Unificación de Criterios Auditoria

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Quito 31 de Septiembre del 2013.

Versión III.

Redes Servicios Corporativos.

Unificación de criterios de auditoria medica nivel nacional para nuestros auditores médicos.

Convenio: IESS:

1. Honorarios médicos:

Los honorarios médicos son los códigos del tarifario nacional vigente que aplican para médicos

tratantes de los diferentes prestadores de salud.

Los códigos se aprueban dependiendo de la pertinencia médica y lo evidenciado en la historia

clínica, de igual manera la complejidad de los mismos.

Observaciones necesarias:

Los códigos de cuidado hospitalario inicial: 99221, 99222 y 99223 no se encuentran en

el tarifario nacional vigente, por lo cual no se aprueban para todos los prestadores de

salud.

Los códigos a aplicar para hospitalario inicial son los de interconsulta inicial: 99252,

99253, 99254 y 99255 dependiendo de la complejidad y cuadro clínico del paciente

evidenciado en la historia clínica presentada por el prestador.

El código para la recepción del RN por el pediatra evidenciado en la historia clínica es

el 99253 para todo RN sano, los código 99254 y 99255 aplican dependiendo del estado

del paciente y la complejidad del mismo evidenciada en la historia clínica.

Los códigos de evaluación y manejo diario subsecuente son: 99231, 99232 y 99233

dependiendo de la complejidad del paciente en base a la aparición de nuevos eventos

o complicaciones.

Los códigos de alta hospitalaria: el honorario de alta para un paciente

independientemente de la especialidad es el 99238 para el día del alta. El código

99239 aplica cuando existen varios responsables del paciente (médicos tratantes) los

cuales le dan de alta días antes de salir de la institución y un médico tratante se queda

responsable del cuidado del paciente hasta el día del alta de la institución, para este

médico el honorario de alta es el código 99239.

Honorarios de terapia intensiva:

Terapia intensiva neonatal (hasta 28 días de nacido): 99468 código inicial,

99469 código subsecuente por día.

Terapia intensiva pediátrica (de 29 días hasta 24 meses): 99471 código inicial,

99472 código subsecuente por día.

Terapia intensiva adulto (mayores de 24 meses): código inicial 99471 para el

día inicial, 99472 para los días subsecuentes en terapia intensiva.

Cuidados intermedios independientemente de la edad del paciente aplican los códigos

de seguimiento de cuidado subsecuente 99231, 99232, 99233 dependiendo de la

complejidad del paciente.

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Cuidado en observación ingreso y alta de observación en el mismo día: aplican los

códigos 99234, 99235 y 99236 dependiendo de la complejidad del paciente

evidenciada en la historia clínica. En los casos que aplican estos códigos no se

aprueban los códigos de interconsulta inicial para el médico tratante. Estos códigos se

aprueban cuando el paciente pasa en observaciones más de 6 horas y sale de alta el

mismo día.

Cuando el paciente sale de alta de observación al día siguiente el código que aplica es

99217. En este caso si aplican los códigos de interconsulta inicial 99252, 99253, 99254

y 99255 dependiendo de la evidencia en la historia clínica.

Se encuentran excluidos del tarifario nacional vigente los códigos 99221, 99222 y

99223. NO APLICAN NO ESTAN EN EL TARIFARIO VIGENTE.

Todo paciente hospitalizado tiene derecho a dos consultas subsecuentes ambulatorias

por lo cual se aprobara estas dos consultas los códigos dependiendo de la

complejidad del paciente son: 99211, 99212, 99213.

Pacientes con cirugía programada que acude a los prestadores con autorización del

IESS tiene derecho a las consultas previas a la cirugía en relación con la misma y las

interconsultas con otras especialidades y los exámenes que estas generen.

2. Servicios institucionales:

Observaciones necesarias:

El código de habitación individual solo será aprobado cuanto exista pertinencia médica

para habitación individual y se encuentre indicada la misma en la historia clínica

(escrita la indicación).

Los códigos son los siguientes:

381110 HABITACION INDIVIDUAL. INSTITUCIONES PRIMER NIVEL

381210 HABITACION INDIVIDUAL. INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

381310 HABITACION INDIVIDUAL. INSTITUCIONES TERCER NIVEL

ALOJAMIENTO CONJUNTO: Es la modalidad que involucra los procesos de atención del recién nacido normal, en la misma habitación de la madre.

Es el cuidado diario de enfermería al recién nacido en la misma habitación de la madre. No

aplica cuidado y manejo diario cuando el RN se encuentre en la habitación de la madre.

Cuando en RN se encuentre en cuidados mínimos el código que se aplica para los cuidados de

enfermería es el de cuidado y manejo diario para los diferentes niveles de atención.

