Orthopädie-Technik, Edición Española I/2011

El Foro Unido de las Américas“Trabajando unidos por un MundoMejor” tendrá lugar en la ciudad deSan José, Costa Rica, del 13 al 16de febrero de 2011. ISPO EstadosUnidos se unió a las filiales de ISPOde Panamá, Guatemala, RepúblicaDominicana, México y Costa Rica,que desde 2005 han presentado enla región centroamericana el ForoUniendo Fronteras.

El objetivo de esta alianza es cola-borar, promoviendo oportunidades,para establecer contactos y en con-junto ofrecer servicios protésicos,ortésicos, de rehabilitación y educa-

Congreso

Uniendo Fronteras e ISPOEE.UU. presentan el ForoUnido de las Américas

Edició

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StaffEditor OT Medien GmbHGerente Dirk BöckerReinoldistr. 7-944135 Dortmund (Alemania)Tel.: +49 (0)231/55 70 50-55Fax: +49 (0)231/55 70 50-70E-Mail: sabine.wagner@ot-forum.deCoordinación editorial Sabine WagnerRedacción Sabine Wagner, MaríaRamos, Romina Tomás© OT Medien GmbH 2011. Todos losderechos reservados.Revista asociada a

Calendario13-16 Febrero 2011Foro Unido de las Américas,San José, Costa RicaInfo: www.usispo.orgwww.uniendofronteras.org

3-4 Marzo 2011Congreso de la Sociedad Españolade Cirugía del Hombro y Codo,Valencia, EspañaInfo: www.sechc.net

1-3 Abril 2011TodoSalud, Salón de la Salud yHábitos de Vida, Pontevedra,EspañaInfo: www.salontodosalud.com

7-10 Junio 201149 Congreso de la Sociedad Espa-ñola de Rehabilitación y MedicinaFísicaToledo, EspañaInfo: www.sermeftoledo2011.com

ción especial de la mejor calidad po-sible. El programa confirma la parti-cipación de ponentes internaciona-les procedentes de 13 países diferen-tes y todos ellos de reconocida tra-yectoria profesional. También parti-cipan más de 25 empresas relacio-nadas con estos campos.

Robert Kistenberg, MPH, LP, CP,FAAOP, Presidente de ISPO EstadosUnidos, comenta: “La educación flu-ye en ambas direcciones, los Mé-dicos, Terapeutas, Físicos y ClínicosOrtesistas-Protesistas de Estados Uni-dos aprendemos de los expertos la-tinoamericanos y viceversa”.

Un soporte para rodilla valgus re-dujo el dolor y mejoró la función,tal y como muestra la mejora signi-ficativa en la puntuación WOMAC(Western Ontario and McMasterUniversities Osteoarthritis Index).Debe tenerse en cuenta como al-ternativa de tratamiento en OA (os-teoartritis) unicompartimental derodilla.

Los soportes valgus están diseña-dos para reducir la carga en el com-partimento con síntomas de la ro-dilla con OA cambiando la alinea-ción. Esto debe reducir el dolor ymejorar la función. El propósito deeste estudio es documentar los re-sultados de seis meses de uso de unsoporte valgus en una serie de pa-cientes con OA de rodilla.

En el estudio participaron pacien-tes que recibieron un diagnósticode OA de rodilla compartimentalleve, moderada o grave de ciruja-nos ortopédicos, médicos de aten-ción primaria y reumatólogos, y aquienes se recetó un soporte val-gus. La OA se clasificó con radio-grafías cargando peso de acuerdocon el método K & L (KellgreenLawrence Score). Los pacientes res-pondieron a cuestionarios WO-MAC (3.1): antes de recibir el so-porte, tres semanas después, tresmeses después y seis meses des-pués. Los resultados principales fue-ron las tres puntuaciones de lassubescalas WOMAC (dolor, rigidez,

función) y la puntuación WOMACglobal combinada.

En el estudio participaron 82 pa-cientes: 33 mujeres con una edadmedia de 59,7 años (de 40 a 81), 49hombres con una edad media de60,9 años (de 38 a 85). El IMC(Índice de Masa Corporal) medio(DE) en hombres era de 30,3 (±5,0)y en mujeres, de 31,0 (±6,1). Cincopacientes dejaron de utilizar el so-porte por dolor durante el estudio.75 de los pacientes tenían OA derodilla medial radiográfica (K & L;

13 de grado I, 25 de grado II, 32 degrado III y once de grado IV). Sietepacientes tenían OA de rodilla late-ral radiográfica (K & L; cuatro degrado II y tres de grado III). En eltotal de referencia, la puntuaciónWOMAC fue de 50, se redujo a 34después de tres semanas. La mejoracontinuó durante seis meses. Es ungrado de reacción de moderado aalto de acuerdo con los criteriosOARSI (Osteoarthritis Research So-ciety International). Se vieron me-joras significativas en comparacióna la referencia en dolor (p<0,001),rigidez (p<0,001) y función (p<0,001)). No hubo correlación entrela gravedad de la OA (K & L) y lamejora en la puntuación WOMAC.La única variable (edad, sexo, lado,IMC, K & L, medial/lateral) que tu-vo un efecto significativo en la pun-tuación WOMAC fue el sexo: lasmujeres tuvieron una puntuaciónmás alta.

Un soporte de rodilla valgus re-dujo el dolor y mejoró la función,como lo demuestra una mejora sig-nificativa en la puntuación WO-MAC en dolor, rigidez y función.Un soporte valgus es una alterna-tiva al tratamiento en OA de rodi-lla unicompartimental moderada ygrave.

En: AAOS AM Podium Presentation,Nueva Orleans, EE. UU.,

12 de marzo de 2010

Orthopädie-Technik, Edición Española I/20112

OrtésicaT. Ingvarsson, J. Franklin, E. Hardardottir

Los pacientes con OA derodilla moderada y graveobtienen beneficios al utilizarun soporte para rodilla valgusEstudio científico, llevado a cabo con el soporte Unloader One de Össur(resumen)

Rosielena Jované, Coordinadorade Uniendo Fronteras, agrega: “Meparece maravilloso que ISPO Esta-dos Unidos y Uniendo Fronterastrabajemos juntos para ofrecer enCentro América la conferencia másgrande e importante de Ortésis, Pró-

Más información:www.usispo.org

www.uniendofronteras.orgContacte con los miembros del

comité organizador:ispopanama@uniendofronteras.orgispocostarica@uniendofronteras.org

tesis, Rehabilitación y Educación Es-pecial”.

