Universalidad de Servicios de Salud.pdf

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PROYECTO DE UNIVERSALIDAD DE LOSSERVICIOS DE SALUD

GESTIONDESDEFUNSALUD

(Versin para debate, modificado 27 de septiembre de 2011)


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Fecha: 27 de septiembre de 2011 1

PROYECTO DE UNIVERSALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

GESTION DESDE FUNSALUD

CONTENIDO

INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................... 2

ANTECEDENTES Y REFORMAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ......................................................... 4

INTEGRACION FUNCIONAL DEL SECTOR ............................................................................................................. 11

SITUACIN ACTUAL ....................................................................................................................................................... 14

MODELO CONCEPTUAL ................................................................................................................................................ 35

ELEMENTOS PARA LA PROPUESTA DE UNA NUEVA REFORMA DEL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD ................................................................................................................................................................................... 49

1. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD............................................................................... 52

2. SEPARACIN DE FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD .......................................... 59

3. PLURALIDAD EN LA PRESTACIN Y ARTICULACIN DE LOS SERVICIOS.............................. 68

4. AGENDA LEGISLATIVA EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL.............................................................. 75

CONSIDERACIONES PARA LA IMPLANTACIN DE LAS PROPUESTAS ..................................................... 84


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INTRODUCCIN

Desde 1989 la Fundacin Mexicana para la Salud ha brindado su concurso a laformulacin, seguimiento y valoracin de polticas y programas de salud,manteniendo siempre una visin crtica, propositiva e independiente de lasautoridades del sector salud. Esas reflexiones han sido, en buena parte,consideradas por el Ejecutivo Federal en turno en la formulacin de planes dedesarrollo y en los programas nacionales de salud.

Mxico ha perfilado polticas de salud que muestran avance y continuidad en su

formulacin y ejecucin y que tienen su reflejo ms reciente en el establecimiento delSistema de Proteccin Social en Salud. Con el fin de adaptar el Sistema Nacional deSalud a la nueva realidad demogrfica, epidemiolgica y poltica del pas,FUNSALUD estima de gran importancia avanzar hacia el objetivo de disear eimplantar una poltica pblica de Estado que consolide, en una visin de largo plazo,el trabajo de varias generaciones de profesionales e instituciones de la salud, y cuyoeje central se ubica en el fortalecimiento de la rectora del Sistema Nacional deSalud.

El Artculo cuarto constitucional reconoce el derecho de todos los mexicanos a laproteccin de la salud. Sin embargo, la fragmentacin del sistema de salud no ha

permitido el ejercicio universal e igualitario de este derecho. No obstante el xito deciertos programas de salud pblica, persisten brechas en las condiciones de salud dela poblacin, y la meta de alcanzar una cobertura universal parece inalcanzablemediante los esquemas tradicionales de la seguridad social.

Mxico es un mosaico de enormes contrastes y desigualdades. En el campo de lasalud, las transiciones demogrfica, epidemiolgica, econmica y social, hanprofundizado las diferencias entre los grupos que la componen: rural/urbano, pobresy no pobres, genero, indigenismo, grupos de edad, etc. De esta forma, es fcilencontrar casos de avances impresionantes y simultneamente de situaciones derezago inaceptable.

Las nuevas propuestas para consolidar el avance en la reforma del sistema de saluddeben centrarse en hacer efectivo el derecho constitucional a la proteccin de lasalud pero, a partir de una mayor precisin del concepto de proteccin de la salud ysus alcances en trminos de las obligaciones y responsabilidades para los tresrdenes de gobierno y la sociedad en su conjunto.


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Avanzar en la direccin propuesta requiere una visin integral de los procedimientos

y una adecuada coordinacin de la participacin plural de los actores. Esta instanciade coordinacin e impulso al desarrollo de los temas puede converger enFUNSALUD, considerando el papel que la Fundacin ha jugado en el desarrollo yconsolidacin de polticas de salud pblica en nuestro pas.

Su contribucin ms importante en el tema de la reforma del sector salud han sidolas aportaciones que la Fundacin ha hecho para definir y evaluar opciones paralograr que el sistema de salud de Mxico respondiera mejor a las necesidades de lapoblacin, aplicando estrategias que promovieran la equidad, la calidad y laeficiencia en los servicios, estudios y propuestas que fueron recogidos por elGobierno Federal en la formulacin del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa

Nacional de Salud, que llevaron a la conformacin del Sistema de Proteccin Socialen Salud y, en particular, a su brazo operativo: el Seguro Popular de Salud.

Es fcil apreciar cmo el trabajo llevado a cabo por la Fundacin ha contribuido almejor conocimiento de los procesos desarrollados por el Sistema de Salud. Muchosde los resultados alcanzados permiten ahora una nueva reflexin con base en laproblemtica actual de salud y en los logros alcanzados para seguir en el avancehacia un Mxico ms saludable y contribuir a alcanzar la universalidad de losservicios de salud. Para ello el compromiso de FUNSALUD es insoslayable.

El presente documento tiene como propsito apoyar la discusin de los temas

relacionados con los elementos que deben ser considerados en la formulacin depropuestas pblicas para una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud quecontribuya a hacer ms eficiente la entrega de servicios fe salud pero sobre todo quepermita el acceso efectivo a servicios de salud preventivos, curativos y derehabilitacin para todos los mexicanos en igualdad de circunstancias,independientemente de su condicin laboral o su estatus social.

Para ello, se ha organizado el documento de tal manera que facilite la discusin delos temas para la formulacin de las propuestas. En el primer captulo se presentanlos antecedentes de las Reformas al Sistema Nacional de Salud que han definido elrumbo de las instituciones pblicas de salud en nuestro pas y las funciones querealizan. Posteriormente se presentan los avances que en trminos de integracinfuncional se han impulsado en la presente administracin, con el propsito dedisminuir la segmentacin del sistema.

En la situacin actual se destaca el diagnstico en trminos de las transicionesdemogrfica y epidemiolgica de nuestro pas as como respecto a las condicionesde salud en un anlisis comparativo con los pases, referente obligado de acuerdo a


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nuestra pertenencia a dicha organizacin y como un reflejo del grado de desarrollo

alcanzado.Muchos de los conceptos que han sido desarrollados por FUNSALUD continanvigentes y algunos han sido utilizados en las reformas de los sistemas de salud deotros pases por lo que se incluye un captulo sobre el marco conceptual del Sistemade Salud y sus funciones que permitir facilitar la formulacin de propuesta deorganizacin del sistema; asimismo, en este mismo captulo se expone el marcoactual que seala la OMS para definir la cobertura universal de servicios de salud yque permite medir los avances en su consecucin. Finalmente, se presentan laslneas generales para una Nueva Reforma del Sistema Nacional de Salud y algunasconsideraciones para su instrumentacin.

ANT ECEDENTES Y REFORMAS DEL SISTEMA NACIONA L DE

SALUD

Razones histricas y sociales han determinado la forma en que se aplican losrecursos para la salud a distintos grupos poblacionales dependiendo de la naturaleza

jurdica del estatus laboral de los usuarios. Se identifican tres momentosrevolucionarios en la historia del sistema mexicano de salud: en primer lugar, loscambios que se dan en 1943 con la creacin de la Secretara de Salubridad y

Asistencia, la creacin del IMSS y el establecimiento de los primeros InstitutosNacionales de Salud. En segundo lugar, los cambios que se generaron entre 1983 y1988 que permitieron, entre otras cosas, la incorporacin del derecho a la proteccinde la salud a la Constitucin mexicana, la descentralizacin de los servicios de saludpara la poblacin no asegurada y en tercer lugar, aquellos cambios que dan inicio afinales del siglo pasado y que culminan, en 2003, con la creacin del Seguro Popularde Salud.

En 1943 dio inicio la primera reforma sanitaria de nuestro pas con la fundacin delInstituto Mexicano del Seguro Social y la fusin de la Secretara de AsistenciaPblica con el Departamento de Salubridad para dar origen a la Secretara deSalubridad y Asistencia.


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Los frutos de esta primera etapa de cambio se extendieron hasta los aos setenta.

Sin embargo, a finales de la dcada el modelo imperante, orientado hacia la atencinhospitalaria y la medicina de especialidad, empez a alcanzar sus lmites. El costo delos servicios aument como resultado de la ampliacin de la demanda y de la cargatecnolgica de la atencin. Las poblaciones pobres, sobre todo de las comunidadesrurales, no contaban con un acceso regular a los servicios bsicos de salud ymuchos hogares se vean obligados a recurrir a los servicios privados,insuficientemente regulados y que, con frecuencia, ofrecan una atencin de malacalidad. A esto habra que sumar el impacto de la transicin demogrfica queempez a modificar el perfil de salud caracterizado por un predomino creciente de lasenfermedades no transmisibles.

Estas condiciones impulsaron nuevos cambios en la organizacin del Sistema deSalud por lo que surge una segunda reforma sanitaria. Esta etapa, denominada decambio estructural de la salud, va de 1983 a 1988 y comprende una profundarenovacin legislativa y una reforma administrativa y sustantiva que involucr, sobretodo, a las instituciones que ofrecan servicios a la poblacin sin seguridad social.

