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UNIDAD MULTIDISCIPLINAR UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABDEL PIE DIABÉÉTICO: TICO:

ESTRUCTURA Y ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

Dra. Mª Pilar Vela OrúsAngiología y Cirugía VascularHospital de Cruces, Barakaldo-Bizkaia

Complexo Hospitalario de Ourense, 24 de Junio de 2009

Magnitud del problema…25 % de las hospitalizaciones en pacientes

diabéticos son por infecciones del pie

50% de los amputados volverá a ser amputado al cabo de 5 años

Las úlceras son responsables del 85 %de las amputaciones

60% de las úlceras asocian Osteomielitis

Estancia Media 59% mayorCada 30 segundos se pierde una extremidad en el mundo

por causa de la diabetes

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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

NEUROPATÍA

con sinARTERIOPATÍA

TRAUMATISMO

F. F. PredisponentesPredisponentes

F. PrecipitantesF. Precipitantes

Pie normalPie normal

Pie de riesgoPie de riesgo

ÚÚlcera lcera -- InfecciInfeccióónn

Definición

Consenso SEACV 1997

CLÍNICA

Pies Diabéticos

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EURODIALE

• Ulceras no plantares son más frecuentes que las plantares

• La mayoría de pacientes asocian infección y patología arterial

• Gran Comorbilidadasociada a severidad del proceso en el pie

Se desconoce el papel que juegaEngrosamiento de la MB de los capilaresdebido a la hiperglucemia mantenida

La gangrena digital con pulsos distaleses debida a trombosis por toxinas bacterianas (SA)No modifica el resultado de la cirugía de revascularizaciónLesiones similares en otrasneuropatías sin microangiopatía

Microangiopatía

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Prioridad

Estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento del pie diabético

- Déficit de evidencia clínica sólida- Perfil asistencial propio

- Disminuir Ingresos por Urgencias- Guías de Práctica Clínica- Disminuir Amputaciones- Disminuir Estancia Media- Coste / Efectivo

Endocrinología

Cirugía Vascular

Hospi-Dom

Rehabilitación

Trauma

OrtopediaPodología

Infecciosas

Educación

en Diabetes

(DUE)

Atención PrimariaHD Endocrino y otras

CCEE del Hospital

Urgencias

Pacientes Ingresados

(otras especialidades)

Unidad del Pie Diabético

Otros Hospitales

dependientes

C Plástica

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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

Hospital de Día de Endocrino

Pie Diabético en Riesgo

Recomendaciones de la ADA, Consenso Europeo y SED: Al menos una vez al año.

Historia Clínica y Factores de Riesgo.Inspección del pie (protocolo SEACV).Comprobar la integridad de la piel.Evaluar Sensibilidad Protectora: monofilamentoo biotensiómetro.Exploración Vascular: pulsos e ITB.

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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

Hospital de Día de Endocrino

Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

Hospital de Día de Endocrino

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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

Cuando Derivar a la Unidad ?

•Ulcera Activa

•Infección

•Celulitis

•Osteomielitis

•Patología Arterial con

Isquemia grado III-IV

•Pie de Charcot

•Ingreso por problemas del

pie en los últimos 12 meses

Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

• Esta infectado? En que grado?

• Necesita Hospitalización?

• Debo cultivar la herida? Como?

• Cuales serán los patógenos más habituales?

• Necesita alguna otra prueba diagnóstica?

• Como puedo diagnosticar osteomielitis?

• Necesita algún procedimiento quirúrgico?

• Debo prescribir Antibióticos? Cuales?

• Cuando y como debo de modificar el tratamiento?

• Cuanto tiempo lo debo tratar?

• Cual será el resultado esperado?

Preguntas Básicas

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

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Pie Diabético con Úlcera

- Presunta etiología de la úlcera- Tamaño, profundidad, localización,aspecto de los márgenes y la base

- Exploración con sonda metálica- Características del olor y exudado- Toma de cultivos: bien de tejidosprofundos o del exudado por aspiración

Situación Vascular

Infección (si/no)

Osteomielitis (si/no)

EvaluaciónSistemática

Neuropáticas- Indolora- Pulsos presentes- Sacabocados- Planta del pie- Callosidades- Pie seco y caliente

Neuroisquémicas- Dolorosa- Pulsos ausentes- Margen irregular- Dedos del pie- Sin callosidades- Pie frío, cianótico

Etiología, Edmons

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Toma de Cultivos

Clasificación de Wagner

Todo el pie afectado, repercusión sistémica.