El código de alojamiento conjunto:

383540 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO, ALOJAMIENTO CONJUNTO. INSTITUCIONES PRIMER NIVEL

3

383550 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO, ALOJAMIENTO CONJUNTO. INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

383560 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO, ALOJAMIENTO CONJUNTO. INSTITUCIONES TERCER NIVEL

Toda recepción del RN sea parto o cesárea aplica el código:

6.3.5 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO

383510 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA). INSTITUCIONES PRIMER NIVEL

383521 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA). INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

383532 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA). INSTITUCIONES TERCER NIVEL

Este código es el derecho de sala para la recepción del RN. Siempre aplica para todo RN

cuando nace sea por parto o cesárea en la institución, el mismo incluye todos los cuidados

inmediatos que se le realiza a los RN cuando nacen y va de la mano con el código de

interconsulta inicial del pediatra que ve al RN al nacimiento.

Este código también aplica cuando el RN pasa al servicio de neonatología a sala de observación

por cualquier complicación. Se aprueba por los días censales. Y con el aplica los códigos de

cuidado y manejo diario (siempre que el RN se encuentre en la sala de observación) los códigos

son:

6.5 CUIDADO Y MANEJO DIARIOS

387401 CUIDADO Y MANEJO DIARIO. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

387452 CUIDADO Y MANEJO DIARIO. INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

387503 CUIDADO Y MANEJO DIARIO. INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL

La fototerapia aplica solo cuando el paciente se encuentre en sala de cuidados

mínimos (sala de observación) códigos anteriores, no se aprueba en cuidados

intensivos e intermedios.

Los derechos de sala especiales deben estar debidamente justificados.

Las salas especiales (procedimientos endoscópicos, fotocoagulación de retina).

6.3.9

SALAS ESPECIALES (DERECHO DE SALAS QUIRÚRGICAS O SALAS ESPECIALES DOTADAS PARA TAL FIN: FOTOCOAGULACIÓN DE RETINA,

ALGUNOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPIOS, ENTRE OTRAS)

395151 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL

4

395162 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

395173 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

Este valor no incluye el uso de equipos, insumos individualizables y que no sean fungibles de

uso común.

Además se aprueba la sala de recuperación siempre que el prestador facture y se evidencie el

registro de la permanencia del paciente.

Derecho de sala de procedimientos de alta complejidad (tercer nivel).

DERECHOS DE SALA DE PROCEDIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (hemodinámica, angiografía, electrofisiología, embolización)

Se consideran procedimientos de alta complejidad: hemodinámica, angiografía,

electrofisiología, embolización. Cuando se utiliza este código no se facturara uso de

equipos por separado, ni sala de cirugía, ni sala de recuperación o relacionados.

Procedimientos exclusivos de monitoreo en prestadores públicos.

Aplicadas exclusivamente en intervenciones sistemáticas ambulatorias realizadas por

enfermería, independientes de la atención de consulta externa.

DERECHOS DE SALA PARA PROCEDIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD 395181 ESTE VALOR INCLUYE: USO DEL

EQUIPO PROPIOS DE CADA PROCEDIMIENTO, INTENSIFICADOR DE IMAGEN, LENCERIA, EQUIPO DE MONITOREO, DESFIBRILADOR, ETC. NO INCLUYE EL VALOR DE: MATERIAL FUNGIBLE, MEDICAMENTOS, CATETERES, GUIAS, CUERDAS, BALONES, STENTS, RASHKIND, INOUE, AGUJA BROCKENBROGHT, CATETER BROCKENBROGHT, TIPS HEPATICOS, ROTABLATOR, MANIFOLD, LEADS, CANASTILLAS, INTRODUCTORES), CUANDO EL PROCEDIMIENTO SEA MAYOR DE 2 HORAS SE PAGARA 20%

ADICIONAL POR HORA.

INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

5

6.6 PROCEDIMIENTOS EXCLUSIVOS DE MONITOREO

395551 CONTROL DE PRESION ARTERIAL

395562 CONTROL DE SIGNOS VITALES

395573 CONTROL PESO Y TALLA

395584 INYECCION INTRAMUSCULAR

395595 INYECCION INTRAVENOSA

395601 ADMINISTRACION DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS

395602 PRUEBA DE DE SENSIBILIZACION RAPIDA PARA PENICILINA, INSULINA

395603 INYECCIONES SUBCUTANEAS

395606 CONTROL DE GLUCOSA CON TIRILLA

395607 CAMBIO SONDA VESICAL

395608 RETIRO DE PUNTOS

395609 RETIRO DE YESO

No se aprueba para pacientes atendidos en emergencia u hospitalizaciones, solo aplica para

pacientes atendidos de forma ambulatoria.

Se aprueba los insumos que sean necesarios para la realización de los procedimientos.