La actualizacin legislativa arranca con la inclusin en la Constitucin del derecho ala proteccin de la salud en 1983; contina con la promulgacin de la Ley de Saluden 1984 y de las leyes estatales de salud en los aos subsiguientes, y culmina con eldiseo y la publicacin de ms de 300 normas tcnicas. Esta nueva estructura legalsirvi de base para el desarrollo de una reforma sustantiva y gerencial que incluy

cinco grandes estrategias: descentralizacin de los servicios de salud para lapoblacin no asegurada, sectorizacin institucional, modernizacin administrativa,coordinacin intersectorial y participacin comunitaria. A finales de los aos noventaculmina el proceso de descentralizacin de los servicios de salud para la poblacinno asegurada, que se haba interrumpido a fines de los aos ochenta.

Con el inicio del Milenio se reconocen problemas estructurales en el SistemaNacional de Salud y en la forma en que se financia la atencin mdica, repercutiendoen una proporcin descomunal de gastos de bolsillo que ponen en riesgo lacapacidad econmica de las familias al enfrentar eventos de enfermedades de altocosto. Se document la participacin de estos gastos catastrficos en salud en el

aumento de la pobreza en nuestro pas y se propuso la tercera reforma del Sistemade Salud para instaurar un seguro que extendiera la proteccin social en salud a todala poblacin. La propuesta encontr eco en el Congreso y en la primavera de 2003,con el apoyo de prcticamente todos los partidos polticos, se aprobaron diversasreformas a la Ley General de Salud que dieron origen al Sistema de ProteccinSocial en Salud y a su brazo operativo, el Seguro Popular en Salud.


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El Sistema de Proteccin Social en Salud estableci las bases legales paragarantizar el acceso efectivo, oportuno y de calidad, a los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios, sin desembolso al momento de utilizaciny sin discriminacin.

Con la reforma a la LGS se instal el Consejo de Proteccin Social en Salud comorgano colegiado consultivo de las acciones del Sistema de Proteccin Social enSalud con la responsabilidad, entre otras, de emitir opinin sobre el financiamientodel sistema de proteccin social y proponer medidas para mejorar su funcionamiento.Cuenta con una Comisin Nacional responsable de normar e instrumentar el sistemaa nivel federal y el brazo operativo del sistema, el Seguro Popular. La ejecucin de

las acciones en las entidades federativas y el Distrito Federal es responsabilidad delos Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud los cuales, coordinados porla Secretara de Salud, tienen a su cargo la administracin de los recursosfinancieros, la afiliacin de los beneficiarios y la gestin y prestacin de los serviciosde salud. {1}

El esquema de financiamiento del Seguro Popular incluye dos vertientes: el flujo derecursos para los servicios de salud a la comunidad, en el que estn incluidas lasacciones de salud pblica, y el flujo de recursos para los servicios de salud a lapersona, que incluyen la prestacin de atencin a determinados padecimientossealados en un paquete de intervenciones.

El primero se realiza mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Saludde la Comunidad cuyo monto es determinado anualmente por la Secretara de Saludy que se distribuye a las entidades federativas con base en la poblacin total delestado y un factor de ajuste asociado a riesgos sanitarios. Permite el financiamientode campaas nacionales de salud, vigilancia epidemiolgica, proteccin ambiental,proteccin contra riesgos sanitarios, atencin a desastres, entre otros)

Los servicios de salud a la persona que se definen en el Catlogo Universal deServicios de Salud (CAUSES) se financia a travs de un esquema tripartitaconstituido por:

a) Cuota Social que el gobierno federal aporta por cada persona afiliada alSeguro Popular y que para el 2010 es de 812.07 pesos

b) Aportaciones solidariasque el gobierno federal y las entidades aportan porpersona beneficiaria y que para los estados equivale a la mitad de la cuotasocial. La aportacin solidaria federal representa al menos 1.5 veces el monto


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de la cuota social y a su vez se distribuye entre las entidades federativas

mediante una frmula que considera el nmero de personas afiliadas, lasnecesidades de salud, el esfuerzo estatal y el desempeo.

c) Cuota familiar que los beneficiarios pagan en forma anual, anticipada yprogresiva, determinada con base en las condiciones socioeconmicas de lafamilia ubicadas en un estrato de ingreso (deciles). Las familias ubicadas enlos dos deciles ms bajos no cubren esta cuota perteneciendo al rgimen nocontributivo.

En dicho esquema, se consideran los recursos estatales y federalesrespectivamente, que hoy en da se destinan para financiar servicios de salud a la

persona. Ello implica un reordenamiento de recursos por familia o alineacinpresupuestal como es el caso de la parte correspondiente del Fondo de Aportacionespara los Servicios de Salud (FASSA de ramo 33), as como de otros recursos(provenientes de ramo 12) que financian la atencin mdica mediante programasespeciales de combate a la pobreza, como es el caso del Programa de DesarrolloHumano Oportunidades.

Esta alineacin presupuestal permite identificar y contabilizar como parte del Sistemala multiplicidad de recursos federales que hoy en da se canalizan para financiar laatencin mdica del mismo grupo de poblacin. {2}

Por su parte, los servicios de salud a la persona relacionados con padecimientos demayor complejidad y que generan gastos catastrficos, son financiados por el Fondode Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC), que se considera de reserva, sinlmites de anualidad presupuestal y que representa el 8% de la suma anual de laCuota Social y de ambas Aportaciones Solidarias.{3}

Uno de los resultados clave de la reforma de 2003 fue fortalecer la funcin rectora dela Secretara de Salud a travs de la generacin de instrumentos para orientar losflujos financieros y vincular las asignaciones del lado de la oferta con los incentivosdel lado de la demanda. {4} Estos instrumentos incluyen reglas explcitas para lastransferencias financieras del nivel federal al nivel estatal, el establecimiento deprioridades a travs de un paquete de servicios esenciales y la certificacin de lainfraestructura de salud. Los incrementos presupuestales asociados con la reformase manejan con estas herramientas para realinear los incentivos y, en consecuencia,corregir muchos de los desequilibrios financieros.

Diversos proyectos y programas sustantivos e instrumentales para mejorar lacobertura, la equidad y la calidad de los servicios de salud se estn alineando como


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parte de la creacin del Seguro Popular. Esto incluye la definicin de los derechos de

los pacientes y la introduccin de mecanismos para la presentacin tanto de quejascomo de sugerencias sobre cmo mejorar los servicios.

El impulso para promover la calidad incluye un proceso de certificacin de losestablecimientos de salud por parte del Consejo de Salubridad General, as comouna acreditacin de la Secretara de Salud como requisito indispensable para que losprestadores de servicios puedan participar en la entrega de servicios en el SeguroPopular.

Adicionalmente, se han diseado e implantado indicadores para monitorear lacalidad. Estos incluyen los tiempos de espera en hospitales y clnicas, as como

indicadores sobre la distribucin y surtimiento de medicamentos. Asimismo, en lamayora de los estados se han establecido comisiones de arbitraje, con el fin deresponder oportunamente a la expansin de las demandas por mala prctica mdica.{4}

Asimismo, la reforma ha aportado beneficios en trminos de alineacin financiera derecursos y cobertura de programas {2}. La coordinacin y colaboracin entreprogramas federales que comparten poblaciones objetivo como es el caso de losprogramas IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades, permitereducir la fragmentacin operativa del sistema de salud, con lo que se impulsa unaalineacin programtica y financiera de los recursos pblicos destinados al

financiamiento de la prestacin.Anterior a la reforma que crea al SPSS, el financiamiento para IMSS-Oportunidadesse canalizaba mediante un rubro de gasto contenido en el presupuesto de laSecretara de Salud (ramo 12). Sin embargo, desde su origen es el IMSS quienopera, administra y contabiliza de manera independiente y por separado los recursoscon que cuenta para su operacin.

La colaboracin y alineacin financiera que legalmente se establece requiere que losrecursos correspondientes por familia que pertenece al padrn del programa quedecida afiliarse al SPSS deben ser trasladados ntegramente a IMSS-Oportunidadesa travs del IMSS.

Por su parte, el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (Oportunidades) esgestionado principalmente por la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL). Sinembargo, ste incluye un componente destinado a la prestacin de servicios de saludel cual es coordinado por la Secretara de Salud y financiado mediante supresupuesto (ramo 12). El SPSS y Oportunidades comparten la misma poblacin


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objetivo. El SPSS se enfoca en familias y personas que no son derechohabientes de

las instituciones de seguridad social o no cuentan con algn otro mecanismo deproteccin social en salud. Por su parte, el componente de salud del programaOportunidades busca reducir el rezago en salud que afecta a la poblacin encondiciones de pobreza que en su mayora carece de seguridad social {2}

La reforma del sistema de salud se complementa con las reformas a la Ley delSeguro Social y a la Ley del ISSSTE, que si bien no han sido modificaciones directasa los seguros mdicos, s han tenido un impacto en el financiamiento de stos.

En 1995 surgi la nueva Ley del Seguro Social con el fin de recuperar la viabilidadfinanciera y eliminar inequidades que se presentaron a travs del tiempo. Entre las

innovaciones fundamentales de este ordenamiento jurdico se crearon las cuentasindividuales para el retiro de los trabajadores. Su manejo fue encomendado a lasAdministradoras de Fondos para el Retiro (Afores).

Se cre tambin el Seguro de Salud para la Familia que permiti que lostrabajadores no asalariados que laboran por su cuenta pudieran recibir junto con sufamilia la atencin mdica integral del IMSS La nueva Ley extendi el rgimenobligatorio a los jornaleros agrcolas y posibilit la creacin de guarderas para loshijos de madres trabajadoras del campo. {5}

En 2001 una nueva reforma a la Ley del Seguro Social introdujo modificaciones para

la autonoma del Instituto a travs de otorgarle facultades presupuestarias, fortalecerla transparencia y rendicin de cuentas, modernizacin tecnolgica, la generacin deun Fondo para el cumplimiento de Obligaciones Laborales y la creacin de un nuevorgimen de reservas en su carcter de administradora de seguros reformandotambin el rgimen de servicios personales.

