UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE MEDICINA

SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON

QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON

FENTANIL

DIRECTOR DE TESIS

DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ

ASESORES

DRA. MARÍA DEL REFUGIO GUTIÉRREZ BELTRÁN ANESTESIOLOGÍA

DRA. ALBA ESTRADA ANESTESIOLOGÍA

DRA. MARÍA ELENA MARTÍNEZ TAPIA EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA

2

HOSPITAL GENERAL DE CHIHUAHUA “DR. SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO”

TESIS DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA

Titulo: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA TRANSOPERATORIA EN PACIENTES CON QUEMADURA EXTENSA CON USO DE SUFENTANIL COMPARADO CON

FENTANIL

INVESTIGADOR RESPONSABLE: DRA. GUADALUPE AZAHALIA CAMACHO VALDEZ Dr. Julio César López González __________________ Secretario de Posgrado e Investigación Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Chihuahua Dr. Carlos Benítez Pineda _________ __________ Jefe De Enseñanza e Investigación Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Dra. María del Refugio Gutiérrez Beltrán ____________________ Profesor Titular del Curso de Especialización De Anestesiología del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis Dra. Alba Estrada ____________________ Jefa de servicio de Anestesiología Unidad De Quemados del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis Dr. Ma. Elena Martínez Tapia ___________________ Jefe de Servicio de Medicina Preventiva Y Epidemiología del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo Asesor de Tesis

3

ÍNDICE Página

1. INTRODUCCIÓN 5

1.1 MARCO TEÓRICO 6

1.2 ANTECEDENTES 23

1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 24

1.4 JUSTIFICACIÓN 24

1.5 HIPÓTESIS 26

1.6 OBJETIVO GENERAL 26

1.7.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 27

2. MATERIAL Y MÉTODOS 27

2.1 TIPO DE ESTUDIO 27

2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO 27

2.3 UNIDAD DE ESTUDIO 27

2.4 LIMITES 27

2.5 MUESTRA 27

2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN 29

2.7. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 30

2.8. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO 32

2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 33

3. RESULTADOS 34

4. DISCUSIÓN 56

4

5. CONCLUSIÓN 59

6. BIBLIOGRAFÍA 59

5

1. INTRODUCCIÓN

Las quemaduras constituyen una de las forma s más

costosas y complejas de atención a los pacientes

traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud.

Los índices de personal a paciente en salas de quem ado son

los más altos de todo el sistema de salud; a menudo , los

pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos,

y generalmente procedimientos múltiples además de e stancias

hospitalarias prolongadas. [1] [2]

Las lesiones térmicas pueden causar muchas

complicaciones y muertes. En los Estados Unidos,

aproximadamente 1,25 millones de personas son trata das

anualmente por quemaduras, 50.000 pacientes están i ngresados

en hospitales, y 5.500 mueren a causa de las compli caciones

de grandes quemaduras, un estudio reporte comprendi do entre

1999-2009 registra informes de 127.016 pacientes en este

periodo, presentándose mayormente en edades compren didas 20 a

30 años y menor incidencia en mayores de 80 años [3 ] [4].

Las estadísticas vitales son incompletas, con respe cto a

las Quemaduras, en México según datos del I.N.E.G.I . existen

en toda la república mexicana más de 106.7 millone s

6

habitantes, de los cuales en promedio el 62%, ha su frido

algún tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones

de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido

que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 mi llones de

estos, en su mayoría niños. [5]

1.1 MARCO TEÓRICO

Definimos como quemaduras a las lesiones físicas de

la piel, donde no intervienen fuerzas mecánicas, qu e pueden

involucrar otros tejidos, generadas por agentes fís icos y

ocasionalmente químicos con extensión y profundidad variable

en diferentes partes del cuerpo.[4]

Estas se clasifican según el área de superficie

corporal total quemado (SCT), la profundidad de la quemadura,

y la presencia o ausencia de una inhalación lesione s. La SCTQ

se calcula utilizando la regla de los nueves. Consi derando

que la regla de los nueves predice con exactitud la

superficie que participan en los adultos, incluso u na versión

modificada parece subestimar el grado de quemadura en los

niños (Figura 1). [5] [10] [26]

7

FIGURA 1. Regla de los 9

Los criterios para definir al paciente gran quemado ha

sido discutido en extensas revisiones concluyendo q ue será

aquel paciente que presente SCTQ superior al 25% en adultos o

20% en edades extremas, con quemaduras profundas su periores

al 10%, que afecten en su mayoría cara y/o cuello, con

traumatismo asociado e inhalación, o bien quemadura s en

pacientes con enfermedades de base graves clasifica dos en ASA

II o mayor. [6] [26]

8

La alteración fundamental que produce la quemadura es de

tipo circulatorio y compromete tanto la macro, como

microcirculacion con aumento de permeabilidad capil ar

generalizada. Se produce una importante pérdida de agua,

electrolitos y proteínas. Esta fuga del espacio pla smático al

intersticial será la causa de edema e hipovolemia, con

trastornos hidroelectroliticos y acido base. [6] [7 ]

Fisiopatológicamente los problemas hemodinámicos so n

debido a varios factores, principalmente la trasloc ación de

liquido, y debido a la liberación de mediadores en las zonas

quemadas, siendo uno de los efectos principales un aumento en

la permeabilidad capilar en primer lugar interviene n los

radicales libres, agentes oxidantes, eicosanoides,

metabolitos del acido araquidonico. Paralelamente s e produce

la activación e intervención de mediadores locales y

sistémicos: activación de cadena de complemento, li beración

de acido araquidonico, liberación de histamina por

mastocitos, secuestro y activación de neutrofilos, activación

de macrófagos con producción de citoquinas fundamen talmente

IL1, IL6 y TNF, agregación plaquetaría con liberaci ón de

diversos factores especialmente serotonina, activac ión del

sistema calicreina-cinina y de cascada proteolítica . [6][7]

9

El movimiento de los líquidos durante las primeras 24

hrs, la reacción inflamatoria del organismo es gene ralizada,

localizada sobre todo en áreas quemadas. La consecu encia de

la exudación y secuestro de líquidos se traducirá e n una

disminución del volumen plasmático con hemoconcentr ación.

Generalmente en este caso al aporte se realiza con soluciones

cristaloides isotónicos a dosis de 4 Ml/Kg de peso por cada

1% de superficie quemada para restablecer el volume n

extracelular eficaz por formula de Parkland. [8][9]

Posterior a sufrir quemadura grave se observa una

depresión de la función miocárdica. Esta depresión se

presenta de manera precoz afectando a ambos ventríc ulos, la

hipovolemia por choque postquemadura es la responsa ble de la

caída del gasto cardiaco, la reanimación hídrica me jorara

esta disfunción pero no será suficiente en las prim eras horas

para retornar el gasto cardiaco a la normalidad. [6 ][11]

En pacientes con un 70% de superficie corporal quemada

ocasionalmente se presentara insuficiencia cardiaca

izquierda, puede ocurrir insuficiencia cardiaca con gestiva la

cual suele presentarse a las 24 hrs o entre el 3° y 7° día.

