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UNEATLANTICO ÁREA DE BIOETICA TÍTULO DEL PROYECTO FINAL EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA EN CHILE Tesis para optar al grado de: Máster en Bioética Presentado por: Hernán de la Barra Irribarra Login: CLSNMBIO1997010 Director: Lidia Henriques Rego Santiago, Chile Diciembre de 2017
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UNEATLANTICO ÁREA DE BIOETICA
TÍTULO DEL PROYECTO FINAL EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA EN
CHILE
Tesis para optar al grado de: Máster en Bioética
Presentado por:
Hernán de la Barra Irribarra Login: CLSNMBIO1997010
Director: Lidia Henriques Rego
Santiago, Chile
Diciembre de 2017
i
DEDICATORIA
A mi padre, Don Hernán de la Barra Cayo (abogado)
A mis hijos, Dr. Hernán Alfonso y Andrea (médicos)
A mi esposa, Doña Norma Roche (enfermera)
A mi hermana, Dra. Gloria (odontóloga)
ii
COMPROMISO DE AUTOR Yo, Hernán de la Barra Irribarra, declaro que:
El contenido del presente documento es un reflejo de mi trabajo personal y
manifiesto que, ante cualquier notificación de plagio, copia o falta a la
fuente original, soy responsable directo legal, económico y administrativo
sin afectar al director del trabajo, a la Universidad y a cuantas instituciones
hayan colaborado en dicho trabajo, asumiendo las consecuencias
derivadas de tales prácticas.
Firma:
iii
Autorización de carácter voluntario
Santiago, diciembre de 2017
Att: Dirección Académica
Por este medio autorizo la publicación electrónica de la versión aprobada de mi Proyecto Final bajo el título “El consentimiento informado en cirugía estética en Chile” en el campus virtual y en otros espacios de divulgación electrónica de esta Institución.
Informo los datos para la descripción del trabajo:
Título 1. El consentimiento informado en cirugía estética en Chile
Autor Hernán de la Barra Irribarra
Resumen
Se investiga los vacíos y debilidades del consentimento
informado em cirugía estética que resultan ser causa de
desprotección y exposición a demandas por negligencia
contra el cirujano estético, donde la relación contractual
es de resultado objetivo. Se analiza el problema desde
una perspectiva amplia que incluye la norma jurídica, la
ética y los factores biopsicosociales. Programa - Master en Bioética
Palabras clave
Cirugía estética, contrato, consentimento, obligación de
resultado Contacto [email protected]
Atentamente,
Firma:
4
RESUMEN Se indagan las debilidades ético-jurídicas del consentimiento informado en cirugía
estética como causa de desprotección y riesgo de querella por negligencia para el
cirujano, encontrando variables que afectan al acto de consentir, sus alcances y
sus consecuencias, al tratarse de una prestación contractual de resultado objetivo
que vincula el consentimiento y un contrato civil de modo general, invirtiéndose la
carga de la prueba en el médico, ponderada judicialmente según la idea subjetiva
de buen resultado y pericias insuficientes basadas en criterios casuísticos sin
considerar los alcances propios y específicos de la cirugía estética. La norma legal
y la deontología se comparan indagando en todo lo pertinente a la luz del derecho
y la moral. Para efectos de este trabajo el consentimiento se concibe como un
proceso de doble exigencia, legal y moral, entre el médico y el paciente. Se
analizan diez formatos de consentimiento informado usados en Chile descubriendo
que sus falencias y sus consecuencias emanan de fallas comunicacionales y
discrepancias semánticas en la intención y voluntad de los contratantes, que
judicializan problemas morales sentenciados obligatoriamente aun cuando
resultan discutibles. Se concluye que la integración moral, deontológica y legal, en
lo contractual permite reducir el riesgo de demandas.
ABSTRACT
The ethical-legal weaknesses of informed consent in aesthetic surgery as a cause of lack
of protection and risk of malpractice for the surgeon are investigated, finding variables that
affect the act of consent, its scope and consequences, as it is a contractual benefit of result
objective that links the consent and a civil contract in a general way reversing the burden
of proof in the doctor, judged by the subjective idea of good results and insufficient skills
based on casuistic criteria without considering the specific and specific scope of cosmetic
surgery. The legal norm and deontology are compared by investigating everything pertinent
to the light of law and morality. For purposes of this work, consent is conceived as a double
legal and moral process between the doctor and the patient. Ten formats of informed
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consent used in Chile are analyzed, discovering that their shortcomings and their
consequences emanate from communicational failures and semantic discrepancies in the
intention and will of the contracting parties that judicialize moral problems mandatorily
sentenced, even when they are debatable. It is concluded that the moral, deontological and
legal integration, in contractual terms, reduces the risk of lawsuits.
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INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 8
MARCO TEORICO ........................................................................................................ 17
CAPITULO 1: LA REFORMA PROCESAL PENAL ................................................. 21 1.1. Historia ........................................................................................................................... 21 1.2. Legislación actual ........................................................................................................ 21 1.3. Jurisprudencia .............................................................................................................. 23
CAPÍTULO 2: LA RELACIÓN CONTRACTUAL ....................................................... 24 2.1. El contrato de prestación de servicios médicos en cirugía estética ................. 24 2.2. Acuerdos entre las partes .......................................................................................... 25 2.3. El diagnóstico en cirugía estética ............................................................................. 27 2.4. Contrato de resultados o de medios ........................................................................ 28 2.5. Aspectos sanitarios de la cirugía estética .............................................................. 29
CAPITULO 3: EXIGENCIAS EN EL ACTO DE CONSENTIR ................................. 31 3.1. Relación médico-paciente .......................................................................................... 31 3.2. Aspectos bioético-jurídicos ....................................................................................... 34 3.3. Condiciones de validez y legitimidad del consentimiento informado ............... 35
CAPITULO 4: DEMANDAS ......................................................................................... 38 4.1. Causas y fundamentos ............................................................................................... 38 4.2. Medios probatorios ...................................................................................................... 39 4.3. Argumentos jurídicos en pro y en contra................................................................ 40
CAPITULO 5: BIOÉTICA EN CIRUGÍA ESTÉTICA ................................................. 43 5.1. Ética de la estética ....................................................................................................... 43 5.2. Actores involucrados .................................................................................................. 44 5.3. Principios bioéticos en juego .................................................................................... 46 5.4. Bioderecho .................................................................................................................... 47
CAPITULO 6: SOLUCIÓN DE LA CONFLICTIVIDAD CONTRACTUAL ............... 49 6.1. Manejo de la Información ........................................................................................... 49 6.2. Aspectos relativos al paciente como prestatario .................................................. 51 6.3. Aspectos relativo al médico como prestador ......................................................... 52 6.4. Aspectos relacionados al entorno social ................................................................ 53
MARCO EMPÍRICO ...................................................................................................... 56
CAPITULO 7: DISEÑO METODOLÓGICO ................................................................ 56 7.1. Introducción .................................................................................................................. 56 7.2. Variables ........................................................................................................................ 56 7.3. Muestra........................................................................................................................... 57 7.4. Recolección de fuentes de información .................................................................. 57
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7.5. Análisis y clasificación de la información ............................................................... 58 7.6. Interpretación de la información ............................................................................... 58 7.7. Presentación de la información................................................................................. 58 7.8. Hipótesis de trabajo ..................................................................................................... 58
CAPÍTULO 8: RESULTADOS ..................................................................................... 60 8.1. Relativos al paciente ................................................................................................... 60 8.2. Relativos al profesional .............................................................................................. 61 8.3. Relativos al procedimiento ......................................................................................... 62 8.4. Relativo a los aspectos legales ................................................................................. 67 8.5. Cláusulas que dicen de ideas comúnmente utilizadas ......................................... 70
CAPITULO 9: DISCUSION .......................................................................................... 80
CAPITULO 11: CONCLUSIONES............................................................................... 84
CAPITULO 12: RECOMENDACIONES...................................................................... 91
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INTRODUCCIÓN Se entiende al consentimiento informado en cirugía estética como un proceso de
transmisión de información bidireccional entre dos actores en que está de por
medio un contrato de resultado estético objetivo. A diferencia de la cirugía con fines
sanitarios, la doctrina considera que tratándose de cirugía estética aplica, además
de la lex artis, la obligación de resultado objetivo como razonamiento evaluador de
la diligencia exigible reputando que se trata de buscar el embellecimiento.
No hay estudios que integren la biojuridica, la ética, la sociología y la experiencia
quirúrgica; los médicos, legos en derecho, tienden sólo al enfoque deontológico; y,
tampoco se profundiza en la bioética ni en la contractualidad dentro de la dinámica
cultural en que se mueve el individuo. A mayor abundamiento, resulta
incomprensible que ni la buena técnica ni el cuidado debido sean suficientes como
defensa jurídica.
Las falencias en la relación médico-paciente en el acto de consentir desprotegen
al profesional toda vez que en medicina no basta actuar bien sino que también hay
que actuar conforme a la ley. Nuestros tribunales aplican e interpretan normas
generales a la hora de valorar la prueba pericial y sentenciar entre una mezcla de
criterios subjetivos discutibles con otros de carácter objetivo de lo que sería un
resultado estético exitoso que cumpliere las expectativas del paciente, aun cuando
siempre haya más de un resultado considerado estéticamente satisfactorio.
Cabe buscar un nuevo tipo de consentimiento legítimo, ético y jurídicamente
fortalecido como documento esencial para riesgos y abusos de demanda por
negligencia en cirugía estética, mal llamada “satisfactiva”.
En Chile, la potestad de la cirugía estética se disputa entre especialidades análogas
que incorporan desde sus perspectivas fines estéticos; no obstante ya es
reconocida como especialidad independiente en la Nomenclatura Internacional de
Ciencia y Tecnología de la Unesco con el código 32.13.02 y en sociedades
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científicas específicas, nacionales e internacionales, que la desarrollan, así es en
nuestro país la Sociedad Chilena de Medicina y Cirugía Estética, con personalidad
jurídica por decreto supremo nº 153 de fecha 31 de enero de 2003 (UNESCO,
2012).
La cirugía estética también se sujeta a la ley 20584, promulgada el 13 de abril de
2012, que regula los derechos y deberes personales en la atención de salud; a la
declaración de derechos humanos de las Naciones Unidas; y a la definición de
salud por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según el artículo 1546 del
código civil, como la prestación es un acto jurídico que expresa la voluntad de
querer algo de buena fe, sin vicios como el error, la fuerza y el dolo, es por tanto la
base valórica del consentimiento informado, pero al tenor del artículo 1445 además
exige que haya objetivo y motivos lícitos, más las solemnidades propias de todo
contrato legal (Moreno, 2008; Organización de Naciones Unidas, 2017).
Sin embargo, la buena fe de la que habla el artículo 1546 es objetiva en cuanto a
la obligación principal y a las que emanan de su naturaleza, por la ley o la
costumbre; vinculando así la lex artis y lo contractual entre la norma y la obligación,
considerando los determinantes de la culpa como bases que crean la
responsabilidad médica. Jurídicamente la lex artis considera principios,
conocimientos, experiencia y prácticas tácitos e integrados en un código
conductual exigido a profesionales cuya actividad es riesgosa; sin embargo, el
Colegio Médico de Chile agrega un matiz que es el criterio y carácter valorativos
universalmente aceptado entre pares y aplicable al caso concreto, y que se expone
más adelante (Sateler y Lorenzini, 2011).
La obligación contractual emana de la naturaleza del contrato más allá de cualquier
cláusula; en consecuencia, es menester distinguir lo esencial, lo natural y lo
accidental en el contrato consistentemente con el consentimiento informado, a fin
de señalar la finalidad para entender si lo contractual es obligación de resultado o
de medios, aplicando el artículo 1438 del código civil (Kvito, 2011).
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Según los artículos 1445 y 1446 del código civil, consentir en estética es un
proceso negociado en que un adulto competente, de hecho y en derecho, autoriza
al médico a que actúe sobre su cuerpo con un único objetivo de mejora estética de
su apariencia, más allá del cuidado debido; con lo cual su no cumplimiento deriva
a la culpa en sus distintas formas señaladas en el código penal: imprudencia
temeraria (artículo 490), negligencia culpable (artículo 491), infracción a los
reglamentos, mera impericia o negligencia (artículo 492) y descuido culpable
(artículo 494,número 10).
Según el artículo 1560 del código civil, las obligaciones contractuales se exigen
más allá de la literalidad y de la explicitud clausular, porque estos resultan
accesorios a la obligación principal y a su propósito práctico. El problema es que
la comparación de cirugías estéticas de igual naturaleza obliga a reducir el rango
de incerteza del resultado a la luz de la norma jurídica. Según Corral H, los
elementos de responsabilidad se sujetan a la acción u omisión que daña,
voluntariamente o no, a lo antijurídico de todo acto ilícito, y al incumplimiento
contractual o la violación de una obligación (Talciani, 2007).
Al amparo de los artículos 1545 al 1559 del código civil, la responsabilidad
contractual proviene del incumplimiento de un vínculo jurídico contractual previo; o
la responsabilidad extracontractual por la ejecución de un hecho ilícito, doloso o
culpable que no supone la existencia de ningún vínculo jurídico. Al tenor del Título
XXXV del código civil ( artículos 2314 al 2334) sobre delitos y cuasidelitos en
general, cuando se extrapolan a la obligación contractual de resultados estéticos
su adaptan artificiosamente sin considerar que son los médicos,y no los abogados,
los que dan las pautas técnicas y científicas para los procedimientos quirúrgicos.
Además, el artículo 1558 del código civil habla de culpa por incumplimiento o
demora, por daños previstos y los que pudieron preverse; pero si hubiere dolo se
responde de absolutamente de todos los perjuicios.
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Aunque la responsabilidad del cirujano y de la clínica son vinculantes, al tenor del
artículo 1533 del código civil, la responsabilidad recae inicialmente en el cirujano;
sin embargo, pueden concurrir a la indemnización todos los deudores imputables
en la parte que les cabe salvo que si por culpa de uno de ellos se imposibilitó la
obligación, de carácter indivisible, éste será responsable de todos los perjuicios.
Lafuente M señala que el contrato directo del paciente con el cirujano, como
profesional liberal, presume también un contrato del profesional con la clínica en
virtud de un acuerdo celebrado anticipadamente para el uso de sus dependencias
produciendo derechos y obligaciones para ambas partes y generando
responsabilidad civil a cualesquiera de ellas. La responsabilidad, encuadrada en
su competencia o fuera de ella (si lo hubiesen aceptado libremente), también se
extiende a las empresas y servicios externos involucrados (Lafuente, 2005).
Aunque consentir legalmente significa sólo informarse para decidir, pero no para
asumir sobre sí los riesgos ni las consecuencias, se colige del artículo 1566 del
código civil que un consentimiento informado con cláusulas precisas,
consensuadas y sin vacíos legales que eviten la aplicación de las reglas
interpretativas protege al médico porque dichas cláusulas se interpretarán a su
favor; de lo que se infiere que la ausencia de consentimiento es de plano
inobservancia de reglamento y pérdida de toda causa exonerable.
En lo concerniente a la toma de decisiones en el ámbito estético el artículo 1456 el
código civil resulta impreciso cuando habla de estar en sano juicio al momento de
consentir y según su condición (¿cuál?). Más aún señala que la fuerza ni el temor
reverencial no vician el consentimiento excepto cuando una “fuerte impresión”
afectó al consentidor.
Se reputa que el cirujano, el equipo y la clínica trabajan conjuntamente bajo el
principio de confianza y en torno al deber de cuidado, sin embargo, el artículo 2118
del código civil indica que en principio y totalmente la responsabilidad punible recae
en el cirujano al estar sujeto a las reglas del mandato al que se ha obligado,
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presumiéndose que por sus largos estudios confía en la idoneidad de sus
asistentes, a los que le cabe una responsabilidad solidaria al haber un objetivo
común, pudiendo interponerse entre sí acciones para excluir o limitar sus
responsabilidades. Sin embargo, la aplicación de un orden de responsabilidad
favorece al paciente para que desde el comienzo intente acciones civiles o penales
contra el cirujano (Gómez, 2014).
Para delimitar la responsabilidad médica los tribunales recurren a figuras
complementarias como el “estándar de la culpa” que asocia diligencia debida
coincidentemente a la conducta más eficiente; o más frecuentemente “la relación
de causalidad” que considera lo fáctico desligado del tiempo, y lo jurídico, la
imputación. En este sentido, aparece un factor de riesgo para el cirujano al estar
obligado a responder cuando los asistentes o la clínica no son idóneos, al no prever
ni evitar una elección inapropiada (salvo que acreditase fuerza mayor, causa
fortuita, o falta de colaboración y negligencia del paciente, o la acción de un tercero
ajeno) (Wilson, 2003).
Siendo el problema multifactorial, es menester referenciar la semántica conceptual
biojuridica considerando ciencia, ley, ética e idiosincrasia. Cotejado el derecho
positivo con los principios éticos involucrados al consentir se adentra en las
debilidades de los consentimientos como generadores de desprotección; por ello
la integración de todos los aspectos médicos, legales, morales y culturales son
necesarios para establecer coincidencias y divergencias, donde el contrato es ley
para los contratantes y sólo invalidable por consentimiento mutuo o causas legales,
según el código civil en sus artículos 1545 y 1546.
El problema en Chile es que, aunque en toda prestación médica se exige el
consentimiento informado; en cirugía estética el inconveniente es que tratándose
de prestaciones de resultado objetivo la aplicación práctica de formatos para
consentir, fortalecidos ética y jurídicamente para reducir riesgos de demandas,
resulta difícil. Nuestra legislación es positivista y sus fallos judiciales son tan
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disímiles frente a conflictos médicos del mismo carácter que parecen quedar
sujetos a un criterio subjetivo variable para valorar la pericia médico legal y definir
los objetivos de la prestación.
Por el amplio espectro que abarca la especialidad al menos es pertinente buscar
un formato acotado de modo general y aplicable a las prestaciones estéticas más
relevantes, sin perjuicio de que se amplíe a aspectos específicos según las
particularidades de la prestación. Sin embargo, consentimiento informado no es
equivalente a contrato de prestación de servicios médicos, en consecuencia,
ambos son complementarios y necesarios.
La tecnología aplicada en cirugía estética, sin sopesar sus reales resultados,
conlleva a la idea apriorística de que en todo mal resultado el culpable es el
cirujano, independiente de cualesquiera otras razones ajenas a su acción médica,
como las condiciones médicas previas del paciente, los efectos propios de toda
cirugía, o resultados inesperados como riesgo propio a todo acto quirúrgico.
El dinero motiva a pacientes y abogados, y el temor a la denostación profesional
son caldo de cultivo para coercionar al médico en tribunales o llegar a acuerdo
extrajudiciales; situación reflejada en un acrecentamiento de demandas contra los
médicos ingresadas al Servicio Médico legal por negligencia y daño moral; éste
último de difícil cuantificación por tratarse de un concepto impreciso, estimándose
discrecionalmente por los jueces (Pizarro, 2008).
Con formatos insuficientes y sin disposiciones legales específicas aplicables a la
responsabilidad contractual de resultado, las sentencias son subjetivas frente a la
definición del resultado estético típico y a la delimitación del grado de culpa, dentro
o fuera del marco contractual. Bajo el artículo 1547 del código civil, el médico es
responsable de probar su inocencia en tanto se le presume a priori la culpa, la
responsabilidad propia, y la de terceros asociados a la prestación, desde el
momento de la celebración del contrato; no obstante sigue siendo responsable
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aunque hubiere acreditado la imposibilidad de evitar el daño empleando la
diligencia exigible, o no hubiere señalado anticipadamente las condiciones que
impusieren indicaciones sanitarias, por muy mínimas que fueren.
La relación médico-paciente actualmente es confrontacional entre cliente versus
prestador, por lo que ante diferencias interpretativas e irreconciliables manda
indicar por escrito que todo contrato y consentimiento son consensuados, evitando
así interpretaciones sujetas al arbitrio de los tribunales con sus criterios casuísticos
para determinar los daños y la subjetividad valorativa del buen o mal resultado
estético y por ende del incumplimiento; más cuando las responsabilidades son
compartidas entre el cirujano, su equipo y la clínica, los tribunales tratan de probar
culpas más que aplicar principios. El solo incumplimiento contractual infringe la
responsabilidad, desde el inicio hasta el término, y el problema se crea cuando la
interpretación clausular queda según la conveniencia contractual total de modo
directo, indirecto y práctico, salvo que otro contrato indicare una interpretación
específica, al tenor del artículo 1564 del código civil.
Aunque el código civil en su artículo 1546 entiende la buena fe contractual de modo
objetivo, al médico le compete demostrar la mala fe del paciente, lo que ya es muy
difícil por su indefinición, especialmente cuando éste pretende dolosamente
resarcirse por daño y su “repercusión moral”.
Hay conceptos y hechos que suponen falencias, frente a la obligación de resultado,
cuando el embellecimiento quirúrgico se considera suntuario y no contribuyente en
lo sanitario al estimar que el paciente está sano físicamente; en este sentido, los
dos elementos vinculantes y esenciales son el contrato y el consentimiento
informado, aunque éste no salva de posibles sanciones.
La ética principalista de Beauchamp y Childress no basta cuando el público
desautoriza la labor profesional a priori. Reactivamente, los médicos emplean el
consentimiento informado como parte de una “medicina defensiva”, con exceso de
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pruebas diagnósticas o tratamientos con elevadísimo costo monetario, cotejando
su conducta profesional con un explícito y confuso patrón a priori para limitar la
responsabilidad y el riesgo a la hora de argumentar causas defendibles al tenor de
la confrontación previsible con la real inobservancia dañosa (Bascuñán, 2005).
La iatrogenia no es imputable cuando dañan los médicos por la labor propia y
correcta del evento médico, y no por voluntad o inexactitud; empero, el derecho
admite iatrogenias imaginables, circunstanciales o adventicias, y las obradas por
torpeza o negligencia, y que no exoneran al cirujano. En este aspecto, la ley
diferencia los objetos esenciales para la efectividad del contrato, los naturales que
le conciernen sin necesidad de estipulación especial, y los accidentales que se
añaden mediante disposiciones especiales al tenor del artículo 1444 del código civil
(Franco, 2006).
