Unitats de llarga estada per a malalts amb alta dependència ...

San

itat

Unitats dellarga estadaper a malaltsamb altadependènciapsiquiàtrica(ADP)

Quaderns

de salut

mental

4

CONSELL

ASSESOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Unitats dellarga estadaper a malaltsamb altadependènciapsiquiàtrica(ADP)

CONSELL

ASSESOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Quaderns

de salut

mental

4

Membres del grup de treball de les Unitats de llargaestada per a malalts amb alta dependència psiquiàtrica(ADP). 2000

PresidentJosep Ramos

Secretària tècnicaCarme Guijarro

VocalsJuan Manuel Cantos

Sant Joan de Déu – Serveis de Salut Mental

Maria RibasSant Joan de Déu – Serveis de Salut Mental

José Miguel CebamanosBenito Menni, Complex Assistencial en Salut Mental

José Antonio LarrazSagrat Cor - Serveis de Salut Mental

Margarida PuigdevallInstitut Pere Mata

Xavier BouzasHospital Psiquiàtric de Salt

Paloma LagoCentre de Serveis de Salut Mental Nou Barris

Tina UreñaCentre de Día. Centre de Psicoteràpia de Barcelona -

Servei de Salut Mental

Ricard BordasRegió Sanitària Barcelonès Nord i Maresme.

Servicio Catalán de la Salud

Rosamaria SerrasolsasRegió Sanitària Costa de Ponent.

Servicio Catalán de la Salud

© Generalitat de CatalunyaDepartament de Sanitat I Seguretat Social

Edició: CatSalut1a edició: Barcelona, març de 2003Tiratge: 1500 exemplarsISBN: 84-393- -Dipòsit legal:

Biblioteca de Catalunya. Dades CIP:

Recomanacions per a l’atenció als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primaria de salut. - (Pla de salut : 11)BibliografiaISBN 84-393-5226-3I. Brugulat, Pilar II. Servei Català de la Salut III. Col·lecció: Pla de salut : 111. Malalts mentals - Assistència mèdica - Catalunya 2. Atenció primaria - Catalunya36.2(467.1)

Barcelona, juliol de 2000

Amb la colaboració de:

índex

Introducció

Situació actual. Mancances en els diferents nivells d’atenció

Perfil del nou pacient crònic de llarga estada

DiagnòsticGravetat clínicaDiscapacitatUtilització prèvia de recursos sanitaris i altresSituació judicialRecomanacions

Estratègies preventives, alternatives i de continuïtat a la utilització de lallarga estada psiquiàtrica

Recomanacions

Les necessitats d’atenció

L’organitzacióCriteris d’admissióActivitats terapèutiques de la unitatPrograma de rehabilitació intensivaImplicacions del model d’atenció enl’organització i l’estructuraCoordinació entre els serveis de la xarxaassistencialEl sistema de contraprestacióRecomanacions

Instruments per a l’avaluacióAvaluació de les necessitatsAvaluació del funcionament cognitiu

Indicadors d’avaluacióIndicadors per avaluar la coordinació ambaltres serveisIndicadors de procésIndicadors de vinculació comunitària en elprocés d’externamentIndicadors de resultatsAlguns altres indicadors de resultats intermedis

Comissió de pacients d’alta dependència psiquiàtrica

FinalitatsObjectiusRepresentacióInstrument de valoracióOperativa de funcionament

Unitats de llarga estada per a malalts amb alta dependència psiquiàtrica (ADP)

5

7

9999

99

10

1113

15

17171718

19

202121

232323

25

2525

252626

272727272727

Unitats de llarga estada per a malalts amb alta dependènia psiquiàtrica (ADP) 5

Introducció

El grup de treball sobre l’atenció de les personesamb trastorn mental d’alta dependència psiquià-trica (ADP) ha enfocat el seu treball amb la fina-litat de definir les característiques i les funcionsque han d’assumir els serveis d’internament pera pacients crònics d’ADP per tal de tractar-los,rehabilitar-los i reinserir-los en la comunitat.

Aquesta finalitat genèrica està contextualitzadaper les consideracions següents:

n El model assistencial consensuat a Catalunyaimplica una forta hegemonia de l’atenciócomunitària, almenys en dos sentits:

La gran majoria de les persones ambtrastorns psiquiàtrics greus i persistents han de trobar a la comunitat tots els serveisque han de fer-ne possible el tractament, la rehabilitació i la reinserció, amb lamàxima qualitat de vida i el mínim suportprofessional possible.

La finalitat dels serveis hospitalaris, i per tant el seu model d’atenció, s’ha de centrar,més enllà de la reducció dels símptomes, en la possibilitat de la vida en la comunitaten condicions d’estabilitat.

n No hi ha dubte respecte als avantatges queimplica el tractament comunitari pel que fa als resultats clínics i a la millora de la qualitatde vida dels pacients, com també en relacióamb l’optimització dels costos a llarg termini, en comparació amb l’hospitalització.

n Caldrà seguir fent un gran esforç per tal de dirigir el sistema cap a aquests objectius:incrementar l’oferta de serveis per a lespersones amb trastorns mentals greus,incorporar més suport psiquiàtric i psicosocial,més atenció domiciliària i familiar, méscapacitat d’intervenció immediata, mésimportància a l’avaluació, i una xarxa mésàmplia de recursos socials i comunitaris.Alhora, caldrà dedicar major cobertura a totsels aspectes de rehabilitació i a les oportunitats

de reinserció social en tots els àmbits quedeterminen la qualitat de vida.

n El conjunt del sector ha consensuat unaquantitat de recursos necessaris per al’hospitalització de llarga estada, tenint encompte tot el que fins ara s’ha dit, com tambéles possibilitats de finançament a mig termini i la situació actual de les unitats psiquiàtriquesde mitja i llarga estada (MILLE), que calreordenar. El total de llits previstos és de 723 per a tota Catalunya. Aquest fet suposa unrepte molt important per a tots (administracions,proveïdors, professionals i famílies) a l’hora dedissenyar i utilitzar responsablement aquestesnoves unitats de manera que se’n puguingarantir els resultats.

Atesa l’experiència dels components del grup,com també el que es coneix d’altres realitats as-sistencials, no és possible pensar en una efectivi-tat absoluta pel que fa a la reincorporacióestable a la comunitat de tots els usuaris. Aquestproblema (i altres del conjunt de l’assistènciapsiquiàtrica) s’haurà d’anar avaluant a travésdel seguiment i l’actualització permanents delmodel assistencial, això sí, procurant evitar querecaigui exclusivament en les unitats d’hospitalit-zació que aquí es proposen.

Situació actual. Mancances en els diferents nivellsd’atenció

Els estudis més potents realitzats fins avui1,2, mos-tren que la gravetat produïda per un trastorn psi-quiàtric en l’edat adulta afecta el 2,8% de lapoblació total. Això significa que almenys160.000 catalans, la majoria sota la protecció dela família, pateixen actualment aquesta situació.