El ahora denominado Foro Unidode las Américas (antes Foro Unien-do Fronteras) espera recibir alrede-dor de 500 participantes.

Orthopädie-Technik, Edición Española I/2011 3

Los grupos con soporte de descar-ga medial y lateral mejoraron signi-ficativamente. El grupo medial teníamás discapacidad antes del soporte.El grupo lateral mostró más discapa-cidad en los pacientes con más ali-neación varus.

El propósito era determinar si ha-bía diferencia en los factores queafectan a los resultados al compararsoportes de descarga mediales y la-terales. Nuestra hipótesis es que lospacientes con soportes de descargahabrán mejorado la discapacidadtranscurridos seis meses. 46 pacien-tes (17 mujeres y 29 hombres), conuna edad media de 61 años (de 48a 87), participaron en un estudioprospectivo de cohortes. Los pa-cientes completaron la puntuaciónWOMAC antes del uso del soporte,seis semanas después y seis mesesdespués. Se ajustó un soporte dedescarga lateral a 14 pacientes, yuno medial a 32.

No había diferencias en la edadmedia de los pacientes con soportemedial y los que llevaban el lateral

(ambos = 61; p = 0,9). El espacio ar-ticular medial medio para el grupomedial era de 2,4 mm (de 0 a 4,2) yel espacio articular lateral medio erade 4,2 mm (de 2,0 a 8,0) para lossoportes laterales. La desviación por-centual desde la alineación neutraera del 26 por ciento (medial) y del19 por ciento (lateral). El dolor ante-rior al ajuste del soporte era mayoren el grupo medial que en el lateral(ocho frente a cinco; p = 0,008). Elgrupo medial también tenía la pun-tuación WOMAC total más alta an-tes del ajuste del soporte (34 frentea 23). Ambos grupos mostraron unamejora significativa en la puntua-ción WOMAC total desde antes delajuste del soporte hasta las seis se-manas y los seis meses. A las seis se-manas y a los seis meses no habíadiferencias en la puntuación WO-MAC total entre los grupos. Se apre-ció más mejora en la puntuaciónWOMAC para los pacientes media-les (doce puntos) que en el grupolateral (nueve puntos). Para el grupolateral, la puntuación WOMAC a los

seis meses tenía una estrecha corre-lación con la desviación de la ali-neación neutra (r = 0,847).

Para el grupo medial, la puntua-ción WOMAC total anterior al ajus-te tenía correlación con el espacioarticular medial (r = -0,561), comoen la puntuación total a las seissemanas (r = -0,61) y en la puntua-ción WOMAC total a los seis meses(r = -0,496).

Se apreciaron pocas diferenciasentre el soporte de descarga medialy el lateral. Ambos grupos mejo-raron significativamente. El grupomedial tenía más discapacidad an-tes del uso del soporte y mejorómás. Cuanto menor era el espacioarticular medial, más discapacidadhabía en el grupo medial. El grupolateral mostró más discapacidad enlos pacientes con más alineaciónvarus.

En: AAOS AM Podium Presentation,Nueva Orleans, EE. UU., 12 de marzode 2010; enviado a American Journal

of Sports Medicine (AJSM)

K. K. Briggs, L. M. Matheny, J. R. Steadman, H. Aultman

Uso de un soporte de descarga para osteoartritisdel compartimento medial o lateral de la rodillaEstudio científico, llevado a cabo con el soporte Unloader One de Össur (resumen)

ProtésicaL. Guirao Cano, B. Samitier Pastor, E. Pleguezuelos Cobo

Valoración de la utilidad delSistema Harmony en la mejoradel equilibrio y la marcha depacientes de edad amputadostranstibiales

La amputación de un miembro in-ferior provoca cambios físicos quese asocian a limitaciones funciona-les que pueden alterar al pacientede distintas maneras. Las más fre-cuentes son las asociadas a altera-ciones del equilibrio, marcha y lastransferencias [1]. Estas limitacio-nes son más frecuentes en relaciónal nivel de amputación: los niveles

gún la edad del paciente, las co-morbilidades, el nivel de amputa-ción y la motivación que el pacien-te tenga para la protetización. Di-versos estudios han demostrado lainfluencia de algunos dispositivosprotésicos en esas limitaciones, pu-diendo modificarlas. Así, por ejem-plo, en el estudio de Datta realizadoen 22 pacientes con amputación

más altos se relacionan con altera-ciones más marcadas que los nive-les más bajos.

Las consecuencias de estas limita-ciones funcionales van a ser, entreotras: reducción de la velocidad dela marcha, incremento del gastoenergético, asimetría de la marcha ydisminución del equilibrio. Pero esaslimitaciones van a ser diferentes se-

femoral se comprobó cómo la utili-zación de una rodilla con controlactivo neumático en relación a unarodilla inteligente mejoraba la velo-cidad de la marcha, reducía el con-sumo de oxígeno, aumentaba el pe-rímetro de la marcha, la simetríadel paso y la velocidad y mejorabael equilibrio dinámico y estático [1,2]. La mejora de las limitaciones erasuficiente como para poder pasar alpaciente de un nivel funcional K2 aK3, con las consiguientes mejorasen la prescripción protésica que elpaciente se podía beneficiar.

Por lo tanto, diversos compo-nentes protésicos existentes en elmercado pueden mitigar algunasde las deficiencias que la amputa-ción de un miembro inferior pro-voca. De ahí la importancia quetiene para nuestros pacientes laelección de los componentes pro-tésicos. La elección no estará, portanto, realizada al azar sino quevendrá determinada por diversosfactores entre los que destacan laedad, peso, etiología de la amputa-ción, el nivel funcional previo, lamotivación personal y los objetivosfuncionales que se pretendan [1].

El médico rehabilitador deberárealizar una prescripción protésicaindividualizada, eligiendo correcta-mente los componentes protésicosmás adecuados para el paciente ysiendo consciente de que su elec-ción influirá en el nivel funcionalfinal del paciente.

El porcentaje de éxito en la pro-tetización en los pacientes vascula-res geriátricos es bajo. En el estudiode Fletcher se comprobó que sóloel 36 por ciento del conjunto delos amputados conseguía una co-rrecta protetización, siendo el por-centaje más alto en los pacientescon nivel tibial (64 por ciento) ylos más bajos en los de nivel femo-ral (31 por ciento) [3]. Las causasque provocan un fallo en la prote-tización son:

– Muerte– Reamputación– ACV– Alteraciones cognitivas– Edad > 85 años– Nivel femoral

El 30 por ciento de la poblaciónmayor de 65 años se cae al menosuna vez al año. Las consecuenciasde las caídas en personas mayoresincluyen: miedo a caer (síndrome

post-caída) en el 31-48 por cientode los casos, entre el 19 y 26 porciento de ellos reduce su nivel deactividad y entre un 46 y 60 porciento sufre lesiones asociadas a lacaída [4].