La justicia proporcional es controvertida frente a un deber de resultado y a la
insatisfacción del querellante so pretexto de poca información y vulneración de su
autonomía para consentir libremente; aplicada es insuficiente cuando pretende
establecer lo que es correcto y justo, con teorías que no se basan en principios sino
que en las consecuencias deseables o al menos en la evitación de las indeseables;
sin embargo, el problema está en cómo se cuantifican los beneficios y las cargas
para adoptar enfoques justos (Drane, 1990).
La información y el consentimiento componen una dinámica probatoria recíproca
entre médico y paciente, sistematizada en un determinado contexto sencillo
marcando todo lo necesario y pertinente: plan, objetivos, beneficios, riesgos,
opciones, disposición del cirujano de acrecentar la información, independencia del
paciente para rehusar, sin estipulaciones arbitrarias o pactos previos fraudulentos,
al tenor de los artículo 1465 y 1445 del código civil, cuando el resguardo de
intereses quedan cedidos al mero entendimiento privado y a la coerción del
profesional hacia el paciente (León, 2012).
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A veces para mayor exactitud es ineludible utilizar terminologías médicas en el
consentimiento escrito toda vez que los vocablos de toda ciencia o arte se tomarán
en el sentido que le tratan los que la desempeñan, a menos que surgiere
claramente que se han tomado en sentido disímil, según el artículo 21 del código
civil.
No obstante la medicina es una ciencia estadística, concierne delimitar,
estimativamente por escrito para la conclusión contractual, los deberes de cuidado
hasta el alta médica, para que cualquier intento doloso de nexo causal de daño se
derribe toda vez que el paciente firmó y admitió su alta definitiva, quedando la
magistratura circunscrita (salvo materias especiales indicadas en la legislación) y
de manera vaga en aquellos puntos divergentes (Título XIII, artículos 1560 al 1566
del código civil).
En este trabajo, desde una perspectiva cualitativa y descriptiva se examina la
información contenida en diez formatos de consentimientos informados
correspondientes a diez establecimientos hospitalarios chilenos, indagando si
cumplen con las exigencia mínimas y esenciales, establecidas de acuerdo al
criterio del investigador debido a que son disímiles entre sí, algunos son generales
y otros medianamente específicos.
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MARCO TEORICO
En la prestación quirúrgica estética, el contrato de prestación de servicios médicos
y el consentimiento informado son el referente legal y base de análisis de lo que es
la culpa y la responsabilidad médica. De acuerdo a los artículos 1445, 1446, 1447
del código civil, aun cuando no es de derecho estricto, el contrato implica un acto
declarativo de voluntades y buena fe entre dos actores capaces legalmente, para
establecer responsabilidad por lo prometido, en tiempo y forma; y que
extensivamente al consentimiento informado se aplica la capacidad legal en
derecho (la que se tiene para ser titular de derechos y de obligaciones) y de hecho
(posibilidad de facto de ejercer por sí mismo los derechos dados por las normas).
De acuerdo a nuestro código civil, el médico se reputa competente y por tanto
sujeto a las reglas del mandato por lo cual su culpa nace al haber relación de
causalidad entre el acto y el daño producido (artículo 2116 o supletoriamente al
artículo 2006 referido a los servicios inmateriales y perfeccionable según el artículo
2124), toda vez que el contrato se presume como perfecto por la aceptación, tácita
o expresa, del mandatario que se responsabiliza en prever y precaver, en los
términos señalados en el artículo 2167, y de no ser así le recae probar su diligencia
y el cuidado debido por tratarse de un mandato remunerado (artículo 2129).
Las reglas de responsabilidad pueden enfocarse según la relación entre el deber
y el derecho o, desde el binomio potestad y responsabilidad, a excepción de que
si el incumplimiento de deberes, principales y accesorios y el daño fuere por culpa
del mandante podría impetrarse la causa de exoneración de responsabilidad
(Larroucau, 2012; 2014).
El delito y el cuasidelito caen en la responsabilidad extracontractual, pero el tipo
de culpa imputable depende de quién se favorece contractualmente, accionándose
contra cualquier involucrado, coincida o no con el contrato. Aunque el médico
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puede ser imputable directa o indirectamente por su responsabilidad, la víctima
puede optar accionar civil o penalmente aplicando el artículo 491 del código penal.
Al tenor de la legislación positivista de nuestros códigos se considera como
referente valórico, la ética principalista propuesta por Beauchamp y Childress
(Beauchamp y Childress, 2011).
Los objetivos generales de esta investigación son indagar en los criterios actuales
que se aplican para las sentencias judiciales y su relación con los consentimientos
informados en cirugía estética, toda vez que frente a todas las opciones de
resultado estético posibles el dilema está en definir cuál se asume como admisible.
Los objetivos específicos son la identificación de las deficiencias de los
consentimientos que desprotegen al médico y facilitan la demanda legal.
Asimismo, se busca proponer un nuevo modelo que sustentado en la ética y en la
jurídica evite el abuso de querellas, teniendo como punto tangente el bioderecho.
La base legal en todos los artículos para efectos de este estudio son los código
civil y penal chilenos, ambas ediciones 2016 actualizadas, editorial Gala Ediciones,
que sirven para señalar sus respectivos artículos en los párrafos donde resulten
pertinentes y atinentes como fundamentos a la idea que expresan dichos párrafos.
Debido al celo de las clínicas con los que cautelan sus documentos de trabajo, la
limitante investigativa es que se analizan formatos quirúrgicos generales
adaptados a cirugías estéticas, o formatos para éstas pero de carácter general y
no específico; por consiguiente, los formatos obtenidos para la investigación fueron
extraídos de la web.
El capítulo 1 plantea los efectos que ha tenido la Reforma Procesal Penal en la
judicialización de la cirugía estética, los beneficios y perjuicios para el profesional,
19
especialmente su exposición pública. Asimismo, trata de nuestra legislación y
jurisprudencia aplicada a los juicios por negligencia.
El capítulo 2 trata de la contractualidad en la prestación quirúrgica estética, su
requisitos y obligaciones entre prestador y prestatario. Distingue entre la prestación
de medios y de fines, asociadas a los contenidos exigibles en el consentimiento
informado.
El capítulo 3 habla del acto de consentir propiamente tal y de sus exigencias para
validar al consentimiento informado, asociando los aspectos morales con lo
legales, haciendo referencia especial al Código de Ética del Colegio Médico de
Chile.
El capítulo 4 puntualiza a las demandas contra los médicos, sus causas y
fundamentos, y las formas legales de resolver dichas demandas; se consideran los
medios probatorios y las falencias periciales para evaluar el acto médico en el
ámbito de la cirugía estética.
El capítulo 5 trata de los aspectos bioéticos desde una perspectiva biopsicosocial
y los diversos puntos de vista para considerar la capacidad para consentir en
cirugía estética, contrastando lo que dice la ley a este respecto con conceptos más
amplios que consideran también las condiciones propias del paciente-usuario para
consentir en el ámbito sanitario.
El capítulo 6 trata de la solución de la conflictividad contractual, habla de los
modelos de relación entre el médico y el paciente, y como deben ser adaptados
según el contexto e idiosincrasia de este último, considerando la esfera moral y la
legal. Se consideran los aspectos del médico y del paciente como prestador y
prestatario respectivamente, y la llamada medicina defensiva por parte del
profesional.
20
El capítulo 7 se refiere al diseño metodológico de la investigación de tipo cualitativo
descriptivo, tomando una muestra de diez formatos diversos de consentimiento
informado utilizados en cirugía estética en nuestro medio. Se establecen
categorías indispensables para efectuar su análisis calificando la presencia a
ausencia cada una de ellas (sí o no), y describiendo sus hallazgos; así también se
rescatan las cláusulas de uso común en los formatos para su análisis.
El capítulo 8 muestra los resultados cualitativos expresados en tablas y en gráficos
porcentuales, y se describen sus resultados. También se señalan en un cuadro
cláusulas de uso frecuente indicando sus deficiencias y los riesgos a que exponen
al médico frente a la posible demanda.
En el capítulo 9 se discuten los resultados donde se señalan falencias que se
refieren a conceptos mal empleados y ausencia de otros aspectos legales relativos
a la interpretación. Para efectos comparativos en cuanto a sus falencias se
proponen tres formatos de consentimiento informado, de contrato y de anexo al
contrato.
El capítulo 10 ofrece las conclusiones pertinentes, y al respecto confirma la
hipótesis de que, en Chile, las debilidades del consentimiento informado son
multifactoriales y adolecen de falta de integración de lo contractual con lo ético y
dentro de un marco comunicacional defectuoso. Al final se resumen algunas ideas
fuerza de utilidad y a tener en cuenta a la hora de asumir la responsabilidad de
operar a un paciente por razones estéticas.
El capítulo 11 ofrece recomendaciones para que otros profesionales continúen,
amplíen y mejoren este tema que aún no está resuelto del todo.
21
CAPITULO 1: LA REFORMA PROCESAL PENAL
1.1. Historia
Anteriormente a la reforma procesal penal, los médicos eran citados por supuestos
cuasidelitos que mayoritariamente terminaban en la absolución. La división de
funciones de la Reforma Procesal Penal (investigar, procesar, y sentenciar)
complementada con las garantías explicitas de la Reforma de Salud acrecentó
tanto la resolución judicial de los conflictos que el Ministerio Público instruyó
simplificar los juicios civiles o tantear acuerdos reparatorios, salvo circunstancias
dolosas graves. Aumentaron los seguros de responsabilidad civil médica, excepto
que las aseguradoras no contemplan pagar compensaciones por la cirugía estética
ni menos por el daño moral que queda a la discrecionalidad de los jueces. Además,
el Servicio Médico Legal en calidad de asesor legal de la justicia, regulado
actualmente por la ley 20.065 del 2005, señaló que ya para el año 2003 se
ingresaron 508 casos de responsabilidad civil médica (Ritz, García, Ortega y Dulia,
2005).
Hay fortalezas y debilidades en la reforma; las primeras atañen a la segmentación
independiente de tareas (fiscalía, defensoría pública, un tribunal de tres jueces que
resuelve tras un juicio oral y público);plazos establecidos para los juicios;
reconocimiento de las garantías personales; soluciones alternativas (no efectuar la
investigación, cesación condicional del procedimiento, acuerdos reparatorios,
procedimiento abreviado); a lo anterior se añaden las salidas no judiciales
advertidas en la Ley de Autoridad Sanitaria (mediación y arbitraje); pero, en cuanto
a las segundas está la exhibición pública del investigado y su posible
mediatización, y la insuficiencia de peritos competentes para el tema estético
(Martínez, 2011).
1.2. Legislación actual
22
Nuestro marco legal garantiza el derecho igualitario a la salud pública, y también
ajusta la medicina privada a pautas de la Superintendencia de Salud. La cirugía
estética queda sujeta a la Ley 20584 en tanto incumbe en la dignidad del paciente,
en la ficha clínica, la autonomía, la información, y a la Declaración de Derechos
Humanos, y a la idea de salud de la OMS como el completo bienestar físico, mental
y social (Ley Nº 20.584, 2012; Moreno, 2008).
La ley 19937 establece ante conflictos mecanismos prejudiciales voluntarios de
mediación confidencial, en lo público como en lo privado, ya en el Consejo de
Defensa del Estado o en la Superintendencia de Salud, respectivamente, como un
equivalente jurisdiccional que se arroga los efectos de un contrato de transacción,
y que pueden continuarse o declinarse por una o ambas partes, admitiendo su no
aceptación y fracaso del arbitraje. Esto no limita el acceso a los tribunales toda vez
que la prescripción queda, en el ínterin, en suspenso de acuerdo al artículo 45 de
la ley Nº 19.996 que establece las garantías en salud; sin embargo, es discutible
por quienes sostienen que se vulnera constitucionalmente el libre acceso a la
justicia turbando el estatus quo al inclinar al reclamante a la renuncia de algunas
exigencias y a conceder condescendencias, lo que no ocurriría si el acuerdo se
hiciere en los tribunales (Ley N°19.937, 2004; Vargas, 2013).
Los artículos 1545 y 1546 del código civil señalan que la ley y la costumbre exigen
el acatamiento contractual, salvo anulación recíprocamente consentida,
complementados con su artículo 1483 en cuanto a la buena fe como la disposición
razonada, interpretativa y provechosa de las estipulaciones contractuales in toto,
directa o por otro contrato anexado, así como por la aplicación recíprocamente
consensuada entre las partes.
De acuerdo a los artículos 44 y 1547 del código civil, al médico le recae la culpa
leve y por tanto la obligación de probar la diligencia porque se estima y exige el
cuidado entregado por buen especialista (al igual que un buen padre de familia),
toda vez que se espera un resultado similar en la mayoría de las operaciones
23
estéticas del mismo tipo. Sin embargo, de acuerdo a los artículos 490 y 491 del
código penal, frente al dolo o la imprudencia temeraria hay negligencia culpable o
delito culpable respondiendo de todo perjuicio; pero si no fuere asi responderá por
los perjuicios previstos o previsibles al momento del contrato al tenor del artículo
1558 del código civil, excepto la mora por fuerza mayor o caso fortuito.
En tanto el cirujano pudiere estar afectado puniblemente y ser responsable de
perjuicios y por tratarse de obligaciones de hacer, el paciente puede solicitar, con
arreglo al artículo 1553 del código civil, frente a la mora el apremio; o la ejecución
de un tercero a expensas del deudor, o que el deudor le indemnice de los perjuicios
resultantes; así como actuar contra cualesquiera que esté involucrado tratándose
de un cuasidelito penal toda vez que la obligación es indivisible, atendiendo al
artículo 492 del código penal.
1.3. Jurisprudencia
A la ley le importa más demostrar la correspondencia entre el daño y sus
consecuencias con el incumplimiento contractual más que la intención o
competencia del profesional, complejizando la presunción de la capacidad técnica
profesional ya que la doctrina contextúa el contrato directamente amarrado a la
satisfacción del paciente cambiando así la tipificación de la culpa; y al no haber
normas legales específicas la limitación entre culpa y error es una ficción que
resulta al confrontar la conducta real con la de un estándar teórico, y que es más
insuficiente al no haber un consentimiento informado como requisito contractual,
frente a actos u omisiones culposas o daños, acorde al artículo 2314 del código
civil.
Sin contrato se imputa responsabilidad extracontractual, aunque podría hablarse
de cuasicontrato porque al tenor de su artículo 2284 las obligaciones contraídas
sin convención nacen de lo expresado en la ley o del hecho lícito y voluntario de
una de las partes, pero si fuere ilícito y doloso constituye delito; más si es culposo,
24
pero sin dolo es un cuasidelito. Algunos consideran que en los cuasicontratos
igualmente hay normas contractuales mientras otros hablan de contrato
innominado al depender sólo de las voluntades respetando la ley y las buenas
costumbres y al que se le adaptarían normas contractuales frente a la conducta
reprochable. Frente a la responsabilidad médica, hablar de mandato sin saber lo
que puede hacer el médico como mandatario derivó en la idea de arrendamiento
de servicios, o de concebirlo como un contrato de beneficencia, aplicándole los
criterios del mandato y del arrendamiento de servicios inmateriales; pero hay
divergencias al existir un marco legal regulatorio, porque de no ser así se
gobernará de manera acomodaticia por las reglas generales del derecho
(Venegas, 2011).
Habiendo una relación contractual recíproca, la infracción puede calificarse de
contractual o de ilícito extracontractual, o ambas; aquí la doctrina admite
mayoritariamente la “teoría del cúmulo” u elección de responsabilidades para
demandar, para que la víctima logre una mejor reparación cuando hay
incumplimientos contractuales y a la vez delitos o cuasidelitos civiles (Cisterna,
2014).
En razón de los artículos 1546 y 1547 del código civil, la excelencia, la cuantía y la
condición de informar se entorpece cuando se confunde el daño estético con
insatisfacción del paciente, haciendo meritorio integrar en el concepto de
obligación, el de cuidado debido -los medios, cómo y a qué costo- y el de resultado
o fines, ante el hecho de confrontar la propia conducta con una virtual según un
estándar abstracto.
CAPÍTULO 2: LA RELACIÓN CONTRACTUAL
2.1. El contrato de prestación de servicios médicos en cirugía estética El profesional se compromete a un pacto expreso o que se desprende del caso
25
concreto al recibir un pago dado por un sujeto físicamente sano que quiere mejorar
su aspecto a cambio de un resultado objetivo, obligándose al empleo de la técnica
rigurosa y al cuidado debido desde un comienzo a fin por cuanto se juzga a un
resultado físicamente prometido sobrentendiendo que el paciente es quien soporta
la notoria desproporción entre el riesgo asumido y el efecto esperado (Szanthó,
2001).
La relación contractual puede adoptar diversas formas, no obstante, para el
paciente es indiferente dónde se sitúe el incumplimiento ya que sólo se
circunscribirá a probarlo junto con los daños, pues aunque celebrare uno o más
contratos separados o conjuntamente siempre existe una obligación de resultado
y el servicio se entiende como asociativo y no como binario entre el cirujano y
paciente. Con todo, hay algunas modalidades: si la actuación del cirujano fue como
funcionario o como profesional externo a la clínica, en el primer caso responde ésta
la que podrá posteriormente accionar contra él si le probare culpa; en el segundo
caso, no le cabe responsabilidad solidaria porque se trata de una obligación de
sujeto pasivo único (la Clínica). Aunque es raro en cirugía estética, frente al
incumplimiento o negligencia en calidad de funcionario público, responde el Estado
y posteriormente actúa contra el cirujano, si procediere (Medina, 2013).
2.2. Acuerdos entre las partes Consentir legítimamente por escrito es indicar la voluntad y la disposición moral
entre dos partes para querer algo; sin embargo, por la dinámica cultural este acto
ha incidido en la libertad en cuanto a decisiones morales, dejando vacíos que son
caldo de cultivo para usuarios y abogados insaciables por las indemnizaciones.
Aunque se admite que todos pretenden conocer y participar en las decisiones, y
que hay modos éticamente admisibles a los contextos en tanto no vulneren la
libertad de consentir, siempre se estima que aquél que es causa de la causa
también es causa del mal causado. Aunque se estima razonabilidad de ambas
26
partes en consonancia a las circunstancias habituales, no queda claro que se
entiende por persona razonable cuando el paciente se enfrenta al paternalismo
médico. Suponiendo que un paciente razonable quiere conocerlo todo, cuesta
delimitar la gravedad en sus mínimos y en sus máximos, y los riesgos que quisiera
conocer in extenso cuando la comunicación y comprensión objetiva de lo técnico
topa con su subjetivismo y desafía la esfera valórica del profesional quien intenta
reducir la incertidumbre. En este sentido, los estadounidenses proporcionan la
perfección procedimental a las consecuencias de la acción concretamente elegida,
requiriendo a mayor riesgo un mayor grado de capacidad del paciente para que
decida admisiblemente y proporcionado, ponderando la comunicación decisoria
sujeta a una legítima escala de valores y al motivo razonable, junto a la capacidad
comprensiva y comunicativa del proceso, y a la discusión razonada acerca de la
propia opción (Vera, 2016).
El consentimiento informado debe individualizar lo que debe realizarse y sus
consecuencias (el objeto y el fundamento que induce al objeto). Se exige la facultad
de obtener derechos y contraer obligaciones (capacidad de derecho), y la
posibilidad de desplegar dicha facultad sin representantes (capacidad de hecho).
Sin embargo, puede haber incerteza de la capacidad de hecho al perturbarse la
autonomía y el sano juicio del paciente, o si él mismo sesga y encubre adrede sus
datos médicos, situaciones difícilmente precavibles cuando el cirujano precisa
cierta iniciativa y libertad de acción dentro de lo prudente. Se colige el deber
explícito de comunicar los riesgos normales y los excepcionales, la indicación del
procedimiento propuesto, su objetivo, opciones e inconvenientes potenciales; así
como también las destrezas médicas personales, y con testigos si fuese preciso.
Se concluye no tratar a sujetos con alto riesgo, aduladores, perversos, “versados
en cirugía estética”; envidiosos, cazafortunas, sociópatas, parentelas de abogados
o incluso de los mismos médicos; celebridades sociales; psiquiátricos; los que han
sido tratados antes por otros colegas; y lo más importante, todos los que supongan
una mala relación médico-paciente desde el inicio (Cubas, 2001).
27
2.3. El diagnóstico en cirugía estética El diagnóstico es un marco de diálogo, témporoespacial y bidireccional complejo,
de etapas entrelazadas objetiva y subjetivamente donde la empatía conlleva ya un
aspecto terapéutico y su ausencia puede ser iatrogénica, requiriendo destrezas
neurolingüísticas para una propuesta racional, pertinente y coherente sujeta a los
puntos concordantes (Suárez, Birsy, Blanco, Morales, Suárez y Bosch, 2012).
En tanto proceso moral y toda vez que la satisfacción estética realista es una
medida de la calidad de vida, la prudencia, dedicación y el debido cuidado no
siempre garantizan buenos resultados por su fluctuación y aleatoriedad frente al
riesgo, lo que complica el diagnóstico, porque conocimiento y eficiencia técnica no
bastan si no se integran con la apercepción de la experiencia valorativa y con la
autoaceptación del paciente inserto en su medio; en consecuencia, el
profesionalismo y el trato compasivo pro bienestar y respecto a la autonomía en el
contexto de justicia social, contemplando lo interdisciplinar. Así, la cirugía estética
queda conteste con los objetivos de la Organización Mundial de la salud, en cuanto
a prevenir y tratar todo tipo de patología estética -incluyendo el envejecimiento,
promover la salud y el bienestar físico, mental y personal, cimentando así la
importancia del consentimiento Informado sobre todo si existiere la contingencia
de que, a pesar de todo, la operación no resulte bien (Olivares, 2007).