Atès que no es disposa d’un registre acumulatiude casos, no hi ha estudis fiables de la coberturaque anualment ofereix la xarxa especialitzada aCatalunya, però segurament no hi ha més d’un20% del total d’afectats que mantenen algun graud’estabilitat regular en els serveis. Aquest percen-tatge podria augmentar si es considera alguncontacte anual amb serveis, però el percentatgedisminueix fins a menys del 2% si s’analitzen elsafectats que participen en un programa parcialde rehabilitació comunitària.

Pocs són encara els centres de salut mental deadultos (CSMA) que poden oferir una cartera deserveis més àmplia a la població amb trastornmental sever (TMS) mitjançant el Programa d’a-tenció específica (PAE), i encara menys els quedisposen de gestió de casos en la comunitat (Plade serveis individualitzat, PSI). Tot i les milloresque s’han produït en els darrers anys i en algunsàmbits, la xarxa actual té enormes dificultats pergarantir la continuïtat assistencial, la cura perso-nalitzada i activa dels afectats, el suport querealment necessiten les famílies i els recursos so-cials essencials per a l’èxit de la recuperació. Larehabilitació hospitalària es dóna parcialmenten les unitats actuals de subaguts i en les escas-ses unitats comunitàries de rehabilitació de quèes disposa. El grup es mostra especialment auto-crític respecte al funcionament actual de les uni-

tats de MILLE, malgrat els esforços que les enti-tats i els professionals estan fent en els darrersanys.

Alguns problemes específics d’aquestes unitatssón:

n La massificació i la manca de recursosprofessionals, que responen al baix finançamentactual.

n La impossibilitat, en les condicions actuals, de segmentar les diverses poblacions que, ambdiferents característiques psicopatològiques,evolutives i d’edat, conviuen encara en lesmateixes unitats.

n La inadequació de l’hàbitat en molts casos, la qual cosa requereix inversions importants perpart de les entitats.

n Les dificultats per a l’externament per mancade recursos comunitaris alternatius a la família.

n La percepció per part de tots, incloent-hi elsserveis comunitaris específics, que la llargaestada implica renunciar a la recuperació, i per tant, una forma de «condemna» al futurdel malalt.

El grup, a través de les dades aportades des deles diferents entitats, considera que, més enllà dela inadequació dels centres actuals de MILLE a lademanda present, l’oferta real actual és insufi-cient en la majoria dels territoris.

S’ha estudiat la demanda actual de MILLE, quepresenta les característiques següents:

n Entre un 40% i un 70% dels malalts, segons elcentre, ingressen des de les unitats de subaguts;entre un 20% i un 40% ho fan des dels CSMA.

n El 80% tenen un diagnòstic d’esquizofrènia,sovint lligat a refractarietat del tractament,conductes inadaptades, no vinculació atractament ambulatori i freqüència d’ingressosmúltiples. Són considerats sovint com un fracàsen el circuit.


1. Robins LN, Regier DA (eds.). Psychiatric disorders in America.The Epidemiològic Catchment Area Study. Nova York: Free Press;19912. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M,Eshleman S, Wittchen H-U, Kendler KS: 1994. «Lifetime and 12-months prevalence of DSM-III-R psichiatric disorders in the UnitedStates: Results from the National Comorbidity Survey». Archives ofGeneral Psychiatry, 51: 8-19

n Alguns poden presentar una patologia mèdicaassociada.

n Edat cada vegada més precoç (actualment,entre 30 i 40 anys).

n Augment preocupant dels casos que presentencomorbiditat amb dependència/abús desubstàncies i problemes judicials o conductualsassociats, en absència d’adquisició d’hàbitssocials i d’adaptació.

n La majoria requeriran més de 3 anysd’hospitalització en les condicions actuals.

n En alguns centres, entre el 20 i el 25% dels quiingressen actualment, tindran l’alta mèdica.

n En altres hospitals s’ha estudiat el nombred’admissions prèvies en el mateix centre, que ha resultat ser superior a 9 com a mitjana.

n S’assenyala una certa freqüència de casos onhi ha més d’un trastorn psiquiàtric greu a lafamília.

n Tot i les tendències esmentades, encara esprodueixen molts casos de demandes per motiusbàsicament residencials (manca de suportfamiliar, problema físic associat, risc demarginació, etc.).

n Caldrà parar atenció a les possiblesdiferències de necessitats entre els àmbits rural i urbà.

n Fort increment de la demanda d’ingressos perordre judicial.

8 Quaderns de salut mental - 4

Perfil del nou pacient crònic de llarga estada

A més a més d’algunes de les característiques ci-tades que formen part de la demanda actual dellarga estada, el grup ha consensuat algunes va-riables que cal tenir en compte:

Diagnòstic

Encara que identificar la població amb un tras-torn mental sever és una bona base de partida,cal tenir present que el criteri diagnòstic, pres demanera exclusiva, no tanca totalment la gravetat(cronicitat, gravetat clínica, discapacitat). D’altrabanda, entre un 15 i un 20% de les altes de sub-aguts no es corresponen amb els diagnòstics in-closos en la població amb TMS. Un altre aspecteque cal assenyalar és la freqüència de patolo-gies duals que hi ha en l’actualitat, que podenagreujar una situació de partida que en teoriano hauria d’evolucionar cap a la cronicitat.

Es proposen les exclusions següents:

Retard mental.Demències.Ludopatia, dependència de substàncies i sida com a diagnòstic principal.Trastorn antisocial de la personalitat.

La presència de trastorns somàtics associats hau-rà de ser avaluada per tal de descartar situa-cions que puguin requerir mitjans específics icontinuats no disponibles.

Gravetat clínica

Són criteris de gravetat clínica:

n Persistència de simptomatologia clínica activaque causa una distorsió important de laconsciència de la realitat.

n Freqüència de conductes disruptives,antisocials o de risc per a terceres persones,associades a un diagnòstic psiquiàtric de psicosi.

n Abús reiterat de substàncies associat a undiagnòstic de psicosi.

n Gravetat clínica associada a risc social, quepot ser un criteri suficient per a l’ingrés.

n Risc persistent per a la pròpia vida.

n Exclusió social i marginació provocades peruna malaltia mental franca, o greu inadaptaciósocial i familiar al llarg del temps.

Discapacitat

n Afectació de l’adaptació social, la capacitatd’autonomia i les habilitats de tota mena,inclosa la capacitat de curar-se un mateix.

n Situació familiar pertorbada de maneraimportant i en ocasions de manera definitiva. La inexistència pràctica de família pot ser unestat freqüent.

n Manca de suport social.

Utilització prèvia de recursos sanitaris i altres

n Pacients amb història prèvia d’admissionshospitalàries freqüents i dificultats en lavinculació a programes de suport comunitari.

Situació judicial

Es pot preveure un percentatge important d’admis-sions involuntàries, tot i que la modalitat d’ingrés noserà un criteri per a l’acceptació de l’internament.

n Els malalts subjectes a mesures penalsalternatives haurien de poder ser admesos en la unitat només en el cas que, a criteri clínic,sigui possible l’elaboració d’un projecteterapèutic i de reinserció.

n La possibilitat d’incapacitació jurídica hauràde ser avaluada sovint.


Tenint en compte tots els criteris esmentats, es po-den descriure algunes tipologies que constituiranla població diana:

1- Diagnòstic psiquiàtric contrastat que cursaamb criteris de gravetat clínica persistent i inefi-càcia o impossibilitat del tractament.