[11]

La secreción inadecuada de Hormona Antidiuréti ca

influirá considerablemente en la depresión del mioc ardio, a

10

su vez un descenso del gasto cardiaco, simultáneo c on un

incremento de las resistencias periféricas y vasopr esina,

donde esta ultima tendrá un aumento de 5 veces su v alor

basal, permaneciendo un lapso aproximado de 5 días. [6]

La piel quemada produce a su vez glicoproteína s toxicas

que reducen a su vez la contractilidad miocárdica. En las

fases de hipermetabolismo habrá aumento de níquel e ndógeno el

cual puede producir vasoconstricción coronaria e is quemia

miocárdica. [6][11]

Se presentaran eventos arrítmicos no en todos los c asos

a excepción de quemaduras por electricidad, el uso de

digitalicos y diuréticos precipitaran la aparición de estas.

El infarto agudo al miocardio, miocarditis o endoca rditis

generalmente se presentaran tardíamente en estos pa cientes

por presencia de focos sépticos. [7]

Todo esto se traducirá clínicamente en el paciente con

hipotensión arterial, taquicardia, reducción de pre sión

venosa central, hipoalbuminemia, reducción de flujo sanguíneo

histico, disminución de perfusión parenquimatosa, e ctasia

circulatoria por hemoconcentración con tendencia a la

trombosis, coagulación intravascular diseminada,

posteriormente fibrinólisis, lisis y atrapamiento d e glóbulos

rojos, oliguria consecutiva a disminución de filtra ción

11

glomerular con elevación moderada de la retención d e

catabolitos nitrogenados, shock hipovolemico grave con

hipopotasemia inicial, con una hiperpotasemia secun daria que

puede agravar cuadro clínico. [6][7]

Después de la reanimación con éxito en las primeras 24-

48 horas después de una quemadura, la gran cantidad de

mediadores inflamatorios y citocinas liberadas, cam bia la

respuesta cardiovascular en el síndrome de respuest a

inflamatoria clásica sistémica, que se manifiesta p or aumento

del gasto cardíaco y la reducción de la resistencia vascular

sistémica y refleja una marcado aumento de la tasa

metabólica. Las consecuencias de esto son important es. Las

manifestaciones de respuesta síndrome inflamatorio son

idénticas a los observados en la sepsis. Además, el síndrome

de respuesta inflamatoria sistémica es la causa pri ncipal de

la hipermetabolismo manifestado por el paciente que mado

grave.[11][15][16]

El efecto en los parámetros hematológicos y de

coagulación dependerá de la magnitud de la quemadur a y el

tiempo de la lesión. [6][16]

Inmediatamente después de la lesión, aumenta el niv el de

hematocrito y permanece elevado durante las primera s 48 horas

y no se puede utilizar como un parámetro significat ivo de

12

reanimación. La anemia es característica se produc e durante

las semanas de la atención a la lesión. Durante la

reanimación de los pacientes con quemaduras graves y

moderadas, el recuento de plaquetas por lo general disminuye.

El recuento de plaquetas vuelve a un nivel normal a l final de

la primera semana y permanece en este nivel al meno s que se

presenten complicaciones como sepsis o disfunción o rgánica

múltiple. [7]

El pulmón está en riesgo en pacientes con quemadura s

cutáneas, incluso en ausencia de una lesión por inh alación.

Los mecanismos involucrados incluyen los efectos de la

quemadura, mediadores liberados, complicaciones de la

terapia de quemaduras, y la infección. El edema se produce

incluso en el pulmón que no ha sido directamente pe rjudicado.

La presión oncótica del plasma se reduce por la pér dida de

proteínas plasmáticas, tanto en el tejido quemado y normal, y

la hipertensión pulmonar se ha detectado en las pri meras 24-

36 h después de la quemadura. Estos factores dispo nen al

pulmón a un edema pulmonar. Los pacientes con mayor riesgo de

lesión pulmonar son los que tienen la inhalación de humo y

quemaduras graves combinados. Daño pulmonar inicia l se ve

agravado por la manipulación de herida, postración en cama

13

durante días y semanas, dando lugar a bacteriemia y sepsis

pulmonar. [7] [15]

La incidencia de insuficiencia renal aguda en pacie ntes

quemados varía de 0,5% a 38%, dependiendo principal mente de

la gravedad de la quemadura. La tasa de mortalidad asociada

es consistentemente alta (73 - 100%). Se presentara por

reducción del flujo sanguíneo renal secundario a hi povolemia

y disminución del gasto cardíaco. Los niveles elev ados de

catecolaminas, la angiotensina, la aldosterona, y p rovocar

vasoconstricción sistémica vasopresina y pueden con tribuir a

la insuficiencia renal. Otros mecanismos para la

insuficiencia renal incluyen los efectos nefrotóxic os de las

drogas, la mioglobina, y la sepsis. [7]

EL estado hipermetabólico aumenta en proporción a l a

gravedad de las lesiones por quemadura. Los primero s estudios

sugirieron que la tasa metabólica podría duplicarse en los

pacientes con quemaduras del 60% superficie corpora l total.

Estudios recientes han demostrado aumentos menores en la tasa

metabólica, y esto se ha atribuido a la herida, a p rincipios

de la escisión y el aumento del uso de antimicrobia nos

tópicos, que disminuyen la colonización bacteriana. [11]

La temperatura ambiente tiene un efecto importante sobre

la tasa metabólica en pacientes quemados. Un estud io de

14

pacientes con una media de tamaño de la quemadura d el 44%

superficie corporal total mostró que los pacientes a

temperatura ambiente termoneutral (28 - 32 grados

centígrados) tenían tasas metabólicas 1,5 veces los de los

controles de pacientes no quemados. Sin embargo, cu ando la

temperatura ambiente se redujo a 22 – 28 grados cen tígrados,

la tasa metabólica aumenta en proporción al tamaño de la

quemadura. Por lo tanto la temperatura ambiente a menor que

el rango termoneutral se debe evitar, ya sea en la unidad de

quemados o en la sala de operaciones, para minimiza r los

aumentos en la tasa metabólica. [7]

Mecanismos postulados para explicar el aumento en el

metabolismo incluyen la liberación de mediadores

inflamatorios, los mediadores hormonales, la pérdid a de

calor, y la translocación bacteriana de la quemadur a o el

intestino. [7]

Otros efectos fisiopatológicos de las quemaduras g raves

se ven en la función inmune donde existe un declive , la

presencia de tejido desvitalizado en la quemadura c oloca el

paciente quemado en un riesgo considerable para la infección

de la herida y sepsis sistémica. [7]

Los cambios fisiopatológicos que ocurren después d e la

lesión térmica alteran los parámetros farmacocinéti cas como

15

la absorción, biodisponibilidad, unión a proteínas, volumen

de distribución y eliminación. El alcance de estos cambios

depende de la magnitud de la lesión y el tiempo ent re la

administración de drogas y lesiones. [7]

Después de la fase de reanimación inicial, el gas to

cardíaco aumenta en el estado hipermetabólico se de sarrolla.