El consentimiento informado va directamente ligado al diagnóstico estético, así los
errores de éste se manifiestan en aquél debido a que el acervo científico
especializado necesita de un proceso mental intelectivo-afectivo de carácter lógico,
deductivo e inductivo que compromete la recolección de datos objetivos y
subjetivos, la solicitud de exámenes y estudios complementarios y su
interpretación, y finalmente la síntesis diagnóstica; de lo que se infiere que la
tecnología no substituye al proceso reflexivo que conduce al diagnóstico (Goic,
2001).
28
Al hablar de embellecimiento ad initio, las expectativas del paciente se orientan
según sus criterios interpretativos de la exploración física que le hace el cirujano,
y a comprobar, según su información, si se armonizan con lo recomendado
técnicamente asociado al resultado ofrecido. El examen físico estético amerita no
subdiagnosticar ni sobrediagnosticar, aunque no le quita la exigencia de ser
completo y respeto a la intimidad por el riesgo de errar por omisión o por mala
técnica toda vez que se pondera la percepción de normalidad estética (Suárez,
Birsy, Blanco, Morales, Suárez y Bosch, 2012).
La definición, para cada caso, de los estudios complementarios y necesarios se
hace patente cuando, manifestándose o no, haya aspectos sanitarios objetivos o
subyacentes que repercuten en las funciones orgánicas y puedan modificar la
indicación quirúrgica y el resultado (Blanco, Menéndez, Suárez, Birsy, Moreno y
Bosch, 2006).
2.4. Contrato de resultados o de medios Obligación de resultado significa compromiso y cumplimiento objetivo asegurado;
en cambio, obligación de medios empleados significa acción diligente y razonable
tendiente al logro del resultado, pero no asegurado ni prometido. Nuestros
tribunales dejan un margen finísimo, casi nulo, para aceptar una relación de medios
en cirugía estética. Habiendo tal exigencia, es ineludible precisar si hubiere
indicaciones sanitarias comprometidas porque si aparece la prestación,
voluntariamente solicitada, sólo de carácter estético cae en el concepto de
“medicina satisfactiva” al entenderse en un sujeto sano que busca mejorar su
apariencia. Incluso se corre riesgo de que se aplique la responsabilidad
extracontractual si no se señalare aquellos contextos asociados a efectos
funcionales y derivados de la cirugía, aunque fueren imperceptibles, más cuando
es delicado delimitar lo necesario de lo suntuario por la dinámica propia del proceso
estético cuando hay que definir qué se hará y para qué (Tena, Lucas y Laporta,
2013).
29
Sin embargo, en el extranjero ha habido cambios doctrinales, así la jurisprudencia
española señaló que la idea de resultado y de medios no es tajante y se confunden
entre sí porque detrás de toda obligación se entiende que hay un resultado
obtenible y medios para procurarlo en tanto no se omitan las diligencias propias
que exige la obligación según las circunstancias específicas; es decir la obligación
de medios también promete un cierto resultado más próximo o inmediato, no
obstante, el llamado “éxito” es aleatorio por lo que el fracaso no significa culpa ni
falta de cuidado. Por otra parte, en la obligación de resultado se debe apreciar cuál
ha sido el resultado deseado por las partes en el entendido que también es
admisible que haya en sí un riesgo de frustrar el resultado, no responsabilizando
al médico mientras dicho riesgo sea menor en proporción al resultado esperado,
porque la cirugía estética tiene los mismos riesgos que cualquier cirugía y no puede
ser de resultado. En consecuencia, el paciente no puede verse como cliente
consumidor ni el médico como un prestador de mano de obra, salvo que el pacto
garantice un determinado resultado objetivo y no otro, cargándose con una
responsabilidad objetiva, lo que sería un error toda vez que toda cirugía está sujeta
a la aleatoriedad (Kvitko, 2011).
Considerando la definición internacional salud la distinción entre medios y
resultado se confunden porque la medicina satisfactiva, y sus alcances, no es
motivada sólo para embellecerse toda vez que subyacen conflictos psicológicos
que conllevan a solicitarla y aceptar el eventual riesgo ajustado a los límites del
caso concreto, coligiendo que el consentimiento debe ser completísimo ya que el
resultado objetivo no tiene por qué coincidir con el resultado subjetivo imaginado y
deseado.
2.5. Aspectos sanitarios de la cirugía estética Por la asociación entre el vocablo “tratamiento” a la actividad sanitaria cuesta
concebir una actividad médica dedicada a la estética surgiendo el conflicto cuando
30
hay que peritar una posible negligencia entendiendo que se trata de un acto
médico, y como tal sanitario (Negre y Pitarch, 2011).
Sosteniendo el carácter sanitario de la cirugía estética puede legítimamente
calificarse como curativa al darse también un deber de medios por el riesgo
ineludible toda vez que las reacciones orgánicas, aunque suelen responder
conforme a un patrón, siempre puede haber imponderables. Atendiendo al estado
mental y la satisfacción del paciente, hay un rol sanitario mixto y complementario
en el objetivo toda vez que existe un substrato simbólico y referente sexual, como
por ejemplo cuando se busca mejorar la estética después de una mastectomía; en
este sentido, aunque del todo la cirugía no es exclusivamente estética, la paciente
afectada puede interpretarla como estética no asumiendo el sentido reconstructivo
sanitario (Oiz, 2005).
La falta de criterio y la incomprensión del aspecto sanitario crea perjuicios al
paciente, voluntariamente consultante, cuando se asumen como satisfactiva y no
curativa ciertas cirugías, por ejemplo, cuando se eliminan grandes excesos
dermograsos en obesos mórbidos sometidos previamente a grandes bajas de
peso; o las reducciones mamarias por gigantomastia, las correcciones de las
orejas aladas en adolescentes, la eliminación del excedente cutáneo palpebral en
casos de ptosis que afecta la visión, entre otras; todas tienen un trasfondo de
dolencia psicológica sobre todo cuando cada caso se encuadra en conceptos
médicos diversos; enmarcar al paciente como un mero cliente es fatal cuando la
misma disfunción estética supone un encadenamiento de causas y efectos
patológicos (Guimón, 2008).
31
CAPITULO 3: EXIGENCIAS EN EL ACTO DE CONSENTIR
3.1. Relación médico-paciente El Código de ética del Colegio médico de Chile explicita en su articulado una serie
de normas deontológicas que se relacionan con nuestra legislación en el contexto
de la relación médico-paciente, que sientan las bases y condiciones de obtención
del consentimiento informado, y que se señalan a continuación (Colegio Médico de
Chile, 2016).
El artículo 13 señala que el médico deberá mantener actualizados sus
conocimientos y destrezas utilizando todos los medios a su alcance para dar una
atención integral y óptima, considerando ineludible recurrir a interconsulta cuando
fuere el caso. Se infiere por un lado que habla de un resultado consecuente a la
aplicación estricta de la lex artis, y en este sentido podría entenderse en el contexto
de una relación contractual de medios al usar el término “atención integral”; sin
embargo, al agregarse el adjetivo “óptima” puede entenderse la relación
contractual como de resultado objetivo; en este sentido, la idea de integralidad
comienza con el proceso diagnóstico estético y el diagnóstico sanitario asociado.
La aplicación del articulado al proceso de consentimiento informado resulta
compleja porque la interpretación adquiere ciertos matices que pueden llevar a la
confusión. Por ejemplo, el artículo 17 propende a respetar la autonomía para
consentir al situar la relación médico-paciente en el contexto de horizontalidad al
tenor de la libertad, igualdad y el respeto mutuo, sin embargo, aunque también
alude a la confianza, ésta queda sujeta a la incertidumbre cuando el contrato es de
resultado y la relación se transforma implícitamente en cliente-prestador. A mayor
abundamiento, al obligarse el médico a cumplir cabalmente con lo contratado
resulta insuficiente el artículo 19 que habla del deber moral a garantizar la
continuidad de los servicios porque su alcance llega sólo a la buena intención
beneficiente, es decir al cuidado debido. Si bien, el mismo artículo, se amplía al
principio de justicia cuando avala la posibilidad de derivar al paciente a otro colega
32
toda vez que la continuidad y calidad de la atención se afectaren, lo que genera un
problema porque el médico queda como incumplidor de un contrato y en
consecuencia sujeto a la responsabilidad ante un tribunal.
Dada las característica y objetivos de la cirugía estética, el artículo 20 tiene carácter
preventivo al reconocer explícitamente la soberanía del profesional para oponerse
a atender cuando lo solicitado contravenga su convicción clínica y su conciencia
moral. En consecuencia, resulta ser el artículo más importante toda vez que llama
a la mesura y marca el punto de inflexión donde se asume o se rechaza una
relación contractual de resultado con el riesgo a la demanda, especialmente frente
a peticiones imposibles, superfluas o insostenibles; en este aspecto, en cirugía
estética lo cardinal es no pretender alcanzar resultados más allá de lo que el
organismo permite.
El artículo 21 es inaplicable al contexto contractual de resultado, salvo que hubiere
aspectos sanitarios asociados a la cirugía estética, porque se sitúa exclusivamente
en el ámbito de la enfermedad al tenor justificable de los inconvenientes de
precisión diagnósticos. La naturaleza de la medicina y la imposibilidad de
garantizar la curación definitiva plantea una contrariedad, a la hora de considerarlo,
en las pericias médico legales, en tanto no esté claro lo necesario frente un
estándar teórico de conducta.
En cuanto a la trasmisión de la información en el momento de consentir el artículo
24 se condice con lo exigido en cuanto a la claridad y autenticidad, el diagnóstico,
opciones y todo aquello posible, bueno o malo, en el proceso evolutivo. Se
complementa con los artículos 25 y 26 que indican como interlocutor legítimo al
cirujano jefe, y la exigencia del consentimiento escrito conforme a la ley. Estos tres
artículos, si bien son correctos en su intención, también son complejos cuando
hubiere dolo, mala fe o algún ilícito por parte del paciente.
33
Finalmente, los artículos 29 al 34, y 38 apuntan al secreto profesional y a la
observancia del anonimato e intimidad del paciente, siendo el médico responsable
en un sentido lato incluso concluida la relación contractual, salvo que el paciente
permita lo contrario. La excepción extraordinaria, sin la venia del paciente, la
decretan los tribunales cuando esté de por medio salvar de un perjuicio al paciente;
sin embargo, al tenor de la cirugía estética y los peligros de demanda conviene
permitir ver y exponer todo dato, por confidencial que fuere, para la defensa judicial,
administrativa o gremial, del profesional.
En el mismo texto deontológico del Colegio médico chileno, se expone
adicionalmente el código de ética internacional establecido desde el año 1949 por
la Asociación Médica Mundial, constituida por asociaciones de profesionales
médicos, que se ha ido ampliando y adaptando a la dinámica de la medicina hasta
ahora, y que al tenor de su análisis instituye normas similares a las deontológicas
chilenas.
Habiendo una base moral resulta pertinente referirse los modelos de relación frente
a un objetivo estético porque la gran debilidad del consentimiento está en la
vulneración del derecho del paciente a ser informado. El paternalismo y el imperio
científico técnico mengua la autonomía del paciente para decidir, y deriva en un
mayor riesgo para el profesional en cuanto a prever toda vez que pende sobre él
la presunción de culpa al no conseguir el resultado. Por otra parte, el modelo
biopsicosocial integra participativamente al paciente complementado con las
habilidades socio humanistas del médico, tiene el inconveniente en cuanto a lograr
rigurosidad en aspectos tan vastos, sobre todo cuando el paciente entra en
conflicto en todo lo pertinente a su deseo. Finalmente, el modelo contractualista
basado sólo en la compensación económica a cambio de un servicio práctico y a
la luz de la ley establece una impersonalidad donde el experto informa y el lego
decide por sí mismo haciéndose cargo de lo que cree como su beneficio según sus
preferencias (Aguilera-Guzmán, Mondragón y Medina-Mora, 2008).
34
El dilema moral está en la coherencia y consistencia decisoria y su finalidad para
optar por la mejor opción entre las posibles en un modelo bioético y no
mercantilista, buscando y alcanzando el bien previsto para el superior interés del
paciente (principio de Beneficencia) y su seguridad (principio de no maleficencia)
al haber aspectos no modificables y otros sí prevenibles o manejables hasta cierto
límite. Arriagada dice que la moral se extiende al principio de prevención cuando
la lex artis se apoya en la confianza del trabajo en equipo formalizando las acciones
antes los riesgos y las exigencias legales (Arriagada, 2016).
En términos de conocimiento y logros, cualquiera de los modelos anteriores queda
corto; entonces pareciera ser mejor favorecer la relación desde una representación
bioética fenomenológica y personalista, priorizando la totalidad humana, la vida, la
libertad y responsabilidad, la sociabilidad y subsidiaridad, al añadir una
interpretación de carácter moral que recalca la interacción deliberativa en el
respeto mutuo y la complementariedad (Rodríguez, Mardones y Villarroel, 2012).
3.2. Aspectos bioético-jurídicos El consentimiento informado, sus repercusiones y su perfectibilidad ética y
jurídica, se han adaptado a los cambios y necesidades sociales, y al progreso
científico y tecnológico; recuérdese que ya en 1947 aparece el Código de
Núremberg, que reguló la experimentación en humanos, atendiendo al principio
de autonomía, y la Declaración de Helsinki, que reguló las investigaciones
médicas en 1964 y fue redactada por la Asociación Médica Mundial, introdujo
las nociones de riesgo-beneficio y conflicto de intereses. El Informe Belmont de
1978, considerado como el origen del principalismo, y el Consejo de
Organizaciones internacionales de las Ciencias Médicas de 1981, ofrecieron
pautas éticas y estándares éticos en la investigación humana y en los comités
de bioética, respectivamente. Finalmente, la Unesco en el 2005 resume todo lo
anterior en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
35
En el proceso de consentir aplica el principio de igualdad, el de confidencialidad
y reserva de la información obtenida, y el de autonomía como garantía para
pronunciar la voluntad; en este sentido, hay dos marcos generales como centro
del consentimiento informado: el beneficio sometido a la autonomía del paciente o,
el consentimiento como proceso dialógico entre actores morales que intercambian
aspectos variables. Sin embargo, en este último caso, las discrepancias
semánticas en el contenido entre lo informado y lo comprendido aumenta los
inconvenientes cuando la apreciación estética se abre a valores más allá de lo
utilitario. La ética, como razón práctica o conciencia moral, discute principios y
cánones aplicados al juicio de actos realizados de diversos modos y significados,
mediados por la libertad ligada a toda condición moral y a la prudencia en el
diálogo, articulando consensos y disensos en el proceso de consentir (Lolas y
Outomuro, 2002).
3.3. Condiciones de validez y legitimidad del consentimiento informado
Aunque ambos admiten la noción de obligación frente a una conducta determinada,
Kelsen sostiene que la voluntad individual de la conciencia moral, reputada neutra
y justa, se contrapone a la coacción del derecho. Aquella no coacciona ni sanciona
la conducta contraria como lo hace la norma jurídica cuyo objeto es evitar cualquier
otra conducta según la subjetividad del acto que la creó; en consecuencia, sólo la
conducta contraria a la norma le da forma al contenido de dicha obligación (Kelsen,
2000).
La relación directa de causalidad en el resultado estético se subsume a principios
valóricos jurídicamente relevantes; en este sentido, la ética coadyuva al derecho
limitado al hecho jurídico cuando busca normas supletorias, aplicables e
interpretables, para cubrir sus vacíos, conformando ambos un sistema abstracto-
conceptual ante la ausencia de normas específicas (Vergara, 2014).
36
La integridad valórica del profesional se trasgrede al forzar la obligación de
resultado a pretensiones no reales por una mala aplicación del principio de
beneficencia, impuesta por una libertad irresponsable, toda vez que el sentido
beneficioso no reconoce sus propios límites; por ello, la bioética adquiere una
dinámica bidireccional sin quebrantar las libertades de las partes cuando resuelven
en un plano de igualdad moral sin olvidar la información que significare mal praxis
por alguna de ellas, y corresponsables de la decisión adoptada (Davis, Fowler,
Arosker, 2009).
Legalidad y moralidad no son equivalentes, así como tampoco el sentido de justicia
lo es cuando la ley obstruye el juicio de la conciencia moral; en este sentido una
de las debilidades del consentimiento informado se debe al impedimento de poder
incluir toda la información al ciento por ciento, situación que expone al profesional
frente a cualquier acusación dolosa del paciente (Sotelo, 1990).
Para que una decisión tenga relevancia jurídica y sea estimada voluntaria y exenta
de vicios, deben coexistir elementos internos -el discernimiento, la intención y la
libertad, y externos -el objeto lícito y la causa lícita- en el marco de las
solemnidades. Sin embargo, la valoración de la aptitud para consentir no constituye
un acto jurídico donde se puedan aplicar efectivamente las reglas sobre la
capacidad civil porque se trata de una expresión de voluntad no negociable. Por
ello, el artículo 1560 del código civil contempla la legitimidad y obligación del
cumplimiento contractual sustentada a la buena fe objetiva, en correspondencia a
las intenciones conocidas y a los deberes contractuales; en consecuencia, si bien
la voluntad se entiende como la disposición de querer algo, en los actos jurídicos
bilaterales se utiliza la palabra consentimiento.
Tanto la poca o la excesiva información son malas, quedando sólo, después de
aclarar toda duda, buscar el punto medio frente a la elección conservándose
siempre el derecho a la revocación; igualmente la responsabilidad no disminuye,
lo que hace merecer dejar por escrito los antecedentes sustantivos que avalan la
37
idoneidad profesional toda vez que ésta se asocia a responsabilidad y al principio
de beneficencia-no maleficencia. Aun cuando la ciencia es objetiva, la apreciación
del riesgo es subjetiva; en este sentido el consentimiento informado queda corto
ante la incertidumbre toda vez que precaver un riesgo o prever el daño futuro cierto
y mensurable es imprevisible, y esta expone a responder civilmente ante supuestos
riesgos potenciales (Afferatta, 2004).
Por lo anterior, en cirugía estética, lo exigible para establecer la capacidad
decisoria al consentir es por lejos mucho más que en otras especialidades
médicas, lo que conflictúa la jerarquización de los principios principalistas al tenor
de establecer el punto de equilibrio entre autonomía y beneficencia en una
sociedad que cambia de valores continuamente (Fuenzalida, 2007).
38
CAPITULO 4: DEMANDAS
4.1. Causas y fundamentos El colegio médico tuvo atribuciones legales, para conocer y resolver frente a
reclamos pudiendo sus sentencias llegar la suspensión del ejercicio profesional,
hasta que la promulgación de la ley 20.050 que hizo reformas a la Constitucion;
esto más la reforma procesal penal influyeron en el aumento de demandas por
negligencia. Ahora el colegio médico solamente puede enjuiciar eticamente la
conducta de sus asociados pero sus veredictos son apelables ante las Corte de
Apelaciones, disminuyendo la soberanía ética de aquel, ante la eventual revisión
de los estándares médicos a la luz de dichas magistraturas (Mercado, 2001).
El desarrollo tecnológico y económico aumentó las exigencias en nuestra sociedad
que mide todo en términos económicos y sobredimensiona la autonomía por sobre
el criterio ético universal; en este aspecto, ni el mejor consentimiento informado
evita la incitación a demandar, más por una mala relación prestador-cliente que
por equivocaciones técnicos, toda vez que las debilidades se amparan en el
régimen contractual de resultado objetivo y el incumplimiento es el eje de la
responsabilidad. Otro factor de reclamación es la falta de información asociada a
la publicidad engañosa fundamentalmente en lo referente al resultado quirúrgico,
toda vez que el contenido publicitario también forma parte del contrato (Rebuelta,
2014).
Las demandas se relacionan a la responsabilidad de resultado en proporción
directa al ofrecimiento de logros específicos y condiciones de seguridad ante
eventos de riesgo, el mayor uso de tecnología, y la frustración o insatisfacción. Se
acrecienta con la publicidad engañosa, la mala evaluación pre quirúrgica,
consentimientos informados defectuosos, procedimientos quirúrgicos no
protocolizados, una mala atención postquirúrgica y un mal seguimiento ambulatorio
(Bacca y de Salud, 2002).
39
La medicina defensiva ha surgido como respuesta para impedir la reclamación; sin
embargo, contradice a la ética médica cuando para asegurarse de no
desaprovechar la operación estética se es negligente al no hacer todo lo que
correspondería para lograr el resultado esperado, elevando innecesariamente los
gastos (Rodríguez, 2006)
4.2. Medios probatorios El peritaje integra diversas ramas médicas, del derecho, y deontológicas, y se
reputa al perito como coadjutor imparcial del tribunal, sin embargo, es
controvertible cuando se trata de peritos privados y sus opiniones como “mejores
especialistas” son mejor consideradas por los tribunales que las de los peritos del
Servicio Médico legal. Sin embargo, ser un buen especialista no equivale a ser un
buen perito cuando se está peritando sobre la correcta aplicación de operaciones
quirúrgicas estéticas y no sobre actos médicos sanitarios, y donde el forense no
tiene aquellos conocimientos periciales y especiales que pretende el órgano que
solicita la pericia (Pizarro, 2004).
El Servicio Médico Legal por ley vigila y tutela la correcta aplicación de las pericias
médico-legales, y de otras adjuntas, de acuerdo a las normas generales de
aplicación y regulación que dicte en lo público y en lo privado (Ley 20.065, 2005).
El peritaje es un proceso articulado, lógico y cuidadoso, que requiere de
conocimientos científicos, médico-procesales y médico-legales, colocado en las
circunstancias témporoespaciales y de medios disponibles iguales al momento de
analizar el acto médico discutido cotejándolo con un patrón abstracto y objetivo de
conducta. No hay peritos calificados y específicos para cirugía estética toda vez
que el informe pericial exige más que el mero examen clínico, y lo peor es que la
disquisición subjetiva entre éxito o fracaso permanece en el tribunal según aprecia
los hechos en función de un estándar probatorio indiferenciado entre lo civil y lo
penal que deja la duda si es para estimar lo suficiente o imprescindible según lo
40
considerado relevante y admisible individual o conjuntamente, y si los hechos
hablan por sí mismos, aunque aplique la sana crítica (Medallo-Muñiz, Pujol-Robinat
y Arimany-Manso, 2006).