El derecho del recién nacido en la habitación de la madre:

Aplica un UVR por día censal después del nacimiento.

Ejemplo:

UVR: 1

FCM: 7.052.

2% (costa): 0.14

UVR X FCM = $ 7.052

Para la sierra aplica $ 7.052. Por días censales después del nacimiento.

Para la costa aplica 7.052 + 0.14 = $ 7.19. Por días censales después del nacimiento.

Los códigos de hospital del día:

6.3.7 ATENCION DEL PACIENTE EN PROGRAMA

"HOSPITAL DEL DIA"

383810

PERMANENCIA DIURNA, PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL PACIENTE COMPRENDIDOS LOS MISMOS SERVICIOS DE LA ESTANCIA SIQUIATRICA, EXCEPTO LA PERNOCTADA. INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL.

6

383821

PERMANENCIA DIURNA, PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL PACIENTE COMPRENDIDOS LOS MISMOS SERVICIOS DE LA ESTANCIA SIQUIATRICA, EXCEPTO LA PERNOCTADA. INSTITUCIONES TERCER NIVEL

NO SE ENCUENTRAN VIGENTES EN EL PDF DEL TARIFARIO NACIONAL, NO SE

APRUEBAN.

Modificador geográfico.

Códigos que aplican el modificador geográfico del 2% para provincias de la costa y oriente:

Provincias de la costa: Guayas, El oro, Manabí, Santa Elena, Esmeralda, Los Ríos.

Provincias del Oriente: Morona Santiago, Napo, Orellana, Pastaza, Sucumbíos, Zamora

Chinchipe.

6.3 DERECHO USO DE SALAS ESPECIALES

6.3.1 UNIDAD DE TRASPLANTE

383110 SALA ESPECIAL UNIDAD DE TRASPLANTES INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.2 UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

383210

CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS Y NINOS/NEONATOLOGIA INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

383221

CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS Y NINOS/NEONATOLOGIA, INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.3 UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO

383310

SALA ESPECIAL DE CUIDADO INTERMEDIO, ADULTOS Y NINOS; INCLUYE ATENCION EN INCUBADORA DE RECIEN NACIDOS. INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

383320

SALA ESPECIAL DE CUIDADO INTERMEDIO, ADULTOS Y NINOS; INCLUYE ATENCION EN INCUBADORA DE RECIEN NACIDOS. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.4 UNIDAD DE QUEMADOS

7

383410 UNIDAD DE QUEMADOS CUIDADO INTERMEDIO. INSTITUCIONES DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

383421 UNIDAD DE QUEMADOS CUIDADO INTENSIVO. INSTITUCIONES DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

6.3.5 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO

383510 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA) . INSTITUCIONES PRIMER NIVEL

383521 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA). INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

383532 SALA ESPECIAL NEONATOLOGIA (INCUBADORA). INSTITUCIONES TERCER NIVEL

6.3.6 SALA DE URGENCIAS

383710 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS). INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL

383721 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS). INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

383733 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS). INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.8 UNIDAD DE DIÁLISIS

394664

EN HEMODIALISIS: POR SESION, QUE INCLUYE: LA DOTACION Y SERVICIO DE ENFERMERIA, LA UTILIZACION DE LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS BASICOS DE LA UNIDAD, SERVICIOS PUBLICOS Y DE ASEO. SOLO EN CASO DE AGUDOS INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

395655

EN DIALISIS PERITONEAL: ATENCION DIARIA EN LA UNIDAD DE NEFROLOGIA, QUE INCLUYE: LA DOTACION Y SERVICIO DE ENFERMERIA, LA UTILIZACION DE LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS BASICOS DE LA UNIDAD, SERVICIOS PUBLICOS Y DE ASEO, EN AGUDOS. INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

8

395667

EN DIALISIS PERITONEAL: ATENCION DIARIA EN LA UNIDAD DE NEFROLOGIA, QUE INCLUYE: LA DOTACION Y SERVICIO DE ENFERMERIA, LA UTILIZACION DE LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS BASICOS DE LA UNIDAD, SERVICIOS PUBLICOS Y DE ASEO, EN AGUDOS. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.9

SALAS ESPECIALES (DERECHO DE SALAS QUIRÚRGICAS O SALAS ESPECIALES DOTADAS PARA TAL FIN: FOTOCOAGULACIÓN DE RETINA,

ALGUNOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPIOS, ENTRE OTRAS)

395151 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL

395162 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE SEGUNDO NIVEL

395173 DERECHOS DE SALAS ESPECIALES. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.9.1 DERECHO DE SALA PARA PROCEDIMIENTOS DE

ALTA COMPLEJIDAD

395181 USO DE SALA ESPECIAL. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.9.2 OTROS SALAS

395401

DERECHOS DE SALA DE YESOS, SI HAY ESPACIO ESPECIFICO (PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL)

