UNA REVISIÓN DEL MÉTODO DE LA VALORACIÓN CONTINGENTE EN SALUD. Aspectos metodológicos, problemas prácticos y aplicaciones en España.

Jaume Puig i Junoy y Eulàlia Dalmau i Matarrodona

Departamento de Economía y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES),

Universitat Pompeu Fabra.

Próxima publicación en Hacienda Pública Española N. 154,3.

Dirección de Contacto

Departament d’Economia

Universitat Pompeu Fabra

Ramon Trias Fargas 25-27

Edifici Jaume I

08005 Barcelona

Telf: 93 542 18 57

Fax: 93 542 17 46

E-mail: jaume.puig@econ.upf.es, eulalia.dalmau@econ.upf.es

2 UNA REVISIÓN DEL MÉTODO DE LA VALORACIÓN CONTINGENTE EN SALUD. Aspectos metodológicos, problemas prácticos y aplicaciones en España (*). Resumen

En la actualidad existe, en un contexto de redistribución de recursos públicos, un creciente interés para obtener valores monetarios de aquellos bienes o servicios sin un mercado definido. Ello ha contribuido al desarrollo de numerosas técnicas de valoración, directas e indirectas, siendo el Método de la Valoración Contingente (MVC) el más usado y desarrollado en la actualidad. Este método inicialmente utilizado para valorar cuestiones ambientales, está empezando a utilizarse de modo creciente en la valoración de programas cuyo resultado principal es la producción de salud. Este trabajo intenta mostrar cómo la simplicidad del método y su aplicación no se corresponde con su complejidad teórica y aplicada. En el artículo se realiza una revisión de los aspectos metodológicos del modelo abordando los temas más recientes en el debate científico actual y prestando especial atención a aquellos aspectos relacionados con el medio sanitario. En la parte final del artículo se pasa revista a las aplicaciones del método realizadas en el medio sanitario español, poniendo de relieve tanto sus aspectos diferenciales como las limitaciones de que adolecen. Palabras clave: disponibilidad a pagar, estado de salud, preferencias declaradas, servicios sanitarios, valoración contingente. JEL: D61, H43, I12, I18

Abstract

The Contingent Valuation Method (CVM) is by far the most commonly used and most advanced method for obtaining monetary valuation of goods which are not allocated by means of the market. With this method the respondent tries to evaluate, in monetary terms, goods or services with benefits that may not be directly measurable. The CVM was originally developed in environmental economics and there is now an increasing interest in using this method in the health care field. This paper stresses that despite the simplicity of its intuitive approach, the method is complex in its theory and particularly in its application. It briefly reviews the most important practical aspects of the method, such as the elicitation formats, the econometric techniques used to estimate willingness to pay when close-ended valuation questions are used, how to design optimally, and some validity issues. Our basic conclusion is that while the approach is not perfect, CVM has a solid methodological base and provides a valuable performance measure in valuing health effects. Finally, we present and compare different applications to the Spanish health care field.

Key Words: contingent valuation, willingness to pay, stated preferences, health care.

3 I. Introducción

Cuando los economistas valoran bienes y servicios que se pueden adquirir en

el mercado, generalmente acostumbran a utilizar el precio como aproximación al coste

de oportunidad de los mismos. Cuando un individuo decide comprar o no un bien

determinado a un precio concreto se está produciendo una revelación de preferencias

sobre la valoración individual del bien en cuestión. Sin embargo, cuando se trata de un

bien para el que no existe mercado, o para el que éste es muy limitado, la cuestión es

muy diferente. Los bienes ambientales y las mejoras en el estado de salud que

proporcionan los servicios sanitarios se encuentran en este último caso, siendo así

que no existe mercado donde observar los precios, aunque ello, obviamente, no

implica que los individuos no valoren estos bienes.

