48) y
las madres de niños con edad entre 28 y 365 completos (20); b. estudio de caso de óbito infantil
evitable por acciones y servicios de salud: óbito con edad entre 28 y 365 días completos,
utilización de las técnicas de revisión documental, entrevistas semiestructuradas y no
estructuradas a madres de niños (2). El cierre de muestras fue obtenido por saturación teórica
(Glaser y Strauss, 1967). Las entrevistas fueron grabadas y transcriptas textualmente,
completadas textualmente con anotaciones de diario de campo, duraron aproximadamente 50
minutos, produciendo 55 horas y 56 minutos de material registrado. Se realizó un análisis
temático del contenido (Bardín, 1979), con generación mixta de categorías y segmentación por
grupos de informantes y temas. Se identificaron los factores de las políticas de atención a la salud
de los niños y las características del ofrecimiento de los servicios y de los usuarios, que facilitan
o limitan el acceso potencial y realizado a las acciones y servicios de salud y su influencia en la
mortalidad infantil por causas evitables. Para garantizar la calidad de los datos se utilizó la
triangulación entre los grupos de informantes, diferentes técnicas de recolección de datos y
participación de analista externa. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de
Pesquisas en Seres Humanos del Instituto de Medicina Integral Prof.Fernando Figueira. Las
entrevistas fueron realizadas tras el esclarecimiento sobre el estudio, firma del Término de
Consentimiento Libre y Esclarecido de los informantes y de los testigos.
Resultados
Los participantes resaltaron dificultad de acceso a lo largo de todo el continuo asistencial, desde
la atención básica (AB) a los servicios de media y alta complejidad. Entre los factores que
xiii
influencian el acceso potencial y realizado emergieron tres grupos importantes de barreras que se
retroalimentan entre sí: 1. Las relacionadas a las características del SUS, incluyendo las políticas
de atención a la salud del niño, especialmente las referentes a la inadecuación del modelo de
atención, con las barreras al atendimiento de los niños por pediatras que son sustituidos por
clínicos generales y/o enfermeras en el PSF, percibido por unanimidad por las madres y por
algunos profesionales; la fragilidad de las acciones intersectoriales fue percibida por todos los
grupos de actores como barreras al acceso. 2. Los factores estructurales y organizacionales de la
oferta tienen como principales barreras, en la opinión de todos los participantes, la escasez global
de recursos, principalmente debido a la falta de médicos en los equipos del PSF, determinando el
atendimiento mayoritario a cargo de las enfermeras, con desvío de su función; también destacan
las dificultades de acceso a los servicios de media/alta complejidad por limitación de la red con
convenio con el SUS. Para las madres las principales barreras son la constante falta de
medicamentos y tiques de transporte para su eventual desplazamiento y, principalmente, las
barreras en el atendimiento a las demandas agudas del PSF, obligándolas a obtener atención en
las emergencias pediátricas abarrotándolas y empeorando la calidad asistencial; el mal
desempeño de los profesionales en la prestación de la atención es percibido por las madres en la
falta de acceso mediado por el acogimiento y la atención humanizada. En contraste, los actores
institucionales lo asocian a la irresponsabilidad en todos los niveles de complejidad, a la
sobrecarga de todos los equipos del PSF y a la desvalorización de los profesionales de este
Programa y perciben ser éstos los factores institucionales más asociados a los óbitos infantiles
evitables. Sin embargo, el caso de óbito infantil pos-neonatal evitable reveló como la barrera más
significativa implicada la irresponsabilidad de todo el equipo hacia el niño de riesgo,
potencializada por la falta de asistencia a la enfermedad aguda que antecedió al óbito y por la no
orientación en la búsqueda de asistencia médica oportuna. 3. Las características socioeconómicas
de los usuarios representadas por la miseria, violencia y uso de drogas emergen como barrera
significativa de acceso a los servicios para todos los participantes. Las madres destacan las
barreras económicas por la indisponibilidad financiera en la compra de medicamentos básicos
siendo los gastos ampliados en la compra de pasajes para el desplazamiento. La situación de
exclusión social de la población está fuertemente asociada a la persistencia de los óbitos evitables
para todos los informantes que perciben la contribución de las madres por negligencia implicada
xiv
a las adversidades de la vida, sin embargo, apenas éstas señalaron la inexistencia de una red de
apoyo comunitario como uno de los factores envueltos.
Conclusiones
A pesar del compromiso de las directrices gubernamentales en garantizar el acceso de los niños a
la atención integral, fueron reveladas varias barreras para su consecución a lo largo del continuo
asistencial, que indican la insuficiente implantación del SUS y del modelo asistencial. La poca
disponibilidad de médicos en el PSF y la restricción asistencial a las enfermedades agudas
percibida con mucha fuerza por las madres como una de las más significativas críticas al
Programa, desplaza el eje de atención curativa inapropriadamente para las enfermeras,
dificultando la realización de actividades preventivas y de supervisión al ACS a nivel domiciliar.
Estas barreras constituyen los mayores obstáculos a la resolución de la AB y repercuten
fuertemente en el seguimiento de los niños con riesgo de óbito, como revelados en el estudio del
óbito infantil evitable. La falta del seguimiento del niño de riesgo por todo el equipo del PSF fue
potencializado por otras barreras de calidad de la atención brindada y representada por la no
asistencia a la enfermedad aguda que antecedió al óbito y por la ausencia de orientación y/o
encaminamiento para la asistencia médica oportuna. Las barreras relacionadas a la exclusión
social de las familias asociadas a la fragilidad de actuación intersectorial y de la red de apoyo
social a pesar de importantes, podrían ser minimizadas con la actuación eficiente de la AB, como
también expuso el estudio del caso de óbito. Los resultados señalan la necesidad de ajustes en el
ofrecimiento de la atención a los niños y a sus necesidades reales que consoliden y legitimen el
modelo de atención del SUS. Finalmente, el estudio destaca la importancia de la
complementariedad del enfoque cualitativo al mostrar la interrelación dinámica entre los factores
en el ámbito de las políticas, de la oferta, así como en el ámbito poblacional que se retroalimentan
y potencializan las barreras al acceso de los niños, frecuentemente omitidas en las investigaciones
cuantitativas.
Palabras claves: Mortalidad Infantil Evitable; Acceso a los Servicios de Salud; Investigación
Cualitativa.
xv
Abstract
Background
Despite of the expressive interest from the Brazilian Government in reducing child mortality by
introducing several programs, projects and plans and the important decline in its coefficient in the
two past decades, the persistence of avoidable child deaths, mainly in the post-neonatal
component is particularly alarming. The relevance of this problem is related to the notable
interaction between post-neonatal child mortality and the social determinants, being considered
mostly avoidable by the opportune child access to the health services. Considering that the
Brazilian capitals count on health care networks constitutionally well structured to offer full
attention in all levels of complexity inside SUS (National Health System), the occurrence of these
deaths indicates barriers to the access and use of the services. Brazilian studies relating avoidable
child mortality to the access and use of actions and health services utilize quantitative
methodology as a main research tool, which is limited in investigating the point of view of users
and professionals. On the other hand, studies that focus on qualitative approach have shown to be
insufficient into include the perspective of the protagonists involved to the influence over barriers
to the access and use of health care services in the persistence of avoidable child deaths,
justifying the present study.
Objectives
Analyze how are the conditions of access of children under one year to the actions and health
services in Recife city and its influence on infant mortality from preventable causes into the
social actor’s perspective.
Methodology
An exploratory and descriptive qualitative research was done, with critical-constructivist
approach (Guba and Lincoln, 1992; Minayo, 2004), starting with the theoretical references
proposed by Aday and Andersen (1974) to the analysis of the access, focusing the two main
dimensions: potential access (predisposing factors, Enabling and need for care) and the realized
access (the actual use of health services).The area of study is sanitary district 1 (DS I) from
Recife, Pernambuco state capital, Northeastern Brazilian Region. A theoretical sample was
xvi
drawned in 2 steps: 1.Child services providing institutions were selected: Basic Care (PSF/PACS
and Traditional Basic Unit (UBT) and of Medium Complexity (Policlinics); 2 Informers were
selected searching for an array of discourses, using a double strategy of data collect: a. by means
of semi-structured individual interview techniques to the main social actors linked to the health
institution/service/program disregarding the time of service: managers (11); practitioners from
Policlinics and UBT (12); practioners from PSF and PACS (48); and to the mothers of children
aged between 28 to 365 complete days (20); b. study of avoidable child death case by actions and
health services: death with age between 28 and 365 complete days, documental review
techniques utilization and semi-structured individual interviews with the practioners involved in
aid trajectories (3) and non-structured interviews with the child’s mother (2). The sample
outcome was obtained through theoretical saturation (Glaser and Strauss, 1967). The interviews
were recorded and transcripted textually, complemented with notes from a camp diary, had
endured 50 minutes approximately, having produced 55 hours and 56 minutes of recorded
material. A theme analysis of content was carried on (Bardin, 1979), with mixed generation of
categories and segmentation per informers groups and themes. The factors child health care
politics and characteristics from services offer and users were identified, which make the
potential access harder or easier and focused on actions and health services and its influence on
child mortality by avoidable causes. To assure the quality of data a triangulation of groups of
informers, various data-collecting techniques, and external consultant participation was made.
The research was approved by the Ethic Committee on Human Researched from Integral
Medicine Institute Prof. Fernando Figueira. The interviews were made after explaining about the
study, signature from Free and Clear Agreement Term from informers and witnesses.
Results
The participants emphasized access difficulties awhile all aiding continuum, from basic care to
the medium and high complexity services. Among the factors that influence the potential and
realized access three important barriers groups had emerged, feeding each other:1 The ones
related to SUS characteristics, including child health care politics, specially the ones referring to
inappropriate health care model, with the barriers to care of children by pediatricians replaced by
nurses and general practitioners inside PSF, entirely realized by mothers and some practitioners;
the weakness of intersectorial shares was noticed for all group of actors as barriers to the access.
xvii
2. The structural and organizational factors of supply have as main barriers in the opinion of all
participants in the global scarcity of resources, especially humans, particularly the lack of
medical staff in determining the care of the PSF over majority of nurses, with deviation from its
function; also highlight the difficulties of access to medium/high complexity, by limiting the
partner network to SUS. For mothers are the main barriers are the continuing lack of medicines
and transportation vouchers in their eventual displacement and, especially, the barriers to meeting
the demands acute into PSF, forcing them to obtain care in pediatric emergency barricading them
and getting worse the quality of care; the poor performance of professionals in providing the offer
is perceived by mothers in the absence of access mediated by the host and humanized care. In
contrast, the institutional actors associate with the disengagement at all levels of complexity, the
overhead of teams of PSF and the devaluation of the professionals in this Program and realize
these are the institutional factors most associated with preventable infant deaths. However, the
case study of post-neonatal preventable death was revealed as the most important barrier involved
the non-accountability of the entire team for the child at risk, enhanced by lack of care in acute
illness prior to death and not for seeking guidance timely medical care. 3. The socioeconomic
characteristics of users represented by poverty, violence and drug use emerge as an important
barrier to access to actions and services for all participants. Mothers highlight the economic
barriers by financial unavailability of buying basic medicines, and spending extended, possibly to
buy tickets for the displacement. The social exclusion of the population is strongly associated
with the persistence of avoidable deaths for all respondents, who perceive the contribution of
mothers for negligence imbricated with the adversities of life, however only they showed the
absence of a network of community support as a factor involved.
Conclusions
Despite the commitment of the government guidelines to ensure children's access to
comprehensive care, were revealed several barriers to their achievement along the continuum of
care, pointing to the inadequate implementation of the SUS and the care model. The limited
availability of medical care in the PSF and the restriction of care to acute diseases perceived with
great force by mothers as a major criticism of the Program shifts the focus of curative care
inappropriate for the nurses difficulting to carry out preventive activities and supervision of the
ACS in household level. These barriers are on the major obstacles to the AB resolubilidy and
xviii
impacting heavily on the tracking of children at risk of death, as revealed in the case study of
preventable infant death. Failure to follow the child at risk throughout the PSF team was
augmented by others barriers to quality of care as represented by not servicing the acute illness
prior to death and lack of guidance and/or referral to appropriate medical care. Barriers related to
social exclusion of families linked to the fragility of intersectoral actions and social support while
important, could be minimized to the efficient operation of primary care, but also unveiled the
case study of death. The results indicate the need for adjustments in the provision of care to the
children to their real needs to consolidate and legitimize the model of care at SUS. Finally, the
study highlights the importance of complementarity of the qualitative approach to show the
dynamic interrelation between the factors within the policies, supply and population that feed
themselves and enhance access barriers for children, often omitted in quantitative studies.
Keywords: Preventable Infant Mortality, Access to Health Services; Qualitative Research.
xix
Índice
Lista de abreviaturas y siglas v-vi Lista de figuras vii Lista de tablas viii Lista de cuadros ix-x Resumen xi-xiv Abstract xv-xviii Introducción 1-6 Antecedentes 1. 1. Mortalidad infantil 1.1. Contextualización 7-9 1.2. Mortalidad infantil en Recife 9-11 1.3. Mortalidad infantil evitable 12-15 1.3.1. La investigación de la mortalidad infantil evitable en Brasil 15-20 2. El Sistema Único de Salud del Brasil - SUS 2.1. Reglamentación y organización 21-25 2.2. Financiación 25-28 2.3. Red de servicios de salud 29-36 2.4. Atención a la salud infantil en Brasil 36-42 2.5. Atención a la salud en Recife 42-46 2.5.1. Atención a la salud infantil en Recife 46-52 3. El acceso a la salud 3.1. Conceptos y marcos conceptuales 53-55 3.2. Modelo teórico de Aday y Andersen 55-61 3.3. Acceso y acogimiento 61-62 3.4. Acceso y continuidad de atención 62-64 3.5. La investigación del acceso a la atención de la salud en Brasil 64-69 Justificativa y propuesta teórica del estudio 70-73 Objetivos del estudio 74 Metodología 1. Diseño del estudio 75-76 2. Área del estudio 76-78 3. Muestra 78-79 4. Estrategia de recolección de datos 79-84 5. Técnicas de recogida de datos 84-87 6. Análisis de los resultados 87-90 7. Rigor metodológico 91-92 8. Limitaciones metodológicas 92-93 9. Aspectos éticos 93-94 Resultados Consideraciones generales 95-96 1. Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud y su influencia en la mortalidad infantil evitable: Gestores
97-115
xx
1.1. Características de la atención adecuada a la salud del niño 97-98 1.2. Opinión sobre la política de atención a la salud del niño 98-101 1.3. Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención 102-111 1.4. Influencia de los factores maternos en el acceso a la atención 112-115 2. Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud y su influencia en la mortalidad infantil evitable: Profesionales de las Policlínicas y UBT
116-131
2.1.Características de la atención adecuada a la salud del niño 116-117 2.2. Opinión sobre la política de atención a la salud del niño 117-120 2.3. Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención 120-128 2.4. Influencia de los factores maternos en el acceso a la atención 128-131 3. Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud y su influencia en la mortalidad infantil evitable: Profesionales del PSF y PACS
132-150
3.1. Características de la atención adecuada a la salud del niño 132-133 3.2. Opinión sobre la política de atención a la salud del niño 133-135 3.3. Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención 136-147 3.4. Influencia de los factores maternos en el acceso a la atención 147-150 4. Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud y su influencia en la mortalidad infantil evitable: Madres
151-163
4.1. Características de la atención adecuada a la salud del niño 151-152 4.2. Opinión sobre la política de atención a la salud del niño 152-153 4.3. Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención 153-160 4.4. Influencia de los factores maternos en el acceso a la atención 160-163 5. Sugestiones para mejorar el acceso de los niños y reducir la mortalidad infantil evitable
5.1. Sugestiones de los gestores 164-165 5.2. Sugestiones de los profesionales de los profesionales de las Policlínicas y UBT 165-168 5.3. Sugestiones de los profesionales del PSF y PACS 168-171 5.4. Sugestiones de las Madres 172-176 6. Estudio de caso de óbito infantil evitable: recorriendo las barreras al acceso 178-189 Discusión 1. Las barreras en el acceso de los niños a las acciones y servicios y su influencia en la mortalidad infantil evitable en la percepción de los actores
190-193
2. La fragilidad del SUS y las políticas de atención a la salud del niño 193-199 3. Los factores del acceso potencial relacionados a la oferta de acciones y servicios: pocas oportunidades y grandes barreras a la atención integral
199-208
4. Las barreras al acceso potencial relacionadas a las madres y al contexto social 208-212 5. Óbitos infantiles evitables: las barreras en el acceso efectivo 212-217 Conclusiones 218-221 Recomendaciones 222-224 Referencias bibliográficas 225-241 Apéndices 1-8 Anexos 1-10
1
Introducción
A pesar del gran interés gubernamental con la problemática de la mortalidad infantil con la
implementación de varios programas, proyectos y planes y del importante declive en su
coeficiente en las dos últimas décadas, la persistencia de óbitos infantiles considerados evitables
en los primeros años del siglo XXI evidencia la necesidad de intensificación de acciones y del
incremento de distintos abordajes de investigación. La existencia de óbitos infantiles,
especialmente de componente pos-neonatal, presenta determinantes relacionados a la precariedad
de condiciones de vida y de acceso oportuno a la atención de la salud, siendo particularmente
relevante su estudio en las capitales brasileñas, ciudades que cuentan con una red de atención a la
salud supuestamente bien estructurada, prestando servicios a la población en todos los niveles de
complejidad.
Con la Reforma Sanitaria y el advenimiento del Sistema Único de Salud brasileño (SUS) en
1988, hubo un cambio progresivo del antiguo modelo de salud que era centrado en los hospitales
y especialidades médicas y en la dicotomía entre la salud pública preventiva, por un lado y la
asistencia médica individual por otro. En ese modelo anterior había distinción entre la clientela
contribuyente providente, los que realizaban el pagamiento directo de los servicios de salud y los
“indigentes”, que recibían atención médica filantrópica. El SUS se fundamenta en el comando
único en todo el territorio nacional, cuyos principios y directrices son la universalidad de la
atención, la equidad del acceso y la integridad del cuidado, además de la territorialidad y
descentralización de las acciones y servicios. Con su creación el acceso universal a la atención de
la salud pasa a ser un deber del Estado a todos los ciudadanos brasileños, incluidos los niños
(Brasil, 1988;Brasil,1990b, Brasil,1990b)
El cambio del modelo se presentó con diversos desafíos a ser superados, destacándose el proceso
de regionalización y municipalidad, pasando por reglamentaciones sucesivas a través de las
Normas Operacionales de Asistencia a la Salud (NOAS) (Brasil, 2001, 2002a). Actualmente con
la aprobación del Pacto por la Salud (Brasil, 2005c; Brasil, 2006a), hay un compromiso de
consolidación de los avances del proceso de reforma sanitaria brasileña, reforzando la
descentralización de atribuciones del Ministerio de la Salud (MS) para los estados y municipios.
2
Sin embargo, uno de los principales problemas enfrentados por el SUS es la inestabilidad de su
proceso de financiación, que recurrentemente necesita utilizar recursos de naturaleza emergente y
provisoria, para hacer frente a la falta de recursos propios para el Sector, inviabilizando el
funcionamiento adecuado del sistema (Brasil, 2002c). Con la implementación de la Enmienda
Constitucional n 29, que tramita hace nueve años en la Cámara de los Diputados, la cual
establece la vinculación de recursos en las tres esferas del gobierno para ser gastados
obligatoriamente con el SUS, se espera que haya una mayor regularidad de la financiación
(Brasil, 2002, 2002d; 2009).
A inicios de la década de 1980, antes de la creación del SUS, surgen los primeros abordajes sobre
la integridad de la atención en salud, direccionados a los programas destinados a grupos
específicos (Conill, 2004). De esta forma el MS pasó a priorizar la atención integral al niño
calificando la Atención Básica (AB) y aumentando la cobertura de los servicios de salud
infantiles, para promover la salud en el afrontamiento a los factores condicionantes y
determinantes de la mortalidad infantil (Brasil, 1988; Brasil, 1990b; Brasil, 1990b). De esta
forma, las acciones de promoción y manutención de la salud infantil se vienen consolidando
desde la implantación en 1984 del Programa de Asistencia Integral a la Salud del Niño (PAISC),
envolviendo acciones de acompañamiento del crecimiento y desarrollo, incentivo al
amamantamiento materno, control de las enfermedades diarreicas, de las infecciones respiratorias
agudas e incremento de la inmunización (Brasil, 1986; Brasil, 1995a, Brasil, 2000a). Sin
embargo, el mayor impacto alcanzado por el PAISC en la reducción de la mortalidad infantil
ocurrió con la implantación del Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS) en 1991
(Brasil, 1994a) y en 1993, del Programa Salud de la Familia (PSF) (Brasil, 1994b), mediante los
cuales son realizadas la mayoría de las acciones propuestas por los políticos de salud infantil.
Con la edición de la NOB 96, el PSF se consolida en el país y pasa a la estrategia de
reorganización del nuevo modelo asistencial que tiene en la AB su puerta de entrada.
Posteriormente, el Gobierno elabora el Proyecto de Reducción de la Mortalidad Infantil (Brasil,
1995b), que es incorporado al PAISC innovando la promoción intersectorial para asegurar la
sobrevivencia infantil. Seguidamente las rutinas asistenciales de la Atención Integrada a las
Enfermedades Prevalentes en la Infancia, con la implantación de la estrategia AIDPI, también son
3
incorporadas para promover una rápida reducción de la mortalidad en la infancia, a través de la
atención integrada de conjunto de enfermedades de mayor prevalencia en el contexto en que está
inserido Brasil (Brasil, 2003d)
En 2005, el MS edita la Agenda de Compromisos con la Salud Integral del Niño y la Reducción
de la Mortalidad Infantil para apoyar los estados y municipios en la organización de una red
única integrada de asistencia al niño, proponiendo un conjunto de acciones organizadas
abarcando a los niños integralmente, articulando los niveles de complejidad en la garantía de la
continuidad de la atención (Brasil, 2005e).
Finalmente en el 2006, la reducción de la mortalidad infantil como política del gobierno fue una
vez más enfatizada al ser incluida entre las prioridades operacionales del Pacto por la Vida, uno
de los tres componentes del Pacto por la Salud (Brasil, 2005c; Brasil, 2006a).
En el plan municipal, las directrices nacionales que orientan la salud del niño y la reducción de la
mortalidad infantil (Brasil, 2005e) están contenidas en el Plan Municipal de Salud de la Ciudad
de Recife (Recife, 2006), siendo las acciones de atención a la salud del niño ejecutadas a través
de los profesionales de la red de atención a la salud en sus diferentes niveles de complejidad
(Recife, 2001a).
A pesar de los 21 años del SUS y de los proyectos y programas direccionados a la salud infantil
que se remontan, inclusive a un periodo anterior a la reforma sanitaria, la cuestión del acceso
universal y ecuánime de los niños a las acciones y servicios aún es problemático. Permanecen las
dificultades respecto al desarrollo de estructuras de ámbito local para implementar concretamente
una red asistencial regionalizada, jerarquizada y resolutiva, con el perjuicio consecuente en las
actividades promocionales de la salud y de prevención y tratamiento oportuno de agravios, que
ocasionan la persistencia de óbitos infantiles.
Los estudios brasileños sobre la mortalidad infantil evitable y sobre el acceso a la atención de la
salud presentan gran pluralidad y riqueza utilizando hegemónicamente el método epidemiológico
para los de acceso (Caldeira et al., 2002; Guimarães et al., 2003; Ameida y Barros, 2004; Jobim y
4
Aertes, 2008 para los de mortalidad y Pinheiro et al., 2002; Sawyer et al., 2002; Conill, 2002;
Oliveira et al., 2004; Goldbaum et al., 2005; Travassos et al., 2006, para los de acceso). Estas
pesquisas han comprobado la estrecha relación existente entre el acceso a las acciones y servicios
de salud y la mortalidad infantil, que incluyen la disponibilidad de atención médica, de recursos
diagnósticos, terapéuticos o preventivos y de su oportunidad de ejecución, pero no priorizan la
perspectiva de los actores envueltos sobre las condiciones de acceso de los usuarios. Por otro
lado, los trabajos sobre acceso y mortalidad infantil bajo abordajes que privilegian la perspectiva
de los actores sociales envueltos en el evento, son escasos en Brasil citándose los pioneros de
Scheper-Hughes, 1985; Nations e Rebhun, 1988, y posteriormente, los de Hadad et al., 2002;
Goulart et al., 2005, que investigaron la perspectiva materna de óbito en Brasil. En ese contexto,
la producción científica sobre el acceso utilizando metodología cualitativa aborda principalmente
la dimensión asociada al acogimiento (Araújo e Leitão, 2005; Ramos e Lima, 2003; Schimith e
Lima 2004), existiendo pocas publicaciones que enfaticen la perspectiva de los principales
actores envueltos sobre las barreras al acceso y aún así éstos utilizan abordajes mixtos cali-
cuantitativos (Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008).
Como los estudios presentados se muestran insuficientes en incluir la perspectiva de los
protagonistas envueltos respecto a la influencia de las barreras al acceso y utilización de los
servicios de salud en la perspectiva de muertes infantiles evitables, se realizó el presente estudio
de tesis de doctorado. Partiéndose de un modelo teórico de acceso clásico y abarcador, el Modelo
Teórico de Utilización de los Servicios de Salud de Aday y Andersen (1974), se pretendió
comprender cómo son las condiciones de acceso potencial y la utilización de hecho de los
servicios, desde la perspectiva de los actores principales, lo que permitirá el análisis del acceso
realizado, articulado a un abordaje cualitativo. O sea, teniendo en consideración la perspectiva de
los diferentes grupos de actores envueltos en el proceso, los cuales pueden tener diferentes
visiones del mundo e intereses subyacentes (Guba e Lincoln, 1989; Minayo, 2003), se amplía el
objetivo conceptual sobre el tema. Tal abordaje permite investigar con profundidad la interacción
dialógica establecida entre las instituciones, los profesionales y los usuarios, revelando la visión
de los actores sobre las barreras al acceso y el porqué de la persistencia de los óbitos infantiles
por causas evitables y por acciones y servicios de salud.
5
La tesis está subdividida en varias secciones. La primera presenta los antecedentes, donde se
distingue tres subdivisiones, a saber:
a) Son descritos los datos recientes sobre la mortalidad infantil en Brasil y en Recife, el área
de estudio, capital del estado de Pernambuco en el Noreste brasileño, discutiendo el concepto de
mortalidad infantil evitable por acciones y servicios de salud desde la óptica de distintos actores
autores y abordajes;
b) Se sigue la descripción del SUS brasileño, la organización de la atención a la salud y la
financiación, incluyendo la atención infantil, destacando la atención en el municipio de Recife, en
particular la salud infantil;
c) Se realiza una revisión de literatura sobre el concepto de acceso a los servicios de salud y
los distintos enfoques sobre el tema, particularmente el modelo teórico de Aday y Andersen en
todas sus etapas. En esta sección también se enfatiza el concepto de continuidad de la atención y
del acceso medido por el acogimiento y también se discuten los trabajos científicos sobre la
temática. Se prosigue con la propuesta teórica y justificativa del estudio y las preguntas de la tesis
y los objetivos.
El siguiente paso muestra la metodología que describe el esquema de muestra, el área de estudio,
las técnicas cualitativas utilizadas en la recolección de datos, el plan de análisis de los resultados,
los mecanismos para la garantía del rigor metodológico, así como las limitaciones del estudio y
los aspectos éticos.
La próxima sección describe los resultados obtenidos, que son presentados por un grupo de
actores, gestores, profesionales de salud y madres, que narran su punto de vista sobre las
directrices gubernamentales que orientan la salud del niño, las oportunidades y las dificultades en
su aplicación, así como las barreras que en su perspectiva influencian en la persistencia de la
mortalidad infantil evitable, de acuerdo con los marcos teóricos utilizados. También son descritas
las sugestiones de los informantes para mejorar el acceso y disminuir la mortalidad infantil por
causas evitables y por acciones y servicios de salud. Esta sección continúa con la descripción de
un estudio de un caso de óbito pos-neonatal evitable ocurrido en el área de pesquisa, donde se
recorren las trayectorias asistenciales del niño fallecido, desde el nacimiento hasta el óbito.
6
La tesis finaliza con la discusión de los factores y actores que dificultan el acceso a las acciones y
servicios, así como los que permitieron el desenlace del óbito que podría ser evitado, las
principales conclusiones y recomendaciones para el mejoramiento del acceso de los niños a la
salud, contribuyendo para la reducción de la mortalidad infantil en Brasil, especialmente en la
Región Noreste. Las últimas secciones corresponden a las referencias bibliográficas y a los
apéndices y anexos de estudio.
7
Antecedentes
1 - Mortalidad infantil
1.1 - Contextualización
El Siglo XX fue marcado por importantes transformaciones relacionadas a la salud en los países
menos desarrollados, fundamentalmente representadas por la reducción en la mortalidad infantil,
que en América Latina fue acompañada por el aumento de la expectativa de vida y la reducción
de la mortalidad por infecciones (Guimaraes, 2003). Sin embargo, en los primeros años del siglo
XXI aún convivimos con un lamentable contingente superior a 10 millones de muertes de niños
menores de cinco años en los países pobres o en las áreas pobres de los países en desarrollo
(Black et., 2003).
El indicador de salud que mide la mortalidad infantil, el Coeficiente de Mortalidad Infantil
(CMI), que indica la relación entre el número de muertes ocurridas en niños nacidos vivos antes
de cumplir un año de vida, es fuertemente influenciado por determinantes socioeconómicos,
institucionales y ambientales que prevalecen sobre los factores exclusivamente biológicos
(Oliveira y Simões, 1986; Oliveira y Mendes, 1995). Como el CMI refleja el estado de salud de
los niños menores de un año, sus valores elevados se asocian a condiciones adversas de vida, de
salud y de inserción socioeconómica de una población siendo por tanto, un indicador eficaz del
nivel de desarrollo de un país o región (Duarte, 2007). Ese coeficiente presenta dos componentes:
el neonatal (muerte infantil de nacimiento hasta menos de 28 días de vida) que poseen
comportamientos y tendencias distintos (Oliveira y Simões, 1986; Oliveira e Mendes, 1995).
Los óbitos pos-neonatales, generalmente provocados por las diarreas e infecciones respiratorias,
casi siempre asociadas a carencias nutricionales, acostumbran a ocurrir en localidades con
precarias condiciones de vida, donde los niños tienen mayor dificultad de acceso a los servicios
de salud y al tratamiento adecuado, principalmente a la atención básica (Frias, 2001; Jobin y
Aerts, 2008). Ya los óbitos neonatales, derivados de las afecciones perinatales y malformaciones
congénitas, ocurren en ambientes donde las condiciones de sobrevivencia de los niños son un
8
poco mejores, pues cuentan con un acceso y calidad de atención a la salud más adecuada, factores
que contribuyen para la disminución de las muertes por enfermedades infecciosas y nutricionales.
Mientras tanto, en áreas extremadamente pobres donde predominan las adversidades de
condiciones socio-ambientales, se observa óbitos neonatales por esas últimas causas (Frias,
2001).
En Brasil de acuerdo con la tendencia mundial, la mortalidad infantil viene presentando una
reducción gradual desde inicios del siglo pasado, principalmente a partir de 1940, cuando el CMI
que era de 158,3 óbitos por mil nacidos vivos (‰ nv) disminuyó para 29,4‰ nv en el año 2000
(Simões y Monteiro, 1996; IBGE, 2000). Sin embargo, la caída de la mortalidad infantil en el
país presentó determinantes distintos de aquéllos de los países más desarrollados. En los países
llamados del “primer mundo”, el desarrollo económico y tecnológico que siguió a la Revolución
Industrial, asociado a las ganancias sociales provenientes de las elevaciones constantes en el
salario real, formó las bases para el declive de la mortalidad infantil aún en el siglo XIX
(Oliveiras y Simões, 1986; Oliveira y Mendes, 1995; Moura, 1998). En el caso brasileño, el peso
de los factores sociales y de la mejora de las condiciones de vida en la reducción de la mortalidad
infantil fue mucho menos expresivo, una vez que el crecimiento económico no se acompañó de
una redistribución de la riqueza (Oliveira e Simões, 1986; Oliveira Mendes, 1995; Moura, 1998).
De esta manera, la tímida disminución de las Tasas de Mortalidad Infantil (TMI) en las primeras
décadas del siglo XX estuvo más asociada a las políticas de sanidad e higiene públicas en algunos
centros urbanos más desarrollados (Oliveira y Simões, 1986; Oliveira Mendes, 1995). A pesar de
que las políticas ya citadas incluyeron la ampliación de los servicios de saneamiento básico,
aunque insuficientes para alcanzar a gran parte de la población, evidentemente viabilizaron una
mejor condición de vida, el ofrecimiento de servicios del sistema público de salud fue, en la
opinión de distintos autores, lo que más contribuyó para la reducción de los óbitos infantiles en el
periodo. Un destaque en este sentido debe ser dado a los Programas de Salud Materno Infantil y
de Nutrición en la Salud que, a pesar de las coberturas insuficientes, promovieron el suplemento
alimentario de los niños y gestantes y la prestación de asistencia en el prenatal, parto o puerperio
(Oliveira y Simões, 1986; Oliveira y Mendes, 1995). A partir de la década de 1980 hubo un
efecto sinérgico en el decrecimiento de la mortalidad infantil atribuyendo esto tanto a las
9
campañas de vacunación en masa, a las medidas de estímulo al amamantamiento materno, a la
terapia de rehidratación oral en las dolencias diarreicas, al combate a las infecciones respiratorias,
como a la contribución indirecta de la caída acelerada de la fecundidad (Oliveira y Simões, 1986;
Szwarcwald et al.., 1992; Oliveira Mendes, 1995).
Es importante no perder de vista que en Brasil la estructura social caracterizada por las
desigualdades y la ausencia de mejoras efectivas en las condiciones de vida, impusieron
limitaciones importantes en las ganancias generadas por el incremento de las políticas públicas en
el contexto nacional (Oliveira y Simões, 1986). De esta forma, los factores contribuyentes para la
reducción de la mortalidad infantil no se presentan uniformemente distribuidos en las diferentes
regiones, que exhiben históricas y profundas diferencias en el riesgo de muerte infantil, reflejadas
en la acentuada desigualdad en la distribución de la renta, en el acceso a los servicios de salud, al
saneamiento básico, a la educación y en otras constituyentes del patrón de vida de la población
(Guimarães, 2003; Moura, 1998; Szwarcwald et al., 1992; Simões, 1998; Frias, 2001; Duarte,
2007; Jobim e Aerts, 2008).
En este contexto, las informaciones referentes al año de 2004 revelan para Brasil un CMI de 22,6
nv, sendo de 14,9‰ nv e de 33,9‰ nv para las regiones Sudeste e Noreste, respectivamente. En
este mismo periodo, los datos muestran, en conjunto con Paraíba, la segunda peor posición del
indicador (CMI de 37,6‰ nv), sólo perdiendo para Alagoas (CMI de 47,1‰ nv). Con relación a
la mortalidad infantil proporcional por grupos de causas, los datos muestran que en el 2004 la
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias respondían por el 7,5% de las causas, con la
manutención de las diferencias regionales en su perfil, pues mientras para la región Sudeste la
proporción fue de 5,3%, para el Noreste fue de 10,4%, siendo de 13,8% para el estado de
Pernambuco (Brasil, 2007a).
1.2 - Mortalidad Infantil en Recife
Así como en Brasil, el municipio de Recife presenta una tendencia declinante de la mortalidad
infantil desde el periodo de 1980 a 2007, cuyo coeficiente se redujo más de 80%. El declive se
acentuó a partir de la década de 1990, que finalizó con el CMI de 22,4‰ nv y a partir de la
presente década, el riesgo de muerte en menores de un año se presentó siempre inferior a 20‰
10
nv. Añadiendo que, a consecuencia de la Declaración del Milenio 2000 (ONU, 2000), cuya meta
es la reducción en 2015 de dos tercios de la mortalidad infantil encontrada en el año 1990 (CMI
era de 47,1‰ nv), la Ciudad alcanzó tal meta en 2006, con el CMI de 14,4‰ nv. Los datos
actuales muestran un CMI de 13,o‰ nv en Recife en el año 2007, magnitud de mortalidad
infantil similar a las ciudades del Sudeste brasileño de Rio de Janeiro, São Paulo y Belo
Horizonte, las más desarrolladas del País (Recife, 2008a).
Con relación a los componentes de mortalidad infantil, el predominio de los óbitos neonatales se
consolidó en Recife a partir de 1987 (CMI neonatal de 27,7‰ nv). Ese comportamiento refleja la
caída más acentuada de los óbitos secundarios a las diarreas y enfermedades de inmune
prevención (Tuberculosis, Sarampión, Difteria, Tétano Neonatal, tos ferina, Rubiola Congénita y
Poliomielitis), que ocurren preferencialmente en ese periodo. La velocidad del declive del
componente posnatal se acentuó en 1995 y permaneció con pequeñas variaciones hasta la
presente década, cuando el componente neonatal presentó mayor porcentaje de declive (Recife,
2007a), como muestra la figura 1.
Figura 1 – Coeficiente de Mortalidad Infantil de Recife por componente. 1980 a 2007.
Fuente: Secretaria de Salud de Recife, 2008.
77,6
70,4
63,3
56,8
27,7
38,8
67,565,4
65,765,2
52,7
56,8
47,1
44,0 43,5
38,135,5
27,425,3 24,9
21,2 22,420,4 18,2 18,6
15,416,1 16,514,4 13
38,6
33,3
30,3
32,3 31,6
35,1
30,8
31,1 31,1
25,9 26,6 27,2
21,2
19,5 18,8
17,4 18,515,5 16
15 13,2 13,110,6 11
11,6
10,38,9
39,1
33,9 35,033,4
30,1
32,5
24,9 24,7 24,7
21,517,4
16,3 16,915,9
8,6 7,96,4 5 ,7 6 ,4
5,4 5 5,5 4,8 5,2
4,94,1 4 ,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
CMI 77,6 67,5 65,4 65,7 70,4 65,2 63,3 52,7 56,8 56,8 47,1 44,0 43,5 38,1 35,5 27,4 25,3 24,9 21,2 22,4 20,4 18,2 18,6 15,4 16,1 16,5 14,4 13
CMN 38,6 33,3 30,3 32,3 31,6 35,1 30,8 27,7 31,1 31,1 25,9 26,6 27,2 21,2 19,5 18,8 17,4 18,5 15,5 16 15 13,2 13,1 10,6 11 11,6 10,3 8,9
CMPN 39,1 33,9 35,0 33,4 38,8 30,1 32,5 24,9 24,7 24,7 21,5 17,4 16,3 16,9 15,9 8,6 7,9 6,4 5,7 6,4 5,4 5 5,5 4,8 5,2 4,9 4,1 4,1
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
11
Es pertinente explicitar que las diferencias en la evolución de la mortalidad infantil de Recife
también se extienden a su territorio, el cual presenta las desigualdades advenidas del proceso
histórico socioeconómico marcado por diferencias sociales profundas. Por consiguiente, el
coeficiente de mortalidad infantil evoluciona de manera distinta en dependencia de las
condiciones de vida de sus habitantes, como muestra la figura 2, que exhibe la evolución de este
coeficiente en Recife según los distritos sanitarios, mostrando que el DS I es detentor de los
mayores CMI en todos los años de la presente década.
Figura 2 – Evolución del Coeficiente de Mortalidad Infantil de Recife por distrito sanitário
(por 1000 nv) 2000 a 2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
Ano
CM
I
DS I
DS II
DS III
DS IV
DS V
DS VI
Recife
DS I 25,7 29,5 29,9 18 20,6 24,9 17,6 15,9
DS II 20,6 16,6 18,9 16,4 18 18,7 18,6 11,9
DS III 17,2 15,3 20,1 15,2 14,5 12,2 15,2 15
DS IV 18,5 17,8 15,9 17 16 16,8 14,2 12,9
DS V 25,1 22,7 18,6 11,2 16,7 19,9 16,3 13,7
DS VI 18,3 15,7 15,4 15,6 16 14,9 11,4 11
Recife 20,4 18,2 18,4 15,2 16,2 16,6 14,4 12,9
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: Secretaria de Salud de Recife, 2008.
12
1.3 - Mortalidad infantil evitable
El concepto de óbito evitable o eventos centinelas, se remonta a la década de 1970, con los
estudios de Rustein et al. (1976) sobre el tema, que los definen como muertes que podrían haber
sido evitadas, parcial o totalmente por la presencia de servicios de salud efectivos. Esos autores
propusieron una lista de 90 causas de óbitos innecesarios, evitables por intervención médica en
aquel periodo. Sin embargo, es necesario que las muertes evitables sean analizadas desde el punto
de vista de la acción de servicios de salud accesibles en dependencia de un contexto dado y un
momento histórico, y, por consiguiente, diversos estudios posteriores aplicaron el concepto de
Rutstein adecuándolo a nuevas tecnologías y realidades (Malta y Duarte, 2007).
En lo concerniente a los óbitos infantiles, que en gran parte son considerados evitables por
acciones de atención a la salud o de la compañía del Sector de Salud con otros sectores, el
comportamiento de las muertes sufre modificaciones de acuerdo con el nivel de desarrollo del
área geográfica de su ocurrencia, estando relacionado a condiciones precarias de salud, de vida y
de desarrollo socioeconómico (Hartz et al., 1996; Frias, 2001; Duarte, 2007; Jobim e Aerts,
2008).
De esta forma, en los países desarrollados, el cambio de los niveles de salud y de los perfiles de
morbi-mortalidad que caracterizó la transición epidemiológica, se reflejó en la caída acentuada de
la mortalidad infantil con el predominio de los óbitos considerados no evitables, básicamente
debidos a complejas malformaciones congénitas (Laurenti, 1990; Ortiz, 2001). En los países en
desarrollo, como es el caso de Brasil, como consecuencia de la no inversión en políticas públicas
direccionadas a la reducción de las desigualdades, la transición epidemiológica no fue concluida.
Como consecuencia de esto, aún se convive con las muertes infantiles evitables, con el
predominio de las afecciones perinatales, de las infecciones respiratorias, de la dolencia
diarreica e de las dolencias inmunoprevenibles (pero raramente), que ocurren en localidades con
condiciones socioeconómicas y ambientales adversas, incluyendo la iniquidad de acceso a los
servicios de salud, principalmente en el Noreste brasileño (Frias, 2001; Duarte, 2007; Jobim y
Aerts, 2008).
13
El estudio de la mortalidad infantil bajo el enfoque de la precaución es muy ventajoso por su gran
poder de comparación, conferido por el modelo de circunstancias de la Clasificación
Internacional de las Dolencias (CID), lo que facilita estudios comparativos con otros países.
Además de eso, la obligatoriedad de la notificación de los óbitos en todo el territorio nacional al
Sistema de Información en Salud de Brasil, uno de los más antiguos y confiables Sistemas de
Información en Salud de Brasil resulta en las altas tasas de cobertura del sistema, proporcionando
gran validad a los estudios sobre mortalidad en el País (Malta y Duarte, 2007; Mello Jorge et.,
2007; Brasil, 2005a).
El criterio de clasificación de mortalidad evitable de Rutstein et., al, 1976, Reino Unido propone
dos situaciones: muerte claramente evitable en la que no existe motivo para la ocurrencia del
acontecimiento, usada en general como indicador de calidad de la asistencia, como las muertes
maternas y las muertes infantiles y muerte evitable limitada cuando la prevención y/o tratamiento
pueden no obtener el éxito deseado. Sin embargo, como en el contexto de los países desarrollados
la mortalidad infantil presentó una importante reducción, para monitorizar la calidad asistencial
los autores internacionales modificaron las tablas utilizando apenas la mortalidad perinatal (Malta
y Duarte, 2007; Gisper., 2006). Ya el criterio de evitación de muertes de Tobias y Jackson
(2001), Nueva Zelandia, clasifica estos eventos según el nivel de intervención sanitaria en muerte
evitable por prevención primaria (en este incluyendo el estilo de vida de las personas), secundaria
y terciaria.
En Brasil la clasificación de evitación de óbito en menores de un año de edad preconizada por
Ortiz (2001), es una de las más utilizadas (Anexo 1). El criterio propuesto por el autor clasifica
las causas de óbito de acuerdo con la posibilidad de su prevención, en la existencia de tecnologías
apropiadas para reducir y/o eliminar la enfermedad, estén o no disponibles a la mayoría de la
población a través del SUS. Ese criterio presenta la mortalidad infantil en dos componentes –
neonatal y pos-neonatal y los clasifica en óbitos reducibles o evitables, no evitables y mal
definidos.
En virtud de la necesidad de revisión de las listas de causas de muertes evitables en el contexto
del SUS, que contemplasen el desempeño según el nivel de complejidad de atención a la salud
14
(básica, media, y alta) y el nivel de prevención (primaria, secundaria, o terciaria), el MS propuso
una lista de cusas de muertes total o parcialmente prevenibles mediante acciones del Sector de
Salud de Brasil (Malta et al., 2007). Esa nueva propuesta de clasificación, todavía pasible de
debates y validación, utiliza los criterios de Ortiz/Fundación Seade (1999) y Tobias y Jackson
(2001). Mientras tanto, a diferencia de estos autores, considera como causas de muerte aquéllas
cuya evitación es dependiente de tecnología disponible en Brasil, accesible a la mayoría de la
población, o de tecnología ofrecida por el SUS, independientemente de su disponibilidad o
accesibilidad a otros prestadores de servicios privados (Brasil, 2005b). Los datos referentes al
coeficiente de mortalidad infantil de Recife según criterios de evitación por distritos sanitarios
para el año 2007 están exhibidos en la tabla 1.
Tabla 1 – Coeficiente de mortalidad infantil por distritos sanitarios según criterio de evitación. Recife, 2007.
DS I DS II DS III DS IV DS V DS VI Ign Total Criterio de evitación Nº CMI Nº CMI Nº CMI Nº CMI Nº CMI Nº CMI Nº CMI
Reductibles por adecuado control en el embarazo
6
5,3
16
4,9
28
6,5
17
4,7
20
5,5
21
3,8
0
108
4,9
Redutibles por adecuada atención al parto
1
0,9
4
1,2
11
2,5
6
1,6
7
1,9
5
0,9
0
34
1,6
Reductibles por acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento precoz
3
2,7
3
0,9
8
1,8
15
4,1
6
1,6
5
0,9
3
43
2,0
Reductibles por intermedio de sociedades con otros sectores
5
4,4
11
3,4
13
3,0
3
0,8
10
2,7
18
3,3
0
60
2,7
No evitables 3 2,7 5 1,5 4 0,9 5 1,4 7 1,9 12 2,2 0 36 1,6 Mal definidas 0 0,0 0 0,0 1 0,2 1 0,3 0 0,0 0 0,0 0 2 0,1 Total 18 15,9 39 11,9 65 15,0 47 12,9 50 13,7 61 11,0 3 283 12,9
Fuente: Secretaria de Saúde de Recife, 2008a.
Se observa que entre los 283 óbitos ocurridos, los mayores CMI están clasificados entre los
reductibles por adecuado control en el embarazo, que correspondieron a 38,2% de todas las
muertes, seguido de los óbitos reductibles por intermedio de sociedades con otros sectores,
referentes a 21,2% del total y de los óbitos reductibles por acciones de prevención, diagnóstico y
tratamiento precoz correspondientes a 15,2 de las muertes. Ya los óbitos reductibles por
15
adecuada atención al parto representan 12%, porcentual un poco inferior a los clasificados como
no evitables, que equivalieron a 12,7% de las muertes. Por lo tanto, los óbitos reductibles por
medidas de Sector de Salud correspondieron a 65,4% de las muertes en menores de un año en la
ciudad de Recife en 2007.
Aunque la muerte infantil por causas evitables en Brasil y Recife haya presentado un importante
declive en las últimas décadas, manteniendo la tendencia decreciente actualmente, su persistencia
es considerada un indicador de baja efectividad de programas y servicios de atención a la salud,
como es demostrado en numerosos estudios acerca del tema (Rustein et al., 1976; Ayçaguear y
Macho, 1990; Hartz et al., Tobias y Jakson, 2001; Ortiz, 2001; Frias, 2001; Hanney y Kuruvilla,
2002; Duarte, 2007).
1.3.1 - Investigación de la mortalidad infantil evitable
Los estudios brasileños sobre la mortalidad infantil presentan gran pluralidad y riqueza cuando se
considera el método epidemiológico o estudios de evaluación utilizando abordajes
predominantemente cuantitativos (Formigli et., al, 1996; Hartz et al., 1996; Frias, 2001; Caldeira
et al., 2001; Caldeira et al., 2002; Vidal et al., 2003; Guimarães et al., 2003; Ameida e Barros,
2004; Jobim e Aertes, 2008), entre otros. Por otro lado, los estudios sobre el tema que utilizan
abordajes que privilegian la perspectiva de los principales actores sociales comprometidos en el
acontecimiento son escasos en Brasil, citándose los trabajos pioneros de Sheper-Hughes (1985);
Nations y Rebhun (1988), y posteriormente los de Oliveira y Minayo (2001), Hadad et al. (2002)
y Goulart et al. (2005), que investigaron preponderantemente la perspectiva materna del óbito
infantil.
A seguir serán exhibidos los resultados de algunos de esos estudios realizados en distintas
regiones brasileñas, siendo importante considererar que la literatura pesquisada focalizó los
textos sobre la mortalidad infantil evitable, pero fueron excluidos los óbitos perinatales.
Estudios Utilizando Metodología Cuantitativa
Las pesquisas seleccionadas relacionan la disponibilidad de atención médica, de recursos
diagnósticos, terapéuticos o preventivos y de su oportunidad de ejecución y las desigualdades de
16
condiciones de vida, para comprobar la estrecha relación existente entre el acceso a las acciones y
servicios de salud y la mortalidad infantil evitable:
Formigli et al. (1996), investigaron todos los óbitos de niños de un año residentes en un distrito
sanitario del Salvador, Región Noreste, a través de un estudio descriptivo de corte transversal de
evaluación de los servicios, por medio de consultas a los respectivos prontuarios hospitalarios y
visitas domiciliares, pretendiendo adherir la efectividad de los servicios de salud por medio de
verificación de óbitos potencialmente evitables y el grado de adecuación de los cuidados médicos
prestados a los niños. Se observó que más de la mitad de las muertes ocurrieron por causas
vulnerables a la acción oportuna de los servicios de salud, como gastroenteritis,
bronconeumonías, meningitis, septicemias y anoxia neonatal, además de la prevalencia de
atendimientos poco adecuados e inadecuados en los ítems examen físico y tratamiento en los
prontuarios analizados. Los resultados señalaron problemas de acceso, de efectividad y de
adecuación del proceso de asistencia a la salud;
Hartz et al. (1996), estudiaron la magnitud y las causas básicas de óbitos infantiles,
considerándola un “acontecimiento centinela” de calidad de asistencia a la salud, en dos ciudades
del interior del Noreste, en el estado de Rio Grande do Norte. Se realizó un estudio de base
poblacional de tipo “experimentación invocada” (Contandriopoulos y col, 1989) que compara la
mortalidad infantil observada con la esperada, en el caso que hubiera un programa de atención a
la salud materna infantil operando adecuadamente, permitiendo calcular un “índice de muertes
evitables”. Los hallazgos sugerían una distribución desigual de los óbitos entre la población de
baja renta al ser comparada a otras categorías de renta con tendencias de riesgo de 8 y 17,6 para
la mortalidad infantil total y para la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas (diarrea,
sepsis e infecciones respiratorias), respectivamente. El índice de muertes evitables se mostró
válido conforme a un índice de evitación de los óbitos infantiles, con la ventaja de poder ser
utilizado de forma simple y fácil por gerentes de los sistemas de salud preocupados con la calidad
de los programas enfocados para las madres e hijos;
Guimarães et al. (2003), realizaron un estudio epidemiológico en Recife, para analizar las
desigualdades de riesgo de muerte infantil y su relación con la condición de vida de la población.
Fue encontrada una relación inversa entre los diferentes estratos de condición de vida y la
17
magnitud de la mortalidad infantil, neonatal y pos-neonatal en la medida que empeoró la
condición de vida en los estratos, así como para los coeficientes de mortalidad infantil por
afecciones perinatales, bronconeumonías y dolencias infecciosas intestinales. Los resultados
muestran que el espacio urbano se presenta marcado por la heterogeneidad donde los grupos
poblacionales están sujetos a diferentes riesgos de enfermar y morir, en dependencia de los
diferentes patrones de condición de vida como educación, saneamiento, renta, habitación y
acceso a los bienes y servicios;
Vidal et al. (2003), también en Recife, evaluaron la mortalidad infantil hospitalaria según
criterios de evitación de causa básica, por medio de un estudio descriptivo de corte transversal
utilizándose como fuente de datos el Sistema de Información sobre la Mortalidad, cuyas causas
básicas de óbito fueron corregidas a partir del prontuario médico y clasificadas según los criterios
de evitación de óbitos (Fundación Seade). Los resultados evidenciaron que la mayoría de los
óbitos se clasificó entre las causas reducibles por medidas de atención a la salud (afecciones
perinatales, diarreas y neumonías), concluyendo que los altos porcentajes de esas muertes se
derivaron de problemas de acceso a los servicios de salud, cobertura y/o calidad de asistencia
prestada;
Caldeira et al. (2001), realizaron un estudio epidemiológico de tipo caso- control de base
poblacional, para identificar los factores de riesgo para la mortalidad infantil pos-neonatal por
diarrea y neumonía relacionadas a la calidad de asistencia médica en la Región Metropolitana de
Belo Horizonte, Sudeste brasileño. Las informaciones sobre casos y controles fueron recolectadas
a través de prontuarios médicos y entrevistas domiciliares. Los autores muestran que el atraso
referente a las vacunas, el estado general grave en la admisión hospitalaria, la no realización de
algunos procedimientos hospitalarios y la desnutrición estuvieron independientemente asociados
al mayor riesgo de óbito pos-neonatal por diarrea y neumonía. El estudio concluye que la falta de
integridad entre las actividades ambulatorias y hospitalarias indicó la baja calidad de la asistencia
siendo un importante factor de riesgo para la mortalidad infantil pos-neonatal por causas
evitables;
Esos mismos autores publicaron los resultados de un estudio anterior focalizando los óbitos pos-
18
neonatales ocurridos en domicilios (Caldeira et al., 2002), evidenciando que apenas el número de
servicios procurados durante la enfermedad que condujo al óbito estuvo asociado a la muerte
domiciliar, además de la conducta clínica inadecuada, concluyendo la misma asociación de óbitos
infantiles con la baja efectividad de los servicios de salud;
En el estudio epidemiológico de tipo caso-control de base poblacional, realizado en Porto Alegre,
Región Sur, por Jobim y Aertes (2008), para investigar la asociación entre las categorías de
óbitos estables y no estables y las variables socio demográficas, reproductivas maternas y
relacionadas a las condiciones de nacimiento del niño, fue mostrado que casi el 80% de las
muertes infantiles fueron clasificadas como evitables, existiendo asociación entre mortalidad
infantil evitable y escolaridad materna, tener hijos nacidos muertos y tipo de parto de cesárea.
Los autores concluyeron que los resultados encontrados pueden contribuir en la identificación de
niños en situación de mayor vulnerabilidad para el riesgo de óbito;
E, Almeida y Barros (2004), en el interior de São Paulo, desarrollaron un estudio epidemiológico
de tipo caso-control de base poblacional, para identificar el efecto de los factores asociados a la
mortalidad neonatal, analizando variables socio económicas, de morbilidad materna y aquéllas
relacionadas a la atención de la salud. Las informaciones fueron obtenidas por medio de
entrevistas domiciliares a las madres o responsables. Los resultados demostraron que recién
nacidos de gestantes de condiciones socio económicas desfavorables presentan mayor riesgo de
muerte y que la calidad de atención se relevó asociada al óbito neonatal. Los hallazgos señalaron
la importancia desempeñada por la calidad de la atención ofrecida por los servicios de salud
durante el prenatal y el parto en la prevención de los óbitos infantiles, en especial para las
gestantes con peor situación socio económica.
Frente a los resultados de los distintos estudios presentados en los párrafos anteriores, se destacó
que la investigación de la evitación de los óbitos infantiles utilizando métodos epidemiológicos
y/o evaluativos, de una manera general no aborda en profundidad cómo los factores
institucionales y familiares implicados en el proceso dinámico de búsqueda y ofrecimiento de
acciones y servicios determinan las barreras para alcanzar los mismos en la perspectiva de los
protagonista del acontecimiento.
19
Estudios utilizando metodología cualitativa
Entre los pocos estudios brasileños sobre la mortalidad infantil que utilizan como herramienta de
aprehensión de los fenómenos la metodología cualitativa, es aún más escasa la pesquisa que
investiga la evitación del óbito, destacándose los trabajos comentados a seguir:
En los años ochenta, Scheper-Hugs (1985), antropóloga norteamericana, realizó un estudio
etnológico sobre la mortalidad infantil en la Zona da Mata pernambucana, en la Región Noreste.
La autora interpretó ser la negligencia materna selectiva uno de los posibles factores
contribuyentes para el óbito infantil que podría haber sido evitado;
Los resultados del estudio Scheper-Hughes motivaron una pesquisa sobre el mismo tema
realizada por Nations y Rebhun (1988), en la misma Región, pero en el interior de Ceará, en que
las autoras investigaron la visión madre-cuidadora sobre el hijo que falleció, contraponiéndose a
las interpretaciones del estudio anterior. En este estudio se concluye que las madres fracasaron en
la obtención de cuidados para el hijo gravemente enfermo, que resultaría en la evitación del óbito,
debido más a las barreras burocráticas, geográficas, ideológicas (creencias y valores culturales) y
económicos en el acceso, así como a la desigualdad social oriunda del sistema socio político y
económico, que por actitudes de negligencia.
En la presente década se destacan los trabajos de Oliveira y Minayo (2001); Hadad et al. (2002) y
Goulart et al. (2005), a saber:
Oliveira y Minayo (2001) participaron de preceptos filosóficos de auto-organización de la vida
para la comprensión del porqué los niños menores de un año provenientes de familias de la
misma clase, renta familiar y escolaridad materna, atributos asociados a riesgos ampliados de
enfermedad y óbitos infantiles, murieron y otros no. Las autoras explican que la sobrevivencia (o
no) de los niños pequeños está condicionada a la actitud del cuidador, siendo la función materna
de protección y cuidado adecuadamente ejercida caso ella esté “personalmente bien”, cabiendo a
la familia, extendida a la red de apoyo social, la protección de la mujer durante esta fase. Y
concluyen que ambientes familiares de extrema vulnerabilidad, alcoholismo, violencia doméstica
asociados a la ausencia de una red social de apoyo privan al niño de la protección, llevándolo a
enfermar y a no recibir cuidados para su recuperación, lo que podrá llevarlo a una consecuencia
letal;
20
Hadad et al. (2002), por medio de un estudio cali-cuantitativo, realizado en la Región
Metropolitana de Belo Horizonte, en el Sudoeste, estudiaron los óbitos infantiles evitables en la
perspectiva de las madres, analizando el discurso de las que perdieron sus hijos por causas
consideradas evitables (diarrea, neumonía y desnutrición), buscando investigar los factores
asociados a la utilización de los servicios de salud. Fue observado que la identificación de la
dolencia por la madre está relacionada a la percepción de alteraciones específicas en el estado de
salud del niño y a su relación con la búsqueda de tratamiento. También fue realizada la
evaluación de las madres sobre el atendimiento recibido en los servicios de salud, encontrándose
que 46% de las mismas relacionaron la causa de muerte del niño a fallas del servicio de salud.
Las autoras concluyeron que el desconocimiento y/o desvalorización de la percepción materna de
la dolencia, con la ausencia de comunicación de los profesionales de salud con la familia del niño
tuvieron influencia sobre el óbito;
E, Goulart et al. (2005), también estudiaron los óbitos infantiles evitables en la perspectiva
materna en la periferia de baja renta de Belo Horizonte, buscando aprehender sus percepciones,
significados, explicaciones, juicios, relevancias y trayectorias de vida. Las entrevistas fueron
analizadas tomándose como principales categorías la percepción del proceso salud-enfermedad-
muerte, la relación médico-paciente y la calidad de asistencia. La iniquidad de derechos, como
categoría más abarcadora, permeó las diversas declaraciones, reflejada en la discontinuidad entre
el prenatal y el parto, en la peregrinación de las gestantes, en la falta de comunicación con los
profesionales, en la disociación entre las condiciones hospitalarias ofrecidas y las necesidades
percibidas, revelando un proceso de exclusión de las madres y de sus niños como usuarias del
SUS.
En resumen, los trabajos realizados sobre la mortalidad infantil bajo el abordaje cualitativo son
insuficientes en relacionar con profundidad las barreras al acceso que pueden contribuir para la
persistencia de óbitos infantiles evitables en la perspectiva de los protagonistas envueltos.
21
2 - El Sistema Único de Salud de Brasil
En las últimas décadas, varios países en todo el mundo han introducido reformas en su sistemas
de salud con la intención de disminuir los costes, ante la necesidad de ampliar la cobertura de las
acciones y mejorar la calidad de ofrecimientos de servicios, en el sentido de reducir las
desigualdades en salud de la población (Viacava et al., 2004; Wallace y Enriquez-Haass, 2001).
En el caso brasileño, la reforma sanitaria fue motivada tanto por la creciente crisis de
financiación del modelo de asistencia médica de la Seguridad Social, como por la gran
movilización política de los trabajadores de la salud, de centros universitarios y de sectores de la
sociedad organizada, que constituían lo que entonces se llamaba “Movimiento de la Reforma
Sanitaria”, dentro del contexto de democratización del país (Escorel, 1999; Souza, 2001; Souza,
2002). El producto de este Movimiento fue la implantación del sistema de salud nacional público
y único, el Sistema Único de Salud (SUS), constituido por el conjunto de acciones y servicios de
salud, prestados por órganos e instituciones públicas federales, estatuales y municipales, de la
administración directa e indirecta y de las fundaciones mantenidas por el Poder Público, con
participación de la iniciativa privada en carácter complementar (Brasil, 1988).
2.1 – Reglamentación y organización del SUS
El advenimiento del SUS significó un importante cambio en la política de salud del País, puesto
que anteriormente la asistencia se daba de tres formas: una parcela de la población de clase media
alta, que podía pagar directamente por su salud; otra parcela, la de los trabajadores formales, que
tenía derecho a la salud de la Providencia Social y la tercera, formada por la mayoría, llamada de
“indigentes”, que no tenía derecho a nada, que utilizaban servicios filantrópicos.
Con la implantación del SUS la salud pasa a ser un derecho de ciudadanía de todos y un deber del
Estado: la salud es un derecho fundamental del ser humano, debiendo el Estado proveer las
condiciones indispensables a su pleno ejercicio (Brasil, 1990a). El SUS institucionalizado por la
Constitución Federal de 1988 y la Leyes Orgánicas de Salud 8080/90 y 81/42/90 (Brasil, 1988;
Brasil, 1990a, 1990b; Brasil, 1990c) que disponen sobre las condiciones de atención a la salud,
organización, financiación de los servicios correspondientes y la participación de la comunidad
en la gestión del Sistema y reglamentado por las Normas Nacionales Básicas (NOB), con cuatro
22
ediciones durante la década del 90 (Brasil, 1993; Brasil, 1996, Brasil, 2001a) y posteriormente
por las Normas Operacionales de Asistencia a la Salud (NOAS) (Brasil, 2001a; Brasil, 2002a). El
SUS adopta las mismas directrices previstas en el artículo 198 de la Constitución Federal y
obedece a la misma doctrina en todo el país y principios organizativos en todo el territorio
nacional, bajo la responsabilidad de las tres esferas del gobierno federal, estatal y municipal
(Brasil, 1988; Brasil, 1990a; Brasil, 1990c), a saber:
Principios doctrinarios del SUS
Universalidad - garantía de atención a la salud por parte del sistema, a todo y cualquier
ciudadano, el individuo pasa a tener derecho de acceso a todos los servicios públicos de salud, así
como a aquéllos contratados por el poder público;
Equidad - garantía de atención de todos los niveles de acuerdo con la complejidad que cada caso
requiera, y conforme a las necesidades, sin privilegios y sin barreras;
Integralidad - reconocimiento en la práctica de los servicios, que cada persona es un todo
indivisible e integralmente de una comunidad; las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud forman también un todo indivisible configurando un sistema capaz de
prestar asistencia integral.