Gangrena extensa V

Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta.

Gangrena limitada IV

Extensa y profunda, secreción mal oliente. Úlcera profunda más absceso (osteomielitis)

III

Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso. Infectada.

Úlcera profunda II

Destrucción del espesor total de la pielÚlceras superficialesI

Callos gruesos, deformidades óseas, cabezas metatarsianos prominentes, dedos en garra.

Ninguna, Pie de Riesgo 0

CARACTERISTICAS LESIÓNGRADO

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Clasificación Clínica IDSA

Infección en un paciente con repercusión sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, vómitos, taquicardia, hipotensión, confusión, leucocitosis, severa hiperglucemia, acidosis o azotemia.

Severa4

Infección en paciente sistémica y metabólica-mente estable, pero con uno de los siguientes signos: celulitis más alláde los 2cm, reguero linfangítico, extensión a fascia superficial, absceso profundo, gangrena y afecta músculos, tendones, articulaciones o hueso.

Moderada 3

Presencia de ≥2 signos de inflamación: pus, eritema, dolor, calor…Pero no se extiende más allá de 2cm de la úlcera y la infección solo afecta piel y subcutáneo.Sin complicaciones locales o sistémicas.

Media2

Herida sin pus ni inflamaciónNo Infectada1EVIDENCIA INFECCIÓNSEVERIDADPEDIS

Guía Clínica IDSA 2004

IDSA (Clin Infect Dis 2004; 39: 885)

Habitualmente polimicrobianas: Cocos Gram-positivos, Bacilos Gram-negativos, Anaerobios

“Pie fétido”: mal olor, necrosis extensa, gangrena

Habitualmente polimicrobianas: Cocos Gram-positivos, Corynebacterium spp., Enterobacterias, P. aeruginosa, Bacilos Gram-negativos no fermentadores, Hongos

Heridas crónicas con dificultad paracicatrizar con tratamientoantibiótico de amplio espectro / prolongado*

P. aeruginosa (habitualmente junto con otrosmicroorganismos) polimicrobianasUlcera macerada

Habitualmente polimicrobianas: Estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, EnterobacteriasUlcera crónica o previamente tratada

Estreptococos β -hemolíticos, Staphylococcus aureusUlcera infectada sin antibiótico previo

Estreptococos β -hemolíticos, Staphylococcus aureusCelulitis, sin herida cutánea abierta

PATOGENOETIOLOGIA DE LA INFECCION

• Los microorganismos resistentes son frecuentes:• Stafilococo Aureus Meticilin Resistente (SAMR)• Enterococos resistentes a vancomicina• Bacilos Gram-negativos productores de BLEEs

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Etiología de la Infección

Cocos gram+ aerobiosEnterobacteriasBGN no fermentadoresAnaerobios

Fascitis necrosante o mionecrosis

S. AureusSAMRS. coagulasa negativosStreptococcus spp.Enterococcus spp.Enterobacterias (BLEE)Ps. AeruginosaCandida spp.Corynebacterium spp.Otros BGN no fermentadores

Úlcera tratada previamente con AB o de larga evolución

S.aureusS. pyogenes

Celulitis y Úlcera no tratada previamente con AB

MICROORGANISMOSINFECCIÓN

Consenso Multidisciplinar Español, Marzo 2007

IPD Tratamiento Antibiótico

Condicionado por la isquemiaDeterioro de la función leucocitariaInsuficiencia renalEmpeoramientos rápidos

Usar AB bactericidas a dosis máximasEn principio Tto IV y empíricoNo nefrotóxicos

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Bacteriostática Bactericida

Actividad bacteriostática y bactericida ”relativa” de los AB

TETRACICLINASTigeciclina

Minociclina

Azitromicina

Doxiciclina

Ac. Fusídico

OTRAS

OxitetraciclinaEstreptomicina

Gentamicina

AmikacinaRifampicina

Mupirocina

MeticilinaNafcilina

Cefaloridina

Ceftobiprole

AmpicilinaOxacilina

Cefazolina

Amoxicilina

Ciprofloxacino

Moxifloxacino

TelavancinaDalbavancina

LIPOGLICOPEPTIDOS

β-LACTAMICOSDaptomicina

AMINOGLICOSIDOS

OTROS

OXAZOLIDINONAS

Clindamicina

Teicoplanina

Linezolid

GLICOPEPTIDOS

Amoxi-clav

Flucloxacillin

LIPOPEPTIDOS

QUINOLONAS

Ac. Nalidixico

Vancomicina

Levofloxacino

Penicilina

RolinsonRolinson GN, GN, GeddesGeddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3––88