Las personas mayores presentanalgunas características propias comola debilidad muscular y la inesta-bilidad postural que aumentan elriesgo de caídas. Estas característi-cas también pueden observarse enpersonas que han sufrido una am-putación transtibial [5]. La ampu-tación transtibial es el nivel másfrecuente de amputación en extre-midad inferior en aquellas personasmayores de 65 años [6]. Los ampu-tados de extremidad inferior tienenun mayor riesgo de caídas que laspersonas sanas de su misma edad,de forma que el 52 por ciento delos amputados transtibiales sufrenuna caída en los doce meses si-guientes a la amputación [5].

El porcentaje estimado de perso-nas con amputaciones que caen es

del 50 por ciento. Las consecuen-cias de una caída en esta poblaciónreflejada en la literatura son simila-res a las observadas en la poblaciónanciana: miedo a caer en un 49 porciento y un 40 por ciento de losamputados que caen sufren lesio-nes. De todas formas, la reducciónde la participación en las tareasdiarias, como consecuencia de lascaídas, era sustancialmente mayor,ya que un 76 por ciento de las per-sonas amputadas evitaban realizaractividades tras una caída [4].

Hay dos aspectos del equilibrio yla movilidad que se han identifica-do como factores de alto riesgo decaídas y lesiones: la incapacidad de

“pivotar” de forma rápida en distin-tas direcciones y la incapacidad derealizar giros durante la deambula-ción de forma segura y eficiente [7].

Para los proveedores de atenciónde salud a personas con un déficitde equilibrio y movilidad, recupe-rar la función o prevenir el desarro-llo de una mayor disfunción sonobjetivos prioritarios. Para desarro-llar esta atención de rehabilitaciónde forma efectiva, los médicos de-bemos de ser capaces de identificarla alteración para proporcionar untratamiento apropiado y evaluarlos resultados utilizando las herra-mientas adecuadas [8].

Las principales causas de caídasdescritas en amputados son la pre-sencia de miembro fantasma, la al-teración del equilibrio, la debilidadmuscular, los factores derivados dela enfermedad subyacente (diabeteso enfermedad oclusiva vascular),los factores ambientales y la próte-sis en sí misma.

Entre todos los componentes dela prótesis se encuentran los siste-mas de suspensión. Bien adaptadosa un muñón protetizado, estos siste-mas proporcionan más control de laextremidad, más estabilidad y pro-piocepción. De acuerdo con esto,mejoran el control de la extremi-dad, proporcionando mayor estabi-lidad y equilibrio, y de forma secun-daria, aumentan la seguridad delpaciente disminuyendo el riesgo decaídas.

El Sistema HarmonyEl Sistema Harmony (fig. 1) con-

siste en un sistema activo de vacíoque integra la función de torsión yde absorción del impacto. El Siste-ma Harmony de Otto Bock (HS) hademostrado ser útil en amputadospor reducir de forma efectiva el aireentre el liner y el encaje. Esto pre-viene la pérdida de volumen y mi-nimiza las fluctuaciones en el tama-ño del muñón, mejora su riego san-guíneo evitando así picos de pre-sión en las zonas de carga y propor-ciona un ambiente de vacío entre elliner y el encaje. La mejoría se con-sigue utilizando una bomba y unaválvula simple de expulsión. El sis-tema se activa con cada paso ymantiene la presión negativa en unrango predeterminado. La alta ad-hesión mejora la propiocepción ymejora la seguridad en la vida dia-ria. El aumento de presión negativa

Orthopädie-Technik, Edición Española I/20114

Fig. 1 Sistema Harmony.

Spinomed® ySpinomed® activeLos pacientes sienten inmediatamente el efecto enderezador de Spinomed. Ofrece una protección rápida y duradera.

Los resultados del estudio:

Aceptación excelente El 95% de los pacientes no deseaba dejar Spinomed tras la primera fase de las pruebas.

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• Spinomed refuerza la musculatura dorsal y lumbar, activa en lugar de inmovilizar e impide la atrofia muscular gracias a la retroinformación del cuerpo (biofeedback).

• Spinomed reduce la tendencia a oscilaciones y, por tanto, a caerse y ayuda a evitar nuevas fracturas.

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farmacoterapia tarda mucho tiempo en lograr el efecto deseado.• Spinomed no tiene efectos secundarios, únicamente, al principio se puede

sentir un dolor muscular natural.

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reducción del ángulo de cifosis (en grados)

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-7

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Spinomed active

Spinomed

Grupo de control

Fuente: Pfeifer M., Osteoporose und Rheuma aktuell 2007, 04:32-34

entre el liner y el encaje proporcio-na una perfecta conexión entre laprótesis y el paciente.

Los sistemas de succión conti-nua se han comercializado con laindicación de prevención y/o cu-ración de heridas en la piel delmuñón como consecuencia de lafricción que se produce entre lapiel y el encaje.

Como consecuencia del alto gra-do de suspensión que proporcio-nan, pensamos que los sistemas desucción continua pueden tener be-neficios adicionales en los pacien-tes amputados vasculares como sonlos de andar más distancia y amayor velocidad, proporcionar ma-yor propiocepción y equilibrio.Estas nuevas aplicaciones son lasque se pretenden valorar con esteestudio.

ObjetivosEl objetivo principal de este

estudio fue valorar el efecto delSistema Harmony en la mejora delequilibrio, la capacidad de transfe-rencia y la marcha en individuosamputados transtibiales mayoresde 50 años. Los objetivos específi-cos fueron:

– Evaluar el efecto del uso del Sis-tema Harmony P2 & HD en lamejora del equilibrio valoradomediante la Escala de Berg y elFour Square Step Test en pacien-tes amputados transtibiales ma-yores de 50 años.

– Evaluar el efecto del uso del Sis-tema Harmony P2 & HD en lamejora de la capacidad de trans-ferencias y marcha valorado me-diante el Timed Get Up and GoTest y el Six Minute Walking Test(6MWT) en pacientes amputa-dos transtibiales mayores de 50años.