Principios que orientan la organización del SUS
Regionalización y Jerarquización - organización de los servicios en niveles de complejidad
tecnológica creciente, dispuestos en un área geográfica delimitada y con la definición de la
población a ser atendida;
Resolución - exigencia de la resolución del problema de salud por el servicio procurado, hasta el
nivel de su competencia;
Descentralización - redistribución político-administrativa de las responsabilidades respecto a las
acciones y servicios de salud entre los varios niveles de gobierno, con énfasis en la
municipalización de la salud;
Participación de los ciudadanos - garantía constitucional de que la población, a través de sus
entidades representativas, participará del proceso de formulación de las políticas de salud y del
control de su ejecución, en todos los niveles. Así como es deber de las instituciones ofrecer las
23
informaciones y conocimientos necesarios para que la población se posicione sobre las cuestiones
que se refieren a la salud;
Complementariedad del sector privado - contratación de servicios privados por insuficiencia
del sector público, debiendo la institución privada estar de acuerdo con los principios básicos y
técnicas del SUS.
Entes gestores
Las entidades, que son autoridades sanitarias corresponsables por el funcionamiento adecuado del
SUS dentro de las directrices en las tres esferas del Gobierno, son las Secretarías Municipales y
Estatales de Salud, bajo la responsabilidad de los respectivos Secretarios Municipales y Estatales
de Salud y el Ministro de Salud. Además de la instancias de control social y gestión del SUS:
Concejos de Salud (órganos deliberativos del SUS) y Concejos Gestores de Servicios y de las
instancias colegiadas de pacto: Comisión Inter-gestores Bipartita (CIB), Comisión Inter-gestores
Tripartita (CIT) y las Mesas Permanentes de Negociación del SUS.
Estructuración del SUS
La asistencia a la salud en Brasil está estructurada a través de una red de servicios regionalizada y
jerarquizada en la perspectiva de garantizar el acceso universal, resolución e integridad de
acciones de salud en todos los niveles de atención, a toda la población (Brasil, 2002b). El
ofrecimiento de la atención es realizado a través de un mix formado por el Sistema Público (SUS)
y por el Sistema de Asistencia Suplementar (privado). El SUS, que es universal, envuelve
simultáneamente prestadores públicos y privados que corresponden al Sistema de Asistencia
Complementaria, con preferencia para las entidades filantrópicas. La participación se da mediante
el convenio (servicios filantrópicos) o contrato de prestación de servicios de salud (entidades
lucrativas) firmado con el gestor del SUS (estatal o municipal). Integradas al SUS, las entidades
privadas se someterán a regulación, fiscalización, control y evaluación del gestor público
correspondiente, por intermedio de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS),
conforme las atribuciones establecidas en las respectivas condiciones de gestión (Brasil, 2000a;
Brasil, 2007b).
24
El Sistema de Asistencia Suplementaria es restricto a los detentadores del sistema de seguros y
planes de salud de carácter liberal, contractualmente adquirido o sistema de desembolso directo.
Es preponderantemente utilizado por los usuarios de mayor poder adquisitivo, con capacidad de
selección y de compra de servicio y su regulación por la ANS y enfocada a los consumidores
(Brasil, 2000b; Brasil, 2007b). Al mismo tiempo, el Sector Privado es fuerte y actuante en Brasil
tanto en la prestación de servicios (con una gran red hospitalaria), como en el aseguramiento
privado (seguradoras y operadoras de planes de salud), siendo detentador de cerca de 45,9
millones de clientes en el año 2007 (Santos et al., 2008).
El proceso de regionalización y descentralización del modelo asistencial transfirió a los
municipios la gestión de ofrecimiento de las acciones y servicios de salud de su población, a
través de sus instituciones propias o contratadas de acuerdo con las condiciones de gestión del
SUS (NOB-SUS 93) (Brasil, 1993). Los municipios de Gestión Plena de la Atención Básica se
responsabilizan por los servicios de Atención Básica (clínica general, pediatría y ginecología-
obstetricia) y los de Gestión Plena del Sistema Municipal, tienen la responsabilidad con todos los
servicios de salud, incluyendo los niveles de Atención de Media y Alta Complejidad (NOB-SUS
96) (Brasil, 19960).
La publicación de las NOAS (Brasil, 2001a; Brasil, 2002a) fortaleció el proceso de
jerarquización, al proponer la estructuración de redes asistenciales resolutivas de servicios bajo la
gestión municipal, que pasa a organizar las puertas de entrada al sistema, establecer los flujos de
referencia y contra-referencia y la integración de la red de servicios, además de la regulación y
evaluación de los prestadores públicos y privados (Souza, 2002; Brasil, 2003a; Marques y Malta,
2002).
Más recientemente la aprobación del Pacto por la Salud (Brasil, 2005c; Brasil, 2006a),
pretendiendo consolidar los avances del proceso de Reforma Sanitaria Brasileña, establece las
responsabilidades claras de cada ente federado contribuyendo para el fortalecimiento de la
gestión compartida y solidaria del SUS, lo que reforzó la descentralización de atribuciones del
MS para los estados y municipios. El Pacto por la Salud ratifica la responsabilidad municipal por
la integridad de la atención a la salud de su población, ejerciéndola de forma solidaria con el
25
Estado y la Unión, extinguiendo el proceso anterior de habilitación establecido en la NOB SUS
01/96 y en la NOAS SUS/2002 (Brasil, 1996; Brasil, 2002a; Brasil 2006a). De esta forma, para la
constitución de una red de atención a la salud regionalizada en una determinada región, es
necesario el pacto entre los gestores involucrados en el conjunto de responsabilidades no
compartidas, que se refiere a la atención básica y a las acciones básicas de vigilancia en salud, de
competencia municipal y de las acciones complementarias. Y los medios necesarios para hacerlas
viables deberán ser compartidos e integrados con el fin de garantizar el resultado y la integridad
de acceso, cabiendo a los estados y a la Unión el apoyo a los municipios para que éstos asuman el
conjunto de responsabilidades (Brasil, 2006a).
Sin embargo, a pesar de los principios doctrinarios de la universalidad y equidad constitutivos del
SUS, la característica de la organización de las redes de servicio de salud guarda la herencia del
modelo asistencial anterior, que se daba por intermedio de la Providencia Social, cuando la
asistencia era financiada mayoritariamente por las contribuciones de los trabajadores y empresas.
De esa forma, la lógica de la distribución de los establecimientos de salud y de tecnologías
médicas tanto públicas como privadas, que era concentrada en las regiones más desarrolladas del
eje Sur-Sudeste y en las localidades más favorecidas de las demás regiones (Frias et., al 2008),
permanece hasta el presente, contribuyendo con la persistencia de las desigualdades
intrarregionales en el ofrecimiento de acciones y servicios en Brasil.
2.2 - Financiación del SUS
Con la implantación del SUS hubo la inserción del Sector Salud en el Sistema de Seguridad
Social así como de su financiación, a través del 30% de los recursos del Presupuesto de la
Seguridad Social (PSS) y a estos recursos federales son añadidos los de los Tesoros Estatales y
Municipales. Estos recursos son provenientes de los ingreso de los impuestos y contribuciones
sociales recogidos por la Unión, que participa con58% del total, de los Estados, con 20% y de los
Municipios, con 22% de participación, además del ingreso de los acuerdos con agencias
internacionales, en particular el Banco Mundial (Ugá y Santos, 2005).
Los recursos federales son transferidos a estados, Distrito Federal y municipios de forma
automática Fondo a Fondo, observando los actos normativos específicos referentes a cada bloque
26
de financiación: I. Atención Básica; II. Atención de Media y Alta Complejidad Ambulatoria y
Hospitalaria; III. Vigilancia en Salud; IV. Asistencia Farmacéutica y V. Gestión del SUS (Brasil,
1996; Brasil, 2006a); los recursos de coste provenientes de acuerdos de empréstitos
internacionales son transferidos conforme a sus actos normativos (Brasil, 2006a). Tales recursos
configuran el Techo Financiero Global (TFG), cuyo valor estimado para cada estado y municipio
es definido con base en la Programación Pactada e Integrada (PPI) (Brasil, 1996).
El Piso de Atención Básica (PAB) tiene dos formas de repase de recursos: una parte fija (PAB
fijo), y una parte variable (PAB variable). El PAB fijo tiene como base un valor per cápita de las
acciones estratégicas mínimas de la AB, que para la Salud del Niño, son: Vigilancia nutricional
(acompañamiento del crecimiento y desarrollo, promoción del amamantamiento materno,
realización/referencias de exámenes de laboratorios); Inmunización; Asistencia a las
enfermedades prevalentes en la infancia (Infecciones respiratorias y diarreas en menores de cinco
años y otras enfermedades prevalentes); Actividades educativas de promoción de la salud y
prevención de enfermedades; Garantía de acceso a la referencia hospitalaria y ambulatoria
especializada; Realización/referencia a exámenes especializados (Brasil, 2001a). El PAB variable
remunera directa y automáticamente estados y municipios y sólo recibe el repase dependiendo de
la implantación de determinados programas como el PSF, Programas de Combate a las Carencias
Nutricionales y acciones de Vigilancia a la salud (que incluyen el acompañamiento de los niños
menores de un año bajo riesgo de óbito) y la Asistencia Farmacéutica básica (Brasil, 1996);
Brasil, 2002b).
Los procedimientos considerados de media y de alta complejidad son financiados por el
Ministerio de la Salud con recursos del Límite Financiero de Media y Alta Complejidad
Ambulatoria y Hospitalaria (MAC) del Distrito Federal, de los Estados y de los Municipios. Los
recursos destinados al costeo de los procedimientos pagos actualmente a través del Fondo de
Acciones Estratégicas y Compensación (FAEC) serán incorporados al Límite Financiero de cada
Estado, Municipio y Distrito Federal, conforme al pacto entre los gestores (Brasil, 2006a). Los
componentes MAC y FAEC consumen en torno de 40% de los recursos de la Unión destinados
en el Presupuesto de la Salud y respecto a la relación porcentual, de los 17,4 billones/año
27
destinados en 2007 para el sector, 25,3% fueron para la AB, mientras que 74,7% fueron para la
Media y Alta Complejidad (Brasil, 2008a; Brasil, 2008b).
Es importante que se resalte que la condición para que los municipios habilitados reciban la
transferencia de los recursos es la existencia del Fondo Municipal de Salud y del Plan Municipal
de Salud con la aprobación del respectivo Concejo Municipal de Salud (Brasil, 2001b; Brasil
2002b). Se destaca que los recursos federales transferidos para la Atención Básica aumentaron
significativamente en el periodo de 1998 a 2001, pasando de 15,7% para 25,1%, sin embargo, la
ampliación de la participación de este nivel de atención en el total de recursos repasados por el
Gobierno Federal fue de apenas 0,46% en el 2001, en función del incentivo que la NOAS/01
promovió para le media y alta complejidad (Marques y Mendes, 2003).
Merece destaque añadir que uno de los principales problemas enfrentados por el SUS desde su
creación se refiere a la naturaleza inestable e insuficiente de su proceso de financiación, en
dependencia de los desvíos en relación a los preceptos constitucionales que prevé el destino
mínimo de 30% del PSS para la salud, así como problemas específicos del Sector Salud frente al
ajuste fiscal. Aunque los principales obstáculos se encuentran externos al PSS, visto que no entra
en este presupuesto la totalidad de los recursos que le pertenecen y existen irregularidades en su
ingreso y desvío para gastos que no corresponden a las actividades específicas de la Seguridad
Social (Brasil, 2002c; Ugá y Santos, 2005).
La aprobación de la Enmienda Constitucional n 29 (EC 29) en el 2000, representó un importante
avance para el fortalecimiento del SUS, pues estableció la vinculación de recursos en las tres
esferas del gobierno para ser obligatoriamente gastados en acciones y servicios públicos de salud
rescatando el protagonismo de los estados en la financiación sectorial. De esta manera, con la
reglamentación de la EC 29, que tramita hace nueve años en la Cámara de los Diputados, la
Unión vinculará el aumento anual de los recursos para la Salud a la variación del Producto
Interno Bruto, mientras que los estados y municipios deben destinar el porcentual mínimo de
12% y 15% de su ingreso, respectivamente (Brasil, 2002c; Brasil 2002d; Brasil, 2009).
28
Composición del gasto anual en salud
Pese a ser el SUS definido constitucionalmente en los principios de la universalidad y de la
integridad del acceso a la atención de la salud, la estructura del gasto nacional en salud está
fuertemente marcada por la herencia del modelo del sistema de la salud previo al SUS (Ugá y
Santo, 2005; Frias et al., 2008). Tal sistema era orientado para la expansión del sector privado, lo
que ocasionó una lógica distinta de otros sistemas nacionales de salud de Estados de Bien Estar
como los de Reino Unido, Dinamarca y Suecia (Ugá y Santos, 2005). Mientras que en estos
países el gasto en salud es respectivamente 97% y 78% público, financiado preponderantemente
por impuestos generales, en Brasil la participación del sector público en el gasto nacional en
salud es aún baja, semejante a la norteamericana que tiene un sistema típico de modelo liberal de
salud (Ugá y Santos, 2005; Frias et al., 2008). La composición del gasto del Sector Salud en
Brasil muestra que el Sector Público, que representa el gasto efectuado por el Gobierno en la
provisión del ofrecimiento público de servicios (prestadores públicos o privados contratados y/o
en convenio al SUS), participa con apenas 48% y el Sector Privado aún participa en 56,2%. Se
destaca que el gasto efectuado por las familias por el desembolso directo (principalmente en
medicamentos) es de 34,5% aún muy elevado, y además de esto aún existe el gasto efectuado por
empresas, que ofrecen coberturas de asistencia médico-hospitalarias suplementares a sus
empleados y dependientes (Ugá y Santos, 2005).
Por tanto la insuficiencia de recursos para el Sector Salud que corresponde a la universalidad del
SUS perjudica su desarrollo pleno, siendo éste uno de los muchos desafíos en la concretización
de la asistencia universal, integral y de calidad, propia de un razonable sistema de salud. El
insatisfactorio presupuesto público destinado al SUS compromete los gastos que los gestores
tienen que realizar, principalmente las secretarías municipales de salud, que dependen de los
repases federales (Brasil, 2003a; Brasil 2003b; Brasil 2003c). De esta forma, aun siendo el SUS
uno de los mayores sistemas públicos de salud del mundo, ofreciendo cobertura potencial a 75%
de la población, los cerca de 25% de detentores de Asistencia Suplementaria, segmento que
presenta grandes variaciones regionales (llegando a casi 50% en el Estado de São Paulo), también
utilizan el sistema público, ya sea para procedimientos complejos y de mayor coste, no cubiertos
por los planes de salud, en la adquisición de medicamentos genéricos subsidiados o en la
29
utilización de vacunas del Programa Nacional de Inmunización, entre otros (Almeida, 2003;
Brasil, 2005c; Brasil, 2008b).
2.3 - Red de servicios del SUS
De acuerdo con los datos gubernamentales, la red de servicios del SUS dispone de 140.069
unidades ambulatorias, que realiza en media de 2,4 billones de procedimientos/año y 7.644
unidades hospitalarias, con disponibilidad de 498.860 lechos (Brasil 2008b). Sin embargo, de
acuerdo con los datos de la Pesquisa de Asistencia Médico-Sanitaria/AMS 2005 (IBGE, 2006),
que investiga todos los establecimientos de salud existentes en el país (públicos o privados), la
mayor parte del ofrecimiento de servicios hospitalarios es concentrada en el Sector Privado. Tal
Sector detiene 62% de los establecimientos con internamiento, de los cuales 69% son
concentrados por el SUS y en lo referente a las unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico,
existe una concentración aún mayor de estos establecimientos, correspondiente a 92%. Por otro
lado, la mayor parte de las unidades ambulatorias (78%) se encuentra en el Sector Público.
La misma pesquisa muestra que el ofrecimiento de lechos disponibles por el SUS es de 1,8
lechos/mil hab., mucho más allá del parámetro establecido por el MS que es de 2,5 a 3 lechos/mil
hab., mientras que en el Sector Privado la relación es de 2,9 lechos/mil hab., demostrando una
desigualdad de ofrecimiento (IBGE, 2006). Esta distribución es más desigual aún cuando se
considera que los establecimientos privados que ofrecen lechos al SUS también lo hacen para los
planes y seguros de salud y para los que efectúan pagamiento directo y, además de eso, muchos
lechos que oficialmente son reservados al SUS pueden, en la práctica, ser utilizados para
pacientes privados, por el principio de la universalidad de la atención (Santos et al., 2008). La
tabla 2 exhibe el cuantitativo de lechos existentes para el internamiento en Brasil, observándose
que el ofrecimiento de lechos del Sector Privado para el SUS es predominantemente privada,
siendo mayoritariamente con fines lucrativos en el Norte y Noreste.
30
Tabela 2 – Lechos para internamiento en establecimentos de salud por esfera administrativa y disponibilidad al SUS según Regines brasileñas, 2005.
Regiones brasileñas Lechos existentes para internamiento Norte Noreste Sudeste Sur Centro-
Oeste Brasil
Públicos
-disponibles al SUS
Privados
-disponibles al SUS
con fines lucrativos
sin fines lucrativos
15.667
15.470
11.496
5.002
1.951
52.492
51.459
63.365
25.073
23.361
53.428
49.101
138.025
21.806
61.726
14.859
13.418
59.699
9.421
30.870
12.520
11.816
21.659
6.808
6.256
148.966
141.264
294.244
68.110
124.164
Total de lechos 27.163 115.857 191.453 74.558 34.179 443.210
-disponibles al SUS 22.423 99.893 132.633 53.709 24.880 333.538 Fuente: IBGE/AMS2005.
Para la organización asistencial los ejes estructurales del SUS son: la Atención Básica; Asistencia
a la Salud de Media y Alta Complejidad; Vigilancia en Salud; Asistencia Farmacéutica
(básicos/excepcionales/estratégicos/oncológicos) y Gestión del SUS. Así como los Programas
Especiales: SIDA, Salud del Anciano; Salud del Niño; Salud de la Mujer; Salud Mental y Salud
del Trabajador (Brasil, 2008b).
Y para garantizar la resolución de la atención, el flujo de los usuarios en el sistema de referencia
y contra referencia a la atención especializada, a los servicios asistenciales de media complejidad
ambulatoria, incluyendo el apoyo diagnóstico de laboratorio y de imagen (rayos X y ultrasonido),
salud mental e internamiento hospitalario, deben constar en el Plan Municipal de Salud. Para esto
deben ser considerados los patrones mínimos del ofrecimiento de servicios de acuerdo con los
protocolos establecidos por el MS (Brasil, 2007b).
A seguir serán descritos los ejes de interés para el estudio actual, a saber, la Atención Básica, la
Asistencia a la Salud de Media y Alta Complejidad y la Atención a la Salud del Niño.
31
Atención Básica
Dentro del contexto histórico de la implementación del SUS, la AB, nomenclatura adoptada por
el Gobierno para la Atención Primaria, especialmente por intermedio del Programa de Salud de la
Familia, se viene estructurando para constituirse como puerta de entrada preferencial del Sistema,
siendo el punto de partida para el fortalecimiento de los sistemas locales de salud. En el 2006 con
la aprobación de la Política Nacional de Atención Básica y la revisión de las directrices y normas
para su organización, fueron definidas como áreas estratégicas para su actuación en todo el
territorio nacional: la eliminación de la lepra; el control de la tuberculosis, de la hipertensión
arterial y de la diabetes; eliminación de la desnutrición infantil; la salud del niño; la salud de la
mujer; la salud del anciano, la salud bucal y la promoción de la salud (Brasil, 2007b).
Infraestructura para la Atención Básica
Equipo multiprofesional (médico, enfermero, cirujano dentista, auxiliar de consultorio
dentario/técnico en higiene dental, auxiliar técnico de enfermería y agente comunitario de salud);
Unidades Básicas de Salud (UBS) con o sin Salud de la Familia, que dispongan la infraestructura
necesaria a su adecuado funcionamiento y suficiente para el conjunto de acciones propuestas para
la garantía de la resolución (Brasil,2007b).
El programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS)
Implantado desde 1991, con una propuesta basada en actividades educativas y preventivas hechas
por personas pertenecientes a la comunidad, fue efectivamente constituido y reglamentado en
1997 y hoy es una estrategia transitoria para el PSF, prestando atención básica en las áreas aún
sin cobertura (Brasil, 1994a; Brasil, 2001c).
Son ítems necesarios para su implantación: a) un enfermero supervisor para hasta 30 ACS, lo que
constituye un equipo de ACS; b) jornada de trabajo de 40 horas semanales; c) definición de las
micro áreas sobre la responsabilidad de cada ACS, cuya población no debe ser superior a 750
personas; d) el ejercicio de la profesión de Agente Comunitario de Salud (Ley n 10.507/2002 y e)
UBS de referencia para los ACS y el enfermero. Las atribuciones de las categorías profesionales
componentes del PACS están descritas en el anexo 2 (Brasil, 2007b).
32
El Programa de Salud de la Familia (PSF)
Creado en 1993 como un Programa más del Ministerio de la Salud fue definido como “un
modelo de asistencia a la salud que va a desarrollar acciones de promoción y protección a la
salud del individuo, de la familia y de la comunidad, a nivel de atención primaria” (Brasil,
1994b). Con el surgimiento del SUS y el avance del proceso de municipalidad y
descentralización, el PSF fue electo como un recurso estratégico de la Política Nacional para la
reorganización del nuevo modelo de atención, haciendo parte de un conjunto de medidas e
iniciativas direccionadas al fortalecimiento de la AB (Brasil, 1996).
El PSF, por tanto pasa de la condición de programa para la estrategia estructural del modelo de
atención a la salud en el país, cuya prioridad es dirigida hacia las áreas de mayor riesgo social,
trabajando con el principio de vigilancia a la salud, territorialidad y adscripción de la clientela
(Frias et al., 2008). De esa forma, la estrategia tiene carácter sustitutivo a la red de AB tradicional
en los territorios en los Equipos de Salud de la Familia (ESF) actúan.
Infraestructura para la implantación del PSF
a) equipo multiprofesional responsable por lo máximo de 4.000 habitantes (media recomendada
de 3.000 habitantes); jornada de trabajo de 40 horas semanales para toda la ESF (un médico, un
enfermero, un auxiliar/técnico de enfermería y de cuatro a seis ACS);
b) número de ACS suficiente para cubrir 100% de la población catastrada, con un máximo de 750
personas por ACS;
c) UBS dentro del área para el atendimiento de las ESF. En el 2001 fue incorporada al PSF el
equipo de Salud Bucal (Brasil, 2007b). El proceso de capacitación de toda la ESF debe iniciarse
concomitantemente al inicio del trabajo, en hasta tres meses después de su implantación, por
medio del Curso Introductorio cuyo contenido mínimo, tanto de éste, como de la Educación
Permanente, son objeto de reglamentación específica editada por el Ministerio de Salud (Brasil,
2007b). Las atribuciones de las categorías profesionales componentes de las ESF están descritas
en el anexo 2. Los datos concernientes al número de ESF pasaron a ser registrados oficialmente a
partir de 1998, con la implantación del Sistema de Información de la Atención Básica (SIAB),
cuando la proporción de la población cubierta por el PSF en Brasil era de 6,5% pasando a 40% en
el 2004, como muestra la figura 3 (Brasil, 2006c).
33
Figura 3 – Evolução da cobertura do PSF. Brasil, 1998-2004.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
Conviene destacar que, conforme con el propósito del PSF en la priorización de los grupos
poblacionales con mayor riesgo de enfermar y morir, la región Noreste presentó las proporciones
más elevadas de cobertura poblacional de la estrategia al compararse con otras regiones
brasileñas en el periodo de 1998 a 2004, como muestra la figura 4 (Brasil, 2006c).
Figura 4 – Evolução da cobertura do PSF segundo regiões geográficas. Brasil, 1998-2004.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
34
Las informaciones más recientes muestran que en el 2007 existía un total de 27.324 ESF
implantadas en 5.125 de los 5.554 municipios del País (cobertura de 46,6% de la población) y
211 mil ACS en 5.300 municipios (cobertura de 56,8%), correspondiendo a cerca de 87,7
millones y 107,0 millones de personas respectivamente (Brasil, 2008a).
Atención de Media y Alta Complejidad
La Atención de Media y Complejidad es destinada al ofrecimiento de acciones y servicios
especializados y que utilicen recursos tecnológicos para el apoyo diagnóstico y tratamiento. Entre
los procedimientos de Media Complejidad del Sistema de Informaciones Ambulatorias (SIA) se
encuentran las cirugías ambulatorias especializadas, incluyendo odontología, terapias
especializadas, prótesis y anestesia (Conass/MS, 2007).
La atención de Alta Complejidad envuelve un conjunto de procedimientos de alta tecnología y
alto coste, objetivando propiciar a la población el acceso a servicios calificados, integrándolos al
nivel de atención básica (Brasil, 2008b). Se trata de una de las prestaciones de mayor importancia
provista por el Sector Público, no sólo dentro del propio SUS, sino también para el sistema de
salud como un todo. Esto ocurre porque el Sector Privado no integrado al SUS tiene participación
reducida en un gran número de acciones y servicios que requieren tecnologías de punta, residual
en otras (trasplantes, hemodiálisis) e incluso nula, como en la distribución gratuita de
medicamentos de alto coste (Brasil, 2005c). (Cuadro 1).
Quadro 1 - Elenco de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares de Alta Complexidade del SUS. Procedimientos Ambulatoriales Procedimientos Hospitalarios
Hemodinámica Resonancia magnética Tomografía computadorizada Medicina nuclear Inmunología Terapia renal substitutiva Radioterapia Quimioterapia Hemoterapia Radiología intervencionista Medicamentos “excepcionales”
UTI Transplantes Polisonografía Cirurgía oncológica Tratamiento del SIDA Cardiología Hemoterapia Ortopedia Neurocirugía Tratamento cirúrgico de epilepsias Gastroplastia Deformidades cráneo-faciales/labio-palatales Implante coclear Órtesis y prótesis en la AIH
Fuente: Porteria SAS/MS nº 968 de 11/12/2002.
35
Es importante no perder de vista que, a pesar de que el ofrecimiento de equipamientos de
tecnología más avanzada venga presentando un incremento en todas las regiones de Brasil, en el
Norte y Noreste persisten las diferencias regionales históricas, habiendo un menor ofrecimiento
de los mismos. En la tabla 3 se observa que a pesar de una mayor existencia de equipamientos de
alta densidad tecnológica en el eje Sur-Sudeste, su disponibilidad para el SUS aún es bastante
restricta a nivel nacional.
Tabla 3 – Equipamientos existentes en establecimientos de salud por tipo seleccionado y disponibilidad al SUS según Regiones brasileñs, 2005.
Regiones brasileñas
Norte Noreste Sudeste Sul Centro-Oeste
Brasil
Nº de Equipamientos existentes y disponibles al SUS
Tomógrafo
Resonancia magnética Ultrasonido Doppler colorido Electro- cardiógrafo Eletro-encefalógrafo Hemodiálisis
Rayo X >de 500mA
Nº
71
18
288
758
98
480
96
SUS
32 9
105
470
42
406
52
Nº
294
88
1.097
3.852
470
2.741
429
SUS
159
46
348
2.267
177
2.373
235
Nº
1.088
311
3.249
11.408
1.389
7.474
1.247
SUS
436
74
847
6.634
607
6.165
647
Nº
342
87
959
2928
369
2.711
496
SUS
188
32
282
1.926
212
2.477
320
Nº
166
45
592
1.473
238
1.087
243
SUS
43
14
134
801
88
942
105
Nº
1.961
549
6.185
20.419
2.565
14.473
2.511
SUS
858
175
1.716
12.098
1.126
12.363
1.359
Fuente: IBGE/AMS2005.
Como comparativo de la desigualdad entre el ofrecimiento para el SUS y para el Sector Privado
de algunos de estos equipamientos, el ultrasonido y la tomografía computadorizada disponen para
el SUS 3,9 y 0,6/100 mil habitantes respectivamente, mientras el Sector Privado dispone de 20,2
y 2,5/100 mil, respectivamente (IBGE, 2006). Este hecho, que es advenido del modelo de salud
anterior que favorecía el fortalecimiento del Sector Privado en los grandes centros urbanos,
dificulta enormemente el destino racional de servicios y equipamientos de salud, siendo uno de
36
los muchos obstáculos que son enfrentados por el SUS en la consecución de la atención universal
y unánime (Brasil, 2004a).
2.4 - Atención a la salud infantil en Brasil
Tras la promulgación de la Ley Federal n 8069 del 13/07/1990, conocida como el Estatuto del
Niño y del Adolescente (Brasil, 2005d), que fue elaborado para reglamentar las conquistas
aseguradas por la Constitución Federal de 1988, la priorización de los niños en las políticas
públicas sociales pasa a ser un deber del Estado, siendo un derecho de los niños el acceso
universal a la atención de la salud (Brasil, 19988). De esta forma, e inspirado en los preceptos de
la Declaración de Alma-Ata en Kazajstán (OMS/Unicef, 19979), el MS pasó a intensificar un
gran número de programas, proyectos y acciones con la priorización y calificación de la Atención
Primaria en Salud (cuya referencia brasileña es la AB) y el incremento de la cobertura de los
servicios de salud infantil, con el objetivo de promover la salud de forma integral enfrentando los
factores condicionantes y determinantes de la mortalidad infantil. Esas iniciativas vienen siendo
implementadas prioritariamente en localidades de mayores riesgos para el óbito infantil,
conforme los comentarios a seguir.
Es importante que se contextualice que a inicios de la década de los ochenta, antes del adviento
del SUS, surgen los primeros abordajes sobre la integralidad de la atención a la salud,
direccionada a programas dirigidos a grupos específicos como el de la mujer y el niño (Conill,
2004). Este nuevo abordaje fue impulsado por el intenso movimiento político feminista,
recomendando una nueva postura de los equipos de salud, considerando a la mujer como un ser
integral y ofreciendo los subsidios para que ella pueda apropiarse de las informaciones
pertinentes sobre su cuerpo y salud, y no apenas como un ser reproductor (Osis, 1998). Además
de eso, la concepción del programa de salud de la mujer y del niño sufre importante influencia de
un momento de gran efervescencia política del movimiento sanitario brasileño, que tuvo como su
principal desenlace la implantación del SUS (Brasil, 1995a).
Programa de Atención Integral a la salud del Niño (PAISC)
Con base en los presupuestos anteriormente citados, en 1983 con el objetivo de reducir la morbi-
mortalidad del grupo materno-infantil, el Ministerio de la Salud sustituyó la lógica hospital
37
céntrica del antiguo Programa de Salud Materno-Infantil con la implantación en 1984 del
Programa de Atención Integral a la Salud de la Mujer (PAISM) y del Programa de Atención
Integral a la Salud del Niño (PAISC), que permanecen hasta el momento (Brasil, 1995a). El
PAISC pretende promover la salud del niño de forma integral, dando prioridad a los niños en
situación de riesgo creciente para la enfermedad y el óbito, procurando calificar la asistencia y
aumentar la cobertura de los servicios de salud del SUS (Brasil, 19986; Brasil, 1995a, Brasil,
2000b).Las acciones programáticas incluyen las cinco acciones básicas para la promoción,
prevención y recuperación de la salud infantil: el acompañamiento del crecimiento y desarrollo
como eje estructural de la asistencia infantil y el combate a la desnutrición; el incentivo al
amamantamiento materno y la orientación alimentaria para el desmame; el control de la diarrea;
el control de las infecciones respiratorias agudas y la inmunización (Brasil, 19986; Brasil,
2000b). Es importante que se considere que entre las acciones programáticas del PAISM están
incluidos el planeamiento familiar, la asistencia al prenatal y la calificación del parto domiciliar
por parteras tradicionales, con repercusiones importantes sobre la salud del niño (Brasil, 1995a).
Proyecto de Reducción de la Mortalidad Infantil (PRMI)
A pesar de los esfuerzos del gobierno federal para la estructuración del ofrecimiento de servicios
tras la implantación del PAISM y PAISC, las inversiones direccionadas a estos programas
sufrieron fluctuaciones en intensidad comprometiendo los resultados esperados con relación a los
indicadores de morbi-mortalidad infantil (Vidal, 1996). De esta manera, para reforzar y reafirmar
los compromisos asumidos sobre el problema de la sobrevivencia infantil en la década de los
noventa en encuentros nacionales e internacionales, el MS implanta en 1995 el Proyecto de
Reducción de la Mortalidad Infantil (PRMI) (Brasil, 1995b). El PRMI fue elaborado con una
estrategia municipal estimulada por el gobierno federal direccionada hacia áreas de mayor riesgo
de enfermedad y muerte de la población, agregando más refuerzos para el mejoramiento de la
situación de la salud de los niños y de la reducción de la mortalidad infantil evitable, aún elevada
en la época (Brasil, 1995b). Los municipios beneficiados fueron seleccionados por criterios de
pobreza, asociándose a éstos los conglomerados de miseria de las capitales Norte y Noreste
brasileño (Brasil, 1995b; Brasil 2000b). Vigente hasta el momento, el PRMI incorpora e
intensifica las acciones del PAISC y de los diversos programas gubernamentales existentes,
innovando en la promoción a inter-sectorial por medio de la articulación del Sector Salud con
38
otros sectores (educación, agricultura, saneamiento, habitación, trabajo, comunicación social,
justicia y presupuesto). Las articulaciones se extienden a instituciones internacionales (Unicef y
Organización Panamericana de Salud), organizaciones no gubernamentales, sociedades
científicas de clases, concejos de secretarios de salud en los tres niveles del gobierno y la
sociedad civil (Brasil, 1995b)
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIDPI)
En el mismo año de la implantación del PRMI, 1995, la División de Salud y Desarrollo Infantil
(CHD) de la Organización Mundial de Salud (OMS), la OPAS y la Unicef propusieron el
desarrollo de la estrategia de la Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes en la Infancia
(AIDPI), que fue incorporada por el Área Técnica de la Salud del Niño del MS como una
estrategia para la reducción de la mortalidad en niños menores de cinco años y para la
organización del atendimiento a niños (Brasil, 2003d; Frias, et al., 2009). Propone un nuevo
abordaje de la atención a la salud, caracterizado por la consideración simultánea e integrada del
conjunto de enfermedades de mayor prevalencia en la infancia (que en Brasil corresponde a las
enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas, desnutrición y malaria, en áreas
endémicas) y del contexto en que la misma está inserida, en vez del enfoque tradicional que las
considera aisladamente (Brasil, 20003d). La AIDPI fue implantada en Brasil en 1997 en algunos
municipios del Norte y Noreste y en el 2001amplió su alcance a todo el territorio nacional, siendo
adaptada a las características epidemiológicas de los niños y a las normas brasileñas (Brasil,
2003d). Es cimentada en tres pilares básicos: la capacitación de recursos humanos en el nivel
primario de atención a la salud, la reorganización de los servicios de la salud en esta perspectiva
y educación en salud, tanto en la familia, como en la comunidad (Brasil, 2000c). La estrategia
sistematiza la atención a niños enfocada hacia las enfermedades más prevalentes, para
profesionales sin formación en pediatría, promoviendo el trabajo en equipo, además de que
incorpora la capacitación de varios profesionales del campo de la salud como enfermeros,
auxiliares y técnicos de enfermería y ACS y complementa el PAISC en las cinco acciones básicas
ya citadas (Brasil, 2003d)
39
Pacto por la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal
En el 2004, siendo signatario de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Brasil, 1997; ONU,
2000), de reducir en dos tercios para el año 2015 la mortalidad infantil existente en 1990, el MS
propone el Pacto por la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal, como prioridad y
compromiso del Gobierno (Brasil, 2004b). El objetivo del Pacto es promover la articulación de
los actores sociales en torno a la mejora de la calidad de vida de mujeres y niños, con
monitorización de una Comisión Nacional, siendo considerado por la ONU un modelo de
movilización y diálogo social para la promoción de los Objetivos del Milenio (Frias et al., 2009).
La OMS editó el Manual de los Comités de Prevención de la Mortalidad Infantil y Fetal para
elucidar las circunstancias de ocurrencia de esos óbitos, identificar y proponer medidas de
mejoras de la calidad de vida de la asistencia a la salud y prevenir la ocurrencia de nuevas
muertes con el trabajo de educación junto a los profesionales de salud (Brasil, 2004b).
Agenda de Compromisos con la Salud Integral del Niño y Reducción de la Mortalidad
Infantil
En el 2005 el Ministerio de Salud refuerza la prioridad del Gobierno en la promoción y
recuperación de la salud infantil, presentando la Agenda de Compromisos con la Salud Integral
del Niño y Reducción de la Mortalidad Infantil (Brasil, 2005e), a partir de ese momento referida
apenas como Agenda de Compromisos. El objetivo principal del documento es promover la
atención integral a la salud del niño y reducir la mortalidad infantil evitable por acciones y
servicios de salud, identificando las principales directrices a ser seguidas por los gestores de los
estados y municipios en el desarrollo de políticas de atención a la salud del niño basadas en los
principios ya garantizados constitucionalmente (Brasil, 1998; Brasil, 1990a; Brasil, 2005e). Tales
principios incluyen el derecho de acceso a los servicios de salud jerarquizados, con enfoque en la
integridad del individuo y de la asistencia que garantiza la resolución adecuada y promuevan la
equidad, en pro de la reducción de la mortalidad infantil (Brasil, 2005e), conforme muestra el
cuadro 2.
40
Cuadro 2 - Principios orientadores de la política de salud del niño. Acceso universal Derecho de todo niño a recibir asistencia de salud y la responsabilidad de la unidad de
salud en su providencia para todos los que la busquen. Acogimiento Recepción de todo niño que procura el servicio de salud con escucha calificada,
relación ciudadana y humanizada, con definición de la conducta más adecuada para la resolución de las demandas identificadas; adopción de postura acogedora en la recepción a los usuarios, sin estar incluidos en la agenda o distribución de señas, con flujo o ordenanza.
Responsabilidad La unidad/equipo asume al paciente bajo su responsabilidad con el establecimiento de vínculo entre el profesional y el usuario, garantizando la continuidad de la asistencia.
Asistencia integral y resolutiva
Abordaje global del niño, contemplando todas las acciones de salud adecuadas para proveer respuesta satisfactoria en la producción del cuidado, no restringiéndose a las demandas presentadas; integración entre los servicios de todos los niveles de complejidad, con el acompañamiento de toda la trayectoria del niño por la atención básica, garantizando la continuidad de la asistencia hasta la completa resolución del problema.
Equidad Mayor destino de los recursos donde es mayor la necesidad. Intersectorialidad Articulación de diversas políticas sociales e iniciativas de la comunidad implementadas
en el municipio. Actuación en equipo Efectividad del trabajo solidario y compartido entre los profesionales. Fuente: Ministerio de la Salud, 2005e.
La Agenda de Compromisos propone apoyar los estados y municipios en el proceso de
reorganización de la red asistencial de la infancia en sus varios niveles de complejidad, por medio
de las acciones del PAISM, PAISC, PRMI y de la estrategia AIDPI, articulándolos con la red de
asistencia en salud, con destaque en la AB (preferencialmente a través del PSF/PACS). Los
distintos programas deben alcanzar los objetivos abarcando al niño integralmente para que se
supere la desarticulación entre los niveles de atención, garantizando su continuidad actuando
conjuntamente en las acciones o líneas de cuidado integral de la salud del niño, a saber:
1) Promoción del nacimiento saludable (acciones del prenatal; parto institucional o domiciliar
seguro); atención inmediata al recién nacido en la sala de parto; acompañamiento al recién nacido
normal y de riesgo pos-alta; promoción de amamantamiento materno y alimentación saludable.
2) acompañamiento del crecimiento y desarrollo; incentivo y preparación para el
amamantamiento materno y alimentación saludable; inmunización.
3) atención a los disturbios nutricionales y anemias carenciales y 4) atención a las enfermedades
prevalentes, con destaque para las diarreas y dolencias respiratorias, sífilis y rubiola congénitas,
tétano neonatal y HIV/SIDA (Brasil, 2005 e).
Entre las principales estrategias de acción de la Agenda de Compromisos se encuentra la
vigilancia del óbito infantil materno y perinatal. Las acciones son de responsabilidad del gestor
municipal, debiendo ser realizadas por el equipo de AB, que investiga los problemas relacionados
41
a la muerte del niño en su área de adscripción y evalúa las medidas necesarias para la prevención
de óbitos evitables por acciones y servicios de salud, con la reducción de la mortalidad infantil
(Brasil, 5005e).
Finalmente, en el 2006 la reducción de la mortalidad infantil como política de gobierno fue una
vez más enfatizada al ser incluida entre las prioridades operacionales del Pacto por la Vida, uno
de los tres componentes del Pacto por la Salud - Consolidación del SUS (Brasil, 2006a; Brasil,
2006b).
La organización de la atención infantil en Brasil
La puerta de entrada preconizada de la atención a la salud del niño es la AB preferencialmente
por medio del PSF y PACS y todas las unidades de salud, independientemente de su forma de
organización y/o cobertura por equipos de salud de la familia, deben adherirse a la Agenda de
Compromisos (Brasil, 2005e). El abordaje incorpora la organización del proceso de trabajo
integrado a una red jerarquizada de atención: PACS, PSF, Equipos de Apoyo (pediatra y otras
especialidades médicas y demás profesionales), Unidades Básicas Tradicionales (UBT), Atención
Especializada, Servicios de Urgencias, Acciones Complementarias de Asistencia (farmacéutica,
apoyo diagnóstico) y Atención Hospitalaria y Ambulatoria de Media/Alta Complejidad, además
de acciones intersectoriales que involucren al niño y a la familia como, vivienda, agua tratada,
educación, entre otros (Brasil, 2005e). El profesional de apoyo deberá inserirse en la actuación,
articulado con el Equipo de Salud de la Familia para la supervisión, cuando sea necesaria, en el
establecimiento de mecanismos de educación permanente y actuando como retaguardia para el
atendimiento de los niños referenciados, manteniéndose el compromiso de acompañamiento del
niño por el Equipo, lo que propicia la continuidad de la asistencia y el abordaje familiar (Brasil,
2005e).
El acompañamiento del crecimiento y desarrollo en el primer año de vida, iniciado en los
primeros quince días, deberá ser realizado por todo el equipo de salud, identificando a los niños
con riesgo al nacer, que tienen prioridad de atendimiento médico (Brasil, 2002e; Brasil, 2005e).
Los criterios de riesgo son los biológicos (peso bajo, prematuridad e hipoxia al nacer), madre
adolescente, con baja instrucción e historia de muerte de niños menores de cinco año en la
42
familia. A esos criterios se asocian otros como hospitalización anterior, atraso en las vacunas para
niños, residencia en área de riesgo, familias sin rentas, dependencia de drogas, etc. (Brasil,
2005e).
2.5 - Atención a la salud en Recife
El Modelo Municipal de Atención a la Salud en la ciudad de Recife, en consonancia con el nivel
federal se organiza de forma jerarquizada y descentralizada para viabilizar el modelo de
atención que busca promover, proteger, recuperar y rehabilitar, de modo universal, ecuánime e
integral la salud de la población (Recife, 2007a: 05). (Figura5).
Figura 5 – Modelo de Atenção à Saúde no Recife
Fuente: Secretaría de Salud de Recife, 2007c.
Recife posee una extensión territorial de 218 km2 con una población de 1.546.502 habitantes
(IBGE, Censo de 2000, estimativa 2006). El territorio de la Ciudad, que es dividido en seis
Regiones Político-Administrativas (RPA), correspondientes en el Sector Salud a los seis distritos
sanitarios (DS), presenta 70% de la población en situación de pobreza. Es importante destacar
que la persistencia de los mayores CMI en el distrito sanitario I a lo largo de la década (ver
Figura 2) es explicada desde el punto de vista epidemiológico, por la existencia en su territorio de
barrios en situación de gran desventaja en relación a los indicadores socioeconómicos, a saber:
Casa Meio
do Cam inho
PoliclínicaSPA
Outras
Referências
Especializadas
3º Nível Hospital
Geral
Hospital
Pediátrico
Hospital
de Clín icas
Maternidade
↸↸UBTUBT
Hospital
Especializado
Assistência
Farmacêutica
Apoio
Diagnóstico
Pólos
����ARDARD
CAPS
Transtorno
Mental
Policlín ica
2º Nível
1º Nível
CAPS-ad
Residência
Terapêutica
����Acom panhantesTerapêutico����
CuidadoresCasa Meio
do Cam inho
Casa Meio
do Cam inho
PoliclínicaSPA
PoliclínicaSPA
Outras
Referências
Especializadas
Outras
Referências
Especializadas
3º Nível Hospital
Geral
Hospital
Geral
Hospital
Pediátrico
Hospital
Pediátrico
Hospital
de Clín icas
Hospital
de Clín icas
MaternidadeMaternidade
↸↸UBTUBT↸↸UBTUBT
Hospital
Especializado
Hospital
Especializado
Assistência
Farmacêutica
Assistência
Farmacêutica
Apoio
Diagnóstico
Apoio
Diagnóstico
PólosPólos
����ARDARD����ARDARD����ARDARD
CAPS
Transtorno
Mental
CAPS
Transtorno
Mental
Policlín icaPoliclín ica
2º Nível
1º Nível
CAPS-adCAPS-ad
Residência
Terapêutica
Residência
Terapêutica
����Acom panhantesTerapêutico
����Acom panhantesTerapêutico����
Cuidadores����
Cuidadores
43
barrio de Recife, Ilha Joana Bezerra, Coelhos, São José y Santo Amaro (Recife, 2005). El Anexo
3 muestra los indicadores referentes a las condiciones de vida en los barrios de ese distrito según
la renta y escolaridad del cabeza de familia, sistema de colección de la basura, sistema de entrada
de agua y de desagüe sanitario, construidos por Guimarães et al. (2003).
La Red Municipal de Servicios de Salud
Recife es sede de la Región Metropolitana, prestando servicios de salud a sus 14 municipios,
siendo el Municipio Polo para otros municipios de Pernambuco y de varios estados nordestinos.
Para ejecutar la asistencia a la salud la red de servicios está organizada en los seis distritos
sanitarios de salud (Recife, 2005). Los servicios municipales contemplan la Atención Básica y la
Atención de Media Complejidad, incluyendo internamiento hospitalario y los métodos
complementarios al diagnóstico de laboratorio y radiológico, en unidades propias o de la Red
Complementaria/Pactada/Contratada.
La Atención de Alta Complejidad que es localizada en el territorio municipal, lo que debería ser
el gestor de toda la red jerarquizada y articulada para asegurar el comando único sobre los
prestadores, permanece bajo la gestión estatal, que también retiene 70% de la asistencia de Media
Complejidad, configurando un comando duplo (Brasil, 2001b; Brasil, 2002b). El Cuadro 3
muestra la red de servicios de Salud bajo la gestión del municipio.
Cuadro 3 - Red Municipal de Servicios de Salud. Recife, 2007. Atención Básica Atención de Media Complejidad 220 Equipos de Salud de la Familia (105 USF) 25 Equipos de PACS 103 Equipos de Salud Bucal 1.800 Agentes Comunitarios de Salud 24 Unidades Básicas Tradicionales (UBT) 19 Pólos Programas Gimnasios de la Cuidad 1000 Agentes de Salud Ambiental (ASA)
2 Hospitales Pediátricos (101 lechos) 3 Maternidades Municipales (184 lechos) 11 Hospitales Conveniados (1637 lechos) 13 Policlínicos 7 SPA (Policlínicos y Maternidades) 51 Centros Especializados
Laboratorios clínico-radiológicos (1 municipal y 23 conveniados) Programa Farmacia de la Familia Servicio de Asistencia Médica de Urgencia (SAMU) Central de Regulación de Consultas, Exámenes e Internamientos Fuente: Secretaría de Salud de Recife, 2007a Excluye la Red Estatal de Servicios
44
El SAMU consiste en el atendimientos de urgencias domiciliares, en vía pública y remoción al
servicio especializado; Central de Regulación de Consultas, Exámenes e Internamientos realiza
las marcaciones a estos servicios a través de tele-atendimiento (Recife, 2007a); el Programa de
Salud Ambiental pretende reducir los problemas de salud relacionados al medio ambiente a través
de acciones educativas domiciliares principalmente en el combate a las endemias (Dengue,
Leptospirosis y Filariosis) de forma integrada y articulada con otros órganos municipales, como
Saneamiento y Defensa Civil (Recife, 2007a).
Organización de la Atención en Recife
La Atención Básica
La organización de la atención en los distritos sanitarios es orientada por el Modelo Asistencial
del SUS que preconiza al AB como puerta de entrada al sistema, con la asistencia realizada
preferencialmente por intermedio del PSF para la población residente en áreas con mayores
carencias de servicios públicos esenciales, prioritarias de elección para esta estrategia. En las
áreas que aún no hay cobertura del PSF la atención preventiva es realizada por el PACS (Recife,
2005), siendo que en estas y aquellas áreas sin ninguna cobertura programática la asistencia es
ofrecida en las UBT y Policlínicas (Recife, 2007b). La tabla 4 muestra la cobertura poblacional
del PSF y PACS por distrito sanitario para el año 2008, evidenciando que el 54% de los
recifenses está adscripto al PSF, elevándose para 61% cuando se incluyen los dos programas.
Tabla 4 - Cobertura del PSF y PACS por distrito sanitario. Recife, 2008. PSF ACS (PACS y PSF) Distrito
Sanitario Población
Nº USF Nº ESF Población cobierta
Cobertura (%)
Nº ACS Población coberta
Cobertura (%)
DS I 86.068 9 16 55.200 64 85 48.875 57 DS II 227.008 16 39 134.550 59 323 185.725 82 DS III 312.460 22 44 151.800 49 363 208.725 67 DS IV 278.837 19 38 131.100 47 266 152.950 55 DS V 273.842 15 31 106.950 39 228 131.100 48 DS VI 389.905 32 72 248.400 64 396 227.700 58 Total 1.568.120 113 240 828.002 54 1.661 955.075 61
Fuente: Secretaría de Salud de Recife, 2009.
La figura 6 muestra la Red Municipal de Unidades Básicas de Salud de Recife, por distrito
sanitario, evidenciando su localización en áreas pobres de la ciudad (Recife, 2006).
45
Figura 6 - Red Municipal de Unidades Básicas de Saúde do Recife por Distrito Sanitário
Fuente: Secretaría de Salud de Recife, 2006.
La Atención de Media y Alta Complejidad
La atención de Media Complejidad es realizada por las Policlínicas y Servicios de Atención
Especializada propios del Municipio o de la Red Asistencial Complementaria/Pactada; la oferta
de Servicios de Apoyo Diagnóstico es efectuada en el Laboratorio Municipal o en los
Laboratorios y Clínicas Radiológicas de la Red Pactada (Recife,2006); la Red Hospitalaria del
SUS en Recife es amplia (de los 8.037 lechos existentes 6.245 son del SUS), la mayoría bajo la
gestión estatal, estando en fase de negociación el proceso de municipalidad con el gestor estatal
(Recife, 2006).
46
Este nivel incluye exámenes y atención de alta densidad tecnológica, emergencias y
hospitalización, abarcando servicios públicos estatales, universitarios o filantrópicos y pactados,
siendo la atención complementaria por el SAMU (Recife, 2007c). La consulta de Media y Alta
Complejidad es adecuada por intermedio de la Central de Regulación de Consultas, Exámenes e
Internamientos mientras que el atendimiento en las Urgencias y Emergencias es
mayoritariamente realizado por libre demanda (figura 7).
Figura 7 - Rede de Serviços Especializados do Recife por Distrito Sanitário.
Fuente: Secretaría de Salud de Recife, 2007.
2.5.1 - Atención a la salud infantil en Recife
La estructuración del Directorio Ejecutivo de Atención a la Salud del Niño y el Adolescente
subordinado al Directorio General de Atención a la Salud de la Secretaría de Salud de Recife se
organiza de acuerdo con el Modelo de Atención a la Salud propuesto por la gestión, consonante
con el nivel federal. Tal Modelo incluye los problemas prevalentes en los diferentes grupos
etarios de niños y adolescentes (de cero a diecinueve años) y para mejor definir y optimizar la
adecuación de las intervenciones fue construido un modelo lógico (Recife, 2001a). Este modelo
47
es específico para cada uno de los grupos etarios considerados y/o para problemas y programas
especiales y para el grupo de cero a menos de un año, cuya prioridad es la reducción de la
mortalidad infantil, los componentes son: Educación Popular en Salud, PACS, PAISM (Prenatal
y Planeamiento Familiar), PACS/PSF; Asistencia al Parto y al Recién Nacido, Asistencia al Niño
Hospitalizado, Transporte inter-hospitalario; Sistema de Información en Salud y la Vigilancia de
los Óbitos (Recife, 2005), como muestra la figura 8.
48
Figura 8 - Modelo lógico para intervenção em menores de um ano. Recife, 2001.
Fonte: Secretaria de Saúde do Recife, 2005.
49
Es pertinente destacar que a partir de 1994, periodo de importante magnitud de la
mortalidad infantil en Recife, cuyo CMI era de 33, ‰ nv la Secretaría de Salud Municipal
propuso la vigilancia de los niños con mayor riesgo de muerte en el primer año de vida
(antiguo Proyecto Ciudadano). Los criterios de inclusión de los niños (aislados o asociados)
guardan semejanza con los preconizados por el MS, ya discriminados en sección pertinente
(Recife, 2007). Los componentes de las intervenciones delineados por la política municipal
de atención a la salud del niño son los correspondientes a las líneas de cuidado contenidas
en la Agenda de Compromisos (Brasil, 2005c), pretendiendo la atención integral a la salud
del niño y la reducción de la mortalidad infantil, que son ejecutadas a través de las acciones
de los profesionales en la red de atención a la salud en sus diferentes niveles de
complejidad (Recife, 2001a).
Comparándose a la Red de Servicios de Salud propia del municipio que presta atención
básica y de media complejidad al niño en los años de 2000 y 20008 (tabla 5), observándose
modificaciones en la composición de la red, con aumento de las USF y disminución de las
UBT, coherente con el proceso de sustitución progresiva de estas unidades para enfrentar el
nuevo modelo asistencial. Sin embargo, se nota la disminución de los servicios de media
complejidad debido al descreimiento de algunos servicios de la Red Pactada, en detrimento
de la atención a los niños en este nivel (Recife, 2008a; Recife, 2008b).
Tabla 5 - Red de Servicios de Atención a la Salud Infantil en Recife en 2000 y 2008. Red de Servicios 2000 2008 Unidades de Salud de la Familia 16 112 Equipos de Salud de la Familia 27 240 Unidades de Salud Tradicionales 46 25 EmergenciasPediátricas Municipales 05 05 Emergencias Pediátricas Conveniadas 03 01 Hospitales Pediátricos Municipales 02 02 Hospitais Pediátricos Conveniados 03 01 Maternidades Municipales 02 03 Maternidades Conveniadas 02 0 Lechos de Obstetricia Municipales y Conveniados 175 112 Lechos de Pediatría/Neonatología Municipales y Conveniados 303 193 Fuente: Secretaria de Saúde do Recife, 2008a. Excluye la Red Estatal de Servicios.
50
Organización de la atención infantil en Recife
La organización de la atención a niños en los distritos sanitarios de Recife sigue el Modelo
de Atención a la Salud vigente con la AB como puerta de entrada preferencial para los
demás niveles de complejidad de la Red Asistencial, preferencialmente por intermedio del
PSF/PACS (Brasil, 1988; Recife, 2006). Sin embargo tal organización es distinta
dependiendo de si los niños residen o no en áreas adscriptas a los ya citados programas y
del nivel de complejidad de la atención demandada (Recife, 2006; Recife, 2007c). De esta
forma, para la concretización de la atención de los niños existen algunos procedimientos
como se describe a seguir:
Procedimiento de los niños en áreas adscriptas al PSF/PACS
Atención Básica
La AB se inicia con las actividades preventivas desde el prenatal hasta los diez años de
vida, con las consultas marcadas previamente por los ACS en las visitas domiciliares o en
la UBS, siendo de responsabilidad de todo el equipo de salud, priorizándose el
atendimiento de los niños incluidos en los criterios de riesgo, especialmente por el médico
de Salud de la Familia (niños adscriptos al PSF) o en las policlínicas y UBT, para el
pediatra (niños cubiertos por el PACS). El número de marcaciones es restricto a dos
encuentros por cada ACS por día. En el PSF existe disponibilidad diaria de médico en las
consultas de encaje, en caso de enfermedades agudas (Recife, 2006; Recife, 2007c);
La realización de exámenes complementarios de diagnóstico básicos clínicos-radiológicos
es asegurada y hecha por medio de solicitación durante la consulta médica o de enfermería
(para los exámenes preventivos), en un formulario estandarizado con la marcación hecha
diariamente por la propia USF o UBT/Policlínico vía Central de Regulación del Municipio.
Atención de Media y Alta Complejidad
Las consultas pediátricas y sus sub-especialidades de Media/Alta Complejidad para los
niños adscriptos al PSF, son realizadas por el encaminamiento del médico del PSF para los
Policlínicos o Unidades Especializadas, siendo hecho por el pediatra de las Policlínicas o
UBT para los adscriptos al PACS, en formulario estandarizado, que es repasado en planillas
para la marcación por la Central de Regulación del Municipio. Después de la marcación, el
51
ASC responsable por el niño comunica la fecha de consulta y/o examen durante la visita
domiciliar. Para el desplazamiento de los niños a los servicios más distantes las unidades
podrán responsabilizar tiques de transporte (Recife, 2006; Recife, 2007c).
Procedimientos de los niños en áreas sin cobertura del PSF/PACS
En las áreas no cubiertas por el PSF/PACS (o en áreas cubiertas en las cuales los niños no
lo utilizan), el procedimiento para la atención es semejante, independiente del nivel de
complejidad. La puerta de entrada es a través de las UBT, Policlínicas y Emergencias del
SUS, con marcación realizada por las madres, tanto para las acciones preventivas, como
curativas;
Las consultas con los especialistas y los exámenes clínico-radiológicos de alta densidad
tecnológica son propiciadas por la referencia de los médicos de los servicios procurados,
sujetos a los mismos procedimientos de marcación por la Central de Regulación, sin
embargo, serán las madres las responsables por la confirmación de la fecha de los
exámenes en la unidad de salud procurada (Recife, 2006).
Procedimiento de los niños independiente de la adscripción al PSF/PACS
Para las acciones y servicios de la AB del SUS, incluyendo los exámenes de laboratorio y
radiológicos, los horarios son diarios, en dos turnos, excluyéndose el nocturno, fines de
semana y feriados; las consultas de pediatría son ofrecidas diariamente, en un solo turno;
los servicios especializados tienen días y horarios específicos, dependiendo del servicio y/o
del sub-especialista, los servicios de urgencias y emergencias de media/alta complejidad
tienen horarios ininterrumpidos;
El atendimiento en los servicios de urgencia/emergencia con o sin hospitalización, de
media o alta complejidad se realiza casi exclusivamente por libre demanda de las madres.
Eventualmente existe la posibilidad del encaminamiento por los profesionales que ofrecen
el atendimiento inicial, o incluso la atención y/o transporte para estos servicios a través del
SAMU (Recife, 2007c);
52
La medicación básica es garantizada con regularidad, tanto en las USF como en las UBT y
Policlínicos, mediante prescripción médica en recetario propio del Ayuntamiento
Municipal, así como en las unidades hospitalarias del SUS. Sin embargo, en el caso en que
el niño sea consultado en las urgencias/emergencias sin haber hospitalización en los
servicios de la Red Pactada al SUS, la medicación no es asegurada. Los medicamentos
especiales podrán ser conseguidos por intervención del distrito sanitario correspondiente
(Recife, 2007c).
53
1 - El acceso a la salud
3.1 – Conceptos y marcos conceptuales
De forma general el acceso a las acciones y servicios de la salud se refiere a la posibilidad
de las personas a obtener cuidados de salud cuando lo necesiten, de manera fácil y
conveniente (Acurcio & Guimarães, 1996). Por otro lado el proceso de utilización de los
servicios de salud es resultante de la interacción del comportamiento del individuo que
procura cuidados y del profesional que lo conduce dentro del sistema de salud (Travassos y
Martins, 2004). Es importante contextualizar que el concepto de acceso a las acciones y
servicios de salud es permeado por indefiniciones y controversias entre autores, pasibles de
variaciones a lo largo del tiempo y del contexto, relativas a su enfoque o alcance
(Guagliardo, 2004; Travassos y Martins, 2004). Incluso ni la terminología es unánime, una
vez que algunos autores usan el término acceso y accesibilidad indistintamente (Chen,
1974) mientras que otros los diferencian (Donabedian, 19973; Aday y Andersen, 19974;
Frenk, 1985; Starfield, 2001; Penchansky & Thomas, 1981). De esta forma será delineado
sumariamente el concepto de acceso de acuerdo con los principales estudiosos sobre el
tema:
Donabedian (1973) prefiere emplear la terminología accesibilidad, o ambos términos,
refiriéndose al grado de ajuste entre las características de la población y las características
de los recursos de atención a la salud, siendo uno de los factores que determinan la calidad
de la atención prestada en los servicios de salud. Para este autor, existen diversos elementos
que intervienen con la accesibilidad, como los factores geográficos, financieros,
organizacionales y socioculturales, con capacidad para dificultar o facilitar la atención a la
salud. El autor excluye las etapas de percepción de problemas de salud (necesidades) y de
toma de decisión en la búsqueda de servicios (Mogollon, 2004; Travassos y Martins, 2004).
Teniendo como fundamento la propuesta de Donabedian (1973), Frenk (1985), define la
accesibilidad como el grado de ajuste entre las características de los recursos de atención a
la salud y las de la población en el proceso de búsqueda y obtención de atención. Para ese
autor la accesibilidad se refiere a la relación funcional entre el conjunto de obstáculos para
la búsqueda y obtención de atención (o “resistencia”) y las capacidades correspondientes de
la población para superar tales obstáculos (o “poder de utilización”, lo que el autor
54
considera ser acceso). A pesar de Frenk explicitar el flujo de eventos entre la necesidad y el
deseo de obtener atención y la concretización del cuidado incluyendo la continuidad, limita
la accesibilidad a las etapas de búsqueda y entrada (Travassos y Martins, 2004).
Aday y Andersen (1974) prefieren utilizar el término acceso. Para estos autores el acceso es
uno de los componentes del sistema de salud referente a la organización de los servicios,
teniendo en consideración tanto las necesidades y el deseo en la obtención de la atención,
como la entrada en el servicio y la continuidad de los cuidados, siendo importante la
interacción establecida entre las características de la población y las del sistema. De esta
forma, el acceso envolvería además de la disponibilidad de servicios y recursos, la
utilización por aquéllos que lo necesiten, destacando la importancia de la satisfacción de los
usuarios.