Esto aumenta el flujo sanguíneo a los riñones y el hígado y

con ello el aclaramiento de la droga. [7]

Los agentes anestésicos. La elección del agente vo látil

no parece influir en el resultado de la anestesia p ara la

cirugía de quemaduras. La experiencia con halotano ,

enflurano, isoflurano es extensa, pero la selección de un

agente en particular no tiene por qué ser influenci ada por la

presencia de una lesión por quemadura. Debido a su rápido

inicio y la falta de sabor irritante el sevoflurano puede

ofrecer ventajas como un agente para la inducción d e la

anestesia inhalada en niños o adultos con vías resp iratorias

anormales. [7]

Varios agentes intravenosos se han dado con éxito a

pacientes con quemaduras. La ketamina tiene la ven taja de

mantener una hemodinámica estable y analgesia, se h a

utilizado ampliamente como el principal agente para la

anestesia general y analgesia para los cambios de a pósito.

16

Su mayor inconveniente es su tendencia a producir r eacciones

disociativas. En el paciente hemodinámicamente ine stable,

etomidato, tiopental o propofol es una alternativa razonable

a la ketamina para inducir la anestesia. [7]

Independientemente de la elección del agente de

inducción o el mantenimiento, la necesidad de admin istrar

opioides suplementario es importante. Los pacient es

experimentan dolor intenso y por lo general requier en grandes

dosis de opioides para estar cómodo, incluso en la ausencia

de procedimientos de circulación o quirúrgico. Por otra

parte, debido a que habitualmente reciben opioides como parte

de su cuidado diario, se convierten en resistentes a estos

fármacos. [7]

El paciente quemado tendrá a bien necesidad de

reposición de líquidos como tratamiento inicial,

posteriormente habrá necesidad de realizar tratamie ntos más

agresivos y resolutivos, de los cuales los realizad os dentro

del área quirúrgica son Balneoterapias, escarotomia s,

escarectomias, amputaciones, por ultimo TAI.[14][19 ]

17

Los opiodes son drogas semejantes al opio o a l a Morfina

en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero poseen

además muchas otras propiedades farmacológicas, int eractúan

con varios subtipos de receptores denominados: µ(mu);

k(kappa); d (delta); sigma y e (épsilon). Comparten muchas

propiedades con los péptidos opiodes endógenos: enc efalinas,

endorfinas y dinorfinas, que son analgésicos natura les que

están presentes en el sistema nervioso central (SNC ) de todos

los vertebrados. [23,24]

Los alcaloides del opio, pueden ser divididos

químicamente en dos grupos: derivados fenantrenicos y

derivados benzilisoquinolicos, que son hipnoanalges icos

naturales que poseen acción estimulante del musculo liso e

hipnoanalgesia. Los semisinteticos que poseen activ idades

antitusígenas, y los sintéticos que poseen acciones

especiales sobre analgesia y en los encontramos al fentanil y

sufentanil. [23, 24,25]

Los opiodes poseen gran poder analgésicos con respu esta

clínica importante en casi todas las situaciones de dolor

cualquier tipo, intensidad y localización, actúan

principalmente a nivel de SNC afectando al sistema aferente

conductor de la información y el sistema eferente m odulador

de la transmisión. Pueden causar disforia a una pri mera dosis

18

y en repetición euforia que se caracterizara por se dación

ansiolisis y sensación de bienestar. Poseen algunas acciones

sobre el centro termorregulador, en el hombre se pr oduce una

ligera hipotermia con dosis terapéuticas únicas y p uede

aumentar con dosis altas y crónicas. [24, 25]

Los opiodes actúan en el hipotálamo inhibiendo la

liberación de hormona liberadora de gonadotrofinas y de

factor liberador de corticotrofina (CRF), con lo cu al

disminuyen las concentraciones circulantes de horm ona

luteinizante (LH), hormona folículo estimulante (FS H),

corticotrofina, y b- endorfina, éstas dos últimas d erivan del

mismo precursor y se liberan simultáneamente, a par tir de los

corticotrofos de la hipófisis. Producen constricció n pupilar

(miosis), en casos de intoxicación la pupila es usu almente

puntiforme por la intensa miosis, constituyendo un signo

patognomónico de esta intoxicación .Con dosis

suprafarmacológicas suelen observarse convulsiones. Producen

una clara y permanente depresión de la respiración, por

acción directa sobre el centro respiratorio. Suprim en el

efecto penoso de la sensación de disnea, que padece n algunos

pacientes, por acción central. Inhibic ión del

centro de la tos, pueden provocar broncoconstricció n,

probablemente por liberación de histamina. Del mism o modo que

19

la apomorfina, la morfina y derivados producen frec uentemente

vómitos, y estado nauseoso. [25]

Con dosis clínicas de morfina, se observan muy poco s

efectos sobre la presión arterial, frecuencia, y ri tmo

cardíaco, en cambio las mismas dosis son capaces de producir

vasodilatación arteriolar, con disminución de la re sistencia

periférica e inhibición de los reflejos barorrecept ores.

Reducen la actividad gástrica, incrementan el tono del antro

pilórico y primera porción del duodeno, retardando

marcadamente, hasta en 12 hs. el vaciamiento gástri co.

Provocar dificultad en la micción, provocan usualme nte

vasodilatación, lo que ocasiona rubicundez, sobre t odo en la

cara. [23, 25]

La distribución de la morfina se hace rápidame nte y se

concentra en el hígado, bazo, pulmones, riñón, músc ulo

estriado, y cerebro. No hay acumulación en los teji dos y a

las 24 hs. la concentración es muy pequeña. La meta bolización

es hepática y se hace a través de glucuronoconjugac ión y

sulfoconjugación, estos conjugados inactivos se enc uentran en

orina, y bilis. La excreción se realiza por vía ren al,

principalmente, sobre todo las formas conjugadas, a unque

también lo hacen pequeñas cantidades de morfina act iva. El

20

90% de una dosis de morfina, se elimina en 48 hs. y el

principal mecanismo es la filtración glomerular. [2 5]

Fentanilo: se sintetizo en 1960, su potencia es de 50 a

100 veces mayor que la morfina. La analgesia esta m ediada por

receptores µ y produce una analgesia profunda dependiente de

la dosis, su principal efecto adverso es el prurito

principalmente en cara, depresión respiratoria y tó rax

leñoso. Su extrema solubilidad en lípidos, le permi te cruzar

membranas biológicas y llegar rápidamente a órganos altamente

perfundidos como cerebro, corazón y pulmón. Su dosi s

terapéutica es entre los 3 a 6 mcg/kg/peso, con un inicio de

acción de los 4 a 6 minutos, y duración terapéutica de 4 a 6

hrs. [25]

Sufentanil : Es un analgésico opioide altamente potente, (7-10

veces más potente que Fentanil en el hombre) con un a alta

proporción de seguridad (DL50 /DE50 para el nivel m ás bajo de

analgesia) esta proporción es más alta que para Fen tanil y

para la morfina. Posee un rápido comienzo de acción . La

limitada acumulación y la rápida eliminación de los tejidos

permiten una recuperación rápida. La profundidad de la

analgesia depende de la dosis y puede adaptarse al nivel del

dolor del procedimiento quirúrgico. Puede producirs e rigidez

muscular, la cual también puede afectar los músculo s

21

torácicos, así como movimientos mioclónicos no epil épticos.