A la vista de la importancia de estos bienes en las decisiones sobre políticas

públicas, el problema reside en establecer cuál es la mejor forma de obtener su coste

de oportunidad con el fin de que puedan ser utilizados para la asignación de recursos

públicos. Esto ha contribuido al desarrollo de métodos sofisticados para obtener

valoraciones monetarias de este tipo de bienes. El método de valoración contingente

(MVC) (1) es en la actualidad el más utilizado con esta finalidad.

En términos generales, el análisis coste beneficio (ACB) ha sido poco utilizado

hasta la actualidad en el contexto de la evaluación de proyectos cuyo resultado

principal consiste en la mejora del estado de salud de los individuos. Ello ha sido

debido a las dificultades y resistencias que presenta la valoración monetaria de los

cambios en el estado de salud. En realidad, hasta la introducción del MVC, el ACB en

salud se había reducido a las estimaciones procedentes de los salarios hedónicos. La

evaluación económica de programas sanitarios ha preferido la utilización de técnicas

de evaluación como el análisis coste-efectividad o el análisis coste-utilidad que utilizan

medidas de resultado en unidades físicas (años de vida o años de vida ajustados por

calidad, AVACs, por ejemplo), en lugar de medidas de tipo monetario. La aplicación de

la valoración contingente (VC) en salud, sin embargo, está reabriendo de nuevo el

camino para un creciente desarrollo del análisis coste beneficio en sanidad. Las

ventajas de la aplicación del ACB en la valoración de programas cuyo efecto principal

consiste en cambios en el estado de salud residen en el hecho de que este enfoque es

4el único que se encuentra bien fundamentado en la economía del bienestar y el único

que puede ser utilizado para informar sobre decisiones de asignación de recursos

tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios.

El trabajo que se presenta se organiza de la manera siguiente. En el segundo

apartado se realiza un análisis detallado del MVC, de sus hipótesis de partida, de las

modelizaciones y de los procedimientos de estimación y finalmente se presentan

algunas de las innovaciones más recientes relativas a los principales problemas

prácticos de la aplicación del método. Concretamente se revisan los aspectos

relacionados con el formato de pregunta de valoración cuando ésta es cerrada y se

analiza la importancia del diseño de precios óptimos. Para terminar se analizan los

aspectos referentes al proceso de validación del modelo y de los resultados obtenidos.

En el apartado tercero se pasa revista a las aplicaciones del método en cambios en los

estados de salud y servicios sanitarios y se analiza desde el punto de vista teórico que

es lo que mide la disponibilidad a pagar y la disponibilidad a ser compensado

(DAP/DAC) en el medio sanitario y como debería utilizarse en un ACB. En la parte final

del artículo son objeto de revisión los estudios de VC realizados en España que

valoran los efectos de determinados programas sobre el estado de salud de los

individuos.

II. El Método de Valoración Contingente (MVC) en el ámbito sanitario

2.1 Metodología

El método de la valoración contingente (MVC) (2) constituye una de las

técnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes (productos o servicios) para

los que no existe mercado. Concretamente se trata de simular un mercado hipotético

mediante encuestas a los consumidores. El objetivo del cuestionario es presentar un

escenario creíble donde los individuos entrevistados constituyen la demanda y el

entrevistador representa la oferta. El MVC se basa en el supuesto económico de que

las preferencias de los individuos pueden modelizarse bajo una función de utilidad

ordinal y donde dos estados de la naturaleza (inicial y final) pueden ser interpretados y

comparados en términos de los cambios en la función de utilidad. La disponibilidad a

pagar (DAP) y la disponibilidad a aceptar/a ser compensado (DAC) son las medidas

correctas de la teoría del bienestar que intentan valorar monetariamente beneficios y

5 pérdidas de bienestar que un individuo experimenta cuando un proyecto se introduce o

se suprime.

Dos conceptos de la teoría económica neoclásica nos ayudaran a escoger el formato

pertinente de la medición de la DAP o de la DAC: La variación compensatoria (VCO) y

la variación equivalente (VE) (3). En la Tabla 1 podemos encontrar los rasgos más

relevantes de estos conceptos teóricos. En las Figuras 1 y 2 se presentan la

representación gráfica de los dos conceptos.