395452

DERECHOS DE SALA PARA SUTURAS, SI HAY ESPACIO ESPECIFICO (PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL)

395503

DERECHOS DE SALA PARA CURACIONES, SI HAY ESPACIO ESPECIFICO (PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL)

6.3.10 DERECHO DE SALA DE RECUPERACIÓN

395261 DERECHO SALA DE RECUPERACION. INSTITUCIONES PRIMER NIVEL

395272 DERECHO SALA DE RECUPERACION. INSTITUCIONES SEGUNDO NIVEL

395281 DERECHO SALA DE RECUPERACION. INSTITUCIONES TERCER NIVEL

6.3.11 DERECHO DE SALA DE LABOR DE PARTO

395301 DERECHO DE SALA DE LABOR Y PARTO. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

395312 DERECHO DE SALA DE LABOR Y PARTO. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

6.3.12 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA

6.3.12.1 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA PRIMER Y

SEGUNDO NIVEL

9

394010 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA HASTA15MIN. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394021

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 16 HASTA 30 MINUTOS INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394032

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 31 MIN. HASTA45MIN. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394043

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 46 MIN. HASTA60 MIN 1 HORA. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394054

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 61 MIN. HASTA90 MIN. 1 1/2 HORA. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394065

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 91 MIN. HASTA120 MIN 2 HORAS. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394076

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 121 MIN. HASTA150 MIN. 2 1/2 HORAS. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394087

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 151 MIN. HASTA180 MIN. 3 HORAS. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394098


394109

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 211 MIN. HASTA240 MIN. 4 HORAS . INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

394110


394121


394132


394143


394154


394165

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 391 MIN. HASTA420 MIN. INSTITUCIONES DE PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL

6.3.12.2 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA TERCER NIVEL

394200 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA HASTA15MIN. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394211 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 16 MIN. HASTA30MIN. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

10

Otras observaciones importantes.

Los expedientes de Maternidad en la Sierra se facturan: La cuenta del niño junto con la

cuenta de la madre

La Maternidad Sotomayor factura las cuentas de forma individual

Por lo tanto se puede pagar el expediente de forma individual o conjunta, dependiendo de

cómo el prestador lo suba a Prosick.

394222 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 31 MIN. HASTA45MIN. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394233

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 46 MIN. HASTA60 MIN 1 HORA. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394244

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 61 MIN. HASTA90 MIN. 1 1/2 HORA. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394255

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 91 MIN. HASTA120 MIN 2 HORAS. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394266

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 121 MIN. HASTA150 MIN. 2 1/2 HORAS. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394277

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 151 MIN. HASTA180 MIN. 3 HORAS. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394288

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 181 MIN. HASTA210 MIN. 3 1/2 HORAS. INSTITUCIONES TERCER NIVEL

394299

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 211 MIN. HASTA240 MIN. 4 HORAS . INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

394301


394312


394323


394333


394344


394355 DERECHO DE SALA DE CIRUGIA DESDE 391 MIN. HASTA420 MIN. INSTITUCIONES DE TERCER NIVEL

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EXPEDIENTE DE MADRE Y NIÑO

1. HONORARIOS MEDICOS

NEONATOLOGÍA

Día 1 (Recepción del Niño como Interconsulta Inicial): Se debe evaluar el caso y pagar

el Honorario acorde a la evaluación médica, en caso de sea niño sano 99253

Día 2 (Cuidado Subsecuente RN): Se debe evaluar el caso y pagar el Honorario acorde a

la evaluación médica, en caso de que sea niño sano 99231 (Día 2)

Día 3 (Alta Hospitalaria): Honorario Medico de Alta si se cubre en Neonatología, se

aprueba con el código 99238

GINECOLOGIA

Código a pagar para Cesárea Segmentaria será el 59515 correspondiente a Cesárea +

Cuidado Posoperatorio para Cirujano, Ayudante y Anestesiólogo.

Código a pagar para Parto Vaginal será el 59410 correspondiente a Parto Vaginal +

Cuidado Posoperatorio para Cirujano

Código de Alta: Este no será reconocido ya que el honorario está dentro del honorario

del procedimiento quirúrgico, y se debe glosar el valor.

SERVICIOS INSTITUCIONALES

Habitación: Se debe pagar Habitación de 2 o 3 camas solamente, en este

procedimiento no justifica una cama individual

Cuidado y Manejo Diario: Se reconocerá siempre la Habitación con Cuidado de

Manejo Diario en cantidad, ya que estas prestaciones van de la mano

Alojamiento Conjunto: Siempre que el expediente que haya subido el prestador sea

de la madre y el niño, se reconocerá esta prestación, ya que corresponde al niño,

cuando se presenten los expedientes de forma separada debe estar el alojamiento

conjunto en el expediente del RN y el cuidado y manejo diario en el expediente de la

madre.