2 - Diagnòstic de psicosi associat a conductes derisc o greument inadaptades.

3 - Persones amb trastorn mental sever en situa-ció d’inestabilitat continuada, tant socialmentcom mentalment.

4 - Crisi greu del vincle familiar amb diagnòsticde gravetat i risc de marginació (inclou presèn-cia d’altres malalts psiquiàtrics en el nucli fami-liar).

5 - Qualsevol altre cas en què es consideri quel’estada perllongada pugui complir objectius te-rapèutics i de rehabilitació que no poden assolir-se des dels altres nivells.

Convé assenyalar que la descripció realitzada nopressuposa un determinat estat evolutiu avançat,ni molt menys una situació de fracàs reiterat dequalsevol altra alternativa assistencial.L’hospitalització perllongada ha de ser, per ellamateixa, una alternativa més, possible i amb cri-teris d’indicacions i contraindicacions, segons l’a-valuació psicosocial i en concret, la intensitat desuport necessari per a la millora clínica i social.

El perfil habitual del pacient d’alta dependènciapsiquiàtrica és el del pacient esquizofrènic ambcomorbiditat associada freqüentment (per exem-ple consum de tòxics), no consciència de la malal-tia, no complimentació adequada del tractament(farmacològic, seguiment al CSMA, no partici-pació en programes de rehabilitació del centrede dia) amb un patró d’utilització de recursosbasat en la urgència i la discontinuïtat (interna-ments repetits i freqüents), simptomatologia posi-tiva, trastorns de la conducta, nivell molt baixd’autocuració i d’autonomia, i una família esgo-tada que no pot contenir el pacient o sense fa-mília.

Recomanacions

1 - Atesa la complexitat inherent als trastornspsiquiàtrics i les seves conseqüències pel que faa la discapacitat, no és possible limitar la pobla-ció que necessita recursos forts amb una defini-ció diagnòstica. Recomanem afegir un criteridiagnòstic obert, però mantenir els criteris degravetat clínica i més de dos anys d’evolució idiscapacitat (GAF< 50), propis de la definició deTMS. Aquest nou grup s’indicarà com «qualsevolaltre diagnòstic psiquiàtric», seguit de la resta decriteris citats. Es mantenen les excepcions detrastorn antisocial, demència, retard mental idiagnòstic principal de dependència a substàn-cies.

2 - És urgent la creació d’alternatives assisten-cials en l’àmbit penitenciari, si no volem quegran part dels recursos d’hospitalització perllon-gada s’utilitzin inadequadament des dels àmbitsjudicials.

3 - Cal una estratègia d’informació adreçada alsprofessionals de la xarxa, per tal d’evitar que esreservi l’ús de l’hospitalització perllongada pelscasos que fracassen reiteradament i no tenencap esperança terapèutica.


Estratègies preventives,alternatives i de continuïtat a la utilització de la llargaestada psiquiàtrica

Les estratègies preventives, alternatives i decontinuïtat a la llarga estada han de garantirque els pacients visquin en la comunitat amb unaqualitat de vida adient. Aquest objectiu implicadur a terme una avaluació psicosocial del pa-cient i de la seva família, com també determinari establir la intensitat del suport professional (desalut mental i altres) adequat a cada cas.

Especialment en el camp de la psicosi esquizo-frènica –la malaltia més prevalent que requeriràaquesta modalitat d’atenció perllongada–, alme-nys tres estratègies han demostrat resultats vali-dats empíricament al llarg dels darrers anys: elsfàrmacs antipsicòtics a dosis òptimes, les tèc-niques psicoeducatives adreçades als pacients ials qui en tenen cura i el case management,aquest últim per resoldre les necessitats sanità-ries i socials, prevenir les crisis i atendre precoç-ment l’exacerbació simptomàtica3.

Per a Falloon4, aquestes estratègies es basen enl’evidència i poden ser aplicades a les patologiesesquizofrèniques i psicòtiques no afectives. Hiafegeix, a més, l’entrenament de les habilitatsper a la vida diària i altres teràpies farmacolò-giques i/o psicològiques per tractar símptomesemergents o residuals.

Tot aquest arsenal assistencial combina, de ma-nera eficient, tècniques de procedència molt di-versa, des de les estrictament terapèutiques fins ales que giren al voltant de la rehabilitació.Igualment, cal tenir present que, independent-ment de l’adscripció administrativa –departa-

mental– dels diferents recursos o serveis, la ges-tió ha de ser unitària i ha d’estar en funció delprofessional o servei on recaigui la responsabili-tat global del cas. Cal subratllar, doncs, la ne-cessitat d’un enfocament integral per a lapoblació amb alta dependència psiquiàtrica(usuaris i famílies).

Aquest és l’objectiu dels actuals programes d’a-tenció específics per a les persones amb trastornmental sever (PAE/TMS)5 i del Pla de serveis in-dividualitzat6, actualment en fase d’experimenta-ció. No es tracta només d’incrementar l’oferta deserveis destinats a aquest grup diana, sinó tambéde millorar-ne la disponibilitat, l’acceptabilitat il’accés. Aquests objectius, que recauen en primerlloc en els centres de salut mental i paral·lelamento circumstancialment en els hospitals de dia i elsserveis de rehabilitació comunitària, es traduiransens dubte, en una major efectivitat davant la cro-nicitat i, secundàriament, en un ús més racional ieficient de tots els nivells d’hospitalització.

El circuit bàsic d’aquest procés seria:

Des del punt de vista de la prevenció de l’evolu-ció crònica, cal potenciar el circuit bàsic i orien-tar-lo a dos grans objectius:

n Garantir progressivament la coberturauniversal de tots els qui en tenen necessitat isuperar els problemes psicosocials que devegades retarden l’accés als serveis.

n Assegurar el suport professional necessari pera cada individu, d’acord amb la intensitatrequerida.


3. Lehman AF, Carpenter WT, Goldman HH et al: «Treatment out-comes in schizophrenia: implications for practice, policy and re-search». Schizophrenia Bulletin 21: 669-675, 1995.4. Falloon IRH: «Optimal Treatment for Psychosis in anInternational Multisite Demonstration Project». Psychiatric Services5 : 615-618, 19995. Programa específic d’atenció a les persones amb TMS.Document del Consell Assessor de Salut Mental de l’SCS (octubrede 1997)6. Pla de serveis individualitzat. Document del Consell Assessorde Salut Mental de l’SCS (desembre de 1995)

CSM*PAE/TMS

Servei derehabilitaciócomunitària

Suportlaboral

Suporthabitatge

Hospital de dia

Comunitatterapèutica

Urgencies/subaguts*Serveis de

referència permanent

Aquests dos grans objectius s’han d’entendre enel context del model d’atenció definit en els do-cuments esmentats (5, 6), els quals, un cop identi-ficats els clients –els usuaris amb criteris de TMSi les seves famílies–, reconeix com a necessitatsd’atenció per part del sistema no només la re-ducció dels símptomes o la neutralització delstrastorns conductuals associats a la malaltia, si-nó també, i potser de manera més important, l’-habilitació dels individus perquè siguin capaçosde desenvolupar-se, personalment i socialment,en la vida de la comunitat.