Como objetivos secundarios deltrabajo nos propusimos evaluar elefecto del uso del Sistema Har-mony P2 & HD en términos demejora del rendimiento de la mar-cha medido mediante el PCI (Phy-siological Cost Index), la movilidadvalorado según el Locomotor Capa-bilities Index, la satisfacción del pa-ciente con la prótesis según la esca-la SAT-PRO y el uso de la prótesissegún el Houghton Scale.

La hipótesis de trabajo que justi-ficó la realización del estudio fue

que al mejorar la adhesión delmiembro inferior con la prótesis, elSistema Harmony permite mejorarla propiocepción y el control dedicho miembro y, consecuente-mente, el equilibrio, la capacidadde deambular y la satisfacción conla prótesis y su encaje.

Material y MétodosSe trata de un estudio de inter-

vención cuasi-experimental tipoantes-después en el que la inter-vención de estudio se realiza deacuerdo con las indicaciones apro-badas. La población estudiada estácompuesta por pacientes con am-putación de nivel transtibial deedad igual o superior a 50 años conlos siguientes criterios de inclusión:

– Pacientes amputados de 50 o másaños de edad

– Amputación unilateral– Muñón inestable secundario a

un exceso de tejidos blandos dela parte distal

– Protetizado desde al menos seismeses

– Capacidad para la marcha porinteriores con supervisión, con osin bastón

– Indicación del Sistema Harmony– Aceptación para participar en el

estudio (consentimiento infor-mado)

Los criterios de exclusión fueronlos siguientes:

– Pacientes menores de 50 años– Amputación bilateral– Alteraciones físicas o cognitivas

que impidan la realización de lostests

– Alteración cognitiva que dificul-te el seguimiento de las instruc-ciones

Los pacientes fueron reclutadosen las visitas de control que reali-zan habitualmente en la consultaexterna de la Unidad de Amputa-dos del Servicio de Medicina Físicay Rehabilitación del Hospital deMataró (Barcelona). Aquellos quecumplían los criterios de seleccióny aceptaban su participación en elestudio serán incluidos en el mis-mo de forma consecutiva. Dadoque se trata de un estudio piloto yexperimental, se realizó con cincopacientes amputados transtibialesmonitorizados en nuestro hospital.

Intervención de estudio

El Sistema Harmony utilizadoserá el modelo Harmony P2 & HD.Este sistema consiste en un sistemaactivo de vacío que integra la fun-ción de torsión y absorción del im-pacto. El Sistema Harmony de OttoBock (HS) ha demostrado ser útil enamputados por reducir de formaefectiva el aire entre el liner y elencaje. Esto previene la pérdida devolumen y minimiza las fluctuacio-nes en el tamaño del muñón, mejo-ra su riego sanguíneo evitando asípicos de presión en las zonas decarga y proporciona un ambiente devacío entre el liner y el encaje. Lamejoría se consigue utilizando unabomba y una válvula simple deexpulsión. El sistema se activa concada paso y mantiene la presiónnegativa en un rango predetermina-do. La alta adhesión mejora la pro-piocepción así como la seguridad enla vida diaria. El aumento de pre-sión negativa entre el liner y el en-caje proporciona una perfecta cone-xión entre la prótesis y el paciente.

Dado que la adaptación del Siste-ma Harmony P2 & HD en el encajede la prótesis habitual supondríamodificar el mismo, se realizó unencaje nuevo que disponga dedicho sistema. Una vez adaptado,se les explicará el funcionamientodel Sistema Harmony y los pacien-tes utilizarán exclusivamente laprótesis con el nuevo encaje duran-te cuatro semanas.

Los participantes serán valoradosen primer lugar utilizando su pró-tesis habitual y una segunda vezcuatro semanas después de adaptarel nuevo encaje que incluye el Sis-tema Harmony. El uso del SistemaHarmony no requiere de entrena-miento ni de tratamiento rehabi-litador específico. Las principalesmedidas de resultados serán:

Valoración del equilibrio

– Escala del equilibrio de Berg: setrata de una escala de ejecu-ción con 14 items que permitevalorar la capacidad de equili-brio. La puntuación oscilaentre cero y 56, los resultadosmás elevados reflejan unamayor capacidad de equilibrio.Es un test válido [9] y se handescrito los cambios mínimosdetectables en personas mayo-res [10].

Orthopädie-Technik, Edición Española I/20116

– Four Square Step Test (FSST): setrata de un test de ejecución quepermite valorar el riesgo de caí-das en población con amputa-ción transtibial. Se registra eltiempo, en segundos, que el pa-ciente requiere para completarlas instrucciones. Un tiempo de24 o más segundos se considerapredictor de riesgo de caídas enesta población [4]. El FSST tieneuna alta consistencia, sensibili-dad y especificidad y ha demos-trado una excelente fiabilidadinter-observador y test-retest. Pa-ra su realización se requiere deun cronómetro y cuatro basto-

nes colocados en el suelo for-mando un aspa. El objetivo deltest es completar una secuenciade pasos sobre cada uno de losbastones en el menor tiempoposible, lo que implica realizarsecuencia de pasos en ambossentidos y la capacidad de giro.

Valoración funcional, de la marchay transferencias

– Timed Up and Go Test (TUGT):este test incluye la valoración dela capacidad de transferencias,deambulación y giro, compo-nentes todos ellos de la movi-lidad. Hay que medir el tiempo(en segundos) que el pacienterequiere para levantarse de unasilla desde la posición de sedesta-ción, caminar tres metros haciadelante, girar 180 grados y vol-ver a la posición inicial, el testconcluye cuando el pacientevuelve a sentarse. La prueba de-be realizarse a una velocidadconfortable para el paciente. Seha demostrado que este test esfiable y válido para valorar lamovilidad física en pacientescon amputación transtibial [11].

– Test de marcha de seis minutos:se registra el total de metrosrecorridos durante los seis minu-tos. Para la realización de este

test el paciente debe caminardurante seis minutos el trayectomarcado entre dos puntos sepa-rados 20 metros entre sí. Poste-riormente se calcula la velocidadde la marcha expresada en me-tros/segundo y finalmente el PCI(Physiological Cost Index) quees un cálculo indirecto de rendi-miento de la marcha.