Puede producirse bradicardia y posiblemente asistol ia si el

paciente ha recibido una insuficiente cantidad de

anticolinérgicos o cuando se combina con relajantes

musculares no vagolíticos. [25]

1.2 ANTECEDENTES

La unidad de quemados del estado de Chihuahua surge de

la propuesta de una fundación no lucrativa conocida en

nuestro país como fundación Michou y Mau creada por Virginia

Sendel quien después de una trágica pérdida quizá r emediable

decide crear esta fundación. Al saber de las necesi dades e

índice de quemaduras sufridas en el estado de chihu ahua

propone al gobierno del estado la creación de un ce ntro

especializado en atención a esta problemática, el g obernador

Lic. José Reyes Baeza Terrazas en conjunto con la f undación

inauguran la unidad de quemados el día 27 de Septie mbre del

2006, las instalaciones de la unidad se encuentran en el

sexto piso del Hospital General “Salvador Zubirán A nchondo”,

la cual tiene un total de 6 cuartos aislados, 2 áre as para

Balneoterapia, 1 quirófano, 1 área de Ceye, central de

Enfermería, y vestidores. El día 28 de Noviembre de l 2006 da

inicio de actividades e ingresó el primer paciente con gran

porcentaje de quemaduras. La fundación con ayuda de Hospital

22

Shriners Galveston proporciona cursos de actualizac ión en

quemaduras a médicos encargados de la unidad, y apo ya a la

institución recibiendo traslados para manejo tercer nivel,

desde su inicio se han trasladado un total de 5 pac ientes en

su totalidad niños, se ah recibido donación de piel

cadavérica en 3 ocasiones por California USA. En el trascurso

de los 3 años de vida de esta Unidad se ha atendido un

aproximado de 178 pacientes gran quemados, de los c uales se

ha tenido un total de 24 descensos.

1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En lo que respecta a la patología y sus cambios

hemodinámicos durante procedimientos anestésicos qu irúrgicos

no se tiene bien estudiado el uso por vía intraveno sa de

Sufentanil en estos pacientes.

¿El Sufentanil nos proporciona mejor estabilidad he modinámica

durante los procedimientos quirúrgicos en los pacie ntes con

quemaduras graves?

1.4 JUSTIFICACIÓN

Dada la importancia de las lesiones por quemaduras y

sus complicaciones hemodinámicas, es importante rea lizar un

estudio del comportamiento hemodinámico del pacient e durante

el periodo transoperatorio utilizando en forma comp arativa

dos fármacos opiodes que nos brindan estabilidad

23

hemodinámica, analgesia y sedación del mismo, lo c ual nos

dará la pauta para ofrecer un mejor control en la h emodinámia

del paciente durante el procedimiento quirúrgico pa ra así

tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas y o portunas,

tratando de disminuir la morbilidad y mortalidad de l

padecimiento, sin contar los beneficios en el coste

hospitalario y de salud pública que resulten.

De forma rutinaria se utilizan opiodes debida a la

rápida administración y disponibilidad, son base fu ndamental

del tratamiento del dolor agudo del quemado, la mor fina,

fentanilo y meperidina son los fármacos de primera elección,

el uso de ketamina en paciente quemado ha sido util izada con

resultados muy efectivos en estos pacientes por sus

propiedades analgésicas, por potenciar a otro fárma co,

estabilidad hemodinámica y por mantener la ventilac ión

espontanea e inducir anestesia disociativa, el uso de

benzodiacepinas, relajantes musculares, fármacos de inducción

y agentes volátiles podrán utilizarse para tanto pa ra la

inducción y mantenimiento de la anestesia.

Debido a los altos costos que produce la estancia

hospitalaria del paciente gran quemado, a la necesi dad de

aseos quirúrgicos, fármacos para control de dolor, y

necesidad de mantener un estado hemodinámico establ e, nace

24

la necesidad de realizar un estudio administrando S ufentanil

en estos pacientes durante sus procedimientos, teni endo

conocimiento que este fármaco es un analgésico más potente

que fentanil, tiene menor costo y proporciona mayor

estabilidad hemodinámica.

1.5 HIPÓTESIS

Hipótesis nula: Con el uso de sufentanil los parámetros

fisiológicos en pacientes quemados no sufren modifi caciones

importantes en la estabilidad hemodinámica, durante el

periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperat orio.

Hipótesis alternativa: con el uso de sufentanil los

parámetros fisiológicos en pacientes quemados si su fren

modificaciones importantes en la estabilidad hemodi námica,

durante el periodo preoperatorio, transoperatorio y

postoperatorio.

1.6 OBJETIVO GENERAL

Demostrar que el Sufentanil proporciona mejor

estabilidad hemodinámica en pacientes críticamente quemados

en comparación al Fentanil.

25

1.7 OBJETIVO ESPECIFICO

*Comparar los beneficios que proporciona el Sufenta nil y

fentanil en la estabilidad hemodinámica durante los

procedimientos quirúrgicos en los pacientes crític amente

quemados

*Medir la estabilidad hemodinámica basándose en los

parámetros fisiológicos, mediante cuantificación de presión

arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa centr al,

saturación de oxigeno.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado

2.2 Universo de estudio: Unidad de Quemados del Hospital

General “Salvador Zubirán Anchondo” de la Ciudad de

Chihuahua.