Cabe tener presente que en materia de consentimiento informado el tribunal puede
requerir también la valoración de la capacidad de hecho del reclamante, por peritos
en salud mental, en relación con una función explícita como es el acto de consentir
(Meneses, 2008).
De la obligación de prever un resultado lesivo surge el deber de evitarlo en el
mismo grado de la previsibilidad exigible; por ello la controversia se extiende a
determinar la naturaleza de la obligación y la aplicación de la debida diligencia ante
la exigencia de eficiencia -lex artis- y eficacia –el resultado- de un hecho
físicamente posible; Paillas, aplican extiende esta exigencia a la corrección de
defectos físicos, fundamentado en la obligacion expresamente convenida o
deducida de la voluntad común entre las partes, sobre todo por cuando hay una
notoria desproporcionalidad entre el riesgo asumido y el efecto tolerable (Barros,
2006; Tapia, 2005).
Contrariamente otros señalan que la falta de mejoría no culparía al médico toda
vez éste garantice que no causará mayor perjuicio a lo que se pretende corregir
porque la operación lleva inherente el riesgo de fracasar el resultado pertinente y
esperado (siempre que desde el inicio apunte a un mejoramiento estético); así, no
cabría responsabilidad en tanto no sea desproporcionado o exagerado confrontado
con el mal que trató de corregirse; es decir estaríamos frente a un arrendamiento
de obra, tomando en cuenta situaciones que cabe señalar en el consentimiento
Informado toda vez que la operación pueda no salir bien, complementando a la
historia clínica como acto de responsabilidad incuestionable (Kvitko, 2011).
4.3. Argumentos jurídicos en pro y en contra
41
De acuerdo al código civil, el consentimiento Informado no tiene carácter
patrimonial, sino que es sólo una autorización para operar; lo que dificulta saber
cuál es el peso legal de la información transmitida cuando la naturaleza de la
obligación es discutible, y su relevancia como prueba pericial ponderados en
cuanto a suficiencia; en tanto al profesional le recae la carga probatoria por tratarse
de medicina satisfactiva.
Al tenor del código civil, el contrato de prestaciones médicas es innominado y hay
obligaciones reciprocas (artículo 1439), donde las partes se gravan mutuamente
en beneficiarse (artículo 1440), y cada parte se obliga a hacer o a dar de manera
equivalente (artículo 1441). Asimismo, no necesita de otro contrato para subsistir,
ni garantiza el cumplimiento de otra obligación (artículo 1442), se perfecciona con
el solo consentimiento, y puede unilateralmente resiliarse por el paciente. .
La medicina es una ciencia estadística, los pacientes no responden de igual
manera, y toda cirugía tiene riesgos; el problema es que ese riesgo, aun cuando
concurran circunstancias ajenas, se traslada al cirujano sin razón suficiente más la
carga de la prueba (artículo 1547) , y más cuando la satisfacción del paciente no
supone el espectro de resultados estéticos posibles, lo que relativiza la buena fe
exigida en materia de contrato en tanto al profesional se le exige mucho más de lo
que se pudiere exigir a otros especialistas.
Las directrices que ofrece la ley 20.584, que regula derechos y deberes en las
acciones vinculadas a la atención en salud, son insuficientes al tener carácter
expreso, en consecuencia, termina como siempre fallando el tribunal. A mayor
abundamiento, tratándose de un contrato la equivalencia monetaria que se estima
entre la prestación y el precio se desequilibra ante el reclamo motivando al
reclamante a recuperar eso y más.
La protección de la vida privada (ley 19.628) y el manejo de los “datos sensibles”
del paciente, que deben necesariamente ir en la ficha clínica como documento
42
obligatorio consagrado en la ley 20584, son potencialmente un riesgo cuando por
un lado está el respeto a la intimidad y la confidencialidad, y por el otro la voluntad
y sinceridad del paciente para aportar todos sus antecedentes (Ortiz, 2005).
43
CAPITULO 5: BIOÉTICA EN CIRUGÍA ESTÉTICA
5.1. Ética de la estética La belleza es la percepción sensible de lo agradable, sin embargo, definir la
esencia de lo bello es complejo por su dinámica social y la apercepción del
observador como una expresión del bien llegando a la perfección sensible. Esto
supone la elección entre alternativas sustentadas en principios éticos en las que
una será mejor -o menos mala-, coligiendo que la apariencia posee una función
social y es un significante en la interacción humana; en tanto, la fealdad es un mal
psíquico cuando el constructo social no desarrolla valores superiores en dicho
intercambio de relaciones (Sánchez y Alessandrini, 2007).
Nuestra existencia adquiere sentido a través de la percepción afectiva de
aceptación o rechazo y de la sensación corporal lo que legitima la cirugía estética
en nuestro cuerpo, como objeto a modelar a partir de nuestra imagen afectando
otras dimensiones donde lo físico hubiere creado desajustes; así, en nombre del
cuerpo se martiriza al cuerpo como un imperativo social y valórico para ser felices,
propio de los estados psiquiátricos en que hay una preocupación anormal por un
defecto real o imaginario- en psiquiatría denominado como trastorno dismórfico
corporal o dismorfofobia-, antesala de una pésima relación médico-paciente e
insatisfacción garantizada (Giraldo-O'Meara y Belloch, 2017).
La cirugía estética solamente intenta mejorar la naturaleza individual de lo que ya
es existente; empero, como sujetos valoradores racionales nuestras decisiones y
actos libres surten al momento de decidir, pero esto no evita la sobrespectativa y
la frustración posterior cuando al cirujano estético se le ve equivocadamente como
un artista cuando sólo ayuda a corregir, en la medida de lo posible, detalles
anatómicos repercutores en la psiquis humana que contradicen el ideal estético.
Por ello, la experiencia valorativa no está en el sujeto ni en el objeto sino que en
un momento exclusivo de la relación sujeto-objeto concibiendo un constructo, el
primero respecto del segundo, según como su paradigma estético se anticipa a su
44
propia corporeidad y que se resuelve en una nueva dimensión impactando en la
sensibilidad humana; el problema se produce cuando al cuerpo se le niega su
propia dimensión en contradicción con el entorno llevando a la cirugía estética a
un reduccionismo y limitada a modelos artificiales llenos de proporciones, ángulos,
planos y “unidades estéticas” que constriñen la concepción de la belleza al no
reconocer la existencia del “otro diferente”, excluyendo lo natural, lo cultural y lo
estético (Soriano y Sedó, 2008).
La cirugía estética participa en los paradigmas valórico-sociales en tanto el binomio
médico-paciente se sujeta libre del instinto brutal frente a aquella dinámica
sociocultural que afecta la adaptación y autoestima del sujeto, de por sí ya
vulnerable por el “dolor psicológico” originado por la autoconciencia de una
apariencia de fealdad (Ferraro, Rossano y D’Andrea, 2005)
Cada vivencia corporal sigue un patrón inconsciente que contribuye a la
sensibilidad estética generando una nueva experiencia, de agrado o de desagrado;
en consecuencia, las técnicas quirúrgicas moralmente inadmisibles son ilícitas; en
este aspecto la cirugía estética se sitúa en un nuevo modelo que concreta lo
corporal en cuanto a modo de ser en el mundo, contextuándose como acto social
según la idiosincrasia, dónde y a quién se le ejecute (Córdoba, 2010).
5.2. Actores involucrados
En el consentimiento informado, capacidad y competencia insertas en la idea de
autonomía se pueden entender de modo diverso; así, para los estadounidenses
las asocian, respectivamente, a la facultad de poder actuar y ejercer un derecho,
sin embargo, los criterios en las pautas estandarizadas con las que ponderan la
capacidad no definen, en general, el estándar determinador para dicha capacidad
cuando se relaciona a las consecuencias de las decisiones. Los españoles asocian
la competencia a la toma de decisiones sanitarias y la capacidad se utiliza para
referirse al obrar de hecho. En Chile se usan indistintamente ambos términos,
aunque algunos hablan expresamente de capacidad. Nuestro derecho distingue la
45
capacidad de goce -aptitud legal para adquirir derechos y obligaciones- y la
capacidad de ejercicio -aptitud para obrar por sí mismo sin la autorización de otro,
suponiendo la existencia de una voluntad capaz de discernir en actos jurídicos con
responsabilidad y libertad (Simón-Lorda, 2008).
En Chile cabe distinguir la capacidad sanitaria y la capacidad legal según el ámbito
utilizado; pero es clave la capacidad ética toda vez que la decisión se fundamenta
en principios morales y en el valor incondicional del individuo como un fin en sí
mismo y su derecho a la realización según sus convicciones mientras no afecten
la libertad ajena; y además, por la presencia de ciertas habilidades afectivas,
cognitivas, y volitivas para resolver en un momento determinado; criterios que se
asocian a la aptitud receptora, comprensiva y procesadora de la información y a la
decisoria comunicativa adecuadas, concebidos como una continuidad entre la
capacidad plena y la incapacidad total habiendo un umbral intermedio que separa
los incapaces de los capaces de acuerdo estándares exigidos según el tipo de
decisión. Entonces, autonomía se asocia a voluntad e intención considerando toda
consecuencia, y permitir decidir al incapaz es maleficencia; se desprende la
responsabilidad y dificultad que tiene el médico para evaluar las habilidades y
aptitudes asociadas a la capacidad sanitaria, y ante la duda es prudente consultar
a un experto en salud mental cuando nuestra norma legal declara a priori a todos
los adultos como capaces de hecho y en derecho, salvo aquellos que la misma
declara como incapaces; desprendiéndose que la incapacidad no puede
extenderse analógicamente cuando solamente la norma jurídica es la que distingue
entre capaces de obrar plenamente y los relativamente incapaces (Bórquez,
Raineri y Bravo, 2004).
La moral, la metafísica y la fenomenología confluyen en el acto de ser y consentir
enfrentado al cómo soy y cómo actúo para querer y permitir; mientras el cuerpo
como expresión inmediata se conecta con la realidad. Aunque la cirugía estética
afecta la dimensión biológica - el temor a la operación- y psicológica -el deseo de
operarse- se justifica hacia el bien y el consentimiento se sustenta en la libertad
46
interior. En este aspecto el principalismo presenta debilidades en el fundamento y
jerarquización de sus principios cuando pretendemos materializar el respeto a la
dignidad, en un rango moral entre la exigencia de un mínimo intrasigible, más
cercano al derecho y potencialmente coaccionable -la no maleficencia y la justicia,
hasta a una mínima de máximos supeditados a la felicidad y a la autorrealización,
relacionados con la moral -autonomía y beneficencia-; el derecho y moral se
regulan mutuamente relativizando la autonomía cuando su contenido pertenece en
realidad a los otros tres principios (Lorda, 1999).
5.3. Principios bioéticos en juego Habiendo una jerarquía dinámica entre los principios principalistas aparece una
dialéctica cuando se presume que todo adulto quiere informarse para decidir al
tenor de conceptos éticos universales más que a las diferencias culturales;
situación que tampoco queda resuelta al dar más importancia a los aspectos
culturales que a las diferencias individuales.
El consentimiento informado como expresión de la autonomía se define, en las
guías ministeriales de salud, como un acto ético y un derecho irrenunciable a
aceptar o rechazar una acción sobre sí después de recibir toda la información,
estableciendo los límites y alcances de lo consentido, bajo el principio de buena fe
objetiva y el de beneficencia, sin conculcar jamás dicha autonomía, por ejemplo,
con cláusulas anticipadas de exoneración.
En Estados Unidos el principalismo amparado en la casuística privilegia al sujeto
y sus decisiones por sobre los intereses colectivos, y su finalidad es la eficiencia
del procedimiento donde la cantidad está por sobre la calidad , es decir, la medición
y resultados obtenidos está por sobre la relación establecida y la cualidad moral;
cumpliendo la ley federal, la autonomía para consentir es sólo el derecho a ser
informado y aceptar o rechazar según el deseo y los valores del paciente, mientras
el profesional sólo ayuda a comprender la información en formularios estándares.
47
En cambio, los europeos se centran más en lo social, en el sentido de la justicia y
equidad, y en la ética de la responsabilidad al actuar y su efecto en los demás,
beneficiando la acción más que los eventuales derechos individuales, apareciendo
una ética de cuidados frente a un ser humano vulnerable; aquí el principalismo
resulta insuficiente cuando no se conjuga con la solidaridad que propende al bien
común ni con la responsabilidad que cuida al vulnerable en cuanto a la resolución
de problemas morales (Davis, 2008).
5.4. Bioderecho
Se basa en los cuatro principios planteados por Rendtorff y Kemp: integridad,
autonomía, dignidad y vulnerabilidad; su fundamento jurídico aborda las realidades
bioéticas desde la filosofía del Derecho mientras el legislador los plasma en
normas, que superan los límites de la norma legal, integrándolas con saberes
biomédicos. Así, la cirugía estética se legitima cuando protege la vida -fin lícito, el
beneficio es mayor al riesgo sufrido, respeta la relación jurídica médico-paciente,
hay consentimiento libre según la ley y la ética, se sustenta en la lex artis y es un
acto justo (Seoane, 2008).
La conciencia moral juzga desde la neutralidad toda acción como buena a mala sin
estatuir actos coactivos, pero se enfrenta a la coacción y sanción legales que
impone el derecho por sobre la voluntad individual. En consecuencia, la
causalidad del resultado se subsume a principios jurídicamente relevantes
desde que hay responsabilidad contractual; desde esta perspectiva, la ética del
consentimiento informado coadyuva al derecho que busca normas supletorias para
cubrir lagunas jurídicas, conformando ambos un sistema abstracto-conceptual ante
la ausencia de normas específicas (Lara y Miguel, 2000).
El Bioderecho es el punto tangente entre la ley y la moral legitimando la naturaleza
del acto médico acto médico, en tanto lo científica y técnicamente posible sea
éticamente admisible, ratificado en un contrato y un consentimiento. Aunque en
48
este aspecto los comités de ética son relevantes, para la cirugía estética no existen
en Chile instancias para dirimir esta cuestión más allá del Colegio médico que sólo
resuelve sobre hechos consumados no teniendo acción preventiva, y aunque
también existen sociedades científicas, éstas se orientan más a defender intereses
corporativos (Casa, 2007).
49
CAPITULO 6: SOLUCIÓN DE LA CONFLICTIVIDAD CONTRACTUAL
6.1. Manejo de la Información La relación médico-paciente puede abordarse desde la perspectiva de diversos
modelos que cambian el rol que debe tener el paciente en las decisiones médicas
donde juegan sus valores junto con los del médico.
Aunque el paciente estuviere en desacuerdo, el modelo paternalista presupone un
criterio médico objetivo frente a su agradecimiento, asimilándose autonomía como
consentimiento. En sentido opuesto, si separamos hechos y valores, el paciente
se plantea como un mero consumidor y decidor autónomo al momento de
entregarle la información. Buscando la media entre estos dos extremos podríamos,
sin juzgar, determinar e interpretar sus valores del paciente -a menudo poco
definidos y comprendidos parcialmente- deliberando conjuntamente y
aconsejándole a elegir, así su autonomía es sinónimo de autocomprensión moral
a través del diálogo. En mérito de lo expuesto, el dilema está en determinar qué
modelo utilizar según la idiosincrasia del paciente al que se le reputa capacidad
decisoria frente a opciones y riesgos posibles, quedando claro que no se puede
obviar la moral importando sólo el objetivo –por ejemplo, utilizar al paciente para
practicar una nueva técnica (Emanuel y Emanuel, 1999).
La esfera moral del contrato se amplía con la validez jurídico-moral del
consentimiento informado si se asocia a la auténtica intención del sujeto, conforme
a su escala valórica, restringida a sus objetivos; aunque a veces puede
constreñirse cuando la legalidad y la moralidad se contraponen. Para Kant, el
derecho prescribe leyes arbitrarias donde lo contractual se somete a la coacción
exterior y donde sus dictámenes no siempre se adecuan al sentido de justicia de
la conciencia moral que prescribe leyes en la esfera de la intención sujeta a la
coacción interior al suponer a la propia conciencia como juez (Vigo, 2011).
50
Es imposible indicar o presumir señaladas todas las condiciones mórbidas en una
clausula general cuando su pertinencia queda sujeta a la consideración y
ponderación del paciente, más cuando para actos y declaraciones de voluntad
participativa el código civil es impreciso al tratarse de un resultado cuya existencia
se espera como consecuencia de una causa lícita y una acción físicamente posible,
con lo cual su beneficencia resulta eficiente y motivo contractual exigible al tratarse
de una obligación. En este sentido y ante la duda, se deduce que es mejor informar
más, sobre lo bueno y lo malo, en inversa proporción según cuanto menos sea
necesaria una intervención que sólo satisfaga una necesidad psíquica y estética;
pero resulta difícil establecer el grado de autonomía y los criterios de capacidad
comprensiva cuando el resultado estético esperable se afecta al haber también
indicaciones sanitarias, y aunque podríamos hablar de una obligación condicional
respecto a un acontecimiento futuro que puede suceder sigue habiendo una
obligación de resultado. El consentimiento informado requiere claridad y precisión
para que el paciente resuelva toda duda y satisfaga su elección entre un espectro
de posibilidades, manteniendo siempre su confidencialidad y derecho a revocar, y
con el deber moral y social de su autocuidado al igual que la idoneidad profesional
exigida al tenor de la responsabilidad; por tanto al establecerse obligaciones
mutuas debe acreditarse la voluntariedad de todo rechazo y las circunstancias de
tal autonomía según el nivel de competencia que tenga el paciente para decidir sin
influencia de terceros, pues no siendo así es menester dejar por escrito las
consecuencias que devengan de tal negativa (Kottow, 2013).
La historia clínica también es un documento obligatorio y elemento probatorio y
como documento legal y prueba material puede ser el mejor aliado y la mejor
protección para el cirujano, cómo también la más eficaz pieza condenatoria
puesto que manifiesta si hubo la diligencia o negligencia en todas y cada una
de las obligaciones contraídas (del Río, 1999).
51
Aunque sus fallos son apelables ante las cortes de apelaciones, el Colegio Médico
cautelando la actividad médica, señala que la responsabilidad moral no se diluye
ni se extingue al trabajar en equipo, reiterando la obligación del consentimiento
informado y del secreto profesional (Fuenzalida, 2007).
6.2. Aspectos relativos al paciente como prestatario Reclamo e insatisfacción van asociados, así como idiosincrasia y autonomía para
consentir, como también ciertos tipos de personalidad, desde desequilibrios
pasajeros hasta verdaderas psicosis con mala integración social -personalidades
inflexibles- y que subyacen en la actitud del paciente hacia el ideal estético de sí
mismo; esto hace necesario conocer los motivos y cualidades del sujeto que
solicita la cirugía estética. De acuerdo a la clasificación DSM-V debe tenerse en
cuenta los trastornos de personalidad a la hora de evaluar al paciente, tales son:
(Esbec y Echeburúa, 2011).
a.- Trastorno antisocial/psicopático: Son arrogantes, egocéntricos, manipuladores,
irresponsables, desinhibidos, mezquinos, insensibles, faltos de remordimiento y
poco empáticos.
b.- Trastorno evitativo: sentido negativo de sí mismos, de insuficiencia e inhibición
en las relaciones interpersonales íntimas. Sentimiento de inferioridad, socialmente
ineptos y poco atractivos, se avergüenzan con facilidad.
c.- Trastorno límite: inestabilidad y labilidad emocional, dificultades para mantener
relaciones duraderas, cambios rápidos de humor, impredecibles, inseguros.
d.- Trastorno obsesivo compulsivo: necesidad de orden y perfección, metódicos,
normativos, muy rígidos con excesivo sentido del deber.
52
e.- Trastorno esquizotipico: presenta déficit social, se sienten incómodos y con
capacidad reducida para las relaciones interpersonales. Son excéntricos, con
distorsiones cognitivas y perceptivas relativas a creencias extrañas.
También se suma que el consentidor es lego y por ende los contenidos informados
entregados por escrito deben cumplir requisitos formales. La información
comunicativa influye de manera positiva a la autonomía del paciente; sin embargo,
la experiencia demuestra que a pesar de toda la información proporcionada no
resulta completa como debiera cuando el paciente participa poco en la toma de las
decisiones porque pregunta poco, no comprende la información o queda con ganas
de preguntar (Fernández, Miguez, Martín, Alarcón, Lázaro, y de Castro, 2004).
6.3. Aspectos relativo al médico como prestador Ser prestador es complejo porque el grado de voluntad participativa de los
pacientes es variable, desde los que no desean hacerlo hasta aquellos que quieren
decidirlo todo. Hay distintos modos de estilos de consulta y el profesional debe
elegir el que mejor se adapte toda vez que el mejor resultado para el cirujano no
necesariamente es directamente proporcional a la satisfacción del usuario, esto
exige del profesional un equilibrio científico-humanista que ofrezca una atención e
interacción personalizada centrado en la realidad del paciente (Moral, Rodríguez y
Epstein, 2003).
El paciente-usuario a veces cuestiona la credibilidad del profesional en tanto el
médico teme a la demanda y a la pérdida de su libertad profesional frente a
conceptos como rendimiento y costo-beneficio, en ambientes estructurados y
tecnológicamente complejos, y más cuando agregamos el valor económico al acto
médico en un entorno competitivo y hostil entre pares que buscan gratificarse y
obtener mayor prestigio social (Horwitz, 2004).
La cambiante praxis médica impacta negativamente en la apreciación de la
satisfacción profesional debido al control del quehacer profesional como
53
consecuencia de la mayor tecnificación y especialización que deforma la vocación
médica, y las variables económicas que maximizan la relación costo-efectividad
imponen al médico a ser productivo. Asimismo, la judicialización de la medicina,
los cambios sociales, los usuarios orientados más por los “medios de comunicación
social” convencidos de la infalibilidad definitiva de la medicina, y la pérdida de
respeto y delicadeza hacia el médico agrava la situación, más cuando los propios
médicos celebran contratos con paciente neuróticos, con expectativas irrealistas,
y que no admiten sus limitaciones ni menos comprenden la naturaleza estadística
de la medicina (Bascuñán, 2005).