[Insertar Tabla 1]

[Insertar Figura 1]

[Insertar Figura 2]

En la valoración de los efectos sobre la salud, el MVC pregunta a los individuos

cuál sería la máxima disposición a pagar por una reducción hipotética del riesgo (o la

mínima disposición a ser compensado por la pérdida de un beneficio), en un

tratamiento particular de una enfermedad o por la reducción de un riesgo

medioambiental. Algunos ejemplos aplicados al medio sanitario siguiendo las

definiciones de la Tabla 1 se presentan en la Tabla 2.

[Insertar Tabla 2]

Diversas son las modalidades de entrevista utilizadas: entrevista personal,

entrevista telefónica o cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario utilizado

en un estudio de VC consta de tres partes diferenciadas: La primera sección, de

carácter introductorio, presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotéticas que

afectarán al individuo en su valoración. El segundo elemento describe el mercado

hipotético y el método de pago. El método de pago puede definirse como pago directo,

donación, o también pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opción tomada, ésta

debe aparecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las

respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a

reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por la

conservación de las especies a través de un incremento en los impuestos y si de

acuerdo en hacer una donación. La decisión sobre que vehículo de pago escoger

6suele ser aquella que aparezca como más neutra de acuerdo con la experiencia de

otros estudios o el que se utilizaría si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la

tercera sección hace referencia al proceso de valoración del bien, donde se pregunta

al individuo la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar (o disposición a

aceptar/ser compensado) por el cambio en la provisión de un bien. Los formatos de

pregunta existentes pueden ser abiertos, cerrados o mixtos. La parte final de la

encuesta incluye información socioeconómica (renta, profesión, ocupación, nivel de

estudios...) y demográfica (edad, lugar de residencia...) de la persona entrevistada.

Las preguntas a incluir están directamente relacionadas con el tipo de bien que se

pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios

obtenidos y de interpretar la variación de las respuestas entre individuos.

El MVC se inició en el campo de la economía medioambiental (Mitchell y

Carson, 1989) siendo en la actualidad el método más difundido para la medición del

bienestar en casos de inexistencia de mercado (4). Aunque durante la década de los

noventa se ha producido un esfuerzo importante en el refinamiento del método, éste

sigue siendo objeto de intenso debate público (Hausman, 1993; NOAA 1993,1994) (5).

El MVC parece a primera vista, sencillo de aplicación y técnicamente aplicable a la

valoración monetaria de cualquier bien de no-mercado. El método, a diferencia de los

métodos indirectos, -excepto las donaciones voluntarias-, es el único método que

puede valorar los valores de no-uso. Estos valores hacen referencia al beneficio que

no depende de la utilización del bien a valorar. La capacidad de estimar los valores de

no-uso centra buena parte de la discusión y crítica actual al método.

Una de las principales desventajas del método reside en que las respuestas

obtenidas se basan en preguntas hipotéticas que no ofrecen al entrevistado ningún

incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas. En la

actualidad existe una literatura muy amplia referente a los posibles sesgos, siendo el

sesgo estratégico (strategic bias) y el sesgo hipotético (hypothetical bias), los más

discutidos y analizados (Mitchell y Carson, 1989; Bjornstad y Khan, 1996). El sesgo

estratégico es el que resulta de un comportamiento intencionado de la persona

entrevistada, la cual puede querer influir en el resultado del estudio de acuerdo con

sus intereses. Un ejemplo sería el comportamiento de “free-rider” del individuo, que

muestra una disposición a pagar inferior de la verdadera si considera que el proyecto

se llevará a cabo y deberá pagar por él. El sesgo hipotético se define como la

7 diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipotético y los pagos realizados

por los individuos en situaciones reales. Este tipo de sesgo constituye uno de los más

difíciles de verificar al no existir pagos reales como marco de referencia (6). Otros

factores que pueden afectar a las respuestas obtenidas en un estudio de VC hacen

referencia al diseño del cuestionario y a su implementación, al formato de pregunta

escogido y a la información sobre el bien a valorar que debe presentarse en el estudio.