2.3 Unidad de estudio: pacientes que hayan sufrido algún tipo

de quemadura que involucre una superficie corporal total de

30% a más y sean sometidos a algún procedimiento qu irúrgico

2.4 Límite de tiempo : Del 1° de Octubre del 2009 al 28 de

febrero de 2011

Ensayo clínico. Comparación entre dos grupos de pac ientes,

cambios hemodinámicas tensión arterial y frecuencia cardiaca

26

utilizando Fentanil contra Sufentanil en pacientes con

quemaduras de 30% o más de superficie corporal tota l

quemada, con confirmación por monitoreo preoperator io,

transoperatorio por medición de tensión arterial y

frecuencia cardiaca. Se compararán tiempo de estanc ia

transoperatoria, cambios hemodinámicas, patologías agregadas

y complicaciones. Las actividades del presente Prot ocolo

estarán coordinadas por medico Anestesiólogo respon sable de

la unidad de quemados y por el Investigador a travé s del

Médico Residente tesista. Los materiales que se emp learán

serán los disponibles en el Hospital, de no haberlo s serán

comprados por médico residente responsable. Los pac ientes y

la administración del medicamento serán elegidos

aleatoriamente. Todos serán inducidos con Midazolam a dosis

de 100 Mcg/Kg, ketamina a Dosis subanalgesica 0.3 M g,

Propofol 1 Mg/Kg, Sufentanil a 0.3 Mcg/Kg dosis de

impregnación y de ser necesario bolos de 5 Mcg, o F entanil a

3 Mcg/Kg impregnación con bolos de 50 Mcg, y Sevofl orane a 1

CAM, con flujos bajos de O2 y Aire. Los gastos hosp italarios

serán aquellos generados en la cuenta del paciente y se

calcularán de acuerdo al Servicio de Trabajo Social de la

Institución

27

2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de Inclusión

• Mayores de 18 años de edad

• Sexo indistinto

• ASA II-III

• Choque hipovolemico grado 1 a 2

Criterios de Exclusión

• Pacientes embarazadas

• Cuando exista alguna contraindicación para la aplic ación

de estos fármacos

• Pacientes con uso de alfa adrenérgicos para tratami ento

de alguna patología

Criterios de Eliminación

Paciente que presente una complicación durante even to

anestésico como Evento vascular cerebral, Infarto a gudo al

miocardio

28

2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLE

Variables Independientes

Variable Definición Indicador Medición

OPIODES Es un analgésico derivado del opio altamente potente, sus principales efectos terapéuticos son en el sistema nervioso central y medula espinal, sus principales efectos son analgesia, sedación, cambios afectivos, depresión respiratoria, nausea, vomito, prurito, además de cambios endocrinos, urinarios y autónomos. Actúan como agonistas de receptores µ1, µ2, δ, ε, κ, σ. Tiene una gran potencia, más rápida iniciación de acción, y una más corta duración de acción. Mayor solubilidad en los lípidos comparado con la morfina siendo más fácil el paso a través la barrera hematoencefálica resultando en una mayor potencia y una más rápida iniciación de acción.

1.Sufentanil 2.Fentanil

Cualitativa

binomio

29

Variables Dependientes Variable Definición Indicado

r Medición

PRESIÓN ARTERIAL

Resultante de la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias cada vez que el corazón se contrae. Depende de la distensibilidad de las arterias, volumen de eyección, resistencia vascular, volemia y gasto cardiaco. Valor normal es entre 120/80 MmHg por arriba de estos rangos 140/90 entra en estudio para hipertensión, debajo de 90/50 hipotensión.

MmHg Numérica continua

FRECUENCIA CARDIACA

Se define la frecuencia cardiaca como las veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. Es modificado por el estado clínico del paciente, estado hemodinámica, sepsis, temperatura, actividad física, problemas cardiacos. Se expresa como Bradicardia cuando es menor de 50 latidos en un minuto y taquicardia cuando es por arriba de 100 pulsaciones.

FC x’ Numérica continua

SATURACIÓN DE O2

Medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

% Numérica continua

30

Variables de Control

Variable Definición Indicador Medición

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha del estudio.

Años Numérica continua

Índice de Masa Corporal (IMC)

Asociación entre la masa (peso) y la talla de un individuo obtenido de la división del peso entre el cuadrado de la talla.

Kg/m2 Numérica continua

Género Características fenotípicas masculinas o femeninas del paciente.

1.Masculino

2.Femenino

Cualitativa binomial

Comorbilidad Estados patológicos con diagnóstico previo al ingreso del paciente diferente a la patología quirúrgica objeto de estudio.

1.SI

2.NO

Cualitativa binomial

2.8 PROCEDIMIENTO

1. Pacientes que al ingresar al servicio cumplieron co n los

criterios requeridos.

2. Se lleno consentimiento informado por el paciente s i se

encontraba consciente, de no ser así este fue llena do por

el familiar o tutor.

3. Se brindo el manejo habitual a cada paciente, de ac uerdo a

las características propias de cada uno.

31

4. Se asigno el grupo de estudio de acuerdo a hoja

aleatorizada.

5. Se observaron y registraron los valores estudiados (que

marca el monitor de máquina de anestesiología) (Fre cuencia

cardiaca, presión arterial no invasiva, saturación)

obtenidas durante el periodo preoperatorio,

transoperatorio y postoperatorio.

6. Se registraron las complicaciones que se vayan agre gando

al cuadro clínico inicial encontrado y los hallazgo s.

7. Se realizo un formato para registro y control de lo s

pacientes incluidos en estudio de investigación.

2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La información será capturada en una base de datos en

EXCEL y posteriormente analizada en el programa est adístico

EPIINFO. Se obtendrán medidas de frecuencia, resume n y

dispersión. Para comparación de pruebas de hipótesi s se

realizara Chi cuadrada, T de Studen dependiendo el tipo de

variable, y como valor para establecer significanci a

estadística se utilizara p <0.005.

3. RESULTADOS

32

Durante el periodo de estudio se incluyeron un tota l de

62 pacientes, de los cuales 40 corresponden al grup o 1

(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo

el género que mas predomino el grupo 1 fueron 65% h ombres y

en el grupo 2 86.4% también fueron hombres. Sin emb argo no

existió diferencia significativa entre el sexo y el grupo de

estudio. X 2= 3.2026 y p= 0.07 (Tabla 1, grafica 1).

Tabla 1. Distribución por género y grupo de estudio

Grafica 1. Distribución por género y grupo de estud io.

0

5

10

15

20

25

30

FEMENINO MASCULINO

FENTANIL

SUFENTANIL

SEXO GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL n % n %

FEMENINO 14 65.0 3 13.6 MASCULINO 26 35.0 19 86.4

TOTAL 40 100.0 22 100.0

33

De acuerdo al grupo de edad, en el grupo 1 el 32.5% se

encontraron entre 19 y 29 años y en el grupo 2 el 4 0.9% se

encontraron entre las mismas edades. Sin embargo no existió

diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de

edad y el grupo de estudio. T=1.4031 y p=0.1657 (Ta bla 2 y

Grafica 2).

Tabla 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo de Estudio

Grafica 2. Distribución por Grupo de Edad y Grupo d e Estudio

0

2

4

6

8

10

12

14

19 - 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

NÚ

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

GRUPO DE EDAD

FENTANIL

SUFENTANIL

GRUPO EDAD GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL n % n %

19- 29 13 32.5 9 40.9 30- 39 7 17.5 7 31.8 40- 49 10 25.0 1 4.5 50- 59 2 5.0 5 22.7 60- 69 6 15.0 0 0.0 70- 79 2 5.0 0 0.0 TOTAL 40 64.5 22 35.5

MEDIA Y DE 40.9±16.05 35.3±13.2 PRUEBA DE HIPÓTESIS

Y VALOR P Estadístico T = 1.4031

Valor p= 0.1657

34

De acuerdo al grupo de IMC, en el grupo 1 el 27.5% se

encontraron entre 24 a 28 y en el grupo 2 el 27.2% se

encontraron entre 24 a 26. Sin embargo no existió d iferencia

estadísticamente significativa entre el grupo de IM C y el

grupo de estudio. T=0.7751 y p=0.4413 (Tabla 3 y Gr afica 3).