Así como Aday y Andersen (1974), Penchansky & Thomas (1981) utilizan el término
acceso, interpretándolo como Donabedian (1973) en el grado de ajuste entre los pacientes y
el sistema de salud. Sin embargo, estos autores amplían el concepto de Donabedian,
abordando otros atributos basados en la relación entre el ofrecimiento y la población,
incluyendo la perspectiva del usuario, midiendo la satisfacción como las diferentes
dimensiones de acceso propuestas.
Starfield (2001) la accesibilidad, característica del ofrecimiento, siendo un elemento
estructural que posibilita el primer contacto con los servicios, de acceso, que se constituiría
de forma en que la población experimenta la accesibilidad, permitiendo el uso oportuno de
los servicios con los mejores resultados posibles, aproximándose a la definición de Aday y
Andersen (1974).
De esta forma, la definición en el alcance del concepto es evidente. El acceso se refiere
tanto a la posibilidad de obtener cuidados en la salud, al acto de búsqueda por atención o al
ofrecimiento real de servicios. Por lo tanto, considerándose los eventos ocurridos desde el
momento en que surge la necesidad de atención médica hasta el inicio de la utilización de
los servicios de salud y/o de la continuidad de la atención, el alcance de los dominios del
55
concepto de acceso es variable (Travassos y Martins, 2004) e igualmente es el modelo
utilizado en su análisis. Existen autores que centran el análisis de acceso en los factores que
dificultan o facilitan los procesos de búsqueda y obtención de la atención (dominio
estrecho), (Donabian, 1973; Frenk, 1985), pudiendo o no ser incluida la continuidad de la
atención (dominio intermedio) (Starfield, 2001). Otros estudios analizan más allá de los
aspectos anteriores, los relativos a las necesidades y las causas del deseo de atención, que
incluyen procesos culturales, cognitivos, de actitudes y de conductas, siendo éstos últimos
relacionados a los determinantes de la utilización de los servicios (dominio amplio) (Aday
y Andersen, 1974; Andersen y Newman, 1973).
Por fin, independientemente del concepto utilizado o de su alcance, la mayoría de los
autores es unánime en el sentido de considerar el acceso como una dimensión del sistema
de salud asociada al ofrecimiento y obtención de servicios (Donabian, 1973; Aday y
Andersen, 1974; Penchansky & Thomas, 1981; Frenk, 1985; Starfield, 2001; Travassos y
Martins, 2004; Travassos et al., 2006), siendo importante en su evaluación la explicitación
del enfoque utilizado, que definirá el modelo explicativo a ser seguido. De esta forma, el
tipo de evaluación del acceso enfocándolo como ajuste (Donabedian, 1973; Frenk, 1985) se
concentra en el análisis del mismo a través de los componentes relacionados a las
características de la población y/o del ofrecimiento (afiliación a un seguro de salud,
disponibilidad de servicios, etc.), mientras que el enfoque que privilegia la utilización de
los servicios (Aday y Andersen, 1974; Andersen y Newman, 1973), se propone evaluar el
acceso a través de sus resultados, o sea, del acceso realizado (o utilización de los servicios).
Entra las muchas respuestas de evaluación del acceso y de la utilización de los servicios de
salud, uno de los modelos más empleados es el clásico modelo teórico de utilización de los
servicios de salud de Aday y Andersen (1974), por proporcionar una visión amplia del
concepto, como será delineado a seguir.
3.2 - Modelo teórico de acceso de Aday y Andersen
Este modelo teórico, cuya fase inicial data de los años sesenta, motivó innúmeras críticas,
análisis y adaptaciones por los propios autores y por otros colaboradores a lo largo de
varias décadas. En la primera versión en la década de los 60, el modelo fue diseñado para
56
explicar apenas el uso de los servicios de salud por las personas, para definir y medir el
acceso equitativo a la atención en salud. Los autores elaboraron las principales
características individuales que influencian el perfil de utilización de servicios de salud, que
son interrelacionadas y agrupadas en tres dimensiones: factores predisponibles, factores
capacitadores y las necesidades en salud (Andersen, 1995), descritas a seguir:
a) Factores predisponibles - existen previamente al surgimiento de los problemas de
salud, afectando la predisposición para usar los servicios de salud. Son inherentes a las
personas y por esto son considerados inmutables a cambios en la política de salud. Se
refieren a las características socio demográficas y familiares: edad, género y raza;
educación, ocupación, etnia, estructura y miembros de la familia e integración social
(determinantes del estatus de la persona en la comunidad, que influyen en la capacidad de
identificar las fuentes de recursos y manejar sus problemas) y a las creencia frente a la
salud: actitudes, valores y conocimientos sobre la salud y los servicios de salud que
influencian en la percepción de necesidades y del uso de los servicios.
b) Factores capacitadores – son factores que facilitan o limitan el acceso a los servicios
de salud y son susceptibles a modificación mediante las políticas de salud. Se refieren a las
capacidades individuales de buscar y recibir cuidados en salud. Son directamente
vinculados a la oferta de servicios de salud en la comunidad donde las personas residen:
(acceso, redes de apoyo sociales y disponibilidad/proximidad/cantidad de servicios
ofertados) y a las condiciones económicas individuales y familiares (renta, planes de salud,
fuente regular de atención).
c) Necesidades en salud - se expresan a través de la percepción y gravedad de los
síntomas de las enfermedades y son considerados como los antecedentes más importantes e
inmediatos del uso de los servicios. Se refieren tanto a las condiciones de salud percibidas
por las personas, como a las diagnosticadas (evaluadas) por profesionales de salud. Las
necesidades evaluadas representan el juicio profesional sobre la condición de salud de las
personas y sus necesidades de atención. Las necesidades percibidas se refieren al
conocimiento de cómo las personas ven su propia condición y su estatus funcional, que
57
puedan influir en su juzgamiento sobre la necesidad de buscar ayuda profesional para estos
problemas.
En la segunda fase del modelo, en la década de los 70, los autores incorporaron el sistema
de salud y la etapa de utilización de los servicios (Aday y Andersen, 1974; Aday y cols,
1984). El acceso es considerado una medida de política de salud relativamente compleja,
pudiendo ser definida como multidimensional compuesto de dos elementos, acceso
potencial y acceso realizado, que de una forma simplificada se definen como la presencia
de recursos disponibles y el uso de hecho de los servicios de salud, respectivamente que
serán pormenorizados a seguir:
Acceso potencial - analiza la presencia en el ámbito individual de factores que predisponen
la utilización de los servicios (actitudes, creencias, etc.), que capacitan (disponibilidad y
organización de los servicios) y las necesidades de atención a la salud de los individuos,
que limitan o amplían el uso de servicios de salud. Son considerados los factores
organizacionales y las características de los usuarios de los servicios.
a) Factores organizacionales (disponibilidad de los recursos y organización del
ofrecimiento): la disponibilidad se refiere al capital y al trabajo destinado a la prestación de
los servicios (volumen y distribución) (Andersen y Newmen, 1973); la organización, en la
forma como el sistema dispone de sus recursos para garantizar un ofrecimiento adecuado de
los servicios, considerándose las condiciones en la entrada y la estructura. Las condiciones
de entrada, que incluyen los obstáculos a superar antes de recibir la atención comprenden el
menú de servicios, horarios de atención, tiempo de espera, distancia recorrida para el
atendimiento (acceso geográfico); los factores relacionados con la estructura, que
determinan lo que sucede a los usuarios una vez hayan accedido a los servicios, analizan
elementos de la fuente regular de servicios, teniendo incidencia directa sobre el acceso
realizado (uso de los servicios): tipo y localización del proveedor, la extensión de la
cobertura, procedimientos regularmente utilizados para la prestación de los servicios, los
procesos de referencia y contra referencia entre otros; los aspectos de salida analizan la
posibilidad de proveer continuidad a los servicios (Vasques y Velandia, 20003).
b) Características de los usuarios: son incluidos los distintos tipos de factores
predisponibles al uso de los servicios de salud: creencias y actitudes frente al uso de los
servicios, información sobre el funcionamiento de los servicios, características socio
58
demográficas (estructura social del usuario); los factores capacitores a la utilización de los
servicios de salud tanto a nivel individual, familiar (renta, tipo de seguro, residencia,
procedencia, etc.), como comunitario (acceso geográfico, redes de apoyo, organización de
los servicios en la comunidad) y finalmente, las necesidades de atención a la salud en la
población (percibidas y evaluadas). Añadiendo que las políticas de salud también pueden
ser un importante determinante para la utilización de los servicios.
Acceso realizado (uso) - Se refiere a la utilización de hecho de los servicios de salud desde
el punto de vista institucional y de las experiencias de los usuarios como el uso que hicieron
de estos servicios. La utilización de los servicios puede ser caracterizada en término del
tipo de servicios recibidos; del lugar donde la atención es recibida; del propósito de la
utilización (preventiva, curativa, etc.) y del intervalo de tiempo consumido. El concepto de
acceso realizado es ampliado al incluir un factor primordial, el nivel de satisfacción del
usuario frente a la solución de sus necesidades (Andersen, 1995).
Según Andersen (1995), se puede inferir la equidad en salud a partir de la evaluación de la
cual los pronosticadores del acceso realizado son dominantes. De esta forma, el sistema de
salud es considerado equitativo cuando las principales variaciones en la utilización son
condicionadas por características demográficas y por las necesidades en salud, mientras que
es inequitativo cuando la estructura social (en general etnia), las creencias en salud y los
factores capacitadores determinan quién recibirá los cuidados en salud. Además de esto, el
autor informa que la evaluación del acceso debe ser hecha de acuerdo con las diferentes
características de la atención que determinan accesos igualmente distintos, a saber: tipo de
cuidados (preventivos, curativos y de rehabilitación); tipo de servicios (hospitalario o
ambulatorio); tipo de problemas de salud (atención básica, especializada o de alta
complejidad) (Andersen, 1995).
Una tercera fase del modelo, en la década de los ochenta, explicita que los servicios de
salud deberían mantener y mejorar la condición de salud de la población, tanto la percibida
por los usuarios, como la evaluada por los profesionales (Andersen et al., 1994). Es
reconocido el impacto de los factores contextuales (incluyendo el componente físico,
59
MODELO DE ACCESO DE ADAY Y ANDERSEN
ACCESO REALIZADOUtilización de los servicios de Salud:
•Tipo•Sitio de atención•Propósito:preventivo, curativo, revisión•Frecuencia
ACCESO REALIZADOSatisfacción del usuario
•Experiencias personales•Disponibilidad de recursos•Financiación•Características de los proveedores•Calidad
POLITICA DE SALUDFinanciamientoorganización
Fuente. Gold M. The concept of access and managed care. HSR.1998; 33(3):634.
ACCESO POTENCIALCaracterísticas de la Oferta
Disponibilidad• Volumen• Distribución de los recursos
Organización• Entrada: portafolio de servicios, modo
de transporte, tiempo de viaje, horariosde atención.
• Estructura: tipo de proveedor, localizacióndel proveedor, extensión de la cobertura.
Condiciones del entorno
ACCESO POTENCIALCaracterísticas de la población
Características de predisposición• Creencias y actitudes• Nivel de información• Características demográficas•Estructura social
Recursos disponibles• Personal/ familiar•Comunitario
Necesidades• Percibidas por los consumidores• Evaluadas por los prestadores de servicios
político y económico) como uno de los elementos más importantes en la comprensión del
uso de los servicios de salud.
La introducción de la evaluación de los resultados en salud extendió la medida de acceso a
otras dimensiones importantes para las políticas y reformas de la salud: el acceso eficiente
(Andersen, 1995). El acceso efectivo es establecido cuando la utilización de los servicios
mejora la condición de salud del usuario o su satisfacción con la atención recibida; el
acceso eficiente se refiere al aumento del nivel de condición de salud o de satisfacción en
relación a la cantidad de servicios consumidos en la salud. El resultado del acceso potencial
puede ser medido por el uso de los servicios (acceso realizado) por el acceso efectivo y
eficiente (Andersen, 1995; Travassos y Martins, 2004). (Figura 9).
Figura 9 - Modelo de Acesso aos Serviços de Saúde de Aday e Andersen.
Fuente: Gold, 1998.
60
Finalmente en la década de los 90, se inicia una cuarta fase, el modelo emergente, que
enfatiza la naturaleza dinámica del modelo de utilización de los servicios de salud,
incluyendo los resultados en la condición de salud. Retrata las múltiples influencias
envueltas en el uso de los servicios y, subsecuentemente, sobre el estado de salud.
También incluye el mecanismo de retroalimentación mostrando que los resultados, a su
vez, afectan tanto los factores predisponibles respecto a la necesidad de salud percibida
subsecuente, así como las conductas de salud. Por lo tanto, la utilización es aplicada como
producto no apenas de los determinantes individuales, sino también de los contextuales
(determinantes del sistema de salud y de la sociedad) y de la interacción entre estos
factores, además de la experiencia previa en la utilización de los servicios (Andersen,
1995), (ver figura 10).
Figura 10 - Modelo Emergente do Acesso aos Serviços de Saúde.
El modelo de acceso a los servicios de salud propuesto por Aday y Andersen sigue siendo
una de las propuestas más utilizadas en pesquisas sobre servicios de salud por su alcance,
Sistema de
Médio Ambiente Externo
Características
de
predisposición
Recursos disponibles
Necesidades
Prácticas de salud
Uso de los Servicios de Salud
Condiciones de salud percibidas
Condiciones de salud evaluadas
Satisfacción del usuario
MEDIO
AMBIENTE
CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN
CONDUCTA DE SALUD RESULTADOS
Fuente: Andersen, 1995.
Atención
61
una vez que tiene en cuenta la interacción del usuario con el sistema de salud, así como los
resultados de la utilización de los servicios. De esta forma, enaltece la importancia de la
satisfacción de los usuarios y los resultados obtenidos. La adopción de los presupuestos
contenidos en este modelo en el ámbito de la evaluación del acceso proporciona una visión
integral del tema, en virtud de la ampliación del análisis a partir de distintos fenómenos
envueltos en el proceso de ofrecimiento y búsqueda de atención la salud.
3.3 - Acceso y acogimiento
El intenso debate nacional sobre la cuestión del acceso de la población a los servicios
ofrecidos por el SUS, suscitó un gran interés en la investigación de este concepto, siendo
agregadas dimensiones relacionadas a la cantidad a la calidad en el acto de atención que se
relacionan al tema de acogimiento (Franco et al., 1999; Assis et al., 2003; Ramos y Lima,
2003; Schimith y lima, 2004; Araujo y Leitão, 2005; Boisi y Uchimura, 2006; Souza et.al.,
2008).
En ese sentido, la investigación del acceso asociado al acogimiento se reviste de gran
importancia por el hecho de haber sido incorporado como una de las directrices
operacionales de los servicios de salud en el ámbito del SUS, presentándose como
posibilidad de analizar la dinámica y el proceso para la accesibilidad a que los usuarios
están sometidos en sus relaciones con el ofrecimiento de los servicios (Franco et al., 1999).
Además de eso, el acogimiento pasa a ser uno de los principios orientadores del cuidado a
la salud del niño, como preconizando en las directrices ministeriales de la salud infantil que
así lo define: recibir a todo niño que busque el servicio de salud con escucha calificada,
relación ciudadana y humanizada, definiendo el encaminamiento más adecuado para la
resolución de las demandas identificadas (Brasil, 2005c).
Según Franco et al. (1999) el concepto de acogimiento como directriz operacional para la
reorganización del funcionamiento de los servicios de salud de forma centrada en el
usuario, presenta las siguientes características: la garantía de la accesibilidad universal,
posibilitando el atendimiento a todas las personas que buscan los servicios de salud; el
desplazamiento del eje central del proceso de trabajo del médico para el equipo
62
multiprofesional (equipo de acogimiento), que realiza la escucha de todos los pacientes,
comprometiéndose con la resolución de sus problemas más simples y/o hace la referencia,
cuando sea necesario; y la calificación de la relación trabajador-usuario, con el rescate de la
solidaridad y la ciudadanía, resultando en una relación humanizada. Para estos autores, el
equipo que acoge se propone ampliar el acceso a los usuarios, humanizar el atendimiento y
funcionar como dispositivo para la reorganización del proceso de trabajo (1999: 347).
Mientras tanto, distinto al concepto más abarcador aceptado en Brasil, entre los autores
internacionales el acogimiento es más restricto a la dimensión de organización de la
atención, a ejemplo de las características de la Atención Primaria preconizada por Starfield
(2002): puerta de entrada, integración a los demás niveles del sistema, coordinación del
flujo de atención; mientras que Penchnsky y Thomas (1981) lo definen (accomodation)
como una de las cinco dimensiones de acceso, refiriéndose a la relación entre la forma de
organización de los recursos para atender a los usuarios (recepción, marcación de consultas,
horarios, etc.) y sus adaptaciones a esta organización.
Se destaca que en la perspectiva de la mayoría de los autores brasileños el acceso y el
acogimiento se articulan y se complementan en la implementación de prácticas en servicio
de salud, en la perspectiva de la integridad del cuidado (Souza et al., 2008).
3.4 – Acceso y continuidad de la atención
Según Reid et al. (2003), la percepción del cuidado recibido por un paciente de su
proveedor es el primer elemento de continuidad de la atención, siendo el segundo la
continuidad de este cuidado a lo largo del tiempo (algunas veces referida como continuidad
longitudinal o cronológica). Ambos elementos deben estar presentes para la existencia de la
continuidad y su presencia aislada no constituye tal concepto (2003: ii). En otras palabras,
la continuidad de la atención ocurre cuando el paciente percibe que está recibiendo
cuidados de diferentes fuentes de atención a la salud interrelacionadas en una trayectoria
sin obstáculos y a lo largo del tiempo (Reid et al., 2003).
63
La continuidad del cuidado también puede ser definida como el resultado de la capacidad
del sistema de salud de prestar servicios de forma ininterrumpida y coordinada entre
diferentes niveles de atención (Almeida et al., 2003).
Para Starfield (2002), la continuidad del cuidado también incluye la idea de sucesión
ininterrumpida del proceso e introduce el concepto de durabilidad que indica una relación
personal de larga duración entre profesionales de la salud y pacientes en sus unidades de
salud en el contexto de la atención primaria (2002: 247), y prosigue: independientemente
del tipo de problema de salud, o incluso de la presencia de algún problema (2002: 248),
presuponiendo además de una fuente regular de atención con el acompañamiento de los
pacientes a lo largo del tiempo, la valorización del usuario.
Reid et al., (2003), afirman que a pesar de la diversidad de interpretaciones en torno al
concepto, son reconocidos tres elementos esenciales de la continuidad, que son atributos
fuertemente relacionados, variando en importancia, dependiendo del proveedor o del
proceso de atención, a saber: continuidad de información, sería la experiencia de la
atención percibida entre el paciente y su proveedor, en que la información de los eventos
anteriores es usada para proveer el cuidado apropiado para la circunstancia actual;
continuidad de relacionamiento se aproxima al concepto de durabilidad de Starfield (2002),
cuando es reconocida por el usuario la importancia de un buen relacionamiento
interpersonal entre éste y uno o más proveedores, no siendo apenas un puente entre el
cuidado pasado y el actual, sino promoviendo el vínculo a lo largo del tiempo; y
continuidad administrativa que se refiere a la provisión de servicios oportunos y
complementarios dentro de un plan de gerenciamiento compartido, percibida por el usuario.
Es importante que se considere que en Brasil los conceptos de acogimiento, continuidad y
de acceso están imbricados con el de la integridad del cuidado, uno de los principios del
SUS que significa considerar la atención a la persona de una manera global. Presupone
acciones articuladas de promoción, prevención y recuperación, con primacía de la
promoción; garantía de la atención en los tres niveles de complejidad; abordaje integral de
los individuos y de las familias (Gionanella et al., 2002). El concepto de integridad en
64
Brasil es considerado por varios autores como polisémico, envolviendo varios sentidos
(Cecílio, 1997; Conill, 2004; Mattos, 2004; Pinheiro, 2006; Mattos, 2006; Cecílio 2006;
Costa, 2004; Pinheiro et al., 2007; Tesser y Luz, 2008), siendo sintéticamente conceptuada
en dos dimensiones: interrelacionadas: una individual, relacionada con la intensidad del
cuidado en el acto de la atención a la salud (considerando además del dominio biomédico
los aspectos subjetivos y sociales de cada sujeto) y otra sistemática, referente a una
atención continua y articulada en una red integrada de servicios con la coordinación del
cuidado al individuo por todo el sistema de salud (Pinheiro, 2006; Costa, 2004).
Así, para Hartz y Contandriopoulos (2004), la integración de los cuidados consiste en una
coordinación durable de las prácticas clínicas destinadas a alguien con problemas de salud,
pretendiendo asegurar la continuidad y la globalidad de los servicios requeridos de
diferentes profesionales y organizaciones, articuladas en tiempo y espacio, conforme a los
conocimientos disponibles (2004: S332).
En suma, las dimensiones del acceso presentadas, incluyendo el acogimiento y la
continuidad del cuidado en la garantía de la atención, con el ofrecimiento de acciones y
servicios más adecuados en una red jerárquica y a lo largo del tiempo, están íntimamente
relacionadas, habiendo una multiplicación de enfoques. De esta forma, cabrá al
investigador el direccionamiento de una observación privilegiando determinado atributo y
la metodología empleada para su investigación, que en este trabajo enfatiza la evaluación
del acceso y utilización de los servicios bajo la perspectiva de los principales actores
sociales involucrados.
3.4 – La investigación del acceso a la atención de la salud en Brasil
En Brasil el acceso a las acciones y servicios de salud ha sido tema de numerosos estudios
iniciados tímidamente en la década pasada y despertando gran interés en la actual donde la
investigación de las iniquidades en el acceso a los servicios de salud merece gran destaque.
Tales estudios abordan el tema de la accesibilidad y del acceso, con mayor énfasis en la
utilización de servicios de salud, en la integralidad o en la descentralización de las acciones
65
de salud, enfocándolos a las características del sistema de salud, del ofrecimiento y de la
población que busca atención.
Estudios utilizando la metodología cuantitativa
Las producciones científicas se relacionan con las revisiones sobre el tema (Campos et al.,
1990; Acurcio y Guimarães, 1996; Travassos y Martins, 2004), así como con propuestas de
modelos para ampliar el acceso, admitiendo que la descentralización permite el mayor
acceso a los usuarios del sistema de salud (Hortale et al., 2000; Oliveira et al., 2004). Sin
embargo, hubo una preponderancia de estudios sobre las dimensiones de acceso y
utilización, teniendo como base los datos secundarios del Censo Brasileño (PNAD/1998 y
2003), como se describe:
Pinheiro et al. (2002), analizaron el perfil de morbidez referido, acceso y utilización de los
servicios de salud según el género, edad y región urbana y rural con datos del PNAD/88.
Los resultados mostraron que las diferencias de género en la morbidez referida varían con
la edad: desfavorables a los niños hasta los 10 años y a las mujeres a partir de los 15 años,
aumentando hasta los 64 años y reduciendo después de esta edad; la alta prevalencia de
atendimiento en los dos sexos indicó que las barreras de acceso son pequeñas, y la mayoría
de esas personas que busca servicios es atendida; el elevado porcentual de no búsqueda por
los servicios en relación a las necesidades de atención percibidas no varió entre los sexos,
pero sugirió que las principales barreras de acceso además de la falta de dinero,
preponderante en la región rural, dependen del ofrecimiento, como horario incompatible y
atendimiento demorado (zona urbana) y dificultad de transporte y distancia del servicio
(zona rural); fueron encontradas diferencias respecto al uso de servicios preventivos y
hospitalarios, mayores en las mujeres (incluso excluyendo los partos), mientras que las
diferencias en las tasas de uso de atención curativa son pequeñas;
Sawyer et al., 2002, utilizaron el Modelo Teórico de Aday y Andersen, estableciendo
niveles de utilización según los factores de predisposición, de necesidades y capacitores y
encontraron un grupo con alta necesidad y predisposición así como de baja capacitación,
que correspondió a un 14% de la población brasileña encima de los 14 años, compuesta
66
predominantemente por ancianos, que viven solos y tienen gran necesidad de servicios
especializados;
Travassos et al. (2006), estudiaron las desigualdades geográficas y sociales en el acceso a
los servicios de salud en niños y adultos de áreas urbanas y reafirmaron el patrón de que en
Brasil el acceso es fuertemente influenciado por la condición social de las personas y por el
local donde residen.
Otras investigaciones evaluaron cambios en el perfil de utilización de los recursos tras la
implantación del PSF en áreas determinadas, a ejemplo del estudio de Goldbaum et al.
(2005), que analizaron datos de la búsqueda por asistencia y utilización de servicios en dos
muestras representativas de la población cubierta y no cubierta por el PSF en dos distritos
del Municipio de São Paulo, Sudeste. Los autores no encontraron diferencias significativas
en el perfil de búsqueda y de utilización según la renta o escolaridad en las áreas cubiertas
por el PSF, mientras que entre la población no cubierta, las razones de prevalencia fueron
más elevadas para mayor escolaridad y renta, concluyendo que el PSF puede estar
contribuyendo para mayor equidad en las condiciones estudiadas;
Conill (2002), evaluó el acceso y la integridad como categorías operativas, a partir del
análisis del caso de implantación del PSF en Florianópolis, región Sur. Los resultados
mostraron: mayor disponibilidad del ofrecimiento de acciones del PSF para la población no
beneficiaria de planes de salud, a pesar de la gran diversidad de las prácticas; un grado de
implantación moderadamente adecuado, presentando mayor integridad en la atención;
existencia de problemas en el acceso, referentes a la relación equipos/número de familias
asistidas y a las dificultades en la referencia para especialidades. La autora sugiere que el
direccionamiento de esta propuesta de reorientación del modelo asistencial dependerá de la
capacidad de gestión aliada a la coyuntura nacional, pudiendo extender a la realización de
la atención para poblaciones más o menos excluidas del proceso de producción, de
legitimación política o democratización, con calidad en las prácticas y en el acceso.
67
Con relación al internamiento hospitalario, Oliveira et al. (2004), en un estudio que
investigó el efecto de las condiciones de ofrecimiento y la configuración espacial, así como
los aspectos socioeconómicos de la población y el contexto político-institucional sobre el
acceso al internamiento hospitalario de la red del SUS en los municipios brasileños en el
año 2000 encontraron: que en los municipios de mayor población y mayor renta per cápita
la probabilidad de internamiento aumenta con la disponibilidad de lechos, de atención
básica y con la capacidad de internamiento local y disminuye en aquéllos en que son
mayores las distancias a recorrer para conseguir la hospitalización. Los autores destacan la
importancia de la regionalización del atendimiento y en su imposibilidad, la inclusión de
mecanismos que viabilicen la garantía del transporte de los pacientes por el sistema de
referencia.
Entre los estudios que enfocaron el acceso a los servicios de salud en el Noreste, está el de
Lopes et al. (2004), que desempeñaron una metodología para evaluar la organización, el
acceso y la calidad técnica del cuidado en la atención a la dolencia diarreica en la infancia
en un municipio del interior de Bahía. Las autoras encontraron barreras organizacionales
relacionadas a la puerta de entrada al sistema de los servicios de salud, ya que en la mayoría
de las veces el primer atendimiento era hecho en servicios hospitalarios o policlínicos. A
pesar de la existencia de unidad básica de salud próxima a la casa de los niños, el acceso
era perjudicado por la no flexibilización de la rutina para atender pacientes tras el término
de las fichas de atendimiento;
Samico (2003), realizó un análisis de implantación para evaluar la atención a la salud del
niño en dos municipios del interior de Pernambuco a través de atributos de la Atención
Primaria y de la estrategia AIDPI en unidades básicas de salud con o sin PSF. A pesar de la
mayor adecuación de los atributos de la Atención Primaria en las unidades del PSF en los
dos municipios, hubo dificultades respecto a la dimensión del acceso. La integralidad de la
atención primaria y los demás niveles de atención a la salud se mostraron deficientes, con
sistema de referencia y contra-referencia inadecuada. El estudio concluye la necesidad de
una mejor interacción de los profesionales con los servicios y la comunidad, con el
favorecimiento de un adecuado sistema de referencia y contra-referencia, además de una
68
mayor agilidad en el proceso de descentralización de la atención a la salud infantil,
favoreciendo los cuidados en el nivel local;
Kovacks et al. (2005), que investigaron la accesibilidad a las acciones básicas de salud de
niños residentes en Recife, atendidas en hospitales de primeros auxilios pediátricos de la
ciudad, a través de la reconstrucción de las trayectorias de contactos con unidades de salud
en la circunstancia actual y caracterizando los vínculos con la AB y la adecuación de la
morbidez al perfil organizacional. El estudio demostró que los servicios de emergencia son
los más buscados, con cerca de un tercio de la adecuación y a pesar de que casi todos los
niños son catastrados a un servicio de AB, menos de 20% lo utilizan durante la
circunstancia actual, esto siendo imputado menos a las dificultades de la red básica en la
garantía de acceso y resolución que a la preferencia por los servicios de mayor densidad
tecnológica y su gran legitimidad delante la población;
Los hallazgos se asemejan a los de Lopes et al. (2004), debido a que la puerta de entrada
preferencial de las madres está constituida por el servicio de emergencia en detrimento de
la AB. Sin embargo, se diferencia en la conclusión, pues descubrieron que la AB es la que
presenta barreras en el acceso, mientras que para el estudio anterior la falla está más
relacionada a la mayor adhesión de las madres a los servicios de emergencia.
Frente a los resultados de los estudios presentados se destacó que la investigación del
acceso de los niños a la atención de la salud, que utiliza preferencialmente métodos
epidemiológicos y/o evaluativos, demuestra la magnitud del problema, pero no aborda las
condiciones de acceso de los niños al proceso dinámico de búsqueda y ofrecimiento de
acciones y servicios.
Estudios utilizando metodología cualitativa
La producción científica de acceso a los servicios de salud utilizando únicamente el
abordaje cualitativo es ampliamente difundido en Brasil (Uchimura y Bosi, 2002; Asis et
al., 2003; Ramos y Lima, 2003; Araujo y Leitão, 2005; Nations y Gomes, 2007), sin
embargo los estudios abordan principalmente la dimensión del acceso asociado al
acogimiento, que presupone la escucha atenta y el tratamiento respetuoso por parte de los
69
profesionales de salud en el momento de contacto, concepto relacionado a la humanización
de las relaciones entre los profesionales y usuarios (Deslandes, 2004; Dias y Deslandes,
2006; Santos et al., 2007; Souza et al., 2008). La humanización, a su vez, implica el
acogimiento y el diálogo (Bosi y Uchimura, 2006). Entre los resultados de algunos de los
estudios que abordaron el acceso a los servicios de salud en la percepción de los usuarios
(Assis et al., 2003; Araujo y Leitão, 2005), fue revelado un número insuficiente de
profesionales para la satisfacción de las necesidades en salud de la población adscripta,
siendo presentadas otras causas de barreras en el acceso, tales como, servicios focalizados y
selectivos, tecnológicamente atrasados y dirigidos al usuario de baja renta y a la población
excluida socialmente (Assis et al., 2003); dificultades en el acceso por el ofrecimiento de
servicios en horarios incompatibles con la demanda (Araújo y Leitão, 2005).
Ramos y Lima (2003), en Porto Alegre, región Sur, investigando la visión de los usuarios
de una unidad de salud sobre los factores que influencian en la calidad del atendimiento
relativa al acceso y acogimiento, identificaron como principales barreras al acceso la mala
recepción y el desempeño profesional insatisfactorio, sugiriendo la necesidad de la
capacitación para el acogimiento como forma de mejorar el acceso;
En la misma región, Schimith y Lima (2004), realizaron un estudio para identificar el
potencial de acogimiento y de la construcción de vínculos entre profesionales y usuarios de
una unidad de salud de la familia. Las autoras observaron la existencia de lagunas en el
acogimiento a los usuarios, sobre todo en lo que se refiere a la apertura del servicio para la
demanda, a la responsabilidad por los problemas de salud de la población y el estímulo a la
autonomía del usuario, definiendo el acogimiento como un regulador del acceso por medio
del ofrecimiento de acciones y servicios más adecuados.
En resumen, los trabajos realizados sobre el acceso bajo el abordaje cualitativo son
insuficientes para relacionar con profundidad las barreras al acceso potencial con
repercusiones al acceso realizado de los niños a las acciones y servicios, en la perspectiva
de los protagonistas involucrados.
70
Justificativa y propuesta teórica del estudio
Es indiscutible que Brasil haya implementado reformas sanitarias en la perspectiva de
proporcionar el acceso a la salud universal, equitativo, integral y de buena calidad, y que el
SUS brasileño venga avanzando en el proceso de reorganización del modelo asistencial,
principalmente con la adopción del PSF como estrategia estructural del referido modelo,
teniendo como eje central el fortalecimiento de la Atención Básica. Sin embargo,
permanecen dificultades referentes al desarrollo de estructuras de ámbito regional para
implementar concretamente una red asistencial regionalizada, jerarquizada y resolutiva,
siendo los desafíos multidimensionales, discutido a seguir.
La financiación insuficiente e irregular, con repercusiones importantes para la ampliación
de la cobertura para proveer el acceso de la población a los servicios de salud resolutivos; la
tenue definición del papel de las instancias gestoras (federal, estatal y municipal)
corresponsables por el SUS en la implementación de la red jerarquizada de servicios; la
complejidad del perfil de enfermedad y muerte de la población, con la superposición de las
dolencias de “atraso” y de “desarrollo”, con concentración de las primeras en regiones más
pobres; la desigualdad en el ofrecimiento de acciones y servicios de salud que se
concentran en las áreas más desarrolladas socioeconómicamente del País, estados y
ciudades, herencia histórica del antiguo modelo de salud, reflejando la persistencia de un
sistema de salud segmentado por grupos de renta, entre otros problemas.
Con especial referencia a la salud infantil, a pesar de los progresos alcanzados a través del
gran número de programas y proyectos, pactos y acciones desarrollados en las últimas
décadas, los indicadores de salud demuestran que aún existen obstáculos a ser superados
para garantizar el principio constitucional de derecho integral a la salud de todos los niños
brasileños. Los índices de mortalidad infantil aunque bastante reducidos, aún son elevados,
siendo inquietante la constatación de la persistencia de óbitos infantiles que podrían ser
evitados a través de la mejora del acceso a las acciones y servicios de salud de calidad,
direccionados a los niños.
71
El problema se torna aún más preocupante cuando se constata que incluso con directrices
gubernamentales sistematizando la atención integral a la salud del niño a ser implantada en
todos los municipios brasileños, aún existen lagunas significativas en el alcance de estos
objetivos. Los obstáculos en la consecuencia de de las intervenciones propuestas se
relacionan fundamentalmente a fallas en la implantación de las acciones básicas
viabilizadas principalmente por medio del PSF/PACS, que repercuten en la insuficiencia de
las acciones promocionales y preventivas y en el tratamiento oportuno de agravios que
contribuyen para la persistencia de óbitos infantiles.
Con relación a la ciudad de Recife, a pesar del indicador de mortalidad infantil presentar
una tendencia de reducción cada vez más constante, alcanzando en el 2007 la cifra de
13,0‰ nv, cerca de 65% y 21% de estas muertes aún pueden ser reducidas, con acciones y
servicios de salud o por intermedio de sociedades con otros Sectores, respectivamente
(Recife, 2008b).
Considerándose por un lado la extensa documentación científica existente en Brasil sobre la
mortalidad infantil evitable, los trabajos sobre el tema viene utilizando como herramienta
de investigación primordial el abordaje cualitativo, por medio de estudios epidemiológicos
de base hospitalaria, poblacional o de evaluación (Formigli et al., 1996; Hartz et al., 1996;
Fias, 2001; Caldeira et al., 2002; Vidal et al., 2003; Guimarães et al., 2003; Almeida y
Barros, 2004; Jobim y Aerts, 2008); y por otro lado, la importante, pero insuficiente
producción científica que aborda el tema utilizando métodos de pesquisa cualitativa ha
enfocado las dificultades en el acceso a las acciones de salud enfatizando la perspectiva
materna de óbito infantil (Scheper-Hughes, 1985; Nations y Rbhum, 1988; Haddad et al.,
2002, Goulart et al., 2005), o en estudios de base conceptual sobre la asociación entre la
mortalidad infantil evitable y la falta de apoyo social a las madres en exclusión social
(Oliveira y Minayo, 2001).
En lo referente a la investigación del acceso a los servicios de salud, igualmente la pesquisa
científica brasileña utiliza una metodología cuantitativa extensa y diversificada, enfocando
el ofrecimiento, la utilización, la integralidad y la continuidad de las acciones de salud,
72
donde los autores evidenciaron distintas barreras en el acceso, relacionadas a: cuestiones
geográficas y condiciones sociales, como composición etaria, renta y disponibilidad de los
servicios en el local donde las personas viven (Travassos et al., 2006; Pinheiro et al., 2002;
Sawyer et al., 2002; Oliveira et al., 2004); organización de los servicios, como insuficiencia
en la red básica y referencia y contra-referencia inadecuadas, indisponibilidad y/o
inflexibilidad de horarios de atención (Coll, 2002; Samico, 2003) y elección de los
servicios de emergencia en detrimento de la atención básica (Kovacks et al., 2005; Lopes et
al., 2004).
A semejanza de los estudios sobre la mortalidad infantil, la mayoría de ellos no incluye en
las investigaciones las percepciones sobre el fenómeno estudiado desde el punto de vista de
sus protagonistas. En este aspecto, los estudios nacionales que investigan el acceso
direccionados a propuestas de cuño cualitativo identificaron barreras en el acceso
relacionadas a la dimensión del acogimiento, por el ofrecimiento de servicios en horarios
incompatibles con la demanda (Araújo y Leitão, 2005), añadiendo la no responsabilidad del
equipo hacia el paciente (Ramos y Lima 2003) y la mala recepción y el desempeño
profesional insatisfactorio (Schimit y Lima, 2004).
A pesar de bien fundamentados los estudios presentados se limitan a la exploración de
cómo las características de las directrices gubernamentales que orientan la salud del niño,
así como las institucionales, de los usuarios y contextuales influencian en el acceso y
utilización de las acciones y servicios y en la persistencia de óbito infantil por causas
evitables, desde la perspectiva de los principales actores sociales envueltos en este proceso.
En otras palabras, existe la necesidad de investigar y comprender la interacción dialógica
establecida entra las instituciones, los profesionales y los usuarios, una vez que las políticas
de salud se materializan en los servicios mediante las (inter) acciones de los actores sociales
y sus prácticas cotidianas, los cuales pueden tener diferentes visiones del mundo e intereses
subyacentes (Guba y Lincoln, 1992; Minayo, 2004). Se partió de un modelo teórico de
acceso clásico y abarcador, el Modelo Teórico de Utilización de los Servicios de Salud de
73
Aday e Andersen (1974) para comprender cómo son las condiciones de acceso realizado,
articulado a un abordaje cualitativo, ampliándose el objetivo conceptual sobre el tema.
De esa forma, los resultados de esta pesquisa contribuirán para: ampliar el objetivo de
conocimiento sobre el acceso a las acciones y servicios de salud y su influencia en la
mortalidad infantil evitable por medio del abordaje cualitativo, profundizar sobre el
aprendizaje sobre el problema, al investigar las condiciones de acceso potencial y realizado
por los niños a la atención de la salud, permitiendo el análisis de la aplicación que está
siendo dado a las directrices gubernamentales sobre la prestación de los servicios de
atención a la salud infantil, privilegiando el protagonismo de los actores sociales;
diversificar y fortalecer el instrumental técnico-científico de investigadores de la región
Noreste brasileña; informar a los niveles gestores la redefinición de prioridades y de
acciones para mejorar la asistencia a los niños, lo que podrá contribuir a la reducción de los
óbitos infantiles evitables por acciones y servicios del Sector Salud.
Preguntas de la tesis
¿Cómo son las condiciones de acceso de los niños a las acciones y servicios de salud en la
ciudad de Recife en la perspectiva de los principales actores?
¿Cómo esas acciones y servicios están relacionadas a la mortalidad infantil evitable?
Preguntas derivadas
-¿Cuál es el conocimiento y la opinión de los principales actores sobre las directrices
gubernamentales de atención integral a la salud del niño y su aplicación en la garantía de
acceso a las acciones y servicios de salud en el ambiente local?
-¿Cuáles son los factores que dificultan y/o facilitan el acceso de los niños a la atención de
la salud en la percepción de los actores envueltos?
-¿Cómo es percibida por los distintos actores la relación entre el acceso de los niños a las
acciones y servicios y la mortalidad infantil evitable?
74
Objetivos
Objetivo general
Analizar cómo son las condiciones de acceso de los niños menores de un año a las acciones
y servicios de salud en la ciudad de Recife y su influencia sobre la mortalidad infantil por
causas evitables en la perspectiva de los principales actores sociales.
Objetivos específicos
a - Analizar el conocimiento de los principales actores sobre las directrices
gubernamentales que orientan la atención a la salud del niño y su influencia en el acceso a
las acciones y servicios de salud.
b - Analizar la percepción de los actores institucionales sobre las condiciones de acceso de
los niños a las acciones y servicios de salud y su influencia en la mortalidad infantil por
causas evitables.
c - Analizar la percepción de las madres sobre las condiciones de acceso de los hijos a las
acciones y servicios de salud y su influencia en la mortalidad infantil por causas evitables.
75
Metodología
1 - Diseño del estudio
Se realizó una pesquisa cualitativa, exploratoria y descriptiva de abordaje crítico-
constructivista (Guba y Lincoln, 1992; Minayo, 2004), para desvendar la relación existente
entre el acceso de los niños a la atención de la salud y la mortalidad infantil evitable por
acciones y servicios. El referencial teórico-conceptual propuesto para el análisis del acceso
fue basado en el Modelo Teórico de Utilización de los Servicios de Salud de Aday y
Andersen (1974), uno de los modelos explicativos más aplicados en este ámbito, donde
fueron focalizadas sus dimensiones de acceso más importantes: acceso potencial (factores
de predisposición, capacitadores y las necesidades de atención) y el acceso realizado (uso
de hecho de los servicios de salud).
Siguiendo el referencial propuesto, las principales directrices gubernamentales de atención
a la salud del niño, las distintas características de ofrecimiento de los servicios, así como
aquéllas de los usuarios, facilitan o limitan el acceso potencial y realizado a las acciones y
servicios de salud. Sin embargo, dado que lo real es múltiple, diverso y contradictorio, por
ser una construcción social producida por diversos actores para dar sentido a las situaciones
en las cuales se insieren (Guba y Lincoln, 1992; Deslandes, 1997; Minayo, 2004), se
pretendió a partir de un esfuerzo de construcción teórica, indagar otras dimensiones de esa
realidad que van más allá del marco teórico de acceso cuantificador utilizado. Es
importante no perder de vista que por la característica del estudio realizado la investigadora
fue partícipe de la comunicación dialógica, existiendo una interacción profunda y dinámica
entre los investigados y ella.
El tipo de estudio no propone una generalización de los resultados de la muestra a una
población, sino que los utiliza para sugerir una teoría o proporcionar un apoyo empírico a
una teoría ya existente (Patton, 1987; Guba y Lincoln, 1989; Pope y Mays, 2000;
Fernández-Sanmamed, 2006). Se aspira de este modo, ampliar el objetivo conceptual
76
relacionado a los factores que influencian en el acceso de los niños a la atención de la salud
y su interrelación con los óbitos infantiles por causas evitables en el contexto estudiado.
2 - Área y periodo de estudio
El trabajo empírico fue desarrollado en el territorio del distrito sanitario I (DS I) de la
ciudad de Recife capital del Estado de Pernambuco, en la Región Noreste de Brasil, en el
periodo comprendido entre los meses de febrero del 2007 y febrero del 2008. El DS I fue
escogido por presentar los mayores coeficientes de mortalidad infantil de Recife (ver
capítulo 1, sección 1.1). Ese distrito está localizado en la región central de la Ciudad,
correspondiente a las localidades más antiguas que forman el núcleo primitivo urbano,
surgido en el Puerto de Recife y limita con todos los demás distritos, formando un
semicírculo, cuyo límite este es el océano Atlántico. (Recife, 2001b). La figura 11 muestra
la división territorial de Recife por RPA y por DS.
77
Figura 11 - Mapa da cidade do Recife por RPA/DS
N
DS VIDS VDS IVDS IIIDS IIDS I
Hidricos
OceanoAtlântico
Jaboatãodos Guararapes
Olinda
Paulista
São Lourençoda Mata
Camaragibe
1 0 1 2 Km
Fuente: Plan Municipal de Salud, Recife, 2006.
El DS I posee un área de 1.606 hectáreas y presenta la menor población de Recife, con sus
84.882 habitantes residentes y 1.432 menores de un año (población estimada para 2006
IBGE, Censo de 2000). Es compuesto por tres microrregiones (MR), con sus 11 barrios, a
saber: MR 1.1- barrios de Recife y Santo Amaro; MR 1.2 – Barrios de Boa Vista, Cabanga,
Ilha do Leite, Paissandu, Santo Antonio, São José y Soledade y la MR 1.3- barrios de Os
Coelhos y Ilha do Leite, con gran concentración de pobreza (ver anexo 3).
La composición de la red municipal de atención a la salud infantil del DS I contempla los
servicios propios de AB de una UBT y de los PSF/PACS, Atención Especializada en
Policlínicos y Servicio Especializado de Alergología, además del Laboratorio Municipal y
78
de los Laboratorios y Clínicas Radiológicas de la Red Pactada. La Atención de Media y
Alta Complejidad es realizada por unidades de los servicios públicos estatales,
universitarios o filantrópicos y de la Red Pactada Complementaria (tabla 6).
Tabela 6 - Red de Servicios de Salud em el DS I d Recife por Nivel de Atención Características Atención Básica Atención Especializada de
Media Complejidad Atención Especializada de Alta Complejidad
Unidades de Salud 9 USF (15 ESF) 2 PACS (3 equipos) 1 UBS Tradicional
2 Policlínicas sin urgencias 1 Centro de Alergología
6 Instituciones de Atención Secundaria y/o Terciaria
Tipo de servicios Ambulatorio general Visitas domiciliares
Ambulatorio básico Ambulatorio especializado
Ambulatorio especializado Urgencias/emergencias Hospitalización alta, media y baja complejidad
Profesionales ACS, técnico de enfermería, enfermero, dentista y médico
Médicos especialistas enfermeros, dentistas, psicólogos, nutricionistas, técnico de enfermería
Médicos especialistas, enfermeros, dentistas, psicólogos, nutricionistas, y demás profesionales de salud
Gama de Serviços Promoción, prevención; Consulta curativa; Colección de exámenes laboratoriales de baja complejidad
Consulta preventiva (prenatal); Consulta curativa Exámenes clínico-radiológicos de media complejidad
Consulta preventiva Consulta curativa Laboratorio clínico-radiológico (1 municipal/5 conveniados) de media y alta complejidad Hospitalización y cirugías y Recuperación en todos los niveles Terapéuticas de alta densidad tecnológica
Horarios de Atención Diurno/días útiles Diurno/días útiles Atención ininterrumpida Fuente: Secretaría de salud de Recife, 2007a.
3 - Muestra
Se realizó una muestra intencional y fundamentada por representatividad teórica, o sea, las
unidades demostrativo fueron electas buscando las que mejor respondieran a las preguntas
investigativas y que permitieran el descubrimiento e interpretación del fenómeno estudiado
a profundidad (Patton, 1991; Miles y Huberman, 1994; Taylor y Bogdan, 1998; Ruiz-
Olabuénaga, 1999). De esa forma, el cierre demostrativo fue obtenido por saturación
teórica (Glaser, 1967) donde las entrevistas fueron interrumpidas cuando las narrativas eran
redundantes y no aportaban nuevas contribuciones para la reflexión emergente de las
79
informaciones de trabajo en relación a los objetivos del estudio (Ruiz-Olabuénaga, 1999;
March et al., 1999; Ribot et al., 2000; Minayo, 2004; Fontanella et al., 2008).
Partiendo del presupuesto de la naturaleza abierta, flexible y mutante del diseño
demostrativo, una vez que a pesar del marco teórico conceptual y de las hipótesis iniciales
el proceso de la investigación es circular (Cruz Neto, 2003; Mercado, 2004; Fernández-
Sanmamed, 2006; Bosi y Uchimura, 2006), existieron modificaciones del esquema de la
muestra inicial a la final. Así, en el diseño inicial hacían parte de las unidades de muestra
instituciones y actores institucionales de todos los niveles de complejidad de atención al
niño en el territorio del DS I, configurando la actuación en red de servicios integrada y
jerarquizada. Sin embargo, con el inicio del trabajo de campo se observó que las barreras de
acceso de los niños relacionadas a los óbitos infantiles estables se encontraban
preponderantemente en el nivel básico y de media complejidad, priorizándose las
entrevistas con los informantes de esos niveles de atención en la muestra final, que mostró
suficiencia para la aprehensión de los fenómenos investigados.
Teniendo en cuenta el número reducido de informantes y la necesidad de buscar diferentes
percepciones del problema, se entrevistó el universo de los gestores relacionados a la
atención del niño de la Sede del DS I, todos los pediatras y directores de los dos
Policlínicos y de la UBT y todos los médicos del PSF, con excepción del que se recusó a
participar del estudio.
4 - Estrategia de recolección de datos
La estrategia de recolección de datos fue doble, componiéndose de entrevistas con los
principales actores y del estudio del caso de óbito infantil evitable. Los criterios que
definieron los diferentes perfiles para la selección de la muestra teórica, la descripción del
proceso de selección de los informantes, así como su composición final se describe a
seguir.
80
4.1 - Entrevistas con los actores
La muestra fue realizada en dos etapas, primeramente fueron seleccionadas las instituciones
prestadoras de servicio de salud direccionados a los niños del DS I y secundariamente, los
informantes.
Etapa 1: Selección de las instituciones
Criterios de selección
Que fueran instituciones componentes de la Red Municipal de Atención Básica y de Media
Complejidad del DS I de Recife, que ofrezcan acciones y servicios a los niños.
Composición final de la muestra por instituciones
Fueron seleccionadas todas las unidades de AB: todas las USF del PSF, los dos PACS y la
única UBT; en la Atención de Media Complejidad se seleccionaron: el Centro
Especializado y los dos Policlínicos y la Sede Administrativa del DS I. (Cuadro 4).
Cuadro 4 – Composición final de las instituciones participantes Nivel de complejidad Institución - Sede Administrativa del DS I Básico USF Coque
USF São José do Coque USF Coelhos I USF Coelhos II USF Ilha Santa Terezinha USF Santo Amaro I USF Santo Amaro II USF Nossa Senhora do Pilar USF Cabanga Centro de Saúde Prof Cesar Montezuma (UBT)
Media Complejidad Policlínica Waldemar de Oliveira Policlínica Gouveia de Barros Centro de Alergología Dr S. Pinho
Proceso de selección de las instituciones
La invitación fue realizada por contacto personal de la investigadora con los gestores del
DS I, cuando fueron acordados y adecuados los procesos para el contacto con los
informantes de las demás instituciones.
Etapa 2: Selección de los informantes
81
Criterios de selección
Los informantes fueron seleccionados de acuerdo con los perfiles para posibilitar la
obtención de diferentes discursos de todas las micro áreas del DS I, conforme se describe:
a) Gestores - personas de ambos sexos; tener vínculo con la
institución/servicio/programa de salud independientemente del tiempo de servicio o edad;
ser responsable por la coordinación en el DS I de: Sede del DS I; Programa de Salud del
Niño; Departamento de Atención a la Salud; Territorios de las micro áreas; Vigilancia
epidemiológica; Vigilancia de óbitos y de las USF.
b) Profesionales de salud de las UBT y Policlínicas – pediatras, directores y/o
coordinadores: personas de ambos sexos; tener vínculo con la institución/servicio de salud
independientemente del tiempo de servicio o edad; prestar asistencia a los niños residentes
en el DS I.
c) Profesionales de Salud del PACS y PSF – médicos, enfermeras y ACS: personas
de ambos sexos, tener vínculo con el programa de salud independientemente del tiempo de
servicio o edad.
d) Madres de los niños de acuerdo con las siguientes características: niño con edad
entre 28 a 365 días completos en el día de la entrevista; residente en el área territorial del
DS I; haber utilizado los servicios de atención a la salud infantil del DS I, adscriptos o no a
los programas PSF y PACS.
Composición final de la muestra de informantes
La composición final de la muestra de informantes de las entrevista individuales resultó en:
11 sujetos del grupo de gestores; 12 del grupo de directores y pediatras de las Policlínicas y
UBT; 48 entre los profesionales del PSF y PACS (10 médicos, 12 enfermeras, siendo 11
del PSF y 1 del PACS; 26 ACS, siendo 20 del PSF y 6 del PACS) y 20 madres (Cuadro 5).
Solo hubo 1 recusación por parte de un profesional médico de uno de los PSF, que informó
no disponer de tiempo para realizar la entrevista Las características socioeconómicas de las
madres están contenidas en el Cuadro 6.
82
Cuadro 5 - Composición final de la muestra de informantes Categoría Clasificación Total Gestores Gestor distrital
Gestores de programas Gestores de las USF
1 8 2
Subtotal 11 Profesional del PSF y
PACS Médico
Enfermera Agente Comunitario de Salud
10 12 26
Subtotal 48 Profesional de la UBT y
Policlínicas Pediatras
Directores de unidades 7 5
Subtotal Madres de los niños
12 20
Total - 91
Cuadro 6 - Caracterización socioeconómica y demográfica de las madres Franja etaria 17 a 38 años (4 adolescentes) Situación marital 9 vivían con el padre del niño Escolaridad Secundaria completa - 1
Fundamental completa - 7 Fundamental incompleto - 10 Analfabetismo funcional – 2
Ocupación Sin ocupación - 10 Empleos informales (“extra”) - 8 Trabajo com vínculo – 2
*Renta familiar mensual (salario mínimo) < de 1 salario mínimo - 10 > de 1 salario mínimo - 10 (incluyendo programas gubernamentales de transferencia de renta)
*Salario mínimo en el 2007 = 380,00 reales/200 dólares
Proceso de selección de los informantes
Durante el contacto inicial con la gestora del nivel distrital del DS I, realizado personalmente
por la investigadora, fueron proporcionadas listas nominales a cargo de los demás gestores y
directores de los servicios especializados, y también se identificaron los posibles informantes,
según los perfiles elegidos; los profesionales de salud fueron identificados a través de los
registros proporcionados por los directores o coordinadores de las unidades de investigación.
En esos contactos fue acordada la oportunidad de realización de las entrevistas, cuando fueron
presentados los objetivos del estudio.
Las madres de los niños menores de un año fueron identificadas entre las residentes en el
territorio del DS I a través de: registros de las unidades del PSF y en la sala de espera de las
83
unidades; registros de enfermeras de los PACS y en las listas y enfermerías de los servicios de
urgencias especializadas de Atención de Media y Alta Complejidad.
Las entrevistas eran marcadas previamente con las madres, excepto las seleccionadas en las
emergencias, cuando eran realizadas simultáneamente a la selección. Para las madres
entrevistadas en el domicilio la identificación fue hecha por técnica de bola de nieve
(Galindo, 1998), o sea una vez establecido el contacto con algunas informantes en las
unidades de los PSF éstas contribuyeron para identificar y localizar las demás, cuando eran
acordados el día y el horario de preferencia para su realización.
4.2 - Estudio del caso de óbito infantil evitable
Los estudios del caso en su dimensión cualitativa, además de evidenciar conexiones casuales
entre intervenciones y situaciones de vida real, resaltan el contexto en que éstas ocurren
(Minayo, 2005) y destacan las variaciones de un programa, dependiendo de la perspectiva de
los diferentes actores envueltos (Yin, 2005). Para realizar el estudio de caso de óbito, se
aplicaron los siguientes criterios:
Criterios para la selección del caso
a) Caso de óbito: niño fallecido con edad entre 28 y 365 días completos, residente en el
área territorial del DS I hasta el óbito; muerte evitable por enfermedades y/o agravios
considerados evitables por acciones y servicios de salud, según los criterios de Ortiz (anexo
1), con o sin hospitalización (es) previas; haber utilizado los servicios de atención a la salud
infantil de la Red de Salud del DSI;
b) Profesionales de salud envueltos en el caso de óbito: profesionales que prestaron
asistencia al niño durante todo el transcurso desde el nacimiento hasta el óbito, que resultó en
tres profesionales de atención básica del PSF (ACS, enfermera y médica responsables por el
acompañamiento de la madre y del niño). Los profesionales del único servicio de media
complejidad utilizado no fueron identificados, pues fueron consultas de urgencias, no había
referencia por escrito de los mismos, ya sea en la unidad del PSF o con la madre y los
registros de atención rápida no estaban disponibles con ocasión del estudio.
84
Proceso de selección
Inicialmente se analizaron los datos oficiales del DS I referentes a los óbitos infantiles
ocurridos en el año 2007 (Recife, 2008b), seleccionándose en el área de mayor número de
estas circunstancias un óbito pos-neonatal por causa evitable por acciones y servicios de
salud;
Fueron contactadas dos profesionales de la Sede del DS I envueltas en la vigilancia del óbito
investigado, explicando el objetivo de la pesquisa para la obtención de autorización y
facilitación del acceso a toda la documentación referente al niño;
A través de la documentación del óbito infantil elegido se identificaron y se seleccionaron la
madre y las profesionales del PSF envueltas en el caso, que fueron invitadas a participar del
estudio.
5 - Técnicas de recolección de datos
Las técnicas cualitativas utilizadas para la obtención de las informaciones se constituyeron a
partir de las entrevistas individuales semi-estructuradas y no estructuradas (caso óbito),
descritas a seguir.
Entrevistas individuales semi-estructuradas
La entrevista consiste en una conversación profesional con una o varias personas, en que se
ejercita el arte de formular preguntas y escuchar respuestas (Ruiz-Olabuénaga, 1999). La
intención de la entrevista es la obtención de información a través del habla de los actores
sociales, con dos propósitos definidos: el amplio, de la comunicación verbal que refuerza la
importancia del lenguaje y del significado del habla, y el restricto, un medio de recolección de
informaciones sobre determinado tema científico (Minayo, 2004). Por ser interactiva, permite
tratar de temas complejos, con valores, actitudes y opiniones de los informantes
explorándolos en profundidad (Aves-Mazzotti y Gewandsznajder, 2001).
Entre los tipos de entrevistas más utilizados en la investigación cualitativa, no estructurada o
semi estructurada, se utilizó el último, que permite cierta dirección (acompañadas del guión).
El guión de temas fue elaborado a partir de la concepción teórico-conceptual de la pesquisa,
85
aunque permitió modificaciones en la forma de preguntar, en la secuencia de las preguntas y
en su contenido, a partir del diálogo con las personas entrevistadas, siendo entonces
readaptado. Se utilizaron tres guiones para las entrevistas, que tenían una parte en común y
una parte distinta: a) para los gestores, directores, profesional médico y enfermero; b) para los
ACS; c) para las madres de los niños (Apéndice 1, 2, 3).
Las entrevistas fueron realizadas y grabadas exclusivamente por la investigadora en un
número aproximado de dos por día y se llevaron a cabo en los servicios de salud, para todos
los profesionales, aunque fuera del horario de trabajo, en los días y horarios escogidos por
ellos. Para las madres las entrevistas se realizaron en los servicios de salud, en una sala
reservada para este fin, o en las enfermerías durante el internamiento del niño. Y también en
el domicilio, en este último caso los días y los horarios fueron escogidos por ellas. Las
entrevistas duraron en media 50 minutos, siendo el tiempo mínimo de 30 minutos y el
máximo de una hora y 50 minutos de duración y produjeron 55 horas y 56 minutos de
material registrado.
A través de esta técnica de entrevistas fueron abordados todos los objetivos de la pesquisa. Se
intentó conocer las percepciones, expectativas, experiencias y opiniones de los diferentes
actores sobre las condiciones de acceso del niño menor de un año residente en el DS I a las
acciones y servicios de salud y su influencia en la mortalidad infantil por causas evitables. La
pretensión fue desvelar el conocimiento de los actores sobre el concepto de atención adecuada
a la salud del niño; su opinión sobre las directrices gubernamentales que orientan la salud
infantil y su aplicación en el ofrecimiento de acciones y servicios de la salud; su percepción
sobre las características del ofrecimiento y las del contexto social de las madres que pueden
facilitar o dificultar el acceso de los niños a las acciones y servicios y ejercer influencia sobre
los óbitos infantiles por causas evitables.
Estudio de caso de óbito
La utilización del estudio de caso de óbito (abordaje de los objetivos b y c), realizado al
término de las entrevistas individuales, intentó por medio del diálogo y de la reconstrucción
de las trayectorias asistenciales del niño que murió por causas que hubieran podido ser
86
evitadas, la indagación del análisis de las cuestiones relacionadas al acceso a las acciones y
servicios de salud. Se describieron los factores que facilitaron o no las situaciones de conflicto
que se revelaron en el proceso de interacción entre los distintos actores involucrados desde el
primer servicio utilizado durante la trayectoria de vida del niño hasta su muerte. Las técnicas
utilizadas para el estudio del caso de óbito fueron; la revisión documental y las entrevistas
individuales semi-estructuradas y no estructuradas, como aparece a continuación:
a) Revisión documental - se realizó la revisión de todos los documentos concernientes a
la trayectoria asistencial del niño fallecido: prontuarios médicos y de enfermería; anotaciones
de la ACS; tarjeta de vacunación, recetario médico prescripto, encaminamientos de la médica
a los servicios de salud; resumen de alta hospitalaria; Guía de Remoción de Cadáver al
Instituto de Medicina Legal; Fiche de Investigación del Óbito Domiciliar. También fue
solicitado el consentimiento para fotocopiar toda la documentación descrita. La revisión de
esa documentación complementó algunas lagunas referentes a los datos epidemiológicos del
óbito, como más una contribución al análisis de las circunstancias que determinaron la muerte
infantil que podría haber sido evitada.
b) Entrevistas no estructuradas con la madre del niño - estas entrevistas utilizaron un
mínimo de dirección, por tratarse de un teme delicado en que la informante habló libremente
(la entrevistadora sólo introdujo algunos tópicos, conforme el guión (Anexo 4). Fueron
necesarias dos entrevistas para que ella se sintiera segura, logrando el establecimiento de una
relación dialógica satisfactoria. Las entrevistas consideraron la mayor disponibilidad y deseo
de la madre en revelar los acontecimientos que llevaron a su hijo al óbito y fueron realizadas
en local, día y hora que le fueran convenientes, con duración aproximada de una hora cada
una.
c) Entrevistas semiestructuradas con los profesionales - fueron realizadas como
complemento a las entrevistas con la madre, con todas las profesionales del PSF involucradas
en el caso de óbito, relacionadas directa o indirectamente con la asistencia a la enfermedad
que ocasionó la muerte. En estas entrevistas fueron ahondados algunos aspectos relativos a la
87
atención prestada que enriquecieron las narrativas de la madre, mediante el guión específico.
(Apéndice 5).
El trabajo de campo para el estudio de caso de óbito tuvo inicio el 10 de enero y terminó el 25
de febrero de 2008.
6 - Análisis de los resultados
El análisis de los datos se puede definir como un conjunto de manipulaciones,
transformaciones, operaciones, reflexiones y comprobaciones que se realizan sobre los datos
para poder extraer el significado relevante relacionado al problema de la pesquisa. En el
proceso de análisis se distingue el momento analítico, donde se determina lo que acontece y
cómo acontece y el momento explicativo e interpretativo, en que se busca por qué los hechos
acontecen de la manera que acontecen (Taylor y Bogdan, 1998; Mays y Pope, 2000).