A continuación se recogen algunos de los problemas prácticos actualmente

tratados en el ámbito científico. La selección obedece a preferencias personales y al

interés de mostrar aquellos aspectos más debatidos en el entorno medioambiental y

aún no introducidos en el campo sanitario. Los temas escogidos son: 1) El formato de

pregunta de valoración y sus extensiones; 2) Diseño óptimo y vector de precios a

ofrecer, y 3) Validación del método poniendo énfasis especial en como tratar aquellas

respuestas en las que el entrevistado rechaza valorar el bien en cuestión o declara un

valor nulo en la disposición a pagar cuando en realidad éste es distinto de cero (7).

2.2 Problemas prácticos en la aplicación del método de valoración contingente

Formulación de la Pregunta de Valoración

Existen básicamente dos familias de métodos para pedir a los encuestados que

declaren su disposición a pagar/ser compensado: el formato abierto (open-ended

format) (8) y el formato cerrado (close-ended) con algunas extensiones.

El formato de pregunta cerrada actualmente está dominando la literatura tanto teórica

como empírica. Este procedimiento consiste en indicar un precio (bid) determinado y

preguntar a la persona entrevistada si pagaría o no dicha cantidad de dinero por el

bien (9). La respuesta sólo puede ser afirmativa o negativa, al margen de la

abstención. Este tipo de formato resulta más familiar para la persona encuestada ya

que se asemeja a su decisión de comprar o no un producto real proporcionándole

incentivos para la adecuada revelación de preferencias. Este formato también evita el

problema del sesgo del precio de salida (starting point bias) ya que a cada

entrevistado se le ofrece un único precio

8

El principal inconveniente que presenta este formato es que requiere muestras

bastante grandes. Ello es así porque la muestra debe dividirse en varias submuestras

(Ar). A cada una de las submuestras se les presenta un precio distinto. Los resultados

se interpretan mediante una función de probabilidad. Es lógico pensar que los valores

inferiores tendrán una probabilidad superior de afirmaciones que valores más altos.

Así se puede calcular una función que relacione la proporción de respuestas

afirmativas de cada submuestra, con el valor del precio dado como indicativo en cada

submuestra. Esta función se ajusta econométricamente mediante un modelo de

elección discreta del tipo probit , logit , u otros.

Para estimar el valor de la DAP a partir de los precios ofrecidos y de las

respuestas afirmativas/negativas, el modelo mas usado y que constituye actualmente

la base de la mayor parte de estudios tanto metodológicos como empíricos, es la

aproximación realizada por M. Hanemann (Hanemann, 1984, 1989; Hanemann y

Kanninen, 1996). Utilizando el modelo de la maximización de la utilidad aleatoria

(random utility model, RUM), el autor estableció una conexión entre las respuestas

discretas a los precios ofrecidos, la teoría del bienestar base de cualquier cálculo de la

variación compensatoria y equivalente y su implementación práctica. El modelo de

elección discreta supone que el hecho de aceptar o rechazar el precio ofrecido es

producto de comparar dos funciones indirectas de utilidad (función con o sin el objeto

de estudio). Este modelo permite estimar el valor que pagaría un individuo medio por

el bien en este mercado hipotético (10).

Otros inconvenientes ligados a este formato hacen referencia a una elevada

exigencia de aparato analítico frente al formato abierto o la tendencia a estar conforme

con el precio ofrecido (yea-saying) pudiendo obtener valores sobrestimados

(subestimados) de la verdadera DAP. Recientemente varios estudios han analizado la

aparente disparidad entre los diferentes formatos de pregunta (Kriström, 1993;

Desvouges et al., 1993; Brown et al., 1996). Desde el punto de vista teórico, no es de

esperar que existan diferencias significativas entre los formatos abiertos y cerrados,

sin embargo la evidencia empírica nos muestra la existencia de esta disparidad.