Tabla 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de E studio

IMC GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL n % n %

18- 20 1 2.5 0 0.0 20.1 - 22 4 10.0 3 13.6 22.1 - 24 5 12.5 3 13.6 24.1 - 26 11 27.5 6 27.2 26.1 - 28 11 27.5 2 9.0 28.1 - 30 3 7.5 5 22.7 30.1 - 32 4 10.0 1 4.5 32.1 - 34 1 2.5 1 4.5 34.1 - 36 0 0.0 0 0.0 36.1 - 38 0 0.0 0 0.0 38.1 - 40 0 0.0 1 4.5

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 25.9±3.20 26.6±4.17

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 0.77 Valor p= 0.44

35

Grafica 3. Distribución por Grupo de IMC y Grupo de Estudio

De acuerdo a las comorbilidades presentes, en el gr upo 1

el 16% la presentaron y en el grupo 2 el 8% la pres entaron.

Sin embargo no existió diferencia estadísticamente

significativa entre las comorbilidades y el grupo d e estudio.

X2= 1.0043 y p= 0.316 (Tabla 4 y Grafica 4).

Tabla 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de E studio

0

2

4

6

8

10

12

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

IMC

FENTANIL

SUFENTANIL

COMORBILIDAD GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL n % n %

SI 13 32.5 10 45.5 NO 27 67.5 12 54.5

TOTAL 40 100.0 22 100.0

36

Grafica 4. Distribución por comorbilidad y Grupo de Estudio

De acuerdo a la TA media basal, en el grupo 1 el 30 %

presentaron medias entre 91-100 MmHg y en el grupo 2 el 50%

presentaron medias iguales. Sin embargo no existió diferencia

estadísticamente significativa entre la TA media ba sal y el

grupo de estudio. T= o.9570 y p=0.3424 (Tabla 5 y G rafica 5).

0

5

10

15

20

25

30

SI NO

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

COMORBILIDAD

FENTANILO

SUFENTANIL

37

Tabla 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio

Grafica 5. Distribución por TA media basal y Grupo de Estudio

0

2

4

6

8

10

12

70-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121-130 131-140

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

TA mmHg

FENTANIL

SUFENTANIL

TA MEDIA BASAL GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

70- 80 3 7.5 3 13.6 81- 90 10 25 4 18.1

91- 100 12 30 11 50 101- 110 8 20 2 9.09 111- 120 6 15 2 9.09 121- 130 0 0.0 0 0.0 131- 140 1 2.5 0 0.0

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 97.2±13.3 93.7±11.6

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 0.9570 Valor p= 0.3424

38

De acuerdo a la frecuencia cardiaca basal, en el gr upo 1

el 32.5% presentaron Fc basal entre 81-90x´ y en el grupo 2

el 27.2% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que

no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la

Frecuencia cardiaca basal y el grupo de estudio. T = 1.5434

y p= 0.1280 (Tabla 6 y Grafica 6)

Tabla 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio

Grafica 6. Distribución por FC media basal y Grupo de Estudio

0

5

10

15

20

50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

FC Latido por minuto

FENTANIL

SUFENTANIL

FC MEDIA BASAL GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL n % N %

50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 2 5 4 18.1 71- 80 2 5 3 13.6 81- 90 13 32.5 6 27.2

91- 100 16 40 4 18.1 101- 110 6 15 4 18.1

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 91.20±10.73 86.04±15.43

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T =1.5434 Valor p= 0.1280

39

De acuerdo a la saturación basal, en el grupo 1 el 60%

presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2 el 54.5%

la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que no existió

diferencia estadísticamente significativa entre la saturación

basal y el grupo de estudio. T= 1.0367 y p= 0.304 (Tabla 7 y

Grafica 7.

Tabla 7. Distribución por saturación basal y Grupo de Estudio

Grafica 7. Distribución por saturación basal y Grup o de Estudio

0

5

10

15

20

25

89-91 92-94 95-97 98-100

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

SATURACION DE OXIGENO

FENTANIL

SUFENTANIL

SPO2 BASAL MEDIA GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

89- 91 2 5 3 13.6 92- 94 5 12.5 2 9.09 95- 97 24 60 12 54.5

98- 100 9 22.5 5 22.7 TOTAL 40 100.0 22 100.0

MEDIA Y DE 95.92±2.01 95.2±2.91 PRUEBA DE HIPÓTESIS

Y VALOR P Estadístico T =1.0367

Valor p= 0.3040

40

De acuerdo a la TA media transoperatoria, en el gru po 1

el 32.5% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y e n el grupo

2 el 27.2% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió

diferencia estadísticamente significativa entre la TA media

transoperatoria y el grupo de estudio. T= 0.6015 y p=

0.5498 (Tabla 8 y Grafica 8).

Tabla 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo d e Estudio

Grafica 8. Distribución por TA media trans. Y Grupo de Estudio

0

2

4

6

8

10

12

14

50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

TA MmHg

FENTANIL

SUFENTANIL

TA MEDIA TRANS GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 2 5 1 4.5 71- 80 5 12.5 3 13.6 81- 90 13 32.5 6 27.2

91- 100 12 30 3 13.6 101 - 110 4 10 5 22.7 111 - 120 3 7.5 3 13.6

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 90.3±13.3 92.6±16.0

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T =0.6015 Valor p= 0.5498

41

De acuerdo a la frecuencia cardiaca transoperatoria , en

el grupo 1 el 32.5% presentaron Fc transoperatoria entre 91 a

100 x´ y en el grupo 2 el 22.7% la presentaron entr e 81 a

90x´. Sin embargo no existió diferencia estadística mente

significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo

de estudio. T=1.0454 y p= 0.3000 (Tabla 9 y Graf ica 9)

Tabla 9. Distribución por FC trans. Y Grupo de Estu dio

Grafica 9.Distribución por FC trans. Y Grupo de Est udio

0

2

4

6

8

10

12

14

50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

FC latido x minuto

FENTANIL

SUFENTANIL

FC TRANSOPERATORIA GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

50- 60 1 2.5 2 9 61- 70 3 7.5 4 18.1 71- 80 7 17.5 3 13.6 81- 90 9 22.5 5 22.7

91- 100 13 32.5 3 13.6 101- 110 6 15 4 18.1 111- 120 1 2.5 1 4.5

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 88.6±12.5 84.6±16.6

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 1.0454 Valor p=0.3000

42

De acuerdo a la saturación transoperatoria, en el g rupo

1 el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2

el 54.5% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que

no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la

saturación basal y el grupo de estudio. T= 1.0925 y p=

0.2790 (Tabla 10 y Grafica 10)

Tabla 10. Distribución por saturación trans. Y Grup o de

Estudio

Grafica 10. Distribución por saturación trans. Y Gr upo de Estudio

0

5

10

15

20

25

89-91 92-94 95-97 98-100

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

SATURACION DE OXIGENO

FENTANIL

SUFENTANIL

SPO2 TRANSOPERATORIA GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

89- 91 0 0.0 1 4.5 92- 94 2 5 1 4.5 95- 97 22 55 12 54.5

98- 100 16 40 8 36.3 TOTAL 40 100.0 22 100.0

MEDIA Y DE 97.1±1.41 96.5±2.26 PRUEBA DE HIPÓTESIS

Y VALOR P Estadístico T = 1.0925

Valor p= 0.2790

43

De acuerdo a la TA media postoperatoria, en el grup o 1

el 40% presentaron medias entre 81 a 90 MmHg y en el grupo 2

el 36.3% presentaron medias iguales. Sin embargo no existió

diferencia estadísticamente significativa entre la TA media

basal y el grupo de estudio. T = 0.0958 y p= 0.9240 (Tabla 11

y Grafica 11).