Se aceptan como normales y habituales en el mundo actual, la competencia
descarnada como camino al éxito material, al poder, al individualismo extremo y a
la pérdida afectiva intersubjetiva; suscitando la desconfianza del médico del
paciente o su entorno -la “industria del juicio”- derivando en la medicina defensiva
que extrema procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aunque sean de escasa
efectividad, o evita todo paciente de alto riesgo. Con este escenario, ante
operaciones complejas, riesgos considerables y aunque la información extensa
fuere necesaria, es mejor un posible paciente espantado que un médico enjuiciado,
especialmente cuando el primero es un neurótico, ansioso, depresivo,
dismorfofóbico o adicto a la cirugía estética -quirofílico (Fernández, Miguez,
Martín, Alarcón, Lázaro y de Castro, 2004).
Al producirse un enfrentamiento en la relación médico-paciente, el profesional se
debate entre la resiliencia y el síndrome de Burnout caracterizado por un estado
de progresivo agotamiento físico, mental y emocional debido a situaciones que
demandan un alto control resintiendo su vida personal y laboral, que va desde el
estrés inicial hasta el total agotamiento (Atance, 1997).
6.4. Aspectos relacionados al entorno social
54
Los objetivos valóricos, intelectuales y estéticos-culturales constituyen la
organización social y su comportamiento está directamente influido por las
necesidades que afectan al individuo inserto en dicha cultura, y las ciencias que
influyen más allá de su comprensión. Los profesionales, en calidad de expertos, al
no participar en las decisiones políticas quedan reducidos a meros tecnócratas
hábiles, aunque pasivos y obsecuentes a las influencias que el entorno social
impone. La cirugía estética se ha mercantilizado en una competencia publicitaria y
descarnada llena de ofertas en oposición a toda ética médica; además, nuestra
sociedad se sustenta en paradigmas estéticos foráneos que crean una mayor
sensación de desigualdad en nuestra población latinoamericana, y más exigencias
en el profesional en tanto no responda a dichos modelos frustrando y
transformándose en el causante de la frustración de aquellos que buscan
resultados estéticos acorde a dichos modelos. Por ello, la técnica y habilidades son
insuficientes y no reducen la conflictividad toda vez que el conocimiento y la
información para consentir pasa a ser el principal insumo de transacción mercantil,
de lo que se colige que la cautela ética y legal es esencial. Asimismo, la
legitimación del consentimiento debe validarse en el significado intrínseco de la
cirugía estética y no en parámetros y modelos que el mercantilismo impone; se
trata de una dinámica sujeta ante todo a juicios de valor que se superponen a
cualquier estrategia que pretenda mantener los intereses económicos individuales
o corporativos (Valencia y Muñoz, 2012).
Nuestro fatalismo cultural tiende a la obediencia y al temor reverencial frente a la
autoridad paternalista, pero hay un engolosinamiento con el consejo oportunista
motivante a la desconfianza, lo que potencia más la medicina defensiva. La virtud
aporta los principios para determinar al “buen médico”; en este sentido Diego
Gracia diferencia entre la ética médica mediterránea y la angloamericana al decir
que los pacientes europeos meridionales se centran en la confianza con el médico
y sus virtudes que, en los derechos, interesándose menos en el consentimiento
informado, aunque ahora pareciera estar resultando más oportuno el tema del
consentimiento y el pluralismo cultural (Júdez y Gracia, 2001).
55
El consentimiento se relaciona con los conocimientos y creencias de un grupo
cultural; de ahí que el autor propone la expresión “homeostasis antropológica” para
señalar la necesidad de un enfoque holístico que integre la biología, la sociedad,
la cultura, lo economía, la psicología y la moral toda vez que al modelo biomédico
asimétrico se le exige eficacia, legitimidad jurídica, y académica. La
transculturación valórica y los modelos de belleza exacerban la insatisfacción
aumentando la desadaptación psicológica, con una tecnociencia ambivalente en
sus efectos y consecuencias, donde sentirse humano mortal parece ser una
enfermedad. Esta crisis entre lo natural y lo artificial replantea los fines de la
medicina, la concepción de salud y enfermedad, y sobre todo los limites bioéticos
intervinientes entre el deseo y la necesidad de la operación estética bajo el
mandato de la autonomía y del derecho a un “buen pasar” donde el cuerpo es
socialmente un objeto de la estética y de la mercantilización. Baste recordar el uso
de ordenadores mostrando “las proporciones ideales” de la belleza cuando la
imagen social y cultural está determinada a priori por un determinado paradigma
ficticio, llevando a las inconformidades y desequilibrios psicológicos, por la
apariencia física, en personas sanas, potenciado por el consumismo y la
comercialización del cuerpo (Escobar, 2007).
56
MARCO EMPÍRICO
CAPITULO 7: DISEÑO METODOLÓGICO
7.1. Introducción
Existe una intersubjetividad en el binomio médico-paciente toda vez que la
comprensión de la información trasmitida constituye una dinámica entre
significados y significantes que influyen en lo razonablemente esperable, en lo
teóricamente entendido y en la conducta potencialmente confusa, del paciente-
usuario, ante conceptos médicos y jurídicos cuya visión de conjunto resulta más
bien especulativa en constructos en los que influyen factores socio-culturales y
psicológicos que modifican la realidad que se quiere objetivar, enfrentando su
experiencia vivencial a los valores del profesional.
No ha habido estudios previos explicativos de que cuáles son las falencias
biojurídicas específicas en los consentimientos informados en cirugía estética, más
allá de ideas y conceptos generales aplicados a formatos de uso indistinto en el
ámbito quirúrgico, incluso dentro de las mismas prestaciones quirúrgicas estéticas.
En este contexto es preciso detectar dichas falencias en los formatos que hasta
ahora se utilizan para esta especialidad.
7.2. Variables
Se efectúa un análisis cualitativo de contenido y descriptivo, estableciendo
arbitrariamente cuatro categorías con algunas variables que se consideran
mínimamente imprescindibles, deducidas desde el marco teórico de esta tesis. Las
categorías atañen: al paciente; al profesional; al procedimiento; y a los aspectos
legales.
En relación al paciente se consideran: edad, actividad, fono, email. Respecto al
profesional: identificación; especialidad; identificación de los miembros del equipo;
profesional que entrega la información. En razón al procedimiento quirúrgico: tipo;
57
explicación general; explicación específica; riesgos generales; riesgos específicos;
definición del fin estético, sanitario o mixto; garantía de éxito; alta definitiva
aproximada; análisis según el caso puntual; evolución posible; información
anestésica general; información anestésica específica; fecha de ingreso. En cuanto
a los aspectos legales: contrato anexo; declaración de conformidad; declaración
de entrega total de información por el paciente; responsabilidad económica del
paciente; derecho a revocar; especialidad del cirujano; entrega de anexo
informativo; testigo; lugar donde se da y firma el consentimiento.
Finalmente se consignan, en un cuadro, siete cláusulas que dicen relación a ideas
comunes utilizadas en los formatos estudiados, con la falencia en su contenido y
sus alcances.
7.3. Muestra
Se ha elegido al azar, 10 formatos de consentimientos informados, obtenidos en la
web, utilizados para cirugías estéticas, que corresponden a ocho establecimientos
privados y dos públicos. Los formatos encontrados son genéricos o mixtos -en
cuanto a que independiente del tipo de cirugía resultan comunes a ellas, por lo que
no se considera para el estudio diferenciar el tipo específico de cirugía estética.
Recolectar formatos en esta especialidad directamente en las instituciones
públicas o privadas resulta imposible por la negativa y el recelo que genera
entregar información interna a terceros ajenos, lo que asimismo dificulta la
obtención de formatos digitales en Chile. No se menciona el nombre de las
Instituciones para evitar conflictos legales y de interés, en tanto se indaga en
aspectos cualitativos para comprender el consentimiento como acto.
7.4. Recolección de fuentes de información Los formatos obtenidos se encontraron en la web y corresponden a diez
establecimientos que se codifican numéricamente del E1 hasta el E10
58
7.5. Análisis y clasificación de la información
Los hallazgos se presentan simultáneamente en tablas y gráficos alcanzando las
cuatro categorías señaladas, y después se sigue un cuadro expositivo de las
cláusulas analizadas anotando su contenido principal y al lado el comentario
analítico.
En cada categoría se registran las variables y se califican como presentes (SI) o
ausentes (NO); en la última fila y en la última columna de cada tabla se expresan
en porcentajes los hallazgos positivos y negativos, ya por categorías individuales,
sin considerar la Institución -en la última columna, y por institución tomando todas
las categorías -en la última línea. Para una mejor apreciación de los resultados, se
trasladan los mismos a gráficos de barras.
7.6. Interpretación de la información La presencia o ausencia de las variables estudiadas por categorías se interpretan
en el sentido de la falencia que dejan en cuanto al riesgo de mayor conflictividad
legal entre usuario y prestador. Respecto de las cláusulas analizadas, si bien tienen
una intención en lo que atañe a delimitar la responsabilidad, se analizan los vacíos
interpretativos que permiten mayor desprotección para el médico frente a la
demanda.
7.7. Presentación de la información Se utiliza una matriz Excel para la presentación de los gráficos. Y, en relación a las
tablas y cuadros se insertan desde el formato Word. Los resultados positivos y
negativos se señalan para su mejor visualización en colores; rojo para la opción Sí,
y azul para la opción No. Los datos presentados en tablas se llevan a gráficos de
barras porcentuales para una mejor comparación, los porcentajes en las tablas
están en verde.
7.8. Hipótesis de trabajo
59
Hipótesis alternativa (H1): En Chile, las debilidades del consentimiento informado
en cirugía estética se deben a falta de integración entre lo contractual, la ética, el
proceso de comunicación y de entrega de información.
Hipótesis nula (H0): En Chile, las debilidades del consentimiento informado en
cirugía estética No se deben a falta de integración entre lo contractual, la ética, el
proceso de comunicación y entrega de información.
60
CAPÍTULO 8: RESULTADOS
8.1. Relativos al paciente
Tabla 8.1 Datos cualitativos obtenidos relativos a la identificación paciente
INSTITUCIÓN E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 %
EDAD sí sí sí sí no sí sí sí sí sí 90 ACTIVIDAD no no no no no no no no no no 0
FONO no no no no no no no no no no 0 E MAIL no no no no no no no no no no 0 % 43 43 43 43 29 43 43 43 43 57
En naranjo indica presencia de la variable; en azul presencia de la variable y en verde porcentajes
De acuerdo a la tabla 8.1 y el gráfico 8.1, ninguno de los formatos cumple con el
100 % de las categorías investigadas, son absolutamente falentes en aquellas
categorías que se relacionan a la actividad y los medios de su ubicación, ya
residencial o laboral.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
EDAD
ACTIVIDAD
FONO
Gráfico 8.1 Datos porcentuales obtenidos relativos al paciente
PRESENTE AUSENTE
61
La notación de la edad no permite inferir la capacidad sanitaria, solo determina la
capacidad legal, de derecho y de hecho en caso de ser mayor de edad, o menor
de edad, sólo con capacidad de hecho. En este sentido, señalar que basta la sola
firma para sostener que el contenido de la información entregada fue
correctamente realizado para tomar una decisión correcta resulta en estos casos
insostenible porque en los formularios tenidos a la vista sólo permiten reconocer
que hubo un acto de entrega de información más no la validez -sus razones- y
autenticidad del consentimiento -adecuación a la escala valórica del usuario. Del
mismo modo, el no contar con datos que permitan conocer la actividad del
paciente, así como medios para mantener la comunicación, deja en la
incertidumbre respecto a la madurez y capacidad sanitaria para consentir.
En definitiva, con la escasez de datos relativos a cómo es el paciente que se
somete a cirugía estética, los formatos resultan a posteriori en un conjunto de
cláusulas y explicaciones dadas al ingreso que sólo pretenden liberar de
responsabilidad al establecimiento, en tanto al paciente no le queda otra opción
que firmar.
8.2. Relativos al profesional
Tabla 8.2 Datos cualitativos obtenidos relativos al profesional INSTITUCIÓN E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 %
IDENTIFICACIÓN DEL CIRUJANO
sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí 100
ESPECIALIDAD no no no no no no no no no no 0 IDENTIFICACIÓN
DE LOS MIEMBROS DEL
EQUIPO
no no no no no no no no no no 0
PROFESIONAL QUE ENTREGA
LA INFORMACIÓN
no no no no no no no no no no 0
% 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
En naranjo indica presencia de la variable; en azul presencia de la variable y en verde porcentajes
62
La tabla 8.2 y el gráfico 8.2 muestran que, en las cuatro categorías investigadas,
solamente se registra la identificación del profesional acompañado de su firma. Es
muy difícil inferir el modo de relación establecida entre los actores involucrados
toda vez que las cláusulas son impersonales en el sentido de no señalar quién es
el que efectivamente entrega la información y en qué contexto. Todos los formatos,
sin excepción, aunque procuran en su articulado observar algún nivel de
especificidad respecto de la información resultan ser sólo un documento salva
guardador, en teoría, de la posible demanda.
8.3. Relativos al procedimiento
Tabla 8.3 Datos cualitativos obtenidos relativos al procedimiento
0% 20% 40% 60% 80% 100%
QUIEN INFORMAMIEMBROS DEL EQUIPO
ESPECIALIDAD
IDENTIFICACION CIRUJANO
Gráfico 8.2 Datos porcentuales relativos a la identificación del profesionalTítulo del
gráfico
PRESENTE AUSENTE
INSTITUCIÓN E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 %
TIPO sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí 100
EXPLICACIÓN GENERAL
sí sí sí sí sí sí sí no sí sí 90
EXPLICACIÓN ESPECIFICA
no no sí sí sí sí sí no sí sí 70
63
En rojo indica presencia de la variable; en azul presencia de la variable y en verde porcentajes
RIESGOS GENERALES
no no sí si sí sí sí no no si 60
RIESGOS ESPECÍFICOS
no no sí sí sí sí sí no no sí 60
ALTERNATIVAS
no no no no no no no no sí no 10
DEFINIR FIN ESTÉTICO, SANITARIO O MIXTO
no no no no no no no no no no 0
GARANTÍA DE ÉXITO
no no no no no no no no no no 0
ALTA DEFINITIVA APROXIMADA
no no no no no no no no no no 0
ANÁLISIS SEGÚN EL CASO PUNTUAL
no no no no no no no no no no 0
EVOLUCIÓN POSIBLE
sí sí no no no no no no no no 0
INFORMACIÓN ANESTÉSICA GENERAL
sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí 100
INFORMACIÓN ANESTÉSICA ESPECIFICA
no no no no no no no no no no 0
FECHA INGRESO
si si si si si si si si si si 100
% 36% 36 43 50 50 50 50 21 43 50
64
Aquí es donde hay más elementos a considerar y se muestran en la tabla 8.3 y
gráfico 8.3, toda vez que son los puntos más falentes en los consentimientos y que
atañen al procedimiento en sí.
a.- respecto al tipo: todos los formularios señalan el procedimiento sin considerar
que la definición para situaciones particulares debe acompañarse de los términos
que permitan una definición más acotada; aunque pudiera considerarse en
principio inconducente es el pilar base para cualquier explicación, no solamente
más específica, sino que además atinente al caso puntual a tratar. Sólo a modo de
ejemplos, no da lo mismo colocar rinoplastia a secas, que indicar en su definición
que se trata de una parcial o total, de carácter abierto o cerrado; o en lugar de
anotar blefaroplastia, indicar si es transconjuntival o externa, superior, inferior o
mixta.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
EXPLICACION GENERAL
EXPLICACION ESPECIFICA
RIESGOS GENERALES
RIESGOS ESPECIFICOS
ALTERNATIVAS
FIN ESTETICO, SANITARIO, MIXTO
GARANTIA DE ÉXITO
ALTA APROXIMADA
ANALISIS PUNTUAL DEL CASO
EVOLUCION POSIBLE
INFORMACION ANESTESICA GENERAL
INFORMACION ANESTESICA ESPECIFICA
FECHA DE INGRESO
Gráfico 8.3 Datos porcentuales relativos al procedimiento
PRESENTE AUSENTE
65
b.- explicaciones generales: los formatos informan, a manera de visión simplista,
los procedimientos y complicaciones atinentes a todo tipo de cirugía estética; pero
no hay una asociación directa con el propósito toda vez que no indican el sentido
de lo que, al menos convencionalmente, es un resultado estético en el contexto de
la idiosincrasia chilena y los parámetros de belleza que se manejan en nuestra
población.
c.- explicaciones específicas: aquí hay una falencia importante y que se asocia a
las consideraciones señaladas anteriormente en relación a definir el tipo de cirugía.
Si bien, describen con un poco más de interés la cirugía estética que se llevará a
cabo, solo refuerza las complicaciones, riesgos y lo que teóricamente se podría
esperar en cualquier paciente que se sometiera a ese tipo de cirugía.
d.- alternativas: solamente el formato E10 ofrece en su información las alternativas
posibles que pudiera haber considerado el paciente para elegir entre ellas las que
de manera acordada puede ser más conveniente. En todos los consentimientos se
expresa que el paciente queda obligado a reconocer que está conforme con la
información y la acepta, pero al no indicar objetivamente cuáles son las alternativas
y el porqué de ellas, esa cláusula resulta arbitraria.
e.- fines: ninguno de los formatos señala el propósito real del procedimiento que
se ejecutará; todo su articulado apunta a entenderlo como de finalidad estética
exclusivo. El problema está en que, al no haber una relación, señalada por escrito,
de las condiciones médicas, tanto físicas como psicológicas, que afecten o
relativicen el propósito de la cirugía queda el vacío consiguiente dejando un flanco
abierto para la demanda por negligencia frente a una complicación, o frente a los
deseos insatisfechos por un resultado no esperado, es decir es falta a la lex artis.
f.- garantías de éxito: no obstante, los formatos señalan que los resultados pueden
no ser los que se esperan, al no haber un espectro de posibilidades de resultados
66
estéticos aceptables como correctos el margen entre lo deseable y lo esperable
queda en una nebulosa que obviamente favorece al paciente para demandar.
g.- alta definitiva: ningún formato señala de manera aproximada el tiempo
requerido para que el contrato de prestación de servicios médicos quede
finiquitado; tampoco se señala cuáles son las variables que pueden afectar la
evolución hasta el alta ni menos el proceso indica las responsabilidades y
compromisos a los que debe someterse y aceptar el paciente.
h.- análisis del caso puntual: este es el punto más complicado y el más ausente.
Ningún formato presenta este análisis que es imprescindible para sostener que la
información entregada y recibida es total, en consecuencia, no se sustenta en lo
moral. Es impensable sostener que las características propias del paciente, en el
ámbito psicofisiológico, familiar, social y cultural, puedan caer en una definición
general aplicable a todo individuo que solicita un tipo de cirugía específico. No se
indican si hay datos recabados en una anamnesis ni un examen físico asociados
a la decisión y aceptación de la cirugía específicamente propuesta, y que incluso
pudieren afectar la respuesta individual frente al acto quirúrgico y la evolución
posterior. Todos los puntos anteriores que se han señalado respecto a los
contenidos de los formatos de consentimiento pierden validez y se desmoronan
porque no hay una base biológica y ética asociada, aunque el paciente firme en el
formato.
i.- información anestésica general: en todos los formatos es incompleta porque va
desde señalar que el paciente se va a anestesiar hasta decir que puede haber
algún accidente anestésico. No aparece nunca quién es el profesional
anestesiólogo que llevará a cabo esta parte del acto quirúrgico, ni menos se
establece objetivamente cuál es su participación antes, durante y después de la
cirugía, y hasta que momento. No existe información si se trata de un profesional
perteneciente al equipo mismo del cirujano, o es aportado por la Clínica y en qué
calidad.
67
j.- información anestésica especifica: no hay referencia alguna al tipo de
procedimiento específico para el caso específico, ni tampoco las alternativas y las
variaciones anestésicas que puedan darse durante el acto quirúrgico.
k.- Fecha de ingreso: todos los formatos indican la fecha de ingreso, pero no así la
hora en la mayoría de los formatos. Este detalle, cotejado con la hora de ingreso a
pabellón, impide conocer el rango de tiempo que pudiera asociarse al proceso de
entrega de información y firma del formato.