Caldrà doncs dirigir els esforços de planificaciói finançament a:

n Potenciar la funció de centralitat en la gestióterritorial i la garantia de continuïtat per partdels CSMA. Això implica proporcionalitat en elsrecursos, coresponsabilitat del conjunt deserveis i entitats del territori, avaluació delfuncionament global (existència d’indicadors debona pràctica) i, probablement, canvis en laformació i la cultura assistencial dels mateixoscentres.

n Garantir l’existència d’oportunitats d’atencióen qualsevol moment, adreçades a tots els aspectes que influeixen en la integraciósocial i la qualitat de vida: programes derehabilitació i reinserció en la comunitat,habitatge, ocupació i treball.

n Potenciar els recursos sanitaris específics de lacomunitat, especialment l’hospitalització parcial.Continuar incrementant l’oferta de serveis per ales persones amb TMS i les seves famílies.

n Reforçar els objectius d’implicació familiar imillora de la consciència de la malaltia a travésde tècniques psicoterapèutiques i educatives enels diferents nivells assistencials. Totes les unitatsd’aguts haurien de disposar d’aquestestècniques per tal d’aprofitar de manera efectivala major receptivitat que acompanya la crisi. Ales unitats de subaguts es poden implantaraquests programes d’una manera més àmplia icombinar-los amb criteris d’asserció en elscasos més resistents (condicionant l’alta a

l’acceptació de la rehabilitació comunitària,obligant el pacient a reingressar si esdesvincula, etc.) i amb una veritable incentivacióa la millora (promovent l’associacionisme, ambuna política de permisos terapèutics, etc.).

n Estudiar fórmules d’incentivació real del suportfamiliar al malalt amb TMS: ajuts socials ieconòmics a les famílies mentre conviuen amb elpacient, famílies d’acollida. Subvencions a lesentitats socials tutelars que permetin un suportsocial efectiu.

Malgrat tot, un nombre de persones afectades deTMS requeriran una hospitalització perllongada.No es tracta només de la fragilitat inherent aaquest tipus de malalts, on qualsevol factor físico psicosocial pot provocar una aturada del pro-grama terapèutic o fins i tot una descompensa-ció que pot necessitar d’una hospitalització breu.En sí mateixa, la recuperació per a la vida en lacomunitat d’un pacient discapacitat i en estatpsicopatològicament actiu constitueix un repted’enorme complexitat.

El circuit per a la continuïtat de la llarga estadao de la recuperació seria:

L’hospitalització de subaguts representa una si-tuació intermèdia que participa en gran part delcircuit anterior. Igual que l’internament comuni-tari pot significar una alternativa a l’hospitalitza-ció perllongada. Aquestes unitats haurien depoder iniciar programes de rehabilitació que tin-dran continuïtat en el centre de dia (CD).


CSMPAE/TMS

PSI

Servei derehabilitaciócomunitària

Suportlaboral

Suporthabitatge

Comunitatterapèutica

Unitat d’hospitalitzacióperllongada per a

pacients ADP

Programad’externament


Alguns aspectes clau del circuit de recuperaciósón:

n La potenciació de la responsabilitat delsCSMA i dels serveis de rehabilitació comunitaristambé mentre dura l’hospitalitzacióperllongada. Així passarien d’un model decoordinació a un model que integra elsdispositius en l’acció individual concreta, eltractament i les decisions.

n Les persones que hauran estat hospitalitzadesdurant molt de temps, tot i haver assolitmajoritàriament l’estabilitat clínica i un cert graude rehabilitació, seguiran presentant una grancomplexitat i fragilitat en el moment de l’alta, ésa dir, continuaran tenint unes característiquesd’alta dependència psiquiàtrica. Caldrà tenirmolta cura per no malmetre els importantsguanys obtinguts pel que fa a la salut, nitampoc els elevats costos d’una hospitalitzacióllarga i tècnicament complexa. Per aquest motiuserà fonamental fer un seguiment individualitzatdel pacient i de la seva família en el moment del’alta. En molts casos, això requerirà un suportpersonalitzat com ara el Pla de serveisindividualitzat.

n La introducció del programa d’externament enl’activitat normal dels serveis de rehabilitaciócomunitaris.

Tant des del punt de vista preventiu com des dela garantia de continuïtat, cal incrementar la co-operació del conjunt del circuit, millorar els siste-mes d’informació a través de la posada enmarxa del registre de casos amb TMS i la utilit-zació d’instruments de programació com el Platerapèutic individualitzat (PTI) o la mesura de ne-cessitats i de resultats. Un pas decisiu seria l’exis-tència de plans integrals en l’àmbit local permillorar la qualitat de vida de les persones ambTMS, que incloguessin els serveis socials i comu-nitaris.

Recomanacions

1 - Les necessitats socials d’aquestes persones po-den implicar la substitució de gairebé totes lesfuncions socials normals per altres proveïdes pelsistema. L’organització social i la sanitària hand’integrar esforços en la planificació i la presa dedecisions. L’oferta social de residència i d’ocupa-ció ha de ser molt superior a l’actual. D’altra ban-da, caldria revisar les polítiques socials actuals,tenint en compte que aquestes han d’incentivar elprocés d’autonomia del pacient (la quantia actualde la prestació no contributiva o el percentatgedel salari mínim interprofessional previst en elmodel de llar amb suport són clarament insufi-cients i desmotivadors, sobretot si es comparenamb la llarga estada actual) i considerar la fun-ció terapèutica d’aquests serveis, ja que senseells, els costos sanitaris directes i els socials, engeneral, seran sempre molt superiors.

2 - L’establiment d’una política social de protec-ció a les famílies que s’ocupen efectivament d’unmalalt mental crònic pot ser una estratègia deci-siva per millorar la qualitat de vida i els recursosd’autocuració dels malalts. S’hauria d’estudiar lapossibilitat de concedir ajuts econòmics directeso incentius fiscals per a aquestes famílies, o bé,en alguns casos, desenvolupar la figura de lesfamílies d’acolliment.

3 - Cal incrementar l’oferta de serveis sanitarisper a les persones amb trastorns mentals inca-pacitants, amb l’objectiu d’acollir tothom que honecessiti i d’acord amb la intensitat requerida.Això implica augmentar l’oferta PAE/TMS i larehabilitació comunitària, com també millorar-ne la qualitat i l’efectivitat. Els serveis de rehabi-litació comunitària haurien d’afegir a la sevacartera de serveis el suport a la integració labo-ral i a l’habitatge i, alhora, desenvolupar estra-tègies d’autoajuda i de voluntariat en l’àmbit deles relacions socials.

4 - La cooperació transversal i la centralitat delcentre de salut mental en la gestió són elementsfonamentals en l’atenció al pacient discapacitat.Aquesta atenció actualment recau sobre la llar-ga estada.

5 - Cal potenciar els programes de gestió de ca-sos, com ara el Pla de serveis individualitzat,especialment per a l’externament dels pacientsmés vulnerables.

6 - L’existència del registre de TMS i d’altres in-struments de gestió i mesura de resultats ha deser una prioritat del sistema d’atenció de salutmental.