Tabla 11. Distribución por TA media Post. Y Grupo d e Estudio

Grafica 11.Distribución por TA media Post. Y Grupo de Estudio

0

5

10

15

20

60-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

TA MmHg

FENTANIL

SUFENTANIL

TA MEDIA POST GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

60- 70 1 2.5 1 4.5 71- 80 4 10 2 9 81- 90 16 40 8 36.3

91- 100 10 25 4 18.1 101 - 110 4 10 3 13.6 111 - 120 5 12.5 4 18.1

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 92.5±11.5 92.8±14.0

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 0.0958 Valor p= 0.9240

44

De acuerdo a la frecuencia cardiaca postoperatoria, en

el grupo 1 el 27.5% presentaron Fc postoperatoria e ntre 91 a

100 x´ y en el grupo 2 el 27.2% la presentaron entr e 81 a

90x´. Sin embargo no existió diferencia estadística mente

significativa entre la Frecuencia cardiaca basal y el grupo

de estudio. T = 0.8613 y p= 0.3925 (Tabla 12 y Graf ica 12)

Tabla 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Estu dio

Grafica 12. Distribución por FC Post. Y Grupo de Es tudio

0

2

4

6

8

10

12

50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

FC latido por minuto

FENTANIL

SUFENTANIL

FC MEDIA POST GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

50- 60 1 2.5 1 4.5 61- 70 3 7.5 4 18.1 71- 80 7 17.5 3 13.6 81- 90 12 30 6 27.2

91- 100 11 27.5 4 18.1 101 - 110 5 12.5 3 13.6 111 - 120 1 2.5 1 4.5

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 88.9±12.0 85.9±15.6

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 0.8613 Valor p= 0.3925

45

De acuerdo a la saturación postoperatoria, en el gr upo 1

el 55% presentaron spo2 basal entre 95 a 97 y en el grupo 2

el 63.6% la presentaron dentro del mismo rango. Por lo que

no existió diferencia estadísticamente significativ a entre la

saturación basal y el grupo de estudio. T = 1.2814 y p=

0.2050 (Tabla 13 y Grafica 13)

Tabla 13. Distribución por saturación trans. Y Grup o de

Estudio

Grafica 13. Distribución por saturación trans. Y Gr upo de Estudio

0

5

10

15

20

25

86-88 89-91 92-94 95-97 98-100

NU

ME

RO

DE

PA

CIE

NT

ES

SATURACION DE OXIGENO

FENTANIL

SUFENTANIL

SPO2 POST MEDIA GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

86- 88 0 0.0 1 4.5 89- 91 1 2.5 0 0.0 92- 94 1 2.5 1 4.5 95- 97 22 55 14 63.6

98- 100 16 40 6 27.2 TOTAL 40 100.0 22 100.0

MEDIA Y DE 96.9±1.57 96.3±2.45 PRUEBA DE HIPÓTESIS

Y VALOR P Estadístico T = 1.2814

Valor p= 0.2050

46

De acuerdo a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37. 5% la

dosis inicial de acuerdo relación a µcg x kg/peso fue de 181

a 210 µcg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fu e

de 19 a 22 µcg. Sin embargo si existió diferencia

estadísticamente significativa entre la dosis inici al del

fármaco y el grupo de estudio. T = 23.9639 y p= 0.0000

(Tabla 14 y Grafica 14) (Tabla 15 y Grafica 15).

Tabla 14. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo de Estudio

Grafica 14. Distribución por dosis inicial de fárma co y Grupo

de Estudio

0

2

4

6

8

10

12

14

16

150-180 181-210 211-240 241-270

num

ero

de

pa

cie

nte

s

Dosis en Mcg

FENTANIL

DOSIS INICIAL FENTANIL

N % 150 - 180 8 20 181 - 210 15 37.5 211 - 240 8 20 241 - 270 6 15 271 - 300 3 7.5

TOTAL 40 100.0 MEDIA Y DE 218.3±37.96

47

Tabla 15. Distribución por dosis inicial de fármaco y Grupo de Estudio

Grafica 15. Distribución por dosis inicial de fárma co y Grupo de Estudio

De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%

la dosis fue de 100 a 150 µcg y en el grupo 2 el 36.8% de la

dosis fue de 5 µcg. Sin embargo si existió diferencia

estadísticamente significativa entre la dosis inici al del

fármaco y el grupo de estudio. T =9.2006 y p= 0.000 0 (Tabla

16 y Grafica 16).

0

2

4

6

8

10

15-18 19-22 23-26 27-30

Nu

me

ro d

e p

aci

en

tes

Dosis en Mcg

SUFENTANIL

DOSIS INICIAL SUFENTANIL

n %

15- 18 3 13.6 19- 22 9 40.9 23- 26 6 27.2 27- 30 3 13.6 31- 34 1 4.5 TOTAL 22 100.0

MEDIA Y DE 22.9±4.57 PRUEBA DE HIPÓTESIS

Y VALOR P Estadístico T =23.9639

Valor p= 0.0000

48

Tabla 16. Distribución por dosis subsecuente de fár maco y Grupo de Estudio

Grafica 16. Distribución por dosis subsecuente de f ármaco y Grupo de Estudio

0

2

4

6

8

10

12

0 5 10 15 50 100 150 200 250

Nu

mero

de

pa

cie

nte

s

Dosis en Mcg

FENTANIL

SUFENTANIL

DOSIS SUBSECUENTE GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

0 0 0.0 3 13.6 5 0 0.0 8 36.3

10 0 0.0 7 31.8 15 0 0.0 4 18.1 50 6 15 0 0.0

100 12 30 0 0.0 150 12 30 0 0.0 200 7 17.5 0 0.0 250 1 2.5 0 0.0

TOTAL 40 100.0 22 100.0 MEDIA Y DE 123.7±58.8 7.72±4.81

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T =9.2006

Valor p= 0.0000

49

De acuerdo a la dosis total requerida del fármaco

durante los procedimientos, en el grupo 1 el 35% la dosis fue

de 200 a 250 µcg y en el grupo 2 el 31.8% de la dosis fue

de 31 A 35 µcg. Por lo que si existió diferencia

estadísticamente significativa entre la dosis inici al del

fármaco y el grupo de estudio. T = 22.9038 y p= 0.0 000 (Tabla

17 y Grafica 17) (Tabla 18 y Grafica 18).