8.4. Relativo a los aspectos legales
Tabla 8.4 Datos cualitativos referidos a los aspectos legales
INSTITUCIÓN E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 %
CONTRATO ANEXO no no no no no no no no no no 0 DECLARACIÓN DE
CONFORMIDAD
sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí 100
DECLARACIÓN DE
ENTREGA TOTAL
DE INFORMACIÓN
POR PACIENTE
sí sí sí sí sí sí sí sí sí sí 100
RESPONSABILIDAD
ECONÓMICA DEL
PACIENTE
no no no no sí no no no no no 0
DERECHO A REVOCAR
si si si si si si si si si si 100
ESPECIALIDAD DEL
CIRUJANO
no no no no no no no no no no 0
ENTREGA DE
ANEXO
INFORMATIVO
no no no no no no no no no no 0
TESTIGO no no no no no no no no no no 0
68
LUGAR DONDE SE
DA Y FIRMA EL
CONSENTIMIENTO
no no no no no no no no no no 0
% AFIRMATIVO 33 33 33 33 44 33 33 33 33 33
En rojo indica presencia de la variable; en azul presencia de la variable y en verde porcentajes
Los aspectos legales señalados en la tabla 8.4 y gráfico 8.4 indican lo siguiente:
a.- contrato anexo asociado: Inexistente en todos los formatos toda vez que
ninguno lo menciona ni menos señala. La prestación de servicios médicos, de la
naturaleza que fuere, involucra obligatoriamente un contrato legal. Su ausencia, no
sólo es falta a lex artis, sino que es el pilar fundamental en que se basa toda
querella por negligencia médica. Aunque pudiere interpretarse que el
consentimiento se asimila a un contrato, esto no resulta cierto, toda vez que un
contrato debe contener aspectos esenciales y obligatorios mínimos para su validez
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
LUGAR DE FIRMA DEL CONSENTIMIENTO
TESTIGO
ENTREGA DE ANEXO INFORMATIVO
ESPECIALIDAD DEL CIRUJANO
DERECHO A REVOCAR
RESPONSABILIDAD ECONOMICA DEL PACIENTE
DECLARACION POR EL PACIENTE DE ENTREGA…
DECLARACION DE CONFORMIDAD
CONTRATO ANEXO
Gráfico 8.4 Datos porcentuales relativo a los aspectos legales
PRESENTE AUSENTE
69
tales como: la identificación completa de los contratantes, su domicilio, Rut,
actividad, impresión digital; el Objeto, es decir el qué y el para qué se efectúa el
contrato; las Especificaciones del Servicio, es decir, a qué se compromete el
prestado; Obligaciones específicas entre las partes; el Precio y que se incorpora
en éste, la Confidencialidad de la Información; la Autorización y uso de imágenes
y con qué fines; declaración del conocimiento de los Alcances del contrato y su
Duración, la Fijación de Domicilio para efectos de someterse a los Tribunales de
Justicia.
b.- declaración de conformidad: la declaración de comprender y de recibir la
información no sirve toda vez que tratándose de un servicio y de un resultado que
se espera, y no de un objeto tangible, no se hace referencia a la descripción
específicamente aplicada a la condición del paciente y lo que en su caso se acepta
como conforme y cómo se evaluará posteriormente al tenor del alta médica, más
cuando no hay contrato anexo.
c.- declaración de entrega total de la información: los formatos señalan que se hizo,
pero no especifican el cómo, ni el cuanto y su pertinencia. Del mismo modo, salvo
uno de los formatos indica en sus cláusulas que el paciente da fe de entregar la
información clínico quirúrgica sin omisiones.
d.- responsabilidad económica del paciente: solo dos de los formatos es taxativo
en señalar que los gastos adicionales necesarios para el logro del resultado o para
el tratamiento de eventualidades serán de cargo del paciente.
e.- derecho a revocar: si bien todos los formatos dejan de modo expreso este
derecho, sin obligarse a expresión de causa; no existe cláusula alguna que permita
establecer alguna condición en la cual el profesional pueda terminar
anticipadamente el contrato, ya sea por incumplimiento u otra condición que
ameritara como, por ejemplo, que se requiera transferir el caso y actúe otro
profesional.
70
f.- especialidad del cirujano: este es un tema complejo debido a que, si bien en
Chile la cirugía estética es practicada por diversos especialistas y no existe una ley
reguladora de especialidades médicas, más allá de un listado de la
Superintendencia de salud cuyo fin no es habilitante, sino que solamente
ordenador para las prestaciones en el servicio público, y que por extensión han
adoptado algunas clínicas privadas para su acreditación, existe en la población una
desinformación que lleva a la descalificación de los profesionales toda vez que no
caen en el patrón de idoneidad que considera el usuario. La falta de claridad en
cuanto a la condición profesional respecto a la especialidad es una falencia grave
porque se presta para posteriores peritajes descalificadores por el solo hecho de
que para el perito el cirujano quede inhabilitado.
g.- entrega de anexo informativo: inexistente en todos los formatos. La información
más detallada que fuere necesaria para complementar el consentimiento puede ir
anexada, evitando así entorpecer el sentido principal del consentimiento que es
trasmitir y consensuar estableciendo una relación de mutuo respeto y
consideración.
h.- testigo: inexistente. Sólo para efecto de pacientes menores de edad se
considera el representante legal, pero tampoco se puede entender como testigo,
porque no hay un observador y oidor imparcial en la dinámica del consentimiento.
i.- lugar donde se da y firma el consentimiento: inexistente. No podemos inferir si
el paciente firmó mientras ingresaba al establecimiento, durante su espera en la
habitación o inmediatamente antes de entrar a pabellón. Situación que anula toda
posibilidad de probar que efectivamente el consentimiento fue un proceso y no la
mera firma de un formulario.
8.5. Cláusulas que dicen de ideas comúnmente utilizadas
71
Las siete expresiones clausulares que indican las intenciones preventivas resultan
inconducentes de acuerdo al criterio aplicado por nuestros tribunales frente a una
prestación de fines. Son frases generales que manifiestan intencionalidad, pero de
poca utilidad legal. Se exponen textualmente y la falencia detectada.
Cuadro 8.1 Relación entre cláusula textual y falencia
CLÁUSULA FALENCIA a.- “Usted debe saber que todos los profesionales de …… que participarán en el procedimiento ponen la mayor diligencia
y entrega en su atención”
sólo es una declaración de intenciones
b.- “Hay una gran variedad de diferentes técnicas utilizadas para realizar una ……………”
no indica cuales son las variedades de técnicas posibles para la cirugía propuesta; la de la letra
c.- “Si bien en la mayoría de los casos, se esperan buenos resultados, no hay ninguna garantía o garantía expresa o implícita, sobre los resultados que pueden obtenerse”
intenta señalar que la prestación es de medios al decir que no hay garantía expresa o implícita sobre el resultado obtenido
d.- “Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto varían entre una persona y otra. Pueden existir condiciones propias (estado físico, enfermedades preexistentes, hábitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su forma personal de responder al tratamiento…”
hace una aproximación al señalar la variabilidad de respuesta según las condiciones propias de las personas, sin embargo, también es una explicación general porque no está asociada al caso concreto en cuestión
e.- “…declaro que he leído la hoja de información que se me ha entregado sobre el procedimiento de………, y que la he comprendido, lo mismo que la información que en forma verbal se me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas, y se me
es un tipo de cláusula arbitraria porque obliga al paciente a firmar un formato por adhesión donde declara comprensión y participación del proceso de información, sin embargo, no indica cuál fue la información verbal entregada, cuáles
72
han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho(a) con la información recibida”
fueron las preguntas que le fueron resueltas y en qué contexto, y finalmente, la declaración de satisfacción de la información recibida no señala en qué medida
f.- “Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan todos los medios a su alcance”
se le obliga al paciente a reconocer y asumir riesgos y secuelas posibles, pero esto no es válidamente legal porque se trata de una cirugía de fines o resultado; a los más podría argumentarse y con poca consistencia que el paciente fue bien informado
g.- “Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie, en cuanto al resultado que puede ser obtenido”
se intenta objetivamente llevar la prestación al concepto de medios, no siendo válido por tratarse de cirugía de embellecimiento
En rojo indica la cláusula; en azul la falencia detectada.
Es notorio el déficit en cuanto a la falta de datos y a la imprecisión de las clausulas
analizados; en este sentido y considerando todos los aspectos expuestos en los
capítulos precedentes se propone a continuación, para efectos comparativos con
los hallazgos y una mejor orientación en cuanto al contenido semántico que aclaren
mejor las falencias encontradas, tres formatos como base aplicable y adaptables a
las diversas prestaciones quirúrgicas estéticas. El primero es de consentimiento
informado, el segundo es el contrato de prestación de servicios médicos y el tercero
es el anexo al contrato.
73
1.-PROPUESTA DE FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE CARÁCTER ESTÉTICO Y OTROS SERVICIOS MÉDICOS. Con fecha…del mes de……y del año…, y hora….., el(la)suscrito(a) (nombre completo)…………Rut:…………edad….,de profesión u oficio……, domiciliado en calle……Nº ……de la
comuna de ………y de la ……Región de la República de Chile, y para estos efectos en adelante “el (la)
paciente” declaro bajo juramento lo siguiente: 1º Concurrí voluntariamente a la consulta del Doctor…, ubicada en de la ciudad de ………para solicitar una
evaluación, sin costo alguno de mi parte, respecto a la siguiente situación: …………………………………
2º Como resultado de la evaluación completa efectuada por el Dr.………… éste me sugirió la intervención
y/o procedimiento de …………… (indicar si es sólo estética o hay indicación sanitaria asociada) haciendo hincapié detalladamente en los alcances favorables y desfavorables, posibles riesgos y complicaciones
potenciales generales y particulares (todas y cada una descritas en la literatura médica actual).
3º Se me explicó en detalle el tipo de intervención, sus características y variaciones a las que puede estar sujeta, de modo general y específico para mi situación y condiciones sanitarias.
4º Se me explicó que el acto anestésico es una prestación médica que realiza otro profesional que es el
Dr.………… y del cual el Cirujano Dr. ……no tiene injerencia alguna; pues la decisión del tipo de anestesia acorde a la situación médica particular es resorte de un anestesiólogo. Entonces consiento en que se me
administren los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables por el médico responsable del
servicio, sin ninguna excepción, después de haber recibido la información pertinente por el anestesiólogo. 5º Se me solicitó los exámenes de laboratorio preoperatorios necesarios y habituales a mi condición médica
y al tipo de intervención propuesta a realizar, los cuales fueron analizados por el Dr. …… como condición
indispensable para operarme 6º Declaro en este acto que no he ocultado ninguna condición mórbida personal ni heredofamiliar, cirugías
previas, o cualquier condición que pudiese afectar el resultado y/o la evolución de la cirugía propuesta. Si
la tuviese esta es/son: ………………………………
7º Declaro que uso regularmente los siguientes fármacos indicados por médico: ………………y los
siguientes sin indicación médica:………………………… 8º.- Declaro que no padezco de patología psiquiátrica ni estoy o he estado en tratamiento psiquiátrico. En
caso contrario señalo que tengo las siguientes dolencias……………………………………
9º.- Es mi libre y espontánea decisión, no sujeta a condición ni modalidad de ninguna especie, aceptar y
someterme a la intervención señalada en el punto 2º de esta declaración, conociendo, entendiendo y comprendiendo totalmente y asumiendo conscientemente todos los riesgos previsibles y no previsibles que
la intervención quirúrgica pueda ocasionarme, parcial o íntegramente, en mi organismo, sea de carácter
físico, psicológico, psiquiátrico ó, funcional. 10º Estoy plenamente consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no son una Ciencia Exacta,
sino que de probabilidades, por lo que no se me puede garantizar un determinado resultado de este
procedimiento quirúrgico, no sabiendo, incluso, si va a completar mis expectativas de resultado, previas a la cirugía. Por ello, acepto como resultado satisfactorio alguno de los que se me han informado como
74
estéticamente adecuados y posibles, de acuerdo a mi situación y condición médica, y que se señalan a
continuación: …………………………
11º Estoy plenamente consciente que un accidente producido durante un acto médico, de cualquier especie, que no se puede prever y que tampoco es debido a falta a la Lex Artis ni al conocimiento del
médico, es simplemente un accidente desafortunado del cual el médico no es en absoluto responsable.
Asimismo, estoy consciente que todos los actos médicos y/o quirúrgicos tienen complicaciones y riesgos potenciales y que éstos jamás constituyen negligencia médica toda vez que el cirujano, su equipo y la
Clínica han cautelado y me han informado.
12.- estoy consciente que las dos mitades del cuerpo humano no son nunca simétricas ni menos idénticas “en espejo”, y especialmente en “órganos pares”, pues hay diferencias anatómicas y/o funcionales
inherentes a cada persona. Por ello tengo claro y estoy consciente que nunca pueden quedar exactamente iguales en las cirugías estéticas en caso de tratarse de órganos pares y/o las mitades del cuerpo (en cualquier nivel).
13º acepto que se me administren los fármacos y medicamentos que el o los médicos tratantes decidan,
de acuerdo a su real saber y entender, como parte de la terapéutica asociada a esta intervención quirúrgica.
14º Si a consecuencia de no entregar toda la información médica que me afecta, presentare alguna complicación, riesgo y/o una mala evolución durante y/o después de la cirugía, a corto y/o largo plazo, las
asumo de mi exclusiva responsabilidad y autorizo al Dr.……………. y a su equipo a que deje el caso una
vez que él considere que estoy fuera de riesgo vital. 15º Consiento en que se me practiquen las intervenciones y técnicas necesarias para la operación prevista
o distintas a ella, secundarias o no que, por situación imprevista, puedan ser necesarias, según el Dr
………... y/o sus ayudantes, ó convenientes durante el curso de la intervención. 16º Consiento en que se tomen fotografías y/o películas, durante la intervención, de cualquier parte de mi
cuerpo, con fines científicos, médicos o educacionales siempre que no revelen mi identidad por medio de
las imágenes o textos que las acompañen. Asimismo, consiento la presencia de observadores en el quirófano con propósitos de educación médica.
17º Consiento que las autoridades de la Clínica o establecimiento hospitalario dispongan de las partes de
mi cuerpo extirpadas. 18º Consiento y autorizo al Dr. …… a suspender o postergar mi operación quirúrgica por las circunstancias
que a él le parezcan.
19º En este acto dejo manifiesto que acepto completamente la opinión médica entregada por el Dr……… y su equipo, entendida y comprendida en todas y cada una de sus partes, por lo cual renuncio a pedir otras
opiniones médicas en adelante.
20º Declaro que en caso de no cumplir todas y cada una de la indicaciones post operatorias, inmediatas, mediatas o tardías, o no concurrir a las citaciones de control post operatorio, o acudir a otro profesional y/o
someterme a cualquier acto médico y/o quirúrgico en desconocimiento y sin autorización del Dr. …,
automáticamente libero a éste de toda responsabilidad y de la relación contractual establecida en el
contrato anexo a este consentimiento, quedando automáticamente desafectada/o . 21º Cualesquiera de los riesgos, complicaciones y situaciones imprevistas que se produjesen generando
una o más prestaciones no están incluidas en el arancel pagado por la operación inicial, su tratamiento
será de costo cero para el paciente respecto al Dr. …, pero de costo total del paciente respecto a todos los
75
gastos de Clínica, ya sean por hospitalizaciones, intervenciones y/o procedimientos de cualquier
naturaleza.
22º En caso de que no quisiere continuar como paciente del Dr. … hasta el momento del alta definitiva, tentativamente programada para fecha …, asumo toda mi responsabilidad de lo que pudiere acontecer
posteriormente, asimismo, señalo que informaré de dicha decisión por escrito al Dr. …
23º Certifico que he leído y comprendido totalmente este consentimiento, y las explicaciones a este respecto y los espacios en blanco han sido rellenados antes de firmar.
Por consiguiente, la relación contractual establecida con el Dr. … y su equipo es para efectuarme única y
exclusivamente …………… con fines ………. (indicar si son estéticos/sanitarios/mixtos) entendiendo que existen variables resultados todos dentro de lo posible y esperable como normales para este tipo de
intervención / procedimiento, y que acepto como y consiento voluntariamente.
Los honorarios totales pagados y exclusivos en ……(indicar efectivo, documento, transferencia u otro) al equipo quirúrgico ascienden al monto de ………cancelados previamente al acto médico , no incluyen los
gastos de clínica, prótesis, insumos, medicamentos, etc. Tampoco incluyen gastos por re-intervenciones
y/o procedimientos coadyuvantes.
Certifico que he recibido la/las boletas de servicios correspondiente(s) En consecuencia, actuando de buena fe de acuerdo al artículo 1546 y siguientes, del Código Civil, y
estando dichas explicaciones a mi entera y exclusiva satisfacción por tanto la operación planificada cumple con los preceptos de lex artis según he comprendido y aceptado; doy mi amplia autorización y firmo cada una de las hojas de este consentimiento, colocando además mi impresión digital.
Nombre Completo del paciente: Rut:
Firma:
Impresión digital: Fecha:
Hora: Si el paciente no puede firmar, justifique la razón. En caso de el paciente ser menor de edad debe firmar
su tutor legal……….
Testigo: ………… Médico que entrega la información: …….
Especialidad: ……….
Registro Colegiado: ………
2.-PROPUESTA DE CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS En ……, a….de…..del año…., comparecen, don ………………., médico cirujano, cédula
nacional de identidad N° …, en adelante, indistintamente, “EL MÉDICO” o “EL PRESTADOR”,
76
domiciliado en…, comuna de …; y don (doña) …, cédula nacional de identidad Nº …domiciliado
en…, en adelante, indistintamente, “EL PACIENTE”; quienes han convenido en el siguiente
contrato de prestación de servicios médicos:
PRIMERO: Objeto. Por este instrumento, Don (Doña) …contrata los servicios médicos de
Don.…, para la realización de la siguiente intervención médica: ……
SEGUNDO: Especificaciones del servicio. El prestador se compromete a lo siguiente:
…………………………. (La naturaleza de la intervención se encuentra en el consentimiento informado anexo a este contrato)
TERCERO. Obligaciones específicas de las partes.
1. Obligaciones específicas del Prestador: Realizar la prestación médica acordada, utilizando las
técnicas médicas acordes con la naturaleza de la intervención.
2. Obligaciones específicas del paciente:
Dar a conocer todas las patologías y aflicciones que pudieren entorpecer y/o alterar el resultado
de la intervención contratada, debiendo firmar la declaración incorporada como anexo al presente contrato (se encuentran en el consentimiento informado anexo).
Seguir todas las indicaciones de cuidado propuestas por el médico, en especial, asistir a todos los
controles post operatorios.
Informar a la brevedad cualquier síntoma de infección o alteración no esperada en el área
intervenida, debiendo seguir los patrones de control del consentimiento informado anexado al
presente contrato.
CUARTO: Precio. El honorario que el paciente pagará al médico, incorpora la ejecución de la
intervención o prestación acordada y el control post operatorio, hasta el alta definitiva. Las partes acuerdan que los honorarios correspondientes al equipo médico, entiéndase, y sólo a modo de
ejemplo, por: Cirujano, ayudante, anestesiólogo, arsenalera y otros profesionales que se
requieran para la intervención u operación, se encuentran incorporados en el precio. Asimismo,
las partes declaran que el pago por la utilización del pabellón de operaciones, sala de
recuperación, sala de alojamientos y cualquier otra habitación que se requiera, será de cargo y
por cuenta del paciente y no se encuentran incorporados como precio en el presente contrato.
Cualquier reintervención o retoques serán de costo total para el paciente, entiéndase honorarios médicos y clínica, con la excepción de que el cirujano principal no cobrará honorarios.
QUINTO. Confidencialidad de la información. Las partes declaran que toda la información
derivada por la ejecución del presente contrato, será de carácter confidencial, de igual
forma, en el evento que el médico requiera generar un registro de la intervención, deberá
ser autorizado por el paciente, por cualquier medio documental, material o de soporte
informático.
SEXTO El paciente declara saber y conocer los alcances corporales de la intervención pactada
en el presente contrato, es decir, que la prestación pactada tiene una finalidad ……..
77
(estética/sanitaria/ambas). De igual forma, el paciente se obliga a informarse de todos los
riesgos normales y excepcionales de la operación o intervención pactada, los que se encuentran
enunciados en el consentimiento anexo al presente contrato.
SÉPTIMO El presente contrato tendrá una duración definida, que se inicia con la suscripción del
mismo y finaliza, para el paciente, con el pago del mismo, y para el médico, con el alta definitiva.
OCTAVO: Para todos los efectos de este contrato, las partes fijan domicilio en la ciudad de …,
y se someten a los tribunales de justicia de esa ciudad. Firma y nombre del paciente Firma y nombre del médico
Impresión digital impresión digital
3.- MODELO DE ANEXO AL CONTRATO
Información para la paciente doña … Rut: ………….
Intervención: (señalar el tipo)
Foto de la cedula de identidad….
A.- consejos generales para antes de cualquier intervención:
Alimentos: el menú diario debe ser lo más rico en vitaminas. Los ingredientes básicos de una
dieta son carbohidratos, proteínas y fibras bajas en grasa (fruta, vegetales, pollo y pescado
deberían ser los principales alimentos). Durante las dos semanas previas a la intervención
puede tomar una dosis diaria de cualquier complejo vitamínico. Evite el café y el alcohol.
Fumar: no debe fumar nada. Ejercicio: puede practicar deportes hasta dos días antes de la operación. Evite el sol
Medicamentos: no debe tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina), ni drogas. Si está tomando algún
medicamento por indicación médica debe comunicarlo a su cirujano
Embarazo: asegúrese que no está embarazada.
El día de la operación no debe comer ni beber nada esa mañana, preséntese en la clínica sin
maquillaje, debe ducharse y lavar el pelo de manera exhaustiva, y no use perfumes, colonias o
lacas ni esmalte de uñas (especialmente si va a tener cirugía en la cara). Debe presentarse con
sus exámenes de laboratorio que le solicito su cirujano con antelación.
b.-condiciones particulares de la paciente
Fotografías preoperatorias….
La Sra. …, (describir todos los antecedentes anamnésicos y del examen físico pertinentes
78
descripción de la operación de …….
Información general: …………………
Información especial para la paciente: en su caso, ……………
Anestesia: puede ser local con sedación, regional o general. (la decisión es del anestesiólogo
según el caso)
Cómo aliviar las molestias derivadas de la intervención: …………
Complicaciones. Aparte de las dificultades en la cicatrización, pueden producirse otras complicaciones, ………… (describir y enumerar cada una de ellas)
Vuelta al trabajo: entre……a ……… semanas.
c.-patologías y aflicciones que pudieren entorpecer y/o alterar el resultado de la intervención
contratada (las más frecuentes)
Obesidad Diabetes
Hipertensión arterial
Infecciones crónicas
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia hepática
Enfermedades inmunológicas
Desnutrición Trastornos psiquiátricos
Enfermedades neurológicas
Alteraciones de la coagulación sanguínea
Enfermedades respiratorias agudas y/o crónicas
Neoplasias
Alteraciones en la cicatrización
Tabaquismo Alcoholismo
Uso de drogas ilícitas
Uso de fármacos (anticoagulantes, antidepresivos, etc.)
Malos hábitos higiénicos
Accidentes
Quemaduras
Exposición al sol
Trastornos hormonales
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Embarazo
d.-patrones de control
La primera semana control médico una o dos veces según lo indique el cirujano. Posteriormente,
una vez por semana o según el cirujano lo estime pertinente según la evolución del caso. La
paciente no debe faltar a ningún control. Si lo hace queda bajo su responsabilidad exclusiva los eventos que sucedan posteriormente, y se entiende por terminada la relación contractual entre
cirujano y paciente.