7 - A través del diàleg amb el sistema judicial,cal perfilar millor els criteris i el funcionamentgeneral de les incapacitacions i afavorir l’exerci-ci real de la tutela en els casos pertinents.

8 - Igualment, cal avançar en la concreció de lafigura civil del tractament forçós ambulatori pera aquelles situacions en les quals es produeix unempitjorament continu i un increment dels riscosper manca de seguiment psiquiàtric, en uncontext de dèficit real d’autonomia o de compe-tència mental molt disminuïda.



Les necessitats d’atenció

Les diferents tipologies de malalts mentals quehem esmentat presenten una gran complexitat,almenys en tres sentits:

n Els perfils clínics i socials que determinenaquesta modalitat d’atenció, i que presenten unestat psicopatològic greu, una evolució que esresisteix a millorar, una situació social i familiarmolt precària, un pronòstic de fracàs i, fins i tot,complicacions en l’ordre social o jurídic,

n Els objectius perseguits, que inclouenl’adaptació del pacient en el medi comunitari,amb les motivacions, expectatives, actituds ihabilitats necessàries per a una vida estable enl’ambient adequat, i

n Els riscos derivats d’una hospitalitzacióperllongada, com ara la institucionalització obé una experiència excessivament restrictiva odirigida, que determini respostes de rebuig alsistema de curació.

Tenint en compte tot això, les principals necessi-tats d’atenció són:

1 - Atenció terapèutica individualitzada psiquià-trica i psicològica.

2 - Atenció d’infermeria en un context relacionalespecialment important.

3 - Atenció en general a les relacions interperso-nals i de grup. Aspectes psicològics, educatius inormatius.

4 - Ajut social i suport personal en la construccióde la xarxa social durant el temps de preparacióde l’alta.

5 - Avaluació i diagnòstic clínic i psicosocial, in-clòs el funcionament neuropsicològic i la valora-ció de les capacitats. Pot requerir protecciójurídica.

6 - Sensibilitat i compromís respecte als drets iles obligacions del pacient, que ha de rebre un

tractament gradual en funció de la seva respon-sabilitat i competència i d’acord amb les sevesexpectatives i desigs personals, sempre que siguipossible.

7 - Condicions suficients de seguretat en l’entorn,incloent-hi les mesures restrictives que siguin ne-cessàries. Aquestes actuacions hauran de ser in-formades i tractades amb el pacient quan aixòsigui possible.

8 - Atenció i suport a les famílies. Aquestes hande participar en la vida dels pacients d’acordamb els objectius previstos en el futur. Com mésgran sigui el compromís de les famílies en l’a-tenció al pacient (i en el futur), més informació iparticipació han de tenir en la presa de deci-sions.

9 - Rehabilitació de les discapacitats i de l’auto-nomia i la responsabilitat personals. Millora deles habilitats socials i d’autocuració. Preparacióper a la reinserció social i laboral.

10 - Oci i temps lliure.

11 - L’atenció haurà de ser percebuda com a in-tegral i, d’alguna manera, procedent del conjuntde la xarxa, per la qual cosa s’haurà de consi-derar especialment la continuïtat de les relacionspersonals amb els professionals d’altres equipa-ments (psiquiatre, infermer, treballador social,monitor...). S’haurà de garantir la coordinacióentre aquests professionals.

12 - Preparació i inici del projecte de vida en la comunitat, encara que sigui parcialment, desdel moment més precoç possible.


L’organització

Criteris d’admissió

Els criteris hauran de tenir en compte les quatrevariables abans esmentades: diagnòstic psiquià-tric, gravetat clínica, discapacitat o manca d’a-daptació social i familiar i utilització prèvia derecursos sanitaris sense èxit.

Criteris operatius

n El trastorn psiquiàtric actiu i persistent fainviable la continuïtat de la vida en lacomunitat.

n El trastorn psiquiàtric produeix una greuinadaptació social i familiar, com també un riscafegit.

n El pacient no pot mantenir una vinculacióestable amb els serveis comunitaris.

n La freqüència d’hospitalitzacions en unitatsd’aguts i/o subaguts fa pensar en la necessitatde seguir un programa més perllongat iespecífic.

n La precarietat social afegida a una evolucióclínica crònica pot requerir un internamentprolongat com a preparació a la vida en lacomunitat.

La unitat s’adreça a persones adultes, a partir dels 18 anys.

Abans de l’hospitalització, o durant els primersdies, caldrà establir un Pla terapèutic individua-litzat de circuit, avalat explícitament pel CSMA.Aquest pla constarà almenys dels punts següents:

Diagnòstics.Avaluació de la discapacitat/dependència.Objectius terapèutics.Tractaments i activitats terapèutiquesproposats.Terapeutes o professionals referents.Avaluació del seguiment.

Abans de l’alta es dissenyarà un segon PTIamb les mateixes característiques per tal dedur a terme el seguiment en la comunitat.

Activitats terapèutiques de la unitat

En les unitats de llarga estada es durà a termeun abordatge multidisciplinari i integral, en elcontext d’una assistència individualitzada i con-tinuada adreçada al pacient i la seva família. Elsserveis comunitaris, especialment els centres desalut mental i els centres de dia, participaran acti-vament en el procés de l’hospitalització.

Les activitats terapèutiques més importants són:

Atenció psiquiàtrica permanentAtenció psicològicaActivitats grupalsAtenció mèdicaAtenció socialAtenció a les famíliesAtenció d’infermeria

Atenció psiquiàtrica permanent

Abordatge del funcionament psicopatològic delsubjecte i de la seva relació amb el funcionamentpsicosocial general i el seu projecte de vida.Tractaments farmacològics i biològics. Avaluacióde l’efectivitat i minimització de riscos en relacióamb els possibles efectes adversos. Atenció per-manent durant les vint-i-quatre hores.

Atenció psicològica

Avaluació psicològica que inclourà els aspectessans que s’han de desenvolupar. Avaluació deles capacitats i del funcionament neuropsicolò-gic. Atenció psicoterapèutica individualitzadad’acord amb els objectius proposats.

Activitats grupals

La unitat desenvoluparà un marc terapèutic ge-neral que millori el funcionament social de l’indi-

vidu. Aquest marc haurà de tenir en compteaspectes educatius i de respecte interpersonals,la participació responsable i gradual en les de-cisions, etc.

A més a més de les activitats de rehabilitació, esproposen activitats grupals terapèutiques, psi-coeducatives i organitzatives.

Atenció mèdica

La unitat ha de garantir la supervisió de l’estatde salut general de l’individu ingressat, la possi-bilitat del tractament mèdic en patologia orgàni-ca intercurrent, tant si és aguda com crònica, i elseguiment dels possibles efectes somàtics delstractaments a què sigui sotmès.

Atenció social

Resultarà imprescindible l’avaluació de la situa-ció social i familiar del pacient, com també laconsecució dels objectius proposats en aquestàmbit. En la preparació de la reinserció socialcaldrà mobilitzar els recursos pertinents en coor-dinació amb els altres serveis.

Atenció a les famílies

Un dels objectius essencials és assolir el compro-mís de les famílies en l’àmbit que sigui pertinent.Les activitats que cal dur a terme són les se-güents:

Informació permanent sobre l’evolució delmalalt.Suport i educació.Atenció terapèutica.Participació en les decisions, en funció delgrau de vinculació perseguit.