Aunque la evidencia no es conclusiva parece que las respuestas a un formato discreto

generan una DAP media superior. En Brown et al., (1996), los autores señalan que la

DAP media estimada es aproximadamente dos veces superior con el formato cerrado.

9

A continuación procedemos a presentar tres extensiones relativas a la

formulación de la pregunta de valoración bajo un formato cerrado y al método de

estimación de la DAP.

En primer lugar nos encontramos con el Modelo Dicotómico Doble y el Modelo Probit Bivariante. De la combinación de los formatos discretos puros se

pueden definir formatos mixtos que consisten en preguntar a los individuos dos o más

secuencias de precios bajo diferentes formatos. La pregunta dicotómica doble consiste

en ofrecer nuevos precios de partida en secuencia creciente o decreciente en función

de que las respuestas obtenidas para los precios ofrecidos en la pregunta anterior

sean afirmativas o negativas. Si el individuo responde afirmativamente al primer precio

ofrecido, se le ofrece un segundo precio mayor al que debe responder SÍ/NO. Si la

respuesta al primer precio ofrecido es negativa, se le ofrece un segundo precio menor,

al que debe responder SÍ/NO (11).

La literatura ha demostrado que estos modelos proporcionan más información

y unas estimaciones de la DAP más eficientes y con una varianza menor. El método

dicotómico doble (double bounded, interval data) (Haneman et al., 1991; Kanninen,

1993a) supone que las dos respuestas realizadas por los consumidores provienen de

un mismo valor “latente” de la DAP. Esto implica que la segunda ronda de preguntas

aumentará la información de la DAP verdadera a estimar. El modelo probit bivariante

(bivariate probit model) (Cameron et al., 1994; Alberini, 1995a, 1995b) supone por el

contrario que las dos respuestas de los consumidores provienen de dos DAP “latentes”

diferentes una para cada pregunta. En este modelo un parámetro de interés es el

coeficiente de correlación (σ) asociado a los dos valores de la DAP. Si el coeficiente σ

es igual a 1 obtenemos el modelo dicotómico doble. Si el coeficiente es diferente a 1

implica que la segunda DAP no coincide perfectamente con la primera y, por lo tanto,

se ha de interpretar como una versión revisada de la primera DAP.

En segundo lugar nos encontramos con el Modelo Spike. Los métodos

paramétricos descritos en el apartado anterior suponen una distribución de las

preferencias de los individuos que no permiten tener una DAP = 0. Las distribuciones

anteriores suponen que todos los individuos aceptan el mercado hipotético propuesto

10cuando la realidad muestra que ciertos individuos no están dispuestos a adquirir el

bien propuesto, sin importarles el precio que se les ofrece. Un individuo puede pensar

que el bien no contribuye positivamente a incrementar su utilidad, o que incluso el bien

ofrecido no pertenece a su función de utilidad. El modelo Spike (Kriström, 1997)

permite que los individuos tengan una DAP=0 por el bien propuesto en un modelo de

elección discreta. Por tanto el hecho de asignar una probabilidad distinta de cero a una

DAP =0 puede dar lugar a un pico (spike) en la función de distribución DAP, es decir

una discontinuidad o un salto en el valor cero. Este modelo es una generalización del

modelo discreto. Este modelo proporciona al investigador flexibilidad respecto las no-

respuestas siendo útil para aquellos casos en que la distribución de la DAP es

asimétrica y cuando una proporción importante de la población da una respuesta de la

DAP = 0 por el bien en cuestión.

Para finalizar señalaremos los modelos basados en la Estimación No-Paramétrica. La excesiva rigidez que implica la utilización de determinadas formas

funcionales para explicar el comportamiento del consumidor ha favorecido que se

utilicen como alternativa los métodos no paramétricos para estimar la DAP. La idea

básica reside en que a priori no existe ninguna razón que justifique que los gustos de

los consumidores se distribuyan como una distribución normal o logística. El modelo

no-paramétrico más simple se basa en la noción de que la curva de demanda debe ser

no-creciente en el precio (A). Esencialmente el método desarrollado por Kriström

(1990) utiliza la secuencia de proporciones de respuestas afirmativas para cada precio

ofrecido, ordenadas de menor a mayor precio. Para muestras grandes, estas

proporciones se espera que decrezcan según el precio (A) ofrecido vaya aumentando.