Los controles se harán donde lo disponga el cirujano y su ayudante
Tomar todos los fármacos indicados por el cirujano tratante, sin excepción, en las dosis, modo
y tiempo estipulados.
No tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) durante un mes
No someterse a manipulación ni controles por otro equipo médico. La manipulación que hiciese otro profesional sanitario será considerada como desafectación voluntaria de la paciente y se
terminará la relación contractual con el cirujano.
Hacer reposo absoluto la primera semana y posteriormente relativo según lo amerite el caso.
Se efectuarán curaciones según sean necesarias.
Cualquier situación que el paciente considere, y que no está en la información en estos anexos,
debe comunicarse con el cirujano o su ayudante dentro de 24 horas.
Nota final: En consecuencia, estando todas y cada una de las explicaciones e información a mi
entera satisfacción, respecto a la intervención que me someto voluntariamente, sin coacción ni coerción, entendiendo y comprendiendo que la cirugía que se me ha explicado seguirá los
preceptos de la lex artis acepto todas y cada una de las decisiones del Dr. … y su equipo para
lo cual doy mi autorización y firmo cada una de las hojas de este anexo colocando además mi
impresión digital.
Firma de la paciente:
Rut: …… Impresión digital: ……
Fecha: ……
Hora: ……
80
CAPITULO 9: DISCUSION
Si bien la lectura de los formatos es comprensible, al estar redactado con sencillez
de palabras resulta obvia la insuficiencia en cantidad y calidad de la información,
sino que además, porque en todos no se establece ninguna relación vinculante con
un contrato de prestaciones médicas ni tampoco con la ficha clínica que permita
calibrar la diligencia exigible tratándose de obligación de resultado toda vez que en
ninguno de ellos se señala la posible existencia de indicaciones sanitarias; más
todavía cuando al tenor de los artículos 1546 y 1547 del código civil conceptos
como excelencia, cuantía y condiciones de información se confunden respecto a
determinar daño o insatisfacción.
De las siete categorías que se han considerado como mínimamente esenciales
para la identificación del paciente en los formatos analizados, sólo aparecen
incluidas cuatro de ellas; en las siete ninguna institución alcanza el cincuenta por
ciento. El sentido y propósito de la identificación es saber quién es, cómo es y de
dónde es. Resulta insuficiente no contar con otros datos que permitan servir como
elementos fundamentados de los que se pueda inferir el nivel sociocultural y en
consecuencia sustentar la capacidad sanitaria para decidir y consentir, más allá de
la capacidad legal reconocida por la mayoría de edad. No cabe duda que detrás
de cada categoría propuesta pueden derivar subcategorías que afinen más la
información y den cuenta de mejor manera de la capacidad y de las condiciones
personales para consentir.
Aunque todos ellos llevan la firma del paciente en cuanto a reconocer, en primera
persona, que se le entregó “toda la información” y aceptar “en teoría” los riesgos y
complicaciones descritas de modo general, resulta contradictorio toda vez que no
se explicita que las cláusulas son consensuadas frente a las posibilidades estéticas
admisibles, lo que en definitiva deja un vacío al tenor del artículo 1546 del código
civil en cuanto a la buena fe objetiva, la relación contractual entre la norma y la
obligación, y el carácter vinculante con la lex artis; y también respecto al artículo
1566 del mismo código, en cuanto a la interpretación de las cláusulas cuyo fin
81
tendría poder establecer una regulación de la responsabilidad derivada del
incumplimiento contractual por cualesquiera de las partes.
La sola identificación del profesional acompañado con una rúbrica, en todos los
formatos estudiados, sin indicar su especialidad, los miembros y relaciones que
constituyen su equipo y la clínica, y más cuando no queda objetivamente que es él
y no otro quien entrega y trasmite la información, es el principal vacío que no
sustenta ningún tipo de argumento en favor de una dinámica en el consentimiento,
sólo se deduce que ha habido un trámite que no va más lejos que firmar un
formulario estándar.
En los formatos investigados sólo se establece en cuanto a la identificación del
paciente si éste es mayor o menor de edad, en este último caso aparece el
representante legal; sin embargo, esta simplicidad no permite distinguir la
capacidad legal de derecho, de hecho, ni menos la capacidad sanitaria. El código
civil en su artículo 1456 señala que ni siquiera la fuerza vicia el consentimiento si
el consentidor está en su sano juicio según edad, sexo y condición; en este sentido
el nombre, la edad y la firma son totalmente insuficientes para estos efectos porque
no se señala las condiciones en que se dio el acto de consentir, lo cual permite
probar que el paciente se informó, pero no que realmente asumió sobre sí los
riesgos y las consecuencias, sobre todo cuando no se especifica la llamada
iatrogenia propia de la labor correcta del acto médico, produciendo un nuevo vacío
jurídico al tenor del artículo 1444 del código civil al no indicar los objetos esenciales,
los naturales y los accidentales para la efectividad del contrato al caso específico,
y donde hay una jerarquía de resultados estéticos posibles. En este aspecto, no se
indica la dinámica reciproca de los aspectos formales en que se marque el plan
específico a seguir, sus objetivos, opciones, riesgos e inconvenientes posibles,
todo según las características particulares del paciente.
Aunque se establece en todos los formatos el derecho a revocar sin expresión de
causa, frente a esta situación se produce una falencia al momento en que, por el
carácter estadístico de la medicina, ninguno de los formatos delimita
82
estimativamente los deberes de cuidado hasta el alta médica definitiva como un
posible medio para demostrar en que parte del proceso se produce la revocación,
las consecuencias de dicha revocación y el término de la vinculación contractual
para efectos de lex artis.
No se establece la presencia de testigos imparciales al momento de la entrega de
la información ni menos quien entrega efectivamente dicha información. La firma
del médico en los formatos estudiados sólo permite inferir que éste recibió el
documento firmado por el paciente pero que no hubo su participación activa en la
dinámica del consentimiento. Por lo anterior, si bien hay firma de aceptación por el
paciente no hay elementos que permitan establecer que hubo libertad para elegir
y la relación médico-paciente queda en una esfera, a la luz de la ley, como una
interacción entre dos sujetos autónomos. En consecuencia, las declaraciones de
voluntad y de comprensión y de revocación son insuficientes; incluso cuando se
trata de un representante legal tampoco existe una declaración sobre su
comprensión de la información.
Si bien el consentimiento informado es una exigencia legal, ninguno de los
formatos cautela, en función del artículo 19, capítulo 3 de nuestra Constitución
Política, la protección y respecto a la honra del profesional cuando el paciente
pudiere hacer imputaciones falsas o injustificadas en medios de comunicación
social, ni menos hace referencia a las consecuencias a que se expone el usuario
en estos casos.
Los diez formatos no aparecen anexados a un contrato de prestación de servicios
médicos, más allá de señalar la declaración de conformidad y de recepción de la
información y del derecho a revocar. En este ítem está el mayor descuido legal que
tienen los formatos de consentimientos informados porque la declaración de
conformidad es insuficiente cuando no hay una descripción del qué, para qué y por
qué se hará como prestación, aplicado de manera puntualizada al caso concreto y
situación del paciente. El problema aumenta porque al no existir contrato anexado
se infiere que la prestación queda sujeta a la interpretación que le dé el tribunal a
83
su propio saber y entender toda vez que faltan las especificaciones de los
elementos jurídicos esenciales para delimitar el ámbito y alcances de lo contratado,
y de la responsabilidad económica que le cabe al paciente en todo el proceso hasta
su alta definitiva o hasta que ejerza se derecho a terminar el contrato.
Asimismo, tratándose de cirugía estética y siendo un área médica que ejercen y
practican diversos especialistas, la sola falta de mención de la especialidad del
cirujano crea un riesgo para el profesional cuando el paciente manifiesta que creyó
e hizo fe de que poseía tal o cual especialidad y no fue así, colocando al cirujano
en un supuesto dolo.
La falta de un anexo informativo que sea lo suficiente completo, didáctico y
pedagógico, del procedimiento, sus indicaciones, alternativas, riesgos,
complicaciones y resultados, deja un vacío que no se llena con la sola expresión
de conformidad y de recepción de la información, más cuando no hay presencia
de un testigo imparcial. Tampoco se señalan el momento y las condiciones en que
se da el consentimiento, y esto contradice o deja la duda acerca de la conformidad
y recepción de la información.
84
CAPITULO 11: CONCLUSIONES
En Chile, de acuerdo al criterio aplicado por nuestros tribunales respecto a la
cirugía estetica, como prestación de resultado objetivo, la falta de integración entre
los aspectos legales contractuales y los éticos, tanto de forma como de fondo, son
precisamente la base de las debilidades en los consentimientos informados, dentro
de un contexto cultural y psicológico, que determina el tipo de normas y su
interpretacion aplicado en los juicios contensiosos por negligencia médica
imputable. Desde esta perspectiva, se trata de un fenómeno social en torno a tres
aspectos atinentes a la responsabilidad: la ética (deontología), lo civil (contractual)
y lo penal ( punible), por ello no se puede teorizar acerca de un ideal legal sin tomar
en cuenta los aspectos morales.
El profesional chileno queda expuesto porque en la interaccion y en la
comunicación durante el acto de consentir no se produce un flujo de informacion
birideccional enfocado en el entorno sociocultural y en el modelo de relación
médico-paciente, donde el paciente tiende a empoderarse más como consumidor
y contratante de un servicio.
La dinámica profesional exige la aplicación de principios éticos a la conducta moral
junto al derecho, con una base filosófica deliberativa apoyada en el atributo de ser
persona, supeditado con sumo cuidado a un acto que altera directamente al
aspecto corporal externo y donde la piedra angular es no dañar. En este sentido,
los cuatro principios del principalismo constituyen un puente ético que une el querer
o poder hacer, con el deber, y han dado una concepción de la autonomía del ser
humano respetando la vida en su sentido más amplio (Antury, 2015).
La cultura chilena predetermina la actitud mental y la voluntad para consentir
limitando el libre albedrío enfrentado al sesgo de las propias creencias; el problema
es cómo conciliar la comunicación entre dos mentes cuyo vínculo es la
acumulación de información científico-técnica, para que la decisión parta de un
85
constructo que le de significado y sentido al acto quirurgico que afecta al cuerpo
como un todo cuando se trata de objetivos estéticos; por consiguiente, la
legitimación del acto se origina cuando en sí mismo persigue el beneficio de la
unidad corpóreo-espiritual.
En Chile, el problema no se resuelve solamente desde la perspectiva de los
participantes cuando el lenguaje comunicacional se explica según cómo la
hermenéutica social influye en el sentido común del individuo frente a las
situaciones de su diario vivir; el proceso de consentir se empodera en función del
uso del conocimiento propio cotejado con el adquirido donde se enfrentan la ley
chilena y la ética, la primera como regulador externo supeditada a la segunda,
como regulador interno, de lo que se infiere que la cirugía estética necesita
sustentarse en la legalidad y en la legitimidad.
El paciente chileno aprueba o se insatisface según internamente asocia la
intención y necesidad de operarse según sus conceptos estéticos. El punto en
cuestión es que hay una responsabilidad recíproca vinculante que se racionaliza
en el consentimiento informado orientado a un resultado beneficioso; sin embargo,
como se establece lo que es ineluctable para conseguir el resultado, cuando una
ética de mínimos resulta insuficiente toda vez que se exige el máximo, se agrava
cuando los gustos son discrepantes. Pese a todo, la perspectiva individual
relativiza la aprehensión de la realidad y es aquí donde nuestra cultura social
participa en el constructo mental y neurolingüístico, cuando las vivencias previas
participan finalmente en la decisión.
En nuestro país, el profesionalismo se enjuicia sujeto al examen de observadores
cuya competencia se limita cuando la objetividad y precisión de sus opiniones
depende de paradigmas conductuales más cercanos a ficciones que a la realidad
objetiva de cada paciente intervenido, más cuando la excelencia e interpretación
del consentimiento no se confronta a la gama de posibilidades estéticas, y nuestros
86
tribunales ponderan el procedimiento aleatoriamente al tenor de los riesgos y los
beneficios, sin aplicar principios valóricos conectados con el Derecho.
Las opiniones diversas aprueban o reprochan, por ello la debilidad interna del
consentimiento informado, en nuestro país, está en la incerteza de cómo el juicio
de la información responde al empleo práctico de principios éticos a las
circunstancias concretas y al Derecho conforme a un paradigma predictivo que
pueda validar decisiones correctas y oportunas para un acto quirúrgico que se hará
y juzgará de modo indiviso a la postre, y a primera vista bajo premisas en cuanto
a su justificación moral y legal. Habiendo tantos factores en juego, se propone el
término “homeostasis antropológica” para ajustar el deber ser a una realidad
inacabable, en tanto la persona no se limite a su envoltura física ante la
ambivalencia y complementación mutua entre la percepción de la belleza y de la
fealdad.
Los consentimientos utilizados en nuestro país, para la cirugía estética, responden
a criterios objetivos donde priman más los aspectos legales toda vez que se trata
de obtener un resultado objetivo, pero sin saber hasta donde la intrusión quirúrgica
no cruza lo normal, es decir, la falta del elemento moral deja en entredicho a la
beneficencia y a la justicia, entre lo pretendido y lo necesario, relativizando la
autonomía.
Al tenor de la información de los consentimientos estudiados se observa que en
Chile interactúan dos extraños que negocian un consenso sujeto a juicios
admitidos como permitidos, creando un vacío legal toda vez que se olvida que el
comportamiento profesional se sujeta a normas; deviniendo en el problema cuando
se confronta dicho comportamiento con un estándar legal de conducta impersonal
no ajustado en su aplicación práctica a circunstancias estéticas concretas
considerando criterios de suficiencia.
87
Aunque se reputa que el médico chileno actúa moralmente, no se puede inferir en
los consentimientos tenidos a la vista la aplicación del principio de buena fe porque
las relaciones de causalidad no se adecuan a la realidad concreta del caso
acomodando el marco normativo pensando en lo previsible y relevante.
Las cláusulas analizadas plantean más discrepancias ante la limitación humana
enfrentada a la multiplicidad de contextos prácticos; en este sentido, la lex artis
aplicada queda a la razón individual y disposición sensata del profesional, infiriendo
que resulta impensable que todos los cirujanos estéticos adopten la misma
decisión ante un asunto determinado; por ende, al no existir el caso típico ideal
como para establecer un exclusivo modo de conducta quirurgica y que responda a
todas las exigencias legales generales, se arma la zafacoca cuando los médicos
chilenos se disputan la potestad de la especialidad.
Nuestra idiosincrasia predomina en el tipo de modelo de relación y en la
jerarquización de principios bioéticos, según la carga de responsabilidad, ajustados
a la normativa legal. Sin embargo, el sentido de perfección, belleza y felicidad es
parte de la esencia individual influida por el contexto social; desde esta perspectiva
se colige de los consentimientos estudiados que no queda claro que el acto de
consentir se mueva entre una ética de máximos regida por los principios de
autonomía y beneficencia, y una ética de mínimos regida por el principio de justicia
y más cercano a la norma jurídica. En este sentido queda claro que una gran
falencia observada es la falta de la deliberación clínica objetiva y poca o nula
indagación de las intenciones del paciente, toda vez que detrás siempre hay un
marco legal y conflictos de valor; en un sentido lato y en el entendido que no todos
quieren del mismo modo, la relación no debe llevar nunca la autonomía a un
absoluto.
Nuestros consentimientos teorizan una realidad conceptual aplicada a criterios de
responsabilidad defensiva frente a la cirugía satisfactiva, basada en valoraciones
subjetivas cuando hay deseos inalcanzables u objetables, se deduce de cláusulas
88
arbitrarias en los consentimientos que pretenden “ponerse un parche antes de la
herida”, pero que no muestran como base un paradigma virtuoso, desde la
experiencia individual, aplicable a todas las realidades posibles de carácter
valorativo bajo el precepto de que siempre hay un juicio moral, aunque la norma
legal lo busca no siempre en la moral.
Nuestros consentimientos no tienen un carácter terapéutico ad initio porque la
propensión a su tergiversación da pie a una posible falla del tratamiento con un
resultado dañino por alejarse del objetivo, aunque haya cláusulas arbitrarias.
De lo analizado, se aprecia que los consentimientos no señalan ni menos
diferencian los aspectos sanitarios de los puramente estéticos; en consecuencia,
no evitan el riesgo de que el profesional aparezca como lesionador, sobre todo
habiendo diversos grados de dismorfofobia. Así como se establece el derecho a
revocar por el paciente no se establece el mismo derecho al médico para negarse
a intervenir según los niveles de riesgo calculados, más cuando el deseo del
paciente no pueda satisfacerse si hubiere racionalmente una sola alternativa que
se sabe no logrará los objetivos pretendidos; solamente se debe operar cuando el
objeto, el fin y las circunstancias son buenos.
Los consentimientos revisados colocan al paciente en un rol más bien de cliente
arrendador de un servicio, sin considerar el contexto terapéutico de la cirugía para
definir cuánto es de satisfacción y cuánto de curación, porque y aunque nuestros
tribunales no lo ven así, siempre todo acto quirúrgico, aunque fuere estético,
conlleva los riesgos propios e ineludibles de la medicina, aun cumpliendo toda la
lex artis. A mayor abundamiento, los consentimientos estudiados no dan
preeminencia a lo moral por sobre lo legal y frente al permanente dinamismo de la
lex artis, especialmente cuando lo técnicamente posible no es siempre moralmente
admisible. Incluso de su lectura se infiere la ausencia de interacción comunicativa
matizada con empatía, lealtad y responsabilidad, como base de todo el acto
médico.
89
Entonces, podemos resumir algunas ideas fuerza que son:
a.- El consentimiento informado es un proceso dinámico de dialogo bidireccional
entre dos actores en el que participan factores biopsicosociales que afectan el
sentido semántico del contenido de la información.
b.- La ética prima por sobre la ley en el proceso de consentir. Independiente del
tipo de relación médico-paciente los principios de Beauchamp y Childress se
constituyen en el eje de la conducta moral, pero se complementan con otros
principios que cautelan aspectos psicológicos, sociales y culturales del paciente.
c.- La ausencia de consentimiento en cirugía estética significa lesión, y un mal
consentimiento es negligencia culpable.
d.- El conflicto potencial y los vacíos se reducen cuando el consentimiento
informado se sustenta en la virtud ética y en la razonabilidad moral de las partes
involucradas.
e.- Cualquier formato de consentimiento informado en cirugía estética debe
sujetarse y adaptarse a las circunstancias particulares del caso; aunque se podría
considerar inicialmente un modelo estándar exclusivo para la cirugía estética, de
carácter ético y legal, modificable y adaptable según necesidad, pero siempre lo
suficientemente detallado en relación a la cirugía propuesta.
f.- El consentimiento informado y el contrato de prestación de servicios
profesionales van indefectiblemente ligados en toda prestación estética, sin
excepción.
g.- La información contenida en el consentimiento informado debe abarcar todas
las condiciones sanitarias del paciente que puedan afectar el resultado convenido,
90
más cuando dichas condiciones puedan relativizar el sentido estético de la
intervención y la relación contractual de resultado.
h.- La capacidad para consentir no se resuelve con la definición legal de capacidad,
sino que, con la apreciación de la madurez mental en relación directa a la
complejidad de la situación particular del paciente.
i.- Se sugiere una muy buena relación comunicacional señalando un espectro de
resultados posibles, pero jamás comprometerse a uno específico, cumpliendo
absolutamente la lex artis, y siguiendo protocolos probados, y dejando todo por
escrito.
j.- Siempre se deben establecer las condiciones que ponen fin a la relación
contractual y el alta definitiva a fin de evitar el acoso eterno del paciente cada vez
que asume que todo acontecer en su salud se relaciona con su cirugía estética.
k.- Todo paciente siempre es un potencial querellante por tanto los médicos deben
complementar sus conocimientos con los jurídicos.
91
CAPITULO 12: RECOMENDACIONES El objetivo de esta tesis fue ofrecer a los médicos chilenos un nuevo punto de vista
analítico del consentimiento informado en cirugía estética en un marco contractual
frente a una obligación de resultados en el contexto del bioderecho.
Las implicaciones de este estudio demuestran que los vacíos hallados en los
consentimientos informados abren la puerta a nuevas interrogantes en el ejercicio
profesional del cirujano estético; se sugiere a futuro profundizar en nuevas líneas
de investigación atinentes a los aspectos contractuales y responsabilidades en la
relación médico-paciente.
Es deseable que otras investigaciones puedan afinar más sus análisis utilizando a
consentimientos informados de carácter específico a los diversos tipos de cirugías
de embellecimiento, lo cual acortaría más la brecha de incertidumbre en que se
encuentra el profesional al momento de embarcarse y responsabilizarse frente a
una obligación de resultado especifico.
Finalmente, al estar esta tesis dirigida a los médicos, particularmente a los cirujanos
estéticos, se sugiere un cambio inmediato de formatos de consentimiento,
adaptados a sus necesidades y cautelando todas las deficiencias posibles, en su
forma como en su contenido, para reducir la exposición a la demanda. Se propone
como referente los tres formatos expuestos en el capítulo 8.
92
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Afferatta, N. (2004). El principio precautorio. Gaceta Ecológica, (73), 5-21.
Recuperado en 17 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/539/53907301.pdf
• Aguilera-Guzmán, Rosa María, Mondragón Barrios, Liliana, & Medina-Mora
Icaza, Ma. Elena. (2008). Consideraciones éticas en intervenciones
comunitarias: la pertinencia del consentimiento informado. Salud
mental, 31(2), 129-138. Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-
33252008000200007&lng=es&tlng=pt
• Antury, E. (2015). Aportes del personalismo ontológico moderno a la bioética
personalista de Elio Sgreccia. Revista Multidisciplinaria Semestral. (Número
especial)(14),153-160. Recuperado desde:
http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/41264/3/articulo15.pdf
• Arriagada, J. (2016). BUENAS PRÁCTICAS EN CIRUGÍA ESTÉTICA:
ALGUNAS CONSIDERACIONES DESDE LA BIOÉTICA. Revista Médica
Clínica Las Condes, 27(1), 113-121. Recuperado en 20 de diciembre de
2017. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864016000158
• Atance Martínez, Juan Carlos. (1997). Aspectos epidemiológicos del
síndrome de Burnout en personal sanitario. Revista Española de Salud
Pública, 71(3), 293-303. Recuperado en 24 de diciembre de 2017.