DERECHO DE SALA DE CIRUGIA

El derecho de Sala de Cirugía se aprobara junto con el derecho de sala de Recuperación y

el uso de Material fungible tiene que coincidir con el mismo tiempo de derecho de Sala de

Quirófano, este código se ajusta al tiempo quirúrgico no al tiempo de anestesia.

Verificar el Tiempo de Cirugía que registra el Protocolo Operatorio en los Soportes, ya que

el prestador está facturando sobretiempo.

Verificar el Tiempo de Anestesia en el Protocolo de Anestesia

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El derecho de sala de cirugía incluye la dotación básica del quirófano, uso de equipos

convencionales, accesorios, instrumental e implementos, ropa estéril, materiales,

suministros e insumos fungibles de uso colectivo y la cobertura de atención por el personal

de apoyo requerido, excepto cirujanos, anestesiólogos y ayudantes.

En el caso de suministros médicos, insumos o materiales de uso clínico-quirúrgico en el que se empleen materiales colectivos y de uso múltiple que pueden ser utilizados en uno o varios eventos, no medibles unitariamente y que no es factible su identificación individual, tales como: algodón, torundas, aplicadores, apósitos, compresas re-esterilizadas, drenes, gasas, esparadrapo, soluciones desinfectantes, etc.), no serán facturados ya que su costo está incluido en el respectivo procedimiento médico sea ambulatorio u hospitalario

Mascarilla, Gorro quirúrgico, Bata Quirúrgica o Delantal Quirúrgico, Sabana, Gasas,

Compresas, Instrumental, Placa de Electrocauterio, Lija de electro bisturí, Mascarilla de

Oxígeno de la máquina de anestesia, Kit de aseo, Paños Húmedos, Protectores de Cama,

no tendrán cobertura ya que se encuentran cubiertos dentro de los Insumos de Derecho

de Sala

En los partos normales además del derecho de sala de labor y parto se aprueba el derecho

de la sala de recuperación.

Todo insumo o medicamento por encima de $ 100 dólares, los trocares de

laparoscopia, las mallas para herniorrafia, catéteres cardiológicos, catéter de doble J y

todo material de osteosíntesis independiente de su valor los prestadores deben

presentar factura de compra al proveedor la cual debe tener una vigencia menor a 6

meses.

El oxígeno además de estar prescrito debe estar detallado su administración en las

notas de evolución para poder ser aprobado y la formula a aplicar es:

LITROS X MINUTOS X HORA X DIAS X 0.01.

Las terapias respiratorias solo se aprobaran evidenciada en la historia clínica su

realización por un tecnólogo medico en fisioterapia además de estar indicadas en las

prescripciones médicas.

Las nebulizaciones solo se aprueban prescritas por el médico y con la evidencia de su

realización en el kardex de enfermería.

La medición de signos vitales y glicemia capilar están incluidos dentro de cuidado y

manejo del paciente, no se aprueba estos códigos para pacientes en emergencias y

hospitalizados.

Unificación de criterios a nivel nacional de auditoria médica.

UNIFICACION DE CRITERIOS: Temas Tratados

1. Servicios Institucionales

2. Honorarios Médicos

3. Insumos

4. Procedimiento Especiales

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SERVICIOS INSTITUCIONALES

En las provincias de la Región Costa y Oriente tendrá un incremento del 2% en

Habitación y Derechos de Sala. Tarifario SNS 2012 pág. 26

Por la Ley de Galápagos se incluirá un 10% adicional tanto a Servicios Institucionales

(Hotelería, Odontología, Laboratorio, Imagen, Procedimientos Especiales) como

Profesionales. Tarifario SNS 2012 pág. 26

Se Pagará Habitación Individual siempre y cuando esté justificado en Historia Clínica

tales como: Sepsis, Quimioterapia, Pacientes Inmunodeprimidos, Defectos de Medula

Ósea, Pacientes Psiquiátricos que justifique su uso, de lo contrario será aprobado

como Habitación de Dos, Tres o Cuatro Camas.

Sala de Observación: No será reconocido siempre y cuando el paciente pase a

Hospitalización

HONORARIOS MEDICOS

De acuerdo al Oficio emitido por el MSP/ Consejo Educación Superior se aceptará

Honorario Médico de Médico Tratante que se encuentre en trámite de legalizar su

título en el Senescyt hasta el mes de Octubre 2013, una vez que el prestador envíe la

lista de los Médicos Tratantes que se encuentren en dicho Trámite, por lo que se

solicitará a los prestadores la nómina de los mismos.