Valoraciones subjetivas del ampu-tado protetizado

– Valoración de capacidad locomo-triz: Locomotor Capability Index(LCI) (Anexo I) [12, 13, 14]: valo-

ra la capacidad e independencialocomotora global. Se trata de uncuestionario autoadministrado es-pecífico para amputados de ex-tremidad inferior. Consta de 14preguntas sobre diferentes activi-dades locomotoras realizadas enlas últimas cuatro semanas. Sesubdivide en dos subescalas: acti-vidades básicas y avanzadas, ypuntúa el grado de independen-cia percibida por el individuopara realizar cada una de las 14actividades utilizando la prótesis.Cada ítem se valora medianteuna escala ordinal de cuatro pun-tos (0: independiente, 1: requieresupervisión, 2: requiere ayuda, 3:no es capaz de realizarla). Lapuntuación final oscila entrecero y 42 puntos, una mayorpuntuación implica una mayorfuncionalidad. Ha sido validadoy ha demostrado su reproducibi-lidad con una buena coherenciainterna.

– Valoración de la satisfacción delpaciente con la prótesis: SAT-PRO Scale (Anexo II) [15]: se tra-ta de un cuestionario autoadmi-nistrado útil para determinar lasatisfacción del paciente con eluso de la prótesis. Está constitui-do por 15 categorías. Cada unase puntúa utilizando una escalaordinal categórica de cuatro

niveles: 0 (“completamente deacuerdo”), 1 (“bastante de acuer-do”), 2 (“bastante en desacuer-do”), 3 (“completamente en de-sacuerdo”). El ítem 14 ha sidoinvertido para asegurar que elpaciente no responde sistemáti-camente, por lo que la puntua-ción de este ítem debe de serinvertido. La suma de los puntos(entre cero y 45) se divide para elmáximo posible y se multiplicapor 100 para conseguir la pun-tuación final. Esta escala se con-sidera reproducible y presentauna alta coherencia interna.

– Valoración de la utilización de laprótesis: Escala de Houghton(Anexo III) [16]: se trata de unaescala autoadministrada, utiliza-da para valorar el uso de la pró-tesis. Consta de cuatro categoríasy la última de ellas tiene tressubcategorías que valoran la sen-sación de estabilidad con la pró-tesis en distintas situaciones.Cada categoría se valora median-te una escala ordinal de cuatropuntos excepto las subcategoríasque valoran la estabilidad, éstasson respuestas binarias sí/no. Elresultado final es la suma detodos los ítems, obteniendo un

total de entre uno y doce pun-tos. Mayor puntuación reflejamayor uso de la prótesis. Es unaescala válida, con buena consis-tencia interna y fiable. Está reco-mendado su uso para la prácticaclínica habitual [14].

ResultadosEl número total de participantes

fueron cinco, todos hombres y conun nivel de amputación tibial. Lamedia de edad de 62,2 años (rango:50-79). Las causas de la amputa-

Orthopädie-Technik, Edición Española I/2011 7

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5Edad 61 79 53 50 68Nivel K K 2 K 2 K 3 K 3 K 2/3Exceso partesblandes SI NO NO SI SI

NivelAmputación medio medio medio medio medio

Cicatriz M-L A-P A-P M-L M-L

Tab. 1 Variables de los pacientes (M-L: medio-lateral, A-P: antero-posterior).

Fig. 2 Muñón con exceso de partesblandas.

ción fueron en todos los casos vas-cular y todos los pacientes teníancomo patología de base diabetesmellitus. Los niveles de actividad Kfueron: en dos pacientes K2, enotros dos K3 y uno estaba entre K2y K3. Dos de los pacientes teníanun exceso de partes blandas dista-les del muñón (fig. 2) y tres teníanun muñón firme (fig. 3). El resto delas variables se pueden consultaren la tabla 1.

Los resultados en la Escala deBerg fueron de 43,6 puntos sin elSistema Harmony (SH) y de 49,2puntos con el SH, lo que representaun incremento del 11,3 por ciento(los valores más bajos en la Escalade Berg se relacionan con un incre-mento de padecer alteraciones delequilibrio). Los resultados en el FourSquare Step Test fueron de 19,02segundos sin el SH y de 14,48 con elSH, lo que representa un decremen-to del 23,8 por ciento (los valoresmás altos del FSST se relacionan conun mayor riesgo de caídas).

Los resultados en el Timed Upand Go Test fueron de 14,48 segun-dos sin el SH y de 11,92 con el SH(los valores más altos en el TUGT serelacionan con una mayor depen-

dencia en la marcha). En cuanto alos resultados de 6MWT, velocidady PCI fueron los siguientes: los pa-cientes recorrieron 333 metros sinel SH y 376,5 metros con el SH; lavelocidad sin el SH fue de 0,925m/s frente a los 1,045 m/s con elSH y el PCI fue de 0,53 sin el SH ycon el SH de 0,42 (los valores másbajos de PCI se relacionan con unmayor rendimiento en la marcha).

Los resultados del LCI fueron de44,4 sin el SH y de 47,6 con el SH.En relación a la Escala de Hough-ton, los valores que tuvieron lospacientes SH fueron de diez frentea los 10,2 con el SH. En relación ala escala de satisfacción SAT-PRO,los resultados fueron de 23 sin elSH y de 21,2 con el SH (los valoresmás altos de SAT-PRO se relacionancon una menor satisfacción). En lastablas 2, 3 y 4 se puede ver las grá-ficas de los resultados.

En el análisis detallado pacientepor paciente, podemos comprobarque los pacientes 2 y 3 son los quemenos mejoras presentan con eluso del SH. De hecho, no existen

diferencias en los metros recorridosen el 6MWT, velocidad, rendimien-to de la marcha medida por el PCIy en el TUGT. En cambio existenmodificaciones en el resto de esca-las medidas, existiendo una mejo-ría en los dos pacientes de la EscalaLCI y en la satisfacción medida porla Escala SAT-PRO. En las escalasque miden el equilibro (Berg yFSST) no se aprecian cambios signi-ficativos (tab. 5).

En cuanto a las complicaciones,sólo en dos pacientes registramosla aparición de flictenas secunda-rias a la presión negativa del encajepor el funcionamiento del SH.Analizando los pacientes que pre-sentaban esas complicaciones, secomprobó que los dos tienen unnivel de funcionalidad K2, siendoel resto de los pacientes K3.

DiscusiónLa amputación de miembro infe-

rior en pacientes vasculares ocurrehabitualmente en personas de edadavanzada y con muchas comorbili-

Orthopädie-Technik, Edición Española I/20118

Fig. 3 Muñón firme.

Tab. 2 Resultados de 6MWT, velocidad, PCI y TUGT.

Tab. 3 Resultados de las Escalas de Berg y FSST. Tab. 4 Resultados de las Escalas LCI, Houghton y SAT-PRO.