Teniendo en cuenta la particularidad de la investigación cualitativa de ser un proceso circular
y flexible, donde la recolección de datos y el análisis se sobreponen en el tiempo t se
retroalimentan (Vázques y da Silva, 2006), el análisis en esta investigación fue realizado de
forma progresiva. Se inició mediante la reflexión sobre los temas contenidos en el marco
teórico y los que surgieron de los datos, precipitando el desarrollo de las ideas que dieron
sentido a los resultados. Por ser un proceso interactivo, varias veces hubo la necesidad de
regresar a los datos y al marco conceptual para repetir el análisis realizado anteriormente
(Guba y Lincoln, 1989).
El proceso de datos fue hecho manualmente, constituyéndose como unidades de análisis los
diversos tipos de informantes: gestores, profesionales de salud y las madres de los usuarios.
Para el análisis del material empírico se utilizó la técnica de análisis de contenido temático,
considerándose el tema como una unidad de significación que se liberta naturalmente del
texto analizado de acuerdo con los criterios establecidos en el marco teórico- conceptual
(Bardin, 1979). Según la autora: “Hacer un análisis temático consiste en descubrir los
núcleos de sentido que componen la comunicación y cuya presencia o frecuencia de
aparición puede significar alguna cosa para el objeto analítico escogido” (1979:105).
88
El recorrido del análisis se realizó como a continuación: inicialmente se realizó la lectura
exhaustiva y repetida de todo el material empírico proveniente de las entrevistas y del diario
de campo par una comprensión global de los fenómenos; se procedió a la segmentación de los
datos por grupos de informantes y por temas concernientes a los aspectos abordados,
identificándose los distintos núcleos de sentido emergentes que convergían hacia un
significado común, precipitándose la elaboración de las categorías y subcategorías que
proporcionaron mayor significado a los datos (Patton, 1987; Guba y Lincoln, 1992; Miles y
Huberman, 1994; Vázquez y da Silva, 2006).
De esta manera, las categorías fueron elaboradas de forma mixta, a partir de los guiones de las
entrevistas y emergente de los datos. El análisis fue realizado primeramente para cada grupo
de informantes y posteriormente de forma comparativa. En una segunda etapa del análisis, el
momento analítico, se procedió a la descripción de los resultados, estableciéndose los
principales consensos y disensos o contradicciones emergentes. Y finalmente, se realizó la
interpretación de las informaciones, revelando relaciones y posibles explicaciones que dieron
sentido a los hallazgos.
A partir de las informaciones obtenidas en todas las etapas relatadas fueron identificados
cuáles son los factores que actúan, los que facilitan o dificultan el acceso de los niños a las
acciones y servicios de salud y su influencia en la mortalidad infantil por causas evitables,
desde el punto de vista de los actores sociales involucrados. Al mismo tiempo, fueron
propuestas recomendaciones de mejora del acceso a las acciones y servicios de salud infantil
que contribuyan para la disminución de la mortalidad infantil evitable. Las categorías y
subcategorías de análisis presentaron distinciones intrínsecas o apenas de orden de
importancia en las citaciones, en dependencia del grupo de informantes, sin embargo, se optó
por colocar las semejanzas en el mismo plano para efecto didáctico, recuperándose el orden
en el capítulo de los resultados (Cuadro 7).
89
Cuadro 7 - Categorías e subcategorías de análisis del acceso potencial por grupo de actores
Categorías Sub categorías
Gestores Profesionales de las Policlínicas y
UBT
Profesionales de los PSF e PACS
Madres
Concepto de atención adecuada
-Acciones promocionales y preventivas en la AB -Coordinación asistencial -Acogimiento -Integralidad -Intersectorialidad
-Acciones preventivas -Garantía del atendimiento de buena calidad -Coordinación asistencial -Acogimiento -Integralidad -Trabajo en equipo
-Atención preventiva/curativa AB
- -
-Humanización -Trabajo en equipo/compromiso
- -Garantía del atendimiento de buena calidad -Acogimiento -Humanização
Conocimiento de la política de atención integral a la salud del niño
-Acciones preventivas -Consonante con las políticas -Vigilancia al niño de riesgo -Acciones preventivas al óbito infantil -Desconocen
-Ausencia de programa específico para el niño
- - -
-Desconocen
- -Consoante com as políticas -Vigilância à criança de risco -Restrito à AB
- - - - -
-Desconocen
Aplicación de la política de atención integral a la salud del niño
Oportunidades: -
Barreras: -centralización y desarticulación de las acciones -mala divulgación de las políticas en todos los niveles -fragilidad de las acciones intersectoriales
Oportunidades: -Programa de Inmunización Barreras: -mala divulgación de las políticas -mala divulgación del modelo asistencial -discordancia de la atención infantil hecha en el PSF
Oportunidades: -Programa Nacional de Inmunización; Implantación PSF/PACS Barreras: -mala divulgación de las políticas en todos los niveles -fragilidad de las acciones intersectoriales
Oportunidades: -acciones preventivas por enfermeras Barreras: -mala divulgación de las acciones y servicios -discordancia de la atención infantil hecha en el PSF
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Categorías Sub categorías
Gestores Profesionales de las Policlínicas y
UBT
Profesionales de los PSF e PACS
Madres
Características del ofrecimiento de acciones y servicios
Oportunidades: -accesibilidad -consultas preventivas y de pediatría -exámenes clínico/Rx na AB -marcação/ACS e Central Regulação Barreras: -insuficiencia global de recursos -inadecuación de recursos humanos -fallas en la organización de los servicios -barreras de acceso entre niveles asistenciales -falla en la AB en la responsabilidad por los niños
Oportunidades: -accesibilidad -consultas preventivas e de pediatría -exámenes clínico/Rx en la AB -marcación para PSF y PACS y Central Regulación Barreras: -insuficiência global de recursos -inadecuación de recursos humanos -fallas en la organización de los servicios -barreras de acceso entre niveles asistenciales
Oportunidades: -accesibilidad -consultas preventivas y de pediatría -exámenes clínicos/Rx en la AB -marcación/ACS y Central Regulación Barreras: -insuficiencia global de recursos -inadecuación de recursos humanos -fallas en la organización de los servicios -barreras de acceso entre niveles asistenciales -Policlínicos con poca resolución
Oportunidades: -accesibilidad -consultas preventivas y de pediatría -exámenes clínicos/Rx em la AB Barreras: -insuficiencia global de recursos -inadecuación de recursos humanos -fallas en la organización de los servicios -barreras a la consulta médica en el PSF - barreras a la consulta de urgencia en el PSF -ausencia de pediatra en el PSF -demora en el atendimiento em las urgencias
Características maternas y contextuales sociales
-Condición socioeconómica familiar precaria -Bajo nivel educacional -Débil red de apoyo social -Violencia y uso de drogas
-Condición socioeconómica familiar precaria; -Bajo nivel educacional -Débil red de apoyo social -Violencia urbana -Poco conocimiento sobre la utilización de los servicios
-Condición socioeconómica familiar precaria; -Bajo nivel educacional -Débil red de apoyo social -Violencia urbana y uso de drogas -Poco conocimiento sobre la utilización de los servicios
-Condición socioeconómica familiar precaria -Indisponibilidad financiera para compra de medicamentos -Débil red de apoyo social -Violencia urbana y uso de drogas -Procura tardia pelo servicio de salud
91
7 - Rigor metodológico
Es pertinente que sea explicitado que en cualquier proceso de investigación
independientemente del abordaje utilizado, siempre existirá la posibilidad del surgimiento
de amenazas al rigor científico. En la pesquisa cualitativa la confiabilidad es obtenida a
través del control de su calidad, que es realizado a lo largo de todo un proceso
investigativo, desde la congruencia entre las preguntas de la pesquisa con el método electo,
hasta la descripción detallada de todo el proceso: el esquema y el muestreo, el trabajo de
campo, el análisis de los datos y la divulgación de los resultados, es lo que constituye la
coherencia teórico- metodológica.
En el presente estudio, la investigadora intentó acercarse a las estrategias preconizadas en la
pesquisa cualitativa para garantizar la calidad y veracidad de los resultados. Se intentó
seleccionar los perfiles de los informantes que expusieran de la forma más amplia posible
los problemas de la investigación, razón por la cual, para lograr saturar los discursos el
número de actores fue relativamente elevado para el tipo de estudio en cuestión.
Fue realizada una selección juiciosa de la muestra, con técnicas de recolección de datos
adecuadas a los objetivos, aliadas a una estrategia de análisis de los resultados explícita,
sistemática y clara que han pretendido garantizar la validad de los resultados (Mays y Pope,
2000). Además de esto, para un mayor fortalecimiento del análisis, se utilizó la técnica de
la triangulación (Patton, 1987; Guba y Lincoln, 1992; Mays y Pope, 2000), que consistió
en la comparación del mismo fenómeno a través del punto de vista de diversos grupos de
informantes y de la utilización de diferentes técnicas de recolección de datos (entrevistas
semiestructuradas y análisis documental y entrevistas semiestructuradas y no estructuradas
en el estudio del caso de óbito infantil).
Otro procedimiento utilizado cotejando la minimización de posibles errores en un proceso
de análisis creativo y subjetivo, donde investigador e investigados interactúan,
característico de este abordaje fue la participación de una analista externa (Guba y Lincoln;
Vazquez y Da Silva, 2006), con experiencia en el análisis de los datos cualitativos.
92
Las entrevistas fueron transcriptas textualmente por tres técnicos distintos, balo la
supervisión de la investigadora, que confrontaba el material trascripto con la audición de las
grabaciones, complementadas con las anotaciones del Diario de Campo de la pesquisa que
contenía impresiones iniciales, interpretaciones preliminares, o alguna narrativa relatada
tras la grabación, que fueron utilizadas como enriquecimiento para el análisis de los datos.
El trabajo analítico fue realizado por la investigadora, bajo la supervisión constante de la
orientadora de la tesis.
8 - Limitaciones metodológicas
Es menester destacar el papel desempeñado por la investigadora de ser partícipe de la
comunicación dialógica, con sus valores, creencias e ideologías que pueden (y
eventualmente deben) haber causado alguna distorsión, tanto en el proceso de recolección
de datos, como en el análisis e interpretación de las informaciones. Pese a su actuación en
el movimiento sanitario pernambucano en la década de 1980 en la implantación del modelo
de atención a la salud ahora vigente, como pediatra comunitaria en una de las primeras
experiencias de atención primaria a la salud precursora del PSF en Brasil (Vanderlei y
Braga, 1986), fue una preocupación siempre presente para evitar distorsiones en las
conclusiones de los hallazgos. Además de eso, la “auditoría” de la analista externa en todas
las fases de la pesquisa y principalmente en el análisis de los datos contribuyó en minimizar
esta posible intervención involuntaria de la investigadora en los resultados.
Como la revisión bibliográfica utilizó preponderantemente textos escritos en portugués,
español e inglés, la exclusión de publicaciones en otros idiomas puede haber disminuido la
visión de la problemática en el estudio. También se hizo necesario destacar algunas
dificultades encontradas en el trascurso del trabajo de campo, como se ve al seguir:
A inicios del trabajo de campo, fue constatado que la marcación de las entrevistas en las
USF del PSF daría un sesgo a la pesquisa, una vez que los ACS que realizaban las
marcaciones “elegían” a las madres que tenían opiniones favorables en relación con los
profesionales y los servicios. De esa forma, se optó por entrevistar a la mayoría de las
madres que llevaban a los niños a los Policlínicos y servicios de urgencia, en el local
93
apropiado, en el momento de espera de las consultas o de ocasión de su hospitalización. Así
como algunas fueron entrevistadas en el domicilio;
La necesidad de remarcación de entrevistas para casi todos los gestores y profesionales
médicos y enfermeros (para uno de esos fueron necesarias cinco remarcaciones), y las
interrupciones frecuentes durante las entrevistas para atender a llamadas telefónicas por
parte de algunos de ellos, a pesar de las mismas haber sido realizadas fuera de los horarios
laborales;
En las entrevistas con los ACS y madres de niños las dificultades estaban relacionadas al
tiempo disponible y al local de las entrevistas. Mientras que los agentes de salud preferían
ser entrevistados en su día de trabajo en la unidad, lo que los sobrecargaba, además de
causar algunos trastornos al servicio, las madres fueron entrevistadas junto a sus hijos, en
ocasión de la consulta médica o de enfermería, o en el domicilio, lo que no siempre les
daba la tranquilidad necesaria para la entrevista. Esto implicó algunas veces en la rapidez
de la entrevista, siendo contornado por la marcación previa para muchos ACS fuera del
horario laboral y por el aumento de participantes, para el alcance de la saturación teórica;
La sensación de inseguridad y peligro en gran parte del área electa, por cuestiones de la
violencia urbana derivada del entorno caracterizado como área de tráfico de drogas
constituyó un obstáculo de acceso a la investigadora retardando la pesquisa, ya que la
misma sólo podía acceder a determinadas áreas del ACS local que no siempre se mostró
disponible.
9 - Aspectos éticos
Considerándose las directrices para la Pesquisa con Seres Humanos para la protección de
los derechos de los involucrados, conforme los aspectos éticos señalados por la Resolución
196/96 del Concejo Nacional de Salud (Resolución n 196. Diario Oficial de la Unión 1996;
10 octubre).
94
La pesquisa no implicó riesgos a los participantes, no hubo métodos experimentales ni
condiciones que afectasen su integralidad personal y fue aprobada por el Comité de Ética
en Pesquisas en Seres Humanos del Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(IMIP) (Anexo 4) y por la Secretaría de Salud del Ayuntamiento de Recife, según Carta de
Anuencia (Anexo 5).
Antes del inicio de las entrevistas fueron presentados a todos los informantes por escrito así
como fueron entregues las copias del Proyecto, de la Carta de Anuencia del Ayuntamiento
de Recife y de la Declaración de Ética en Pesquisas con Seres Humanos del Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira/IMIP. Los entrevistados aceptaron participar
voluntariamente y firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido seguido de
la firma del testigo (Apéndices 6,7 y 8).
Se conservó el anonimato de los participantes e instituciones involucradas en el estudio,
utilizándose nombres ficticios, seguidos de números, como se sigue:
Los participantes institucionales fueron codificados por códigos según la actividad
profesional, seguidos de números: G - gestores de la sede distrital; Geradm (gerentes de las
unidades; UB (director de las Policlínicas y UBT); PED (pediatras de las Policlínicas);
MED (médicos del PFS); ENF (enfermeras del PSF; Enf PACS (enfermera del PACS); PSF
(ACS del PSF); PACS (ACS del PACS); las madres fueron codificadas apenas por
números. El niño del caso de óbito y su madre recibieron los nombres de Maria do Céu y
Maria das Dores, respectivamente.
95
Resultados
Los resultados obtenidos en el presente estudio serán presentados a través de la descripción
desde la visión de los diferentes actores involucrados en el proceso sobre las condiciones de
acceso de los niños residentes en el DS I de Recife a las acciones y servicios de salud y su
influencia en la mortalidad infantil por causas evitables.
Este capítulo que corresponde al momento analítico del estudio, fue obtenido a través de los
consensos y disensos emergidos de las narrativas de los informantes, será revelado o que
acontece e como acontece. Las citaciones que mejor ejemplificarán los datos fueron
señaladas con caracteres en itálico, con las autorías de los fragmentos de relatos sustituidas
por códigos, de forma que sea mantenido el anonimato de los informantes y de las
instituciones. Posteriormente en el capítulo de discusión que corresponderá al momento
explicativo. Se desvelará el porquê os fatos acontecem da maneira que acontecem (Taylor
e Bogdan, 1998; Mays e Pope, 2000).
Los análisis de los discursos de los grupos de actores serán descritas y presentadas como a
seguir: primeramente será descrito el concepto de los informantes sobre la atención a la
salud infantil que consideran adecuada su visión sobre las condiciones de acceso de los
niños a las acciones y servicios de salud a partir de las directrices de la política de salud a
ellos direccionada y su aplicación en el territorio del DS I de Recife; seguidamente serán
reveladas las opiniones de los actores entrevistados sobre las características institucionales
en el ámbito del SUS, así como las maternas y contextuales que pueden facilitar o dificultar
el acceso de los niños a la atención de la salud.
En todas las secciones se desvelará la percepción de los actores en relación a las influencias
de esos factores sobre la persistencia de óbitos infantiles por causas evitables. Después de
la presentación de cada categoría analizada, se muestra un resumen de las dificultades
identificadas por los entrevistados y sus consecuencias en el acceso de los niños a la
atención de la salud y sobre los óbitos infantiles evitables. Finalmente se describirán las
96
sugestiones de todos los grupos de informantes sobre las estrategias para la mejoría del
acceso de los niños a la atención de la salud y para la reducción de la mortalidad infantil
evitable. La organización de las secciones será realizada por grupo de informantes: sección
1) gestores; sección 2) pediatras y directores de las Policlínicas y UBT; sección 3)
profesionales del PSF y PACS y sección 4) las madres de los niños.
Al término de este capítulo será descrito un caso de óbito infantil pos-neonatal ocurrido en
el área de estudio revelando la cadena de eventos que culminaron con la muerte del niño
por causa evitable, pasible de prevención por acciones y servicios de salud. Los nombres de
la madre y del niño son ficticios para mantener su anonimato.
97
1 - Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud: gestores
Esta unidad se describe el concepto de los gestores sobre la atención a la salud infantil que
consideran adecuada, su conocimiento sobre las directrices gubernamentales que orientan la
salud del niño y su aplicación en el territorio del DS I de Recife. Le siguen las opiniones de
ese grupo de actores sobre las características institucionales en el ámbito del SUS, así como
las maternas y contextuales que pueden facilitar o dificultar el acceso de los niños a la
atención de la salud. Las narrativas también revelan la influencia de los distintos factores en
la prevención de la mortalidad infantil evitable.
1.1 - Concepto de atención adecuada a la salud del niño
Casi todos los gestores revelan una comprensión fragmentada sobre el concepto de atención
adecuada a la salud infantil, una vez que enfatizan principalmente las acciones de
promoción y prevención y la prolongación de la atención, con algunas deposiciones
puntuales sobre el aspecto del cuidado individual, de la intersectorialidad de las acciones,
del acogimiento y de la coordinación asistencial.
Destacando la prolongación en la atención básica. Para la mayoría de los gestores una
atención adecuada al niño es realizada con el seguimiento a lo largo del tiempo comprendiendo
desde el inicio de la gestación de la madre, a través de las acciones del prenatal de buena calidad y
de garantía del nacimiento seguro, además del acompañamiento del niño después del nacimiento.
Enfatizan la promoción y la prevención de la salud en la atención básica, omitiendo los demás
niveles de complejidad de la atención: ... a questão de todo pré-natal... bem acompanhado, ao momento
do parto certo, os primeiros dias, tudo, até os cinco anos, eu acho que ai seria ideal (G7).
Destacando la coordinación asistencial. Para algunos gestores la visión de la atención
adecuada está asociada a la atención continua y articulada del ciudadano, con énfasis en los
aspectos de la coordinación administrativa, que se refiere a la provisión de servicios
oportunos y complementarios con gerenciamiento compartido: A atenção ideal incluiria o
atendimento criança por várias categorias profissionais, em uma mesma oportunidade... (G6); así como
en la importancia de la atención a ser por un mismo profesional, rescatando la historia
progresiva del niño: A atenção deveria ser realizada ... se possível, pelo mesmo profissional que sabe a
história toda da criança... (G8).
98
Destacando la intersectorialidad. Para algunos informantes la atención a la salud infantil
incluiría la articulación de las acciones de salud a las de otros sectores institucionales, con
el establecimiento de sociedad con los que tienen interface con la salud, como habitación,
cuota de agua y saneamiento adecuado, educación, etc: ... o entendimento de que a saúde da
criança vai além deste Setor, é necessário a integração de ações intersetoriais, com o envolvimento por parte
do Governo com as políticas sociais como habitação, saneamento, educação e lazer (G1).
Destacando el acogimiento. Sólo un informante relató que el buen atendimiento empezaría
con un buen acogimiento, con la recepción de todo niño que busca el servicio,
independiente de la marcación previa, con la escucha cualificada a sus problemas, tornando
más resolutivo el primer contacto con los servicios de salud: ... dando toda a orientação à mãe,
para o encaminhamento correto do caso ... até porque muitas vezes são problemas pequenos que no
acolhimento talvez já fosse até resolvido, não necessitando gerar uma consulta, uma espera para o usuário...
independente de marcações...(Gadm 1).
Relacionado a la integralidad de la atención. Finalmente, y también un solo informante
percibe el alcance completo de los conceptos contenidos en las directrices que orientan la
atención infantil fundamentada en la integralidad de la atención, relacionada a la atención
articulada en los diversos niveles de complejidad, con acciones preventivas y curativas,
además del trabajo intersectorial, que incluye el “apoderamiento” de las personas en el
cuidado de la salud: Seria a organização da atenção à saúde por nível de complexidade, desde a
promoção da saúde num trabalho intersetorial, um trabalho de empoderamento das mães, das famílias, sobre
a saúde das crianças, para um trabalho relacionado à prevenção, diagnósticos precoces, tratamento
adequado e recuperação da saúde... (G1); mientras tanto algunos informantes enfatizan el alcance
del cuidado en el acto de la atención, considerando el dominio biomédico y los aspectos
subjetivos y sociales de cada sujeto: ... devendo-se direcionar o olhar para uma forma ampliada de
atenção não só em relação à saúde física, como também à saúde psicológica... (G9).
1.2 - Política de atención a la salud del niño
A pesar de los diferentes niveles de conocimiento de la política de atención a la salud del
niño por parte de los gestores, hubo unanimidad en las narrativas sobre las dificultades
relacionadas a las los fallos en el contenido de la política, en su aplicación y divulgación en
99
los distintos niveles jerárquicos del sistema con importantes repercusiones sobre la
prevención de los óbitos infantiles por causas evitables por acciones y servicios de salud.
No hubo narrativas sobre las oportunidades en la aplicación de la política.
Conocimiento de la política
La mayor parte de los gestores relató un conocimiento poco abarcador sobre las políticas
orientadoras de la salud del niño, con escasas narrativas de los extremos de este
conocimiento. De esta forma, casi todos las perciben bajo el enfoque de las acciones
preventivas y en la vigilancia al niño de riesgo, omitiendo en los discursos los demás
niveles de complejidad de la red de atención integral: Começa com a atenção ao pré-natal, ao
parto, ao pós-parto... são programas que existem dentro do município, programa de imunização, vigilância
da criança de risco, acompanhadas mensalmente, o crescimento e desenvolvimento nas USF até dois anos de
idade (G3).
Apenas un gestor del nivel central municipal relató completa comprensión sobre la política
de salud del niño integrada a los principios del SUS, teniendo la integralidad de la atención
de su directriz orientadora de la salud del niño: Os grandes eixos norteadores partem dos princípios
do SUS, em absoluta consonância com a Agenda Nacional de Saúde da Criança que trabalha a questão da
promoção, proteção... a preocupação com o conjunto das doenças prevalentes na infância, a questão da
atenção secundária e terciária (G1); mientras que una gestora de nivel administrativo explicitó
su total desconocimiento: Não, eu mesma nunca tomei conhecimento de nada para a criança não...
(Geradm2).
El conocimiento de la mayoría de los gestores sobre la existencia de las directrices
concernientes a la reducción de la mortalidad infantil en el contenido de las políticas
orientadoras de la salud del niño es limitado a las acciones de la vigilancia al niño de
riesgo: Existe o Projeto Cidadão no Recife que é a vigilância das crianças de risco... porque aquela criança
tem mais possibilidade de adoecer e de morrer... (G3); existiendo pocas declaraciones sobre la
monitorización de los óbitos en el territorio distrital: ... o óbito infantil é o evento que se trabalha
como um evento sentinela nos distritos e a gente tem o monitoramento do óbito infantil em cada distrito...
(G5).
100
Opinión de las barreras en la aplicación de la política
Entre los obstáculos en la aplicación de la política se destacó su centralización en la esfera
federal, con directrices desarticuladas en los diferentes niveles de gestión, desconsiderando
la infraestructura local y acarreando restricciones para la ejecución adecuada de las
acciones preconizadas: Eu acho que as discussões são feitas lá em cima, são colocadas pra o estado e
municípios, e muitas vezes não é dada condições dos municípios trabalharem em cima daquela agenda,
daquele programa... (G2).
Opinión sobre la divulgación de la política
De acuerdo con las narrativas de muchos gestores no existe una buena divulgación de la política de
atención a la salud infantil. La mayoría opinó que existen fallos en su repase desde las instancias
gestoras en el nivel ministerial y municipal hasta la coordinación distrital, que es responsable por la
por la divulgación de las acciones a ser ejecutadas en los diferentes niveles del sistema, con
repercusiones importantes en el acceso de los niños por el desconocimiento de las madres sobre el
deber de los servicios de ofrecer atención integral al niño: ... é extremamente problemático... nós temos
ainda grande dificuldade de diferenciar entre o que foi pensado, qual é a concepção dos modelos e das
diretrizes da política de saúde da mulher e da criança e quem operacionaliza a política e a divulgação pra
comunidade... (G1).
Para muchos gestores las informaciones sobre la atención integral a la salud del niño no son
repasadas a las madres por los profesionales a pesar de ser divulgadas a través de los
folletos, carteles y otros materiales apropiados, con su consecuente desinformación sobre
las acciones de salud que deben ser realizadas: ... as USF recebem os materiais... ta em casa
guardado, não utiliza adequadamente... então não chega a informação na mãe, na família... o ACS não
passa, a enfermeira não passa... (G5).
Sin embargo, algunos informantes perciben que esa omisión en el repase es intencional,
argumentando que con el desconocimiento de las madres los profesionales no serán
exigidos por la ejecución de las acciones y servicios: ... porque é muito mais fácil assim... “eu não
tenho tempo de fazer, não é prioridade pra mim, pra que é que eu vou dizer que eu tenho obrigação, pra no
outro dia o povo ta na minha porta me cobrando? Então eu não divulgo que existe” ... é melhor que elas
desconheçam... (G7).
101
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
Los gestores perciben que la falta de articulación de las políticas repercute en los niveles
gerenciales distritales, cuyos sectores involucrados con el planeamiento y la ejecución de
las acciones de prevención al óbito infantil fallan en el establecimiento de relaciones de
integración satisfactorias, con prejuicios a la implementación de las prácticas preventivas: A
gente nunca teve tanta integração com a assistência a não ser em uma reunião especifica de óbito... nem eu
também não passo tudo de vigilância pra eles, eu acho que há uma falha dos dois lados... (G8).
Algunos informantes opinaron que las acciones de prevención de la mortalidad infantil son
esencialmente teóricas, existiendo obstáculos para su aplicación en la práctica de los servicios: ...do
ponto de vista teórico sim, agora quando você vai para a prática, existem entraves... (G4).
En el discurso de todos los gestores la falta de articulación intersectorial en el municipio
como un todo, constituye una gran barrera en el afrontamiento a la mortalidad infantil, que
está directamente asociada a la adversidad de condiciones de vida de las familias de los
niños: ... a saúde cresceu sem que crescessem os setores em torno, ... não pode falar de uma redução, talvez
maior de mortalidade infantil sem que garanta mínimas condições de sobrevivência, de habitação, de
saneamento... (G4).
Sin embargo, algunos actores perciben que a pesar de tímida, existe una sociedad del Sector
Salud con los demás Sectores que demandan políticas públicas con interface indirecta con
la mortalidad infantil evitable: ... a saúde cresceu sem que crescessem os setores em torno, ... não pode
falar de uma redução, talvez maior de mortalidade infantil sem que garanta mínimas condições de
sobrevivência, de habitação, de saneamento... (G4).
Cuadro 8 – Dificultades en la definición y divulgación de las políticas para la opinión de los gestores. Dificultades percebidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del óbito
infantil evitable Fallos en la definición y aplicación de las políticas: centralización y desarticulación de las acciones Fallos en el repase de la política de atención integral por el nivel gestor Prevención del óbito infantil en el plan teórico Fragilidad de acciones intersectoriales
-Infraestructura local insuficiente, con restricciones a la adecuada ejecución de las acciones -Comprensión limitada de la atención integral a la salud infantil en el nivel local -Insuficiente conocimiento materno de los derechos de los niños a la atención de la salud integral y prioritaria -Fallos en la ejecución de las prácticas preventivas al óbito infantil -Manutención de factores determinantes del óbito infantil evitável
102
1.3 - Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención
Los informantes focalizaron sus narrativas sobre las características del sistema de atención
a la salud direccionada a los niños en las acciones ejecutadas por el PSF/PACS y en su
opinión se destacan como barreras más significativas, la poca disponibilidad de recursos,
especialmente los humanos y materiales, incluyendo el volumen y distribución de los
servicios y la inadecuación de los profesionales. Sin embargo, los demás aspectos relativos
a la organización del atendimiento, como la gama de servicios ofrecidos, los
procedimientos para la atención y los mecanismos que garantizan la continuidad del
cuidado, fueron percibidos, unas veces como barreras, otras como oportunidades, conforme
con lo descrito a seguir:
Poca disponibilidad de recursos para la atención: barreras en el ofrecimiento
Para la mayoría de los gestores existe una escasez global de recursos, ya sean humanos,
financieros o materiales, lo que determina trabas en la atención infantil: ... eu acho o seguinte,
se você não tem número suficiente de pessoas para tomar conta de um grupo imenso de usuários, é porque
com certeza existe entrave... eu acho que é entrave financeiro, entrave material... porque boa vontade,
vontade de fazer, a gente vê... (G3).
Apenas un gestor opinó que la causa de la insuficiente disponibilidad de recursos se debe al
repase irregular de la financiación del SUS al municipio, que es disponible globalmente
para las acciones y servicios, no existiendo una delimitación específica de recursos para la
salud del niño: ... a gente tem um problema de financiamento no SUS... que não tem sido regular ao longo
do tempo... não podemos falar só em recursos para a saúde da criança, então no PSF vem pra garantir a
saúde pra todos... a forma que tem a lei orçamentária do município não permite a gente delimitar com
clareza o aporte de recursos específico pra saúde da criança... mas eu acho que ainda é insuficiente... (G1).
-Dimensionamiento inadecuado del PSF y PACS: barreras en la cobertura de la AB
Casi todos los gestores refirieron la insuficiencia de la cobertura poblacional de la AB,
siendo el excedente de familias por equipos señalado como uno de los mayores obstáculos a
la prioridad en el acceso y servicios otorgados a los niños, acarreado a las siguientes
consecuencias:
103
a. Muchos opinaron que con frecuencia los niños no consiguen atendimiento en las USF en
caso de enfermedad aguda, siendo encaminados a servicios de urgencia: “criança é prioridade,
não precisa marcar ficha, na hora que chegar aqui é atendida”... só que o que o que você vê na USF é
criança... aí acaba tendo que criar um filtro, algumas coisas vão ser encaminhadas às urgências sem o
médico nem a enfermeira olhar direito... (G7).
b. Desde el punto de vista de muchos gestores la insuficiente cobertura acarreada a la
demanda inadecuada a los servicios de atención secundaria como puerta de entrada al
sistema: ...a gente ainda tem algumas áreas que não são acompanhadas por PSF, e que ainda não tem nem
o PACS... a gente tenta priorizar o atendimento dela nas Policlínicas... (G9).
c. Casi todos los gestores relataron la repercusión en la realización de las acciones
preventivas, como educación en salud, por la sobrecarga de atribuciones: ... Uma equipe de
saúde da família onde era pra ter três mil pessoas, ta atuando com cinco mil e quinhentas... Como é que ela
vai ter tempo de fazer educação e saúde? (G7).
d. Hubo un disenso en los discursos respecto al acceso de familias por ESF en la narrativa
de un informante, que percibió que de hecho eso es apenas un argumento que hace parte del
lenguaje de los profesionales para justificar el trabajo no ejecutado: ... porque é assim: “nós
estamos sobrecarregados tem muitas famílias”... isso era a linguagem de toda a equipe ... e aí “quantas
pessoas tem na sua micro área? Primeiro comprovem, eu só posso redimensionar depois que eu souber...”
Nenhum extrapolava! (G6).
-Métodos complementarios del diagnóstico: oportunidades en la atención básica y
barreras en la media y alta complejidad
Para la mayoría de los gestores el municipio cuenta con un laboratorio propio y una red
pactada suficiente para la demanda, facilitando la realización de los exámenes clínico-
radiológicos de los niños en el nivel básico de atención: ...em relação a questão dos exames... eu
não tenho tido muita queixa não em relação a isso... (G5); ... a gente já encaminha pras unidades onde faz a
coleta de exames, essas coisa, onde faz o...raios-X, eles já vão mais direcionados, é mais fácil ... (G7).
Entretanto, todos relataron los grandes obstáculos para la realización de exámenes
complementarios de alta densidad tecnológica, incluso con la facilitación en el proceso de
marcación por la Central de Regulación del Municipio, por el insuficiente número de plazas
104
disponibles en el SUS determinando la estipulación de cuotas: ... e no caso da Central de
Regulação, são os serviços comprados, os serviços que a gente tem fora, e aí existe um dia certo para cada
Unidade de Saúde da Família fazer a ligação marcando... (G3); ... eu sei que existem cotas em alguns exames
especiais de raio X, ultra-som e o Distrito até o momento que eu sei, fornece e diz o local pra fazer... colocam
na lista lá aquela pessoa e informa ... que vai pra tal unidade, pra tal clínica, que e terceirizada... (G8).
Pediatras y sub-especialistas pediátricos: oportunidades y barreras al acceso
Las narrativas de casi todos los gestores se refirieron a la facilidad en el acceso a las
consultas pediátricas en el territorio del DS I y a las dificultades para sus sub-
especialidades. En su visión, el insuficiente número de sub-especialistas constituye uno de
los grandes obstáculos en el acceso de los niños a este nivel de atención: A gente tem um
número de pediatras acima das nossas necessidades no distrito sanitário I e disponibiliza atendimento na
Policlínica ... dentro das nossas planilhas pra outros distritos (G2); ... A gente tem uma ótima referência de
pediatras... mas de outras especialidades o déficit ainda é muito grande... a gente trabalha pela Central de
Regulação com um número de cotas, então é um acesso limitado e também dificultado...(G9).
La insuficiencia también se refleja en la necesidad de la utilización de recursos alternativos
para la atención oportuna de los niños, tanto por parte de los médicos, como de los
gerentes: ... E fora isso tem o meio informal... olha a gente tem que fazer porque se for esperar não vai... aí
você vai conhece fulano, que conhece sicrano, que pode facilitar... e acaba sendo assim... (G5).
Déficit de los lechos en la Alta Complejidad
Algunos informantes opinaron que asociado a la captación tardía de las gestantes en el
prenatal, por la insuficiencia de recursos humanos en la atención básica, con la consecuente
elevación de partos prematuros, existente el déficit de lechos neonatales en la alta
complejidad con prejuicios a la asistencia del recién nacido: ... Nós temos a captação tardia da
gestante pro pré natal... um elevado número de partos prematuros que resulta de um problema de alta
complexidade... não têm um número suficiente de leitos em UTI para dar assistência a essas crianças... (G9).
Inadecuación de recursos humanos
Todos los gestores percibieron muchas barreras en la atención a la salud del niño con
repercusiones en la prevención de la mortalidad infantil oriundas de los profesionales que
actúan en el PSF, con una gran diversidad de situaciones. Las narrativas van desde la
105
formación universitaria inadecuada hasta la ausencia del perfil profesional, con
repercusiones en su actuación, como incumplimiento en la carga horaria y en las funciones
establecidas en el PSF, gran rotatividad en las áreas, ocasionando la necesidad de
realización frecuente de cursos de capacitación. También hubo declaraciones sobre la
realización de concurso público municipal como un factor de obstáculo en la atención,
como se muestra a seguir:
a. Formación universitaria inadecuada
El deficiente curso universitario que enaltece a los super especialistas en vez de formar
profesionales en la perspectiva de un nuevo modelo asistencial con el privilegio de la
atención integral, resulta en la inserción de médicos y enfermeros sin perfil para ejercer las
actividades en las ESF, con la consecuente desmotivación para el trabajo, con repercusiones
negativas en el cuidado infantil: ... nossas universidades não formaram profissionais para trabalhar na
perspectiva da promoção, prevenção, do tratamento integral, da responsabilidade sanitária... (G1);... na
universidade se cultua que o médico ruim é o do PSF, o estudante que vai para PSF é fraco ... porque o
grande aluno vai ser especialista... (G4).
b. Actividades ejercidas apenas por la remuneración
Varios gestores opinaron que muchos profesionales ejercen las actividades en los
programas apenas pretendiendo la remuneración en detrimento de las acciones
promocionales y preventivas a las familias: ... eles estão exercendo aquela função simplesmente pelo
financeiro, não por perfil... o município capacita muito, eles não fazem uso para orientar as famílias...
(Geradm1).
c. Incumplimiento de la carga horaria
Una gran parte de las narrativas se refirió a la existencia de muchos profesionales de nivel
superior en doble jornada de trabajo, incumpliendo la carga horaria establecida, con
prejuicios a la calidad de la atención: ... o que eu vejo é um médico trabalhando em dois PSF, um
enfermeiro que não cumpre a carga... (G6).
d. Incumplimiento de la función de supervisor del ACS
Algunos gestores percibieron la falta de desempeño de las actividades compatibles a cargo
de la enfermería en el PSF por el no cumplimiento de la función de supervisor de los ACS,
106
responsables por las visitas domiciliares, con importantes repercusiones en la atención
infantil: Um enfermeiro que não sabe qual é o seu papel... ele é um instrutor supervisor, que nunca
acompanhou um agente de saúde dele nas visitas... (G6).
e. Dificultad de trabajo en equipo
Hubo varios relatos de que muchos profesionales no ejecutan el trabajo en equipo, con la
consecuente atención fragmentada y/o con duplicidad en las intervenciones, acarreando
retardo o incorrección en las acciones de diagnóstico y tratamiento ofrecido a los niños: ...
eu já vivi com situações de dificuldade... do enfermeiro ta encaminhando uma criança para o médico e ele se
negar a atender: “Eu não vou ver, porque eu já tenho tantos pacientes”... (Geradm1).
f. Alta rotatividad y estabilidad en el cargo: dos caras para la misma barrera en la
atención
Para muchos gestores la alta rotatividad de los profesionales en las ESF, principalmente de
los médicos, es uno de los grandes problemas enfrentados, acarreando la necesidad de
frecuentes contrataciones con Curso de Capacitación al PSF, lo que ocasiona su ausencia en
los equipos, restringiendo el acceso de los niños a la atención, tanto en los domicilios,
como en las unidades, transformándose en un ciclo vicioso: ... um problema que eu acho é a alta
rotatividade dos profissionais da rede... Porque você faz a capacitação e daqui a um tempo ele saiu aí chega
outro, aí já inicia o trabalho sem um treinamento... aí depois é que você vai fazer a capacitação... (G2); ... o
agente de saúde que seria o elo entre a equipe e a casa, tava fazendo o curso, então o tempo dele foi
reduzido... a prestação do serviço é prejudicada. (G6); ... os profissionais da rede vivem fazendo cursos, tem
pouco tempo pra ta atendendo a comunidade... (G7).
Por otro lado en la visión de algunos informantes el Concurso Público que va legitimar
todas las categorías profesionales del PSF y PACS como servidores públicos podrá ser más
un factor entorpecedor, para el trabajo en los programas una vez que los malos funcionarios
no podrán ser sustituidos por mal desempeño de las funciones perpetuando la atención
inadecuada: ... o concurso é como uma faca de dois gumes... tem profissionais contratados que em
qualquer momento a gente pode pedir o afastamento e eles já agem da forma que agem... que dirá quando
forem efetivados através de um concurso público, tendo todos os direitos garantidos? (G7).
107
Accesibilidad geográfica: oportunidades y barreras
En la visión de la mayoría de los informantes el acceso geográfico a la atención básica es
facilitado por la implantación de las USF dentro de las comunidades a ellas adscriptas, así
como por el hecho de los Policlínicos y UBT estar próximo a las comunidades y en local de
fácil acceso: O acesso é fácil no DS I porque as unidades ficam bem localizadas, a pessoa vai a pé...
(Geradm1). Sin embargo, para algunos informantes existen USF en que el acceso es un poco
dificultado, a pesar de la pequeña distancia: ... A unidade fica distante de alguns lugares da
comunidade do Coque... mas vai à pé... (G6).
El gran problema percibido por algunos gestores es en la accesibilidad del niño a la
atención especializada y a los exámenes clínico-radiológicos en unidades localizadas
distantes de su micro-área, que se imbrica en la necesidad económica, cuando la madre es
obligada a recorrer largos trayectos con el niño en los brazos o a pagar un pasaje de
transporte público: É pertinho das unidades básicas, das especialidades não... eles têm que se deslocar...
vai ter que ir de ônibus, ele não vai conseguir andar arrastando a criança... (G2). En este sentido, todos
los gestores informaron sobre la disponibilidad de tiques de transporte, aunque en número
insuficiente para la demanda: ... O DS I fornece vale-transporte para o deslocamento dos pacientes,
mas o numero é insuficiente... (Geradm1).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
Los gestores opinaron sobre los varios aspectos de la asistencia relacionados a las fallos en
las acciones preventivas al óbito infantil evitable ya sea en los cuidados preventivos, en el
nacimiento o en el diagnóstico y tratamiento oportunos: ... têm vários aspectos para os óbitos
evitáveis infantis relacionados à adequada atenção à gravidez, ao parto e aos cuidados imediatos com o
bebê... incapacidade de ter ações de prevenção de diagnósticos precoce, e tratamento rápido para
determinadas situações... (G1).
108
Cuadro 9 – Barreras en el acceso relacionadas a la disponibilidad de recursos para la atención para la opinión de los gestores Dificultades percibidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable Recursos insuficientes -Dimensionamiento inadecuado del PSF y PACS con deficiente cobertura poblacional -Déficit de sub-especialistas pediátricos -Déficit de métodos complementarios de alta densidad tecnológica -Déficit de lechos de Alta Complejidad Inadecuación de recursos humanos -Formación universitaria inadecuada con ausencia de perfil para PSF/PACS: -actividad por la remuneración -incumplimiento de la carga horaria -incumplimiento de la función de supervisión -dificultad del trabajo en equipo -alta rotatividade -estabilidade no cargo
- -Fallo en la priorización de la atención infantil curativa por las ESF; desplazamiento de la AB para la media complejidad y emergencias -Restricción del acceso a la atención especializada -Perjuicios en la atención al RN prematuro Perjuicio de las acciones promocionales, preventivas y curativas de prevención de los óbitos infantiles evitables
Pouca disponibilidade de vales-transporte Custo familiar para o deslocamento da criança aos serviços fora da micro-área
Acessibilidade geográfica -Oportunidades e barreras
-Adecuada: USF/Policlínicas -Inadecuada: alguns serviços especializados fora da micro-área
Organización de la atención: oportunidades y barreras en el acceso
Las narrativas se refieren al acceso a la AB específicamente en las áreas adscriptas al PSF,
incluyendo los métodos complementarios de este nivel de complejidad, sin referencia a la
atención en las áreas no cubiertas por el Programa. Los relatos también fueron
direccionados a la atención especializada de media y de alta complejidad, o sea, al continuo
asistencial.
Atención Básica
Los discursos de la mayoría de los gestores se relacionan a las barreras y oportunidades a
las visitas domiciliares, a los procedimientos para el atendimiento en la atención preventiva
y curativa y para la realización de los exámenes complementarios de diagnóstico de este
nivel de atención.
-Visita domiciliar
La mayoría de los gestores opinó que la visita domiciliar realizada por los equipos del PSF
es una rutina de la atención direccionada a las acciones de promoción a la salud, ampliando
el acceso de este nivel de cuidado principalmente a los niños de riesgo a la enfermedad y al
109
óbito. Sin embargo, uno de los informantes de nivel administrativo relató que la visita sólo
es realizada en su área para paciente imposibilitado de caminar hasta la USF: ... Só mais
quando o paciente é acamado... Aí vai, faz a visita domiciliar porque o paciente não pode vir à unidade
(Geradm2).
-Procedimiento para la atención
En este ámbito emergieron aspectos que facilitan el acceso a las acciones de la salud y otros
que constituyen barreras, como se describe:
a. Agendamiento de consultas preventivas y curativas: oportunidades y barreras
En las narrativas de la mayoría de los gestores no existe uniformidad en la marcación de
consultas y a las USF organizan el atendimiento de distintas maneras, sin embargo los
agendamientos son mayoritariamente realizados en el domicilio, durante la visita de los
ACS: Então cada ACS tem sua cota diária, tanto pela manhã, quanto à tarde de duas consultas para
agendar, seja pra puericultura, seja pra hipertensão... (G5); Olhe, a maioria das nossas unidades, as
crianças, ... são marcadas as consultas pelas ACS... (G2); algunos consideran que aún permanecen
USF en que las marcaciones son realizadas como en el modelo anterior, en las propias
unidades a través de colas: ... tem PSF que agenda com as ACS, outros já acontece delas ficarem na fila
mesmo... (Geradm1).
b. Consulta preventiva: oportunidades y barreras
Casi todos los gestores relataron que dentro de las USF la puericultura es siempre
realizada, siendo de responsabilidad de la enfermera, cabiendo al médico apenas la atención
curativa: ... Nós temos a enfermeira, que atende a puericultura, no caso das crianças sadias e o
agendamento do médico no dia de seu cronograma de atendimento à criança doente... (G7).
Sin embargo, pocos informantes opinaron que a pesar de las actividades preventivas deben
ser hechas por médico y enfermera, principalmente la de los niños con riesgo, esto no es
siempre realizado en las USF: ... a importância dos profissionais médicos em relação ao
acompanhamento... desde o planejamento familiar, a puericultura... eu sei que tem duas consultas que é com
a médica e o restante é com a enfermeira... e tem vezes que a médica nem faz essas consultas mesmo se a
criança for de risco... (G5).
110
c. Exámenes clínico-radiológicos: oportunidades y barreras
Para la mayoría de los gestores existen oportunidades y barreras relacionadas a la
organización del acceso a los exámenes de laboratorios de baja complejidad, siendo las
primeras percibidas por el advenimiento de la Central de Regulación del Municipio que
facilita el procedimiento de marcación de los exámenes para las madres: ... a radiologia é pela
planilha de Central de Regulação, para os exames laboratoriais algumas unidades têm coleta local com
envio do material para o Laboratório Municipal e outras vão diretamente para este ou para os laboratórios
conveniados (G2).
El obstáculo en la visión de casi todos los gestores reside en el retardo de estos exámenes
condicionado a fallos de los laboratorios, que demoran en la entrega de los mismos y a la
obligatoriedad de remarcación de la consulta para la lectura por el médico en la USF. Estos
problemas inviabilizan los diagnósticos más urgentes a nivel de la AB, dificultando la
finalización de la asistencia prestada a los niños y su tratamiento precoz, constituyendo una
importante barrera: ... Para receber o resultado novamente marca com o ACS pra o médico ver os
exames... às vezes dispõe de um mês... porque o médico, a agenda tá cheia, o ACS adoeceu, tá de férias, aí às
vezes eles passam dois meses rodando pra poder conseguir entregar um exame... (Geradm2).
d. Agendamiento de consultas: abarrotamiento en las emergencias de enfermedades
agudas
Casi todos los gestores opinaron que como la mayoría de las consultas en las unidades del
PSF son pre-agendadas existe inadecuación de la morbilidad demandada a las emergencias
de media y alta complejidad en el caso de enfermedades agudas de los niños, referida o
espontánea: ... o médico tenta resolver aqueles problemas que dá... na unidade... e se a gente não tiver
nenhum médico, nem um enfermeiro... nós encaminhamos essa criança para as unidades mais próximas...
(Geradm1); ... se eu sou uma pessoa minimamente inteligente eu vou procurar ajuda em outro local que
atenda... não vou por aquela via que está estabelecida, que seria a unidade básica... então fura o
sistema...(G6).
Coordinación de los servicios: barreras de acceso entre niveles asistenciales
El discurso de todos los actores guarda unanimidad con la precariedad del sistema de
referencia y contra referencia en la coordinación de atención al niño, la mayoría afirmando
que la única oportunidad es la referencia de las unidades del PSF para las especialidades,
que es realizada en protocolo propio: A gente referencia, faz o encaminhamento, tem todo um
111
protocolo, é dado o papel da referência e da contrarreferência... (G5). Sin embargo, para pocos
gestores existen fallos también en la referencia, atribuyéndolos a fallos de la categoría
médica en el acto de referir adecuadamente: ... nem mesmo a referência é eficaz, a gente não tem
esse hábito do médico está referenciando para uma especialidade com encaminhamentos e receber a
contrarreferência, muitas vezes a pessoa se perde no meio do caminho... (G9).
Algunos informantes relataron la realización de la contra referencia de forma ininteligible,
sin un protocolo adecuado, denotando la desatención de los especialistas en el
encaminamiento del parecer especializado de forma clara a los profesionales de la atención
básica: ... na contrarreferência ninguém escreve nada, quando escreve é um garrancho... um rabisco,... um
risco, e achou que aquilo fosse uma evolução digna de ser enviada pra unidade de saúde da família... (G5).
No responsabilidad por el niño en la atención básica: fallo en la continuidad del
cuidado
Para algunos informantes no existe el compromiso de responsabilidad por el paciente por
parte de los equipos del PSF, comprometiéndola continuidad de la atención: : A
contrarreferência é outro problema,... nem o médico se disponibiliza e nem o enfermeiro, de ligar no serviço,
perguntar: “eu encaminhei tal caso assim, assim e assim...” (G6).
Cuadro 10 – Oportunidades y barreras al acceso a la atención según características organizacionales en el área cubierta per el PSF para la opinión de los gestores Nível de Atención Atención Básica Atención de Media/Alta Complejidad
Aspectos de la atención Oportunidad Dificultad Oportunidad Dificultad
Consulta preventiva -Agendamiento por el ACS en el domiclio o en la USF -Atendimiento por enfermera
-
No atendimiento por el médico
- -
Consulta curativa - -Agendamiento por las madres con colas de espera; -No atendimiento a enfermedades agudas
-Central de Regulación -Consultas con pediatras
-Restricto y sujeto a cuotas -Consultas con sub-especialidades -Superabarrotamiento de las emergencias
Coordinación de los servicios: acceso entre niveles
Protocolo propio No se responsabiliza por el paciente
- -Inexistente/sin protocolo/ilegible
112
1.4 - Influencia de los factores maternos y contextuales
Desde el punto de vista de los gestores los factores del contexto social y materno se presentan
con varias características que pueden actuar como barreras en el acceso de los niños a las
acciones y servicios de salud así como influenciar en la persistencia de los óbitos infantiles
evitables. Los aspectos fueron relacionados al nivel de escolaridad materna y de información
sobre los derechos en salud y sobre los servicios ofrecidos por el SUS como también al
contexto de miseria y de violencia derivado del tráfico de drogas en las áreas de implantación
de los Programas en el DS I. También fueron consideradas las necesidades de atención a la
salud de los niños que son percibidas por las madres.
Baja renta
Todos los gestores opinaron que una de las principales características socioeconómicas de
la mayoría de las familias de los niños residentes en el DS I es su condición de baja renta,
contribuyendo como un gran obstáculo de acceso a las acciones de acceso y servicios de la
salud. La situación de exclusión social interfiere de diferentes maneras, como la
indisponibilidad financiera para el transporte para acceder a servicios más distantes y la
falta de acceso a todos los bienes públicos, como trabajo, vivienda, saneamiento con
destaque a los mecanismos de sobrevivencia en detrimento de los cuidados en salud: ... é a
questão financeira da maioria: “hoje eu não tenho dinheiro para levar a criança...” (G8); ... tem aquelas
favelas urbanas... áreas muito pobres... ou então é morador de rua... que fica no sinal com a criança pedindo
dinheiro... tem uma comunidade de mangue que o pessoal mora feito caranguejo, na lama... maioria
desempregados... (G4).
Bajo nivel educacional y de información de las madres: desconocimiento de los derechos
en salud
El bajo nivel educacional de las madres está asociado a su desinformación en salud para la
mayoría de los gestores, contribuyendo para la no comprensión de las informaciones que son
repasadas sobre los derechos de la atención integral y prioritaria de los hijos: ... aquela
informação que chega até o usuário, ela não é captada como deveria... pela formação dela mesma, insuficiente
para estar buscando os seus direitos... (G9).
113
En la visión de varios gestores, el insuficiente nivel educacional de las madres también
contribuye para el conformismo y la no reivindicación de este derecho constitucional de los
niños: ... tem um grande problema no Brasil... uma população ignorante, que não luta pelo que é de direito,
porque saúde é um direito constitucional... muitas vezes acredita que seja até um favor quando alguém consegue
marcar uma consulta... (G4).
Frágil red de apoyo social
Mucho de los gestores opinaron que prácticamente no existe una red de apoyo social a nivel
comunitario, dificultando el desplazamiento de las madres con los hijos a los servicios de
salud, o para cuidar de los niños que quedaron en el domicilio, habiendo algunas narrativas de
apoyo familiar prestado por las abuelas: ... Mas assim, de rede de apoio mesmo formada, concretizada
não tem... por isso acontecem as coisas..., a gente vê criança de quatro anos cuidando do irmãozinho de dois,
enquanto a mãe foi levar o recém nascido na emergência... (G7); ... As avós até tomam conta das crianças para
a mãe ir trabalhar... (G3).
Sin embargo, pocos informantes relataron que la existencia de comunidades solidarias
depende del envolvimiento de las personas en movimientos sociales y que por otro lado, la
ayuda de la red de apoyo es prácticamente anulada por la situación de exclusión social
compartida: ... uma área com todo um contexto anterior de militância que faz diferença... há sim essa
solidariedade, eu vejo mais isso em ...(comunidade participante) (G5); ... ele é acolhido com muito mais
propriedade por essa rede social do que por esse sistema de saúde propriamente dito ... o grande problema é
que é uma rede solidária de excluídos, partilham das mesmas dificuldades... e nem sempre é capaz de ajudar
a mulher... Finalmente pocos gestores se refirieron a la existencia de guarderías como red de
apoyo en la comunidad, donde los niños también cuentan con la atención de las ESF: ... Não,
o que a gente vê no dia a dia mesmo de rede de apoio é uma creche no... (comunidade participante) (G7).
Violencia y tráfico de drogas
La cuestión de la violencia derivada de la miseria y del tráfico y uso de drogas en las áreas de
vivienda de las familias adscriptas emergió en las narrativas de casi todos los gestores,
interfiriendo en varios aspectos de la atención ya sea como una barrera a la accesibilidad
geográfica de los niños a las USF: ... são unidades que estão localizadas em pontos de muita violência na
comunidade do ... não tem como dizer: “Ah, fulano de tal, mande vir pro posto” porque se passar na rua ele
morre, não vai ninguém pra unidade... (G7); sea por impedir el acceso de los profesionales a las
114
visitas domiciliares y a la propia USF: ... teve uma época, ali no ... que os profissionais foram todos
assaltados e ... trabalhavam a mais de oito anos lá... (G4).
Opinión sobre las necesidades de los niños de atención en la salud percibidas por las
madres y la búsqueda por asistencia: contradicciones
Los gestores consideran las necesidades de los niños de atención en la salud percibidas por las
madres y la búsqueda por asistencia, con opiniones contradictorias. Para la mayoría de los
informantes las madres no tienen una noción adecuada sobre el nivel de gravedad del
problema de salud de los hijos con la correspondiente búsqueda por atendimiento en los
servicios de salud: ... às vezes tem pessoas... não foi lhe dada oportunidade de saber que “eu tenho isso, mas
se eu procurar o profissional eu posso conseguir ultrapassar essa barreira” (G3); Algumas têm, mas eu acho
que a minoria tem noção... (Geradm2).
En contraposición, algunos opinaron que las madres tienen una percepción adecuada de la
magnitud del problema de salud de los hijos, con la búsqueda inmediata de los servicios de
salud: ... eu acho que todas as mães diante de varias situações rotineiras das crianças de estar sempre com
diarréia, febre, escabiose ... sabe muitas vezes como agir diante daquela situação... já correm logo para o posto
resolver o problema... (Geradm1).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
-Papel de la madre en el óbito infantil
A pesar de haber habido conflictos de opiniones, para la mayoría de los gestores las madres
son injustamente culpadas por el óbito infantil evitable, opinando que la responsabilidad del
profesional de salud que no cumplió su papel de realizar acciones preventivas, de
diagnóstico y de tratamiento precoz: ... muitos óbitos evitáveis, a causa deles aconteceu, a mãe não fez
pré-natal... o profissional da saúde pública é responsável... a gente não tem que ta colocando a culpa na mãe,
que também tem que ser orientada por um profissional (G6).
Sin embargo, para pocos gestores la madre puede tener influencia en los óbitos infantiles
por negligencia para con los hijos: ... As mães, muitas... não tem nem noção do que era pra ser
evitável... até porque às vezes não ta preocupada mesmo com o filho, nem cuida dele mesmo ... (G8); O
cuando son usuarias de drogas, por no asimilar las orientaciones trasmitidas por los
115
profesionales para la manutención o recuperación de la salud de los hijos: ... então se é uma
mãe adolescente, viciada em drogas... já peguei vários casos lá nas minhas unidades... o discurso delas é
cheio de lapsos, tem problemas mesmo... (G5).
Cuadro 11 – Barreras en el acceso relacionadas a las características maternas y contextuales sociales para la opinión de los gestores Causas de las dificultades Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable -Condición socioeconómica familiar precaria -Bajo nivel educacional materno -Uso de drogas -Violencia
-Dificultad para acceder a los servicios más distantes -Desvalorización de los cuidados con la salud infantil -Incomprensión de las informaciones en salud -Desconocimiento e/o bajo poder de reivindicación de los derechos de los niños en salud -Conformismo -No asimilación de las orientaciones preventivas al óbito infantil -Dificultad en el acceso de los niños y de los profesionales a las acciones y servicios de salud
-Frágil red de apoyo social Dificultad para acceder y/o manejar los problemas de salud de los niños
116
2 - Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud:
profesionales de las Policlínicas y UBT
La sección describe el concepto de los profesionales de las Policlínicas y UBT sobre la
atención a la salud infantil que consideran adecuada, su conocimiento sobre las directrices
gubernamentales que orientan la salud del niño su aplicación en el territorio del DS I de
Recife. Se incluyen las opiniones de ese grupo de actores sobre las características
institucionales en el ámbito del SUS, así como las maternas y contextuales que pueden
facilitar o dificultar el acceso de los niños a la atención de la salud. Las narrativas también
revelan la influencia de los distintos factores en la prevención de la mortalidad infantil
evitable.
2.1 - Concepto de atención adecuada a la salud del niño
El concepto de atención adecuada a la salud del niño en la visión de la mayoría de los
directores y pediatras de las Policlínicas y UBT es fragmentado, sin embargo destacan la
garantía de ofrecimiento con calidad. Hubo citaciones puntuales sobre las acciones
preventivas, trabajo en equipo, acogimiento, continuidad de la atención, con apenas una
narrativa enfatizando el cuidado integral como indicativos de atención adecuada.
Destacando la garantía de la atención de buena calidad por el equipo. La mayoría de los
informantes resaltó la garantía del ofrecimiento de cuidados de buena calidad con requisito
para la adecuada atención, incluyendo la realización de exámenes complementarios: … e que
realmente faça um bom atendimento, não só do médico, como de toda a equipe. E os exames, toda a
complementação do diagnóstico, ser realmente… satisfatório, naquela hora… (UB2).
Destacando las acciones preventivas. Casi todos los actores sociales destacaron las
acciones preventivas como la adecuada atención al niño, preferencialmente realizada por
pediatras: É chegar no local da sua área, do seu distrito, da sua comunidade, que tem aquele posto e saber
que tem o profissional e que você vai ser atendida... desse vacinação, orientar puericultura, que tivesse a
pediatra... (PED6).
Destacando el acogimiento. La atención adecuada destacando el acogimiento fue relatada
por pocos informantes, que presupone la escucha calificada a todo niño que busca el
117
servicio sin agendamiento previo: ... que chegue, que tenha um funcionário pra atender, que lhe
encaminhe pra uma sala adequada... sem precisar fazer uma marcação... que dê o apoio necessário... (UB2).
Destacando la coordinación asistencial. Igualmente pocos informantes mencionaron los
flujos de referencia y contra referencia en la garantía del cuidado asociados a la atención
adecuada: ... outra coisa, importantíssima, é o retorno desse paciente, a contra-referência, ele veio da
onde? E agora eu vou mandá-lo para onde? E ter realmente uma ligação... (UB1).
Destacando el trabajo en equipo. Uno de los informantes resaltó el trabajo en equipo como
indicativo de adecuada atención: Deve ter uma equipe que trabalhe em conjunto o pediatra, a
atendente, a enfermagem, a psicóloga, a assistente social, pra fazer um trabalho em conjunto, essa é a minha
opinião (PED4).
Relacionada a la integralidad de la atención. Finalmente, apenas un informante relató los
muchos aspectos de la atención integral, contenida en las directrices gubernamentales,
como acciones preventivas, asistenciales y de continuidad de la atención: ... primeiro tem que
começar no pré-natal bem feito, depois uma boa assistência à maternidade e depois ter oportunidade de
acesso ao médico, acompanhamento de puericultura… e ter acesso mais fácil às policlínicas quando a
criança necessitar (PED3); mientras que otro destacó los aspectos que van más allá de la
enfermedad, subjetivos y sociales: ... atendimento global não só pela doença que motivou a consulta...
parar pra ouvir, conversar... tentar perceber esse lado mais amplo... (UB3).
2.2 - Política de atención a la salud del niño
La mayoría de los informantes tiene un conocimiento muy reducido sobre la política de
salud del niño, mientras que la mayoría de las narrativas señaló las dificultades relacionadas
a los fallos en su contenido, en la aplicación y divulgación en los servicios, con importantes
repercusiones sobre la prevención de los óbitos infantiles por causas evitables por acciones
y servicios. Las narrativas sobre las oportunidades alcanzadas fueron puntuales.
Conocimiento de la política: ausencia de programa específico para la salud del niño
Casi todos los informantes revelaron el poco conocimiento sobre cualquier programa
específico para la salud del niño, algunos considerando su inexistencia: “Eu não tenho
observado não... conheço a diretoria de atenção à saúde da mulher, do idoso, programa de AIDS,
118
tuberculose, Hansen, Hipertenso e Diabético que é o Hiperdia... tem programa de desigualdade racial,
sexual, fumante... mas eu desconheço assim programa de atenção à saúde da criança, entendeu?” (UB3).