Ertapenem

A los 5 días si evol. favorable: cambio a amoxi-clav 875/12 h vo.Duración máxima de terapia iv/oral 28 díasSe podía añadir vancomicina si SAMR se aislaba o sospechabaRespuesta favorable fin iv: erta 94%(213/226) vs. 92%(202/219)Respuesta fin tto:erta 87%(180/206) vs. 83% (162/196) piptazoAnálisis itt (≥ 1 dosis): erta 71%(206/289) vs. 66% (188/285)Análisis micro (erradicación): erta 93%(358/384) vs. 81%(271/336)No hubo diferencias entre ambos grupos en respuesta clínica ni siquiera en casos con Enterococcus o Pseudomonas sp. en infecciones polimicrobianasCubre Enterobacterias productoras de BLEE

Pero… excluye tanto las infecciones leves como las osteomielitis y la

gangrena sin desbridamiento previo o aquellos pacientes que necesitan

cirugía de revascularización y No cubre Pseudomona…

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Tratamiento Antibiótico

Tigeciclina i.v.+/-

Fluoroqui nolona ó Amikacina i.v.

Imipenem/Meropenem i.v.ó Piper-Tazobactam i.v.Linezolid ó glucopép. i.v.

Muy Grave

Piperacilina-Tazobactam i.v. óAmox-clavulánico i.v. óCefalosporina 3ª generación i.v. óFluoroquinolona + Metronidazol óClindamicina i.v./v.o.

+/-Linezolid i.v./v.o. óGlucopéptido i.v.

Ertapenem i.v.+/-

Linezolid i.v./v.o.Glucopéptido i.v.

ModeradaGrave

(Polimicrob.)Cocos gram+

aerobios. Bacilos gram-

aerobios y anaerobios

Levofloxacino ó moxifloxacino v.o.Clindamicina v.o.Cotrimoxazol v.o.

Amox-clavulánico v.o.LeveCocos gram+

aerobios

ALTERNATIVA1ª ELECCIÓNINFECCIÓN

Consenso Multidisciplinar Español, Marzo 2007

Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity?

Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. JAMA. 2008;299:806-813.

En cualquier úlcera crónica, profunda y extensa. Cualquier úlcera que no cicatriza tras 6 semanas de trto. adecuado. Cualquier úlcera que tenga hueso visible o fácilmente palpable. En cualquier pie o dedo con exudación importante o gran enrojecimiento. En pacientes con gran leucocitosis u otros marcadores inflamatorios elevados. Siempre que RX = destrucción ósea en la zona subyacente.

Datos clínicos apoyan presencia de osteomielitis+:• tamaño de la lesión ulcerada en la piel superior a 2 cm2 (LR= 7,2)• hueso expuesto en el fondo de úlcera palpable con escalpelo (LR = 6,4)• VSG>70 mm/h (LR = 11)• presencia de lesiones visibles óseas en Rx simple (LR = 2,3)• prueba más sensible 90%, y específica 83%= RMN

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PIE DIABETICO: Tratamiento

El desbridamiento precoz de la herida + 4-6 semanas de tto. AB evita la amputación11 estudios (1987-2003) con 546 pacientes con desbridamiento+Ab (40 d-6 meses):

Remite la infección hasta 88%Media en 6 estudios ≅ 65%

Jeffcoate W, Lipsky A. Clin Infect Dis 2004; 39:S115-22

Los antibiLos antibióóticos ticos NONO estimulan la cicatrizaciestimulan la cicatrizacióón de las n de las úúlceras no lceras no infectadasinfectadasLa infecciLa infeccióón NO es la causa de la n NO es la causa de la úúlceralcera

Efecto Inicial desbridamiento

Extirpa cuerpos extranos y tejido necróticoDisminuye la presion en zonas hiperqueratósicasDisminuye la carga bacterianaLimpia el lecho de la úlceraAumenta las PQ y factores endógenos del crecimiento en la zona de la úlceraFacilita la toma de cultivos adecuadosPermite juzgar mejor el aspecto de la úlcera

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IPD Tratamiento Quirúrgico

Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.