Esta reforma incluy tambin modificaciones a las pensiones incluyendo incrementoa las pensiones sobre todo en las personas con percepciones menores, alineandolos incrementos al ndice Nacional de Precios al Consumidor para garantizar el poderde compra.

Por su parte, la Ley del ISSSTE se reform en 2007 ante los graves riesgosfinancieros que enfrentaba el instituto. Ya se sealaba en la exposicin de motivosque La situacin del ISSSTE era estructuralmente similar a la que guardaba el IMSSantes de la reforma de 1997, pero an ms anacrnica y grave.

Esta reforma estableci la reorganizacin de los seguros y las prestaciones en unagrupamiento en 8 categoras con el fin de homologarlas con las del IMSS. {6}


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Las modificaciones ms importantes de la Ley consistieron en estrategias paragarantizar la viabilidad financiera de la institucin, tales como la separacin de lasfunciones de financiamiento y provisin de servicios mdicos, la constitucin de unrgimen de reservas, el aumento de las contribuciones y la obtencin de la cuotasocial para el financiamiento de esta prestacin con el apoyo extraordinario delGobierno Federal para la actualizacin de la infraestructura.

El punto central de la reforma fue el rediseo de un nuevo sistema de pensiones concontribuciones definidas migrando, del sistema de reparto a un sistema de cuentasindividuales, obligatorio para los trabajadores de nuevo ingreso y opcional para lostrabajadores en activo.

Con la reforma se cre el seguro de retiro, cesanta en edad avanzada y vejez (RCV)para funcionar mediante capitalizacin individual con contribuciones definidas,aportaciones del Gobierno Federal y la posibilidad de aportaciones voluntarias.Tambin se aprobaron modificaciones a las edades mnimas de jubilacin y a laspensiones por edad y tiempo de servicios, garantizndose una pensin mnima.

La reforma contempl tambin un incremento gradual a las contribucionesmodificando el monto de las aportaciones de trabajadores y dependencias para elfinanciamiento del seguro de RCV y se incorpor una opcin de ahorro solidario.

Adems se aadi la cuota social, similar a la otorgada por el Gobierno Federal a los

trabajadores afiliados al IMSS. Este es uno de los elementos de solidaridad que elnuevo esquema establece con los trabajadores: la incorporacin de una Cuota Socialfinanciada por el Estado, que es un monto fijo que equivale aproximadamente a 5.5por ciento de un salario mnimo y es igual para todos los trabajadores. {7}

Para la administracin de los derechos pensionarios de los trabajadores as como delas reservas para garantizar el debido y oportuno cumplimiento de las obligacionesderivadas del pago de beneficios y la prestacin de servicios, se cre elPENSIONISSSTE como un rgano pblico desconcentrado del Instituto.

En el seguro de salud la reforma a la ley del ISSSTE estableci un nuevo modelo degestin para la prestacin de los servicios mdicos, que separa la funcin prestadorade servicios de salud de la funcin financiera de servicios de salud del Instituto. Seestablecieron las bases para la competencia interna y externa entre prestadores deservicio a travs un modelo de financiamiento en el que el flujo de los recursos esten funcin de la evaluacin del desempeo. {6}


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La funcin financiera de servicios de salud, permite administrar el seguro de salud

con base en un sistema de evaluacin y seguimiento que califica la funcin enmateria de prestacin de servicios de salud, y propone asignaciones presupuestariaspor resultados, procurando su equilibrio financiero. {7}

Si bien estas reformas vinieron a disminuir momentneamente la presin sobre lasfinanzas de las instituciones pblicas de salud, el mantenimiento de la segregacindel sistema nacional de salud impide que la prestacin de servicios sea eficiente yrestringe la viabilidad de la universalidad de los servicios de salud.

La configuracin actual del sistema de salud no responde todava a los retosdemogrficos y epidemiolgicos presentes y futuros. Las funciones de modulacin

financiamiento y prestacin siguen correspondiendo a las instituciones de seguridadsocial y la funcin de articulacin se sigue encontrando implcita. La reforma sentlas bases para la proteccin financiera pero an falta una transformacin integral delsistema con una respuesta de orden estructural en la forma en que se proporciona yfinancia la salud.

A raz del aumento en el aseguramiento y la proteccin financiera, adems de losavances en las transiciones demogrficas y epidemiolgicas y, con el compromiso decompletar el periodo de transicin que la Ley establece para cumplir con la tarea deasegurar a todos los hogares, Mxico se encuentra ante la necesidad de garantizarel acceso universal a los servicios y avanzar en nuevas reformas innovadoras para la

prestacin de servicios, sobre la base de un acceso efectivo, con una orientacinpreventiva y elevada capacidad de resolucin mdica y hospitalaria.

INTEGRACION FUNCIONAL DEL SECTOR

Es importante destacar que ha habido un importante avance sobre la integracin

funcional entre las instituciones del sector pblico. Sin embargo, para avanzar en laintegracin del Sector Salud y en la ampliacin de la oferta de servicios con elconcurso del sector privado con el fin de alcanzar universalidad de servicios desalud, se establece la necesidad de iniciar una nueva Reforma del Sistema Nacionalde Salud que establezca las condiciones estructurales y con ello reducir lasdesigualdades hasta ahora existentes en nuestro sistema de salud, propiciadas,principalmente por la falta de cobertura a la salud de la poblacin.


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Los avances de integracin del sector se han desarrollado en dos vertientesprincipales: La portabilidad del beneficio y la convergencia en la prestacin de losservicios. {8}

Para la portabilidad, se han realizado acciones trascendentes en la implementacindel expediente clnico electrnico, con el desarrollo de la Plataforma Nacional deInteroperabilidad y el fortalecimiento de la infraestructura de informtica y decomunicaciones.

Para la conformacin del padrn nico de derechohabientes y beneficiarios, se haavanzado en la confronta de padrones institucionales a travs del Sistema Integral de

Informacin de Padrones Gubernamentales de la Secretara de la Funcin Pblica.Aunado a ello, el sector pblico est trabajando en el diseo y desarrollo de uninstrumento de identidad para derechohabientes y afiliados de las instituciones.

En relacin a la convergencia, destaca la integracin de las guas de prctica clnicacon la participacin y consenso de todas las instituciones del sector lo cualgarantizar la homogeneidad en el alcance y protocolizacin de la atencin mdica,lo cual aunado a estndares de calidad representa un elemento fundamental para launiversalidad en la prestacin de servicios de salud. Al cierre de 2010 se integraron304 guas de prctica clnica en sus modalidades de evidencias y recomendaciones yguas de referencia rpida.

Tambin dentro del avance en la convergencia de las instituciones pblicas se handesarrollado esfuerzos en la integracin de un sistema de costos para el intercambiode servicios y en la ejecucin de compras coordinadas entre las institucionespblicas de salud y con las entidades federativas generando ahorros importantes enlas adquisiciones de medicamentos e insumos para la salud.

Otros elementos de convergencia han sido la integracin del Plan Maestro Sectorialde Recursos para la Salud como herramienta para la construccin de redes deatencin, considerando las vas y medios de comunicacin y la capacidad instaladapara la resolucin de la demanda de servicios de salud del sector en su conjunto, ascomo la ejecucin de una poltica sectorial para la formacin de recursos humanos yla homologacin de paquetes de servicios de salud entre instituciones. {8}

No obstante que es importante el avance que en trminos de la integracin funcionaldel sistema ha conducido la Secretara de Salud, sta puede ser un paso hacia launiversalidad de servicios o limitarse a mantenerse como el esquema estratgico


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para lograr la estandarizacin en trminos de prestacin de servicios y atencin

mdica. De hecho, es un proceso hacia el modelo de contrato pblico de servicios.Para encaminar los esfuerzos debidamente para alcanzar la cobertura universalpartiendo de los escenarios actuales, deben tomarse en cuenta algunos aspectosimportantes que actualmente la integracin funcional conducida por la Secretara deSalud no est considerando {9}:

La creacin de las principales instituciones de seguridad social tienen sugnesis en la divisin de trabajadores expresada en el artculo 123 de laConstitucin: trabajadores del apartado A y B; La divisin del tipo detrabajadores, sin embargo, no abarca al total de personas que tienen una

actividad remunerada, ni mucho menos a quienes desendola no encuentranun empleo asalariado o autnomo, e incluso el propio ordenamiento quereconoce tal condicin de asalariado a una persona la excluye de tener elderecho de aseguramiento, como en el caso especfico de los trabajadoresdomsticos;

La creacin del seguro Popular se orienta a proporcionar proteccin a quienesno se encuentran en una relacin laboral formal y con ello alcanzar lacobertura universal, suponiendo que las personas cuentan con un seguro desalud dentro del empleo formal; sin embargo, esta cobertura no se garantiza,en particular en el IMSS, que enfrenta un fenmeno de evasin en el

aseguramiento de los sujetos obligados, el cual resulta prcticamenteimposible de nulificar;

En tanto coexistan fuentes de financiamiento con cargo a impuestos generalescon contribuciones especficas, con problemas estructurales y econmicos, laprestacin de los servicios de las instituciones pblicas de salud privilegiar asu poblacin derechohabiente, con limitaciones para atender a poblaciones norelacionadas con dichas contribuciones especficas, an cuando existancostos por servicios acordados, lo cual es contrario al principio deUniversalidad en el que se debe garantizar la atencin donde y cuando serequiera.