Opinión sobre la aplicación de la política: oportunidad y barreras
Los informantes opinaron sobre varios obstáculos en la aplicación de la política
direccionada a los niños, como la discontinuidad de programas existentes, o desacuerdo con
la atención infantil ser prestada por clínicos del PSF y la indefinición de los niveles
asistenciales y sus responsabilidades para con la salud infantil. Como oportunidad un
participante citó el Programa Nacional de Inmunización.
a. Discontinuidad de los programas
Para algunos informantes no existe una continuidad en la ejecución de los programas
direccionados a los niños a lo largo del tiempo, causando un desánimo a los profesionales
con el consecuente fallo en la atención prestada a los niños: ... o que eu sinto é isso se começa um
programa, entra com força total... está todo mundo estimulado... passa um, dois, três anos... aí o programa já
vai minguando, quando você vê, não tem mais. Essa é a minha percepção... (PED6).
b. Discordancia con la atención infantil prestada por cínicos en el PSF
Algunos entrevistados especialmente los pediatras, expresaban su desacuerdo con el
atendimiento de los niños ser realizado por clínicos generales en las ESF en sustitución al
pediatra, lo que consideraban ocasionar el abarrotamiento de los policlínicos y la
insatisfacción de las madres: ... esse negócio de criança ser atendida por clínico, eu acho que não dá
muito certo... e as mães, parece que não gostam... Porque a gente tinha três pediatras... agora só tem eu e
uma pediatra que vem às vezes... sempre é super lotado... porque elas não se satisfazem com a assistência do
médico generalista dos PSF. (PED3).
c. Indefinición de los niveles asistenciales
La falta de definición de los niveles asistenciales y sus responsabilidades, que incluye la
clientela adscripta a los Policlínicos y UBT, fue señalada por algunos informantes como un
importante obstáculo, una vez que los mismos atienden a niños fuera de la cobertura, en
desacuerdo con el modelo asistencial restringiendo el acceso a la asistencia, a los exámenes
y a los medicamentos por parte de los niños residentes en el DS I: A nossa política seria só
receber os pacientes que pertencem aos nossos bairros... tem a medicação e tem os exames que a Prefeitura
119
garante isso aqui na unidade... mas a gente ainda tem que dividir essa assistência com os pacientes que vêm
de qualquer bairro e do Estado... (UB1).
Opinión sobre la divulgación de la política
Todos los informantes explicitaron la deficiente divulgación de las directrices
gubernamentales orientadoras de la salud del niño de nuevo modelo asistencial, desde los
niveles gerenciales a los profesionales, ocasionando el desconocimiento de los
profesionales de las funciones de cada nivel asistencial: ... essa unidade no início foi feita só pra
atendimento aos funcionários da Prefeitura e funcionava bem... Depois surgiu a USF do Pilar... ficou uma
coisa sem definição... (PED2).
Pocos informantes narraron la función de las Policlínicas: ... aqui serve de referência para essas
unidades do PSF... endoscopia para adulto e criança, cardiologista, psiquiatra, ginecologista, colposcopia,
dermatologia, clínico geral, pediatra, geriatra, médico do trabalho... (UB3).
Para algunos participantes la divulgación de las acciones preventivas y promocionales
contenidas en el PAICS es realizada de manera puntual, siendo que el repase de las
acciones educativas a las madres es hecho en dependencia del médico, durante las
consultas, acarreando la falta de estandarización de las informaciones: ... não chamam a gente
pra saber: “ó, tá acontecendo isso, isso e isso”... quando vem já assim, de supetão... Muito menos pras
mães... chega cartaz de vacina, quando é campanha, coloca faixa e tudo mais, mas, além disso... (UB2); ... a
promoção, prevenção... só quem faz é próprio pediatra na consulta. (PED4).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
En visión de algunos informantes la inexistencia de un programa específico para los niños
en el municipio está relacionada la persistencia de los óbitos infantiles por causas evitables:
Não sei é por falta... se é questão de que a gente não se envolve muito com pediatria... se a gestante chegar
aqui, a gente sabe que é de alto risco, fica de antena ligada pra aquela gestante ser atendida... Em relação à
pediatria, quando a gente não tem um programa específico, eu acho que isso ainda precisa melhorar, até pra
poder a gente ter um atendimento melhor, ficar mais vigilante nesses casos de óbitos... (UB1).
Un único informante narró que la mejoría del Programa Nacional de Inmunización
contribuye con la disminución de la mortalidad infantil: O programa da imunização... teve um
avanço imenso na qualidade... na diminuição das mortalidades... (UB1).
120
Cuadro 12 – Dificultades en el conocimiento, aplicación y divulgación de las políticas para la opinión de los profesionales de las Policlínicas y UBT Dificultades percebidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable Ausencia de programa específico para El niño Discontinuidad de programas existentes Indefinición de los niveles asistenciales y sus responsabilidades con el desconocimiento profesional de las funciones a desempeñar
-Incumplimiento en la ejecución de las acciones preconizadas en el PAISC Fallo en la ejecución de acciones curativas (niños cubiertos por PSF e PACS) Fallo en la ejecución de acciones preventivas (niños sin cobertura del PSF e PACS)
Fallos en la divulgación de las acciones en los servicios -falta de padronização das informações -repase a las madres en plano individual
Poco conocimiento materno de acciones promocionales y preventivas para la manutención de la salud infantil
2.3 - Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención
Con relación a las características del atendimiento direccionado a los niños realizado por
los Policlínicos y UBT, se destacan como barreras más importantes la poca disponibilidad
de los recursos para la atención, la inadecuación de los profesionales y los procedimientos
para la atención de media y alta complejidad. Las principales oportunidades relatadas
fueron la accesibilidad geográfica y la marcación de consultas y exámenes en la AB, a
pesar de las barreras para la entrega de los resultados.
Insuficiente disponibilidad de recursos para la atención: barreras en el ofrecimiento
a. Recursos financieros insuficientes
La mayoría de los informantes destacó la insuficiencia de recursos financieros para la
atención infantil, algunos informaron desconocimiento acerca de los mismos: ... eu não tenho
conhecimento de que venha alguma verba destinada à saúde da criança... (PED4). Apenas un informante
opinó que los recursos financieros son satisfactorios: ... financeiro... de uns três anos pra cá,
melhorou muito, 80% ... hoje em dia você tem o repasse através do SUS da prefeitura municipal do Recife.
(UB5).
Algunos entrevistados destacaron la gran burocracia en la disponibilidad presupuestaria
para la manutención de los equipamientos: ... é um recurso que é um valor pequeno... e tem que pedir
autorização pra utilizar... Se quebrar uma cadeira, um ventilador, um bureau, não pode comprar... (UB2).
b. Recursos materiales e infraestructura: contradicciones
121
La disponibilidad de recursos materiales y la infraestructura para la atención fue percibida
de forma contradictoria entre los informantes, mientras que en el discurso de casi todos los
directores los mismos son adecuados para la atención: A sala de pediatria é boazinha, é adequada,
ampla, com todos os equipamentos... tudo funciona direitinho... (UB3); en las narrativas de casi todos
los pediatras existe una escasez de los mismos: ... não tem uma balança, nenhuma criança é pesada
... Não existe fita métrica, não tem um gráfico de perímetro cefálico... Não tem nada vezes nada (PED6).
c. Disponibilidad irregular de medicamentos
Para la opinión de la mayoría de los informantes existe casi siempre la facilidad para la
adquisición de medicación básica para la pediatría en el propio servicio de atendimiento o
en otras unidades de la red municipal, con algunas irregularidades de estoque: ... recebem
medicamento aqui na própria farmácia da unidade. Agora ocorre de algumas vezes não se ter o
medicamento... então é orientado que ela procure outra unidade de saúde da Prefeitura... (UB4). Hubo
apenas un disenso en el grupo en que el informante relató que la medicación siempre está
en falta en el servicio: Pouca, pouca, falta direto, direto. Muito difícil... (PED7).
d. Deficiencia de recursos humanos: barreras en la atención infantil
El insuficiente número de profesionales necesarios para la atención es percibido por casi
todos los informantes de apoyo para la realización de la consulta pediátrica: Não são
adequados... tem uma funcionária só, que atende três pediatras no mesmo horário... (UB2); algunos
opinaron que la insuficiencia se extiende a todo el equipo de profesionales: Porque atualmente
só está com os pediatras fazendo o atendimento... não tem uma assistente social, não tem um psicólogo...
(PED4).
-Dimensionamiento inadecuado del PSF
Algunos informantes percibieron que el dimensionamiento inadecuado del PSF con la
cobertura poblacional insuficiente en las áreas prioritarias, constituye una barrera para la
atención infantil como un todo: Eu acho que o médico de saúde da família e os ACS não conseguem
fazer o serviço deles direito, mandar procurar regularmente os postos de tratamento de saúde nas
Policlínicas ... as agentes de saúde deveriam ficar encarregadas de um menor número possível de famílias,
pra elas poderem atender melhor... (PED4); Eu acho que têm poucos PSF... tem muitas comunidades...
porque eu acho que o acesso da mãe ao centro de saúde (referindo-se às Policlínicas) devia ser através do
PSF, não é isso o objetivo do PSF? (PED3).
122
-Escasez de subespecialidades pediátricas
En la visión de casi todos los actores sociales las principales dificultades en el acceso de los
niños a la atención son derivadas de determinadas subespecialidades pediátricas en el SUS.
Las dificultades se configuran incluso a través de la Central de Regulación, en que la
escasez de profesionales condiciona la imposibilidad del agendamiento: ... algumas
especialidades a gente pode marcar pela Central de Regulação... Algumas o médico regulador consegue...
outras têm dificuldade... não tem vaga... é onde está o nó todinho da atenção à saúde... (UB2).
Exámenes complementarios de media y alta complejidad: barreras al acceso
Casi todos los informantes relataron los problemas en la referencia de los niños para la
realización de exámenes de alta densidad tecnológica en el SUS, existiendo grandes
dificultades para su marcación: ... pra a gente encaminhar é fácil, agora o problema é ele ter o
atendimento lá... Até mesmo algum exame complementar, um eletroencefalograma, uma dificuldade...
(PED4).
Inadecuación de recursos humanos
La mayoría de los informantes considera inadecuado el desempeño de los profesionales de
las Policlínicas y del PSF para con las acciones preventivas y curativas, por fallos en la
educación permanente, desentendimiento y falta de perfil profesional, con repercusiones en
la prevención de óbitos infantiles.
-Fallos en la educación permanente
Casi todos los informantes relataron como dificultades la ausencia de cursos de reciclaje
por parte de los niveles gerenciales a los profesionales de las Policlínicas y UBT en la
actual gestión de la salud: Antigamente... uns dez anos atrás, a gente fazia cursos, tinha reciclagem, teve
até o da atenção à saúde da criança... ultimamente não tem nenhuma orientação... Aqui na unidade parou.
(PED2).
Accesibilidad geográfica: oportunidades y barreras
La localización de las Policlínicas en relación al local de vivienda de los niños es percibido
como adecuado para la población adscripta por todos los gestores de este grupo: ...os bairros
Cabanga, Ilha do Leite, Soledade, São José... eu acho que pra distribuição da área, o (Policlínica) fica bem
localizado, porque além deste a gente ainda tem o ...(Policlínica) que é mais em Santo Amaro... tem muita
123
gente que não precisa nem pegar ônibus... vai a pé. Agora, lógico, como é um posto tradicional (referindo-se
à Policlínica) tem muita gente que vem de fora, e ainda fica bem localizado, porque pega um ônibus só
(UB2).
Sin embargo para los informantes de la UBT la localización de la unidad no atiende a la
población porque queda dentro del edificio del Ayuntamiento de Recife: ... por que ela está
localizada no edifício sede da Prefeitura... pra atender os servidores, estagiários, etc., então geograficamente
estaria muito bem... agora para ... usuários dos diversos bairros da Cidade do Recife... eu acho que não
deveria nem ter o atendimento externo... (UB4).
Hubo varias narrativas sobre la localización inadecuada de las unidades de algunos
servicios especializados, imbricada al déficit de plazas de ese nivel de atención, acarreando
el abarrotamiento de los servicios más próximos: ... elas adoram o serviço do Hospital de xxx,
como a gente só recebe cinco vagas para cada setor, então eu fico numa briga aqui... as outras sempre
sobram, porque ninguém quer ir... também por ser um pouco mais distante... (PED5).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
Algunos informantes relacionaron la mortalidad infantil por causas evitables al
desentendimiento de los profesionales de la salud de las Policlínicas con fallos en la
atención adecuada: ... o compromisso do profissional... eu me lembro um caso que a criança tava
apresentando diarréia, vômito... foi vista ligeiramente aqui na Policlínica e encaminhada para casa... chegou
a ir para outro serviço e foi a óbito... quais foram as falhas da gente para essa criança morrer no mesmo
dia? (UB1).
Para otros los óbitos se asocian a la falta de perfil para el ejercicio de la profesión de los
profesionales del PSF, que contribuye para la realización del trabajo exclusivamente por la
remuneración, con incumplimiento de la carga horaria laboral: ... o PSF não está funcionando...
Porque lá só vai velho aposentado ... ou estudante que quer botar dinheiro no bolso pra fazer residência...
médico só vai três vezes na semana... então, qual o comprometimento que esse cara tem? (PED6).
Mientras que otros informantes destacaron además del trabajo insuficiente del ACS, la
dificultad de acceso a los programas y a los puestos de salud como determinantes de las
muertes infantiles: ...esses óbitos... deve ter áreas com dificuldade em ter acesso aos programas de saúde,
aos postos de saúde... eu não sei, tem alguns cantos que os Agentes de Saúde não funcionam... (PED3).
124
Cuadro 13 – Barreras en acceso relacionadas a la disponibilidad de recursos para a atención para la opinión de los profesionales de las Policlínicas y UBT Dificultades percebidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable Recursos financieros -Insuficientes -Burocracia para liberación Recursos materiales e infraestructura -Insuficientes -Infraestructura inadecuada Recursos humanos -Insuficientes -Inadecuados
Restricción en la utilización de las acciones y servicios Incumplimiento en la ejecución de las acciones preconizadas en el PAISC que incluyen la prevención de los óbitos infantiles
Disponibilidad de medicamentos Irregular
-Coste familiar si hay necesidad urgente o en el desplazamiento para su obtención
Accesibilidad geográfica -Oportunidades y barreras
-Adecuada: Policlínicos y algunos servicios especializados -Inadecuada: UBT y algunos servicios especializados
Organización de la atención: oportunidades y barreras en el acceso
Las narrativas sobre la organización de la atención a la salud del niño fueron referentes a
los procedimientos para que los niños recibieran la atención en las unidades, a los servicios
ofrecidos, y para el acceso al continuo asistencial.
-Inadecuación de los horarios de atención
Para un informante los recursos humanos de las Policlínicas son suficientes en cantidad,
pero inadecuados en cuanto a los horarios de atención, dificultando el atendimiento de los
niños en la unidad: Recursos humanos... é muito ocioso e está mal distribuído... todos os pediatras
atendem de manhã, de tarde não têm... são sete pediatras até às dez horas da manhã, e acabou... (PED6).
-Procedimiento para la atención
Las narrativas sobre los procedimientos para que los niños consiguieran la atención fueron
contradictorias, tanto entre los informantes de las Policlínicas y UBT, como entre los del
mismo nivel de atención, unas veces señalando la inexistencia de las dificultades, otras
explicitándolas. Las narrativas se refieren al proceso de agendamiento y a los tiempos de
espera para la realización de la consulta con críticas respecto a la no realización de consulta
de urgencia.
125
a. Distintas formas de agendamiento de consultas por área adscripta al PSF o PACS
Para la mayoría de los informantes de las Policlínicas existen diferencias en el
agendamiento de las consultas vinculadas a la pertenencia o no de los niños al PSF y
PACS. Los que son adscriptos al programa acceden predominantemente a través de la
marcación de los ACS, cabiendo a las madres este agendamiento de la minoría no
vinculada, con dificultades en esta última manera de acceso, en que hay represión de la
demanda: a agente de saúde é quem faz esse agendamento, a maioria das consultas... outras não, vêm para
aqui de madrugada ou pagam alguém para vim ficar na fila... Ai reprime muito essa demanda... (PED5).
Sin embargo, en visión de los informantes de la única UBT, existen plazas sobrantes para la
marcación de los niños por el desconocimiento de las madres de las comunidades adscriptas
sobre el servicio, que en el modelo anterior atendía apenas a funcionarios del
Ayuntamiento: ... chegou aqui cedinho, vai entrando... porque muita gente não sabe ou pensa: “esse posto
é só pra os funcionários”, não tem aquela danação de fila pra ficar aí... (PED2); ... não está ocorrendo
agendamento, é uma demanda totalmente espontânea... porque a demanda de crianças não é grande...
(UB4).
b. Tiempo de espera entre el agendamiento y la consulta: contradicciones
Para la mayoría de los informantes existe un intervalo de tiempo pequeño entre la
marcación de las consultas y su concretización en las Policlínicas: ... ela procura diretamente lá
e a portaria marca para o dia seguinte ou para os dias subseqüentes. (PED4).
Sin embargo, varios entrevistados opinaron que la inexistencia de marcación con
atendimiento en el mismo día de la búsqueda en las Policlínicas es un obstáculo a la
atención de los niños por duplicidad de desplazamiento de las madres: ... a dificuldade do
agendamento é precisar vir duas vezes, uma pra marcar e outra pra ser atendido... (UB2).
Hubo contradicciones entre los informantes respecto a las causas de la no realización de la
consulta en el día agenciado por las madres, mientras unos afirman que el agendamiento es
determinado por los médicos: ... a gente já cortou um pouco isso de na hora que chega ser atendido na
pediatria... na verdade, a maioria dos médicos não gosta... (UB2); otros relataron que las consultas
son agendadas por conveniencia de los funcionarios de los servicios: ... hoje podiam ter
colocado pra mim mais crianças... eu tenho certeza que chegou hoje aqui e disse: “não tem vaga pra
126
pediatria porque aqui é por marcação.” (PED6).
c. Métodos complementarios de diagnóstico de baja complejidad: oportunidades y
barreras
Para la opinión de todos los entrevistados no existen dificultades para la marcación y la
recolección de los exámenes de laboratorio de baja complejidad, que pueden ser hechos en
el Laboratorio Municipal y en los pactados, habiendo barreras en la entrega de los
resultados exámenes solicitados y en la necesidad de remarcación de una nueva consulta
para la interpretación por el médico solicitante: ... a gente pede o exame normal, aí ela colhe aqui,
vai pra o Julião ou então a gente encaminha pras conveniadas que têm o laboratório... não tem problema...
(PED3); Agora, demora muito... o pessoal passa mais de um mês pra pegar o resultado e voltam pra marcar
pra trazer... (PED2).
Factores que influyen en el acceso al continuo asistencial
Las narrativas al continuo asistencial se refieren al acceso de los niños a los especialistas
con repercusiones en el proceso de referencia y contra referencia.
a. Agendamiento de consultas especializadas: oportunidades y barreras conforme a
la adscripción al PSF/PACS
En la visión de casi todos los actores el acceso de los niños a la atención especializada es
caracterizado por una oportunidad con el advenimiento de la Central de Regulación del
Municipio. Aunque las principales dificultades son derivadas de la diferenciación en la
forma de marcación de las consultas, relacionada a la pertenencia del niño al área de
adscripción del PSF/PACS. Para los niños adscriptos el agendamiento es hecho en la
Policlínica o UBT a que están vinculados, con la entrega domiciliar del día determinado de
la consulta por el ACS; para las áreas sin cobertura programática las madres son
encaminadas para la búsqueda en el propio servicio especializado, con la necesidad de su
desplazamiento para la marcación en cualquier área de la red municipal: ... Se o paciente é da
área de ... (área adscrita), você faz o encaminhamento e as meninas (ACS) tentam marcar lá, já tem umas
cotas de especialista... Agora, outras eu encaminho direto para os serviços dos grandes hospitais... a mãe
tem que descobrir o dia que é de marcação... (PED3).
127
b. Urgencias y emergencias: contradicciones en el proceso de referencia
Para la mayoría de los actores sociales no existe apoyo para la transferencia de los niños
que necesiten de tratamiento de urgencia desde la consulta en la Policlínica o UBT: ... a gente
não tem o que fazer... Não se tem nada... encaminha na carreira pro ... (serviço de emergência). Paga um táxi
do bolso da gente... essa ambulância que nunca tem... (PED7); sin embargo, un gestor de uno de las
Policlínicas emitió una opinión divergente sobre la inexistencia de dificultades en la
trasferencia del niño para un servicio de emergencia: ... pode chegar um menino aqui com uma dor
intensa... Aí examina e imediatamente a gente manda buscar uma ambulância e leva... (UB1).
c. Coordinación de los servicios: barreras de acceso entre niveles asistenciales
El mecanismo de referencia y contra referencia en la continuidad de la atención infantil fue
percibido como fallo o inexistente por todos los informantes, con riqueza de narrativas. Los
fallos en la contra referencia fueron relacionados en los distintos niveles de complejidad
para los pediatras de las Policlínicas: ... só algumas vezes vem a contra referência... mandei, escrevi
em formulário próprio ao especialista, botei o diagnóstico... mas perde-se no caminho. (PED5); cuanto de
las Policlínicas para el PSF: ... não está havendo essa contrarreferência. O médico do PSF encaminha o
paciente pra cá, a gente não tem onde encaminhar... nem o médico às vezes manda nessa ficha, manda no
receituário... quando chega lá de volta, ele não sabe o que foi que o médico daqui fez com aquele paciente...
(UB2).
Algunos informantes médicos narraron que la principal causa para la no realización de la
referencia estandarizada es la pérdida de tiempo en el relleno del formulario: ... escrevo em um
receituário, acho uma coisa mais prática, ... você perde muito tempo... às vezes tem tanto menino! Isso pode
ser preenchido por uma assistente social... (PED1); mientras que uno de ellos percibe que el fallo
existiría en el no referencia adecuada de los niños por el PSF: ... além da falha das ESF em não
referenciar oportunamente as crianças aos pediatras das Policlínicas (PED4).
Hubo varias narrativas sobre la contra referencia para las Policlínicas ser informal,
ocasionada principalmente a través del retorno espontáneo de las madres después de la
consulta con el especialista: ... Agora não é assim “casado” não, referência/contrarreferência... é
assim, voluntário: “volte aqui pra me dizer”... (UB3).
128
Cuadro 14 – Oportunidades y barreras en los procedimientos para la atención al niño para la opinión de los profesionales de las Policlínicas y UBT Nivel de Atención Atención Básica Atención de Media/Alta Complejidad
Aspectos de la atención Oportunidad Dificultad Oportunidad Dificultad
Agendamiento de consultas hecho por el ACS para los adscriptos al PSF/PACS
Hecho por las madres con colas de espera para los no adscriptos
ACS/Central de Regulación para los adscriptos PSF/PACS
-Madre se desplaza a los servicios para marcación para los no adscriptos; -Sujeto a cuotas independiente de adscripción
-Agendamiento de exámenes clínico-radiológicos -Entrega dos exames
Directo y fácil hecho en servicio -
- Demora +/- un mes y remarca la consulta
ACS/Central de Regulación para los adscriptos PSF/PACS
-
-Madre agenda en los servicios para los no adscriptos; -Demora>un mes y remarca consulta
Coordinación de los servicios: acceso entre niveles
Protocolo propio y legible
-Poco tiempo para rellenar
- Inexistente/sin protocolo/ilegible/ informal -Falta de apoyo al encaminamiento
2.4 - Influencia de los factores maternos y contextuales
Para la opinión de este grupo de informantes las condiciones familiares y contextuales
sociales de las madres de los niños presentan varias características que pueden funcionar
como barreras en el acceso de los niños a los servicios de salud e influenciar en la
persistencia de la mortalidad infantil evitable. Estas características se relacionan también
con la percepción materna de las necesidades de atención en salud de los niños.
Polaridad de condiciones socioeconómicas: desigualdad en el acceso económico
La mayoría de los informantes percibe una polaridad respecto al nivel socioeconómico de
las familias de los niños determinada por la pertenencia o no a las áreas de alcance del PSF,
las que viven en localidades no adscriptas al mismo tienen un mejor nivel de vida y por
consiguiente, gozan de mejores condiciones para el acceso a los servicios. En
contraposición, las provenientes de las áreas de adscripción, en general chabolas, tienen
bajo poder adquisitivo e indisponibilidad financiera para el desplazamiento con los niños y
para la adquisición de medicamentos: ... É uma classe média que vem... as piores condições... é o daí
do PSF do Pilar... (PED2);
129
... a gente diz assim: “vai lá no posto que é tão pertinho”... aí ela vem, arrastando o menino... mas tem a
volta também, ela vai andar dois Km... vai pensando na medicação que tem que comprar... (UB1).
Polaridad de nivel educacional: desigualdad en el conocimiento sobre el cuidado y los
derechos en salud
Gran parte de los actores opinó que la desinformación sobre los cuidados en salud del niño
está directamente relacionada al nivel de instrucción de las madres, una vez que las de
mayor escolaridad aprehenden mejor las recomendaciones de los profesionales: ... aqui a
gente atende um pessoal que tinha serviço de seguro saúde que perdeu... tem muitas de nível social melhor,
daí fica mais fácil de você se relacionar e de você trabalhar... mas não são todas... (PED1).
Algunos informantes relacionaron la falta de instrucción al desconocimiento sobre los
derechos de la atención integral y prioritaria de los hijos proporcionada por el SUS: Eles não
conheceram esses direitos... a própria reforma da saúde, do SUS que é universal... aonde você chegar você
ser atendido... (UB1).
Frágil red de apoyo social
En la visión de muchos informantes la frágil red de apoyo social interfiere en el acceso a
los servicios de salud dificultando el desplazamiento de las madres con los niños, además
de no tener ayuda con los otros hijos, determinando que las madres se desplacen con varios
niños a los servicios: Não, acho que ela não tem esse apoio não... se tiver é... uma vizinha... que é o que
você não vê muito essa solidariedade... Às vezes vem uma mãe marcar pra três, quatro de uma vez... e a gente
vê que é confuso nesse dia... (UB2).
Violencia urbana
La cuestión de la violencia urbana en las áreas de residencia de los niños que actúa como un factor
impeditivo en su acceso fue narrada por un informante: : ... outra dificuldade também que a gente tem
muito aqui é a violência que existe... eles têm medo, que prejudica o acesso deles aqui. (PED5).
Percepción de las necesidades de los niños de atención en salud
Los informantes describieron los principales problemas de salud de los niños que acceden a
estos servicios, a sus necesidades de atención percibidas por las madres, así como la
búsqueda por asistencia en los servicios.
130
a. Principales problemas de salud identificados por los profesionales
Para la mayoría de los profesionales los niños acceden a las policlínicas y UBT con
enfermedades comunes de la infancia, asociadas a los refriados, episodios leves de asma o
enfermedades de la piel y muchos de ellos afirman que casi no llegan más niños con diarrea
o desnutridas: Doenças respiratórias, ou então, escabiose... diarréia diminuiu bastante... (PED6);
... não tem aquele menino desnutrido... é mais aquela coisa mesmo de ambulatório. (UB2).
b. Percepción de la gravedad de las enfermedades y búsqueda de asistencia por las
madres
En la visión de la mayoría de los informantes las madres perciben el nivel de gravedad del
problema de salud de los hijos con la correspondiente búsqueda de los servicios, pero uno
de ellos relató que las madres residentes en chabolas tienen percepción disminuida en
relación a las de mayor nivel socioeconómico: ... Eu as acho bem esclarecidas... não demoram pra
trazer a criança... as mais, como eu digo... é do ... (comunidades de favelas) que são mais... (PED2).
Apenas para un informante las madres en general tienen poco conocimiento sobre la
enfermedad del hijo que motive la búsqueda por el servicio: Não, elas têm pouco conhecimento
que aquilo ali precisa ser tratado... (PED4).
c.Adecuación de la utilización de los servicios por las madres: contradicciones
Hubo conflictos de opiniones con relación al uso que la madre hace de los servicios en
relación a la enfermedad presentada por su hijo, mientras para unos el actual modelo de
puerta de entrada por el PSF con las visitas del ACS las madres utilizan la referencia más
adecuadamente: Eu tenho notado até que elas têm... aguardado... vai esperar que na outra semana o ACS
venha conversar pra ela vir procurar o serviço... “fulana vai passar aqui...” (PED4); para otros los
servicios de referencia que serían de apoyo para el PSF, son utilizados por las madres de
manera equívoca para consultas preventivas debido a su poco conocimiento: ... existem os PSF
com aquelas ACS, que vêem isso... cartão de vacina, tudo mais... mas os favelados são muito ignorantes,
parece que não captam... e vêm à procura da gente pra orientar... Eu não pego quase ninguém doente.
(PED7).
Por otro lado, en la visión de pocos informantes, las madres buscan las emergencias por
problemas simples por el no atendimiento de pequeñas urgencias en los Policlínicos y en
131
los servicios básicos, abarrotando aquellos servicios: ... o que é que faz essa mãezinha que chegou
aqui com a menina com febre, há vinte e quatro horas não conseguiu atendimento? Vai pra emergência... que
fica inchada... Mas, podia ter resolvido aqui... (PED6).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
-Precariedad de las condiciones de vida
En la visión de muchos actores la mortalidad infantil evitable está directamente asociada a
las cuestiones más generales de la sociedad como la miseria, la falta de saneamiento básico,
el desempleo, que se presentan como importante barrera en su enfrentamiento: ... acho que é
miséria de vida do povo mesmo, porque a maioria desses óbitos é de classe social pobre... emprego está cada
vez mais difícil, creche... não tem alimentação adequada, moradia decente, vive ali naquele mangue com todo
tipo de doenças... (UB2);
... as condições de saneamento... é triste. As pessoas moram em barraco de papelão... ninguém pode ter saúde
num lugar desses... aqueles esgotos à céu aberto próximo às casas, ali as crianças brincam... (PED3).
-Papel de la madre en el óbito infantil
Apenas dos informantes percibieron que las madres ejercen alguna influencia en la
mortalidad de sus hijos, imbricada a su deficiencia educacional que interfiere en la
percepción de la gravedad de la enfermedad del niño o en el cuidado infantil: ... o nível de
educação... às vezes até a criança está doente e ela não percebe a gravidade... e não têm aquele asseio com
as próprias crianças... (PED4).
Cuadro 15 – Barreras en el accesso relacionadas a las características maternas y contextuales sociales para la opinión de los profesionales de las policlínicas y UBT Causas de las dificultades Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable -Condición socioeconómica familiar precaria -Bajo nivel educacional materno
-Indisponibilidad financiera para acceder a los servicios más distantes y para comprar medicamentos -Incomprensión de las informaciones en salud -Falta de percepción sobre la gravedad del cuadro clínico del niño -Poco conocimiento de los derechos de los niños en la atención integral a la salud -Utilización inadecuada de los servicios de emergencia
-Violencia urbana -Frágil red de apoyo social
Dificultad para acceder y/o manejar los problemas de salud de los niños
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3 - Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud:
profesionales del PSF y PACS
En esta sección es descrito el concepto de los profesionales del PSF y PACS sobre la
atención a la salud infantil que consideran adecuada, su conocimiento para las directrices
gubernamentales que orientan la salud del niño y su aplicación en el territorio del DS I de
Recife. Se incluyen las opiniones de ese grupo sobre las características institucionales en el
ámbito del SUS, así como las maternas y contextuales que pueden facilitar o dificultar el
acceso de los niños a la atención de la salud. Las narrativas también revelan la influencia de
los distintos factores en la prevención de la mortalidad infantil evitable.
3.1 - Concepto de atención adecuada a la salud del niño
Los informantes del PSF y PACS de una forma general revelan conceptos directamente
vinculados al proceso de atención, con casi todos los discursos asociados a las acciones
preventivas y curativas y la longitudinalidad en el ámbito de la atención básica. La atención
adecuada también se relaciona a la importancia del trabajo en equipo, así como a la
humanización del atendimiento infantil y a la adaptación al trabajo en condiciones
adversas.
Destacando las acciones preventivas y curativas en la atención básica. Casi todos los
informantes conceptuaron la atención adecuada a la salud infantil como aquélla que realiza
acciones de promoción y prevención, destacando la importancia de atención curativa
cuando el niño enferma, con elaboración de todo el trayecto de la atención infantil en la
atención básica, omitiendo el proceso de continuidad en los demás niveles de complejidad:
... Deveria ser desde o pré-natal até ela se tornar adolescente... A gente faz aqui no pré-natal, e depois que
nasce, tem a consulta de enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, que é a
puericultura, tem a consulta médica quando necessário e com um mês e com um ano e o esquema vacinal
todinho garantido... (ENF7).
Destacando el trabajo en equipo y el compromiso. La mayoría de los informantes destacó
el trabajo en equipo como forma de trabajo dentro de las ESF, asociado al compromiso
profesional para con las acciones ejecutadas, facilitando el acceso de los niños a la atención
como un indicativo de atención adecuada: Ou vêm pra mim ou vêm pra médica, que sempre a gente
133
trabalha em conjunto, eu e ela... eu acho aqui os profissionais muito interessados, comprometidos, as ACS
muito comprometidas com a comunidade (ENF10).
Destacando la humanización. Pocos informantes, principalmente los ACS relacionaron la
atención adecuada al niño enfatizando el concepto de humanización de la atención,
valorizando los aspectos subjetivos y el diálogo entre los profesionales y las madres, que
garantiza una mejor relación interpersonal: ... Aqui mesmo na unidade (USF) é muito trabalhado
isso, esse lado da humanização... o lado emocional, que a gente conversa... porque pra o neném estar bem, a
mãe também tem que estar bem...(PSF7).
Destacando una mayor actuación gubernamental en la mejoría de las condiciones
adversas de vida. Algunos informantes asociaron la atención adecuada a la necesidad de
mayor actuación del Gobierno en las áreas de gran exclusión social, destacando la
importancia de su envolvimiento en el enfrentamiento de cuestiones sociales más amplias
que poseen interface con la salud infantil: ... o Estado deveria ter uma atenção voltada maior pra
essas crianças que vivem no submundo... passam fome, moradias inadequadas... Não tem o crescimento e
desenvolvimento adequado pra idade dela, não tem uma educação, uma escola, não tem um direito, não tem
nada adequado pra aquela criança (Enf PACS).
3.2 - Política de atención a la salud del niño
La mayoría de los informantes tiene el conocimiento de la política de atención a la salud del
niño limitado a la actuación de los programas conforme su nivel de atención, habiendo
divergencias respecto al papel desempeñado por los componentes del equipo del PSF. A
pesar de las narrativas sobre algunas oportunidades en la aplicación de las directrices, la
mayoría centró los discursos en las dificultades encontradas, relacionadas al contenido de la
política, su aplicación y divulgación en los servicios, con importantes repercusiones sobre
la prevención de los óbitos infantiles por causas evitables.
Conocimientos de la política de atención a la salud del niño
Todos los informantes revelaron un conocimiento en consonancia con las directrices de los
programas a los que están vinculados, aunque limitado a su nivel de atención, relatando las
acciones preventivas con el seguimiento de los niños en el nivel domiciliar, con énfasis en
los niños de riesgo y atención curativa en las USF: ... A gente tem pré-natal, depois a gente quando
134
o bebê nasce a puericultura, que é o acompanhamento, a pediatria, que a gente também marca uma vez no
mês pra pediatria, pra avaliação melhor e todas as atenções que o bebê precisar até cinco anos... (PSF14).
La mayoría de los ACS enalteció el acompañamiento de los niños de riesgo dentro de las
acciones preconizadas en el Proyecto Ciudadano: A gente tem o Projeto Cidadão também, que é da
prefeitura do Recife... que é as crianças que nascem de baixo peso, as gestantes que têm o parto prematuro,
ou gestante adolescente, que também são acompanhados mais rigorosamente de que uma criança
comum...(PSF8).
Pocos informantes relataron la atención integral al niño incluyendo los distintos niveles de
complejidad del cuidado: Assim, são muitos, mas assim... federal tem campanha de vacinação, a questão
da criança de risco... são três direcionamentos da saúde da criança, a gente está num elemento que é básico,
se não resolve dentro do básico a gente vai transferir às policlínicas, se não, a nível hospitalar, onde tem as
especialidades de casos complexos ... (ENF9).
Casi todos los informantes perciben que las actividades preventivas son de responsabilidad
exclusiva de la enfermera y la atención curativa, del médico, distinto de lo preconizado que
serían atribuciones de toda la ESF: ... tem a consulta de enfermagem no acompanhamento... que é a
puericultura, tem a consulta médica quando necessário... (ENF7).
Oportunidades en la aplicación de la política
Se restringen a la mejora de la cobertura de la vacuna con el advenimiento del PSF para
casi todos los informantes: ... todas as vacinas preconizadas pelo PNI são ofertadas pelo PSF, a gente
não tem a falta desse insumo... (ENF5).
Opinión sobre la divulgación de la política: contradicciones
La mayoría de las narrativas se refirió a falos en la divulgación de la política de salud del
niño en los diferentes niveles del sistema, del general al local, con repercusiones en el
desempeño de las actividades. Los fallos se revelan en la poca disponibilidad de material
educativo de atención a los profesionales, determinando su obtención de forma individual:
... A gente recebe pontual algumas coisas... mas a Agenda (referindo-se à Agenda de Compromissos) eu não
recebi pelo serviço, eu tenho ela de cor porque peguei na internet... (ENF3); así como en el repase de
informaciones a las madres, que sólo es realizado a nivel individual durante las consultas,
135
no habiendo divulgación de rutina en lo cotidiano de los servicios: ... divulgação a nível coletivo
assim, de comunidade? Não. A mãezinha quando vem a gente já orienta... quando o bebê nascer, é boca a
boca... (MED8).
Al mismo tiempo, para pocos informantes existe una buena divulgación de las
informaciones tanto a los profesionales como a las madres: ... assim, pra os profissionais elas são
bastante divulgadas. (ENF8);
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
-Oportunidades
Una gran parte de los informantes afirmó que desde la implantación del PSF y PACS hubo
mejoras en la realización de las acciones preconizadas en el PAISC relativas a la atención
de la salud infantil, con la caída de la mortalidad infantil: ... acho que a gente não tá cem por
cento, mas estamos chegando lá... diminuiu a mortalidade infantil... por causa do acompanhamento, do
tratamento específico que a gente dá a essas crianças... no caso de vacina, de diarréia, aí foi controlado
isso... (PACS3).
-Barreras: fragilidad de las acciones intersectoriales
Casi todos los profesionales narran que la falta de articulación intersectorial en el
afrontamiento de la adversidad socioeconómica de las familias de los niños es una gran
barrera en la prevención de la mortalidad infantil: ... não é tanto responsabilidade da saúde em
relação ao óbito infantil... é questão política também, da exclusão social... tem outros fatores aí envolvidos,
estruturais, socioeconômicos, políticos, familiares, a saúde é limitada pra tratar esses problemas... (ENF9).
Cuadro 16 – Dificultades relacionadas a la aplicación y divulgación de las políticas para la opinión de los profesionales del PSF y PACS Dificultades percibidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable
Fallo en la disponibilidad de material educativo a los profesionales Fallo en la ejecución de actividades educativas colectivas Fragilidad de las acciones intersectoriales
-Repase de las acciones a las madres en el plano individual sin estandarización -Manutención de factores determinantes del óbito infantil evitable
136
3.3 - Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención
La opinión de los profesionales del PSF/PACS se volvió hacia la disponibilidad de recursos
y hacia la organización de la atención, incluyendo los mecanismos que garantizan la
continuidad del cuidado a la salud infantil. Todos los informantes percibieron que los
factores relacionados especialmente a la cobertura insuficiente del PACS, con sobrecarga
de actividades de los profesionales, además de los problemas referentes a éstos, ocasionan
el incumplimiento de las acciones preventivas y curativas para la manutención de la salud
infantil.
Poca disponibilidad de recursos para la atención: barreras en el ofrecimiento
Se destacó la extrema escasez de recursos físicos, materiales y humanos para el
ofrecimiento de acciones y servicios por casi todos los profesionales, con destaque en los
que actúan en el PACS.
a.Deficiencia de infraestructura y recursos materiales
La insuficiencia de infraestructura y de insumos, la falta de materiales para la ejecución de
las actividades, incluyendo el fallo en la manutención de equipamientos, fue relatada por
prácticamente todos los profesionales con un gran obstáculo para el atendimiento infantil: ...
otoscópio, nem sempre funciona ou falta pilha, se a gente não comprar... falta local mesmo, só são três salas
para duas equipes aqui... (MED4); As condições do ambiente são precaríssimas, é um arranjo... porque a
gente tá numa trincheira... Nós somos soldados rasos, e ninguém se preocupa com isso... (MED9).
Para un único informante, sin embargo, los recursos básicos son adecuados para la atención
infantil en dependencia de las reivindicaciones del equipo y la comunidad: ... ar condicionado,
que era luxo, a gente conseguiu... tem estetoscópio, otoscópio, antropômetro, balança de criança...
nebulizador, vacinas... eu acho que pra criança, o básico pelo menos, nós temos. (MED10).
Para la opinión de los informantes del PACS, las dificultades también son debidas al fallo
en la disponibilidad por la gerencia del DS I de soporte necesario para la ejecución de las
actividades en el Policlínico al cual el PACS está adscripto, una vez que este programa no
consta con unidad básica propia: ... a gerente de território mesmo não dá um suporte necessário que
eu preciso, de material, de tudo e tal... e pra conseguir esse material é muita burocracia... tem que pedir no
(Policlínica) que já tem a sua clientela própria... (Enf PACS);
137
... a gente pede suporte de material à ... (enfermeira), aí ela vai pedir a uma gerência, não consegue, então,
ficamos também sem conseguir... (PACS1); A gente tem uma enfermeira que atende puericultura e gestante...
não tem espaço também, não tem uma sala pra ela, entendeu?... (PACS2).
b. Disponibilidad irregular de medicamentos
La mayoría de los profesionales relató que existe un abastecimiento adecuado de
medicación básica para los niños, a pesar de ser irregular. Sin embargo, la medicación
especial no está disponible en las USF, exigiendo el desplazamiento de los usuarios para
otros servicios de salud municipales: Medicamentos, de uma maneira geral, nós temos, mas falta
muito medicamentos especiais, isso aí eles recebem em uma outra Farmácia Central. (MED5).
c. Dimensionamiento inadecuado del PSF: barreras en la cobertura de las acciones
básicas
-La insuficiencia de recursos humanos que ocasionen un atendimiento satisfactorio fue
unánime en la visión de los informantes, además de la existencia de áreas sin cobertura de
los programas. El exceso de personas y de actividades para cada equipo de PSF de las áreas
cubiertas por el programa ocasiona el fallo en la realización de las actividades
promocionales, preventivas y curativas de la salud infantil: ... eu acho que o número de famílias
pra o PSF é muito grande, em especial por se tratar de uma área de risco, porque aí você tem que ter um
tratamento diferenciado... (ENF3); ... a área descoberta tem piores coisas do que aqui dentro da favela que a
gente acompanha... (ACS3).
-El exceso de atribuciones de los profesionales de los equipos del PSF determina el
incumplimiento de algunos de los muchos programas prioritarios: ...a gente não pode deixar de
falar que o PSF não só atende a criança, atende como um todo... a gente dá prioridade aos grupos de
criança, de mulher, em relação ao pré-natal, a prevenção do câncer, aos hipertensos, diabéticos... então,
esses outros programas, o excesso de burocracia, de trabalho, de cobranças, de falta de pessoal, isso termina
interferindo ... termina algum grupo ficando atrás...(ENF9).
Entre esas prioridades muchos informantes destacaron el fallo en el acompañamiento del
niño de riesgo por el médico: ... Já na Agenda diz assim: “O desnutrido tem que ser visto a cada quinze
dias pelo médico”. Aí eu não tenho esse espaço na agenda do médico pra ver a criança desnutrida... (ENF3).
-El déficit de recursos humanos para la atención también se refleja en la falta de agentes
administrativos para ejercer las funciones burocráticas en la unidad de salud del PSF, que
138
son ejercidas por el ACS, perjudicando las visitas domiciliares donde son realizadas las
actividades educativas para la manutención de la salud de los niños: ... o próprio sistema do
PSF... não está funcionando... o ACS deveria estar mais na parte educativa, elas têm desvio de função...
ficam no arquivo, na recepção, porque não tem um agente administrativo... virou um menino de recado...
marcou o encaminhamento, ele só faz levar pra casa da paciente. (ENF4).
Además de eso, muchos ACS relataron que la ausencia de acompañamiento de la
enfermera, responsable por su supervisión durante las visitas y por una evaluación más
profunda de los problemas de salud de los niños, puede acarrear la gravedad de
enfermedades no percibidas por ellos: ... eu acho que o enfermeiro deveria acompanhar mais o ACS
na visita domiciliar... O ACS às vezes fica muito sozinho... (ACS5).
A su vez, gran parte de las enfermeras relató no conseguir ejercer su función primordial de
supervisión del ACS por el exceso de demanda de consultas en las unidades del PSF: Porque
a gente é um eterno supervisor da atenção básica... se eu não tenho esse tempo, é uma das grandes falhas,
porque é uma demanda muito grande... (ENF11). En contrapartida, para los ACS del PACS el
problema en el acompañamiento domiciliar es debido a la ausencia de enfermera
supervisora en uno de los equipos, con la no realización de la visita de enfermería: Isso é
ruim, porque as mães estão gestantes, então já vem o acompanhamento nosso... e quando o bebê nasce, a
gente não tem aquele acompanhamento que tem que ter com enfermeiro... (PACS5).
-El exceso de trabajo en el PSF también fue destacado por la frustración y angustia del
profesional, generadas por la imposibilidad de la ejecución de las acciones educativas y
curativas en la comunidad: ... eu fico angustiada porque você não consegue fazer o que você gostaria...
Eu já iniciei grupo (de educação em saúde) aqui e não consegui levar adiante, não temos pernas pra isso...
pelo excesso de trabalho (ENF1); Eu me angustio muito... não dou atenção às crianças porque as outras
categorias do programa me consomem demais e a parte de pediatria fica sem assistência médica... (MED9).
-El déficit del profesional médico en los equipos del PSF fue narrado por muchos
informantes como uno de los más importantes obstáculos a la atención preventiva y
curativa infantil, determinando distintas opiniones sobre el problema en la visión de los
médicos y las enfermeras:
139
a. La ausencia de médico en los equipos ocasiona el atendimiento a niños enfermos por la
enfermera, con prejuicios de las acciones preventivas, repercutiendo inclusive en el
encaminamiento innecesario de los niños para los Policlínicos: ... eu estou a seis meses sem
médico... então eu não atendo puericultura... atendo a demanda que chega pra mim... aí se foge do AIDPI, eu
tenho que encaminhar pra pediatria... (ENF3).
b. Algunas enfermeras narran el dilema profesional de la necesidad de prestación de
asistencia curativa huyendo del objetivo de la profesión: : ... A gente tem que resolver todos os
problemas... às vezes só cuidando dessas crianças que só chegam doentes, aquelas que precisam de
orientações e da prevenção pra não adoecer ... fica a desejar... ainda trabalha assim, tipo umas fugitivas, que
tem que prescrever uma coisa escondida, tem que arranjar um jeitinho, porque se você não fizer, foi
negligente, não cuidou... e se for um pouco a mais... tá passando das suas limitações profissionais... porque
não tem médico, se tem um é sobrecarregado... Mas era tão bom se a gente pudesse trabalhar só a
promoção... (ENF9).
c. Por otro lado, la mayoría de los médicos considera que las enfermeras no tienen
formación profesional para el diagnóstico y el tratamiento, contribuyendo para el
agravamiento de algunas enfermedades no diagnosticadas precozmente: ... Eu não concebo a
enfermeira atender pediatria... chegou pra mim, uma criança no décimo mês de vida, tinha um sopro
cardíaco que eu encaminhei imediatamente pra a referência cardiológica... então, em nove meses, o médico
não viu essa criança uma vez que a enfermeira não tem o preparo de diagnosticar sopro... (MED5).
Inadecuación de los recursos humanos
Todos los informantes percibieron dificultades relativas a los profesionales que actúan en el
PSF/PACS, con gran multiplicidad de factores, desde la ausencia de perfil para ejercer las
actividades y la falta de identificación con los Programas, hasta la falta de entrenamiento,
frustración profesional, que influyen en la atención ofrecida y en el desenlace de la
mortalidad infantil.
a. Ausencia de perfil para actuar en los programas
Casi todos los informantes opinaron que existe un gran número de profesionales que no
tienen perfil o interés para ejercer las actividades programáticas, con repercusiones
evidentes en las acciones preventivas: ... tem profissionais que não têm condições de estar na USF,
não têm interesse, não têm perfil e não têm vontade de aprender (ENF1).
140
b. Cambio en el papel desempeñado por el ACS
Muchos ACS criticaron su actuación en el PSF, al compararlo al antiguo PACS, en el que
enfocaban sus actividades en la salud de la mujer y del niño, en vez de extenderla a toda la
población como lo hacen actualmente, opinando que son identificados por la comunidad
como marcadores de consultas, con evidentes perjuicios a la educación en salud de las
acciones preventivas en la manutención de la salud infantil: ... eu acho que no PACS a criança
era mais coberta, do que agora no PSF... a gente trabalhava mais a saúde da criança mesmo, não era a
doença não. Ai às vezes elas (as mães) acham a gente agora como marcadora, não como orientar elas...
(ACS6).
Una gran parte de ACS narró que el exceso de burocracia en el PSF en detrimento de las
actividades preventivas en las visitas domiciliares y la falta de divulgación de los resultados
para corregir errores y mejorar el trabajo, perjudican el desempeño del programa: Sabe onde é
que a gente bate muito os entraves do PSF? É na burocracia... é onde entra um monte de papel, um monte de
formulário, um monte de programa, que às vezes não dão também retorno pra gente... a gente só tá pra
fazer... (ACS12).
c. Insatisfacción del médico por los bajos salarios y desvalorización profesional
Para muchos informantes, en especial los médicos, la insatisfacción con el desfase salarial
en el PSF desvalorizan el ejercicio de la profesión interfiriendo en la atención prestada: ...
Eu não reclamo do meu trabalho, porque eu gosto do que eu faço... mas você sabe que o salário está
deficiente demais, não está valendo a pena trabalhar no PSF... (MED8).
d. Estabilidad en el cargo
En la visión de algunos informantes el Concurso Público que va a legitimar como
funcionario público todas las categorías del PSF, podrá ser un factor más que complique el
trabajo en los equipos, por el acceso de profesionales descalificados y sin perfil para el
trabajo: O vínculo estava precarizado... mas agora se a gente não pegar profissionais com perfil, que
queiram realmente trabalhar, vai desandar infelizmente... (ENF4).
Accesibilidad geográfica: oportunidades y barreras
En la visión de la mayoría de los profesionales la localización de las USF próximas al
domicilio de los niños es un factor de facilitación del acceso a la atención en todos los
141
niveles de complejidad y la inadecuación de la accesibilidad fue relatada por pocos
informantes de unidades específicas: Não é bem localizada não, o problema é físico mesmo, a
estrutura é aqui, e o povo mora pro outro lado... eles têm dificuldades. (MED1).
Sin embargo, existen problemas para acceder a algunos servicios de atención especializada
o para la realización de exámenes clínico-radiológicos básicos que estén fuera de la micro-
área de adscripción, cuando la madre necesita desplazarse con el niño en trayectos mayores
utilizando transporte, con implicaciones a la accesibilidad económica: Aquí tem uma
localização excelente... é fácil de elas virem. (MED9); ... porque às vezes a mãe precisa da passagem para
levar a criança, andando daqui para o Julião (laboratório central municipal) e ela diz já não dá... (ENF2).
En este sentido, todos los informantes relataron que las madres reciben auxilios del DS I
para lidiar con el desplazamiento de los niños, añadiendo que los mismos son insuficientes
para la demanda: : ... a gente recebe uns vales, não é muito, são quinze, aí eu dou pra mãe levar a criança
pra emergência. (ENF10).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
-Muchos informantes perciben que por la falta de identificación con los programas, algunos
profesionales no incorporan el trabajo en equipo, llevando a un empeoramiento en la
calidad de la atención contribuyendo para la persistencia de los óbitos por causas evitables:
... eu acho que essas crianças que ainda estão morrendo por diarréia e pneumonia é porque ainda falta
orientação, ainda falta aquela equipe ali, junto... uma atenção maior. (ENF7).
-La falta de educación permanente en la forma de entrenamiento, reciclajes, cursos, etc., fue
narrada por varios profesionales como un importante factor para el poco conocimiento de
las actividades en la práctica de los servicios, la falta de preparación en la atención infantil
y en la prevención de los óbitos: ... eu acho que os óbitos acontecem ainda porque a informação ainda
é carente... o ACS, pra poder passar uma informação, tem que aprender primeiro... (PACS2).
142
Cuadro 17 – Barreras en el acceso relacionadas a la disponibilidad de los recursos para la atención para la opinión de los profesionales del PSF y PACS Dificultades percebidas Consecuencias en el acceso y en la prevención de óbito
infantil evitable Recursos materiais e infraestructura Déficit de insumos y de equipamientos e inadecuación de infraestructura para la atención
- -Restricción en la utilización de las acciones y servicios
Recursos humanos -Insuficientes para las áreas adscriptas especialmente de médicos Inadecuados: -Ausencia de perfil y compromiso -Dificuldade do trabalho em equipe
- -Incumplimiento de las acciones preconizadas en el PAISC: -fallo en las visitas domiciliares preventivas del ACS -limitación en la atención preventiva y fallos diagnósticos en la atención curativa de las enfermeras -limitación en la atención curativa de los médicos -falta de priorización a la atención infantil en la AB -niños de riesgo sin seguimiento médico -desactualización y falta de preparación en el ofrecimiento de las acciones
Disponibilidad de medicamentos -Irregular -Especiales apenas disponibles en la Farmacia Central
- -Coste familiar en necesidad urgente o en el desplazamiento para su obtención
Poca disponibilidad de tiques-transporte -Custo familiar para o deslocamento da criança Aesibilidad geográfica -Oportunidades y barreras
- -Adecuada: USF -Inadecuada: servicios especializados y exámenes básicos fuera de la micro-área
Organización de la atención: oportunidades y barreras al acceso
Las oportunidades y barreras al acceso se referirán a las visitas domiciliares y al proceso para
agendar y obtener consultas médicas y de enfermería, siendo reveladas diferencias en
dependencia del programa y los conflictos dentro de los equipos relacionados a la profesión
y/o nivel de formación, que se constituirán en barreras al cumplimiento de las acciones de
promoción, prevención y recuperación de la salud de los niños.
-Visita domiciliar: conflictos intra-equipos
Prácticamente todos los profesionales opinaron que la visita domiciliar es un rutina de la
atención infantil del PSF y PACS, siendo realizada diariamente por los ACS y dos veces
por semana por los médicos y enfermeras. Sin embargo, algunos médicos y enfermeras
relataron que no siempre los ACS realizan las visitas diariamente conforme a lo
preconizado para su categoría, mientras que algunos ACS del PSF narraron que estos
profesionales restringen las visitas a los niños de riesgo o pacientes con dificultades para
143
caminar por priorizar el atendimiento dentro de las USF: : ... eu não acredito que eles (os ACS)
passem nas casas... porque tem pacientes que eles nem conhecem ... Nascem, engravidam, nascem e eles não
visitam... (MED9);
Eles (médico e enfermeira) têm a agenda deles toda amarrada em cima de atendimento dentro da unidade... aí
só têm um dia na semana pra visitar, aí, visita as famílias de risco ou pessoas acamadas. (ACS2).
-Procedimiento para la atención
a. Agendamiento de consultas: oportunidades y barreras
-Para casi todos los profesionales, el primer el agendamiento de los niños para el
seguimiento en las USF (PSF) o Policlínicos (PACS) y las consultas clínicas, es de
responsabilidad del ACS, siendo las consultas subsecuentes de puericultura agendadas por
la enfermera, no habiendo obstáculos para su marcación: : Não tem que chegar cedo, essas
coisas... a primeira consulta a ACS marca, diz o dia, as subseqüentes eu já deixo marcadas... (ENF1).
-Algunos informantes del PSF narraron que existen consultas que son agendadas
directamente en la USF, habiendo diferencias de opinión respecto al motivo de esta
ocurrencia: mientras que para unos la población no adhirió el modelo actual de
agendamiento previo: Aqui, diferente dos outros, é demanda espontânea, a gente não tem marcação...
porque marcava e as pessoas não vinham... (ENF4); para otros la restricción de consultas por el
ACS es el determinante de marcación directa por las madres en las USF: ... eu acho que está
tendo dificuldade assim na puericultura... porque agora... as mães chegam de madrugada pra fazer a ficha...
(ACS6).
-La ausencia de enfermera supervisora en uno de los PACS determinó barreras para la
marcación de la puericultura de los niños en la percepción de varios profesionales de esos
programas, sobrecargando la atención en la Policlínica: ... a gente tá sem enfermeira, aí esse
acompanhamento tá um pouco falho, as crianças estão nascendo e a gente tá encaminhando direto para o
posto de saúde (referido-se à Policlínica) pra que esse atendimento seja feito pelo médico... (PACS6).
144
-Por otro lado, para algunos informantes del PACS la realización de agendamiento previo
domiciliar por el ACS para las enfermedades agudas en el Policlínico determina constantes
faltas de los niños, con sobra de plazas, perjudicando a pacientes que necesitarían atención
en aquel día. Para la opinión de un informante este hecho es debido a la facilidad de marcación,
que debería ser realizada por la madre: ... às vezes provoca uma acomodação das famílias... é tão fácil
pedir e eu ir lá e marcar uma consulta, que às vezes... simplesmente não vão ... Então, há constantes
reclamações das... (Policlínicas)... para não acontecer essa falta é a mãe, de madrugada, que tem que ir pra
lá, esperar uma ficha... (PACS1).
b. Consultas de enfermedades agudas: contradicciones
Casi todos los profesionales del PSF relataron que no existen dificultades para el
atendimiento de niños que presentan enfermedades agudas sin gravedad clínica por el
médico, siendo rutina el acople de esos pacientes en la unidad de salud del PSF: Mesmo não
sendo dia de atendimento de criança, o médico atende ou às vezes ele vem até a própria sala, e vê e dá
orientação ali mesmo (ENF4).
Sin embargo, para la opinión de algunos profesionales, el procedimiento de acople no es de
rutina, sino que depende de la sensibilidad del médico del equipo del PSF: : ... as
intercorrências depende do médico... Se você tiver a sensibilidade de atender, você atende... se não, você
encaminha... (MED5).
c. Métodos complementarios de diagnóstico: oportunidades y barreras
En la visión de todos los profesionales la marcación y ejecución de exámenes clínico-
radiológicos es fácil, aunque casi todos relataron que el problema se configura en la
provisión de los resultados, obligando en algunos casos, la referencia del niño a las
emergencias para la realización de exámenes que necesiten de resultado rápido para la
confirmación diagnóstica contribuyendo para su abarrotamiento: É outra complicação... em
médio prazo eu tenho esses exames, o que eu precisar eu posso contar, mas em curto prazo não... Aí eu tenho
que mandar pro ... (emergência)... por isso que as emergências estão lotadas de coisas que eu podia resolver.
(MED9).
145
Factores que influyen en el acceso al continuo asistencial
Estos factores se refieren a las barreras en el acceso a las distintas subespecialidades
pediátricas, al encaminamiento a las urgencias, así como al proceso de referencia y contra
referencia en la garantía de la continuidad de la atención a los niños, no existiendo
dificultades para las consultas pediátricas.
a. Pediatras y subespecialistas pediátricos: oportunidades y barreras y diferencia
respecto a los programas
La mayoría de los profesionales afirmó que para la consulta pediátrica y de algunas
subespecialidades pediátricas no existen trabas para la marcación, además de que hubo
facilitación en el agendamiento que es realizado por la Central de Regulación del
Municipio. Sin embargo, en las subespecialidades donde el número de especialistas
pactados al SUS es escaso, la existencia de cuotas constituye uno de los grandes obstáculos
en el acceso de los niños a los servicios: ... a agente preenche a planilha com o encaminhamento e um
rapaz vem e leva pra Central de Marcação... e outros encaminhamentos são feitos pelo gerente por telefone.
Demora... Passam três meses ou mais, é muito difícil o encaminhamento para os especialistas... (ENF1).
-Para algunos informantes del PACS existen diferencias para la marcación de consultas
especializadas por la priorización en el agendamiento de los niños adscriptos al PSF en
detrimento a los del PACS: São dois PACS que são atendidos nessa unidade, eles são os últimos da
cota... a gente não tem unidade de saúde, aí precisa de um médico, dentista, não tem vaga... porque o
responsável pela marcação faz assim: “olhe, primeiro tem que marcar consulta pro PSF, depois, se sobrar,
vai pro PACS”... (PACS2).
b. Coordinación de servicios: barreras de acceso entre niveles asistenciales
Muchos informantes revelaron que además de las dificultades de acceso a las
especialidades, existen servicios de referencia de media complejidad no resolutivos,
dificultando el desempeño de la atención en red integral jerarquizada: ... é melhor você já botar
ela na porta de entrada do ... (serviço terciário) do que você passar ela pelo ... (Policlínica) para lá devolver
pra ela ir marcar uma consulta pro especialista... (ENF3) (referindo-se ao subespecialista).
146
-La utilización de rutas alternativas informales para conseguir la marcación con los
especialistas fue relatada por algunos informantes: Quando eu tenho que encaminhar pro ...
(serviço terciário), eu me prevaleço de amizade, porque é difícil conseguir... (MED1).
c. Urgencias y emergencias
Todos los profesionales opinaron sobre la inexistencia de un sistema de encaminamiento de
niños por las unidades del PSF o PACS para las urgencias con o sin hospitalización y todas
acceden por demanda espontánea: A grande maioria vai só. Já toma a decisão em casa mesmo: “vou
levar”, e leva. Poucos são aqueles que vêm e a gente encaminha... (ENF4).
d. Referencia y contrareferencia: barreras em el acceso
Casi todos los profesionales relataron fallos en el sistema de referencia, enfatizando los
grandes problemas en éste último, por la desatención de los especialistas para con el
profesional del PSF: A gente refere em protocolo próprio e eles não mandam de volta, não valorizam a
gente... e muitos dizem pra mim: “doutora, aquele papel que a senhora mandou, eles fizeram uma bolinha e
jogaram no chão” (MED9).
En este sentido, varios informantes refirieron la necesidad del relato de las madres para la
elucidación diagnóstica: ... Se a mãe não chegar pra mim e disser: “olha, o médico disse isso, isso e isso”,
eu não sei mais nada. (ENF7). En la visión de pocos participantes no existen problemas en la
contra referencia de los especialistas: Tem muita gente que faz uma contrarreferência muito boa...
(ENF2).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
La mayoría de los informantes relató que el óbito infantil está asociado a fallos
asistenciales, en los diferentes niveles de complejidad de la red de atención infantil y pocos
lo atribuyen apenas a problemas en la atención de media y alta complejidad: ... quando ocorre
o óbito, ... é um trabalho nosso juntamente com a referência, não só com quem está na ponta, porque não
adianta a gente fazer também um trabalho, chegar na referência... talvez não tenha tanto apoio, então tudo
147
isso influi... (ENF1); ... eu acredito que a atenção na maternidade ainda deixa muito a desejar... (PACS2).
Cuadro 18 – Oportunidades y barreras en los procedimientos para la atención al niño en área cubierta por los programas para la opinión de los profesionales del PSF y PACS Nivel de Atención Atención Básica Atención de Media/Alta Complejidad
Aspectos de la atención Oportunidad Dificultad Oportunidad Dificultad
Agendamiento de consultas hecho por el ACS en el domicilio
-hecho por las madres con colas de espera -Restricción de consultas por ACS
ACS/Central de Regulación
-Restricto y sujeto a cuotas; -Trayectos informales; -Privilegia PSF al PACS
Enfermedades agudas Atendimiento sin marcación previa
Dependiendo del médico
Derecho a los servicios del SUS
-
-Agendamiento de exámenes clínico-radiológicos -Entrega de los exámenes
Directo y fácil hecho en el servicio -
- Demora +/- un mes y remarca la consulta
ACS/Central de Regulación
-
-Sujeto a cuotas; -Trayectos informales -Demora>un mes y remarca consulta
Coordinación de los servicios: acceso entre niveles
Protocolo propio y legible
- - -Inexistente/sim protocolo/ilegible -Poca resoluctividad en los Policlínicos
3.4 - Influencia de los factores maternos y contextuales
Para la opinión de todos los informantes las condiciones socioeconómicas y demográficas
maternas y contextuales, incluyendo el tráfico de drogas y la falta de una red de apoyo social
en las comunidades adscriptas a los programas, influencian negativamente en el acceso de los
niños a las acciones y servicios y pueden actuar como barreras en el enfrentamiento de los
óbitos infantiles por causas evitables. También se consideró la percepción materna de las
necesidades de los niños de atención en la salud.