Se aprueba el pago de la atención en Emergencia de acuerdo al caso a Médico

Residente, Médico General y Médico Tratante de Emergencias, médicos posgradistas

no se aprueban para pagos de honorarios en emergencia por tener una figura legal de

becado o autofinanciados.

En caso de que se realice un procedimiento en Emergencia por Médico General y/o

Residente se cancelará el 100% (procedimientos permitidos para médicos generales

ejemplos suturas colocación de yesos, extracción de cuerpos extraños), y si realiza la

atención de Parto Vaginal se cancelará el 50% del valor del procedimiento, los médicos

posgradistas no se les aprobara bajo ningún concepto la facturación de

procedimientos u honorarios médicos por su figura legal.

Todo procedimiento que salga fuera de la competencia del médico general salvo que

se compruebe la extrema urgencia, y el prestador no cuenta con la disponibilidad del

especialista, no se aprueba la facturación del procedimiento realizado.

INSUMOS QUE TIENEN COBERTURA (con cobertura)

Vendas de Gasa, Watta y Yeso

Electrodos

Bolsa Colectora de Orina.

Toalla Sanitaria: Solo en Maternidad ó según caso determinado por pertinencia médica.

Leche de Fórmula: Evaluar Pertinencia

Lápiz de Electro bisturí: 1 por Paciente

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Circuito de Anestesia: 1 por Paciente

Mascarilla de Nebulización.

Agujas: Espinales, Anestesia Epidural e Hipodérmica.

Tegaderm Film – Apósito Poliuretano para fijación de Vía Periférica y en vías centrales : En

Neonatos, Niños menores de 12 años y Adultos mayores a 65 años

Pañales: En Neonatos, Adultos Mayores y Terapia Intensiva de 4-5 pañales diarios y

Evaluar la Patología de Base en caso.

Trocares de Forma Individual solicitando Factura de la compra y el código de barra

respectivo del mismo

Aditivos Alimentarios como:

o Fórmulas para nutrición enteral Polvo código V06DB001100

o Fórmulas para nutrición enteral Suspensión código V06DB002600

o Aditivos Alimentarios, combinaciones de Proteínas código V06BA50

Medicamentos que superen el Valor referencial Vigente solicitar Factura de la misma.

Oxígeno: El valor a pagar en todos los casos es de $ 0.01 ctvs

o Para estabilización inicial del Recién Nacido: 2 litros por minuto por 2 horas.

o En Cirugía: Si está registrado en la hoja de anestesia se realiza el cálculo con la

cantidad de Oxígeno que registre, si no se encuentra registrado se calculara a 3

litros por minuto por el tiempo que dure el procedimiento quirúrgico.

o En Emergencia siempre y cuando este prescrito e administrado la cantidad

administrada.

o En Hospitalización y UCI siempre y cuando este indicado y se evidencie su

administración se solicitará Kárdex de Consumo de Oxígeno.

Sensor de temperatura Adhesivo Neonatal cada 72 horas y Evaluar el caso.

Equipo para Bomba de Infusión no la bomba de infusión.

Especulo Vaginal descartable siempre y cuando esté Justificado su Uso.

Máscara de Oxigeno

Equipos de Infusión Intravenosa

Visores para Fototerapia

Válvula der Secreción con Funda Anti reflujo.

Catlones o catéter periférico por Hospitalización y recambio cada 72 horas. Evaluar el caso.

Cánula de Succión.

Manguera de Ventilación Mecánica cada 7 días o dependiendo del caso.

Aire Medicinal CO2: Se factura igual que Oxigeno (misma fórmula)

Crema Anti escaras y para Escaldaduras según pertinencia médica, debidamente prescrita

y administrada en las hojas de evolución.

Jeringuillas.

Hoja de Bisturí máximo 2 por cirugía.

Llave de 3 vías y Conectores + discofix.

Clamp Umbilical.

Bolsa y sonda de Alimentación enteral.

Apósitos hemostáticos adhesivos se aprueba según el tipo de cirugía.

Campos quirúrgicos adhesivos se aprueba según el tipo de cirugía.

15

Guantes de manejos en pacientes paliativos, UCI y administración de citostaticos o según pertinencia médica.

Termómetros orales 1 por hospitalización.

Compresa con material radiopaco en procedimientos quirúrgicos realizados en cavidades.

Equipos de transfusiones de sangre siempre que se evidencia la administración de la misma.

Bigotera para Oxígeno en Procedimiento Quirúrgico

Tiras reactivas de orina.

Tiras reactivas de glucotest.

Conector Clave.

Lancetas.

Conector de Bioseguridad.

Gorro Infant Flow.

kit de plaquetoferesis, presentación de la factura compra a proveedor, justificado .

Sensor de anestesia profunda. Se aprobara en cirugías complejas bajo criterio médico.