La saturacin y rezagos de atencin que muestran varios centros regionalesdeberan ser atendidos en primera instancia antes de hacer efectiva laintegracin funcional e intercambio de servicios;


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Los ajustes a las condiciones de trabajo de los diversos sindicatos son

indispensables para hacer realidad la integracin funcional, as como lahomologacin de los procedimientos administrativos;

El masivo intercambio de servicios para hacer efectivo el acceso a servicios ycomo medida para elevar la eficiencia global del sistema, puede tenerimpactos financieros no previstos en los esquemas de contribuciones yfinanciamiento de ramos de aseguramiento actuales;

As, el propsito de la universalidad a partir de la integracin funcional tiene unalimitante al considerar la responsabilidad que tienen las instituciones en susrespectivos esquemas de proteccin a la salud relacionados con el comportamiento

de los sujetos obligados, ya que esta obligacin no siempre se cumple.Por otro lado, el slo acceso a los servicios a cualquiera de las instituciones oesquemas, tampoco representa una accin de efectividad del sistema en su conjuntoni la estrategia ms apropiada garantizar el acceso a servicios de calidad yoportunidad;

Por lo anterior, es necesario reflexionar sobre la integracin funcional como punto departida para la universalidad de servicios de salud o si debemos basarnos en unesquema totalmente diferente. El enfoque actual presenta varios problemas, sudireccin hacia la universalidad no parece no ser el objetivo y su aporte ulterior

estar en estandarizar trminos de atencin, principalmente. El riesgo es que elproceso puede quedar atrapado en la problemtica de las instituciones y an con unaintegracin funcional, no lograr culminar en la universalidad deseada.

SITUACIN ACTUAL

Mxico se encuentra frente a retos demogrficos y epidemiolgicos que representanuna transformacin social en todos los aspectos y que, en el caso de la salud,ejercen una presin muy importante en la demanda de servicios debido al incrementode la poblacin, pero tambin en el tipo de atencin y de entrega de servicios,relacionados con los cambios en la estructura de la poblacin.


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Esta transformacin se inicia como resultado de los avances en las ciencias de la

salud y en el nivel de desarrollo que han producido una disminucin franca de lamortalidad general y de la tasa de natalidad, lo cual condiciona una vida msprolongada y el incremento exponencial de la poblacin.

Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin. INEGI, Estadsticas Histricas de Mxico, 2009

Esto trae como consecuencia el incremento de la esperanza de vida de losmexicanos, la cual tuvo durante el siglo XX un incremento mayor que el logradodurante toda nuestra historia previa acumulada. Empezamos el siglo pasado con unaesperanza de vida ligeramente superior a los 30 aos. Para 1970 ya se habaduplicado y en la actualidad alcanza 73.1 aos para los hombres y 77.8 para lasmujeres. La esperanza de vida proyectada hacia el ao 2050 se espera de 79.9 y83.9 aos respectivamente.


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36.1

58.7

73.1

79.9

37.5

62.6

77.8

83.9

354045505560657075808590

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Esperanza de vida en Mxico 1930-2010y proyeccin 2020-2050

Hombres Mujeres

Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Poblacin de Mxico. Indicadores demogrficos

Esta primera transformacin genera dos importantes modificaciones: elenvejecimiento de la poblacin a expensas de la mayor sobrevida y un cambiofundamental en la estructura de la poblacin por edades.

Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin

Hombres Mujeres

100 90 80 60 40 0 40 60 80 90 100

Estructura por edad y sexo (pirmide depoblacin), en Mxico, 2010


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Esto ha modificado la pirmide de poblacin de nuestro pas en la que se observa yauna disminucin en la base y una tendencia hacia la rectificacin de los grupos deedad.

Resulta evidente que tales transformaciones de la estructura etaria de nuestrapoblacin reclamarn modificaciones significativas en la naturaleza de lasinstituciones y polticas pblicas.

El crecimiento todava importante de la poblacin en edad de trabajar aumentar lapresin sobre los mercados laborales a la vez que obligar a la poltica de salud aadecuar sus programas para atender las necesidades especficas asociadas con

este estrato de poblacin.


Hombres Mujeres

Pirmide de poblacin en Mxico, 2030


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La evolucin futura de la poblacin de adultos mayores, cuyo crecimiento es el ms

elevado, plantear enormes desafos para las polticas pblicas de salud paraatender problemas relacionados con el envejecimiento necesitando incorporarsenuevas estrategias y programas para su atencin.


Ahora mismo, el aumento en la esperanza de vida, la disminucin de la mortalidad yel descenso de la fecundidad han desencadenado un rpido proceso deenvejecimiento de la poblacin en Mxico; el nmero de nios menores de 5 aos seest reduciendo desde 1995, mientras que la poblacin de 60 aos y ms estcreciendo a una tasa anual de 3.5%, lo que implica una duplicacin de este grupocada 20 aos. As, los mayores de 60 aos, que hoy representan 7.6% de la

poblacin, sern casi la tercera parte del total para mediados del siglo {10}.

Pirmide de poblacin en Mxico, 2050

MujeresHombres


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Evolucin de la poblacin por grandes grupos deedad en Mxico, 1970 - 2050

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1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Poblacin de Mxico. Indicadores demogrficos

Una de las caractersticas ms importantes de este proceso lo representa el hechode que las modificaciones en la estructura por edades de la poblacin estnalterando la llamada razn de dependencia demogrfica; esto es que el nmero demexicanos en edades laborales comienza a exceder dos o tres veces al de personasen edades dependientes (menores de 15 y mayores de 60 aos).

Poblacin en edad de

trabajar

Poblacin infantil

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ndice de dependencia en Mxico, 1950 - 2050

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin, noviembre 2006

El valor ms bajo de la razn de dependencia demogrfica se alcanzar alrededordel ao 2020, lo que constituye el bono demogrfico que implica una menorpoblacin dependiente en relacin con la poblacin en edad de trabajar ypotencialmente productiva. Posteriormente esta razn de dependencia comenzar aelevarse como resultado del crecimiento de la poblacin adulta mayor, lo queterminar por cerrar esta ventana de oportunidad.

Por supuesto, para poder aprovechar esta ventaja demogrfica de manera eficiente yadecuada se requiere un crecimiento econmico slido y vigoroso con adecuadascondiciones de empleo y productividad.

El efecto ms importante del cambio en la dinmica demogrfica es la profundatransformacin en el panorama de la salud en el pas.

Este cambio altera de manera radical los patrones dominantes de enfermedad, conuna franca reduccin de las enfermedades de origen infeccioso, incrementndose

Dependencia total

Dependencia infantil

Dependencia senil

Bono

demogrfico


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proporcionalmente las muertes por causas no transmisibles, que son ms costosas

para prevenir y curar.

Fuente: INEGI. Estadsticas Histricas de Mxico, 2009

Esto se traduce en una disminucin dramtica de las enfermedades infecciosas, unincremento muy importante de las enfermedades del sistema circulatorio, de laDiabetes y de otras causas de origen metablico as como de las neoplasias y de lascausas externas.

Al mismo tiempo, cambia la composicin de la mortalidad por grupos de edad, demanera que una proporcin cada vez mayor de las defunciones ocurre entre losadultos al incrementarse las posibilidades de sobrevida. La poblacin mayor de 65

aos concentra hoy en da casi 55% de las muertes. Es decir, que en slo cuatrodcadas la proporcin de muertes entre nios pequeos y adultos mayores seinvirti. Cada vez ms, la muerte responde al reloj biolgico y no a las carenciassociales. {10}

Esto significa tambin que cada vez, mayor poblacin adulta sobrevive conenfermedad crnica o con discapacidades, lo que constituye un reto descomunal

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Miles

Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del sistema Circulatorio

Diabetes y otras enfermedades metabolicas Tumores

Causas externas

Defunciones en Mxico, por causas seleccionadas1931-2008


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para el Sistema Nacional de Salud para dar respuesta a la demanda creciente de

servicios complejos de alta especialidad y de mayor costo.Un reflejo de las condiciones de salud de nuestro pas en el contexto internacional esla comparacin de indicadores entre los pases de la OCDE. La comparacin esnecesaria al interior de la Organizacin ya que determina el nivel de desarrolloalcanzado en el contexto global y con los pases miembros con los que se establecenacciones de cooperacin.

La esperanza de vida promedio que tienen los pases de esta organizacin es de79.5 aos. Mxico se encuentra abajo del promedio con 75.3 aos de esperanza devida al nacer en 2009.

Esperanza de vida al nacer, Pases de la OCDE, 2009

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Fuente: OECD Health Data 2011

El panorama ms desalentador de los indicadores de salud en comparacin con losPases de la OCDE se observa en la mortalidad infantil que an es muy alta enMxico, la ms alta entre los pases de la OCDE y tres veces mayor que el promedio.

Promedio OCDE


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Esta condicin evidencia que no hemos logrado el desarrollo esperado en trminosde seguridad y proteccin social en salud y en trminos de condiciones de vida.

Por otro lado, el panorama epidemiolgico de nuestro pas presenta riesgosadicionales en contraste, derivados de factores relacionados con los estilos de vida,lo cual representa un doble reto ya que, aunado al rezago en trminos de mortalidad,compartimos con algunos pases de la OCDE los problemas del desarrolloeconmico.