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dades. El proceso de rehabilitacióny de adaptación de la prótesis eneste tipo de pacientes es más costo-so debido a la debilidad muscularpropia de la edad y del proceso vas-cular y de las alteraciones del equi-librio que se acompañan. Por estemotivo, tenemos que tener especialcuidado a la hora de indicar untipo u otro de componentes proté-sicos. En el estudio de Datta [2] secomprobó cómo la elección de uncomponente u otro influye directa-mente en el nivel K del paciente y,por tanto, puede favorecer que unpaciente con una marcha domi-ciliaria pueda pasar a una marchacomunitaria.

La elección de esos componentesprotésicos no estará realizada al azarsino que vendrá determinada por di-versos factores entre los que desta-can la edad, peso, etiología de la am-putación, el nivel funcional previo,la motivación personal y los objeti-vos funcionales que se pretendan [1].

Otro punto importante a tener encuenta es el tipo de muñón que pre-senta el paciente. No existe consen-so en relación a cuál es el mejor tipode muñón tibial ni tampoco en eltipo de cicatriz realizada. En unarevisión realizada por Tisi y Cols dela Cochrane se llegó a la conclusiónque la elección de la técnica deamputación no tiene ningún efectosobre el resultado y, por consiguien-te, puede ser simplemente una cues-tión de preferencia personal de cadacirujano. Los factores que puedeninfluir en esta elección son la expe-riencia previa de alguna técnica par-ticular, la extensión del tejido noviable y la localización de cicatricesquirúrgicas preexistentes [17]. Peroes evidente que el exceso de partesblandas distales al muñón provocauna inestabilidad dentro del encajeque puede perjudicar el control de

la prótesis por el paciente. En segúnqué situaciones, estos pacientes de-ben ser reamputados para remode-lar este muñón y dejarlo más com-pacto.

Los resultados de nuestro estu-dio ponen de manifiesto cómo laaplicación del SH en pacientes vas-culares tibiales mayores de 50 añosmejora en su conjunto los paráme-tros de equilibrio, marcha y trans-ferencias y de satisfacción personal,pero esas mejorías son mayorescuando el paciente tiene un excesode partes blandas. Cuando se sepa-ran los pacientes en dos grupos,con y sin exceso de partes blandas,se comprueba que los pacientes sinexceso de partes blandas no pre-sentan diferencias en los metrosrecorridos con el 6MWT, velocidad,rendimiento de la marcha medidapor el PCI y en el TUGT.

Estos resultados van a favor de lahipótesis inicial sobre que el Siste-ma Harmony mejora el control de

la prótesis por parte del paciente yesto provoca secundariamente unaumento del equilibrio y un au-mento de los metros, velocidad ysatisfacción del paciente, siendo,por tanto, un dispositivo a tener encuenta en este tipo de pacientes conexceso de partes blandas distales.

En relación a las complicaciones,en nuestro grupo de estudio se pro-dujeron en dos de ellos flictenasque se relacionaron con la presiónnegativa que se produce dentro delencaje cuando el Sistema Harmonyestá en funcionamiento. Las flicte-nas no se produjeron en ningúnpaciente con el SH inactivo. Lospacientes que tuvieron las compli-caciones eran de un nivel funcio-nal K2, en relación al resto depacientes que eran K3. Se relacionóla aparición de las flictenas conpacientes de funcionalidad baja

con una mayor facilidad de fric-ción del encaje en las fases desedestación, que facilitaba el rocede la interfase piel-silicona. Paraevitar esta fricción, se colocó a losdos pacientes una válvula de auto-expulsión que solventó el proble-ma. Por este motivo, pensamos queen pacientes en los que esté indica-do el Sistema Harmony y con unnivel de funcionalidad bajo, debe-mos añadir una válvula de autoex-pulsión.

Como limitaciones del trabajoestán que el número de pacienteses reducido y por tanto los resulta-dos deben contemplarse con caute-la. En estos momentos estamos rea-lizando un trabajo con un mayornúmero de sujetos para confirmarlos resultados obtenidos en esteprimero.

ConclusionesEl Sistema Harmony P2 & HD es

un dispositivo de utilidad en pa-cientes con amputación de origenvascular mayores de 50 años. Ennuestro estudio de cinco pacientesla utilización del Sistema Harmonymejoró en todos los pacientes elequilibrio, la función y utilizaciónde la prótesis así como la satisfac-ción del paciente. Adicionalmente,en los pacientes que presentabanun exceso de partes blandas dista-les en el muñón tibial, el SistemaHarmony mejoró la distancia reco-rrida en seis minutos, la velocidady el rendimiento de la marcha.

Con estas conclusiones, pensa-mos que la utilización del SistemaHarmony en pacientes vascularesmayores de 50 años aporta los sufi-cientes beneficios como para que elmédico rehabilitador valore la uti-lización de este dispositivo en laprescripción protésica.

Datos de contacto de los autores:Dr. Lluis Guirao Cano,Dra. Beatriz Samitier Pastor,Eulogio Pleguezuelos CoboServicio de RehabilitaciónHospital de MataróCarretera de Cirera s/n08304 Mataró (Barcelona)EspañaE-Mail: lguirao@csdm.cat

Para las referencias y los anexos,contactar con los autores.

Orthopädie-Technik, Edición Española I/201110

PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5BERGFSST6MWTPCIVELOCIDADTUGTHOUGHTONLCISAT-PRO

Tab. 5 Resultados paciente por paciente. Verde: mejoría; amarillo: igual; rojo: empeora-miento.

Orthopädie-Technik, Edición Española I/2011 11

El análisis cinético se ocupa del es-tudio del movimiento teniendo encuenta las solicitaciones mecánicasque lo generan, incluyendo el estu-dio de fuerzas de reacción terrestre,movimientos de torsión, tensionesen la interfase hueso-articulación-hueso, tensiones musculares y nive-les energéticos [3], para lo cual serequiere del conocimiento de lasfuerzas actuantes y de un modelocinético. Conocer y evaluar las fuer-zas que generan el movimientopermite profundizar en las causasde las alteraciones de la marcha [6].En el presente artículo ofrecemosuna síntesis sobre el conocimientoactual de la acción de la fuerza dereacción terrestre (FRT) sobre el piedurante la marcha humana. Paraello se describe la trayectoria delcentro de presión plantar en la fasede apoyo y las variaciones de losvalores de los componentes de di-cha fuerza en las direcciones an-tero-posterior, medio-lateral y verti-cal. Finalmente, presentamos unaaplicación en el caso de la marchaprotésica.