Set de succión e irrigación, con factura compra a proveedor, en cirugía compleja y por criterio médico.

Manguera de Succión: En UCI uno diario.

Tubo de Conexión de Succión: En UCI uno diario.

INSUMOS QUE SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN SERVICIOS INSTITUCIONALES O DERECHOS

DE SALA (sin cobertura)

Adhesivos o Esparadrapos: Incluido en Servicio Institucional

Apósitos o Tegaderm con Gasa: Incluido en Servicio Institucional

Guantes de Nitrilo: Incluido en Servicio Institucional (excepto en los casos antes

mencionados).

Guantes de Manejo: Incluido en Servicio Institucional (excepto en los casos antes

mencionados).

Frasco de Orina: Incluido en la Toma de Muestra del Examen.

Bolsa Recolectora de Orina Pediátrica: Incluido en la Toma de Muestra del Examen.

Tubos de ensayos o frasco para toma de biopsia incluido dentro del valor del examen.

Kit Quirúrgico para Afeitar: Incluido en Derecho de Sala.

Hoja de Afeitar de acero inoxidable: Incluido en Derecho de Sala.

Compresas estériles Incluido en Derecho de Sala.

Gasas estériles Incluido en Derecho de Sala.

Lencería Médica Descartable: Sabana, Zapatones, Mascarilla, Gorro, Bata, Terno

Quirúrgico incluido en Ropa estéril dentro del derecho de Sala de Cirugía.

Equipo Nebulizador: Incluido en Servicio Institucional.

Hisopos y Baja lenguas: Incluido en Servicio Institucional.

Algodón: Incluido en Servicio Institucional.

Mascarilla Laríngea: Equipamiento Básico de Quirófano.

Cánula de Mayo: Equipamiento Básico de Quirófano.

Tienda Facial de Oxigeno: Incluido en Servicio Institucional.

Funda de Cámara Laparoscópica: Incluido en Servicio Institucional.

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Placa Conductora de Electrocauterio: Equipamiento Básico de Quirófano.

Humidificador: Incluido en Servicio Institucional.

Férula de Fijación Pediátrica: Incluido en Servicio Institucional.

Aire Comprimido: Incluido en Servicio Institucional.

Colchón Anti escara: Incluido en Servicio de Habitación.

Lubriderm /Cremas Hidratantes.

Kit de Papanicolau.

Tubo de Ensayo: Incluido en Toma de Muestra de Examen.

Caja de Heces: Incluido en Toma de Muestra de Examen.

Pato, Bidet, media luna etc.: Incluido en Servicios Institucionales.

Preservativo: Incluido en toma de Examen.

Cepillo quirúrgico con o sin povydine.

protector bucal.

Placa y cable de electro bisturí.

Manta térmica.

Campos quirúrgicos.

Povidyn.

Jabón.

Listerine o enjuagues bucales.

Algodón.

Set Sencillo A13.

Set descartable de sutura.

Maletín descartable de curación o extracción de

Punto.

Brazalete neonatal para presión arterial.

Oxiclip neonatal.

Capuchones thermoscan.

SEGÚN PERTINENCIA MÉDICA

Transductor de presión….parte de un equipo que debe estar incluido en quirófano

Todos los Set o kit de aislamiento estéril: se debe detallar el contenido y según

pertinencia medica se procederá a su pago u objeción

TORNIQUETE NEUMATICO: Debe ser liquidado con el código respectivo que se

encuentra en el tarifario

TORNIQUETE HAEMANCLER, MALLA DE ESANGUINACIÓN DE CUALQUIER COLOR SE

DEBERA LIQUIDAR COMO TORNIQUETE NEUMATICO

GRASPER, CRASPER, TIJERAS, PINZAS, MANGO DE IRRIGACIÓN, GANCHO, MONOPOLAR

Y BIPOLAR SE PAGARA SI SE PRESENTA CODIGO DE BARRA Y FACTURA PARA

COMPROBAR SU UTILIZACION.

ASAS SE SOLICITARA FACTURA Y CODIGO DE BARRAS.

SE OBJETAN EL RESECTOSCOPIO Y FUENTES DE LUZ PORQUE SON PARTE DE UN

EQUIPO.

HONORARIOS MEDICOS

17

EL CODIGO 99288 NO ESTA ASIGNADO PARA NINGUN PRESTADOR. ES SOLO PARA USO

DEL SISTEMA 911

94002 Y 94003 INCLUIDO EN CUIDADO Y MANEO DEL INTENSIVISTA, DEL MEDICO

RESIDENTE DE TERAPIA INTENSIVA Y DEL TERAPISTA RESPIRATORIO.