Por ejemplo, tenemos el segundo lugar en Obesidad entre la poblacin adultadespus de los Estados Unidos, lo que refleja la complejidad presente y futura de laatencin a los problemas crnico degenerativos de la poblacin mexicana. Estascondiciones tienen un impacto maysculo en la presin del Sistema y no sevislumbra su modificacin en el mediano plazo.

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Mortalidad Infantil en Pases de la OCDE, 2009


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* Porcentaje del total de la poblacin adulta con un IMC >30 kg/m2, Basado en mediciones de peso y tallaFuente: OECD Health Data 2011

Para atender las condiciones de salud de nuestro pas, el Sistema Nacional de Saludcuenta hoy en da, adems de un escaso aseguramiento privado, con tres pilares delaseguramiento pblico en salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad delInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para los trabajadores asalariados de lasempresas privadas y sus familiares; el Fondo Mdico del Instituto de Seguridad yServicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para los empleados delas instituciones de la administracin pblica federal y sus familiares; y el Seguro

Popular de Salud para los trabajadores no asalariados, los desempleados y susfamiliares.

El Sistema de Proteccin Social en Salud estableci las bases legales paragarantizar el acceso efectivo, oportuno y de calidad, a los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios, sin desembolso al momento de utilizaciny sin discriminacin. Sin embargo, no ha sido suficiente para atender las condiciones

Porcentaje de Poblacin con Obesidad*Pases de la OCDE (con informacin para la fecha sealada)


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que todava persisten en el Sistema Nacional de Salud aunado a las crisis financieras

de las instituciones, el mantenimiento de la segmentacin del sistema y que ya se hacumplido el compromiso que estableci la Ley general de Salud para la coberturauniversal.

En trminos de afiliacin de la poblacin, a travs del Sistema de Proteccin Socialen salud se han incorporado al Seguro Popular en Salud hasta junio de este ao, a47.3 millones de personas que no se encuentran afiliadas a instituciones deseguridad social. Por su parte, la cobertura de derechohabientes del IMSS alcanzlos 52.3 millones de mexicanos y el ISSSTE cuenta con una cobertura de 11.6millones de personas.

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Evolucin de la afiliacin de personas a las tres principalesinstituciones pblicas de salud en Mxico

ISSSTE IMSS SPSS cobertura total

La suma de las coberturas de las principales instituciones pblicas de salud implicala afiliacin de 111.2 millones de mexicanos. Sin embargo es importante destacar losealado en el Informe de Resultados de la Fiscalizacin de la cuenta Pblica 2009,{11} en el cual la Auditora Superior de la Federacin determin un porcentaje decolisin (duplicidad) de 14.2%, ya que 4,426,660 beneficiarios del Seguro Popular seencontraban registrados en los padrones de las instituciones de seguridad social; el


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porcentaje de colisin con el padrn del IMSS de asegurados en servicio y

derechohabientes vigentes fue de 13.7%; el ISSSTE fue de 0.3%; y el del Instituto deSeguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM), de 0.1%

Descontando el porcentaje de duplicidad sealado, se estima una cobertura de 95.4millones de personas, lo que corresponde al 85% de cobertura de la poblacin totalmexicana a 2010, lo cual resulta un gran avance en trminos de afiliacin si seconsidera que en 2004 la poblacin con derechos explcitos corresponda a 30millones de mexicanos.

Si bien se ha aumentado considerablemente la afiliacin de personas a lasinstituciones pblicas de salud, sobre todo a partir de la incorporacin al Sistema de

Proteccin Social en Salud, esta afiliacin es nominal y no necesariamente seencuentra asociada al acceso efectivo a los servicios de salud, a la utilizacin de losservicios con oportunidad y eficacia o incluso al conocimiento de dicha afiliacin y losderechos que tiene cubiertos.

Adems, el aumento de la afiliacin ha provocado una saturacin en la prestacin deservicios y una presin sobre la capacidad instalada para la atencin de la salud quegenera un riesgo muy alto en la respuesta del Sistema a los problemas de saludpresentes y futuros.

Por otro lado, con la creacin del Seguro Popular existen incentivos para crear cierta

competencia en trminos de afiliacin potencial, como lo menciona la OCDE {4}. Loscostos totales del Seguro Social son mucho ms altos que la contribucin familiar alSeguro Popular lo que podra inducir que tanto los empleadores, como lostrabajadores mismos, puedan encontrar atractivo, desde el punto de vista financiero,unirse al Seguro Popular y elegir un arreglo laboral no sustentado en salarios,aunque an dentro del empleo formal.

Existe un sector informal grande donde los empleados que reciben salarios no sondeclarados al IMSS y el cumplimiento en este sector contina siendo dbil. En tantosus trabajadores paguen por el Seguro Popular, los empleadores pueden enfrentarmenor presin para declarar a sus empleados. Tales arreglos laborales ilegalespueden ser en especial atractivos para la poblacin joven con buena salud que novalora tanto la cobertura completa de salud del IMSS o los dems componentes de laseguridad social no vinculados con el seguro de salud. {4}

En trminos de cobertura de intervenciones, el Sistema Nacional de Salud tiene unalto grado de inequidad. Los servicios de salud a la persona cubiertos por el SeguroPopular, explcitos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)


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incluyen actualmente 275 intervenciones de primer y segundo nivel, que equivale a

alrededor de 1400 padecimientos. Por su parte el Fondo de proteccin contra GastosCatastrficos (FPGC) cubre 56 enfermedades de alta especialidad que incluyencncer infantil, trasplante de mdula sea, cncer de mama y crvico uterino,cuidados intensivos neonatales, VIH/SIDA, trastornos quirrgicos, congnitos yadquiridos y Cataratas. {12}

A pesar de que la reforma de la Ley General de Salud seal con mucha precisinlas categoras que deban cubrirse con el FPGC y el Consejo de Salubridad General,de acuerdo a sus atribuciones ha determinado los padecimientos e intervencionesque deben estar incluidos en dicho Fondo, la prioridad de su incorporacin ha sido unatributo que ha adoptado la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, lo que

ha fijado el ritmo de su incorporacin a los derechos explcitos.Derivado de ello, al mes de junio de 2010, se han incorporado 30 padecimientos {13}de una lista de 62 padecimientos que generan gastos catastrficos determinados porel Consejo de Salubridad General {14}. Si bien su incorporacin deba ser gradual, ala fecha deberan estar cubiertos los 62 padecimientos y solamente estnincorporados el 48%, faltando incorporar 32 padecimientos incluyendo algunas tanimportantes como problemas cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares ylesiones graves.

Por otro lado, algunos padecimientos incorporados no se cubren en su totalidad

como es el caso del VIH/SIDA para el cual el FPGC cubre el tratamientoantirretroviral, pero no est incluido el tratamiento de infecciones oportunistas ni laprevencin de infecciones.

Sin embargo, para la poblacin con seguridad social, las instituciones pblicas lecubren legalmente todas las necesidades de atencin a la salud, con excepcin deciruga cosmtica e intervenciones electivas.

Estas son las circunstancias actuales del Sistema Nacional de Salud, con presionesque le han llevado al punto en que no es capaz de responder a las demandas deatencin con el modelo actual en que se organiza y se financia la salud, en formafragmentada por grupos sociales.

En reciente publicacin {4}, la Organizacin para la Cooperacin y el DesarrolloEconmico seala que a pesar del diseo cuidadoso de la nueva reforma, el xito desu instrumentacin seguir representando un desafo significativo para lasautoridades mexicanas.


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Primero, la disponibilidad de recursos frescos para financiar el sistema se mantiene

condicionada por la situacin fiscal y, en este contexto, la OCDE ha enfatizado lanecesidad de una reforma fiscal.

En segundo lugar, ya que el Sistema de Proteccin Social en Salud slo cubre unconjunto definido de servicios bsicos y ofrece proteccin limitada para los riesgoscatastrficos, es posible que existan presiones por parte de los usuarios para que seample esta cobertura de beneficios.

Tercero, el nuevo sistema de aseguramiento puede generar incentivos para que losprestadores de servicios den preferencia en el tratamiento a la poblacin afiliada,afectando el acceso y oportunidad del servicio de la poblacin no afiliada.

Cuarto, dada la nueva demanda por servicios del sector pblico, los proveedores delos SESA enfrentarn la necesidad de aumentar la eficiencia y la calidad. Hasta lafecha, no se han puesto en marcha medidas para fomentar una mayor eficiencia enlos SESA y este rubro de poltica requiere de atencin urgente para asegurarse quelos nuevos recursos bajo el SPSS se utilicen de la mejor manera.

Por ltimo, en el largo plazo, el xito del SPSS depender de su capacidad pararomper el vnculo entre el financiamiento y la prestacin, evitando as que contine lafragmentacin en el sistema.

El documento tambin hace nfasis en que aunque la Constitucin Mexicanaproclama el derecho de cada persona a la proteccin de la salud, Mxico es uno delos pocos pases de la OCDE que an no ha logrado el acceso universal {4}


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Cobertura universal de Sistemas de Salud, Pases de laOCDE, 2008-2009

Cobertura automtica Cobertua obligatoria Cobertura voluntaria

Fuente: OECD Health Working Papers No. 50. A Survet of 29 OECD Countries* Centers for Disease Control, Health US y Ministerio de Salud de Chile

Por otro lado, el mantenimiento de la segregacin del Sistema Nacional de Saludimpide que la prestacin de servicios sea eficiente y restringe la viabilidad de launiversalidad de los servicios de salud.