Aquestes activitats es realitzaran individualmenti en grup.

Atenció d’infermeria

Mitjançant l’elaboració d’un pla de cures especí-fic integrat en el PTI es garantirà:

L’atenció diària de les necessitats del pacient,d’acord amb el seu grau de responsabilitat i autonomia.La creació d’una relació interpersonalcomunicativa amb el pacient.L’ambient terapèutic de la unitat.La participació en les activitats grupals quees requereixin, sobretot les psicoeducatives.

Programa de rehabilitació intensiva

L’objectiu dels programes de rehabilitació i rein-serció per als pacients de les unitats d’ADP és re-cuperar les capacitats de la persona per exercirels drets com a ciutadà i disminuir el risc d’ex-clusió sociocomunitària i l’estigma de la malaltiamental.

Caldrà elaborar programes esglaonats en mò-duls que permetin un itinerari de rehabilitacióque tingui en compte el projecte de vida del pa-cient en la comunitat, les seves expectatives i elsseus desigs, i els adapti a la realitat actual.

Les àrees inclouran activitats personalitzades dereeducació i entrenament en els aspectes se-güents:

n Activitats de la vida diària (higiene personal,alimentació, administració econòmica).

n Habilitats socials i de relacions interpersonals.

n Habilitats prelaborals, d’ocupació i promocióde feina.

n Rehabilitació cognitiva en les àrees en quès’hagin detectat dèficits.

n Educació sobre la malaltia i el seu tractament.

n Activitats d’inserció comunitària (coneixementde recursos socials, d’oci i temps lliure).



L’objectiu prioritari és l’augment de l’autonomiapersonal, però la persistència de discapacitatsen alguna de les àrees esmentades podria in-cloure la programació de recursos externs deforma substitutiva (programes específics del cen-tre de dia, tuteles, recursos socials...).

Els programes de rehabilitació i reinserció hau-ran de connectar-se, en la mesura que sigui pos-sible, amb la comunitat. L’externament i elprojecte vital del pacient d’ADP seran difícilmentassolibles si la persona afectada, la seva famíliai la comunitat senten que aquest recurs és unamena de centre de dipòsit del malalt mental.

Per aquest motiu, l’equip assistencial de rehabi-litació ha de treballar conjuntament amb el cen-tre de referència des de l’inici de l’ingrés delpacient a la unitat d’ADP, com també amb els re-cursos d’habitatge (domicili familiar, pis protegit,residència, pensió...), l’assoliment d’una tascalaboral i/o ocupacional i la integració a la xar-xa social. Aquests tres eixos bàsics han de por-tar-se a terme mitjançant objectius parcialspactats en el temps amb el pacient i la família.

Implicacions del model d’atenció en l’organització i l’estructura

Atesa la gran complexitat que implica l’atenció aaquestes persones, cal tenir present alguns re-queriments bàsics i les seves implicacions en l’or-ganització:

n Model d’atenció hospitalària permanentmentactiu i personalitzat

Activitats terapèutiques i de rehabilitació dediferent intensitat al llarg del dia (inclouactivitats grupals, i/o socials els dies festius),assemblees.

Atenció individualitzada dels professionalsper atendre cada pacient, conèixer els seusdesigs i expectatives, modular conductes,pactar canvis, avaluar.

Horaris normalitzats en l’hospitalització(treball, convivència/oci, àpats, descans,etc.).

n Model d’atenció interdisciplinari i integralEquip multidisciplinari:

PsiquiatrePsicòlegTreballador socialInfermeriaTècnics en rehabilitació (monitors,educadors...)

Garantia de treball en equip (temps per al seguiment i l’avaluació conjunta).

Avaluació interdisciplinària periòdica i ambparàmetres objectivables i homogenis.

n Participació de la família

Permeabilitat i màxima accessibilitat de les famílies:

Al pacientAls professionals

Activitats per a les famílies

n Coordinació amb la xarxa, implicació delsserveis comunitaris

Trobades de la xarxa en relació amb el cas

Visites al pacient dels terapeutes oprofessionals referents dels CSMA

Disseny de l’alta amb els CSMA/CD (Pla terapèutic individualitzat)

n Fortes necessitats d’atenció sanitària

Atenció mèdica i psiquiàtrica les vint-i-quatrehores

Seguiment psiquiàtric

Seguiment psicològic: suport psicoterapèuticindividual freqüent

Seguiment social individualitzat, incloent-hila família.

Seguiment d’infermeria: diplomatsd’infermeria i auxiliars sanitaris que, a mésde la gestió diària, aporten seguretat iatenció individualitzada.

Rehabilitació: personal tècnic específic perrealitzar i dirigir les tasques, d’acord amb lesnecessitats individuals.

L’estructura física

Les unitats de llarga estada haurien de disposard’espais suficients per al conjunt de les activitatsprevistes:

Visites terapèutiques

Diferents espais per activitats grupals

Espai diferenciat per atenció a les famílies

Espais per allotjament controlables

Altres espais per al funcionamentd’infermeria i serveis

Cal garantir les mesures de seguretat.

Els mòduls d’atenció han de ser homogenis, nosuperiors a trenta pacients, i s’han d’organitzarde manera que motivin els pacients cap a la in-serció en la comunitat, és a dir, cap a l’autono-mia personal i la responsabilitat. A aquestsefectes, caldria diferenciar els espais, no nomésarquitectònicament, sinó també des del punt devista del programa assistencial, el règim de vida,l’amplitud de la personalització i el grau d’auto-nomia. Així, els diferents mòduls poden constituirun itinerari per on el pacient «circula» cap a larecuperació.

Coordinació entre els serveis de la xarxa assistencial

En l’atenció al trastorn mental d’ADP, la coordi-nació entre els diferents recursos assistencials i noassistencials resulta imprescindible en dos sentits:

1 - Per derivar el pacient al recurs més adient,després de la valoració del cas i la fixació d’ob-jectius.

2 - Per garantir la continuïtat assistencial entreels diferents recursos que intervenen en l’atenciódel pacient i, que en definitiva, han d’anar diri-gits a intentar aconseguir que pugui viure en lacomunitat en unes condicions adequades d’esta-bilitat i qualitat de vida.