Objetivos del tto Quirúrgico

Resolver la infecciónCurar la úlcera o heridaPrevenir la recurrencia de la úlceraRestaurar la estabilidad y alineamientoMantener la funcionalidadMaximizar la movilidad e independencia

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IPD Tratamiento Endovascular

IPD Tratamiento Quirúrgico

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Nucleo central

Endocrinología

- Historia Clínica

- Control Factores Rº

- Cartografía del pie

- Neuropatía

- Vasculopatía

- Educación Sanitaria

- Pie en Riesgo

- Podología

- Traumatología

- Rehabilitación

Cirugía Vascular

- Úlcera

- Celulitis

- Infección

- Osteomielitis

- Arteriopatía III-IV

- Desbridamiento

- Tomar Cultivo

- Antibioticos

- Revascularizacion

- Amputacion

Hospital Domicilio

- Transitoriedad

- Complejidad

- Intensidad

- Curas Locales

- Antibioticos IV

- Control Analitico

- Coordinacion AP

- Detectar Complicac.

- Educación Sanitaria

URGENCIASQué Hacer?

Exploración VascularDescribir la úlceraDescribir el exudadoDesbridamiento y sondajeTomar cultivosClasificaciónQué Pedir?

Iones, glucemia, urea, creatinina, hematimetría y coagulación. EKG, Rx torax y pie

Cultivo de la herida, dejar vía IV y cura húmeda

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Qué podemos encontrar?

Pie No infectado

Infección Si amenaza(celulitis>2cm)

Infección No amenaza(celulitis <2cm)

Control Glucemia

SIN TTO AB!!!

Plan cuidados del pie

No Ingreso

Desbridar y Sondar

Cultivos y Curas

TTO AB o/IV

Hospi-Dom 5dEstabilizar al paciente

Dgto por Imagen

Revascularización

Amputación M o m

Si Ingreso

Algorítmo Urgencias

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VÍA CLÍNICA 0 -1º díaVÍA CLÍNICA 0 -1º día

Acto MédicoExploración en Urgencias

Decidir Ingreso si/no

Enfermería

Protocolo de Acogida en Urgencias

Toma de Constantes/8h

Vía venosa salinizada

Desbridar y tomar cultivos

Curas de la Herida

Iniciar tratamiento AB IV

Educación sanitaria

Reposo en Cama

TratamientoDieta 1500 cal Diabéticos y Control Glucemia Dx

1000cc Glucosado 5%/24h IV + Pentoxifilina

Antibioticos IV

Analgésicos (IV)

HBPM profiláctica

Protector Gástrico

Resto de Tratamiento Igual que previo al ingreso

En Planta 2º-5ºdías

Historia Clínica y Exploración

Interconsulta Multidisciplinar

Realizar y Pedir Pruebas

Valoración Vascular y Ósea

Nuevo Desbridamiento??

EnfermeríaActo Médico Protocolo de Acogida en Planta

Valoración Soporte Familiar

Historia de Enfermería

Valoración del Dolor

Toma de Constantes por Turno

Curas Húmedas /12h

Educación Sanitaria

Analítica: perfil lipídico, Hb glicox…

Doppler y Cálculo ITB

TAC, RNM, ARNM, Arterio, Gamma...

Levantado a sillón

Deambulación en descarga

Dieta 1500 cal DiabéticosRetirar sueros (48h +/-)Iniciar Antiagregación oralProtector GástricoMantener: AB IV,

Dx e Insulina

y HBPM

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Alta Hospi-Dom 6º día

Valorar Evolución

Si no precisa más actuación quirúrgica: Hospi-Dom

Tratamiento AB según Cultivos (puede ser vo)

EnfermeríaActo Médico Plan de cuidados de RHB y

Endocrino

Valoración Necesidad de Transporte

Alta por Enfermería

Educación Sanitaria

Coordinación con Hospi-Dom

Analítica completa: Control AltaDeambulación Activa

Zapatos Ortopédicos

Dieta 1500 cal Diabéticos

AB y Analgésicos vía oral

Antiagregantes

Pentoxifilina

ADO o Insulina

Control de los Factores de Riesgo

Curas por Hospi-Dom

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MOITAS GRAZAS