En los ltimos diez aos, particularmente con la entrada en vigor del Seguro Popular,el gasto pblico en salud ha aumentado en forma importante: entre 2000 y 2009, yaque el gasto pblico en salud aument 155% en trminos absolutos, pasando de 142

mil millones de pesos a ms de 362 mil millones, con lo cual, medido comoporcentaje del PIB, pas de 2.3 a 3.1%


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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gasto pblico en salud 2000-2009, absoluto y enrelacin al PIB

Fuente: Secretara de Salud, DGPOP. Evaluacin del Ejercicio Presupuestal 2009. Enero 2010

Sin embargo, a pesar de los avances en materia de proteccin social en salud,nuestro pas dista an de alcanzar el gasto en salud que realizan otros pases de laOrganizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE).

En una comparacin entre los pases de la OCDE en 2009, en donde el gasto ensalud promedio representa alrededor de 9.5% del PIB, en Mxico la inversin ensalud era de 6.4%

Seguro Popular

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Gasto en salud como proporcin del PIB,Pases de la OCDE, 2009


Adems Mxico tambin est por debajo del promedio de los pases de la OCDE encuanto al gasto en salud per cpita, con un gasto de 918 USD en 2009 (ajustado porpoder de paridad de compra), comparado con el promedio en los pases de la OCDEque es de 3,223 USD. Se estima que entre 2000 y 2009 los fondos dedicados algasto en salud per cpita crecieron en promedio 4.0% en trminos reales para lospases de la OCDE, mientras que en Mxico el incremento fue de 3.1% por aodurante este periodo.

Esto significa que en trminos relativos, Mxico gasta menos en salud tanto comoporcentaje de su riqueza como en trminos per cpita, adems de que la mayor partede este gasto proviene de gasto de bolsillo de los hogares.

La proporcin del gasto de bolsillo en el gasto total en salud es la ms alta entre lospases de la OCDE y ms del doble del promedio para el ao 2009.

Promedio OCDE


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Proporcin del Gasto de bolsillo en relacin al Gasto totalen salud. Pases de la OCDE, 2009


Este indicador fue el detonador de la creacin del sistema de proteccin social ensalud en Mxico, documentado como uno de los impedimentos para el desarrollo ennuestro pas, por el gasto empobrecedor de las familias y su contribucin al nivel deatraso econmico

Este gasto de bolsillo no ha tenido la disminucin esperada an con el aumento delfinanciamiento pblico en salud a travs del sistema de proteccin social en salud.

Antes de la reforma se encontraba en 52% y al 2010 slo ha descendido en trespuntos porcentuales.


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Evolucin del porcentaje de Gasto de Bolsillo en relacin alGasto en Salud, Mxico, 1990-2010


En el informe de Auditora al desempeo del Seguro Popular, para la cuenta pblica2009, {11} la Auditora Superior de la Federacin tambin identific que an existeuna proporcin de gasto de bolsillo en salud de 47.7% slo 4.2 puntos porcentualesdel porcentaje registrado en 2004. Asimismo, seala que el 94.8% de los afiliadosencuestados por la ASF aseguraron adquirir con sus propios recursos losmedicamentos que les faltan.

Por otro lado, est en riesgo la sustentabilidad del sistema, ya que los esfuerzos paraaumentar la cobertura y disear la sustitucin del gasto de bolsillo por el gastopblico se ven obstaculizados por el entorno fiscal actual y la falta de consenso sobre

la reforma tributaria, como lo menciona la OCDE {4}. En el largo plazo, elfinanciamiento del sistema de salud se ver presionado como resultado de dosimpactos adicionales: el dficit actuarial en los sistemas de pensiones de lostrabajadores del sector pblico, y el impacto ms general del envejecimiento de lapoblacin sobre la demanda de servicios de salud.

Proteccin social en

salud


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La Auditora Superior de la Federacin tambin advierte sobre la viabilidad financiera

del sistema de acuerdo con el estudio actuarial proporcionado por la ComisinNacional de Proteccin Social en Salud, para el periodo 2009-2025, en el que seseala que los ingresos totales que se destinarn al Fondo de Proteccin contraGastos Catastrficos disminuirn en una tasa promedio anual de 1.8%, al pasar de14,151.9 millones de pesos en 2009 a 10,511.0 millones de pesos en 2025; losegresos aumentarn en una tasa promedio anual de 3.2%, al pasar de 8,918.6millones de pesos en 2009 a 14,682.6 millones de pesos en 2025, en tanto que lasuficiencia presupuestal pasar de un supervit de 5,233.3 millones de pesos a undficit de 4,171.6 millones de pesos en ese periodo, situacin que pone en riesgo elacceso efectivo, oportuno y de calidad de los servicios mdico-quirrgicos,farmacuticos y hospitalarios del Seguro Popular. {11}

Por otro lado, es importante destacar lo que representa para el Sistema Nacional deSalud el costo administrativo para la planeacin, administracin y operacin de losservicios de salud en un sistema fragmentado, el cual representaba en 2007 el10.8% del gasto total en salud, cifra muy por encima del gasto administrativo ensalud de los dems pases de la OCDE. {15}

Situacin preocupante es la del Instituto Mexicano del Seguro Social el cual seencuentra ante otro tipo de presiones derivadas de las transiciones social yeconmica que lo sitan en una grave crisis, ocasionando con ello que los recursosdestinados a la atencin de la salud de su poblacin cubierta sean cada vez ms

insuficientes, y que la probabilidad de que los derechohabientes tengan que buscarservicios en otras instituciones sea tambin cada vez mayor.

A pesar de estas reformas el modelo financiero y actuarial del IMSS muestra unpanorama preocupante. Los seguros que prestan servicios de salud son altamentedeficitarios y aunque los seguros asociados a las prestaciones econmicas sonsuperavitarios sus excedentes no alcanzan a cubrir, por mucho, el faltante de losprimeros. Se estima que el faltante de recursos al 2010 es de 22 mil millones depesos. {5} De continuar esta tendencia, las proyecciones del dficit en el seguro degastos mdicos del instituto se incrementarn a casi 300 mil millones de pesos parael 2050. {15}

Esta situacin financiera repercute en la oportunidad y calidad de los servicios desalud ya que ha habido una subinversin en infraestructura y equipamiento mdicoen los ltimos aos, sobre todo en el segundo nivel.


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MODELO CONCEPTUAL

Dada su amplia experiencia en el tema, desde su creacin FUNSALUD hadesarrollado diversos esfuerzos relacionados con la investigacin en polticas ysistemas de salud que se han traducido en aportaciones y contribuciones a lasestrategias y programas de salud del pas. Para ello ha desarrollado un conjunto deinvestigaciones que se han traducido en evidencias que han servido como un insumoclave para el desarrollo de polticas en salud en Mxico y en otros pases de

Latinoamrica.

De ellos podemos mencionar el trabajo iniciado con el programa Economa y Salud{16} que se bas en cuatro innovadores ejercicios de anlisis para presentar undiagnstico de los problemas de salud en Mxico, incluidos el anlisis del costo yefectividad de las intervenciones de salud, la medicin del peso de la enfermedad, elanlisis de las cuentas nacionales de salud y el anlisis de los obstculos aldesempeo del sistema.

En este documento se propona una visin dinmica de los sistemas de salud comoun conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales:

las poblaciones y las instituciones, especificando las funciones del sistema de salud,para tener en mente la distincin convencional entre servicios de salud personales ypblicos.

Gran parte del anlisis se concentr en los servicios de salud personales, esto es, elconjunto de acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que seaplican directamente a los individuos.

Tambin se analiz la produccin o generacin de recursos no solamente de losprestadores habituales de servicios de atencin mdica sino incluyendo a un grupodiversificado de organizaciones que producen los insumos necesarios para esos

servicios como las universidades e instituciones similares, que suelen tener el doblepapel de desarrollar recursos humanos y suministrar servicios de salud, los centrosde investigacin que producen conocimientos y desarrollan nuevas tecnologas, ascomo el extenso grupo de empresas que forman el complejo mdico-industrial,tales como las compaas farmacuticas y de equipo mdico.


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La tesis, retomada por el Observatorio de la Salud {17} desarroll un novedoso

estudio alrededor de cuatro funciones: el financiamiento, la prestacin, la modulaciny la articulacin.

Este estudio se tradujo en propuestas de poltica pblica que impulsaron entre otrascosas la institucionalizacin de las cuentas en salud en Mxico, permitiendoidentificar que ms del 50 por ciento del total del gasto en salud en Mxicocorrespondan a gastos privados y que de ellos cerca del 95 por ciento serelacionaban con gastos de bolsillo, determinando con ello una alta vulnerabilidad delos hogares a sufrir gastos catastrficos en salud. Por otro lado, gracias al anlisis dela carga de la enfermedad se lograron identificar nuevas frmulas para establecerprioridades en salud e identificar paquetes de intervenciones costo-efectivas.

Adems, con base en las evidencias que arrojaron los estudios de Economa ySalud, en el ao 2000 FUNSALUD desarroll una propuesta denominada Hacia unMxico ms Saludable, {18} la cual sirvi, entre otros, como base para laformulacin de la Reforma a la Ley General de Salud de 2003 y la creacin delSistema de Proteccin Social en Salud y su brazo operativo el Seguro Popular deSalud. {19}

Sobre las funciones de financiamiento y prestacin se estableci un concepto deproceso de financiamiento-prestacin integrado por una serie de pasos osubfunciones, sealando que uno de los aspectos importantes del diseo de las

opciones de reforma es la distribucin de responsabilidades por cada componente dedicho proceso.