Condiciones socioeconómicas precarias: barreras económicas
Todos los profesionales revelaron la situación de pobreza y exclusión social de la mayoría de
las familias en su área de adscripción, donde predomina la miseria y el desempleo, cuya vida
es asegurada a través de los programas gubernamentales de transferencia de renta de empleos
temporarios. Este contexto se traduce en indisponibilidad financiera para el desplazamiento
148
con los niños a los servicios de salud, además del privilegio de sobrevivencia en detrimento
de los cuidados en salud: ... o desemprego é muito grande... vivem de bico, é biscate, flanelinha... (MED3);
Vivem desses programas Bolsa Família, Bolsa Escola... (ENF3).
Sin embargo, algunos informantes del PACS relataron que existen áreas adscriptas al
programa en que las familias poseen un nivel de mejor renta, algunos disponiendo inclusive
de planes privados de salud: ... temos no PACS algumas áreas de melhor condição, algumas mães têm
plano de saúde, não para ela, mas a criança tem... outras não... a realidade é bem diferente... (PACS5).
Frágil red de apoyo social
En la visión de la mayoría de los informantes prácticamente no existe una red de apoyo
social en las comunidades, cuyos liderazgos no son actuantes en la búsqueda de ayuda para
los problemas comunitarios, siendo el apoyo mínimo prestado por los propios profesionales
a las familias más carentes: Já tirei muito dinheiro do meu bolso... acabou de ser eleito o presidente da
associação daqui, que era o mesmo do ano passado... ele absolutamente não faz nada... (MED5).
Hubo apenas un relato sobre la actuación de una asociación comunitaria y de
Organizaciones no Gubernamentales (ONG) en una comunidad donde realizan actividades
de promoción a la salud: ... a associação de moradores é extremamente atuante, tem vários cursos, e
também tem algumas ONG... são vários elementos sociais que eles também trabalham a promoção em saúde.
(ENF8); y de la presencia de una guardería en otra comunidad, donde los niños pequeños
reciben alimentación y acompañamiento de las ESF: ... eu só vejo a creche como o apoio mais
importante aqui dentro (ACS2).
Violencia urbana y tráfico de drogas
Los informantes revelaron que la violencia urbana provocada por el tráfico de drogas en las
comunidades adscriptas a los programas también influencia en el acceso de los
profesionales que brindan atención a los niños, así como en el desplazamiento de los niños
en el propio territorio donde residen: ... a gente foi assaltada quatro vezes... dentro do carro da
149
prefeitura! ... tava eu, toda a equipe e o motorista...ninguém quer trabalhar lá... (MED1); Tem dia que eles
não abrem as portas... alegam muito esse motivo de violência, que ficam sem poder transitar nas favelas...
(ENF5).
Algunos informantes consideraron la utilización indebida de los beneficios
gubernamentales para el uso de drogas en detrimento de la salud de los niños: ... eles deixam o
cartão do Bolsa Família empenhado com o traficante para pagamento de droga ... ele não serve... muito pras
crianças, não são todos... (PACS2).
Percepción de las necesidades de los niños de atención a la salud
Los informantes relataron los principales problemas de salud de los niños en las áreas
programáticas, las necesidades de atención percibidas por las madres, así como los propósitos
de utilización de los servicios.
-Principales problemas de salud identificados por los profesionales
Las enfermedades más frecuentes identificadas por los profesionales son los cuadros leves
de enfermedades comunes de la infancia, destacando que hubo disminución de los casos de
diarreas, que eran muy frecuentes en las comunidades: ...infecções respiratórias, anemia,
parasitoses, infecções de pele, escabiose... diarréia até que deu uma diminuição... (MED9). Todos también
relataron que casi no existen más casos de desnutrición en las áreas programáticas: ... a
desnutrição aqui praticamente inexiste, se eu tiver, são duas, três ou quatro crianças abaixo do peso, não
chamaria nem de desnutrição... (MED5).
-Percepción de la gravedad de las enfermedades y búsqueda de asistencia por las madres
Para la opinión de la mayoría de los profesionales muchas madres perciben el nivel de
gravedad del problema de salud de los hijos con la correspondiente búsqueda de los
servicios de salud: ... a maioria pelo fato do nosso trabalho e que às vezes não é o primeiro filho, então
tem uma consciência assim... elas procuram os serviços, elas identificam, a gente não tem muito problema
com isso... (ENF9).
150
Casi todos los informantes opinaron que la utilización oportuna de acuerdo con la
enfermedad presentada por el hijo varía entre las madres, al mismo tiempo prevalecieron
las narrativas de que las madres no se interesan por las acciones de prevención, prefiriendo
la atención curativa: Puericultura não vem, elas não têm essa consciência de trazer a criança bem, pra
poder fazer realmente o acompanhamento... só vem quando o neném está com algum problema. (ENF6).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
-Papel de la madre en el óbito infantil
Para la mayoría de los informantes las madres tienen influencia importante en la mortalidad
infantil, por factores asociados a la miseria, negligencia, embarazo indeseado y uso de
drogas, que interfieren directamente en el acceso de los hijos a la atención de la salud:
Gravidez indesejada, alcoolismo e droga... deixam as crianças sozinhas dentro de casa e vão pro pagode...
morrem por descuido mesmo... (MED5); Porque geralmente, essas mortes acontecem mais naquelas famílias
onde a mãe é drogada, ou é de rua, ou pedinte no sinal de trânsito... envolvidas em violência com drogas, são
aquelas mães relapsas mesmo, que por mais que se eduque... a gente sempre vai ter aquele pé atrás com
aquela mãe... (ACS2).
Cuadro 19 – Barreras en el acceso relacionadas a las características maternas y contextuales sociales para la opinión opinión de los profesionales del PSF y PACS Causas de las dificultades Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable -Condición socioeconómica familiar precaria -Tráfico de drogas -Violencia urbana -Negligencia -Uso de drogas
-Indisponibilidad financiera para manejar los problemas de salud de los niños -Dificultad en el acceso de los niños y de los profesionales a las acciones y servicios -Descuido con la salud del niño -No asimilación de las orientaciones preventivas al óbito
-Frágil red de apoyo social -Dificultad para acceder y/o manejar los problemas de salud de los niños
-Preferencia de las madre por atención curativa en detrimento de la preventiva con la utilización inadecuada de los servicios
-Niño sin seguimiento en la puericultura
151
4 - Percepción del acceso de los niños a la atención de la salud: Madres
La sección describe el concepto de las madres de los niños residentes en el territorio del DS
I sobre la atención a la salud infantil que consideran adecuada, su conocimiento sobre los
programas gubernamentales direccionados a la salud del niño y sobre los servicios. Se
incluyen las opiniones de las madres sobre las características institucionales en el ámbito
del SUS, así como las maternas y contextuales que pueden facilitar o dificultar el acceso de
los niños a la atención de la salud. Las narrativas también revelan la influencia de los
distintos factores en la prevención de la mortalidad infantil evitable.
4.1 - Concepto de atención adecuada a la salud del niño
Las narrativas de las madres se refirieron principalmente a la obtención de cuidados en
salud cuando a los niños les fueron necesarios, con la atención orientada al acogimiento,
buena calidad técnico-científica y humanización.
Destacando la garantía del atendimiento con el acogimiento. Para la mayoría de las
madres la atención adecuada a la salud del niño se relaciona con la garantía de obtención de
cuidados en salud cuando son necesitados, en los servicios próximos a su residencia, sin
que para esto necesiten agendamiento previo: Queria ser atendida melhor na minha comunidade,
porque eu queria hoje ter ido lá (na USF) e a doutora disse que não podia, só podia se tivesse marcado lá no
posto, ele tava com febre e não foi atendido lá... (Mãe 14).
Algunas informantes opinaron que una atención adecuada se relaciona con una mejor
reorganización del atendimiento en las emergencias, que deberían priorizar la gravedad del
caso y no la hora de llegada al servicio: Se a pessoa chegasse com a criança, ela mal mesmo, fosse o
primeiro a ser atendido e os que não tivessem muito mal esperassem um pouco... porque a gente chega com a
criança na emergência ... e tem que esperar as pessoas todinhas serem atendidas para chegar a vez ... e eu
acho isso errado. (Mãe 8).
Destacando la humanización. Una gran parte de las madres asocia la atención adecuada a
la buena relación interpersonal, con el tratamiento respetuoso y atento en el atendimiento
infantil: ... que a médica fosse mais atenciosa, que tem médico que não é atencioso..., nem toca na criança
como se tivesse com nojo... (Mãe 5).
152
Destacando la calidad técnico-científica. Para muchas informantes la atención adecuada
está asociada al buen atendimiento, con el examen físico minucioso del niño para el
diagnóstico correcto, evitando el agravamiento de su cuadro clínico: Dar mais atenção à
criança... porque a maioria dos postos e emergência que a gente vai, nem chega a olhar a criança... passa
qualquer remédio e manda pra casa... Tem que examinar, saber o que ela tem... quando a criança volta pra
emergência... fica internada... uma coisa que poderia ser evitada... (Mãe 16).
4.2 - Programas de atención a la salud del niño
Las madres entrevistadas desconocen cualquier programa gubernamental direccionado a los
niños y sus discursos se relacionaron a los obstáculos encontrados en el proceso de
búsqueda y obtención de servicios, así como a las dificultades concernientes a la falta de
informaciones sobre la salud del niño, que pueden actuar como barreras en el
enfrentamiento de los óbitos infantiles.
-Discordancia de la atención infantil prestada por enfermeras o clínicos en el PSF
Al mismo tiempo, todas las madres discuerdan de la atención infantil prestada en el PSF,
por enfermeras o clínicos, opinando que preferirían que los niños fueran consultados por los
médicos cuando estuvieran enfermos, preferencialmente por pediatras: : O atendimento do
posto lá onde eu moro eu não gosto não, porque lá quem atende não é uma médica, é uma enfermeira, ela
não tem uma total capacidade como uma médica tem, pra passar tudo aquilo que a gente como mãe precisa
saber... porque no posto só tem um clínico geral... deveria ter um pediatra... (Mãe 18).
-Información sobre los programas de salud de los niños
La mayoría de las madres reveló sólo recibir informaciones sobre la salud de los niños,
principalmente respecto al amamantamiento materno exclusivo y la inmunización, en
ocasión de la consulta de puericultura realizada por las enfermeras del PSF o del PACS,
raras veces por los médicos y apenas dos destacaron que el ACS complementó tales
informaciones: A enfermeira, eu sempre ia pra lá, sempre perguntava a ela e ela sempre tirava minhas
dúvidas. Gosto muito do atendimento dela, ela explica... (Mãe 5); ... (ACS) e a enfermeira mandou só dar
peito e também sobre as vacinas... (Mãe 9).
153
Por otro lado, pocas informantes afirman haber recibido informaciones a través de material
de información en las unidades de salud, mientras que muchas relataron que nunca
recibieron cualquier tipo de información sobre la salud de los niños: Sim, folhetos, cartazes, lá
mesmo também no posto avisam alguma coisa quando eu vou... (Mãe 1); Não, nunca recebi nada... eu que
procuro me informar. (Mãe 18).
Conocimientos de los derechos en salud
Apenas una entrevistada destacó tener conocimiento de que la dispensa de medicamentos por el
gobierno es un deber del gobierno, incluso los especiales, sin embargo, nunca ha recibido los
fármacos que su hijo necesita, viéndose obligada a comprarlos: Gasto, eles não dão os medicamentos
que meu filho precisa, porque eu fiquei sabendo que é obrigação da Prefeitura dar, para criança
cardiopata... mas eles não dão, nunca tem... (Mãe 19).
Cuadro 20 – Dificultades relacionadas a las informaciones sobre los programas de salud de los niños en la opinión de las Madres Dificultades percebidas Consecuencias en el acceso -Poca/ninguna divulgación de las acciones por los profesionales, con destaque a los médicos y ACS -Poca/ninguna disponibilidad de material educativo en los servicios -Fallos en la divulgación de medicamentos especiales
-Informaciones en el plano individual restrictas a amamantamiento materno y a la inmunización -Coste familiar en la compra de medicamentos
4.3 - Influencia de los factores institucionales en el acceso a la atención
La opinión de las madres respecto a las características del sistema de atención a la salud
direccionada a los niños giró sobre la disponibilidad de recursos materiales y
medicamentos, incluyendo la accesibilidad geográfica y sobre la organización de la
atención, relatando los procedimientos para la obtención de consultas y de exámenes
complementarios de diagnóstico en los distintos niveles de complejidad asistencial.
Insuficiente disponibilidad de recursos materiales
Para algunas informantes los recursos materiales existentes en las unidades del PSF son
insuficientes para el atendimiento de los niños, obligando su desplazamiento innecesario
para las emergencias: : ... não tem equipamentos necessários no posto (referindo-se à USF) pra atender a
criança... até pra nebulizar tem que ir pra emergência. (Mãe 17); ... O posto da comunidade é muito ruim,
falta tudo... toda vez que chego lá pra pesar a balança só tá quebrada, tá faltando vacina, curativo... que
154
posto é esse faltando tudo? Não sei porque abre... quando adoece eu não vou nem lá porque não resolve
nada... (Mae 15).
Disponibilidad irregular de medicamentos: barrera económica
Todas las informantes relataron que a pesar de recibir los medicamentos en los servicios de
salud del Ayuntamiento, gastan mucho con la compra de medicamentos, ya sea porque la
disponibilidad es irregular o porque son prescritas drogas no ofrecidas por el SUS o además
porque buscan atendimiento en las emergencias pactadas al SUS, no habiendo liberación de
medicación prescrita en esos casos: Meu deus do céu! Ontem mesmo comprei esse remédio aqui... às
vezes tiro dinheiro da feira, porque às vezes eles passam remédios que não tem lá no posto, aí tem que
comprar... (Mãe 11); Às vezes tem lá, às vezes não tem, a gente tem que comprar e quando a gente recebe a
receita do... (emergência conveniada), não pode pegar lá não... (Mãe 8).
Disponibilidad de tiques de transporte insuficiente: barrera económica
En el discurso de la mayoría de los informantes la disponibilidad de tiques de transporte
ofrecidos por las USF o Policlínicos para el desplazamiento de los niños a los servicios más
distantes es insuficiente, resultando en largas caminadas o en gastos con transporte: ... E as
vezes quando não tenho dinheiro vou a pé pra ... (hospital terciário) é muito longe também... Sei não, nunca
me deram vale não, eu ia fazer o pré natal com o buchão dela e ia a pé. Agora a menina de lá que teve aqui
me disse que ... (enfermeira do PACS) dava um vale a ela, mas nunca me deu não... (Mãe 4); Não, vou por
conta própria, a pé com ele. Recebi uma vez vale na casa das crianças... (Mãe 12).
Accesibilidad geográfica: oportunidades y barreras
Casi todas las madres relataron que no existen dificultades para el desplazamiento a las
USF y algunos servicios de emergencia: Pra levar não tem problema não e o posto é pertinho de
casa... tem hospital perto... (Mãe 15).
Sin embargo, las dificultades surgen cuando necesitan desplazarse con los niños en los
brazos, para servicios distantes de sus casas, cuando, dependiendo de la distancia, tienen
gastos con el transporte: Não, a gente é que tem que pagar passagem porque é um pouco longe pra ir
com ele no... (laboratório conveniado) eu vou ter de ir de ônibus... (Mãe 10).
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Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
Algunas entrevistadas asociaron el óbito infantil principalmente a fallos en la dispensa de
medicamentos que deberían ser ofrecidos en los servicios, una vez que la mayoría de las
madres no tiene disponibilidad económica para su adquisición: : Talvez falta de condições, falta
de cuidados... eu acho que de tudo, em termo de médico, de remédio... Às vezes por parte da mãe, às vezes ela
não tem como recorrer, a comprar remédio essas coisas... termina o menino morrendo... (Mãe 2).
Cuadro 21 – Barreras en el acceso relacionadas a la disponibilidad de recursos para la atención en la opinión de las Madres Dificultades percibidas Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil Recursos materiales insuficientes -Déficit de equipamientos para la atención -Disponibilidad de medicamentos irregular -Disponibilidad insuficiente de tiques-transporte
- -Restricción a la utilización de las acciones y servicios -Coste familiar por la compra -Coste familiar en el desplazamiento del niño
Accesibilidad geográfica -Oportunidades y barreras
- -Adecuada: USF -Inadecuada: algunos servicios especializados y exámenes básicos fuera de la micro-área -Coste familiar en el desplazamiento del niño
Organización de la atención: oportunidades y barreras
Las narrativas fueron referentes al proceso para agendar y obtener consultas médicas y de
enfermería en las unidades básicas del PSF, siendo revelados los conflictos derivados en
estos procedimientos.
-Procedimientos para la atención de consultas preventivas y curativas en el nivel
básico: oportunidades y barreras
Para casi todas las madres las visitas domiciliares son fundamentalmente percibidas como
un dispositivo para la marcación de consulta de los niños, con opiniones divididas entre las
mismas respecto a éstas ser cotidianas, esporádicas o inexistentes, lo que influencia en la
agilidad del agendamiento. Las informantes también perciben oportunidades y barreras en
los procedimientos para la atención de los niños en el nivel básico dependiendo del
propósito de la utilización, si es preventivo o curativo, como se expresa a seguir:
a. Consultas preventivas
-Oportunidades en el agendamiento
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Para la mayor parte de las madres, el agendamiento de la primera consulta de puericultura
es realizado en el domicilio por el ACS, siendo las consultas subsecuentes agendadas en las
unidades por éstos o por enfermeras, habiendo facilidad para este procedimiento: O agente de
saúde vem aqui em casa, eu marco, ai eu vou e ... (enfermeira) me atende... e até ela mesma também marca
todo mês minha volta. (Mãe 9); É uma mulher que vai na casa da pessoa, a agente de saúde. Aí pergunta o
que a menina tem e marca pra ir no posto, todo mês. Quando eu chego lá com 15 dias já tá marcado. (Mãe
17).
Apenas dos informantes revelaron dificultades en el agendamiento de la puericultura
durante las visitas domiciliares: A agente de saúde às vezes passa... a minha agente de saúde é péssima,
ninguém vê essa mulher! ... olha, não sei quanto tempo acho que eu não tava nem grávida... já entrou em
2007 já tive o menino e nada, eu que me interessei de ir para pegar a ficha... (Mãe 1); Quando eu tive o
menino eu fui lá no posto. Ninguém nunca foi pra minha casa. (Mãe 12).
-Oportunidades en el acceso a la consulta de enfermería
Con excepción de una participante, todas las madres relataron que el atendimiento de sus
hijos en las USE es realizado por las enfermeras, opinando ser un procedimiento fácil y
adecuado: Quando eu vou no posto todo mundo atende bem, eu gosto do atendimento. Todo mês ele vai pra
esse posto daí e é bem atendido pela doutora ... (enfermeira) e ...(ACS) é quem marca as consultas dele
tudinho... (Mãe 10); ... eu nunca tive alguma experiência com outra doutora, porque só quem me
acompanhou foi doutora ... (enfermeira) confio nela (Mãe 2).
b. Consultas curativas
-Barreras en el agendamiento
A pesar de algunas madres opinar que el agendamiento de consultas clínicas es realizado
por el ACS en el domicilio, la mayoría relató que la marcación es hecha por ellas en las
USF, existiendo dificultades en este procedimiento, con cuotas definidas por el ACS y la
formación de colas: : Aí precisaria mais ficha, dentro do PSF porque parece que é duas ou três vagas só
para cada agente de saúde para muitas crianças... a gente tem que madrugar bem dizer faz fila... quem chega
primeira é quem vai ficar na frente (Mãe1).
-Barreras en el acceso a la consulta
Casi todas las informantes revelaron las grandes dificultades en la obtención de consultas
médicas en las unidades del PSF, con la existencia de colas que no siempre garantizan la
157
atención, la narrativa de una informante ejemplifica la facilidad de realización de consultas
preventivas y las barreras en las curativas, realizadas (pero no siempre) por médicos: Lá no
posto perto de casa você tem que marcar ficha, ir de manhã cedo, e são poucas fichas, porque é por área, aí
tem vezes que você chega e não consegue pegar, tem vezes que tem sorteio pra saber o dia que a pessoa
marcada vai ser consultada. Agora a puericultura é acompanhado lá, todo mês, é mais fácil... (Mãe 12).
Muchas informantes destacaron que llevan al niño para la enfermería debido a la gran
dificultad de obtención de consulta médica: : Eu acho que mais o médico mesmo formado, do que
enfermeira, desculpe eu dizer... vou pra enfermeira porque é mais fácil, não precisa entrar em fila... (Mãe 4).
-Barreras en el acceso a las consultas de enfermedades agudas: gasto familiar por
necesidad de atención en las emergencias
Muchas informantes relataron que existen dificultades en el acople de consultas médicas
para las enfermedades agudas en las unidades del PSF, ocasionando su desplazamiento para
las urgencias con el gasto en transporte público: E a gente no posto (USF) tem que esperar... a gente
tem que esperar as pessoas que são marcadas serem atendidas, aí o menino vai morrer é? Aí tem que esperar
as fichas todinhas para ser atendido no encaixe... (Mãe1); Eu acho que devia também, quando a criança ta
doente, fazer um atendimento no posto (USF) antes de ir pra emergência... tem que ir pra distante, pegar
ônibus, porque às vezes a gente não ta com dinheiro... (Mãe 6).
c. Exámenes clínico-radiológicos: oportunidades y barreras
-Casi todas las informantes narraron el contrapunto entre la facilidad para la marcación y la
ejecución de exámenes de laboratorio más simples y las dificultades para los más
complejos: : Você tem que enfrentar uma fila né? pra ser encaminhada... no ultrassom dela mesmo, o ...
(Policínica) carimbou e encaminhou e chegou lá na Clínica e marcou pra depois de oito dias. Oito dias para
fazer, e oito dias para receber... tinha que chegar cedo só, não era de madrugada. Pra exame de sangue aí é
mais fácil, o (Policínica) carimba, e você só chega de manhã no laboratório... (Mãe 4).
-Los obstáculos se relacionan, desde el punto de vista de la mayoría de las entrevistadas, en
el retardo para la obtención del resultado, cuando las madres tendrán que remarcar una
nueva consulta para la interpretación de los exámenes, mientras que algunas también
destacaron dificultades en el momento de realización de los mismos: ... Quando a gente chega
lá na Clínica já tem meio mundo de gente, ai é por ordem de chegada, ai quando a gente chega de sete e meia
tem mais de 30 pessoas na fila... recebe o resultado em quinze dias, vinte dias... a gente que pega, eu levo o
158
resultado, marco, pra poder falar com ela. Se a gente tem um exame pra entregar, era pra já ter marcado pra
gente levar né? Não era pra ser preciso marcar uma ficha pra quase perto do final do mês para a médica ver
um exame! (Mãe 11).
Factores que influyen en el acceso al continuo asistencial
Fueron descritas las oportunidades y las barreras para las madres consiguieran consultas
con sub-especialistas pediátricos, incluyendo los exámenes especializados, así como el
acceso a las emergencias.
a. Consultas con pediatras y sub-especialistas: oportunidades y barreras
-Para todas las informantes el procedimiento para la obtención de consultas pediátricas y de
algunas subespecialidades existentes en los Policlínicos es hecho mediante el
encaminamiento del médico de la unidad del PSF para la marcación, que es realizada por
intermedio del ACS, el cual entrega la fecha de la consulta durante la visita domiciliar: Ah, a
doutora marca e encaminha no ... (Policínica) ... como não vem especialista pra o posto... (USF) aí os
agentes de saúde vão em casa, trazer o papel, com a data e a hora... (Mãe 1).
-También todas destacaron las dificultades en ese procedimiento cuando las subespecialidades no
existen en los Policlínicos, en donde no cuentan con la intervención del ACS, obligándolas a
realizar la marcación por cuenta propia: Pra marcar ficha pra ele lá dentro, pro ... (hospital terciário) só
marca se no mais tardar chegar de 3:30, ai eu ainda não arrumei... é muito perigoso, sair de 3 horas da
manhã ... ai mandou o ACS, ele passou um mês e não resolveu... (Mãe 9);
No ... (serviço de especialidades) tem que chegar de madrugada... se brincar tem de dormir lá... (Mãe 16).
-Por otro lado, el relato de una madre que actualmente reside en un área cubierta por el PSF
y antes vivía en un área del PACS, indica las dificultades en la realización de consultas
también en los Policlínicos para los niños cubiertos por este último programa: : ... É, agora
pela minha sorte que eu tenho um barraco lá dentro, (referindo-se à área de PSF) porque antes era muito
ruim ... a agente de saúde do PACS só ia na minha casa pra pegar o cartão, anotar e fazer o trabalho dela,
mas para marcar consulta dizia que quem tinha suas pernas que fosse marcar, porque ela só marca pra
deficiente... não tem médico lá, então pra eles ter médico tem que dormir no ... (Policlínica). (Mãe 3).
-Para la visión de algunos informantes el procedimiento de llevar al niño al médico de la
unidad del PSF para que sea encaminado a un especialista retarda la atención, siendo más
159
conveniente ir directamente a las Policlínicas: ... mas mesmo assim eu nem gosto muito de levar pra
consultar na USF, porque muitas vezes a médica de lá, ela não sabe o que é que o menino tem, aí encaminha
já para uma outra unidade, que é o (Policlínica), para uma pediatra mesmo... eu gosto de ir já direto. (Mãe
1).
b. Urgencias y emergencias: oportunidades y barreras
Todas las madres relataron que el acceso a los servicios de emergencia pediátrica es
realizado sin grandes obstáculos, pocas refirieron necesitar de transporte público para el
desplazamiento: Não, não tenho problema nenhum. Pego um ônibus e venho. (Mãe 3).
Mientras tanto, casi todas opinaron sobre el tiempo prolongado de espera para el
atendimiento de los niños: Vou falar da emergência, a emergência eu acho muito demorada, inclusive o
mês passado eu levei ela, foi muito demorado, muito mesmo, eu sai daqui (da residência)... 10 horas, cheguei
quase duas horas da tarde, demorou muito... (Mãe 6).
Percepción de la influencia en la mortalidad infantil evitable
Algunas madres asociaron el óbito infantil al fallo en la atención médica prestado, con el
retardo en la asistencia inmediata o el mal atendimiento en las emergencias y hospitales:
Mal tratado né? É assim também caso de emergência... a mãe não cuida também da criança, não corre pra
levar pro médico... Na emergência assim, chegar pra ter que esperar a vez... a criança tá com muita febre...
aí tem que esperar, né? Lá tem muita criança cansada... muita criança internada... (Mãe 10);
Quando a mãe leva tarde pro médico, fica tentando cuidar em casa, quando vai pro hospital, aí já é tarde...
Muitas vezes no hospital mau atendimento... eu acho que é isso. (Mãe 12).
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Cuadro 22 – Oportunidades y barreras en el acceso a la atención según características organizacionales en la opinión de las Madres Nivel de Atención Atención Básica Atención de Media/Alta
Complejidade Aspectos de la atención Oportunidad Dificultad Oportunidad Dificultad
de consultas Hecho por el ACS -Hecho por las madres con colas de espera -Pequeña cuota por ACS
ACS/Central de Regulación
-Sujeto a cuotas; -
Consulta preventiva -Agendamiento por el ACS en el domicilio y USF; -Atendimiento por enfermera
- - -
Consulta curativa - -No atendimiento médico/pediatra; -Atendimiento por enfermera/clínico; -No atendimiento de enfermedades agudas
ACS marca pediatras e sub-especialistas de los Policlínicos
-Madres marcan sub-especialistas no existentes en los Policlínicos; -Madres del PACS también marcan pediatras en los Policlínicos; -Cola de espera -Abarrotamiento de las emergencias con retardo en el atendimiento
-Agendamiento de exámenes clínico-radiológicos -Entrega de los exámenes
-Directo t fácil hecho en la USF
-
-Distancia de algunos servicios; -Cola de espera -Demora +/-um mes y remarca la consulta
-ACS marca -
-Sujeto a cuotas; -Hecho por las madres con cola de espera -Demora>um mes y remarca la consulta
4.4 - Influencia de los factores maternos y contextuales
Del punto de vista de las madres las condiciones socioeconómicas y demográficas maternas
y contextuales, especialmente la condición de pobreza, violencia y uso de drogas
influencian en el acceso de los niños a las acciones y servicios de salud, pudiendo
contribuir a la existencia de óbitos infantiles. También fue considerado cómo las
informantes perciben las necesidades de atención en salud de los niños con la búsqueda de
los servicios de salud.
161
Condiciones socioeconómicas precarias
Todas las informantes destacaron que uno de los grandes obstáculos para la obtención de
cuidados en salud para sus hijos es debido al bajo nivel de renta familiar para lidiar con el
desplazamiento a los servicios y con la compra de medicamentos, asociados a la ausencia
de cualquier apoyo institucional: ... pedi dinheiro emprestado pra voltar de ônibus ... porque eu to com
ela, pesada, ainda carregando uma bolsa... (Mãe 18);
Não, tem que pegar transporte... pedir dinheiro emprestado... lá no posto tem até uma Kombi mas não auxilia
nisso não... (Mãe 16).
Violencia
Muchas informantes señalaron la violencia en las localidades de vivienda como un gran
obstáculo en el acceso de los niños, que interfiere en el desplazamiento de las madres y de
los médicos a los servicios: ...a partir de 6 horas ninguém sobe essa ponte, por causa da briga dos
caras de lá com os daqui... Lá onde eu moro é uma anarquia, os médicos querem ficar lá, mas o pessoal...
que não prestam, aí querem tudo pegar faca pra querer furar os médicos, meter tapa na cara, esculhambar...
(Mãe 11);
...vive mudando de médico, quase todos os médicos não agüentam ficar lá... as pessoas tudo rouba lá,
porque vai de carro e eles botam quebra-mola pra assaltar... (Mãe 12).
Principales problemas de salud percibidos y tipo de asistencia buscada
Las madres entrevistadas revelaron que los principales problemas de salud de los niños y su
percepción de la gravedad de las enfermedades con la búsqueda por asistencia médica.
-Enfermedades más frecuentes de los niños
En la opinión de todas las madres entrevistadas los niños residentes en los barrios
estudiados presentan enfermedades comunes como virosis, cansancio (asma), diarrea: ... esse
negócio de vírus... ficam vomitando, diarréia, febre, tosse, só isso... (Mãe 8); Cansaço a maioria, gripe,
virose... essas coisas assim... (Mãe 12).
-Percepción de la gravedad de las enfermedades y tipo de servicio buscado: La poca
resolutividad de la atención básica
Todas las madres opinaron reconocer el nivel de gravedad de la enfermedad del hijo y que
buscaron el servicio hospitalario o ambulatorio, de acuerdo con su percepción sobre el tipo
162
de problema de salud. Sin embargo, a pesar de que algunas busquen las unidades básicas
cuando perciben que la enfermedad es de fácil control, la mayoría prefiere en estos casos
medicar a los hijos por cuenta propia, buscando directamente los servicios de emergencia
en caso de empeoramiento. En su declaración, cuando buscan las unidades del PSF con los
niños que poseen enfermedades agudas, los profesionales las encaminan para las urgencias
retardando aún más el atendimiento: Depende da doença, que vem pra ela, se for gripe, eu dou logo o
remédio... se não melhorar, eu socorro logo pra emergência, que eu não fico com ela doente dentro de casa,
porque se eu levar ela no posto elas dizem logo pra mandar pra emergência. Aí eu trago logo, antes dela
mandar. (Mãe 3); Depende da doença. Se for uma doença fácil de curar eu vou ao posto, agora se for uma
doença que eu sei que o posto não vai atender, eu sei que vai ser viagem perdida, eu vou logo na
emergência... (Mãe 16).
Percepción de la influencia de las madres en la mortalidad infantil evitable
A pesar de algunas madres no saber a qué atribuir las muertes infantiles: Não, tenho idéia
porque uma criança morre não... (Mãe 9); para la mayoría de ellas las madres son las madres son
las principales responsables por la muerte de sus hijos, por negligencia asociada a una serie
de factores relacionados a las condiciones de vida, al contexto de miseria, al gran número
de hijos, a la falta de una red de apoyo social, al tráfico de drogas y a la búsqueda tardía por
el servicio de salud:
-Una gran parte de las informantes percibe que las madres son descuidada con los hijos, no
les ofrecen la atención necesaria, dejándolos a la propia suerte, aumentando la posibilidad
de muertes: : ... mãe relaxada que não cuida, não liga, tinha uma lá que saía pra fofocar e deixou o filho
trancado, o menino tinha acabado de tomar mingau e morreu sufocado... (Mãe 5).
-Algunas revelaron que la negligencia de las madres está asociada al gran número de hijos t
a la necesidad de dejar los menores al cuidado de otros niños, en el escenario de miseria del
entorno: Mães que não tem cuidado... tem uma carreira de filho... tem uma criança de cinco anos e deixa a
de um ano pra ela cuidar... aí fica lá brincando no lixo, pega bactérias, adoecem e acabam morrendo... (Mãe
16).
-Hubo algunas opiniones sobre el desvío de los beneficios proveniente de los programas
gubernamentales de transferencia de renta destinados a la compra de alimentos y
163
medicamentos para la compra de drogas por las madres usuarias, despreocupándose de los
cuidados con los hijos, teniendo como desenlace la muerte de los niños: às vezes... ganha Bolsa
Família e compra de droga... é tudo assim, tem poucas mães que se dedicam aos filhos... (Mãe 16).
-Para muchas participantes las madres son descuidadas y retardan la búsqueda oportuna por
los servicios, minimizando el problema de salud del niño contribuyendo para el
agravamiento de la enfermedad de los hijos: Falta de cuidado né? sei lá... a mãe, eu acho assim, a
criança tem uma febre a pessoa corre logo pro hospital, porque guardar doença... eu mesma quando a minha
ta doente venho logo, e muita mãe deixa em casa: “ah! febrinha besta” e quando vê é uma coisa tão grande
que não tem tempo de tratar ai morre logo. (Mãe 8).
-Casi todas las madres señalaron la inexistencia de una red de apoyo comunitario,
principalmente en los casos de emergencia, situación que es agravada por la indiferencia
hacia la violencia en las localidades de vivienda: ... lá onde eu moro é assim, o povo é... acomodado,
acostumado a violência, crianças pedindo esmola... no caso se alguém precisa de ajuda, ninguém quer dar...
e também às vezes quando procura o atendimento, ajuda não tem... não é povo de você chegar: “me empresta
um dinheiro pra levar o menino no hospital?” Ninguém ajuda... (Mãe 13).
Sin embargo, algunas madres relataron recibir apoyo de las familias para acceder a
servicios o a la compra de medicamentos: Não, quando preciso, minha mãe é que me dá o
dinheiro...(Mãe 17);
Procuro minha sogra também, a minha mãe, a madrinha dela que fez curso de enfermagem... (Mãe 13).
Cuadro 23 – Barreras en el acceso relacionadas a las características maternas y contextuales sociales en la opinión de las Madres Causas das dificuldades Consecuencias en el acceso y en la prevención del
óbito infantil evitable Precariedad de condiciones socioeconómicas -Miseria -Negligencia -Violencia urbana -Uso de drogas -Frágil red de apoyo social -Búsqueda tardía por el servicio de salud
-Indisponibilidad financiera para acceder a los servicioss más distantes y para comprar medicamentos -Desvalorización de los cuidados con la salud infantil -Fallo en identificar la gravedad del cuadro clínico -Dificultad para acceder y/o manejar los problemas de salud de los niños -Dificultad en el acceso de los niños y de los profesionales a las acciones y servicios -Agravamiento de la enfermedad del niño
164
5. Sugestiones propuestas por los informantes pera mejorar el acceso de
los niños a la atención de la salud y para la reducción de la mortalidad
infantil evitable
Las sugestiones propuestas por los informantes para mejorar el acceso de los niños a las
acciones y servicios de salud contribuyendo así para la reducción de la mortalidad infantil
por causas evitables fueron muy diversificadas. Se relacionaron al ámbito de la aplicación
de la política de salud direccionada a los niños, imbricada a la actuación de los programas
PSF y PACS, a los recursos institucionales y su organización en el ofrecimiento de las
acciones y servicios y a las cuestiones contextuales de la comunidad. Estas propuestas no
presentaron gran variación según la categoría de informante, aunque el grupo de madres se
destacó con sugestiones distintas de los demás y más direccionadas al ofrecimiento de
atención a los niños.
5.1 - Sugestiones de los gestores
Los gestores propusieron sugestiones relacionadas al cumplimiento de lo preconizado en
las directrices gubernamentales de atención al niño, con un mecanismo mejor de
jerarquización de la red; también fueron propuestas la mejoría de la atención ofrecida a los
niños en el DS I, principalmente de la atención básica realizada por medio del PSF, como la
mayor disponibilidad de recursos, mayor adecuación de los profesionales y supervisión y
evaluación de los equipos.
Cumplimiento de las directrices gubernamentales
En el plano de la aplicación de las directrices gubernamentales que orientan la salud del
niño, los gestores sugirieron un mayor refuerzo para el cumplimiento de lo preconizado,
con especial destaque a las acciones preventivas y a la vigilancia de los niños de riesgo: ...
se existem as diretrizes das crianças, o programa da criança de risco, que faça com que ela realmente
aconteça ... não ta acontecendo como preconizado, visitas, acompanhamento mesmo dessa criança... (G8).
Efectuación de la red de atención jerarquizada
En este sentido, algunas sugestiones se referían a la mejor articulación de la red de
jerarquización para garantizar la continuidad de las acciones y concretizar la atención
165
integral al niño: ... tem que estar trabalhando muito integrado, PSF... as nossas unidades de média
complexidade... (G2).
Mayor disponibilidad de recursos
Hubo pocas sugestiones respecto a la necesidad de un mayor disponibilidad de recursos
para mejorar el ofrecimiento de los servicios y prevenir la mortalidad infantil entre el grupo
de gestores: ... a morte infantil não é um problema sério de saúde pública que tem que ser encarado como
tal, então porque não despender recursos? (G5).
Ubicación de profesionales con perfil para el PSF
Hubo sugestiones para la sustitución de profesionales no comprometidos con la propuesta
del PSF y con mayor relacionamiento interpersonal: ... substituir aquele cara que não tem o
compromisso... todo ele da equipe seja o médico, o enfermeiro, o ACS... (Geradm1); ... que as pessoas
envolvidas tenham atitudes, práticas e habilidades... os profissionais aprenderem a dialogar com a
população... (G1).
Supervisión y evaluación de las ESF
Muchos informantes sugirieron la sistematización de la supervisión y evaluación por parte
de los gerentes del DS I para mejorar la actuación de las ESF como las acciones
direccionadas a la prevención de los óbitos infantiles: ... Avaliação e supervisão desses
profissionais, que atuam na área... (G9).
Cuadro 24 – Sugestiones de los gestores para mejorar el acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable Sugestões Consequências esperadas Cumplimiento de las directrices gobernamentales Efectivación de la red de atención jerarquizada
Garantía de la atención integral a los niños Garantía del acceso a todos los niveles de atención
Mayor disponibilidad de recursos Ubicación de profesionales con perfil para PSF
Ampliación del acceso a las acciones y servicios Mejora de la calidad de la asistencia
Supervisión y evaluación Corrección de fallos y mejora de la atención
5.2 - Sugestiones de los profesionales de las Policlínicas y UBT
La mayoría de los informantes sugirió una mayor disponibilidad de recursos para la
atención, mejor organización de los servicios, con el fortalecimiento de la red de atención y
de las acciones preventivas, una mejor actuación de los profesionales, así como la
166
intensificación de las acciones intersectoriales. También hubo sugestiones a la implantación
de un programa direccionado a la población infantil:
Implantación del programa de la salud del niño
Pocos informantes sugirieron la implantación de un programa direccionado a los niños en
los servicios para el enfrentamiento de la mortalidad infantil: ... eu acho que poderia se criar um
programa para o primeiro ano de vida, para essas doenças evitáveis mesmo... ou se tem, eu desconheço,
então a falha não é só minha, porque não me passaram... (UB1).
Efectuación de la red de atención jerarquizada e intensificación de acciones
preventivas
Algunos informantes sugirieron que con mejor actuación de los servicios en redes
jerarquizadas, con un buen sistema de referencia y contra referencia en la garantía de la
continuidad, habría mayor disponibilidad de lechos de mayor complejidad y condiciones
para una mejor prevención de la mortalidad infantil: ... Eu acho que criança com essas doenças
básicas devia ser atendida em postos, e deixar o ... (serviço terciário) pra os casos mais importantes... chega
uma criança que precisa encaminhar não tem vaga... (PED3);
... essa unidade deveria ser de apoio... e aqui a procura tem sido mais direta do pessoal do que encaminhada
pelos médicos e ACS... tem que ter uma integração... eu acredito que diminuiria muito as patologias e a
mortalidade infantil... (PED4).
La mayoría de los informantes sugirió el refuerzo de acciones preventivas y promocionales
que actuarían más que la atención curativa para la reducción de la mortalidad infantil
evitable: Olhe primeiro de tudo, eu acho que é a prevenção... eu acho que se gasta mais no tratamento do
que na prevenção, na educação... (Ped1).
Mayor disponibilidad de recursos: redimensionamiento del PSF
Algunos informantes sugirieron la disminución del número de familias por el ESF, lo que
presupone el aumento de recursos humanos en el programa para mejorar su actuación en el
seguimiento de los niños: ... o PSF não está fazendo como deveria fazer, elas deveriam ficar
encarregadas de um menor número possível de famílias pra fazer um acompanhamento mais detalhado...
(PED4).
167
Sugestiones referentes a los profesionales
Estas sugestiones se refirieron a la adecuación de la formación de graduación y a la
educación permanente, a las cuestiones salariales y al perfeccionamiento del sistema de
evaluación de su desempeño.
-Adecuación de la formación médica: graduación y educación permanente
Algunos informantes sugirieron el cambio del currículo del curso médico con énfasis en la
medicina general y preventiva y en la inversión en la educación permanente como garantía
de las acciones preventivas a los óbitos infantiles: ... tem que começar desde o primeiro ano de
faculdade... principalmente... insistir na pediatria geral... doenças preveníveis... tem que incentivar mais isso.
(UB5);
... eu acho que a prefeitura deveria investir mais em reciclar os médicos... aulas práticas, discutir, essas
coisas... (PED3).
-Mejorar las cuestiones salariales de los médicos
Hubo sugestiones que enaltecían que la mejora salarial de los médicos garantizaría la
realización de un buen trabajo y el cumplimiento de la carga horaria establecida: ... Eu que
acho que você deveria ter um emprego público, dar suas oito horas, depois do seu horário faria outras
coisas. Agora pra isso era preciso você ser bem remunerado... (UB5).
Supervisión y evaluación del desempeño de los profesionales
Algunas sugestiones se direccionaron al incremento de las acciones de supervisión y
evaluación del desempeño de los profesionales en el cumplimiento de sus funciones para la
disminución de los fallos en la protección de las acciones y servicios a los niños: ... uma coisa
que eu acho básica é aperfeiçoar o controle, que é uma falha que existe no serviço público... a partir disto
pode-se passar a exigir dos profissionais o cumprimento de algumas ações de uma forma mais efetiva...
(UB4).
Mejora de las condiciones de vida
Casi todos los informantes sugirieron que la mejoría de las condiciones de vida, como la
educación materna, la generación de empleo y renta, el saneamiento básico, la cuestión de
la vivienda y alimentación de los niños y de sus familias sería muy importante para el
enfrentamiento de la mortalidad infantil: ... quando melhorar as condições de habitação, de
168
saneamento de uma comunidade, melhora a saúde das crianças. Os pais tendo emprego, tudo isso melhora...
(PED3).
Cuadro 25 – Sugestiones de los profesionales de las Policlínicas y UBT para mejorar el acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable Sugestiones Consecuencias esperadas Implantación del programa de salud del niño Efectuación de la red de atención jerarquizada
Garantía de la atención integral a los niños Garantía del acceso a todos los niveles de atención
Ampliar la cobertura del PSF Ampliación del acceso a las acciones y servicios Cambio curricular médico Educación permanente Supervisión y evaluación
Mejora de la calidad de la asistencia Mejora del desempeño profesional Corrección de fallos y mejora de la atención
Mejorar cuestiones salariales médicas Evita rotatividad, duplicidad de vínculos; aumenta la satisfacción profesional; mejora la calidad de la asistencia prestada
Mejora de las condiciones de vida Favorecer la ocupación; mejorar la renta, vivienda y alimentación; combatir la violencia y las drogas; prevenir las enfermedades; mejorar el acceso a las acciones y servicios
5.3 - Sugestiones de los profesionales del PSF y PACS
Las sugestiones señaladas por los profesionales se relacionaron a una mayor divulgación de
las acciones direccionadas a la salud de los niños; una mayor actuación de la red
jerarquizada; a una mayor disponibilidad de recursos, principalmente de los humanos, con
la mejoría del desempeño de los profesionales; el incremento de las acciones de supervisión
y evaluación de los equipos y la mejoría de las condiciones de vida.
Protocolo específico de actividades para los niños
Algunos informantes sugirieron el abastecimiento de protocolos específicos para la
atención infantil a ser seguidos por los profesionales responsables por el ofrecimiento de
servicios lo que estandarizaría el ofrecimiento de las acciones y servicios: ... eu acho que tem
que existir um protocolo mínimo, e as adequações vão sendo feitas pelo bom senso e pela percepção que o
profissional tem... (ENF1).
Efectuación de la red de atención jerarquizada
Hubo sugestiones relativas a la reorganización de la red de atención infantil, con la
efectuación de una retaguardia de acciones y servicios para dar soporte a la atención básica
y mejorar la continuidad del cuidado, con la implementación de servicios de urgencia y
169
especializados direccionados especialmente a los PSF, para que los equipos puedan ampliar
la capacidad de la realización de acciones promocionales y preventivas: Teria um posto para as
ESF... as policlínicas são uma coisa mais difícil de você marcar... e não atendem só aqui ao PSF por isso
aumenta a demanda de atenção curativa nas ESF, que deveria ser voltada mais à prevenção ... (MED4).
Mayor disponibilidad de recursos: redimensionamiento del PSF
La necesidad de redimensionar la extensión de la cobertura del PSF con el aumento de los
profesionales en los equipos, principalmente de ACS, responsables por las acciones
educativas, fue sugerida por la mayoría de los informantes: ... aumentar o número de membros da
ESF pra que a gente possa dar uma atenção melhor, e fazer um trabalho educativo na comunidade. (MED7).
-Contratación de profesionales administrativos
Algunas sugestiones se direccionaron a la contratación de profesionales administrativos
para evitar el desvío de la función del ACS en actividades burocráticas y ubicarlo
apropiadamente para la realización de visitas domiciliares: ... tem que ter um profissional na
recepção... para tirar a ACS de dentro do posto, isso tudo atrapalha as visitas... (ENF1).
-Contratación de pediatras en el PSF
Algunos informantes sugirieron la necesidad de contratación de pediatras dentro del PSF
para mejorar la atención infantil: ... ampliar esse atendimento de criança... porque o doutor é clínico
geral... era justamente aquilo que a gente ta precisando, de uma pediatra... (ACS3).
Sugestiones referentes a los profesionales
-Ubicación de los profesionales con perfil para el PSF
Muchos informantes sugirieron la contratación de profesionales con un perfil real para la
actuación en el PSF como garantía de buena calidad de trabajo dentro de las comunidades:
Tem que ser pessoas engajadas... que têm o perfil de trabalhar em PSF: ACS, médico, enfermeira, auxiliar,
odontólogo, todos que queriam realmente fazer o trabalho de promoção, aí a coisa funciona! (ENF1).
Educación permanente
Las sugestiones se refirieron a cursos de reciclaje teórico-prácticos no apenas a los
profesionales del PSF/PACS, sino a todos los niveles de complejidad de la red de atención
al niño, para la garantía de la atención integral y de la reducción de la mortalidad infantil:
170
Educação continuada, essa coisa toda. Eu acho que tem que ter, pra fazer uma triagem melhor... e não só os
médicos do PSF, mas também os médicos de emergência, estão deixando muito a desejar... (MED7).
-Realización de Cursos de entrenamiento en AIDPI
Algunos profesionales, principalmente los ACS sugirieron la realización de curso de
entrenamiento en la estrategia AIDPI para todos los profesionales:
... o bom mesmo pra gente melhorar em relação à saúde da criança seria um curso em cima da saúde
criança... as meninas mais antigas tiveram AIDPI ... foi um curso excelente que viu na teoria e também na
prática. (ACS2).
-Valorización del ACS
La mayoría de los ACS se siente desvalorizada con el trabajo y sugirió un mayor apoyo del
nivel distrital de todos los profesionales de salud: : Eu acho que deveriam dar mais valor ao
trabalho da gente... o distrito, a unidade de saúde, tudinho... porque quando eles querem um negócio: “você
faça isso, faça aquilo”... mas só que eles não dão respaldo nenhum pra gente... (ACS8).
-Mejorar las cuestiones salariales
Muchos profesionales sugirieron que la mejora de los salarios para toda la ESF contribuiría
para un mejor ofrecimiento de acciones y servicios a los niños, por la satisfacción
proporcionada por buenos sueldos y la mejor dedicación al trabajo exclusivo: ... e até também
bons salários para os profissionais... porque se a gente ganha bem, a gente trabalha mais satisfeita ...
(PACS4);
... dar o incentivo financeiro melhor pra que a gente se dedique mais e não precise dar um, dois plantões e
não chegar aqui cansado e estressado... (MED7).
-Supervisión y evaluación de los profesionales
Hubo algunas sugestiones sobre la necesidad de la realización de supervisión y evaluación
periódicamente del desempeño en los equipos del PSF/PACS lo que contribuiría a la
disminución de fallos en la asistencia prestada: ... uma maior participação, em termos ativos mesmo,
do DS I. A gente fica muito jogada... Se os ACS estão aí fazendo o que querem... é porque falta uma gerência
mesmo, infelizmente. (ENF4).
171
Mejora de las condiciones de vida
Casi todos los profesionales sugirieron una mayor actuación y envolvimiento de acciones
intersectoriales, por la importante interface de las demás políticas públicas con la
prevención y protección de la salud infantil. Las sugestiones fueron diversificadas, como a
seguir:
-Generación de empleo y renta, creación de guarderías y la retirada de las madres de la
calle: ... além de tirar as mães das ruas, conseguir ocupação pra elas... creches, que pudessem ficar com as
crianças pra mãe trabalhar... (ENF5).
-Extensión de políticas públicas de transferencia de renta a la familia de los niños y
propiciar la educación de las madres: A gente precisava mais de apoio de outros setores da prefeitura
que poderiam trabalhar mais junto com a gente, com a comunidade, mas também educando e oferecendo... e
a inclusão, porque nem todas têm a Bolsa Família... (ENF10).
-Fortalecimiento de políticas gubernamentales eficaces al combate del tráfico de drogas en
las comunidades adscriptas: Falta o apoio fora do setor de saúde... porque essa violência está
interferindo sim... as mulheres estão faltando consulta porque não podem sair de casa pra trazer seu filho...
(MED8).
Cuadro 26 – Sugestiones de los profesionales del PSF y PACS para mejorar el acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable Sugestiones Consecuencias esperadas Protocolo de actividades direccionado a los niños Efectuación de la red de atención jerarquizada
Estandarización del ofrecimiento de las acciones y servicios Garantía del acceso a todos los niveles de atención
Ampliar la cobertura del PSF Ampliación del acceso a las acciones y servicios Ubicación de profesionales con perfil para PSF Contratar pediatras en el PSF Educación permanente Cursos de entrenamiento en AIDPI Supervisión y evaluación
Mejora de la calidad de la asistencia Mejora del desempeño profesional Mejora de la práctica profesional Corrección de fallos y mejora de la atención
Valorización del ACS Mejorar cuestión salarial
Evita la rotatividad y duplicidad de vínculos; aumentar la satisfacción profesional; mejora la atención prestada
Mejora de las condiciones de vida Favorecer la ocupación; mejorar la renta, vivienda y alimentación; combatir la violencia y las drogas; prevenir las enfermedades; mejorar el acceso a las acciones y servicios
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5.3 - Sugestiones de las Madres
Las sugestiones de las madres fueron relacionadas fundamentalmente a la necesidad de una
mayor disponibilidad de médicos, tanto en la atención básica, como en las emergencias, con
preferencia por pediatras en las USF, además de la mejora de calidad en el ofrecimiento de
la atención; mayor disponibilidad de insumos, exámenes de laboratorio más próximos y la
existencia de de atendimiento de urgencia en las comunidades; mejor divulgación de las
acciones y servicios y de educación en salud. Las sugestiones referentes a la mejoría de las
condiciones de vida fueron escasas.
Atención humanizada y con buena calidad de técnica
Las madres sugirieron que el atendimiento de los profesionales de salud, con destaque para
los médicos, debe tener buena calidad técnico-científica asociada a una buena relación
interpersonal, elementos de fundamental importancia para la mejoría de la salud de los
niños: Que os médicos e os enfermeiros fossem mais atenciosos, respeitassem a idade da criança... fossem
capacitadas para ter paciência com criança porque às vezes nem pergunta... nem examina a criança, passa a
receita e pronto... (Mãe 13);
... ter paciência, com as crianças, consciência e atender com mais educação, porque tem muitos... já discuti
aqui com o médico por causa da ignorância, a gente vai perguntar o que é que a criança tem, se tem alguma
coisa grave, e ele responde: “Quem é o médico eu ou você?” Mas eu sou a mãe... tem que explicar direitinho
pra eu ficar ciente. (Mãe 4).
Mayor divulgación de las informaciones en salud
Apenas el grupo de madres propuso que debería haber un mayor repase de informaciones
sobre el funcionamiento del SUS, así como una mayor divulgación de las acciones y
servicios direccionados a los niños en la comunidad, lo que contribuiría a la mejor
utilización de los servicios, mayor conocimiento sobre la salud y disminuiría la mortalidad
infantil: Eu acho que deveria sim, repassar mais isso pra gente... entrar em contato mais com a
comunidade, porque a maioria das mães é leiga... de como chegar a uma médica, de como chegar a um
exame, que remédio a gente possa usar... (Mãe 2);
... convidar as mães para participar de palestras, participar de ações na comunidade... tem que puxar a
família porque eu acho que a cabeça é a família, é o pai e a mãe... Acho assim, que não resolveria tudo, mas
que diminuiria a mortalidade infantil... (Mãe 16); ... Onde eu moro eu queria que tivessem pessoas
173
capacitadas para fazerem visitas, tem muitas mães sem informação na área de saúde, porque estaria
orientando a gente como é que cuida... com essas visitas ajudaria bastante. (Mãe 18).
Mayor disponibilidad de recursos para la atención
Muchas informantes se refirieron a la necesidad de aumentar los insumos disponibles a las
USF, así como medicamentos y materiales, lo que mejoraría la resolución de estos
servicios: ... deveria ser mais ágil em termos de remédio... que eles possam facilitar isso pra gente. (Mãe 2);
Devia mudar o lençol para os postos... Eu mesmo quando levo meu filho pro posto eu levo um trocador de
fraldas ou se não um lençolzinho... (Mãe 10).
-Laboratorios clínicos
Muchas madres sugirieron la implantación de laboratorios de análisis clínicos más
próximos a las comunidades: seria melhor que fizesse todos os exames próximo de casa, porque o
Pombal (Laboratório Central Municipal) é lá em Santo Amaro e vai andando... (Mãe1).
-Mayor disponibilidad de médicos para la atención
Las sugestiones de casi todas las madres fueron relacionadas a una mayor disponibilidad de
médicos, tanto en las USF, en que el atendimiento es mayoritariamente realizado por
enfermeras, tanto en las emergencias: Era pra ter mais médicos nesse postinho... porque só tem dois, o
médico, que é o clínico geral e a enfermeira (Mãe 10); Nas emergências eu gostaria que tivessem mais
médicos, para não ter esse caos, de mãe irritada pelo estado das crianças... (Mãe 18).
Organización de la atención
-Atendimiento médico en el PSF
Muchas madres sugirieron que el médico es el profesional más adecuado para el
atendimiento de los niños, una vez que en las USF la atención infantil es prestada
mayoritariamente por enfermeras: Dentro da comunidade... que tivesse médico mesmo, e não
enfermeira, porque a maioria é tudo enfermeira lá no posto... (Mãe 17).
-Contratación de pediatras en el PSF
Muchos informantes sugirieron la contratación de pediatras para las comunidades del PSF
para mejorar la atención infantil y evitar el desplazamiento de los niños para otros
servicios: Lá na área, eu gostaria que tivesse pediatra, ajudaria bastante o atendimento, porque é pertinho
e a gente não precisaria se deslocar pra mais longe... (Mãe 18).
174
-Atendimiento a enfermedades agudas en las USF
Hubo varias sugestiones destacando la necesidad del atendimiento de casos de
enfermedades agudas sin agendamiento previo dentro de las comunidades, lo que
contribuiría para disminuir la búsqueda por emergencias: ... se eu tiver que precisar pegar uma
ficha pra atender minha filha, porque ela ta doente, aí devia atender logo, sem marcar, mas se não fosse um
caso grave, aí marcava já pra outro dia, não esperava um mês, dois meses... Vem tudo pra emergência,
podendo ser atendido lá no posto, que é muito mais perto. (Mãe 8);
Acho que precisa melhorar as consultas, acho que mesmo sem marcação a doutora pelo menos podia ver o
que ela tinha pra ver se era uma coisa mais grave ou não... (Mãe 14).
-Ampliación de los horarios de atendimiento en las USF
Hubo propuestas para la ampliación de los turnos de atendimiento en las USF para facilitar
la atención de los niños en las comunidades: Precisa ter mais horário... lá é um posto que só
funciona de manhã, à tarde é pra resolver outras coisas... final de semana ele não funciona, sexta feira ele
não atende... (Mãe 5).
-Cumplimiento de los horarios de atención
Las informantes destacaron la necesidad del cumplimiento de los horarios de atención en
las USF para mejorar el atendimiento de los niños: Ali no posto da comunidade, me desculpe, mas
não tem jeito não... hora do atendimento, 8 horas, 9 horas? Meio dia fecha, 2 horas da tarde abre, 5 fecha...
(Mãe 13);
...o médico, que é o clínico geral, só vive faltando... tem que dizer a verdade mesmo... Aqui só é ...
(enfermeira) mesmo pra atender tudo... negocio de prevenção, de criança, ela é tudo! ...(Mãe 10).
-Selección de prioridades en las emergencias
Muchas sugestiones tenían que ver con la implantación de un sistema de selección en las
emergencias que identificase la gravedad del caso para priorizar el atendimiento de los
niños: Devia ter uma identificação nas emergências pra saber se é emergência ou não e passar na frente.
(Mãe 12);
... e na emergência dar prioridade a quem esteja pior, quem não pode esperar muito... Porque tem criança
que não é atendida porque não tá na vez dela... (Mãe 17).
175
-Mejor actuación del ACS
A pesar del ACS ser el profesional de mayor interface con las madres, apenas dos
informantes lo mencionaron con sugestiones respecto a su mejor actuación en las visitas
domiciliares: ... e na comunidade se os agentes de saúde acompanhassem, fosse nas casas, marcassem
todo mês certinho também, e que dessem mais atenção, quando você não tá marcada, sem ser puericultura,
eu acho que melhoraria. (Mãe 12).
-Supervisión de los profesionales
Algunas madres sugirieron un mayor gerenciamiento de las USF en las comunidades para
un ofrecimiento de atención de mayor calidad por los profesionales: Ali no posto .... certo que
tem pessoas boas também, mas é raramente... por causa de um pagam todos... Podia mudar se tivesse uma
pessoa de punho forte, que dissesse assim: “tal hora chegar, tal hora sair, a sua função é esta, você só pode
fazer isto”. Na hora do seu almoço você conversa, você fuma, você faz o que quiser, mas na hora do
atendimento, não! (Mãe 13).
Mejoría de las condiciones de vida
Pocas madres destacaron la necesidad de la mejoría de las condiciones de vida como factor
facilitador del acceso a los servicios públicos, como el compromiso de profesionales de
salud en el trabajo preventivo hacia las madres-niñas de la calle usuarias de drogas, la
educación en salud, así como el saneamiento de las comunidades donde viven: Lá aonde eu
moro as ruas não são calçadas aí quando chove fica aquele lamaceiro, a encanação da fossa fica com fezes,
urina, tudo... queria que melhorasse isso... (Mãe 11);
Acho que mais atenção, tem muita gente, médicos e enfermeiras não ligam pra criança de rua, ... as mães que
usam drogas... (Mãe 20);
Que tivesse duas vezes na semana, uma palestra de uma coisa, uma atividade de outra... com as crianças,
brincar, fazer teatrinho para os pequenininhos ver... porque o que as crianças vêm lá é morte... gente
traficando drogas... (Mãe 13).
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Cuadro 27 – Sugestiones de las madres para mejorar el acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable Sugestiones Consecuencias esperadas Atención humanizada y de buena calidad técnica Mejora de la atención recibida y de la satisfacción del
usuario Información en salud Utilización adecuada de los servicios y ampliación del
conocimiento sobre la salud de los niños Mayor disponibilidad de recursos y de medicamentos Laboratorios clínicos más próximos Mayor disponibilidad de médicos Atendimiento por médicos y pediatras en el PSF Atendimiento de enfermedades agudas en el PSF Ampliación y cumplimiento de los horarios de atención en el PSF
Disminución de los gastos de la familia Favorece el diagnóstico y el tratamiento precoz Evita el agravamiento de la enfermedad y la hospitalización Evita desplazamientos a otros servicios Evita la sobrecarga de las emergencias Ampliación del acceso a las acciones y servicios
Mejora de las condiciones de vida Favorecer la ocupación; mejorar la renta, vivienda y alimentación; combatir la violencia y las drogas; prevenir las enfermedades; mejorar el acceso a las acciones y servicios
A seguir se muestra el cuadro comparativo de las sugestiones de todos los grupos (cuadro 28).
177
Cuadro 28 - Sugestiones de todos los grupos de informantes para mejorar el acceso de los niños a la atención de la salud y reducir la mortalidad infantil evitable Sugestiones Actores
Gestores Profesionales de los Policlínicos/UBT
Profesionales del PSF/PACS
Madres
1. Ámbito de las políticas y del modelo de atención
Cumplimiento de las políticas direccionadas a los niños Efectuación de la red de atención jerarquizada
Implantación del programa de salud del niño Efectuación de la red de atención jerarquizada Cambio curricular médico
Protocolo de actividades direccionado a los niños Efectuación de la red de atención jerarquizada
-
2. Ámbito del ofrecimiento de acciones y servicios
Mayor disponibilidad de recursos para la atención Ubicación de profesionales con perfil para PSF Supervisión y evaluación de los profesionales
Ampliación del PSF Supervisión y evaluación de los profesionales Educación permanente de los profesionales
Ampliación del PSF Ubicación de profesionales con perfil para PSF Contratación de pediatras en el PSF Supervisión y evaluación de los profesionales Educación permanente de los profesionales Cursos de entrenamiento en AIDPI
Atención humanizada y de buena calidad técnica Información en salud Mayor disponibilidad de médicos Atendimiento por médicos y pediatras en el PSF Atendimiento de enfermedades agudas en el PSF Supervisión de los profesionales Ampliación y cumplimiento de los horarios de atención en el PSF Mayor disponibilidad de recursos y medicamentos Laboratorios clínicos más próximos
4.Ámbito de los profesionales
- Mejorar cuestiones salarial médica
Valorización del ACS Mejorar cuestión salarial de los profesionales
-
5. Ámbito de la población
- Mejora de las condiciones de vida
Mejora de las condiciones de vida
Mejora de las condiciones de vida
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6 - Estudio de caso sobre un óbito infantil pos-neonatal evitable ocurrido
en el DS I de Recife: recorriendo las barreras de acceso
Cómo vive María das Dores
María das Dores tiene 26 años, color pardo, apariencia envejecida para su edad, desnutrida,
dientes en mal estado de conservación. Está desempleada y vive de “extras”: llenar botellas
con detergente, arreglar uñas y cabello, eventualmente vende drogas (marihuana y crack),
siendo usuaria de las mismas.