Des del punt de vista organitzatiu, la coordina-ció entre els diferents serveis ha de tenir encompte el següent:

n El CSMA és el centralitzador territorial que hade gestionar el flux de pacients entre elsdiferents dispositius de la xarxa de salut mentaldel seu sector geodemogràfic, que també incloula xarxa d’assistència primària i serveis socials.

n El CSMA ha de disposar dels recursosadequats (programes de TMS i programes derecolzament tipus PSI). Avalua les necessitats delpacient (clíniques, socials i familiars) i estableixles necessitats de recolzament professional tantde salut mental com social.

n Caldrà elaborar un PTI en aquells casosd’implicació de diferents recursos assistencialsi/o socials. L’hospitalització en les unitats d’ADPha de ser considerada com una alternativaterapèutica més, independentment del momentevolutiu del pacient, i sempre que pugui donarla resposta més adequada a les sevesnecessitats terapèutiques i de rehabilitació.

n En el cas dels malalts que arriben a les unitatsd’ADP sense ser derivats pel CSMA, caldrà feruna avaluació psicosocial i de necessitats delpacient abans d’establir el PTI d’una maneracompartida i consensuada amb el CSMA.



n Els pacients hospitalitzats seran avaluatsperiòdicament en les reunions de coordinacióamb els CSMA.

n La preparació de l’alta de les unitats d’ADP esdurà a terme per mitjà d’una desvinculacióprogressiva del pacient i la seva vinculació arecursos comunitaris, tant de la xarxa de salutmental (centres de salut mental, centres derehabilitació comunitària, comunitatsterapèutiques...) com social (famílies, pisos,residències, etc.).

n Els serveis de rehabilitació comunitària haurande tenir informació actualitzada dels malaltshospitalitzats corresponents al seu territori. Undels programes específics tindrà per objectiu elsuport a l’externament dels malalts procedentsde la unitat d’hospitalització perllongada, ambla qual es treballarà de manera continuada desdel primer moment de l’ingrés.

El sistema de contraprestació

La complexitat d’aquestes unitats exigeix unaforta especialització dels professionals que hitreballen i una estructura important. El sistemade pagament haurà de tenir en compte els indi-cadors de bon funcionament i de resultats pro-posats (i no tant sols de resultats intermedis) iexigir una taxa de rotació, que s’haurà de fixartenint en compte que l’estada mitjana serà su-perior a un any. En aquestes condicions, el preumitjà de la tarifa haurà de ser molt superior al dela llarga estada actual.

Durant la fase d’externament s’hauran de super-posar les activitats comunitàries i l’hospitalitza-ció. El sistema hauria d’incentivar aquestasituació, que s’ajusta a l’objectiu assistencial dela unitat.

Tot i que l’estructura actual de la xarxa de salutmental no ho afavoreix, s’hauria de reflexionarsobre la conveniència d’instaurar sistemes depagament capitatius, almenys per a la poblacióamb TMS. Els potents sistemes d’informaciódisponibles poden garantir un control exhaustiu

de tots els indicadors necessaris per a la gestió il’avaluació, i es podrien obtenir millores claresen aspectes claus del procés assistencial.

Recomanacions

1 - L’eina bàsica de programació i seguiment delcas serà el PTI, realitzat conjuntament almenysentre la unitat d’hospitalització perllongada i elCSMA. Com a mínim, hi haurà de constar el se-güent: diagnòstics, avaluació de la discapacitat ide les necessitats, objectius terapèutics, tracta-ments i activitats de rehabilitació, terapeutes oprofessionals referents i seguiment.

2 - El tractament a les unitats d’hospitalitzacióperllongada ha d’ampliar-se cap a les activitatsgrupals i de rehabilitació, l’educació al pacient ia la família i la consideració de les relacionsinterpersonals. El conjunt de la vida a la unitatha de ser «objecte d’intervenció terapèutica».

3 - La permanència a la unitat, sobretot durantla fase d’externament, ha de ser compatible ambles activitats comunitàries, fins i tot si aquestes esduen a terme des d’altres dispositius. El sistemade pagament haurà de tenir en compte aquestarealitat, i l’haurà d’incentivar en comptes de li-mitar-la.

4 - L’estructura de personal i d’espai ha de sersuficient per atendre les necessitats dels usuaris iles seves famílies i ha de superar de manera ra-dical la concepció actual de les MILLE. Aquest fetha d’afectar de manera decisiva el finançamentde l’activitat, el qual haurà de tenir en compte elsresultats assolits, com també la gran complexitatde la seva funció. És urgent que es concreti el fi-nançament d’aquesta modalitat d’intervenció, te-nint en compte els plans de reconversió delscentres hospitalaris, els quals han de començarde manera immediata les reformes pactades.


Instruments per a l’avaluació

Avaluació de les necessitats

Les necessitats dels serveis són una operativitza-ció de les necessitats de salut. Per tal de mesurarles necessitats es poden utilitzar models clínics imodels estadístics. Els primers presenten algunadificultat pel que fa a l’administració, ja que re-quereixen professionals clínics experts i coneixe-dors de l’instrument. Els models estadísticss’adapten millor a la finalitat pragmàtica en l’ús,però necessiten instruments diferents per a cadaàrea de salut implicada. Els més recomanablessón:

n Àrea psicopatològica: BPRS i PANSS

n Àrea de funcionament i discapacitat: ILSS i LSP(també SAS-II i SBS)

n Àrea de funció cognitiva: MEC

n Descripció de les necessitats: CAN

n Altres: escala de gravetat, validada per A.Bulbena et al., HoNOS (de Wing, Beevor,Curtis, validada per Uriarte et al.)

n Qualitat de vida: QOLI

n Satisfacció dels serveis: CDA, ERS, VECS

Encara que presenta certa complexitat en la pun-tuació, l’inventari de necessitats denominatQüestionari d’avaluació de necessitats deCamberwell (CAN) resulta molt útil, ja que tam-bé pot tenir certa capacitat predictiva en la utilit-zació dels serveis. Passa el mateix amb la LSP,que és més fàcil d’administrar.

L’escala HoNOS (Health of the Nation OutcomeScales), recentment validada, classifica la grave-tat i sembla útil com a mesura de resultats en lesestratègies d’atenció als TMS. Conté subescalesper mesurar l’estat clínic, la funció cognitiva i so-cial i la seguretat (situacions de risc), i està moltorientada a la pràctica assistencial.

Avaluació del funcionament cognitiu

Per analitzar el deteriorament cognitiu dels pa-cients psiquiàtrics cal dur a terme un estudineuropsicològic amb instruments sensibles alsdèficits d’aquests pacients. L’estudi exhaustiu iindividualitzat serà el que farà possible la im-plementació de programes específics de rehabi-litació cognitiva.

L’estudi neuropsicològic dels pacients amb altadependència psiquiàtrica ha d’incloure les fun-cions següents:

n Estimació del nivell intel·lectual premòrbid delpacient.

n Estudi dels diferents subsistemes d’atenció.

n Estudi de les capacitats mnèmiques, sobretot lamemòria explícita.

n Estudi de les funcions executives (funcionsd’implicació frontal): planificació, inhibició de latendència automàtica, flexibilitat cognitiva iiniciativa.

Les proves més adequades són:

n Valoració del nivell intel·lectual: Vocabulari delWAIS-III

n Funcions executives: WCST

n Planificació: Torre de Londres o Torre de Hanoi

n Seqüenciació: Trail Making Test

n Inhibició de la interferència: Stroop

n Fluïdesa verbal: Test de fluïdesa fonèmica (FAS)

n Categorització: Category Test

n Atenció: Continuus Performance Test (CPT)

n Memòria: WMS III (mesura memòriaepisòdica explícita); CVLT


Indicadors d’avaluació

Les unitats d’hospitalització perllongada per amalalts amb alta dependència psiquiàtrica tenencom a finalitat principal tractar, rehabilitar i in-serir en la comunitat pacients crònics amb tras-torns psiquiàtrics greus i persistents. Els objectiusdel servei impliquen diferents aspectes bàsics detreball que cal avaluar mitjançant indicadors. Espotenciarà fonamentalment la coordinació ambels serveis comunitaris, assistencials i no assis-tencials. L’eina bàsica de treball serà el Pla tera-pèutic individualitzat, com també l’avaluaciópsicosocial de cada pacient de la unitat.