Disponible en:
93
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-
57271997000300008&lng=es&tlng=es
• Bacca, J., & de Salud, M. A. (2002). Aspectos de responsabilidad en cirugía
plástica. Revista Médico Legal, 8(1), 40-8. Recuperado en 17 de diciembre
de 2017. Disponible en:
http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2002/8/1/asp_resp_3_v8_r1.pdf
• Barros Bourie, E. (2006). Tratado de responsabilidad extracontractual.
Santiago, Editorial Jurídica de Chile.
• Bascuñán R, M Luz. (2005). Cambios en la relación médico-paciente y nivel
de satisfacción de los médicos. Revista médica de Chile, 133(1), 11-16.
Recuperado en 21 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000100002
• Bascuñán R, M Luz. (2005). Cambios en la relación médico-paciente y nivel
de satisfacción de los médicos. Revista médica de Chile, 133(1), 11-16.
Recuperado en 19 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000100002
• Beauchamp, L. Childress, J. (2011) Principios de ética biomédica. Revista
Bioética & debat. 17(64),1-7. Recuperado en 20 de diciembre de 2017.
Disponible
en:http://www.raco.cat/index.php/BioeticaDebat_es/article/viewFile/257097/
344145
• Blanco Aspiazú, Miguel Ángel, Menéndez Rivero, Lázaro, Suárez Rivero,
Birsy, Moreno Rodríguez, Miguel Ángel, & Bosch Bayard, Rodolfo Isidro.
(2006). Evaluación del uso de los estudios complementarios en el proceso
diagnóstico. Educación Médica Superior, 20(2) Recuperado en 23 de
94
diciembre de 2017. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21412006000200002&lng=es&tlng=pt.
• Bórquez E, Gladys, Raineri B, Gina, & Bravo L, Mireya. (2004). La evaluación
de la «capacidad de la persona»: en la práctica actual y en el contexto del
consentimiento informado. Revista médica de Chile, 132(10), 1243-1248.
Recuperado en 19 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004001000013
• Casa, O. (2007). Trasplante de tejido facial. Aspectos jurídicos. Cirugía
Plástica, 17(1), 31-48. Recuperado en 16 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2007/cp071e.pdf
• Cisterna, C. (2014). Análisis de la ley 20.584 a la luz de la responsabilidad
civil de los profesionales de la salud año [Tesis]. Facultad de Ciencias
Jurídicas y Sociales Escuela de Derecho Universidad Austral de Valdivia.
Disponible en:
http://cybertesis.uach.cl/tesis/uach/2013/fjg241a/doc/fjg241a.pdf
• COLEGIO MÉDICO DE CHILE. (2016). Código de ética. Disponible en:
http://portal.medicos.cr/documents/20183/533000/Código+de+Ética+Médic
a+2016.pdf/c9ca8bdc-d3ba-4b32-9fa8-70e0f4610f18
• Córdoba, M. (2010). La cirugía estética como práctica sociocultural distintiva:
un lacerante encuentro entre corporeidad e imaginario social. Revista
Latinoamericana de Estudios sobre Cuerpos, Emociones y Sociedad,
2(2):37-48. Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.relaces.com.ar/fullissue/RELACES-N2.pdf#page=37
95
• Cubas, M. (2001). Pacientes que representan alto riesgo de demanda.
Revista Médica Hondureña, 69 (3),121-24.Recuperado en 18 de diciembre
de 2017. Disponible en: http://65.182.2.244/RMH/pdf/2001/pdf/Vol69-3-
2001.pdf#page=38
• Davis, A. (2008). Variaciones sobre un mismo valor. Revista Consentimiento
informado y diversidad cultural. Cuadernos de la Fundación Víctor Grifols i
Lucas, (15), 9-22. Recuperado en 15 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.bioeticanet.info/relacion/ConsInfyDivCul.pdf
• Davis, A. Fowler, D. Arosker, M. (2009). Dilemas éticos y práctica de
enfermería (5ª edición). Miami, Estados Unidos. Editorial Pearson.
Recuperado en 18 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://www.amazon.com/Ethical-Dilemmas-Nursing-Practice-
5th/dp/0130929735
• del Río, M. (1999). Aspectos médico-legales de la historia clínica. Medicina
Clínica, (112), 24-28. Recuperado en 15 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/Medicina-Legal/Historia%20Clinica-
T.Criado.pdf
• Drane, J. (1990). Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de
salud. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana,108, (5-6), 202-214.
Recuperado en 21 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/16814/v108n(56)p58
6.pdf?sequence=1
• Emanuel, E. J., & Emanuel, L. L. (1999). Cuatro modelos de la relación
médico-paciente. Bioética para clínicos, p.109-26. Madrid: Triacastela, 13.
Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible en:
96
http://rlillo.educsalud.cl/Curso%20Transv%20Bioetica%202012%20/Emanu
el%20E.%20Cuatro_modelos_relacion_M-P.pdf
• Esbec, E., & Echeburúa, E. (2011). La reformulación de los trastornos de la
personalidad en el DSM-V. Actas Españolas de Psiquiatría, 39(1), 1-11.
Recuperado en 19 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://www.trastornolimite.com:7081/images/stories/pdf/Trastornos-de-la-
personalidad-en-el-DSM-V.pdf
• Escobar, M. (2007). Bioética, cuerpo humano, biotecnología y medicina del
deseo. Revista colombiana de Bioética, 2(1) 33-51. Recuperado en:
http://www.redalyc.org/html/1892/189217294003/
• Fernández, I. B., Miguez, R. P., Martín, P. G., Alarcón, F. F., Lázaro, G. A.,
& de Castro, F. L. (2004). La información al paciente y su participación en la
toma de decisiones clínicas. Aten Primaria, 33(7), 361-7. Recuperado en 20
de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.academia.edu/download/45041516/Informacion_al_paciente.pdf
• Ferraro, G. A., Rossano, F., & D’Andrea, F. (2005). Self-perception and self-
esteem of patients seeking cosmetic surgery. Aesthetic plastic
surgery, 29(3), 184-189. Recuperado en 19 de diciembre de 2017.
Disponible en:
https://www.iris.unina.it/retrieve/handle/11588/638545/56427/self.pdf
• Franco, Astolfo. (2006). Iatrogenia en cirugía ¿Cómo evitarla? Revista
Colombiana de Cirugía, 21(1), 15-22. Recuperado en 23 de diciembre de
2017. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-
75822006000100003&lng=en&tlng=en.
97
• Fuenzalida Cifuentes, Pablo. (2007). Notes on ethical jurisdiction of
professional associations. Revista de derecho (Valdivia), 20(2), 131-146.
Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-09502007000200006
• Giraldo-O'Meara, M., & Belloch, A. (2017). El trastorno dismórfico corporal:
Un problema infra-diagnosticado. Revista de Psicopatología y Psicología
Clínica, 22(1), 69-84. Recuperado en 21 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://revistas.uned.es/index.php/rppc
• Goic G, Alejandro. (2001). Fuentes de error en clínica. Revista médica de
Chile, 129(12), 1459-1462. Recuperado en 23 de diciembre de 2017.
Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200014
• Gómez, M. M. (2014). El principio de confianza en derecho penal: EN Temas
actuales de investigación en ciencias penales: memorias I Congreso
Internacional de Jóvenes Investigadores en Ciencias Penales: 26, 27 y 28
de octubre de 2009. Ediciones Universidad de Salamanca. Recuperado en
20 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/4398/29644_maraver_go
mez_mario.pdf?sequence=1.
• Guimón, J. (2008). Cirugía estética: implicaciones psicológicas. Avances en
salud mental relacional, 7(3), 1-8. Recuperado en 20 de diciembre de 2017.
Disponible en: http://www.bibliopsiquis.com/asmr/0703/cirugia_estetica.pdf
• Horwitz C, Nina. (2004). El cambio de la práctica médica: Desafíos
psicosociales para la profesión. Revista médica de Chile, 132(6), 768-772.
98
Recuperado en 16 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000600015
• Júdez, J & Gracia, D. (2001). La deliberación moral: el método de la ética
clínica. Medicina clínica, 117(1): 18-23 Disponible en:
http://www.eutanasia.ws/hemeroteca/j62.pdf
• Kelsen, H. (2000). Una visión Moderna de la teoría pura del
Derecho. Santiago Chile: Ediciones jurídicas La Ley. Recuperado en 16 de
diciembre de 2017. Disponible en: http://cvperu.typepad.com/files/libro-
teoria-pura-del-derecho-hans-kelsen.pdf
• Kottow, M. (2013). Principios en bioética. Nuevos Folios de Bioética y
Pensamiento Biomédico. Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile, (12), 5-21. Recuperado en 18 de diciembre de 2017.
Disponible en: http://www2.spublica.uchile.cl/documentos/salud-publica-y-
biopolitica_98875_0.pdf
• Kvitko, L. (2011). La responsabilidad médica en cirugía estética.¿ Obligación
de medios o de resultados? Antecedentes. Jurisprudencia Argentina y
Española.: Cambio radical en la doctrina y criterio jurisprudencial
español. Medicina Legal de Costa Rica, 28(1), 7-24. Recuperado en 23 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152011000100002&lng=en&tlng=es.
• Lafuente, V. M. (2005). La responsabilidad civil por los daños causados por
un miembro indeterminado de un grupo Madrid: Dykinson. Recuperado en
21 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=263220
99
• Lara, V., & Miguel, J. (2000). Hans Kelsen Una Visión Moderna de la Teoría
Pura del Derecho. [primera edición] Chile. Editorial La ley. Recuperado en
18 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://dspace.utalca.cl/bitstream/1950/5114/2/27488.pdf.
• Larroucau Torres, Jorge. (2012). HACIA UN ESTÁNDAR DE PRUEBA
CIVIL. Revista chilena de derecho, 39(3), 783-808. Rescatado 20 de
diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-
34372012000300008
• Larroucau Torres, Jorge. (2014). ¿Cómo se prueba la responsabilidad civil
médica en la justicia chilena?. Revista de derecho (Valdivia), 27(2), 43-79.
Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-09502014000200003
• León C, Francisco Javier. (2012). Ley de derechos y deberes de las
personas en la atención de salud: Una mirada bioética. Revista médica de
Chile, 140(11), 1490-1494. Recuperado en 20 de diciembre de 2017.
Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012001100017
• Ley N°19.937. Diario Oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 24 de
febrero de 2004. https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=221629
• Ley Nº 20584. Diario oficial de la República de Chile. Santiago, Chile, 24 de
abril de 2012, rescatado 20 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348
• LEY-20065. Diario oficial de la República de Chile Santiago, Chile, 2005.
Rescatado 19 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=243150
100
• Lolas, F., & Outomuro, D. (2002). Bioética y salud pública. Malagón-Londoño
G, Galán Morera R.(Eds.) La salud pública. Situación actual, propuestas y
recomendaciones. Bogotá: Editorial Médica Panamericana, 477-482.
Recuperado en 18 de diciembre de 2017. Disponible
en:http://www.revistaderechopublico.uchile.cl/index.php/AB/article/downloa
d/16664/17349
• Lorda, S. (1999). Fundamentación ética de la teoría del consentimiento
informado. Revista calidad asistencial, (14):100-109. Recuperado en 18 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.calidadasistencial.es/images/gestion/biblioteca/306.pdf
• Martínez M. (2011). El derecho a la protección de la salud en el régimen
general de garantías explícitas de salud y en la tabla de factores de riesgo
[Tesis pregrado]. Facultad de Derecho, Universidad de Chile. Recuperado
en 20 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/111012/de-
%20Martinez%20Reyes_m.pdf?sequence=3
• Medallo-Muñiz, J., Pujol-Robinat, A., & Arimany-Manso, J. (2006). Aspectos
médico-legales de la responsabilidad profesional médica. Medicina
clínica, 126(4), 152-156. Recuperado en 20 de diciembre de 2017.
Disponible en: https://doi.org/10.1157/13084023
• Medina, M. (2013). Responsabilidad contractual médica: análisis
jurisprudencial de las obligaciones de resultado [Tesis de pregrado].
Facultad de Derecho, Universidad de Chile. Recuperado en 20 de diciembre
de 2017. Disponible en:
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/114742/de-
medina_g.pdf?sequence=1
101
• Meneses Pacheco, Claudio. (2008). Fuentes de prueba y medios de prueba
en el proceso civil. Ius et Praxis, 14(2), 43-86. Recuperado en 20 de
diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-
00122008000200003
• Mercado R, Cristián. (2001). DILEMAS BIOÉTICOS EN GERIATRÍA: TOMA
DE DECISIONES MÉDICAS. Acta bioethica, 7(1), 129-141. Recuperado en
20 de diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S1726-
569X2001000100010
• Moral, R. R., Rodríguez, J. J., & Epstein, R. (2003). ¿Qué estilo de consulta
debería emplear con mis pacientes?: reflexiones prácticas sobre la relación
médico-paciente. Atención primaria, 32(10), 594-602. Recuperado en 19 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656703793391
• Moreno, G. (2008). La definición de salud de la Organización Mundial de la
Salud y la interdisciplinariedad. Sapiens. Revista Universitaria de
Investigación, 9(1), 93. Recuperado en 19 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=41011135004
• Moreno, G. A. (2008). La definición de salud de la Organización Mundial de
la Salud y la interdisciplinariedad. Sapiens. Revista Universitaria de
Investigación, 9(1), 93. Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/36180/1/salud_oms.pdf
• Negre, M & Pitarch, G. (2011). Belleza y responsabilidad profesional: ¿una
cuestión médica? Revista Sideme, (9):1-14. Recuperado en 20 de diciembre
de 2017. Disponible en: http://www.sideme.org/revista/num9/Negre_S9.pdf
102
• Oiz, B. (2005). Reconstrucción mamaria y beneficio psicológico. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra, 28(Supl. 2), 19-26. Recuperado en 24 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272005000400003&lng=es&tlng=pt
• Olivares, M. (2007). Cirugía mamaria: aspectos
psicológicos. Psicooncología, 4(2-3), 447-464. Recuperado en 18 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/viewFile/PSIC0707220447A/1
5657
• Organización de las Naciones Unidas. (2008). Declaración Universal de los
Derechos Humanos, Naciones Unidas. Recuperado en 21 de diciembre de
2017. Disponible en: http://www.un.org/es/documents/udhr/
• Ortiz, P. (2005). Categorías de datos reconocidas en la Ley 19.628. Revista
Chilena de Derecho Informático. (6):110-145. Recuperado en 16 de
diciembre de 2017. Disponible en:
http://revistaderechopublico.uchile.cl/index.php/RCHDI/article/download/10
727/11013
• Pizarro W, Carlos. (2008). Perspectives in medical liability. Revista médica
de Chile, 136(4), 539-543. Rescatado 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400016
• Pizarro, O. R. (2004). Peritaje forense y responsabilidad del perito. Revista
CONAMED, 9(4), 16-18. Rescatado 18 de diciembre de 2017.Recuperado
en Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4051834.pdf
103
• Rebuelta, P. M. (2014). Análisis de la postura de nuestros tribunales ante los
pleitos relacionados con cirugía plástica y estética. Revista CESCO de
Derecho de Consumo, (8), 196-208. Recuperado en 19 de diciembre de
2017. Disponible en:
https://www.revista.uclm.es/index.php/cesco/article/download/414/356
• Ritz P, Juan, García M, César, & Ortega T, Dulia. (2005). LA REFORMA
PROCESAL PENAL CHILENA: NUEVO MARCO MEDICO-LEGAL DEL
EJERCICIO DE LA RADIOLOGIA. Revista chilena de radiología, 11(3), 142-
149. Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082005000300008
• Rodríguez Almada, Hugo. (2006). De la medicina defensiva a la medicina
asertiva. Revista Médica del Uruguay, 22(3), 167-168. Recuperado en 23 de
diciembre de 2017. Disponible en: de
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
03902006000300001&lng=es&tlng=es.
• Rodríguez, Ángel, Mardones, Francisco, & Villarroel, Luis. (2012). Relación
médico-paciente en la Pontificia Universidad Católica de Chile: evaluación
de una escala de medición. Revista médica de Chile, 140(2), 176-183.
Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000200005
• Sánchez Rodríguez, Kyrenia, & Alessandrini González, Roidel. (2007).
Algunas consideraciones éticas sobre la cirugía plástica. Revista Cubana de
Cirugía, 46(4) Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932007000400012&lng=es&tlng=es
104
• Sateler A, Ricardo., Lorenzini R, GianCarlo (2011). Responsabilidad
médica. Revista Médica Clínica Las Condes, 22(1), 127-137. Recuperado
en 19 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704035
• Seoane, J. A. (2008). La relación clínica en el siglo XXI: cuestiones médicas,
éticas y jurídicas. DS: Derecho y salud, 16(1), 1-28. Recuperado en 16 de
diciembre de 2017. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/2668746.pdf
• Simón-Lorda, Pablo. (2008). La capacidad de los pacientes para tomar
decisiones: una tarea todavía pendiente. Revista de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría, 28(2), 327-350. Recuperado en 24 de diciembre de
2017. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
57352008000200006&lng=es&tlng=en
• Soriano, J., Sedó, V. (2008). La ética de la estética. Bioètica & debat, 14
(52),2-5. Recuperado en 18 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.raco.cat/index.php/BioeticaDebat/article/download/246783/3306
44.
• SOTELO, I. (1990). Moralidad, legalidad, legitimidad: reflexiones sobre la
ética de la responsabilidad. Isegoría, (2), 29-44. Recuperado en 18 de
diciembre de 2017. Disponible en: http:// Philpappers.org/rec/SOTMLL
• Suárez Rivero, Birsy, Blanco Aspiazú, Miguel Ángel, Morales Jiménez,
Emilio, Suárez Rivero, Alujy, & Bosch Bayard, Rodolfo Isidro. (2012). Errores
más frecuentes al interrogar y su asociación con la certeza
diagnóstica. Revista Cubana de Medicina Militar, 41(4), 334-340.
Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible
105
en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572012000400003&lng=es&tlng=es.
• Suárez Rivero, Birsy, Blanco Aspiazú, Miguel Ángel, Morales Jiménez,
Emilio, Suárez Rivero, Alujy, & Bosch Bayard, Rodolfo Isidro. (2012). Errores
más frecuentes al interrogar y su asociación con la certeza
diagnóstica. Revista Cubana de Medicina Militar, 41(4), 334-340.
Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572012000400003&lng=es&tlng=es.
• Szanthó P, Gyorgy. (2001). Definiciones respecto al error en medicina: Some
definitions. Revista médica de Chile, 129(12), 1466-1469. Recuperado en 20
de diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872001001200016
• Talciani, H. C. (2007). Aplicacion Jurisprudencial de la Buena fe Objetiva en
el Ordenamiento Civil Chileno, La. -13 Rev. Derecho Privado, 12, 143.
Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3252398.pdf
• Tapia, T. (2005). Responsabilidad civil médica de los establecimientos de
salud [Memoria]. Facultad de derecho, Universidad Austral de Chile.
Recuperado en 17 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://cybertesis.uach.cl/tesis/uach/2005/fjt172r/doc/fjt172r.pdf
• Tena, E. A., Lucas, A. A., & Laporta, E. D. (2013). Estudio jurisprudencial en
medicina satisfactiva. Revista Española de Medicina Legal, 39(4), 162-167.
Recuperado en 21 de diciembre de 2017. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.reml.2013.09.004
106
• UNESCO. (2012). Nomenclatura internacional para los campos de Ciencia y
Tecnología. Recuperado en 20 de diciembre de 2017. Disponible en:
www.epn.edu.ec/wp-content/uploads/2017/03/codigos_unesco.pdf
• Valencia Palacios, Marco, & Muñoz Zúñiga, Cecilia. (2012). The Elite of
Knowledge in Modern Society: Intellectuals, Scientists and
Professionals. Polis (Santiago), 11(31), 477-497. Recuperado en 20 de
diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-
65682012000100025
• Vargas Pavez, Macarena. (2013). Caso Pamela de las Mercedes
Bahamondes Moreno. Tribunal Constitucional. Sentencia de 10 de julio de
2012. Revista chilena de derecho privado, (20), 309-316. Recuperado en 20
de diciembre de 2017. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-
80722013000100018
• Venegas Franzolini, L. (2011). Factores de imputación en la responsabilidad
civil médica. Evolución de la doctrina y jurisprudencia chilena. Revista
Escuela de Derecho, 8 (8), 11-71. Recuperado en 19 de diciembre de 2017.
Disponible en:
http://repositoriodigital.uctemuco.cl/bitstream/handle/10925/74/RDD_0718-
1167_03_2007_8_art1.pdf?sequence=1
• Vera Carrasco, Oscar. (2016). EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL
PACIENTE EN LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL MÉDICA. Revista Médica La
Paz, 22(1), 59-68. Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582016000100010&lng=es&tlng=es.
• Vergara Blanco, Alejandro. (2014). SISTEMA Y AUTONOMÍA DE LAS
DISCIPLINAS JURÍDICAS: TEORÍA Y TÉCNICA DE LOS "NÚCLEOS
107
DOGMÁTICOS". Revista chilena de derecho, 41(3), 957-991. Recuperado
en 20 de diciembre de 2017. Disponible
en: https://dx.doi.org/10.4067/S0718-34372014000300008
• Vigo, Alejandro G.. (2011). Ética y derecho según Kant. Tópicos (México),
(41), 105-158. Recuperado en 23 de diciembre de 2017. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-
66492011000200004&lng=es&tlng=es.
• Wilson C. La responsabilidad médica por el hecho ajeno. Rev. Chilena de
Derecho Privado. [internet] 2003, (1):181-08 Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/2572119.pdf