Estudió hasta octavo grado de la Enseñanza Secundaria, tuvo seis hijos: el más viejo un
niño de diez años, le siguen tres hijas con edades de seis, cinco y tres años, un hijo nació
muerto y la última hija, María do Céu, el caso de óbito. En el periodo de la investigación
estaba sin pareja fija.
La casa de María das Dores es propia, de albañilería, sin pintura, con tres habitaciones, el
piso es de barro batido, el techo es tejas con la mayoría de las mismas rotas; no dispone de
retrete (las deyecciones son lanzadas al cielo abierto), ni de agua canalizada (la carga de
casa del vecino); no posee nevera, fogón de gas ni TV; tiene un fogón de alcohol. La
residencia presenta pésimas condiciones de limpieza, con basura por el suelo, a pesar que la
recogida de basura de la comunidad es realizada por barrenderos del ayuntamiento. La calle
es muy estrecha, lo que se puede llamar de un “callejón”, distando cerca de 200 metros de
la USF en una comunidad del DS I de Recife.
María das Dores reside con los cuatro hijos vivos y un tío anciano de 86 años, en la época
del óbito también vivía con un hermano de catorce años (que igualmente es usuario de
drogas). Duermen en una habitación, con dos camas de soltero, siendo una cama para el
anciano y otra donde se acomoda María das Dores y los cuatro hijos (antes también
dormían María do Céu y el tío adolescente).
La renta mensual de la familia es compuesta de lo que María das Dores recibe
eventualmente de los “extras” y del comercio de drogas, de la mitad de la jubilación del tío
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(aproximadamente 200 reales) y del Programa Bolsa Familia (programa gubernamental de
transferencia de renta), en el valor de 95 reales, sumando aproximadamente 300 reales por
mes (170 dólares), menos que el salario mínimo nacional, entonces de 415 reales.
El embarazo de María das Dores: no realización de las acciones preventivas del
prenatal: barreras maternas e institucionales en la atención básica
María das Dores no realizó consultas de prenatal agendadas, sólo compareció a la USF
cuando estaba enferma. Tampoco los profesionales de la USF fueron a su domicilio para la
realización de las consultas, conforma lo establecido, una vez que una gestante de riesgo
(usuaria de drogas y desempleada).
-El 18 de agosto de 2006 María das Dores inició el prenatal en la USF con la enfermera, en
el curso del cuarto mes de gestación, siendo la consulta motivada por presentar dolores en
el bajo vientre y secreción vaginal amarillenta, con mal olor y prurito intenso. Su presión
arterial y los síntomas vitales del feto eran normales. Fueron prescritos los medicamentos
adquiridos en la USF y solicitados los exámenes de rutina de prenatal y la ultrasonografía.
Pero no retornó para las consultas preventivas con la enfermera en los tres agendamientos
siguientes.
-La segunda consulta del prenatal de María das Dores ocurrió dos meses después de la
primera, en el sexto mes de gestación, fue realizada por la médica y compareció por los
mismos síntomas de la vez anterior, añadiéndose el de disuria (dolor al orinar), sugestivos
de infección urinaria. Igualmente su presión arterial y los síntomas vitales del feto eran
normales. Fue prescrita una medicación específica adquirida en la USF y encaminada para
los exámenes del prenatal nuevamente, porque no los había realizado anteriormente.
Retardo en la realización del ultrasonido: barreras institucionales en la atención
especializada
-La tercera consulta del prenatal fue hecha un mes después de la segunda, en el curso del
séptimo mes de gestación de gestación, motivada nuevamente por dolor en el bajo vientre y
disuria, además de tos y disnea (falta de aire). Había realizado los exámenes de rutina
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solicitados por la médica que fueron normales. Sin embargo, la ultasonografía no había sido
realizada todavía porque el agendamiento a través de la Central de Regulación era para el
mes siguiente. Por el cuadro clínico presentado y como había interrumpido el tratamiento
antibiótico antes del tiempo previsto, la médica la encaminó para la hospitalización en la
Maternidad Universitaria pactada al SUS.
Prontuario hospitalario
En la admisión hospitalaria María das dores presentaba dolores hipogástricos y secreción
vaginal débil, le presión arterial y los síntomas vitales del feto estaban normales. Tuvo
como hipótesis diagnósticas: embarazo único; infección urinaria; vaginitis bacteriana y
tuberculosis pulmonar (porque presentaba disnea, tos productiva hacía un mes y dolores en
la región torácica), siendo internada en la enfermería de gestantes de alto riesgo. Como los
exámenes radiológicos y otros específicos para el feto y el parecer cardiológico fueron
normales, al tercer día de hospitalización fue orientada a alta hospitalaria con prescripción
de medicamentos a ser tomados en el domicilio.
No seguimiento de prescripción médica por María das Dores: barreras maternas e
institucionales en la atención básica
Tres días después del alta hospitalaria, María das Dores regresa a la USF para la cuarta
consulta prenatal con la médica, en el curso del octavo mes de gestación, menos de un mes
después de la tercera consulta, por presentar un cuadro de incomodidad respiratoria. Debido
al cuadro clínico presentado, la médica de la UFS nuevamente la encaminó al hospital para
el parecer del especialista, sin embargo la misma no siguió la orientación.
Para la opinión de la ACS, María das Dores no comparecía a la USF para realizar el
prenatal de rutina porque era usuaria y comercializaba drogas (marihuana y crack) durante
toda la gestación, persistiendo hasta el momento, percepción compartida por la médica y
por la enfermera, pues el prenatal es responsabilidad de esta última, según la narrativa de la
médica: ...porque lá é uma área... dizem que consomem muita droga... E ela fez três consultas comigo,
foram quatro consultas de pré-natal, três foram comigo... (médica).
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Al mismo tiempo, en la declaración de María das Dores ella paró con el uso de drogas en el
embarazo de María do Céu: ...não, quando eu vi que estava grávida, deixei as drogas... só fumava
cigarro normal mesmo... (Maria das Dores).
El nacimiento de María do Céu: barreras económicas
Cinco días después de la última consulta, María das Dores sintió los dolores de parto en un
día de domingo, con la USF cerrada, se encaminó a pie y desacompañada para buscar la
atención en la Maternidad Universitaria donde estuvo internada, pero en el trayecto no
aguantó los dolores e inició el trabajo de parto en vía pública, en la plaza próxima al local
de vivienda. Caminó sola al servicio de salud sin que nadie la ayudase: ... a cabecinha dela do
lado de fora, eu segurando pra não cair e o sangue descendo pelas pernas abaixo...
En la maternidad le prestaron los primeros auxilios y la transfirieron con la criatura para
otro servicio en convenio con el SUS: ... aí lá eu acabei de ter o parto dela. (Maria das Dores).
Según María das Dores, María do Céu nació bien, lloró espontáneamente, realizó exámenes
de rutina que fueron normales, lo que fue confirmado a través de la documentación ofrecida
por la maternidad (Declaración de Nacidos Vivos), donde constaba que María do Céu nació
con buenas condiciones de vitalidad, con un peso de 2.725g, por tanto sin asfixia,
prematuridad o bajo peso al nacer. María das Dores y María do Céu tuvieron alta de la
maternidad el día siguiente del parto, según la ACS el alta fue precoz porque la madre
“estaba robando los pacientes”, siendo traída para la comunidad por el servicio social, que
ofreció tal información no confirmada en la pesquisa.
Recorriendo la vida de María do Céu
Las trayectorias asistenciales de María do Céu: barreras institucionales y
socioeconómicas
En la declaración de María das Dores, María do Céu vino para la casa sin problemas, con
amamantamiento exclusivo al seno, habiendo recibido la primera visita domiciliar, luego de
llegar de la maternidad, así como las subsecuentes apenas de la ACS. María do Céu fue
llevada a la USF en los primeros días de vida por María das Dores, donde recibió ropas y
medicamentos: ...ela (ACS) foi veio aqui em casa no dia que a gente veio... depois eu fui no posto e aí eu
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disse a ... (ACS) “a menina ta sem berço, ta dormindo comigo na cama mais os outros quatro irmãos, cinco
menino com ela...” aí ela arranjou um berço aqui pra menina, fraldas e sorinho pra botar no nariz dela que
tava entupido. (Maria das Dores).
Las declaraciones de la ACS coincidieron con los de María das Dores, sobre la realización
de visitas domiciliares mientras María do Céu estaba viva: ...eu sempre fazia as visitas... e a
criança foi levada pela mãe à USF várias vezes, sendo relativamente saudável, bem nutrida e sempre foi
amamentada no peito exclusivamente durante toda a sua vida. (ACS).
Sin embargo, según María das Dores, después de “algún tiempo” de vida la niña se puso
enferma: A menina começou a cansar... ter febre, diarréia e começou a vomitar um dia e depois ficou
vomitando direto, aí ela (a ACS) passou lá em casa pra fazer a rotina dela, aí eu disse “a menina tá se
obrando e tá vomitando” aí ela disse “leva ela pro posto”. Aí eu levei pro posto. Aí a doutora atendeu ela,
tudinho e mandou pra o ... (emergência de hospital infantil de média complexidade), me deu vale-transporte
(Maria das Dores).
Ese relato de María das Dores fue confirmado por el prontuario médico y por declaraciones
de la médica, relatando que María do Céu realizó la primera consulta en el USF a los
dieciocho días de vida porque estaba enferma y que la encaminó para el hospital con el
diagnóstico de deshidratación. La médica destacó que la menos pesó 3.500g, siendo
eutrófica (no era desnutrida) y que estaba en amamantamiento materno exclusivo, debido a
su orientación junto a la madre: ... mas até eutroficazinha, porque eu dava muita assistência à mãe e
fazia com que ela amamentasse...(médica).
Las barreras en la continuidad asistencial: ausencia de contra referencia y de
seguimiento del niño en el domicilio por todo el equipo del PSF
En el hospital María das Dores relató que la niña fue atendida, medicada y le fue prescrito
suero re-hidratante oral para darle en casa, no necesitando de hospitalización: Fiquei dando só
o peito e soro oral a ela, que nunca dei mamadeira... (Maria das Dores).
Las copias del recetario médico indicaban los motivos del encaminamiento, con los
diagnósticos de Deshidratación por Diarrea y Vómitos y error alimenticio, a pesar de la
niña ser amamantada exclusivamente por el seno materno. Sin embargo, en el hospital
hacia donde fue encaminada, la niña recibió prescripción de suero oral y fue reencaminada
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para la residencia, sin contra referencia. Quince días después de este episodio de
enfermedad, María das Dores relató que María do Céu presentó una peoría de los síntomas:
: ... depois ela piorou de novo, a diarréia dela ficou pior... com uma catinga ... aí eu vim pro posto de novo e
a doutora mandou eu levar ela pro ... (hospital infantil de média complexidade) de novo... eu sempre chegava
no posto sem marcar, chegava nas últimas com a menina... (Maria das Dores).
En el prontuario médico constaba la segunda y última consulta de María do Céu en la USF,
15 días después de la primera, con un mes y tres días de vida, pesando 3.800g, aún con
amamantamiento materno exclusivo. El motivo de la consulta fue tos, “cansancio” (falta de
aire) y vómitos. La médica diagnostica nuevamente Deshidratación y una probable
Neumonía encaminándola, como en la consulta anterior, para la emergencia del mismo
hospital infantil para internamiento, mediante recetario con las referidas hipótesis
diagnosticadas. En el relato de la médica el motivo de la supuesta neumonía fue la
humareda domiciliar: Quando chegou com a outra consulta ela estava com pneumonia, sabe por quê?
Dizem que usam muita... droga, é muita fumaça de noite dentro da casa, tá entendendo? (médica).
En esta segunda consulta hospitalaria María das Dores relató que la niña fue atendida,
medicada y de nuevo no fue hospitalizada. El médico de la emergencia prescribió
antibiótico y la encaminó al domicilio, nuevamente sin contra referencia, conforme su
declaración: O doutor de lá mandou voltar pra casa de novo. Ele tava com suspeita que ela tava com uma
infecçãozinha na barriga, aí passou antibiótico, mas eu não quis dar não porque era muito forte pra ela, ela
era muito nova... Aí fiquei dando soro pra ela, pedi no posto e também sorinho pro nariz que tava muito
entupido... só vivia com o nariz entupido ela... direto. (Maria das Dores).
A pesar de la niña no haber sido hospitalizada en ninguno de los dos encaminamientos, la
médica de la USF afirma lo contrario en su narrativa sobre las trayectorias asistenciales de
la niña: dois internamentos. Em menos de dois meses, dois internamentos... (médica).
En la Tarjeta del Niño, documento para el acompañamiento de la salud del niño por la AB,
apenas constan los datos de identificación, la anotación de la vacuna BCG, hecha al nacer
en la maternidad y contra hepatitis B, hecha en la USF con un mes de vida y el
agendamiento para las próximas vacunas del calendario. Además de eso, hay anotaciones
del fallecimiento. María das Dores relata que María do Céu hizo dos consultas en la USF y
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dos en el hospital, ya descritas en la declaración médica, pero que durante toda la vida de la
niña iba muchas veces al puesto de la comunidad (USF) y recibía visitas de la ACS con
frecuencia en su casa, lo que fue confirmado por la misma, pero no existen registros de
estos atendimientos.
El óbito evitable de María do Céu: el desenlace de las barreras institucionales y
socioeconómicas en el acceso a la atención de la salud
En la declaración de María das Dores, en la víspera del fallecimiento de María do Céu- que
ocurrió a los dos meses y once días de vida meses - la niña despertó por la mañana sin
problemas, pero a las dos horas de la tarde comenzó a presentar fiebre y vómitos y por eso
la llevó a la USF, para ser examinada por la médica, que no se encontraba en el servicio: ...
Aí eu fui atrás de ... (ACS) aí a menina disse “não ela tá não, tá na rua”, aí eu, cadê a doutora? “a doutora
já foi”. Aí eu voltei pra casa com ela, dei dipirona a ela, a febre passou, dei peito normal pra ela, botei ela
pra arrotar... e botei ela pra dormir, mas ela ficou brincando ainda, não tava esmorecida, tava espertinha...
depois a gente foi dormir. (Maria das Dores).
Esa última declaración de María das Dores entró en conflicto con el de la ACS la cual negó
alguna enfermedad de la niña en el día anterior el óbito. Sin embargo, al ser confrontada
con el hecho de que María das Dores había buscado el servicio para el atendimiento de
María do Céu, afirmó que ella llegó a la unidad a las 17 horas, horario en que está cerrado y
no a las dos horas como la madre había relatado.
María das Dores relató que en el día del óbito, 14 de febrero de 2007, se levantó por la
mañana y María do Céu estaba acostada de espaldas para ella, aparentemente abrazada al
hermano: ... aí eu disse eita! ela tá dormindo... vou pegar e vou dar de mamar a ela que meu peito tá muito
cheio... aí fui lavei o rosto e acendi um cigarro, e acabei de fumar e voltei de novo e ela continuava
dormindo... aí eu falei, ela tá dormindo muito... aí quando eu virei ela e peguei pra mamar aí ela tava com a
roupa melada de leite, o nariz todo cheio de catarro, como se tivesse um catarro saindo e ela tava toda
roxinha... aí eu peguei ela no braço e saí correndo pelo meio da rua! (Maria das Dores).
María das Dores relató que corrió con María do Céu en los brazos hasta la avenida
(aproximadamente 200 metros) y pidió ayuda a un taxista, que la llevó hasta la Maternidad
Universitaria donde había estado internada, en el trayecto intentó amamantar a la niña,
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pensando que estaba solamente desmayada, pero ella no conseguía mamar: : Eu não pensava
que estava morta... aí quando cheguei lá entrei na sala e fiquei com ela, tava mais calminha assim, dava o
peito e ela não pegava... foram chamar a médica e quando a doutora chegou pra ver ela... disse que ela já
tava morta... (Maria das Dores).
Investigación en la Gerencia del Policía del Niño y del Adolescente (GPCA) y en el
Instituto de Medicina Legal (IML)
Las narrativas de María das Dores son confirmadas en la documentación referente al óbito
de María do Céu. La Maternidad Universitaria encaminó el cuerpo que llegó sin vida a la
GPCA, que realizó entrevista con la madre, conforme a lo descrito en el documento: : A mãe
informou que a criança estava saudável, cansava ocasionalmente, amamentou até às três horas do dia 14 de
fevereiro de 2007 e notou a criança cianótica às sete horas do mesmo dia. Ainda informou que com um mês
de vida teve indicação de internamento por cansaço, levou a criança, sendo encaminhada ao domicílio
(GPCA).
El cuerpo fue encaminado para la pericia necroscópica del IML, cuya conclusión de la
causa mortis constante en la Declaración de Óbito fue: Asfixia por Bronco-aspiración,
conforme a lo descrito en el documento: : ...como havia grande quantidade de secreção leitosa na
arvore brônquica e traquéia, secreção semelhante à encontrada no estômago, concluímos que houve
broncoaspiração do conteúdo gástrico, levando à asfixia. (IML).
Anotaciones de la Ficha Confidencial de Investigación del Óbito
Este documento fue rellenado por la médica y la ACS que acompañaron a la niña el 24 de
agosto de 2007, siete meses después de la ocurrencia del óbito, donde constata entre otras
anotaciones: que la niña no era inscrita en el Proyecto Ciudadano; tenía la tarjeta de
vacunación actualizada; que recibió cuatro visitas domiciliares de la ESF (sin
especificación de los profesionales que las realizaron); realizó dos consultas de rutina y dos
de emergencia en la USF, habiendo confirmación apenas de la realización de las vacunas y
de las dos consultas de emergencia realizadas por la médica.
Conclusiones de las evidencias de evitación del óbito contenidas en la Ficha
Confidencial de Investigación del Óbito: la muerte de María do Céu posiblemente podría
haber sido evitada por acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento precoz y a través
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de sociedad del sector salud con otros sectores y los factores imputados en la evitación
fueran profesionales sociales y de cuño personal de la familia.
Lo que causó la muerte de María do Céu y lo que podría haber sido hecho para evitarla:
el conflicto de opiniones sobre la culpa del óbito
La causa de la muerte de María do Céu, así como lo que podría haber sido hecho para
evitarla es percibida de distintas maneras de pendiendo de la informante, habiendo
conflictos de opiniones sobre la responsabilidad del óbito entre los actores envueltos.
Lo que María das Dores percibe
María das Dores narró que hubo muchos comentarios en la comunidad sobre ella haber
matado a su hija sofocada y que llegó a ser golpeada por causa de la muerte de la niña: O
matador daqui de Santo Amaro bateu em mim porque disse que foram dizer a ele que foi eu que tinha matado
ela, deu uma coronhada de revólver e disse “você matou ela”.
Sin embargo, María das Dores afirmó que fue golpeada porque ella le caía mal al agresor,
pues ella le dejó de vender drogas ya que sólo las vendía para poder usarlas, pero que
abandonó el vicio: : ele não se conforma, deu em mim porque não vendo mais a droga pra ele...
Para la opinión de María das Dores, coincidente con el laudo médico, la causa de muerte de
María do Céu fue la sofocación por la leche, sin embargo, tenía dudas sobre las acusaciones
de los vecinos, de que la niña falleció porque su hermano había caído sobre la misma: ... na
minha opinião ela morreu do leite, sufocada, ou no momento que dormi... o menino ficou por cima dela...
acho que não fui eu não, porque quando eu durmo eu não me mexo não com medo de machucar eles... acho
que foi o leite mesmo...
A la madre le parece que la muerte de la hija hubiera podido ser evitada si ella la hubiera
dado a otra persona para criar cuando nació, porque habría dormido en una cuna, un
discurso contradictorio, pues había una cuna en el domicilio: A mulher disse que se eu tivesse
dado podia ter evitado porque tinha um local melhor pra dormir, um berço...
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Lo que la médica percibe
A pesar de que el lapsus de tiempo transcurrido entre la última consulta médica de María do
Céu en la USF y el óbito fue de un mes y ocho días, el relato contradictorio de la médica
fue de sólo haber tenido noticias de María do Céu después del óbito, porque estaba de
licencia por diez días: ...Aí eu tive um problema ... uma flebite... e eu peguei uma licença de dez dias. No
dia que cheguei, a auxiliar disse: “doutora Maria das Dores passou correndo com uma criança no braço,
não era nem oito horas, o posto ainda ia abrir...” Eu digo: “o que foi?” Quando se soube a criança já estava
morta...
El relato de la médica sobre el óbito de María do Céu confirma la narrativa materna, pues la
misma solicitó informaciones a la médica de la Maternidad Universitaria sobre el caso y
ésta afirmó que la niña llegó sin vida al servicio. Añadió concordar con el laudo del IML de
la causa del óbito: Eu acho que deve ter sido mesmo uma Broncoaspiração, porque ela amamentava...
Para la opinión de la médica el óbito ocurrió por falta de atención de la ACS, que sería la
responsable por el acompañamiento de la niña, añadiendo también el exceso de personas
por equipo para el ofrecimiento de la atención adecuada: ... porque eu acho o seguinte, que essas
famílias que inspiram mais cuidados devem ser mais vigiadas, olhadas mais de perto. E eu acho que o
veículo para o médico, para o enfermeiro, são as ACS, não é? A gente diz: olhe, fulano, fulano, fulano e
fulano, esse pessoal é pra ser bem acompanhado... mas a gente está aqui com um monte de gente...
Es importante destacar que a pesar de la médica relatar que hacía visitas domiciliares a la
familia antes de la ocurrencia del óbito, está registrado en el prontuario apenas visitas
domiciliares realizadas por la enfermera y anteriores al embarazo de María do Céu, siendo
las visitas de la médica sólo registradas después de la muerte de la niña.
Lo que la enfermera percibe
En la opinión de la enfermera el óbito ocurrió por varias circunstancias, desde el embarazo
por fallo en la anticoncepción, imputada a la médica que no prescribió el anticonceptivo y
el hecho de la enfermera no poder hacerlo antes de la prescripción médica, así como el uso
de drogas por la madre lo que impide cuidar adecuadamente al niño: ...como ela é usuária de
drogas, dormiu por cima da criança sufocando-a, ou não prestou a atenção quando a criança mamou, que
regurgitou e acabou broncoaspirando... A gravidez era indesejada, porque não foi do próprio marido dela e
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não fez uso de anticonceptivo... a médica também não deu a prescrição, porque eu não dou medicação
anticonceptiva se o médico não prescrever primeiro...
Añade que el óbito de María do Céu también fue debido a la negligencia de María das
Dores que sólo comparecía a la USF por enfermedad: “... ela não realizou o pré-natal na gestação,
nem o acompanhamento da puericultura da criança comigo, só vinha doente!”.
Tiene dudas sobre la causa del óbito de María do Céu, creyendo que la niña murió de
asfixia, pero por el uso de las drogas en el domicilio: Ela morreu de asfixia. Eu não sei se foi
asfixia porque ela broncoaspirou, ou se foi por conta da fumaça do crack queimando... eu sei que eu cheguei
um dia pra visitar... e não consegui entrar, era um cheiro insuportável de fumaça...
La enfermera cree que el óbito podría haber sido evitado en el caso que hubiera un mayor
compromiso de la médica, que influenciaría en el trabajo de todos los otros profesionales,
una opinión coherente con su discurso sobre la causa de la muerte: ... talvez seja falta de ética
isso... o que eu queria era um médico compromissado, mas infelizmente... Porque meus ACS, se eu tiver um
médico compromissado, ele leva todo mundo...
Lo que la ACS percibe
La ACS afirmó que la GPCA ya estuvo algunas veces en la residencia de María das Dores,
siempre por ser negligente con los niños, nunca por violencia física. Concuerda con la
opinión de los vecinos, de que en la noche anterior al óbito de María do Céu, María das
Dores había discutido seriamente con el hermano porque había fumado una piedra de crack
de él y que el mismo había caído encima de la niña durante una riña.
Para la opinión de la ACS el óbito ocurrió por el uso de drogas de la madre y del tío
adolescente, además del aglomerado de personas en la cama, a pesar de la niña haber
recibido una cuna, pero no opinó directamente sobre su evitación: ...ela e o irmão estavam
drogados e foram dormir todos na mesma cama, ela, Maria do Céu, os demais filhos e o irmão... a criança
morreu sufocada... a menina tem o berço, mas ela diz que tinha medo de colocar a menina no berço, aí
quando ela despertou lá pelas cinco horas da manhã a menina tava já morrendo...
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El cuadro 29 intenta sintetizar las barreras en el acceso y la utilización de la atención que
contribuirían para el óbito infantil evitable.
Cuadro 29 - Trayetoria del óbito evitable de Maria do Céu: barreras en acceso realizado Fallos en la Atención Básica Fallos en la continuidad asistencial Antes del nacimiento Falta de acompañamiento de la gestante en riesgo social por busca activa por todo el equipo del PSF -Gestante realiza las 4 consultas en el prenatal en la USF por presentar enfermedades -Gestante no recibe orientaciones promocionales y preventivas
-No realización de la contra referencia de la niña por escrito por el servicio especializado al PSF; -No responsabilidad por la niña a lo largo de su trayectoria asistencial por todo el equipo del PSF -Niña permaneció 1 mes y 8 días sin recibir consultas médicas o de enfermería desde la última consulta en la USF hasta la enfermedad que contribuyó para el óbito; -Ausencia de atención diferenciada a la niña de riesgo para enfermedad y óbito.
Tras el nacimiento -RN no incluida en la Vigilancia al Niño de Riesgo por criterios sociales: madre desempleada, usuaria de drogas, multípara, sin pareja, vive en área de riesgo social -Niña no recibe visita domiciliar en los primeros 15 días de vida o en los demás días por la enfermera y/o médica -Niña sólo realiza consultas médicas en la USF por presentar enfermedades, no recibiendo acciones promocionales y preventivas para la manutención de la salud (la importancia de la postura adecuada para la niña dormir; la posibilidad de sofocación por aglomerado en el lecho; o incómodo respiratorio por la humareda intra-domiciliar, etc.)
Fallos en el acceso a la atención durante la enfermedad que contribuyó para el óbito -Madre no consigue consulta para la niña en la USF el día anterior a su muerte cuando presentaba enfermedad febril aguda; -Niña no fue orientada para consulta en la emergencia pediátrica; -Óbito por aspiración de leche desencadenada por enfermedad respiratoria aguda (y/o agravada por humareda intra-domiciliar/compresión mecánica accidental del cuerpo del otro niño)
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Discusión
1. Las barreras en el acceso de los niños a las acciones y servicios y su
influencia en la mortalidad infantil evitable en la percepción de los
actores
En la percepción de la mayoría de los actores sociales existen diversas barreras en el acceso
potencial y realizado enfrentadas por los niños residentes en el territorio del DS I, con
importantes repercusiones en la prevención de la mortalidad infantil evitable por acciones y
servicios a la salud. Algunos de ellos, sin embargo, destacaron el Programa Nacional de
Inmunización y el mayor cumplimiento de las acciones preconizadas por el PACS después
de la implantación del PSF y PACS como contributivas en el declive de los óbitos infantiles
en todo Brasil, siguiendo el discurso oficial (Brasil, 1986; Brasil, 1994a; Brasil, 1994b;
Brasil, 1995a; Brasil, 2005e; Brasil, 2006b). Los participantes resaltaron dificultades de
acceso a lo largo de todo el continuo asistencial, desde la atención básica-independiente a
ser ofrecida por el PSF/PACS o red tradicional, a las consultas en las Policlínicas en sus
dos modalidades de asistencia-básica y especializada hasta los servicios de media y alta
complejidad y a las emergencias pediátricas.
Dentro de los factores que influencian el acceso a los servicios de salud que son
relacionados (Andersen, 1995), emergieron tres grupos importantes de barreras: las
relacionadas a la implantación e implementación del SUS, incluyendo las políticas de
atención a la salud del niño, los factores estructurales y organizacionales del ofrecimiento y
las características del contexto social de los niños en el área pesquisada. Sin embargo, los
obstáculos referentes a la inadecuación del SUS para garantizar el acceso universal de los
niños a la atención integral, se revelan como la barrera más importante con influencia
preponderante en la mortalidad infantil evitable por acciones y servicios.
A pesar de las distintas barreras haber emergido de la mayoría de las narrativas entre todos
los grupos de actores, se perciben diferencias notables de intensidad de los discursos,
indicando que el acceso de los niños a las acciones y servicios y la influencia ejercida en la
191
prevención de los óbitos infantiles es un fenómeno complejo, que no es visto de manera
uniforme. El énfasis de las narrativas de determinados obstáculos entre los grupos
corresponde al nivel de conocimiento de las políticas y programas y a las distintas
opiniones de los participantes sobre el funcionamiento del sistema y de los servicios por un
lado y del proceso de ofrecimiento y utilización por otro. Estas deferencias reflejan el papel
desempeñado por los diferentes grupos de actores en el modelo asistencial, indicando
algunas posiciones de conflicto entre los mismos.
La mayoría de los actores institucionales destacó como principales barreras en el acceso de
los niños al campo de las políticas, los factores relacionados a fallos de gestión y de
implementación del modelo de atención del SUS, donde se incluyen las políticas de
atención a la salud del niño. Sin embargo, mientras los pediatras y gerentes de las
Policlínicas y UBT enfatizaron la ausencia efectiva de un programa de salud del niño en el
municipio, los gestores y profesionales del PSF/PACS opinaron la falta de articulación
intersectorial en el municipio y las madres destacaron la poca resolución del modelo de
atención como factores importantes en la inadecuación de la asistencia.
Entre los factores relacionados a la disponibilidad de las acciones y servicios las principales
barreras para el acceso de los niños para la opinión de los actores institucionales son la
escasez global de recursos para la atención. La insuficiente disponibilidad de acciones y
servicios se reflejan en las barreras en el atendimiento médico de los niños en le AB,
especialmente en las demandas agudas, percibida con mucha fuerza por todas las madres.
La ausencia de una retaguardia eficiente de atención pediátrica en las Policlínicas,
diseñadas para el atendimiento de los niños referenciados por los equipos del PSF (Brasil,
2005e), desplaza la AB para las emergencias pediátricas, en general situadas en los
servicios de alta complejidad.
A su vez, la AB indebidamente ofrecida en las emergencias de la Red Complementaria
Pactada, no dispone la medicación básica para el domicilio, repercutiendo en los gastos
familiares en la compra de medicamentos con reflejos en la accesibilidad económica. Este
es un ejemplo de retroalimentación de las barreras, ya que la mayoría de los niños usuarios
192
del SUS vive en situación de exclusión social, configurándose la interrelación entre los
factores institucionales y los factores poblacionales, representados por las barreras
económicas. Los gastos en salud son ampliados, aunque en menor grado, cuando el niño
necesita desplazarse para obtener atención especializada en servicios más distantes,
desvelándose la poca disponibilidad de servicios de media complejidad. Las barreras de
acceso en este nivel de atención se suman a la escases de profesionales y de servicios de
alta complejidad en convenios con el SUS, ocasionando un tiempo prolongado para la
realización de consultas en este nivel, repercutiendo en el acceso realizado.
Las barreras organizacionales referentes a la deficiente calidad de atención prestada
principalmente por la falta de compromiso de los profesionales en el ofrecimiento de
atención integral, especialmente por el PSF, se revelan como uno de los principales
obstáculos en el acceso de los niños a la atención integral sobreponiéndose a los demás
factores en la persistencia de la mortalidad infantil evitable, como fue destacado en el
estudio del caso del óbito infantil. Sin embargo, mientras que la mayoría de los gestores y
profesionales de las Policlínicas y UBT enfatizan la irresponsabilidad de los profesionales
del PSF, éstos destacan los problemas de los demás niveles asistenciales, además del fallo
en la educación permanente, con la falta de preparación para las acciones preventivas de
óbitos evitables. Las madres ponen a relieve principalmente la negligencia materna
asociada a las precarias condiciones de vida, además del mal atendimiento en las
emergencias y la falta de disponibilidad de medicamentos como factores asociados a las
muertes infantiles.
El estudio reveló que las barreras en el ámbito de las políticas institucionales y del contexto
social en el acceso potencial se retroalimentan potencializando las dificultades para la
consecución del acceso realizado, influenciando en las acciones preventivas a la mortalidad
infantil evitable. Este hallazgo muestra la importancia del abordaje cualitativo, una vez que
la retroalimentación de los factores es de difícil medición en las investigaciones de cuño
cuantitativo (Ricketts y Goldsmith, 2005) y corrobora lo observado en una reciente
pesquisa desarrollada en Colombia utilizando temática y metodología semejante (Vargas,
193
2009), incluso tratándose de un estudio conducido en un sistema de salud distinto del
brasileño.
2. La fragilidad del SUS y las políticas de atención a la salud del niño
La fragilidad en la implementación del SUS extendiéndose a la consolidación de las
políticas de atención integral a la salud del niño se refleja en la limitación del significado de
una adecuada atención a la salud infantil y en el poco conocimiento de estas políticas por la
mayoría de los actores sociales entrevistados, que es divergente del concepto abarcador de
las directrices gubernamentales brasileñas, fundamentadas en la atención integral (Brasil,
1986; Brasil 2005e; Brasil, 2006a). La insuficiente implantación del modelo de atención
también se revela en la problemática financiación del sistema y en la poca capacidad del
SUS en la gestión de las políticas de salud del niño, motivando la mayoría de las barreras
relacionadas a los factores institucionales de disponibilidad y de organización de las
gestiones de la política de salud del niño, motivando la mayoría de las barreras relacionadas
a los factores institucionales de disponibilidad y de organización de las acciones y
servicios.
Concepto limitado de atención adecuada a la salud del niño
Los discursos presentaron semejanzas y diferencias sobre el concepto así como a su
valoración entre los grupos a que pertenecen los actores sociales. De esta forma, a pesar de
que la mayoría de los informantes institucionales incorporaron algunos elementos del
discurso oficial (Brasil, 2005e; Brasil, 2006b), escasas declaraciones asociaron la atención
adecuada a la integridad del cuidado, como el conjunto de acciones que valorice el acceso
oportuno a los diversos niveles de atención en una red integrada de servicios con la
coordinación del cuidado al niño por todo el sistema de salud (Costa; Mattos, 2004;
Pinheiro, 2006).
La principal convergencia contra el discurso gubernamental ancló en el destaque al aspecto
preventivo de atención, mientras otros constituyentes de una atención adecuada fueron
puntuales y distintos en los grupos. La coordinación asistencial en la garantía de la
continuidad de la atención sólo fue narrada por pocos informantes del grupo de los gestores
194
y profesionales de las Policlínicas, mientras que fue omitida de los discursos de los
profesionales del PSF y PACS, que resaltaron las acciones preventivas y curativas en su
nivel de atención. Entretanto, es importante considerar que la mayoría de los participantes
del grupo de gestores también redujo la atención adecuada a la salud del niño a la actuación
de los equipos del PSF sin considerar la red de atención tradicional y los demás niveles
jerárquicos del sistema.
Se destaca el énfasis conferido al trabajo en equipo como constitutivo de una adecuada
atención al niño entre los profesionales suministradores del ofrecimiento, especialmente
entre las enfermeras y ACS del PSF/PACS, que percibieron esta sub-categoría agregada al
compromiso de las atenciones a ser ejecutadas. Ése es un hallazgo interesante, pues señala
la incorporación del concepto de trabajo en equipo, uno de los principios orientadores de la
política de salud del niño (Brasil, 2005e) y del propio PSF. Por otro lado, es pertinente
destacar que en los discursos de casi todos los informantes de las Policlínicas y UBT,
independientemente de la categoría profesional, el concepto de adecuada atención al niño
está vinculado principalmente a la figura del médico, relegándose la importancia del equipo
multiprofesional al plano de apoyo, en conformidad con los resultados de otros estudios
(Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008). Aunque, a pesar de las divergencias concernientes
al trabajo en equipos o a la vinculación del médico como indicativos de atención adecuada,
las opiniones señalan la necesidad de cambios profundos culturales, organizacionales y del
aparato formador para la legitimación de aquella práctica por los profesionales y por la
población (Araújo, 2005; Conill, 2008; Silva et al., 2009), ocasionando un mejoramiento de
la calidad del ofrecimiento en todos los segmentos asistenciales.
Es interesante la convergencia de narrativas entre el grupo de madres y de los informantes
de las Policlínicas y UBT, en asociar la atención adecuada a la garantía del ofrecimiento
médico con buena calidad técnico-científica, no mencionada en los discursos de los
gestores y profesionales del PSF/PACS. A pesar del carácter ideológico de las relaciones
corporativas y de poder de la clase médica aún ser muy presentes en lo imaginario colectivo
(Del Ciampo et al., 2006; Araújo, 2005), las narrativas indican percepciones de una baja
195
calidad de la atención infantil ofrecida en el actual modelo por parte de los actores sociales
representantes de la red tradicional.
La inexistencia de vinculación entre la atención infantil de buena calidad con las acciones
promocionales y/o preventivas en el grupo de las madres revela su posición antagónica con
la definición limitada de los actores institucionales. El hallazgo explica la comprensión
materna de la visión poco abarcadora de nuevo modelo de atención integral por los actores
institucionales, que privilegian la prevención en detrimento de la asistencia curativa,
frustrándola de las necesidades percibidas de atención integral a los hijos, siendo éstos los
antecedentes más importantes e inmediatos del uso de los servicios de salud (Aday y
Andersen, 1974).
Es necesario enaltecer otro antagonismo emergido entre los informantes institucionales y el
grupo de madres referente al concepto de la humanización de la atención y del acceso
mediado por el acogimiento como indicativos de una atención adecuada. La escases de
narrativas entre los primeros y la riqueza entre el último, revelan que la dimensión de
acceso asociada al acogimiento y a la humanización del cuidado es un atributo de atención
adecuada tan importante para las madres como la garantía del atendimiento cuando es
buscado, de buena calidad técnico-científica. Los resultados eran esperados, teniendo en
cuenta que las madres experimentan el fallo de atención ofrecido a sus hijos en los servicios
de salud utilizados, especialmente en los dos puntos más cruciales, la capacitación técnico-
científica y la competencia humana. Incluso, existen estudios de metodología semejante al
presente en que ese último atributo emergió como la habilidad más relevante del
profesional de salud (Nations y Gomes, 2007; Delgado et al., 2010).
Los datos revelan que la práctica de la humanización, presuponiendo el rescate de la
solidaridad y de la ciudadanía en la atención al usuario y del acogimiento, como
mecanismo de ampliación del acceso por medio del ofrecimiento en una perspectiva
centrada en el usuario (Franco et al. 1999), no son atributos valorativos de la atención
adecuada a los niños en la visión de la mayoría de los actores institucionales. Parecen
indicar que estas características importantes de ofrecimiento, que son principios
196
orientadores de la atención integral a la salud del niño y directriz operacional del SUS
(Brasil, 2005e; Brasil, 2008d), no fueron incorporadas a la práctica de los servicios, como
lo demuestran otros estudios (Ramos y Lima, 2003; Schimith y Lima, 2004; Deslandes,
2004; Souza et al., 2008) pudiendo igualmente señalar la poca relevancia atribuida entre los
responsables y prestadores de ofrecimiento a los niños recificenses estudiados.
Las dificultades de implantación del SUS repercutiendo en las limitaciones en la
implementación de la política de atención integral a la salud del niño
Las políticas de atención integral a la salud del niño se revelan como poco conocidas por la
mayor parte de los informantes, focalizadas en las acciones promocionales y preventivas y
restrictas a la AB, con destaque a la ofrecida por el PSF, con explicitación de todos los
actores institucionales de la existencia de una red jerarquizada, pretendiendo su
concretización y la consecuente reducción de la mortalidad infantil por causas evitables.
Entretanto, mientras los gestores enfatizan particularmente las barreras en la vigilancia de
los niños de riesgo, los profesionales de las Policlínicas y UBT narran la discontinuidad de
los programas implantados, la indefinición de los niveles asistenciales y de las
responsabilidades inherentes a cada uno como responsable por los obstáculos para la
atención infantil.
Estos últimos participantes imputan a la fragilidad de gestión del SUS su poco
conocimiento del funcionamiento de la red de atención con repercusiones en el
desconocimiento de la población, pareciendo reflejar las consecuencias de la convivencia
de dos modelos de atención paralelos en la red asistencial del SUS en Recife. Diseñados
para la retaguardia especializada pediátrica de la AB ofrecida por el PSF (Brasil, 2005c),
las Policlínicas siguen desempeñando un doble papel en la red de atención infantil,
prestando asistencia pediátrica preventiva y curativa básica a los niños no adscriptos al
referido Programa. Añadiendo, la mayoría de estos informantes reveló que por ausencia de
definición de la clientela adscripta entre los residentes de las micro-áreas en el territorio del
DS I, la atención básica y especializada es ampliada a los niños de todo el municipio (y
eventualmente de la Región Metropolitana), ejemplificando la insipiente gestión de las
políticas de atención integral a la salud del niño en el municipio de Recife.
197
Llama la atención el discurso de algunos profesionales, incluyendo componentes de los
equipos del PSF, cuando argumentan que en el modelo tradicional había una mejor
adecuación de ofrecimiento, con la asistencia infantil realizada por pediatras. El desacuerdo
de los médicos pertenecientes al PSF con el nuevo modelo asistencial, cuya atención básica
infantil es ofrecida por médicos generales es particularmente importante y encaja una
contradicción, una vez que en el área estudiada estos profesionales son mayoritariamente
pediatras de formación, revelando un problema más en la actuación del Programa. Siendo
proyectado para el ofrecimiento de la AB para toda la población a ser ejercida por clínicos
generales o Médicos de la Familia, éstos son sustituidos por pediatras, que a su vez no
actúan como tal en la asistencia a los niños. En ese aspecto existe consenso entre las
narrativas del grupo de las madres y la de esos profesionales, de la poca legitimidad del
nuevo paradigma de atención infantil, vislumbrándose en sus discursos la percepción de la
no resolución del modelo actual, por el cambio de la atención médica pediátrica practicada
en el anterior.
Se destaca que, a pesar de ser actual la estrategia estructural del modelo de atención para el
fortalecimiento de la AB (Brasil, 1996; Brasil, 2007b), el PSF fue inicialmente un
Programa direccionado a los pequeños municipios donde no existían médicos especialistas.
Su extensión a las grandes metrópolis brasileñas a inicios de la presente década se presenta
como un gran desafío a ser enfrentado en la implantación del nuevo modelo asistencial y de
la política de atención integral a la salud infantil, vigente desde la década de 1980 con la
implantación del PAISC (Brasil, 1986), a ser ejercida preferencialmente por el PSF. La
poca cobertura del Programa, la baja resolución, la convivencia con una red básica
tradicional, otrora bien estructurada, actuando con otra lógica organizacional, las barreras
en el ofrecimiento de atención pediátrica especializada, indican la necesidad de ajustes
organizacionales que consoliden el nuevo modelo, como muestran otros estudios (Vianna.,
2006; Souza et al., 2008; Conill, 2008).
Es importante considerar que las barreras en la consolidación de las políticas de atención
integral a la salud del niño parecen ser reforzadas por la existencia de diferentes intereses
en la arena de negociaciones políticas, que pueden motivar algunas trabas en la toma de
198
decisiones que fortalezcan la publicación y reglamentación de una Política Nacional de
Salud del Niño. La ausencia de un comando único que establezca las diversas porterías y
normas orientadoras de la salud infantil, ahora realizadas por diversas áreas ministeriales
frecuentemente sin la participación del área técnica de salud del niño, las vuelve
fragmentadas y dispersas, contribuyendo para la insuficiente implementación de las varias
iniciativas direccionadas a la población infantil en los distintos niveles del sistema (Frias et
al., 2009).
Financiación del SUS: barreras en la aplicación de la política de atención integral a la
salud del niño
A pesar de las escasas narrativas de pocos informantes, es menester destacar la importante
interferencia del proceso de financiación del SUS en la implantación de la política de
atención a la salud del niño, por la insuficiente implantación del Sistema y de su modelo de
atención integral. La histórica inestabilidad e insipiencia de la financiación del SUS, que
tiene en la reglamentación de la EC 29 (Brasil, 2002c; Brasil, 2002d; Brasil, 2008a) su gran
expectativa de transformación, se refleja en las varias barreras de acceso relacionadas a la
disponibilidad de recursos para la implementación de las acciones y servicios direccionados
a los niños, interviniendo en la calidad del ofrecimiento. Esta problemática coincide con los
resultados de otros estudios (Viana et al., 2006 y Rocha et al., 2008) acerca del desempeño
del PSF en los grandes centros urbanos, exponiendo la fragilidad en la disponibilidad de
recursos financieros para la atención, mostrando que pese a todos los esfuerzos, el SUS
continúa sub-financiado.
Otro factor que emerge como barrera en la aplicación de las políticas de salud infantil es la
poca clareza en la ubicación de los recursos específicos para los programas de salud del
niño, una vez que la AB está incluida en el paquete de servicios del PAB fijo que abarca
gran parte de las acciones del PAISC, actividades educativas de promoción de la salud y
prevención de enfermedades, garantía de acceso a la referencia hospitalaria y ambulatoria
especializadas y realización/referencia de exámenes básicos especializados (Brasil, 2001a);
mientras que los recursos para el PSF/PACS son provenientes del PAB variable (Brasil,
1996). La pulverización de estos recursos destinados a las acciones infantiles los torna
199
imperceptibles para los distintos participantes institucionales que narraron desconocer su
existencia, lo que para ellos justifica la insuficiencia de recursos para la atención de los
niños.
3 - Los factores de acceso potencial relacionados a la oferta de acciones y
servicios: pocas oportunidades y grandes barreras a la atención integral
Las narrativas de todos los actores desvelan dificultades relativas a la deficiencia global de
recursos y barreras organizacionales para la concretización del acceso de los niños a las
acciones y servicios en los diferentes niveles del sistema. En la AB se destacan
especialmente las barreras en la atención a las enfermedades agudas y en el seguimiento de
los niños en toda su trayectoria asistencial; en todos los niveles asistenciales se destacan las
barreras en los resultados de los exámenes clínico-laboratotiales y en el acceso a las
subespecialidades pediátricas de media y alta complejidad.
Las oportunidades de acceso geográfico que incrustan barreras de acceso económico
Las facilidades de accesibilidad geográfica a todos los niveles asistenciales,
independientemente de la pertenencia a los programas PSF/PACS narrados por todos los
participantes, incrustaron barreras en el acceso a algunos servicios especializados e incluso
a exámenes básicos fuera de la micro área de residencia distrital, en las citaciones de
algunos entrevistados de todos los grupos. Esta situación es agravada por la insuficiente
disponibilidad de tiques de transporte ofrecidos para el desplazamiento de los niños.
Contraponiéndose a la ausencia de narrativas de la mayoría de los actores institucionales,
algunas madres revelaron las importantes repercusiones de estas barreras en la limitación al
atendimiento oportuno y en el gasto en salud de la familia.
Infraestructura y recursos materiales insuficientes también revertidos en barreras
económicas
Para casi todos los entrevistados la inadecuación de infraestructura y la escasez de insumos
y de equipamientos en los servicios de AB perjudican el desarrollo de las acciones
promocionales y/o preventivas, de diagnóstico y de tratamiento. Los relatos de la carencia
200
de esos recursos parecen indicar que no fueron implementados los patrones mínimos
establecidos por el Ministerio de la Salud (Brasil 2007b) para el funcionamiento de las UBS
y Policlínicas, semejante a lo señalado en otros estudios (Rocha et al., 2008; Tavares et al.,
2009) con evidentes implicaciones en el acceso de los niños a las acciones y servicios.
El ofrecimiento de medicación básica por las unidades del SUS es narrada como muy
oportuna por los entrevistados, con predominio de los institucionales. Sin embargo las
fluctuaciones de disponibilidad perjudican su adquisición en las necesidades de tratamiento
de enfermedades agudas, por la indisponibilidad financiera de las familias para la compra
de los medicamentos, como señalan otros estudios (Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008).
El agravante en este aspecto es que la medicación no es adquirida si el niño recibe atención
en las emergencias de la Red Pactada al SUS, local preponderante de atendimiento a las
enfermedades agudas. El coste financiero en la compra de medicamentos constituye una
barrera de acceso económico que hace parte del cotidiano de las madres entrevistadas, las
cuales narraron con mucha fuerza este obstáculo en el acceso de los niños a la atención.
Este hallazgo coincide con lo evidenciado por un estudio de evaluación de coste de los
cuidados prenatales, en que el gasto con medicamentos representó un 11,13% de costes
totales en salud (Maeda y Secoli, 2008). Esta importante barrera en la visión de casi todas
las madres entrevistadas se contrasta a la de pocos actores institucionales, ejemplificando
las diferentes perspectivas de actores sociales en la dependencia del papel que desempeñan
en la red de atención.
Insuficiencia de recursos humanos y desvirtuación de su papel
La insuficiencia de recursos humanos para el ofrecimiento, principalmente en el PSF y en
el PACS fue considerada uno de los mayores obstáculos para la concretización de la
atención integral a la salud del niño en la visión de todos los informantes. El
dimensionamiento inadecuado del número de equipos de Salud de la Familia para prestar
asistencia a toda la población adscripta en el cumplimiento de las demandas de los
programas específicos complementados en la estrategia, pervierte la primacía de la
promoción de este nivel de atención (Giovanella et al., 2002 en dirección a las demandas
201
agudas urgentes que también son satisfechas, como muestran varios estudios (Conill; Assis
et al., 2003; Facchini et al., 2006; Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008, Conill, 2008).
Se percibe que imbricado al déficit de recursos humanos está, principalmente, el de
médicos dentro de los equipos del PSF, teniendo por consecuencia el desplazamiento del
eje de la atención curativa inapropiadamente para las enfermeras, provocando la casi
imposibilidad de atendimiento a los niños por médicos en las unidades de salud, ésta es una
de las más importantes críticas de las madres al Programa. La asistencia a los niños
enfermos por las enfermeras en las unidades del PSF agrava la ya deficiente ejecución de
las acciones preventivas y desvía su función primordial de ejercerlas, además del
acompañamiento y supervisión a los ACS. Ése último pierde su papel de visitador-educador
en la comunidad, también por el déficit de agentes administrativos y pasa a ejercer
actividades burocráticas de intermediación y agendamiento de consultas y exámenes en
detrimento de las acciones promocionales y preventivas.
La problemática se hace sentir con más intensidad en el seguimiento del niño incluido en
los criterios de riesgo para enfermar y morir, cuya atención es de prioridad médica (Brasil,
2005e), pasando a ser acompañada apenas (y no siempre) por las enfermeras, como
revelado en varios estudios (Vianna et al., 2006; Facchine et al., 2006; Roncalli y Lima,
2006; Conill, 2008; Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008). De esa manera, el
incumplimiento de una de las actividades preventivas al óbito infantil contenidas en el
PAISC, es agravado por el insuficiente número de profesionales médicos para la atención
en el PSF que desencadena en el fallo de actividades preventivas de todo el equipo,
principalmente de los enfermeros, potencializando la ausencia de seguimiento del ACS en
el nivel domiciliar.
Desempeño insatisfactorio de los profesionales
Los discursos sobre el desempeño insatisfactorio de los profesionales por la
irresponsabilidad y la mala calidad de la atención ofrecida emergieron con mucha fuerza
entre los participantes, indicando la poca opción gubernamental en la ubicación adecuada al
perfil consonante con el nuevo modelo de atención. Las narrativas señalizan como posibles
202
factores de irresponsabilidad: fallos de la educación superior en la adecuación curricular
articulada al nuevo modelo pautado en la atención integral; discordancia de los
profesionales con el mismo y/o deficiencias en el proceso de educación permanente, con la
consecuente falta de preparación para el ejercicio de las funciones, en consonancia con
otros estudios (Facchine et al., 2006; Conill, 2008; Souza et al., 2008).
Por otro lado, las narrativas de los entrevistados institucionales, con unanimidad entre los
del PSF/PACS, la sobrecarga laboral de los profesionales del PSF asociada a las
condiciones salariales y de trabajo insatisfactorias, inducen a la irresponsabilidad, al
incumplimiento de la carga horaria y a la alta rotatividad de los integrantes de los equipos,
corroborando otros trabajos (Souza., et al., 2008 Rocha et al., 2008; Conill, 2008; Tavares
et al., 2009). Esta situación acarrea adaptaciones permanentes por la permuta de equipos,
contrataciones y realización de nuevos Cursos Introductorios con las consecuentes lagunas
en la asistencia y la no efectuación del vínculo entre profesional y usuario en las unidades
del PSF.
Es importante que se recupere la preocupante ausencia de narrativas favorables sobre el
desempeño de los ACS por los profesionales del PSF/PACS y por la mayoría de las madres
una vez que ellas representan el eslabón entre programas y población siendo los principales
agentes de acciones educativas direccionadas a los niños en las comunidades, como es
encontrado en otros estudios (Lopes et al., 2002; Samico, 2003). El hallazgo refleja otro
importante fallo de actuación de estos Programas, no obstante, es interesante observar que
el fallo en el repase de acciones promocionales y preventivas no pareció una prerrogativa
única de los ACS, sino también de los médicos y enfermeras componentes de los equipos
del PSF. Como estos profesionales fueron graduados en los cursos tradicionales, cuyos
contenidos programáticos repasaban (y aún persisten) el concepto de atención a la salud
centrado en el modelo biomédico, hospitalo-céntrico y compartimentado, es casi inevitable
que sus prácticas sean discordantes con la propuesta de atención integral a la salud ahora
vigente, como comentan otros autores (Falbo et al., 2006; Frias et al., 2008).
203
Se destaca que la realización de entrenamientos periódicos (Brasil, 2007b) y de
abastecimiento de material educativo, aunque insuficiente, aparentan se inocuos y las
prácticas de atención fragmentada se perpetúan en el difícil cambio de una cultura
asistencial previa a través de estas acciones dirigidas a los profesionales, conforme destacan
otros estudios (Deslandes, 2004; Mattos, 2004; Nations y Gomes, 2007). Respecto a esto,
serán necesarios esfuerzos más profundos y trans-disciplinables para un cambio de
perspectiva en el campo profesional que contemple y/o incorpore los aspectos facilitadores
y paulatinamente excluya los obstáculos inherentes a cualesquier procesos de cambios
paradigmáticos, sin tener en cuenta los recursos insuficientes. Por otro lado, no se puede
perder de vista las condiciones de trabajo en las áreas de miseria y violencia de los grandes
centros urbanos además del desprestigio profesional entre los componentes de los equipos
del PSF, cuya solución necesita de sociedades del Sector Salud con las demás políticas
sociales.
Dificultades en el trabajo en equipo
En los discursos de los profesionales del PSF se revelan obstáculos importantes para la
efectuación del trabajo solidario y compartido en los distintos equipos, como lo
preconizado en el modelo de atención del SUS y en las políticas de atención integral a la
salud del niño (Brasil, 1988; Brasil, 2005e), ocasionando barreras en el ofrecimiento de
acciones y servicios. Estos hallazgos traen a tono la existencia de conflictos en este proceso
oriundos tanto de la insuficiencia de recursos humanos, de dificultades comunicacionales
entre los integrantes de los equipos del PSF y/o por probables cuestiones corporativas. En
ese último aspecto se encuentra de un lado la resistencia de la clase médica al cambio de
comando jerárquico entre las categorías profesionales existentes en el antiguo modelo de
atención y del otro, la valorización del enfermero que pasa a ocupar una posición horizontal
en igualdad con el médico en los equipos multiprofesionales, como es observado en otros
trabajos (Del Ciampo et al., 2006; Araújo, 2005). Los conflictos revelados entre los
componentes de los equipos del PSF constituyen una barrera importante en el acceso de los
niños a una adecuada atención, y fueron especialmente implicados en el estudio de caso de
óbito que será discutido posteriormente.
204
Organización de los servicios: algunas oportunidades y nuevas barreras en el acceso
-Dificultades en el procedimiento de marcación como barreras en el acceso
Los procedimientos para la obtención de atención preventiva que es ofrecido por
enfermeras, con agendamiento realizado por el ACS a través de las visitas domiciliares
fueron percibidos favorablemente por prácticamente todos los informantes, como fue
revelado en otros estudios (Facchini et al., 2006; Souza et al, 2008; Rocha et al., 2008). Sin
embargo, el agendamiento de las consultas curativas, de los exámenes clínico-radiológicos
y la marcación en la Central de Regulación Municipal por los ACS, mantenidos como una
gran oportunidad en el acceso de los niños al nivel básico de atención mostró dificultades
dependientes o no de la adscripción a los programas PSF y PACS e incluso al tipo de
programa. Algunas madres percibieron obstáculos en el agendamiento de las consultas
curativas en las USF, por la estipulación de dos marcaciones por ACS por día, lo que
determina colas de espera en las unidades, comunes en los servicios tradicionales,
semejantes a los resultados de otros estudios (Souza et al., 2008; Facchini et al., 2006;
Conill, 2008). En suma, otra barrera de acceso especialmente revelada por las madres fue la
poca disponibilidad de horarios de atención y su incumplimiento, tanto en las unidades del
PSF, como en las unidades del PSF como en la red tradicional de asistencia.
El contrapunto entre la facilidad en los procedimientos para el agendamiento y realización
de exámenes clínico-radiológicos de baja complejidad y la morosidad en la entrega de los
resultados percibida por todos los entrevistados es un obstáculo más en el acceso a la
atención de los niños. La ineficaz organización en los servicios de apoyo complementario
de la red propia y pactada al SUS y la obligatoriedad de remarcación de consulta para la
interpretación médica en las unidades muestra fallos de gestión/administración de esos
servicios con el retardo en los diagnósticos, siendo más un impedimento en la resolución
que no se restringe apenas a la AB.
-Barreras en la realización de consultas en las enfermedades agudas
La dificultad de obtención de consultas médicas para enfermedades agudas en las unidades
del PSF y en los Policlínicos relatada con mucha fuerza por todas las madres, en conflicto
205
con la mayoría de los profesionales, es más un gran obstáculo organizativo que contribuye
para la poca resolución de la AB. Esa gran barrera en el acceso realizado determina el
desplazamiento de los niños a las emergencias pediátricas de media y alta complejidad,
sobrecargándolas, situación que ocurre también cuando la enfermedad necesita de
confirmación laboratorial para su diagnóstico. Esos hallazgos como conferido en otras
investigaciones (Lopes et al., 2004; Kovaks et al., 2005; Souza et al., 2008), empeoran el
ofrecimiento de atención curativa trayendo a tono el bajo desempeño organizacional del
sistema de salud (Bittencourt y Hortale, 2009).
-Las distintas percepciones sobre la utilización de las emergencias
La percepción de los actores sociales sobre la utilización materna de los servicios de
emergencia para el atendimiento de enfermedades comunes es distinta en dependencia del
grupo de participantes:
-Para la mayoría de gestores y profesionales de las Policlínicas y UBT la búsqueda por las
emergencias se debe a la barrera en la obtención de atención a las enfermedades agudas en
el nivel básico, en consonancia con las madres, revelando una vez más la poca resolución
de este nivel de atención, en contraposición con las directrices gubernamentales (Brasil,
2005e) y del propio fundamento del PSF.
-Sin embargo, casi todos los profesionales del PSF y PACS perciben que las madres buscan
las emergencias no apenas por el rechazo al atendimiento de enfermedades agudas, sino por
la cultura de atendimiento urgente de atención curativa arraigada en las prácticas de
utilización de servicios de la población, en detrimento de la atención preventiva (Souza et
al., 2008). La interpretación de esos profesionales puede estar evidenciando la gran
legitimidad de los servicios de urgencia, generalmente de media/alta complejidad con
densidades tecnológicas suficientes para la rápida resolución de la mayoría de los
problemas de salud presentados por los niños, como relatado en otros estudios (Lopes et al.,
2004; Kovacks et al., 2005; Viana et al., 2006; Souza et al., 2008). Sin embargo, reflejan la
contradicción en los relatos de esos informantes de la sobrecarga laboral de las ESF como
barreras en la atención de los niños.
206
-Es importante que no sea olvidada la visión de las madres, que son las intérpretes de los
niños en el acceso realizado. La búsqueda por atención básica o la “automedicación” de los
hijos es realizada apenas cuando creen que la enfermedad es de fácil control, siendo la
búsqueda directa en los servicios de urgencia realizada cuando huye a su conocimiento o en
el caso de empeoramiento de los síntomas, hallazgos coincidentes con los de otros estudios
de semejante abordaje (Natons y Rebhun, 1988; Nations, 2008; Hadad et al., 2002). Las
madres argumentan que la buscan directamente las emergencias para saltar etapas,
percibiendo claramente la poca resolución de la AB, donde los niños que presentan
enfermedades agudas son encaminados a otros niveles de asistencia, retardando aún más su
atendimiento. De ese modo, la selección del local de tratamiento para el niño obedece a la
lógica de las experiencias vividas por las madres en los servicios de salud utilizados en la
búsqueda por atención oportuna (Hadad et al., 2002).
Se percibe a través de varias perspectivas la fragilidad de la estructuración de la red de
atención integral de la salud del niño, que presenta lagunas importantes de resolución,
careciendo de una retaguardia de atendimiento a las enfermedades infantiles agudas,
incluyendo asistencia médica y de laboratorio, además de mayor disponibilidad de horarios
de atención. Añadiendo que, la no responsabilidad por el paciente por parte de los equipos
del PSF, emergida en el discurso de varios informantes en todos los grupos, impide la
garantía de la continuidad del acceso y, por consiguiente, el vínculo y la legitimidad de la
atención básica. Considerando que la acompañamiento del niño a lo largo de toda su
trayectoria asistencial por la AB hasta la completa resolución del problema es uno de los
presupuestos de la Agenda de Compromisos (Brasil, 2005c), el hallazgo revela un gran
obstáculo en la puerta de entrada al sistema. Indica una interrupción en la constitución de la
red articulada de atención a la salud, inviabilizando la extensión en el nivel básico y el
alcance de la atención integral a la salud infantil (Starfield, 2004; Conill, 2008; Souza et al.,
2008, Rocha et al., 2008).
Acceso al continuo asistencial: grandes obstáculos a la atención integral
Los mayores obstáculos en la atención integral independientemente de la pertenencia de los
niños a los programas PSF y PACS se revelaron en el acceso y utilización de
207
subespecialidades pediátricas y servicios de media y alta complejidad, por barreras de
disponibilidad y organizacionales, como encontrado por varios autores (Conill, 2002;
Conill, 2008; Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008; Giovanella et al., 2009; Tavares et al.,
2009).
Al mismo tiempo, también fueron reveladas barreras para la marcación de consultas de
pediatría de los niños no adscriptos al PSF, que es realizada en las Policlínicas por las
madres, con la existencia de colas. Tal situación se empeora por la ya comentada
concentración de pediatras en un único turno y la ausencia de atendimiento urgente de las
demandas agudas de los niños en las Policlínicas, desvirtuando el esquema de la red y
contribuyendo para la poca resolución de la retaguardia, como muestran otros estudios
(Souza et al., 2008; Conill, 2008; Tavares et al., 2009). En estos servicios también se
observó el privilegio en el agendamiento hecho por el ACS de los niños cubiertos por el
PSF en detrimento a los del PACS, constituyendo un flagrante desacuerdo al principio
constitucional del SUS en la prestación de la atención universal con equidad en el acceso
(Brasil, 1988; Brasil, 1990a; Brasil, 1990b).