550123 SOLO SE PAGARA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES CARDIOLOGICOS Y

AQUELLOS QUE SE REALIZARAN CIRUGIA CARDIOLOGICA, EL CODIGO 93000 SE

PAGARA EN PACIENTES QUE SE REALICE VALORACIÓN PRE QUIRURGICA DIFERENTE A

CIRUGIA CARDIOLOGICA, EN AMBOS CASOS DEBERAN INCLUIR EL INFORME CON

FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL MEDICO, SI SE ADJUNTA SOLO EL TRAZADO SE

PAGARA CON EL CODIGO 93005.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Terapia Respiratoria: Se reconocerá el pago de Terapia Respiratoria siempre y cuando este

indicado y exista firma de Responsabilidad de procedimiento realizado por Licenciado en

Terapia Respiratoria

En el caso de las Nebulizaciones se reconocerá los Insumos y Medicinas utilizados en este

procedimiento, se reconocerá con el código 271110 de Nebulización.

Glicemia Capilar, medición de signos vitales, la colocación de catéter vesical: incluido en el

Cuidado y Manejo Diario

Exámenes de laboratorio con coberturas para situaciones específicas:

Maternidad: se aprueba VIH y VDRL por protocolos nacionales vigentes.

Neonatos sanos: se aprueban biometría hemática, grupo - factor y

Coombs.

Neonatos con patología: se aprueban complementarios en dependencia

de la patología y pertinencia médica.

Complementarios pre quirúrgicos:

Pacientes sanos, sin riesgos: se aprueba biometría hemática, TP, TTP,

glucosa, urea, creatinina y grupo y factor.

Pacientes mayores de 40 años, factores de riesgo o patologías

específicas: se aprueban los anteriores, EKG, Rx. de Tórax y exámenes

específicos para la patología del paciente.

Las terapias físicas se aprobaran las que se realicen dentro de la hospitalización,

las posteriores a la misma se consideran ambulatorias y deben ser autorizadas por

las subdirecciones y se presentan fuera del expediente de hospitalización.

Códigos de Litotricia Extracorpórea:

Se aprueban para la litotricia extracorpórea uno de estos:

Código 231196 (cálculos simples) en el cual se cubre equipo propio, personal de

apoyo y suministros del procedimiento.

Código 231185 (cálculos complejos) en el cual se cubre equipo propio, personal de

apoyo y suministros del procedimiento.

Además los honorarios médicos con los códigos:

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50590 Cirujano principal.

50590 Anestesiólogo valor base.

50590 Ayudantes si amerita 20%.

TA: Para el anestesiólogo por el tiempo de anestesia.

Cualquier otro procedimiento evidenciado y justificado en el protocolo

operatorio se aprueba.

Hemodiálisis:

Máquina de hemodiálisis: código 394403 por un valor de $ 70.52.

Planta de tratamiento de agua: código 394403 por un valor de $ 70.52.

Hemodiafiltración:

Máquina de Hemodiafiltración: código 394412 por un valor de $ 141.04.

Planta de tratamiento de agua: código 394403 por un valor de $ 70.52.

Además se reconocerá los honorarios médicos del tratante de acuerdo al tarifario nacional

vigente, insumos y medicamentos utilizados. Esto solamente aplicaría para casos agudos

(ejemplo: pacientes en UCI).

De no constar la institución con los equipos respectivos se debe presentar las factura

respectiva por el alquiler de los mismos en la cual debe contar en alguna parte de la factura el

nombre completo del paciente.

Recordar que los pacientes crónicos se facturan de acuerdo al tarifario nacional vigente con el

respectivo paquete establecido por el tarifario y al valor del mismo y se debe realizar en el

lugar donde ya tengan el convenio preestablecido con el IESS a no ser que se evidencie en la

historia clínica que el paciente no puede ser trasladado a dicho prestador.

La siguiente unificación de criterios nacionales fue Acuerdo de todos los auditores de la

empresa en reunión conjunta.

Realizado por:

Dra. Gabriela Aspiazu.

Dr. Eduardo Aguinaga.

Dr. Cesar Jácome.

Dr. Stalin Briones.

Dr. Jorge Franco.

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Revisado por:

Dr. Jorge Franco.

Director Médico, Responsable de Auditoria Médica.

Red Médica Servicios Corporativos CIA LTDA.

Coruña y Francisco de Orellana E11-116, Edif. Inmobiliaria La Coruña. Tercer Piso.

Tel: 2567391 / 2565785 / 6000450 / 6000451.

Ext. 104.

Cel.0987559130 / 0992405636.

Aprobado por:

Lic. Roberto Aguinaga.

Gerente general

Redes servicios Corporativos.

Coruña y Francisco de Orellana E11-116, Edif. Inmobiliaria La Coruña. Tercer Piso.

Tel: 2567391 / 2565785 / 6000450 / 6000451.

Ext. 127.

Unificación de Criterios Auditoria

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