Fuerza e interaccionesDe acuerdo con la Ley de Iner-

cia, todo cuerpo mantendrá su es-tado de movimiento en línea rectay a velocidad constante mientrassobre él no actúe ninguna fuerzaexterna neta. La fuerza es el agentefísico capaz de cambiar la forma,velocidad y/o dirección de movi-miento de un cuerpo.

Específicamente, la fuerza es unamagnitud vectorial que se caracte-riza por tener:

– un punto de aplicación sobre elobjeto, por ejemplo, el “centrode gravedad del cuerpo”;

– un valor, intensidad o módulo delvector, expresado habitualmenteen “newton” (en el Sistema Inter-nacional) o en “kilogramo fuerza”

Tercera Ley de Newton: Acción yReacción

Dado que las fuerzas son interac-ciones entre cuerpos, éstas existena pares, aunque en objetos diferen-tes. Así analizado, la atracción gra-vitatoria resulta ser una interacciónentre dos masas, sean planetas,bolitas o el cuerpo humano y nues-tro planeta. Por ser una interac-ción, cada masa experimenta unafuerza. El Sol atrae a la Tierra y a lavez la Tierra atrae al Sol. La Tierraatrae a la Luna y a la vez la Lunaatrae a la Tierra, la Tierra atrae alsaltador y éste atrae a la Tierra. Loque puede resultar anti-intuitivo esque para cada par, ambas fuerzastienen el mismo valor numérico.Esto se explica observando que elobjeto de menor masa es el quemás se acelera. Cuanto menor seala masa de un cuerpo respecto delotro, entonces mayor será su acele-ración, y viceversa.

La Tercera Ley de Newton, cono-cida como Principio de Acción yReacción, sostiene que “siempreque un cuerpo A ejerce una fuerza(acción) sobre un cuerpo B, enton-ces el cuerpo B también ejerce unafuerza (reacción) sobre el cuerpo A,de igual magnitud pero en sentidocontrario a la primera”. Las fuerzasde acción y reacción siempre ac-túan sobre objetos diferentes. Son unpar de interacción y por esta razónes común denominar esta Ley co-mo el “Principio de Interacción”.

Sus efectos se manifiestan cons-tantemente a nuestro alrededor: elnadador ejerce una acción sobre elagua empujándola hacia atrás, yésta una reacción sobre él que loimpulsa hacia delante. Al iniciaruna carrera, el pie ejerce unaacción hacia atrás y hacia abajosobre el suelo, y éste produce unareacción sobre el atleta en sentidocontrario pero con igual valor, per-mitiéndole avanzar. Esta fuerza del

MarchaJ. C. Muñoz, F. Montané, M. Vales Flores, R. Cassibba, R. Corrao,G. Represas

La Fuerza de ReacciónTerrestre durante la Marchanormal y protésica – I Parte

(Sistema Técnico), siendo la rela-ción matemática entre ambas uni-dades de 1 kg� = 9.8 N

– una recta de acción o direcciónde acción de la fuerza;

– un sentido, hacia un lado ohacia el otro sobre la recta deacción, indicando hacia dóndese ejerce la fuerza.

La fuerza se aplica, se ejerce oactúa sobre un objeto o sobre unapersona, y es ejercida por otroobjeto u otra persona. Se estableceasí una interacción entre los cuer-pos.

El Sol ejerce una fuerza de atrac-ción sobre la Tierra, mientras quenuestro planeta también ejerce unafuerza atractiva sobre el Sol. Al le-vantar una caja se ejerce una fuerzasobre la misma, pero también lapropia caja ejerce una fuerza sobreel brazo que la eleva.

Isaac Newton comprendió quelas fuerzas no son entes aislados,sino que expresan la acción mutuaque se produce entre dos cuerpos.En otras palabras, “una fuerza esuna medida cuantitativa de la inte-racción entre dos cuerpos”. La fuer-za gravitatoria es una medida de lainteracción entre dos masas. El pe-so es una medida de la interacciónentre la Tierra y un cuerpo próxi-mo a ella. Al caminar, la fuerza derozamiento es una medida cuanti-tativa de la interacción entre el cal-zado y el suelo.

Estas interacciones ocurren tantoentre cuerpos que se encuentran encontacto como entre cuerpos sepa-rados por una cierta distancia. En elprimer caso, nos referimos a “fuer-zas por contacto”, como al empujarun armario o al pararnos sobre unabalanza.

En el segundo caso, hacemos re-ferencia a las “fuerzas a distancia”,como las producidas entre dos ima-nes separados.

suelo sobre la persona, producida“por contacto”, recibe el nombrede fuerza de reacción terrestre(FRT), habitualmente conocida porsus siglas en inglés: GRF (GroundReaction Force) (fig. 1).

Presión plantarPresión y fuerza son dos concep-

tos diferentes, si bien relacionadosentre sí. Una mujer caminandosobre la arena deja una marca másprofunda en el terreno si tiene zapa-tos de tacón alto que si utiliza za-patillas o si está descalza. En ambassituaciones, la fuerza ejercida sobrela arena tiene igual intensidad, el

peso de la mujer, aunque existe unadiferencia: la superficie de contactoentre el calzado y el suelo. La mismafuerza causa un hundimiento mayorcuando el área de contacto es me-nor, y viceversa. Este hecho puedeser explicado mediante el conceptode presión, que establece una rela-ción entre la fuerza aplicada y elárea de la superficie sobre la cual seejerce dicha fuerza.

Dada una fuerza F que actúa per-pendicularmente a una superficiede área A, se define la presión Pcomo la fuerza ejercida por unidadde área, siendo el pascal (Pa) suunidad de medida en el SI (SistemaInternacional de Unidades demedida).

Manteniendo la fuerza constante,la presión disminuye cuando au-menta el área de contacto. En cam-

bio, si el área disminuye, entoncesla presión aumenta. Cuando se uti-lizan tacones altos en la arena dis-minuye la superficie de contacto ypor ello aumenta la presión, causan-do un hundimiento mayor. Loszapatos de escalada se fabrican conpuntas filosas o clavos para aferrarsemejor al terreno, dado que ejercenmayor presión por su superficie decontacto reducida. Si en cambio semantiene constante el área de con-tacto, cuando aumenta el valor dela fuerza aplicada también aumentala presión ejercida, y viceversa.

El centro de presión es el puntosobre la superficie donde se puede

considerar que se ejerce la fuerza.En el caso del centro de presiónplantar, puede ser entendido comoel punto en que podemos suponerconcentrada toda la fuerza ejercidasobre el pie debido a la reacciónrealizada por el suelo, la plataformade fuerzas, el baropodómetro, etc.En otras palabras, es el punto de laplanta del pie donde actúa la fuer-za de reacción terrestre (FRT) en uninstante determinado. Su ubica-ción, en general, no coincide conla proyección del centro de grave-dad corporal sobre la base de so-porte y tampoco con el centro geo-métrico de la misma.