Indicadors per avaluar la coordinació amb altres serveis

Existència de PTI conjunt: Tots els usuarisadmesos a la unitat seguiran un Pla terapèuticindividualitzat, realitzat i signat almenys per launitat i el CSMA de referència, abans que fina-litzi el primer mes d’hospitalització.

Nombre total PTI dels pacients ingressats > 1 mes

I1 = —————————————––– x 100Nombre total de pacients

ingressats > 1 mes

(Estàndard 90%)

Avaluació trimestral conjunta amb el CSMA

Tots els usuaris de la unitat seran avaluats, alme-nys cada 3 mesos, de forma compartida entre elCSMA i l’hospital.

Nombre de pacients amb quantitat correcta d’avaluacions a l’alta

I2 = —————————————–– x100Nombre de pacients

donats d’alta

(Estàndard >80%)

Indicadors de procés

Avaluació psicosocial trimestral

Tots els pacients seran sotmesos a una avaluaciópsicosocial, que inclourà CAN+LSP, cada 3 mesos.

Nombre de pacients amb avaluació trimestral psicosocial

I3 = —————————————––– x 100Nombre total de pacients

(Estàndard >90%)

Programa individual de rehabilitació

Tots els pacients disposaran d’un programa indi-vidual de rehabilitació, amb seguiment de l’exe-cució i la inclusió d’activitats per a les famílies,abans del mes d’hospitalització.

Nombre de pacients amb programa

I4 = —————————————––– x 100Nombre de pacients ingressats > 30 dies

(Estàndard > 80%)

Indicadors de vinculació comunitària en el procés d’externament

Per tal que un pacient sigui inclòs en el grup«en procés d’externament» s’hauran de complirels requisits següents:

n El pacient es troba en règim voluntari.

n El pacient ha iniciat sortides terapèutiques decap de setmana.


Programa d’activitats comunitàries

Existència d’un programa mínim d’activitats co-munitàries vehiculat pel servei de rehabilitaciódel sector.

Nombre de pacients en procés d’externament amb activitats

comunitariesI5 = —————————————–– x 100

Nombre de pacients en procés d’externament

(Estàndard > 60%)

Indicadors de resultats

Millora d’ajustament social: Els pacientsdonats d’alta han assolit un nivell de puntuaciósuperior a 120 en l’escala LSP.

Nombre de pacients donats d’alta amb puntuació > 120

I6 = —————————————–– x 100Nombre de pacients donats d’alta

(Estàndard > 80%)

Taxa d’ingressos forçosos després de l’alta

Pacients que, durant l’any posterior a l’alta, nohan realitzat cap ingrés hospitalari per autorit-zació judicial, essent el nombre (nre.) del deno-minador la població que, durant l’any analitzat,ha complert un any des de l‘alta.

Nombre de pacients amb ingrésjudicial durant l’any posterior

a l’altaI7 = —————————————––– x 100

Nombre de pacients del període que han complert l’any després

de l’alta

(Estàndard < 20%)

Taxa d’utilització hospitalària posterior

Durant l’any posterior a l’alta, pacients que nohan superat els quaranta dies d’hospitalitzaciópsiquiàtrica, en qualsevol modalitat d’ingrés, es-sent el nombre (nre.) del denominador la pobla-ció que, durant l’any analitzat, ha complert unany des de l‘alta.

Nombre de pacients que en l’anyposterior a l’alta han realitzat > 40

estades hospitàlariaI8 = —————————————––– x100

Nombre de pacients del període que han complert l’any després

de l’alta

(Estàndard < 20%)

Alguns altres indicadors de resultats intermedis

n Estada mitjana de les altes.

n Percentatge d’altes en menys de sis mesos.

n Percentatge d’altes en menys d’un any.

n Percentatge d’altes entre un i dos anys.


Comissió de pacients d’alta dependència psiquiàtrica

Aquesta comissió haurà de ser un instrument decoordinació per a la gestió dels fluxos de les de-mandes dels recursos de salut mental de llargaestada.

La seva funció serà facilitar la connexió i la co-municació entre els diferents nivells assistencialsi ser un punt de referència per als professionals iels usuaris de la seva zona d’influència.

Finalitats

1 - Facilitar una única porta d’entrada als recur-sos de llarga estada.

2 - Consensuar els criteris d’avaluació i l’instru-ment que s’ha d’utilitzar.

3 - Millorar el coneixement de les necessitats.

4 - Millorar l’orientació dels malalts segons lesseves necessitats.

Objectius

1 - Establir criteris d’avaluació i de necessitats.

2 - Valorar i orientar les demandes dels recur-sos de salut mental de llarga estada i orientar-les segons cada necessitat.

3 - Assignar prioritats d’intervenció.

4 - Gestionar la llista d’espera.

Representació

Per tal de complir els objectius marcats, la co-missió hauria de ser un òrgan multidisciplinari(psiquiatres, psicòlegs, infermeres i treballadorssocials).

Hi haurien d’intervenir professionals sanitaris isocials provinents de l’atenció primària de salutmental, d’hospitals d’aguts, subaguts i de mitja illarga estada de salut mental i serveis de rehabi-litació comunitària de l’àmbit territorial de la uni-tat de la MILLE.

Aquesta comissió hauria d’incloure la figura delcoordinador, que alhora en seria el secretari.Hauria de ser una persona del sector sanitari del’àmbit territorial, com per exemple:

n Un professional de cada un dels centres de salut mental de l’àmbit de referència.

n Un professional de la MILLE.

n Un professional de cada un dels serveis de rehabilitació comunitària de l’àmbit dereferència.

n Un professional del sector sanitari.

Instrument de valoració

Per tal de poder valorar les demandes de recurscal que tothom utilitzi un mateix instrument d’a-valuació.

D’acord amb el grup de treball, l’instrument seràel Qüestionari d’avaluació de necessitats deCamberwell (CAN) i la LSP.

Operativa de funcionament

Un cop definides les persones que formaran parten cada una de les comissions, cal plantejar laperiodicitat de les reunions.

Es podrien proposar les fases següents:

1 - Una primera fase, just abans de posar enmarxa les unitats d’alta dependència psiquiàtri-ca, on caldrà valorar tots els malalts ingressatsen les MILLE per tal d’establir els criteris d’ad-missió i la seva valoració. Possiblement caldràuna dedicació intensiva.


2 - Una segona fase, després de la posada enmarxa i reubicació dels malalts, per tal de donarprioritat a les noves demandes d’ingrés en launitat d’ADP. En aquesta fase es podrien establirreunions mensuals.

3 - Una tercera fase en la qual, un cop iniciadesles reunions de la comissió, es podrà veure si lacomposició del grup és la correcta, si és operati-va i la periodicitat que cal establir.

Amb la colaboració de:

Unitats de llarga estada per a malalts amb alta dependència ...

Documents

Transcript of Unitats de llarga estada per a malalts amb alta dependència ...