La escases de subespecialistas pediátricos y de exámenes de media/alta densidad
tecnológica en la red de media y alta complejidad, el deficiente sistema de referencia y
contra-referencia narrado por todos los actores sociales, determinan con raras excepciones,
que los niños enfrentan un largo período de tiempo para la obtención de consultas y
exámenes especializados, dificultades evidenciadas en otros estudios (Conill, 2002;
Szwarcwald et al., 2006; Souza et al., 2008).
Las madres también consideran el mal atendimiento en los servicios de emergencia por la
no realización selección con clasificación de riesgo que privilegie la atención inmediata de
los casos graves, como un gran obstáculo a la atención.
No se puede perder de vista que las barreras de disponibilidad y organizacionales de acceso
a la atención de media/alta densidad tecnológica son potencializadas por el frágil proceso
de descentralización y municipalidad de la Red de Atención a la Salud en Recife. Como el
208
ente estatal permanece detentor de 70% y 100% de la Red Asistencial de Media y Alta
Complejidad, respectivamente, en incumplimiento de los acuerdos ya asegurados por las
Normas Operacionales (Brasil 2001; Brasil, 2002), se configura un comando doble con baja
gobernabilidad municipal, ocasionando fragilidades y trabas burocráticas en la articulación
entre los procesos de referencia y contra-referencia.
4 - Las barreras al acceso potencial relacionadas a las madres y al
contexto social
Según Andersen y Nexman (1973), las características de los usuarios incluyen los distintos
tipos de determinantes de la utilización de los servicios, o sea, los factores influyentes como
las creencias y actitudes maternas frente al uso de los servicios, su información sobre los
mismos, las características socio-demográficas familiares; los factores persuasivos, que
corresponden a la renta familiar, a la residencia así como a las redes de apoyo social en la
comunidad y las necesidades de atención en salud de los niños, las percibidas por las
madres y las evaluadas por los profesionales.
El poco conocimiento de las madres sobre el funcionamiento del SUS y los derechos de
los niños como barrera en el acceso
Las madres narran con mucho énfasis su desconocimiento sobre el funcionamiento de los
servicios de atención a los niños y del propio SUS, atribuyéndoselo a la falta de divulgación
en las instituciones, que no habilitan material informativo y por la ausencia de información
por los profesionales, particularmente en el fallo de comunicación de los ACS. La
percepción de las madres es coherente a la de los raros actores institucionales, que imputan
la poca información materna al insuficiente repase de las políticas de salud infantil de los
gestores a los profesionales y de éstos a las madres, con implicaciones en el conocimiento
del derecho constitucional de los niños al acceso universal y prioritario a la atención de la
salud (Brasil, 1988; Brasil, 2005d).
La limitación en el conocimiento acerca del funcionamiento de los servicios de salud por la
población actuando como barrera en el acceso y utilización también es evidenciado en otro
país en vías de desarrollo como Colombia (Mogollón, 2004; Vargas, 2009) o en menos
209
desarrollados como en áreas rurales de África (Leonard, 2003) y pueden ser relacionados a
otros obstáculos del sistema de salud, como la inaccesibilidad geográfica, insuficiente
ofrecimiento de acciones y servicios y la baja capacidad de resolución (Ensor y Cooper,
2008), siendo las dos últimas barreras especialmente reveladas en el presente estudio.
Es importante considerar que aunque la información en salud sea una de las herramientas
de ampliación del conocimiento de los usuarios sobre las acciones y servicios ofrecidos,
agilizando y optimizando la adecuación de la demanda (Pellegrini Filho, 2002), pocos
informantes institucionales percibieron el desconocimiento materno como obstáculo al
acceso de los niños y la mayoría no reaccionó al fallo en la divulgación de las
informaciones. La mayor parte de estos participantes asocia el desconocimiento de los
derechos de los niños, o incluso el bajo poder de reivindicación de los mismos, a la baja
escolaridad materna, también atribuida a la incomprensión de las informaciones sobre la
salud infantil.
Los hallazgos señalizan para la poca importancia conferida al derecho de la población a la
información sobre salud, uno de los principios que orientan al SUS (Brasil, 1988; Brasil,
1990a; Brasil, 1990b), reforzando las barreras en el acceso oportuno de los niños. Además
de eso, nuevamente se manifiesta no apenas las diferentes percepciones de los grupos de
actores dependiendo del papel que desempeñan de la red de atención, como también la
posibilidad de perpetuar el uso inadecuado de los niveles asistenciales en sinergia con la
poca resolución de la AB. No obstante, algunos actores institucionales perciben que las
madres que residen en áreas no cubiertas por el PSF, generalmente de mejores estratos
sociales, asimilan mejor las informaciones sobre los derechos de los niños y sobre la
utilización de los servicios, desvelando la conocida heterogeneidad en el acceso a la
atención en dependencia de las diferentes condiciones de vida dentro de un mismo territorio
(Guimarães, 2003).
Situación de exclusión social: barrera económica
La situación de exclusión social de la mayoría de las familias residentes en el territorio del
DS I, principalmente en las áreas de adscripción del PSF y PACS, emergió como
210
importante barrera en el acceso de los niños a la atención en los discursos de todos los
actores, independientemente del grupo de pertenencia, como encontrado en estudios de
países en desarrollo (Guimarães et al., 2003; Lopes et al., 2004; Mogollón, 2004; Travassos
et al., 2006; Vargas, 2009) o en las áreas pobres de los países desarrollados (Andersen et
al., 1986; Black et al., 2003). La problemática se destaca especialmente tratándose de la
implantación de estos programas en un gran centro urbano, como es el caso de Recife, con
todas las trabas derivadas de su superpoblación, del creciente proceso de chabolismo, de las
profundas diferencias sociales y de la gran violencia urbana, como indican otros trabajos
(Viana et al., 2006; Conill, 2008; Rocha et al., 2008; Souza et al., 2008).
La influencia de la disponibilidad financiera para acceder a los servicios más distantes fue
narrada mínimamente por todos los actores sociales, reflejando sobre la ya comentada
accesibilidad geográfica adecuada a las acciones y servicios en Recife, como en otras
metrópolis brasileñas (Facchini et al., 2006; Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008).
Entretanto, el énfasis en la indisponibilidad económica para la compra de medicamentos
fue una percepción preponderante de las madres, constituyendo un importante obstáculo a
la atención integral, no apenas por la carga (Maeda y Secoli, 2008), sino por la posibilidad
de la no utilización del medicamento por el niño, contribuyendo para el agravamiento de las
enfermedades (Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008).
Los obstáculos de la exclusión social son ampliados por el uso del tráfico de drogas sumado
a la violencia urbana tan ampliamente relatada por todos los informantes, siendo
interdependientes y perpetuándose en la débil red de apoyo social, prácticamente
inexistente en las comunidades, contribuyendo para la dificultad en el acceso de los niños y
de los profesionales a las acciones y servicios.
Percepción de la gravedad de la enfermedad del niño y búsqueda por asistencia
Para la mayoría de los informantes institucionales una gran parte de las madres tiene una
adecuada percepción sobre el nivel de gravedad del problema de salud de los hijos con la
correspondiente búsqueda por los servicios de salud, no constituyendo, por lo tanto, una
barrera en el acceso. Aunque, algunos participantes narraron que las madres residentes en
211
las chabolas tienen una percepción menos adecuada que las de mejor condición
socioeconómica, retardando la búsqueda por los servicios, pudiendo contribuir para el
agravamiento de las enfermedades. En contraposición, en los discursos de las madres fue
desmitificada su pretensiosa negligencia en el retardo de búsqueda por el servicio, poniendo
en evidencia la ya comentada poca resolución de la AB en las enfermidades urgentes como
determinante de la búsqueda tardía por las emergencias, especialmente en su agravamiento.
Fragilidad de la actuación intersectorial
Merece reflexión el contrapunto entre la percepción de todos los informantes de las grandes
dificultades en la obtención de acciones y servicios por los niños en condiciones adversas
de vida, con las pocas narrativas enfatizando la importancia de la intresectorilidad en el
trabajo en la salud. Siendo directriz inserida en las líneas estratégicas de la Agenda de
Compromisos (Brasil, 2005e), reafirmada en la Política Nacional de Atención Básica como
una de las atribuciones del trabajo en el PSF (Brasil, 2007b), los resultados indican la
incipiente actuación intersectorial, desvelando una más de las muchas fragilidades
gubernamentales en la implantación del SUS.
Sin embargo, considerándose la salud como inseparable del desarrollo socioeconómico,
aunque las acciones intersectoriales extrapolen el nivel de competencia del sector salud, son
condicionadas a la acción articuladora del Gobierno con las demás políticas públicas
sociales, cuya forma de actuación marcada por la fragmentación, revela su insuficiencia y
el carácter esencialmente político del proceso de toma de decisiones (Pellegrini Filho,
2000). Es importante, sin embargo, destacar que los resultados señalan más allá de la
fragilidad gubernamental en la garantía de la actuación intersectorial, indicando la poca
incorporación de los actores institucionales, particularmente del PSF/PACS de su papel de
mediadores de acciones comunitarias en el territorio, instrumento imprescindible para la
promoción de la salud infantil, tornando los resultados en salud más efectivos.
El poco destaque conferido a las acciones intersectoriales y el repase de su actuación, se
refleja en las pocas narrativas maternas sobre la necesidad de una mejor intervención
gubernamental en las condiciones de adversidad social que pasan la situación de salud,
212
como descrito en otro estudio (Giovanella et al., 2009). Implican también en la importancia
de movilización y participación social, particularmente de aquéllos excluidos de la toma de
decisiones, proporcionándoles acceso equitativo a la informaciones y conocimientos
pertinentes que ayuden a fundamentar la defensa de sus intereses (Pellegrini Filho, 2002).
5 - Óbitos infantiles evitables: las barreras en el acceso efectivo
Los actores sociales identificaron diversas barreras en el acceso a la atención con
influencias sobre la persistencia de los óbitos infantiles evitables. Las percepciones
relacionaron las muertes a factores en el ámbito de las políticas de salud, del ofrecimiento
de acciones y servicios y especialmente a las madres en su contexto social.
La relación entre las barreras en el acceso relativas a las políticas de salud y óbito
infantil evitable
En el campo de las políticas de salud apenas algunos actores institucionales asociaron las
muertes infantiles a la falta de articulación gerencial en el planeamiento y ejecución de las
acciones de prevención al óbito, con algunas opiniones sobre su carácter esencialmente
teórico, disociado de las prácticas de los servicios o a la inexistencia de un programa
específico para la salud del niño en el municipio. Por otro lado, las oportunidades de las
políticas del SUS en la reducción de la mortalidad infantil fueron enfatizadas por varios de
estos participantes, mientras que las madres no opinaron, mostrando su desconocimiento.
El énfasis de los actores institucionales en la importancia del Programa Nacional de
Inmunización (PNI) y en el éxito del PSF en la disminución de la mortalidad infantil por
mejor cumplimiento de las acciones preconizadas por las políticas de atención a la salud del
niño, con destaque al PAISC, reitera el comentado reduccionismo en el conocimiento de
estas políticas, basadas en las acciones integrales, con el enaltecimiento de las acciones
ofrecidas apenas por el Programa. Sin embargo, es importante considerar que incluso frente
a la indiscutible optimización de las acciones previstas en el PAISC tras la implantación de
los programas PACS y PSF, principalmente éste último, señalado en algunos trabajos
(Roncalli y Lima, 2006; Conill, 2002; Facchini et al., 2006), sus efectos en la reducción de
la mortalidad infantil evitable se presentan controvertidos.
213
Demostrada por algunos autores como determinante en el declive de los óbitos infantiles
(Macinko et al., 2006; Macinko et al., 2007), para otros (Roncalli y Lima, 2006; Conell,
2008) la actuación del PSF se asocia a otras intervenciones gubernamentales que mejoraron
el poder adquisitivo de la población, como programas de transferencia de renta, a ejemplo
del Programa de Bolsa Familia (Brasil, 2005g). Lo que parece incontestable en este aspecto
es el efecto del PNI en la reducción de los óbitos infantiles por enfermedades
inmunoprevenibles en todo Brasil, demostrada en varios estudios (Macinko et al., 2007;
Roncalli y Lima, 2006; Facchini et al., 2006).
Es interesante que a pesar de la mayoría de los actores institucionales haber relacionado la
actuación del PSF a la disminución de los óbitos, el estudio de caso de óbito infantil
evitable reveló la contradicción de discursos. A pesar de la familia ser contemplada por el
Programa Bolsa Familia (Brasil, 2005g), catastradas por los ACS, el niño de riesgo para el
óbito no fue incluido en el Programa Gubernamental de Reducción de la Mortalidad
Infantil - Vigilancia al Niño de Riesgo (Brasil, 2004b; Brasil, 2005e), revelando los fallos
en la implantación de las políticas de atención al niño. El óbito por causa evitable en área
de alcance del PSF, en niño no acompañado adecuadamente en el corto periodo de poco
más de dos meses de vida, emergió como un desenlace de un fallo primordial “prioridad de
gestión” (Recife, 2005), que probablemente desencadenó las demás barreras involucradas.
La relación entre las barreras en el acceso relativas a la disponibilidad, organización y
calidad de ofrecimiento de las acciones y servicios y el óbito infantil evitable
Todos los actores entrevistados narraron aspectos organizativos/estructurales y de calidad
técnica como causas contributivas para el óbito infantil. Merece reflexión, sin embargo, la
divergencia de percepción entre los participantes del grupo de los gestores y Policlínicas
por un lado y los de los PSF/PACS por otro. Mientras que los primeros imputaron los fallos
de acceso al continuo asistencial en los diferentes niveles de complejidad como factores
determinantes para la persistencia de los óbitos, como la irresponsabilidad de los
profesionales de la salud, con énfasis en la falta de perfil para la actuación en el PSF,
algunos informantes de estos Programas la atribuyen a los problemas en la atención de
media y alta complejidad.
214
Mientras tanto, el estudio de caso de óbito trajo a tono que las barreras de acceso de mayor
peso relacionadas al desenlace de muerte se encontraron especialmente en la AB ofrecida
por el PSF, a pesar de revelarse obstáculos a lo largo de todo el continuo asistencial. Este
hallazgo parece indicar una actitud de negación de los profesionales del PSF/PACS frente a
la persistencia, aunque bastante reducida, de las muertes que podrían ser evitadas en las
áreas adscriptas, como se discute seguir:
-Barreras por la baja calidad técnica: a) a pesar de fallo de coordinación asistencial, que
revela barreras de calidad técnica por la ausencia de contra referencia de la niña por parte
del hospital infantil de media complejidad al que fue referenciada por la médica del PSF,
este obstáculo no pareció contributivo para el desenlace del óbito. La barrera más asociada
a la muerte se desveló en la falta de responsabilidad de todo el equipo hacia la paciente. La
baja calidad de atención fue ejemplificada por el diagnóstico inadecuado de la médica del
PSF de “Error Alimenticio” (cuando la niña era alimentada exclusivamente al seno
materno) y por el desconocimiento sobre su trayecto asistencial tras el encaminamiento
para la hospitalización, evidenciando la ausencia de seguimiento de la paciente; b) durante
la enfermedad que llevó al óbito se reveló la baja calidad técnica en la ausencia de acciones
educativas relacionadas a la postura al dormir u a los cuidados para evitar la humareda
dentro del domicilio. A pesar de la niña haber vivido en condiciones insalubres
compartiendo una pieza y una cama con otras seis personas, lo que constituye una
importante barrera económica, las acciones preventivas podrían haber contribuido para
evitar la muerte por asfixia debida a la aspiración de leche.
-Barreras por el horario de atención: el rechazo de la atención en la USF el día anterior
al óbito, cuando la niña presentaba dolencia febril aguda y no obtuvo consulta de acople y
la no orientación por parte del equipo para que la madre procurara ayuda médica inmediata,
pudo haber contribuido para el aumento de la incomodidad respiratoria, que culminó con la
asfixia y muerte.
Merece ser considerado que a pesar de la mayoría de las madres haber percibido el
insuficiente ofrecimiento de medicamentos como una de las principales barreras en el
215
acceso de los niños con repercusiones importantes en el gasto familiar, pocas lo asociaron a
las muertes infantiles, por su indisponibilidad económica para la compra y ninguna a la
accesibilidad geográfica. Los resultados reiteran que la barrera económica se vincula más a
la poca disponibilidad de medicamentos ofrecidos, corroborándolo con estudios nacionales
(Facchini et al., 2006; Souza et al., 2008; Rocha et al., 2008), que a la accesibilidad
geográfica encontrada en otros países (Mogollón, 2004; Vargas, 2009; Restrepo et al.,
2007)
La relación entre las barreras en el acceso relativas al contexto social y a las madres y el
óbito infantil evitable: pobreza y negligencia
La asociación de la persistencia de óbitos infantiles evitables a las características del
contexto de exclusión social fue unánime entre todos los actores sociales entrevistados. Los
participantes institucionales resaltan el determinismo socioeconómico, como la baja
escolaridad, la miseria y el uso de drogas por las madres, que contribuye para la poca
percepción de la gravedad del cuadro clínico presentado por el niño y por la negligencia
materna, con el retardo en la búsqueda apropiada por los servicios de salud, como ya
comentado anteriormente. En el discurso de todos los gestores y de la mayoría de los
profesionales del PSF/PACS la situación de exclusión social es agravada por la falta de
articulación intersectorial en el municipio como un todo, constituyendo una gran barrera en
el enfrentamiento de la mortalidad infantil. Esas percepciones coinciden con los estudios de
varios autores que asocian las condiciones adversas de vida al acceso inadecuado a las
acciones oportunas de los servicios de salud (Hartz et al., 1996; Formigli et al., 1996;
Caldeira et al., 2001; Guimarães et al., 2003; Almeida y Barros, 2004; Jobim y Aertes,
2008).
Imbricada al déficit educacional, miseria, uso de drogas y violencia urbana, la culpabilidad
de las madres por la muerte por negligencia para con los hijos estuvo presente en los
discursos de los informantes de todos los grupos, pero con mayor intensidad entre el grupo
de madres y de los profesionales del PSF/PACS. Esos relatos parecen más una vez reflejar
que algunos profesionales de estos programas destacan las cuestiones poblacionales del
contexto social y minimizan los factores relacionados a la iniquidad de acceso a las
216
acciones y servicios por parte de los grupos sociales de mayor vulnerabilidad en la
determinación de los óbitos, como fue ejemplificado en el estudio de caso de óbito.
A pesar de los actores involucrados con el óbito lo hayan imputado a la precariedad de las
condiciones socioeconómicas y uso de drogas por parte de la madre, hay una contradicción
en sus discursos. La médica atribuyó la muerte a la falta de seguimiento de la ACS y la
enfermera, a la irresponsabilidad de la médica, revelando la ausencia del trabajo en equipo
en este PSF poniendo en relieve la preponderancia de los factores de disponibilidad y
calidad de la oferta sobre los determinantes sociales en la contribución del óbito infantil
evitable. Evidentemente los factores del contexto social tuvieron su peso en la cadena de
eventos que determinaron la muerte infantil pos-neonatal, entretanto su impacto podría
haber sido minimizado con la actuación eficiente de la atención básica (Starfield, 2002).
Se destaca que, a pesar del grupo de las madres relacionar las muertes a la negligencia
materna, habiendo escasas narrativas asociándolas directamente al retardo en la asistencia,
al mal atendimiento médico o a las condiciones de pobresa, se puede pircibir en algunos
relatos que la participación materna es involuntaria pues está asociada a las condiciones de
exclusión social incluyendo la búsqueda tardía por el servicio de salud. Los hallazgos son
condecentes con los de Scheper-Hughes (1992), en que las madres de los niños que fueron
óbito no resaltaron el papel de los servicios de salud y distinguían la muerte por malos
tratos, cuando el descuido materno es consciente, de aquélla por negligencia cuando no fue
intencional. Mientras tanto, para Nations (2008) fueron destacados por las madres los
cuidados deshumanizados del profesional de salud y ninguna acusó, desapego o negligencia
como causa del óbito, concluyendo ser la determinación social de la enfermedad,
incluyendo los obstáculos en el acceso a los servcios, así como Hadad et al., (2002) y
Gulart et al., (2005) los factores más importantes para las muertes.
Se destaca la aparente contradicción en las interpretaciones de culpabilidad materna hechas
por los grupos de madres desveladas en el estudio de caso de óbito, divergentes del
hallazgo de Nations (2008). La diferencia presentada ocurrió probablemente por la
impersonalidad de la pregunta orientadora hecha a las madres, que se refería a los óbitos de
217
hijos de mujeres desconocidas, contribuyendo en la elaboración de culpabilidad de sus
discursos. Sin embargo, pueden señalar una actitud de resignación de las materna ante la
miseria de su contexto social, así como su frágil conocimiento sobre los determinantes
sociales de los óbitos infantiles vinculados a la exclusión, donde se excluyen las barreras en
el acceso oportuno a la atención de la salud (Hartz et al., 1996; Frias, 2001; Pinheiro et al.,
2002; Gumarães et al., 2003; Vidal et al., 2003; Lopes et al., 2004; Goldbaum et al., 2005;
Jobim y Aertes, 2008).
Por otro lado, a pesar de la débil red de apoyo social haber sido percibida por todos
informantes en este trabajo como una de las grandes dificultades en el acceso de los niños a
los servicios, apenas las madres recuperan esta fragilidad en el determinismo de óbito
infantil, por el desamparo en que se encuentran para manejar la enfermedad y buscar
atención. De esa manera, es pertinente citar el trabajo teórico de Oliveira y Minayo (2001),
según el cual la ausencia de red de apoyo social en ambientes familiares de extrema
vulnerabilidad priva aún más a los niños de protección, siendo más un factor contributivo
para el óbito infantil por causas evitables.
Por fin, aunque pocos informantes en el estudio hayan destacado el insuficiente mecanismo
de articulación intersectorial en el enfrentamiento de las condiciones precarias de vida,
incluyendo la violencia y las drogas, para algunos esta preocupación estuvo presente como
más un desafío gubernamental del Sector Salud, con profundas repercusiones en el acceso
de los niños a las acciones y servicios y en la evitación de los óbitos infantiles. De esa
forma, las intervenciones sobre los determinantes sociales de salud deben contemplar los
factores proximales, vinculados a los comportamientos individuales, los intermediarios,
relacionados a las condiciones de vida y trabajo y los distantes, referentes a la macro-
estructura económica, social y cultural, superando abordajes sectoriales fragmentadas y
promoviendo una acción planeada e integrada de los diversos niveles de la administración
pública (Dahlgreen y Whitead, 1991; Pellegrini Filho, 2002).
218
Conclusiones
A pesar del compromiso de las directrices gubernamentales en garantizar el acceso de los
niños a la atención integral, el estudio reveló varias barreras para su consecución a lo largo
de todo el continuo asistencial en el territorio del DS I en la ciudad de Recife. Las barreras
se agrupan en tres importantes grupos relacionados a la implantación/implementación del
SUS, a los factores estructurales y organizacionales de la oferta y a las características del
contexto social de los niños. Las barreras se retroalimentan potencializando los obstáculos
al acceso señalando la insuficiente implantación del SUS, con importantes repercusiones en
la prevención de la mortalidad infantil evitable.
Se observó un concepto limitado de casi todos los participantes con respecto a la adecuada
atención a la salud infantil, que refleja, por consiguiente, la escases y fragmentación del
conocimiento de la política de atención integral a la salud del niño. Además, la
configuración de una red jerarquizada y articulada por niveles de complejidad crecientes es
prácticamente omitida, restringiendo la asistencia al niño al nivel básico de atención,
reflejando las barreras de acceso a la atención integral.
El destaque a la actuación del PSF como principal puerta de entrada de los niños a las
acciones y servicios entre los actores sociales institucionales indica la incorporación del
discurso oficial de la estrategia como eje estructural de la atención básica infantil. Por otro
lado, el excesivo énfasis al aspecto preventivo del Programa en detrimento de las acciones
curativas, además de indicar una visión reduccionista, sitúa esos discursos en
contraposición a los de las madres, que privilegian una atención resolutiva que satisfaga las
necesidades de asistencia de los niños.
A su vez, las madres perciben la inadecuación del nuevo modelo de atención a la salud
infantil realizada en el PSF, con la asistencia curativa restricta y ofrecida por los médicos
generalistas y/o enfermeras. Este último aspecto de la oferta, corroborado en los discursos
de algunos profesionales especialmente los médicos, incluyendo algunos de los propios
219
programas PSF/PACS, parece reflejar cuestiones de carácter ideológico de las relaciones
corporativas y de poder de la clase médica. Sin embargo, los datos señalan la necesidad de
ajustes en el ofrecimiento de la atención básica infantil a las necesidades reales de la
población que consoliden y legitimen el nuevo paradigma de atención.
Las pocas narrativas de los actores institucionales sobre el acceso a la atención mediado por
el acogimiento con relaciones humanizadas entre proveedor y usuario como constitutivos
de una atención adecuada y la absoluta unanimidad en los relatos de las madres, evidencia
el conflicto de percepciones entre los grupos. Al mismo tiempo, parece indicar la no
incorporación de estos principios orientadores de la atención integral a la salud del niño y
de las directrices operacionales del SUS o de la relevancia de los mismos en la oferta de
atención integral a la salud infantil.
El estudio mostró que las barreras en el acceso de los niños a las acciones y servicios en el
DS I reflejan condiciones de iniquidad en la atención a la salud, una vez que los factores
capacitadores, susceptibles a modificaciones mediante políticas públicas, directamente
vinculadas al ofrecimiento de acciones y servicios de salud en las comunidades, fueron los
más importantes obstáculos en la utilización de los servicios por los niños (Andersen,
1995). Tales factores fueron representados por un lado, por la poca disponibilidad de
recursos para la oferta y la frágil organización de la AB agravada por la débil red de apoyo
social y precariedad de las condiciones socioeconómicas familiares, perpetuando las
barreras en la accesibilidad económica.
Las oportunidades al acceso en la visión de los participantes son representadas por la
accesibilidad geográfica a los servicios y por la disponibilidad de ofrecimiento de
medicamentos como una importante barrera, con repercusiones en la accesibilidad
económica.
Entre los factores relacionados al ofrecimiento de las acciones y servicios las principales
barreras para el acceso de los niños en opinión de todos los participantes son la escasez
global de recursos para la atención, con destaque en los humanos, especialmente los
220
médicos componentes de los equipos del PSF. La barrera al atendimiento médico en la
puerta de entrada al sistema, especialmente en las demandas agudas, es percibida con
mucha fuerza por las madres como una de las más importantes críticas al Programa, que es
reforzada por la ausencia de una retaguardia eficiente de atención pediátrica en las
Policlínicas.
La poca disponibilidad de médicos en el PSF determina por un lado el desplazamiento de la
asistencia curativa inapropiadamente para las enfermeras, dificultando la realización de
actividades preventivas y de supervisión al ACS en el nivel domiciliar, con repercusiones
importantes en el seguimiento de los niños incluidos en los criterios de riesgo para el óbito
infantil. Por otro lado, la poca resolución del nivel básico ocasiona la búsqueda por
asistencia médica en las emergencias pediátricas hospitalarias, que pasan a funcionar como
puerta de entrada al sistema, descalificándolas y abarrotándolas.
Las barreras organizacionales son reveladas en los procedimientos para el acceso de los
niños a las acciones y servicios de salud ofrecidos por el SUS en el DS I, que son
desiguales, especialmente por factores relacionados a la pertenencia de los niños al PSF y
PACS, principalmente al primero, donde existen facilidades en el agendamiento de
consultas y exámenes mediados por el ACS en la AB y parte de la media complejidad.
Aunque, algunas madres perciben barreras incluso en el nivel básico, por la limitación del
agendamiento por ACS.
Además de eso, a pesar de la facilidad en la marcación y realización de exámenes
laboratoriales y radiológicos, la dificultad en la obtención de los resultados y en la
interpretación de los mismos anula esta ambicionada oportunidad. Igualmente, existen
grandes barreras de disponibilidad y organizacionales relacionadas a la continuidad
asistencial sea de acceso a la atención de subespecialidades pediátricas y de los servicios de
media/alta complejidad o en el seguimiento del niño en el retorno. Esa última barrera se
muestra como uno de los principales obstáculos en el acceso y/o utilización de las acciones
y servicios y en la contribución para la persistencia de la mortalidad infantil evitable, como
desveló el estudio de caso de óbito pos-neonatal evitable en un área cubierta por el PSF.
221
La ausencia del seguimiento del niño de riesgo por su gran vulnerabilidad social por todo el
equipo del PSF, acción de mayor destaque en la reducción de mortalidad infantil en el
discurso gubernamental, fue potencializada por otras barreras organizacionales y de calidad
de la atención prestada: falta de asistencia a la enfermedad aguda que antecedió al óbito y
de orientación y/o encaminamiento para su obtención en otros niveles asistenciales.
Las barreras organizacionales y de calidad técnica en el acceso del niño de riesgo exponen
la fragilidad en la implementación del SUS repercutiendo en el incumplimiento de los
presupuestos gubernamentales de atención integral a la salud del niño por fallo de ejecución
de acciones prioritarias en el acompañamiento a lo largo de toda su trayectoria asistencial
por la AB hasta la completa resolución del problema. Al mismo tiempo, traen a tono
problemas en el desempeño de los equipos del PSF.
Las barreras relacionadas a la exclusión social de las familias asociadas a la incipiente
actuación intersectorial y de red de apoyo social, a pesar de importantes obstáculos en el
acceso de los niños a la atención y en la contribución a la persistencia de los óbitos
infantiles evitables, podrían ser minimizadas con la actuación eficiente de la atención
básica, como también desveló el estudio de caso de óbito.
Finalizando, el estudio permitió ampliar el conocimiento de la interrelación dinámica de los
factores en el ámbito de las políticas, de la oferta y poblacionales, que se retroalimentan
potencializando las barreras en el acceso de los niños a la atención integral y ejerciendo
influencia en la persistencia de la mortalidad infantil por causas evitables. Como tal
interrelación es frecuentemente omitida en las investigaciones cuantitativas, destaca la
importancia de la complementariedad de enfoque cualitativo en el descubrimiento,
comprensión e interpretación de factores a través de las convergencias, conflictos y
contradicciones de los discursos de los actores involucrados.
222
Recomendaciones
Ámbito de las políticas
-El mejor acceso de los niños a las acciones y servicios sólo será concretizado con la
efectiva implementación de los principios y directrices del SUS con la constitución de la
red de atención integral a la salud y la corrección de los fallos en la oferta de acciones y
servicios, especialmente de la atención básica realizada por el PSF. La conclusión de esos
objetivos, por tanto, depende de ajustes en la implantación del SUS y de la mejora de su
insuficiente proceso de financiación. Añadiéndose a esto, la reglamentación de la Política
Atención Integral a la Salud del Niño en los moldes de las demás políticas públicas
sociales, permitirá el pleno acceso de los niños a la atención adecuada y oportuna, uno de
los puntos más decisivos en la completa reducción de la mortalidad infantil evitable por
acciones y servicios de salud en el territorio brasileño.
-La superación de los obstáculos en el acceso de los niños a la atención integral presupone
también un mejor empeño del gobierno popular y de economía emergente vigente en Brasil,
en la mejoría de las condiciones de vida de la población. Esto incluye políticas públicas que
enfrenten los diferenciales de exclusión social, como las relacionadas al mercado de trabajo
y a la educación de las mujeres que disminuirá su propia vulnerabilidad y la de sus hijos,
así como un sistema público de salud de calidad. Implica también en el fortalecimiento de
la democratización de ese proceso y en el apoyo a la actuación de los diferentes actores,
particularmente aquéllos excluidos de la toma de decisiones.
Ámbito de la oferta de acciones y servicios
-Las propuestas de aumento en el volumen de servicios y de la disponibilidad de recursos
globales para la atención serán mejor puestos en ecuación con los ajustes en la implantación
del SUS, con la efectividad de su mecanismo de gestión y financiación, reflejándose en una
mejor organización de las acciones y servicios ofrecidos por el PSF. Entretanto, el principal
problema de insuficiencia de equipos del PSF es restricto a la captación de profesionales de
la categoría médica. De esa forma, existen estrategias que pueden ser implantadas y/o
223
implementadas en el nivel distrital con importantes contribuciones para avances en el
alcance del acceso potencial y realizado de los niños, con repercusiones positivas en la
reducción de la mortalidad infantil por causas evitables por acciones y servicios de salud, a
saber:
a. Ampliación del número de profesionales enfermeros y administrativos en los equipos del
PSF; establecimiento de dispositivos gubernamentales de vinculación de la residencia
médica al ejercicio de la profesión en el PSF y de gratificación suplementaria a los equipos
que actúan en áreas de mayor violencia social.
-Estas sugestiones resolverían parcialmente el problema del no seguimiento del niño,
especialmente la vigilancia de los niños de riesgo, en las acciones preventivas y en la
laguna del ofrecimiento de acciones educativas colectivas a las madres por aparente
sobrecarga de los enfermeros, además de favorecer la supervisión de los ACS en las visitas
domiciliares mejorando la calidad de la oferta. Los ACS se beneficiarían con la actuación
de agentes administrativos ejerciendo las funciones de su competencia y retornarían a
actuar apropiadamente como agentes educadores de acciones de salud en las comunidades.
b. Ampliación y/o modificaciones de los horarios de atención en las unidades del PSF y en
las Policlínicas que atienden en apenas un turno. Las unidades del PSF deberían programar
la asistencia en dos turnos y en la imposibilidad, en turnos alternados; las Policlínicas
deberían realizar atendimiento de las demandas agudas pediátricas provenientes de su área
de adscripción preferencialmente en horario ininterrumpido las 24 horas y en la
imposibilidad, ofrecer la atención en periodo diurno. Los servicios serían optimizados con
la implantación y/o implementación de laboratorios clínico-radiológicos con turnos de
funcionamiento simultáneo.
-Esta sugestión se junta exclusivamente a la capacidad gestora de negociación considerando
la infraestructura ya presente en los Policlínicos y la existencia de un excedente de
pediatras necesitando apenas de la modificación de los horarios de atención.
-Las acciones facilitan el uso apropiado de la AB por los niños para la asistencia a
agravamientos de comprobada resolución en este nivel, una vez que serán atendidas en
224
diferentes turnos por el PSF para mejor conveniencia de las madres y tendrán sus
necesidades de atención inmediata satisfechas en las Policlínicas. También promovería un
acceso efectivo a la asistencia de enfermedades agudas de los niños, supliendo la laguna de
la asistencia pediátrica urgente en las unidades del PSF, una vez que, a pesar de la previsión
de la implantación de los Núcleos de Apoyo a la Estrategia Salud de la Familia – NASF
(Brasil, 2008c), que dispone especialistas para la retaguardia al PSF en fase de
consolidación municipal, estos no contemplan la asistencia emergente.
-Secundariamente, la acción favorece la adecuación de la demanda en las emergencias
pediátricas de media y alta complejidad que serán utilizadas para este fin, minimizando su
utilización como puerta de entrada al sistema.
c. Implantación de un sistema de acogimiento con clasificación de riesgo en las grandes
emergencias a ser realizado por médicos y/o por enfermeras, esquematizado en articulación
con la AB y las Policlínicas, con el encaminamiento para el retorno de los casos
identificados como pertenecientes a estos niveles de atención.
-Esta acción privilegia el atendimiento de los niños con cuadros graves y moderados y a
medio plazo contribuirá para el fortalecimiento de la red jerarquizada con la adecuación de
la demanda por necesidades de atención.
d. Implementación de las acciones de supervisión y monitorización continua de los
profesionales para garantizar el cumplimiento de los horarios y de la calidad de las acciones
y servicios ofrecidos, sin los cuales todas las demás sugestiones serán inviabilizadas en la
garantía de una mayor resolución de la atención básica.
-Estas acciones permitirán que la atención integral a la salud del niño sea ofrecida con
calidad y el acceso a las acciones sea efectivo, con el cumplimiento de lo preconizado en
las directrices gubernamentales orientadoras de la atención infantil en Brasil y la
consecuente reducción de la mortalidad infantil por causas evitables.
225
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Apéndices
Apéndice 1 - Roteiro das entrevistas individuais
Temas das entrevistas com os atores: gestores, diretores de unidades, enfermeiras e médicos Data:_______________Hora de início:________ Hora de término:___________ Nome:______________________________ Cargo:________________________ Tempo que exerce o cargo/atividade:________________Instituição:___________________ Idade:____________ Sexo:____ Duração da entrevista: ____________ Pergunta geral: qual é sua opinião sobre as características de uma atenção à saúde da criança adequada? Opinião e aplicação da política de atenção à saúde da criança Conhecimento sobre o programa de saúde da criança federal e municipal (Agenda da Saúde da Criança e Programa Municipal de Saúde da Criança) Opinião sobre a consonância do programa federal com o municipal Abrangência de estratégias dirigidas à prevenção dos óbitos infantis Aplicação das diretrizes na sua área de competência Opinião sobre conquistas da aplicação das diretrizes Opinião sobre dificuldades na implementação das diretrizes no nível local Divulgação das diretizes de atenção à saúde da criança pela instituição Tipos de informação: direitos das crianças à atenção à saúde pública e gratuita, promoção à saúde, prevenção de doenças prevalentes na infância, imunização, aleitamento materno, crescimento e desenvolvimento, etc.; Mecanismos utilizados; Público objetivo. Opinião sobre a divulgação Disponibilidade de recursos para a atenção infantil Opinião sobre a adequação dos recursos institucionais para proporcionar a saúde infantil: financeiros, humanos e materiais. Acesso Opinião sobre a garantia de acesso à atenção; sobre a atenção integral; sobre a garantia de tratamento; Opinião sobre os aspectos que dificultam o acesso aos serviços de saúde infantil em todos os níveis e sobre os principais obstáculos ao atendimento de uma criança Opinião sobre os aspectos que facilitam o acesso Opinião sobre a distância do serviço para as crianças que o utilizam Opinião sobre o percurso das mães para conseguir atendimento no serviço Organização da atenção Quais são os serviços oferecidos às crianças na sua instituição? Opinião sobre os horários de atenção, tempos de espera, mecanismo para agendamento de consulta; Opinião sobre a hierarquização da rede: processo para encaminhar um paciente para outro serviço (relação com rede especializada, hospitalar, de diagnóstico. Eficácia dos mecanismos de referência/contra-referência: administrativos, limites de encaminhamento, tempo para agendar/receber os resultados dos exames Opinião sobre a continuidade da atenção; estratégias para a continuidade da atenção. Necessidades de saúde avaliadas Opinião sobre a condição de saúde das crianças que utilizam os serviços Características de predisposição dos usuários: Opinião sobre os conhecimentos das mães sobre a saúde da criança; sobre as doenças prevalentes da infância; sobre o serviço utilizado e sobre a procura pelos serviços oferecidos na sua área de competência; Opinião sobre os fatores sociais que influem no acesso das mães aos serviços de saúde Fatores capacitantes Condições de renda do usuário Conhecimento sobre redes de apoio social com que as mães contam para conseguir acesso à saúde dos filhos Opinião sobre a persistência de mortes infantis por causas que poderiam ser evitadas. Sugestões para o melhoramento do acesso das crianças às ações de saúde que contribuam na redução da mortalidade infantil por causas evitáveis.
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Apéndice 2 - Roteiro das entrevistas individuais Temas das entrevistas com os atores: ACS do PSF/PACS Data:______________Hora início:________Hora término:_________ Duração:________ Nome:___________________________________Idade:_________Sexo:______ Profissão:_____________________________Anos de profissão:_________ Tempo no PSF:____________USF:_______________________________________ Pergunta geral: Características de uma atenção à saúde da criança satisfatória: Para a sra/vc como seria um bom atendimento para as crianças? Opinião e aplicação da política de atenção à saúde da criança Conhecimento sobre o programa de saúde da criança federal e municipal (Agenda da Saúde da Criança e Programa Municipal de Saúde da Criança) Opinião sobre a consonância do programa federal com o municipal Opinião sobre a aplicação das diretrizes governamentais para a saúde da criança no Recife Opinião sobre conquistas e as dificuldades da aplicação das diretrizes no nível local Conhecimento da abrangência de estratégias dirigidas à prevenção dos óbitos infantis. Divulgação das diretrizes de atenção à saúde da criança no nível local Tipos de informação - direitos das crianças à atenção integral; promoção à saúde, prevenção de doenças prevalentes na infância; imunização; aleitamento materno; crescimento e desenvolvimento, etc. Mecanismos utilizados; Público objetivo; Opinião sobre a divulgação. Disponibilidade de recursos para a atenção infantil Opinião sobre a adequação dos recursos institucionais para proporcionar atenção à saúde infantil: financeiros, humanos e materiais; quais os serviços oferecidos às crianças no PSF; Opinião sobre o percurso das mães para conseguir atendimento no serviço; Opinião sobre os horários de atenção, tempos de espera, mecanismo para agendamento de consulta. O que vc acha disso? Opinião sobre a garantia de acesso à atenção; sobre a atenção integral Opinião sobre a localização do serviço para as crianças que o utilizam Como é o processo para encaminhar um paciente para outro serviço? Relação com rede especializada, hospitalar, de diagnóstico (eficácia dos mecanismos de referência/contra-referência: administrativos, limites de encaminhamento, tempo para o agendamento, para receber o resultado dos exames) Conceito e opinião sobre a continuidade da atenção às crianças; estratégias para a continuidade da atenção. Opinião sobre os principais obstáculos para o acesso das crianças aos serviços de saúde em todos os níveis Dificuldades para a atenção por parte do ACS Opinião sobre os fatores sociais que influem no acesso das mães aos serviços de saúde (educação, ocupação, estrutura familiar, religião, etc.) Conhecimento sobre condições de renda e redes de apoio social com que as mães contam para conseguir acesso à saúde dos filhos (comunitárias e institucionais) Necessidades de saúde avaliadas: Opinião sobre a condição de saúde das crianças que utilizam o serviço (doenças mais freqüentes, estado nutricional, etc.) Opinião sobre os conhecimentos das mães sobre a saúde da criança; sobre as doenças mais freqüentes da infância; sobre a procura pelos serviços oferecidos Conhecimento sobre óbito infantil evitável Qual a sua opinião sobre a persistência de mortes infantis por causas que poderiam ser evitadas? Sugestões: O que acha que deveria ser feito para melhorar a saúde das crianças menores de um ano? E para a redução da mortalidade infantil por causas evitáveis?
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Apéndice 3 - Roteiro das entrevistas individuais: usuários (mães das crianças) Data_____________Hora de início_______Hora de término_________Duração_______ Nome______________________________________Idade________ Ocupação__________________________________Escolaridade__________________ Composição familiar__________________________________________________________ Renda familiar___________Localidade___________________________________________ Tempo que mora no local____________________ Nome da criança______________________________Idade da criança (meses)________ Pergunta geral: Para a sra/vc como seria um bom atendimento para as crianças? O que faz quando a criança apresenta alguma doença? Onde a sra/vc procura ajuda quando sua criança adoece? Quando? Porquê? Como é que a sra/vc faz para conseguir o atendimento de sua criança pelo PSF/PACS na comunidade? (acesso - passos para o atendimento das crianças na comunidade, marcar as consultas; marcar e receber exames e Rx; receber medicamentos) O que acha disso? Agora fale um pouco sobre os passos para o atendimento da criança nos serviços fora da comunidade: pediatras, especialistas, emergências (policlínicas e hospitais), exames laboratoriais e Rx. O que acha disso? Quando a criança retorna da emergência ou do hospital, como é para ela ser revista na comunidade? Você tem gastos com o atendimento da criança? Quais são os profissionais que a sra/vc confia mais para atender sua criança? Quando a sra/vc precisa levar sua criança para ser atendida, recebe algum apoio? (Recursos familiares e redes de apoio com que contam as mães para a satisfação das necessidades de saúde dos filhos) A sra/vc recebeu alguma informação sobre a saúde das crianças? Como foi dada essa informação? Quais são as doenças mais freqüentes das crianças da área, na sua opinião? a)Para a sra/vc, do que mais as crianças daqui morrem? b)Para a sra/vc, porque elas morrem? Sugestões: O que a sra/vc acha que devia ser feito para melhorar a saúde das crianças? E para evitar as mortes?
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Apéndice 4 - Roteiro das entrevistas individuais com a mãe da criança que foi a óbito
Data:_______________Hora de início:________Hora de término:___________
Nome da mãe:______________________________________Idade:________
Nome da criança_____________________________Idade da criança (meses):________
Composição familiar:______________________________________________________________
Renda familiar:___________________Localidade:_______________________________________
Tempo que mora no local:__________Duração da entrevista:__________
Fale um pouco sobre a saúde de sua criança desde que nasceu.
Fale um pouco sobre a doença que levou seu bebê a morrer.
Fale um pouco sobre a assistência que sua criança recebeu.
Sugestões: A sra/vc acha que a morte de sua criança podia ter sido evitada? Como?
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Apéndice 5 - Roteiro das entrevistas individuais do caso de óbito infantil
Temas das entrevistas com os atores: profissionais de saúde – médico, enfermeiro e agente de saúde
envolvidos com o óbito.
Pergunta geral: Na sua opinião, o que foi que levou a criança ao óbito?
Esse óbito poderia ter sido evitado?
Fale um pouco sobre a doença que levou ao óbito.
Como era a condição de saúde da criança antes da doença terminal.
Opine sobre os principais obstáculos evidenciados durante a atenção à doença terminal.
Sugestão: O que deve ser feito para a prevenção dos óbitos evitáveis?
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Apéndice 6
Termo de Consetimento Livre e Esclarecido - TCLE
(Gestores/gerentes/diretores e profissionais de saúde)
Informações sobre a pesquisa
Título do Projeto: Mortalidade infantil evitável e atenção à saúde infantil – como percebem os principais
atores esta relação em uma capital do Nordeste do Brasil?
Pesquisador Responsável: Lygia Carmen de Moraes Vanderlei
Telefone para contato: 99216509; 21224193
Esta pesquisa será realizada nas unidades de saúde do Distrito Sanitário I da cidade do Recife,
mediante entrevistas individuais aplicadas a gestores, gerentes, profissionais e usuários dos serviços de
atenção à saúde infantil.
Tem por objetivo identificar: Qual é a opinião dos entrevistados sobre o atendimento oferecido à
criança nos serviços do Distrito Sanitário I; Como os entrevistados percebem a influência do atendimento
oferecido com as mortes das crianças; Qual são as sugestões para o melhoramento do atendimento que
contribuam para a diminuição da mortalidade infantil evitável.
O sigilo e o anonimato das informações prestadas serão garantidos. Em caso de dúvida, procurar o
Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, telefone 21224287.
Nome e Assinatura do Pesquisador
Lygia Carmen de Moraes Vanderlei
___________________________________________
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Apéndice 7
Termo de Consetimento Livre e Esclarecido
(Mães das crianças)
Informações sobre a pesquisa
Título do Projeto: Mortalidade infantil evitável e atenção à saúde infantil – como percebem os principais
atores esta relação em uma capital do Nordeste do Brasil?
Pesquisador Responsável: Lygia Carmen de Moraes Vanderlei
Telefone para contato: 99216509; 21224193
Esta pesquisa será realizada nas unidades de saúde do Distrito Sanitário I da cidade do Recife,
mediante entrevistas individuais aplicadas às mães ou responsáveis pelas crianças menores de um ano
nascidas e residentes no Distrito Sanitário I e que foram à óbito por diarréia, pneumonia, desnutrição, sífilis
(ou outra doença evitável por medidas de atenção à saúde) nos serviços de saúde ou nos domicílios deste
distrito.
Tem por objetivo identificar: A trajetória percorrida desde a doença que desencadeou o evento até o
óbito infantil; Como os entrevistados percebem a influência do atendimento oferecido nos diferentes serviços
de saúde do Distrito Sanitário I com a morte da criança; Qual são as sugestões para o melhoramento do
atendimento que contribuam para a diminuição da mortalidade infantil evitável.
O sigilo e o anonimato das informações prestadas serão garantidos. Em caso de dúvida, procurar o
Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP, telefone 21224287.
Nome e Assinatura do Pesquisador
Lygia Carmen de Moraes Vanderlei
___________________________________________
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Apéndice 8
Consentimento da participação da pessoa como sujeito
Eu, _____________________________________________concordo em participar do estudo Mortalidade
infantil evitável e atenção à saúde infantil – como percebem os principais atores esta relação em uma
capital do Nordeste do Brasil?, após ter sido devidamente esclarecida/o sobre os objetivos da pesquisa pela
pesquisadora Lygia Carmen de Moraes Vanderlei.
Atesto não ter sido submetida/o a qualquer tipo de coação, influência indevida, indução, intimidação ou
qualquer outro ato lesivo aos princípios legais, morais ou éticos. Foi-me garantido o direito de me
retirar da pesquisa a qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer tipo de represália.
Recife, ____ de ________________ de 2007.
Assinatura do sujeito responsável:
___________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em
participar.
Testemunha (não ligada à equipe de pesquisadores):
Nome:_____________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________
1
Anexos
Anexo 1 – Tabela de Classificação de Óbitos Evitáveis – Fundação Seade/Ortiz
Classificação das causas evitáveis pela CID-10 Capítulo Grupo de causas Códigos CID-10
Redutíveis por imunoprevenção
I Tuberculose; tétano do recém-nascido; outros tipos de tétano; difteria; coqueluche; poliomielite aguda; varicela; sarampo; hepatite aguda B; meningite por Haemophilus; síndrome da rubéola congênita
A15-A19, A33, A35-A37, A80, B01, B05, B16, G00.0, P35.0
Redutíveis por adequado controle na gravidez
I Sífilis congênita A50
XVI
Feto e recém-nascido afetados por afecções maternas, não obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual; feto e recém-nascido afetados por complicações maternas da gravidez; feto e recém-nascido afetados por influências nocivas transmitidas ao feto via placenta ou leite materno; crescimento fetal retardado e desnutrição fetal; transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, não classificados em outra parte; isomunização Rh do feto e do recém-nascido; isomunização ABO do feto e do recém-nascido
P00-P01, P04-P05, P07, P55.0-P55.1
Redutíveis por adequada atenção ao parto
XVI
Feto e recém-nascido afetados por complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas; feto e recém-nascido afetado por outras complicações do trabalho de parto e do parto; transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer; traumatismo de parto; hipóxia intra-uterina; asfixia ao nascer
P02-P03, P08, P10-P15, P20-P21
Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces
I
Outras doenças bacterianas (exceto tétano do recém-nascido, outros tipos de tétano, difteria, coqueluche e síndrome de Waterhouse-Friderichsen); outras doenças por espiroquetas; outras doenças causadas por clamídias; infecções virais do sistema nervoso central (exceto poliomielite aguda e raiva); infecções virais caracterizadas por lesões da pele e mucosas (exceto varicela e sarampo); micoses
A30-A32, A34, A38, A39.0, A39.2-A49, A65-A74, A81, A83-A89, B00, B02-B04, B06-B09, B35-B49
III
Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (exceto anemia por deficiência de ferro não especificada, anemia por deficiência de folato não especificada, anemia por deficiência de proteínas, anemia escorbútica e alguns transtornos que comprometem o mecanismo imunitário)
D50.0-D50.8, D51.0-D52.8, D53.1, D53.8-D53.9, D55-D77
IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (exceto desnutrição e outras deficiências nutricionais) E00-E35, E65-E90
V Retardo mental; transtornos globais do desenvolvimento F70-F79, F84
VI
Doenças inflamatórias do sistema nervoso central (exceto meningite por haemophilus, meningite em doenças bacterianas classificada em outra parte, meningite em outras doenças infecciosas e parasitárias classificadas em outra parte, encefalite, mielite e encefalomielite em doenças classificadas em outra parte, abscesso e granuloma intracranianos e intraspinais em doenças classificadas em outra parte); ataxia hereditária; transtornos episódicos e paroxísticos; transtornos dos nervos, das raízes e dos plexos nervosos; polineuropatias e outros transtornos do sistema nervoso periférico; doenças da junção mioneural e dos músculos; paralisia cerebral e outras síndromes paralíticas; outros transtornos do sistema nervoso
G00.1-G00.9, G03-G04, G06, G08-G09, G11, G40-G99
VII Doenças do olho e anexos H00-H59 VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide H60-H95
2
IX Doenças do aparelho circulatório (exceto outros transtornos do aparelho circulatório em doenças classificadas em outra parte)
I00-I97, I99
X Doenças do aparelho respiratório (exceto influenza devida a vírus da influenza identificado e influenza devida a vírus não identificado)
J00-J06, J12-J99
XI Doenças do aparelho digestivo K00-K93 XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo L00-L99
XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (exceto doença de Kienbock do adulto)
M00-M93.0, M93.2-M99
XIV Doenças do aparelho geniturinário N00-N99
XVI
Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal (exceto hipóxia intra-uterina, asfixia ao nascer e desconforto respiratório do recém-nascido); infecções específicas do período perinatal (exceto síndrome da rubéola congênita); transtornos hemorrágicos e hemotológicos do feto ou do recém-nascido (exceto isoimunização Rh do feto e do recém-nascido e isoimunização ABO do feto e do recém-nascido); transtornos endócrinos e metabólicos transitórios específicos do feto e do recém-nascido; transtornos do aparelho digestivo do feto ou do recém-nascido; afecções que comprometem o tegumento e a regulação térmica do feto e do recém-nascido; reações e intoxicações devidas a drogas administradas ao feto e ao recém-nascido; sintomas de abstinência do uso de drogas terapêutica no recém-nascido
P23-P29, P35.1-P54.9, P55.8-P61, P70-P83, P93, P96.2
XX Complicações de assistência médica e cirúrgica; seqüelas de causas externas de morbidade e de mortalidade; fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte
Y40-Y98
Redutíveis através de parcerias com outros setores
I
Doenças infecciosas intestinais; algumas doenças bacterianas zoonóticas; rickettsioses; raiva; febres por arbovírus e febres hemorrágicas virais; doenças pelo vírus da imunodeficiência humana; outras doenças por vírus; doenças devidas a protozoários; helmintíases; pediculose, acaríase e outras infestações; seqüelas de doenças infecciosas e parasitárias; outras doenças infecciosas
A00-A09, A20-A28, A75-A79, A82, A90-A99, B20-B34, B50-B94, B99
II Neoplasias [tumores] C00-D48
III Anemia por deficiência de ferro não especificada; anemia por deficiência de folato não especificada; anemia por deficiência de proteínas; anemia escorbútica
D50.9, D52.9, D53.0, D53.2
IV Desnutrição e outras deficiência nutricionais E40-E64
XVII
Malformações congênitas do olho, do ouvido, da face e do pescoço; malformações congênitas do aparelho circulatório; malformações congênitas do nariz; lobo pulmonar supranumerário; seqüestro pulmonar; bronquectasia congênita; tecido ectópico intrapulmonar; malformação congênita não especificada do pulmão; outras malformações congênitas do aparelho circulatório (exceto as não especificadas); fenda labial e fenda palatina; outras malformações congênitas do aparelho digestivo (exceto agenesia, aplasia e hipoplasia do pâncreas, pâncreas anular, cisto pancreático congênito, outras malformações congênitas do pâncreas e do duto pancreático e malformação congênita não especificada do aparelho digestivo); malformações congênitas dos órgãos genitais; malformações congênitas do aparelho urinário; malformações e deformidades congênitas do sistema osteomuscular; outras malformações congênitas (exceto malformações congênitas múltiplas não classificadas em outra parte, outras malformações congênitas especificadas e malformações congênitas não especificadas)
Q10-Q30, Q33.1-Q33.2, Q33.4-Q33.5, Q33.9, Q34.0-Q34.8, Q35-Q44, Q45.8, Q50-Q89.4
XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas (não utilizadas em mortalidade)
S00-T98
XX Acidentes de transporte; outras causas externas de traumatismos acidentais; agressões; eventos cuja intenção é indeterminada; intervenções legais e operações de guerra
V00-X59, X85-Y36
Não evitáveis
I Síndrome de Waterhouse-Friderichsen; infecções de transmissão A39.1, A51-A64, B15,
3
predominantemente sexual (exceto sífilis congênita); hepatite viral (exceto hepatite aguda B)
B17-B19
III Alguns transtornos que comprometem o mecanismo imunitário D80-D89
VI
Atrofias sistêmicas que afetam principalmente o sistema nervoso central (exceto ataxia hereditária); doenças extrapiramidais e transtornos dos movimentos; outras doenças degenerativas do sistema nervoso; doenças desmielinizantes do sistema nervoso central
G10, G12-G37
X Influenza devida a vírus da influenza identificado; influenza devida a vírus não identificado
J10-J11
XVI Desconforto respiratório do recém-nascido P22
XVII
Malformações congênitas do sistema nervoso; malformações congênitas da laringe; malformações congênitas da traquéia e dos brônquios; pulmão cístico congênito; agenesia do pulmão; hipoplasia e displasia do pulmão; outras malformações congênitas do pulmão; malformações congênitas não especificadas do aparelho respiratório; outras malformações congênitas do aparelho digestivo (exceto as especificadas); malformações congênitas múltiplas não classificadas em outra parte; outras malformações congênitas especificadas; malformações congênitas não especificadas; anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte
Q00-Q07, Q31-Q33.0, Q33.3, Q33.6-Q33.8, Q34.9, Q45.0-Q45.3, Q45.9, Q89.7-Q89.9, Q90-Q99
XVIII Síndrome da morte súbita na infância R95
Mal definidas
XVI Outros transtornos originados no período perinatal (exceto reações e intoxicações devidas a drogas administradas ao feto e ao recém-nascido e sintomas de abstinência do uso de drogas terapêutica no recém-nascido)
P90-P92, P94-P96.1, P96.3-P96.9
XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (exceto síndrome da morte súbita na infância)
R00-R94, R96-R99
Não classificadas
I Agentes de infecções bacterianas, virais e outros agentes infecciosos B95-B97
V Transtornos mentais e comportamentais (exceto retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento)
F00-F69, F80-F83, F88-F99
VI
Meningite em doença bacteriana classificada em outra parte; meningite em outras doenças infecciosas classificadas em outra parte; encefalite, mielite e encefalomielite em doenças classificadas em outra parte; abscesso e granuloma intracranianos e intraspinais em doenças classificadas em outra parte
G01*, G02*, G05*, G07*
IX Outros transtornos do aparelho circulatório em doenças classificadas em outra parte
I98*
XIII Doença de Kienbock do adulto M93.1 XV Gravidez, parto e puerpério O00-O99 XX Lesões autoprovocadas intencionalmente X60-X84
XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (não utilizados em mortalidade)
Z00-Z99
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Anexo 2 - Atribuições dos profissionais das Equipes de Saúde da Família (ESF), do Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e de Saúde Bucal (Brasil, 2007b).
Atribuições gerais dos profissionais
a) participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualização contínua dessas informações, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;
b) realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário;
c) realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local;
d) garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas, além da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde;
e) realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;
f) realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
g) responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;
h) participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;
i) promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o controle social;
j) identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais com a equipe, sob coordenação da Secretaria Municipal de Saúde;
k) garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica;
l) participar das atividades de educação permanente;e
m) realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.
Atribuições específicas dos profissionais das ESF
Do Agente Comunitário de Saúde
a) desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade;
b) trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a micro-área;
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c) estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações educativas, visando à promoção da saúde e a prevenção das doenças, de acordo com o planejamento da equipe;
d) cadastrar todas as pessoas de sua micro-área e manter os cadastros atualizados;
c) orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;
d) desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e de agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco;
e) acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e
f) cumprir com as atribuições atualmente definidas para os ACS em relação à prevenção e ao controle da malária e da dengue.
É permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades básicas de saúde, desde que vinculadas às atribuições acima.
Do Enfermeiro do PACS
a) planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
b) supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificação e educação permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funções;
c) facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e ACS, contribuindo para a organização da demanda referenciada;
d) realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Básica de Saúde e, quando necessário, no domicílio e na comunidade;
e) solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
f) organizar e coordenar grupos específicos de indivíduos e famílias em situação de risco da área de atuação dos ACS; e
g) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS.
Do Enfermeiro
a) realizar assistência integral às pessoas e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários;
b) realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal;
c) planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
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d) supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem;
e) contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD; e
f) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
Do Médico
a) realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;
b) realizar consultas clínicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc);
c) realizar atividades de demanda espontânea e programada em clínica médica, pediatria, ginecologia-obstetrícia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgências clínico-cirúrgicas e procedimentos para fins de diagnósticos;
d) encaminhar, quando necessário, usuários a serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos de referência e contra-referência locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico do usuário, proposto pela referência;
e) indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acompanhamento do usuário;
f) contribuir e participar das atividades de Educação Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD;
g) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF;
h) compete ao médico acompanhar a execução dos Protocolos, devendo modificar a rotina médica, desde que existam indicações clínicas e evidências científicas para tanto;
i) na eventualidade da revisão dos Protocolos ou da criação de novos Protocolos, os Conselhos Federais de Medicina e Enfermagem e outros Conselhos, quando necessário, deverão participar também da sua elaboração.
Do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem
a) participar das atividades de assistência básica realizando procedimentos regulamentados no exercício de sua profissão na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc);
b) realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e a famílias em situação de risco, conforme planejamento da equipe;
c) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
Do Cirurgião Dentista
a) realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal;
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b) realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais;
c) realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade;
d) encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento;
e) coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais;
f) acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
g) contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do THD, ACD e ESF;
h) realizar supervisão técnica do THD e ACD;
i) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
Do Técnico em Higiene Dental (THD)
a) realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais;
b) coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos;
c) acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
d) apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal; e) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
Do auxiliar de Consultório Dentário (ACD)
a) realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde;
b) proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados;
c) preparar e organizar instrumental e materiais necessários;
d) instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o THD nos procedimentos clínicos;
e) cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;
f) organizar a agenda clínica;
g) acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; e
h) participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
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Anexo 3 – Indicadores referentes às condições de vida dos bairros do DS I. Recife, 1991.
Bairros Chefes de domicílios com renda mensal <2 SM
(%)
Chefes de domicílios com anos de estudo < 3
(%)
População de 10-14 anos analfabeta
(%)
Domicílios com coleta direta de lixo
(%)
Domicílios com instalação sanitária adequada
(%)
Domicílios com abastecimento adequado de água
(%) Soledade 12,5 3,4 2,3 94,3 99,7 99,7 Boa Vista 15,3 4,3 3,5 98,9 98,9 98,1 Ilha do Leite 15,1 4,3 8,6 98,2 99,3 100,0 Paissandu 19,6 9,8 4,3 92,6 88,2 95,1 Sto Antonio 34,1 14,4 4,8 100,0 96,2 99,2 Cabanga 45,6 25,9 9,8 73,5 69,6 87,7 Sto Amaro 55,5 29,2 18,5 53,2 55,4 70,4 São José 70,7 43,6 22,2 51,0 37,5 70,5 Coelhos 76,3 42,2 22,9 28,7 65,1 85,3 Joana Bezerra 80,2 55,2 37,3 11,4 27,0 57,9 Recife 68,5 60,0 48,8 - 4,6 23,1 Todos os bairros do Recife (média)
49,7 28,4 13,7 71,1 47,5 79,7
Fonte: Guimarães et al., 2003 SM = Salário mínimo
9
Anexo 4 – Declaração do Comitê de Ética
10
Anexo 5 – Carta de Anuência