Bajo el trmino modulacin propona agrupar una serie de funciones en unconcepto ms amplio que el de regulacin, considerando las acciones paraestablecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, ascomo imprimir en el mismo una direccin estratgica.

La ltima funcin propuesta como articulacin entre el financiamiento y laprestacin requera ser explicitada asignando la responsabilidad de llevarla a cabo aentidades diferenciadas, concibindola como la organizacin y gerencia delconsumo de la atencin incluyendo las funciones de agregacin de demanda yrepresentacin de consumidores, abarcando actividades clave que permiten que losrecursos financieros fluyan a la produccin y el consumo de la atencin a la salud,como la afiliacin de grupos a planes de salud, la especificacin de paquetesexplcitos de beneficios o intervenciones, la organizacin de redes de proveedores deforma que se estructuren las posibilidades de eleccin por parte del consumidor, el


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diseo y la instrumentacin de incentivos a los proveedores a travs de mecanismos

de pago y la gestin de la calidad de la atencin. {17}La configuracin de las cuatro funciones ms importantes del sistema de salud financiamiento, prestacin, modulacin y articulacin buscaba proporcionar lasbases para identificar los principales modelos institucionales, comparando suslimitaciones para proponer opciones para la reforma del sistema de salud. Derivadode ello, se sealaban cuatro tipos de modelos de sistemas de salud, como sedescribe a continuacin:

Tipologa de Modelos de Sistemas de Salud

Integracin depoblaciones

Integracin de Funciones institucionales

Integracin vertical Separacin

Integracinhorizontal

Modelo pblicounificado

Modelo de contratopblico

Segregacin Modelo segmentadoModelo privado

atomizado

a) El modelo pblico unificado, es aqul en el cual el estado financia y suministraservicios directamente a travs de un sistema nico integrado verticalmente.Excluye las opciones de prestacin bajo el control del consumidor y limita larepresentacin efectiva de los usuarios en la organizacin de los servicios. A suvez, los proveedores no pueden competir entre s para suministrar un mejorservicio, ya que no existen alternativas posibles.

El virtual monopolio pblico se debe, ms que nada, a la capacidad del estadopara ofrecer servicios de calidad razonable, al tiempo que compite con el sectorprivado sobre la base de los precios. Como el estado no financia a otros

proveedores, stos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bien obteneralgn subsidio privado. En cambio, los servicios pblicos rara vez cobran a losusuarios el costo real. Esta ausencia de subsidio pblico a los servicios privadosdistingue al modelo pblico unificado del modelo de contrato pblico. Por suparte, la diferencia con el modelo segmentado radica en el hecho de que existeun solo presupuesto pblico, en vez de que se le divida entre instituciones deseguridad social.


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En este modelo la funcin de la modulacin con frecuencia se ve limitada porconflictos de inters o porque el monopolio pblico simplemente no ve lanecesidad de esta funcin. La modulacin se ejerce a travs de formas deoperacin autoritarias, las cuales evitan los incentivos para el buen desempeopor parte de los proveedores. Por otro lado, la funcin de articulacin seencuentra implcita, ya que la integracin vertical y la ausencia de competenciahacen innecesaria la creacin de instancias explcitas que medien entre lasagencias de financiamiento, los prestadores de servicios y los consumidores.

b) En elmodelo privado atomizadola funcin de financiamiento se lleva a cabo yasea mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a travs de

agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadoresde servicios sin que exista una integracin vertical de estas dos funciones.

Si bien ningn pas latinoamericano presenta este modelo extremo en su formapura, existen dos variantes importantes que se acercan al mismo. La primera esuna modalidad de mercado libre, que se observa en pases en los que laabrumadora mayora del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno deprestacin de servicios altamente desregulado con niveles muy bajos deaseguramiento o prepago. Aunque formalmente existe libertad de eleccin, lasenormes diferencias en los grados de acceso financiero generan un mercadoprivado segmentado que excluye a la gran mayora de la poblacin de su nivel

superior.Al igual que en el modelo pblico unificado, en esta variante la funcin dearticulacin es inexistente. A la luz de las conocidas imperfecciones del mercadode servicios de salud, la diversidad de financiamiento y de entidades deprestacin no necesariamente se traduce en competencia. De hecho, la ausenciade una funcin explcita de articulacin significa que no hay un mecanismodisponible para agregar la demanda, de forma que los consumidores puedenquedar desprotegidos por las asimetras en la informacin. Aun cuando exista lacompetencia, con frecuencia sta tiene lugar a travs de la seleccin de riesgosms que de los precios. En suma, al excluir a grandes grupos de personas ennecesidad y al segmentar la prestacin de servicios, este modelo magnifica lasfallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de salud.

La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarsemodalidad corporativista y se caracteriza por la segregacin de diferentesgrupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos.

Aunque en ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalaciones para


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la prestacin de servicios, el arreglo ms comn implica una separacin entre el

financiamiento y la prestacin, de forma que el fondo de enfermedad cubre laatencin que se recibe en instituciones pblicas o privadas.

c) El modelo de contrato pblico es aqul en el que se combinan elfinanciamiento pblico con una creciente participacin privada en la prestacinde servicios. Esta separacin de funciones se consigue mediante la contratacinde servicios. Cuando el financiamiento pblico tiene una cobertura universal,entonces se habla de una integracin horizontal de la poblacin. En contrastecon los modelos polares, la poblacin tiene mayores opciones, y los proveedoresencuentran ms oportunidades para la autonoma y la competencia. A menudoexiste un presupuesto pblico global, igual que en el modelo pblico unificado,pero a diferencia de ste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado aprestadores pblicos, independientemente de su desempeo, sino que se dirigea un conjunto plural de prestadores en funcin de ciertos criterios deproductividad y, en el mejor de los casos, tambin de calidad.

A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas ms serios es la faltade una funcin de articulacin explcita, que con frecuencia queda sometida a lafuncin de financiamiento. Esta deficiencia conduce a la fragmentacin de laprestacin y complica enormemente el control de la calidad y los costos. Latradicional debilidad de la funcin de modulacin contribuye an ms a lafragmentacin de la prestacin.

Aunque este modelo se asemeja a la experiencia canadiense, lo cierto es que noha logrado desarrollar su accin modulatoria, que en Canad se veenormemente fortalecida por la auto-regulacin profesional. Por lo tanto, a laversin latinoamericana le ha resultado imposible alcanzar los niveles deigualdad y eficiencia del sistema de salud canadiense.

Cabe mencionar que el planteamiento actual de integracin funcional del sector queconduce la Secretara de Salud se encamina hacia este modelo de sistema de salud.

d) El modelo segmentado basa su atencin en la responsabilidad pblica deinstituciones al servicio de poblaciones especficas que comnmente se dividenen tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales: lapoblacin con capacidad de pago que a su vez abarca a dos grupos: el primeroformado por todos aquellos que trabajan en el sector formal de la economa yque quedan cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social y elsegundo grupo constituido por las clases medias y altas, en su mayora urbanas,que no estn cubiertas por la seguridad social y cuyas necesidades de salud casisiempre son atendidas por el sector privado, mediante un financiamiento que


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proviene fundamentalmente de desembolsos del propio bolsillo o mediante la

contratacin de seguros o planes de prepago privados. El tercer grupo loconstituyen los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales quedan excluidosde la seguridad social porque no estn formalmente empleados. En el diseo delmodelo segmentado, el Estado se encarga de suministrar servicios personales aesta poblacin sin capacidad de pago.

El modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichosinstitucionales respectivos. De hecho, este modelo puede describirse como unsistema de integracin vertical con segregacin horizontal. Cada segmentoinstitucionalel Estado, las instituciones de seguridad social y el sector privadodesempea las funciones de modulacin, financiamiento, articulacin (cuando

existe) y prestacin de servicios, pero cada uno lo hace para un grupo especfico.Tal configuracin del sistema de salud presenta muchos problemas. Primero,genera duplicacin de funciones y desperdicio de recursos, especialmente en losservicios de alta tecnologa. Segundo, generalmente conduce a diferencialesimportantes de calidad entre los diversos segmentos. En particular, los serviciosque se encuentran reservados para los pobres adolecen de una escasez crnicade recursos. Tercero, la segmentacin implica de hecho la coexistencia de losdos modelos polares, por lo que se combinan las desventajas de ambos. As, elservicio otorgado por el Estado presenta todas las desventajas del modelopblico unificado, pero sin las ventajas de la cobertura universal; de manera

similar cada institucin de seguridad social ejerce un monopolio sobre suclientela respectiva, y el sector privado presenta las limitaciones del modeloprivado atomizado.

El problema ms importante que presenta el diseo del modelo segmentado esque no refleja el comportamiento real de la poblacin. De hecho, la gente nonecesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. Enefecto, existe un traslape considerable de la demanda, en el que una elevadaproporcin de los beneficiarios de la seguridad social utiliza los servicios queofrece el sector privado o el Estado. El problema es que la carga de tal decisinrecae sobre el consumidor, ya que se ve obligado a pagar por la atencin querecibe en otra parte, a pesar de que ya antes pag una prima de aseguramiento.Esto conduce a una importante fuente de desigualdad que consiste en larealizacin de mltiples pagos que imponen en muchas familias y empresas unacarga financiera desproporcionada.

Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral, yaque las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la


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seguridad social (excepto en casos de urgencias y de algunos cuantos servicios

de alta prioridad). Ms an, muchos sistemas han fracasado en el intento defocalizar sus servicios en los pobres. La nocin de que los servicios privadosestn reservados para las clases medias y altas, liberando as recursos pblicospara la atencin de los pobres, no se ve respaldada por los datos existentessobre utilizacin de servicios. En la mayora de los pases que cuentan con talesdatos, lo cierto es que el sector privado es una fuente importante de atencinpara los hogares pobres, mismos que destinan una proporcin mucho mayor desus ingresos en pagos directos para la salud que los hogares de mayoresingresos.

El documento inclua el anlisis de los movimientos de reforma de los sistemas de

salud dados en esa poca, los cuales se orientaron en dos direcciones. Algunospases intentaron romper con la segmentacin de la poblacin nacionalizando losservicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema pblico nico.Esta fue probablemente la estrategia de reforma ms popular hasta la dcada de losochenta, y an cuenta con muchos defensores. La bsqueda de equidad al amparode esta estrategia ha dado pruebas de ser incompatible con los requerimientos deeficiencia y de una respuesta sensible frente a las necesidades y preferencias de laspoblaciones. Ya sea por cuestiones de preferencias ideolgicas o por restriccionesen el financiamiento pblico, algunos otros pases buscaron entregar la organizacinde los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central. {17}

En Amrica Latina se desarrollaron dos variantes de este tipo de reforma: laestrategia de privatizacin, en particular respecto de la seguridad social y laestrategia de descentralizacin, con la devolucin de responsabilidades previamentecentralizadas a las autoridades locales.

Uno de los principales problemas que han presentado ambas variantes ha sido ladebilidad del esfuerzo modulatorio requerido para establecer reglas del juego clarasen la transferencia de responsabilidades. En lugar de ello, los tomadores dedecisiones centrales han actuado bajo la suposicin implcita de que la iniciativa localo privada sabr resolver de alguna manera las limitaciones importantes en laatencin a la salud. En estas condiciones, muchas iniciativas de privatizacin y dedescentralizacin han resultado ser incompatibles con los requerimientos de equidady, paradjicamente, tampoco han podido producir las ganancias esperadas entrminos de eficiencia.

Derivado del anlisis de las ventajas y limitaciones de los modelos descritos y de losresultados de las primeras reformas, el estudio propona una reforma del sistema desalud bajo una propuesta que se denomin Pluralismo estructurado. {20}


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El concepto de pluralismo estructurado intenta expresar la bsqueda de unpunto medio entre los arreglos polares. A travs del pluralismo se plantea evitar losextremos del monopolio en el sector pblico y la atomizacin en el sector privado y atravs de lo estructurado evitar los extremos de los procedimientos autoritarios delgobierno y la ausencia anrquica de reglas del juego transparentes para evitar ocompensar las fallas del mercado.

Convergencia entre los modelos de Sistemas de Salud

El pluralismo estructurado propone una distribucin ms equilibrada de poder quecualquiera de los modelos polares; de tal manera que as como el modelosegmentado combina las desventajas de estos modelos polares, el pluralismo

estructurado las compensa.

Este modelo implica una ruptura en trminos del aseguramiento de grupos socialesrelacionados con la condicin de empleo para pasar a una cobertura deaseguramiento o proteccin de forma legal y automtica para hacer manifiesto yoperativo el derecho a la proteccin a la salud


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Asimismo, requiere la separacin clara y determinada de las funciones del Sistema

Nacional de Salud, de tal forma que en lugar de la actual integracin vertical consegregacin de los grupos sociales, la poblacin estara integrada de manerahorizontal y la asignacin de funciones sera explcita y especializada.

En otras palabras, el sistema de salud ya no estara organizado por grupos sociales,sino por funciones. De hecho, un rasgo clave de este modelo es que identifica demanera explcita cada una de las cuatro funciones y con ello fomenta laespecializacin de los actores en el sistema de salud.

En este esquema, la modulacin se convierte en la misin principal del gobierno ensu carcter de entidad responsable de imprimir una direccin estratgica al sistema

en su conjunto. En lugar de ser un proveedor ms de serviciospor lo general el msdbil, asegura una interaccin equilibrada, eficiente y equitativa entre todos losactores mediante la estructuracin de reglas e incentivos adecuados. Este nfasis enla modulacin no pretende conducir a la concentracin burocrtica del poder, sino,por el contrario, al establecer reglas del juego transparentes y justas, el gobiernopuede delegar cada vez ms la operacin real de muchas de las funciones demodulacin a organizaciones participantes de la sociedad civil que no estn ligadas aintereses especiales.

La funcin de financiamiento, se convierte en la responsabilidad central de laproteccin social, y se ampla gradualmente a fin de alcanzar una proteccin

universal guiada por principios de finanzas pblicas. Los subsidios estn orientados ala demanda, ms que a la oferta y en lugar de asignar un presupuesto histrico acada unidad de servicios independientemente de su desempeo, cada personaasegurada representa un pago potencial dependiente de la eleccin del prestador porel consumidor.

El manejo de ese pago se convierte en un elemento clave de la funcin dearticulacin, que ahora s se volvera explcita y sera responsabilidad de institucionesespecializadas pblicas y privadas.

Por ltimo, la prestacin directa de servicios queda abierta a todo un esquema pluralde instituciones, tanto pblicas como privadas. El reto que propone el pluralismoestructurado es incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, ycontar al mismo tiempo con reglas del juego explcitas que minimicen los conflictospotenciales entre equidad y eficiencia. El aumento de las opciones para losconsumidores se vera acompaado por una extensin del prepago dentro de uncontexto de finanzas pblicas para poder asegurar y redistribuir los recursos.


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Por otra parte, adems de la organizacin del sistema para separar las funciones definanciamiento y prestacin, se requiere hacer una definicin clara del alcance ycalidad de las intervenciones en salud para ser consideradas dentro del concepto decobertura universal.

En trminos generales, no existe una definicin consensuada del concepto yalcances de cobertura universal y acceso efectivo, sino que stas se adaptan a lascircunstancias particulares de cada pas, y, por supuesto, a su propia visin yexpectativas de lo que puede y debe alcanzarse a travs de un sistema universal desalud. As, a nivel global, los avances hacia la cobertura universal han evolucionadode formas distintas y a velocidades distintas, y son estos mismos niveles de avance

los que determinan tambin la definicin que en cada pas impera respecto al accesoefectivo. {21}

De acuerdo con los informes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), unadefinicin de Cobertura Universal es aquella en donde los sistemas de salud estndiseados para Proporcionar a toda la poblacin el acceso a servicios sanitariosnecesarios (incluida la prevencin, la promocin, el tratamiento y la rehabilitacin) decalidad suficiente para que sean eficaces y garantizar que el uso de estos serviciosno exponga al usuario a dificultades financieras. {22}

Para avanzar hacia la cobertura universal, la OMS define tres vertientes que se

muestran en la figura siguiente:


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Amplitud de la cobertura: Quin est asegurado?

Profundidad: Qu prestaciones estn incluidas?

Nivel: En qu proporcin estn cubiertos los costos?

De acuerdo con esta visin, la definicin de cobertura universal se encuentraestrechamente vinculada el gasto en salud y sus fuentes de financiamiento: unasociedad en la cual el 100% del gasto en salud corresponde a gasto pblico, haalcanzado la cobertura universal. En este caso, las dimensiones de la figura interior(verde), equivalente al gasto pblico en salud, son similares a las dimensiones de lafigura exterior (transparente), que equivale al gasto total en salud.

Cualquiera que sea la combinacin, el principio que se busca es, en trminosgenerales, comn: reducir la incidencia de problemas financieros relacionados conlos pagos directos. Este indicador, de acuerdo con la OMS, es fundamental paramedir el avance hacia la cobertura universal. {22}

En el mbito nacional, no existe un consenso respecto a lo que debe entenderse porcobertura universal de los servicios de salud. {21} Destaca particularmente lainexistencia, desde la Rectora del Sistema de Salud, de una definicin clararespecto al concepto de acceso efectivo. Esta indefinicin se refleja en una estrategiaconfusa y cambiante para lograr la cobertura universal.

Retomando las tres dimensiones a tomar en cuenta para avanzar a la coberturauniversal segn la OMS, en Mxico se observa un esfuerzo sin precedentes paraexpandir la cobertura de afiliacin, sobre todo a travs del Seguro Popular.

Esta expansin ha sido sealada como uno de los principales resultados delgobierno actual, y sin embargo, poco se seala respecto a la capacidad que tiene elpropio SNS, de proveer la atencin que requieren los millones de nuevosbeneficiarios que se han incorporado al Seguro Popular desde su creacin.

Es decir, se han orientado los recursos y los esfuerzos en materia de afiliacin, perono se aprecia con tal claridad, un esfuerzo por incrementar el acceso efectivo de losbeneficiarios a los servicios de salud, al incremento de la cobertura de intervenciones

que generan gastos catastrficos y, sobre todo, no existe un esfuerzo evidente paragarantizar el financiamiento de la salud con gasto pblico para evitar o al menosdisminuir el gasto de bolsillo que desembolsan los hogares para atender susnecesidades de salud. Inclusive, es de llamar la atencin que no existe un indicadorclaro, a nivel federal, que vincule el monto de los recursos asignados al SeguroPopular con

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