Tabla 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio

DOSIS TOTAL FENTANIL

N %

200 - 250 14 35 251 - 300 8 20 301 - 350 11 27.5 351 - 400 5 12.5 401 - 450 1 2.5 451 - 500 1 2.5

TOTAL 40 100.0 MEDIA Y DE 342.1±63.39

PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 22.90

Valor p= 0.00

50

Grafica 17. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio

Tabla 18. Distribución por dosis total de fármaco y Grupo de Estudio

0

2

4

6

8

10

12

14

200-250 251-300 301-350 351-400 401-450 451-500

Num

ero

de

pa

cie

nte

s

Dosis en mcg

FENTANIL

DOSIS TOTAL SUFENTANIL

N %

20- 25 6 27.2 26- 30 6 27.2 31- 35 7 31.8 36- 40 2 9 41- 45 0 0.0 45- 50 1 4.5 TOTAL 22 100.0

MEDIA Y DE 36.5±6.04 PRUEBA DE HIPÓTESIS Y VALOR P

Estadístico T = 22.90

Valor p= 0.00

51

Grafica 18. Distribución por dosis total de fármac o y Grupo de Estudio

De acuerdo a la necesidad de uso de efedrina requer ida

durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial

respecto a la basal, en el grupo 1 el 2.5% se utili zo y en el

grupo 2 el 4.5% requirió dosis de efedrina. Por lo que no

existió diferencia estadísticamente significativa e ntre el

uso de efedrina y el grupo de estudio. Con una X 2= 0.1872

y p= 0.665 (Tabla 19 y Grafica 19).

0

1

2

3

4

5

6

7

20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50

Nu

mero

de

pa

cie

nte

s

Dosis en Mcg

SUFENTANIL

52

Tabla 19. Distribución por dosis de Efedrina y Grup o de Estudio

Grafica 19. Distribución por dosis de Efedrina y Gr upo de Estudio

De acuerdo a las complicaciones presentes durante e l

periodo transanestesico, en el grupo 1 el 2.5% pres ento

complicaciones durante el procedimiento y en el gru po 2 el

4.5% también las presento. Por lo que no existió d iferencia

estadísticamente significativa entre el uso de efed rina y el

grupo de estudio. Con una X 2= 0.1872 y p= 0.665 (Tabla 20

y Grafica 20).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

SI NO

Num

ero

de

pa

cie

nte

s

Efedrina

FENTANILO

SUFENTANIL

EFEDRINA GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

SI 1 2.5 1 4.5 NO 39 97.5 21 95.4

TOTAL 40 100.0 22 100.0

53

Tabla 20. Distribución por complicaciones y Grupo d e Estudio

Grafica 20. Distribución por complicaciones y Grupo de Estudio

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

SI NO

Num

ero

de

paci

en

tes

Complicaciones

FENTANILO

SUFENTANIL

COMPLICACIONES GRUPO

FENTANIL SUFENTANIL N % N %

SI 1 2.5 1 4.5 NO 39 97.5 21 95.5

TOTAL 40 100.0 22 100.0

54

2. DISCUSIÓN

Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de

62 pacientes, de los cuales 40 correspondieron al g rupo 1

(Fentanil) y 22 al grupo 2 (Sufentanil). De acuerdo al sexo,

edad, peso, talla, IMC, estado físico, Diagnostico,

porcentaje y área de quemadura, tipo de cirugía, ti empo de

anestesia y tiempo quirúrgico no se encontraron dif erencias

significativas entre los grupos estudiados. De acue rdo a lo

estandarizado en este estudio respecto a los grupos

estudiados no se encontraron al igual diferencias e ntre el

estudio realizado ni los artículos de referencia se gún lo

mencionado en American burn association, national b urn

repository 2009 report.

De acuerdo a las comorbilidades presentes en los

pacientes estudiados, se encontró que en el grupo 1 el 16% la

presentaron y en el grupo 2 el 8% la presentaron si endo este

porcentaje expresado en pacientes con edades de ent re los 40

a 70 años, donde predominaban enfermedades crónicas como

Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial de las cu ales no se

observo existieran cambios importantes en la hemodi námia del

paciente.

55

Respecto a los parámetros fisiológicos basales que se

tomaron en cuenta para la medición del estado hemod inámico

del paciente no existió diferencia estadísticamente

significativa entre la tensión arterial media, frec uencia

cardiaca, saturación de oxigeno durante los periodo s

preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio en l os que

fueron sometidos a estudio en el grupo de los fárma cos a

comparar. Por lo cual mantiene relación con otros e studios

donde se comparo estos fármacos para diversos proce dimientos

quirúrgicos anestésicos concluyendo así su eficacia en la

estabilidad hemodinámica del paciente.

En cuanto a la dosis inicial, en el grupo 1 el 37.5 % la

dosis inicial de acuerdo a relación µcg x kg/peso fue de 181

a 210 µcg y en el grupo 2 el 40.9% de la dosis inicial fu e

de 19 a 22 µcg. Por lo que se encontró existió diferencia

entre la dosis inicial del fármaco y el grupo de es tudio, ya

que las dosis fueron administradas en espejo tomand o en

cuenta la potencia de ambos fármacos.

De acuerdo a la dosis subsecuente, en el grupo 1 el 30%

la dosis fue de 100 a 150 µcg y en el grupo 2 el 36.8% de la

dosis fue de 5 µcg. En que se encontró que Sufentanil

requiere menor cantidad de dosis subsecuentes que F entanil lo

56

que comprueba que este medicamento tiene mayor pote ncial

analgésico. Referente a dosis total del medicamento se

encontró de igual manera que Sufentanil requiere me nor dosis

para mantener estabilidad hemodinámica y analgesia.

En cuanto a la necesidad de uso de efedrina requeri da

durante el transoperatorio por descenso de tensión arterial

respecto a la basal, solo se requirió dosis en un p aciente de

cada grupo lo cual demuestra la estabilidad de ambo s

medicamentos. De acuerdo a las complicaciones prese ntes

durante el periodo transanestesico, se presento vom ito biliar

en un paciente de cada grupo, sin encontrar otro ti po de

complicaciones durante este periodo.

La estancia hospitalaria promedio de estos paciente s fue

de entre un mes y medio a 4 meses, con complicacion es en

todos los pacientes de infecciones de piel por lo g eneral por

pseudomona entre otros, insuficiencia renal aguda e n el 65%

de los pacientes requiriendo hemodiálisis solo el 7 %

aproximadamente, de los pacientes estudiados fallec ieron 6

pacientes de los cuales fueron los de mayor porcent aje de

quemadura por complicaciones cardiacas y falla orgá nica

múltiple encontrándose correlación con estudios de referencia

57

BURNS, Critical care medicine y American burn ass ociation,

national burn repository 2009 report.

3. CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio demostraron que el Sufentanil

al igual que el Fentanil proporciona mejor estabili dad

hemodinámica en pacientes críticamente quemados som etidos a

procedimientos medico quirúrgicos.

Sin embargo cabe mencionar que aun cuando ambos man tienen una

estabilidad hemodinámica adecuada, el numero de dos is

subsecuentes y totales es menor con Sufentanil que con

Fentanil lo que genera un menor coste de medicament o

utilizado, así como la analgesia brindada por el me dicamento

se vio que los pacientes del grupo que se uso Sufen tanil

tenían una Escala visual algo lógica menor que los del grupo

de Fentanil

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