Durante la marcha normal, lapresión sobre el pie cambia deintensidad y de región en el trans-curso de la fase de apoyo, produ-ciendo a su vez una continua varia-

ción de la posición del centro depresiones. Este se desplaza hacia elcentro del talón en el contacto ini-cial con el suelo, pasando por elborde externo del pie y cruzandofinalmente más lentamente por lascabezas metatarsianas, registrándo-se una presión máxima en la re-gión central del antepié, para ter-minar con el contacto del pulpejodel hallux (fig. 2).

Variaciones en la trayectoria delcentro de presiones y sobrecargaspueden causar dolor en el apoyoplantar, cuyo origen podría encon-trarse en factores diversos: alteracio-nes torsionales en miembros infe-riores, disposición anómala de rodi-llas, desviación del eje pierna-pie,deformidad en las articulaciones delpie (por desgaste mecánico o enfer-medad degenerativa crónica) e in-convenientes en los dedos (juane-tes, por ejemplo), entre otros.

Cinética de la fuerza de reacciónterrestre en marcha normal

Durante la marcha humana, elpie ejerce presión sobre el suelo. Elsuelo también ejerce presión sobreel pie. El resultado de la distribu-ción de presiones en el pie en uninstante determinado del apoyo esuna fuerza que se encontrará apli-cada en el centro de presiones. Estafuerza, denominada fuerza de reac-ción terrestre (FRT), puede repre-sentarse mediante un vector en elespacio tridimensional, cuyas com-ponentes (coordenadas) indican elvalor de la fuerza en las direccionesvertical, antero-posterior y medio-lateral, pudiendo medirlas median-te una plataforma de fuerzas (fig. 3).

Es común expresar gráficamentela FRT como porcentaje del pesocorporal (por ciento PC), en lugarde hacerlo en unidades de fuerza.Este procedimiento se conoce como“normalización”, dando un valornumérico adimensional que permi-te comparar entre diferentes indivi-duos sin importar el peso de éstos.De esta manera, cuando el peso cor-poral es igual a la fuerza ejercidasobre el suelo se obtiene un cocien-te igual a la unidad, o su equivalen-te porcentual del 100 por ciento. Sila FRT es mayor al peso, entoncesse obtiene un valor mayor a uno (o100 por ciento), mientras que dichovalor es menor a la unidad cuandola FRT es menor al peso.

Durante la marcha, las fuerzas demayor intensidad son las verticales

Orthopädie-Technik, Edición Española I/201112

Fig. 1 Fuerzas de acción y reacción (www.answers.com/topic/ground-reaction-force).Fig. 2 Desplazamiento del centro de presión [5].Fig. 3 Convención positiva de FRT según Cavanagh y Lafortune (www.sxc.hu).

dado que son las respon-sables de sustentar el pe-so del cuerpo. Presentanuna curva característicaen forma de W inverti-da, como se puede veren la figura 4. Con elcontacto del talón se ini-cia la descarga del pesosobre la extremidad, au-mentando rápidamenteel valor de la fuerza dereacción. En la fase deapoyo medio, mientrassimultáneamente se pro-duce el paso de la extre-midad contralateral, suintensidad disminuye de-bido a la aceleración as-cendente del centro de gravedadmientras avanza sobre el pie enapoyo, formando gráficamente unvalle conocido como zona de levi-tación, dado que el valor de la FRTvertical toma valores menores queel del propio peso corporal. Final-mente durante el impulso de des-pegue sobre los metatarsianos vuel-ve a aumentar el valor de la fuerza,para disminuir y hacerse rápida-mente cero al despegar los dedos(aprox. 60 por ciento del ciclo de

marcha), ya que desde este instanteno hay contacto del pie analizadocon el terreno, hasta el nuevocomienzo del ciclo en el próximocontacto de talón.

Habitualmente, en marcha nor-mal se alcanzan valores verticalesmáximos de aproximadamente1,20 (120 por ciento PC), lo queindica que la fuerza máxima esalrededor de un 20 por cientomayor al peso corporal en dichospicos. El mínimo de levitación, por

su parte, es de alrededor del80 por ciento del PC [4]. Alvariar la velocidad de mar-cha, también lo hace lamorfología de la curva. Amayor velocidad de marchalos picos y el valle se acen-tuan, mientras que el valletiende a desaparecer al dis-minuir la velocidad.

Si se utilizan plataformascon una frecuencia demuestreo lo suficientementerápidas en la adquisición dedatos, entonces puede apa-recer un pico extra en lapendiente ascendente, co-nocido como “heel striketransient”. Es de muy breve

duración (hasta un dos por cientodel ciclo de marcha) dentro de losprimeros 20 ms posteriores al con-tacto del talón con el suelo, quesuele ser ocultado por el filtrado delas mediciones.

En la dirección de progresión,durante la fase de apoyo inicialhasta entrada la fase media, la fuer-za de reacción sobre el pie es casiexclusivamente posterior –salvo enel breve contacto inicial– provo-cando el frenado o desaceleración

Fig. 4 Curvas de FRT en marcha humana normal (www.univie.ac.at/cga/teach-in/transient).

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Orthopädie-Technik, Edición Española I/201114

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II Parte en la próxima edición

Referencias

[1] Béseler Soto, M. R.: Estudio de losparámetros cinéticos de la marchadel paciente hemipléjico medianteplataformas dinamométricas. TesisDoctoral, Universidad de Valencia,Servei de Publicacions, 2006

[2] Cavanagh, P., M. Lafortune: Groundreaction force in distance running.In: J. Biomechanics, Vol. 13, 397-406, Pergamon Press LTD, GreatBritain, 1980

[3] Harris, G. F., J. J. Wertsch: Proce-dures of gait analysis, Arch PhysMed Rehabil 75, 216-225, 1994

[4] Perry, J.: Gait analysis. Normal andpathological function, Slack Incor-porated, Second edition, Thorofare,2010

[5] Viladot, R., O. Cohi, S. Clavell:Ortesis y Prótesis del Aparato Loco-motor, Tomo 2.1: Extremidad Infe-rior, Edit. Masson, Barcelona, 2000

[6] Winter, D. A.: Concerning thescientific basis for the diagnosis ofpathological gait and for rehabilita-tion protocols, Physiotherapy Ca-nada 37 (4), 245-252, 1985

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