Sin embargo esto no tiene por que suceder en muestras pequeñas. Si la secuencia

inicial no es monotónica, ésta puede transformarse mediante un algoritmo, en una

secuencia monotónica. La secuencia transformada de probabilidades puede ser

representada junto con las cantidades ofrecidas para definir la función de

supervivencia. La DAP media se calcula como el área de la función de supervivencia,

y la mediana es el precio (A) donde la probabilidad de una respuesta afirmativa es 0,5

(12).

Existe una forma adicional de estimar la DAP que ha sido sugerida por

Harrison y Kriström (1995), donde el estimador puede ser considerado no paramétrico.

Los autores ven el formato discreto como un contrato legal entre el investigador y el

11 entrevistado. Si el individuo ha aceptado pagar X ptas., esto se entiende como la

disponibilidad mínima legal a pagar. Existe sin embargo la posibilidad de que el

individuo tenga una DAP superior a X ptas., pero desde el punto de vista legal debe

considerase que el individuo ha aceptado pagar las X ptas. Las preguntas planteadas

a los entrevistados no son más que contratos legales implícitos cuyos términos han de

ser respetados y donde el compromiso adquirido es pagar la cantidad propuesta. El

cálculo de la DAP media es muy sencillo. La probabilidad de responder al precio

ofrecido (A) es multiplicada por la probabilidad de responder afirmativamente a ese

precio y multiplicada por el precio ofrecido (A) (13). Finalmente se suman los valores

de la DAP esperada y se obtiene la disponibilidad mínima legal a pagar (minimum

legal willingness to pay). Este método es igualmente aplicable para formatos

dicotómicos dobles.

Diseños Experimentales Óptimos

Cuando se opta por utilizar el formato discreto el investigador se enfrenta a dos

problemas añadidos que condicionarán la eficiencia de la estimación de la DAP media:

1) Qué valores sobre los precios (Ar) se ofrecen en cada submuestra y 2) Qué rango

debe tener el vector de precios A= [A1,.....,Ar]. Ello quiere decir, determinar en cuantas

r-submuestras debe dividirse el total la muestra. Estos problemas han hecho que

muchos autores investigasen la utilidad de aplicar los diseños experimentales óptimos

(optimal design) (Dodge et al., 1988; Nyquist, 1992; Kanninen, 1993a; Cooper 1993)

en los estudios de VC como alternativa a los diseños tradicionales standard utilizados.

El procedimiento estándard usado por la mayoría de estudios se basa en

efectuar inicialmente una encuesta piloto, donde se suele preguntar abiertamente a los

individuos cuánto estarían dispuestos a pagar, o bien se establece una parrilla muy

variada de precios para después y con la información obtenida iniciar una segunda

encuesta con diversos valores discretos, normalmente entre 5-10 precios diferentes,

valores en que se dividirá la muestra final. El objetivo de los diseños experimentales

óptimos es encontrar aquellos valores (A) de los precios iniciales a ofrecer a los

individuos que proporcionen la máxima información sobre los parámetros de la

distribución de la DAP, dado un tamaño de la muestra. La mayor parte de la literatura

se basa en la aplicación de estos modelos a la distribución logística, ya que permite

obtener resultados analíticos explícitos.

12

Los diseños óptimos más populares son el C-optimal y el D-optimal. El método

C-optimal tiene como objetivo minimizar una función de los parámetros a estimar. En

el caso de su aplicación a los estudios de VC logísticos se trata de minimizar la

varianza asintótica de la DAP respecto a los precios ofrecidos (A), El modelo D-optimal

tiene como objetivo maximizar el determinante de la matriz de información de Fisher,

que traducido al MVC logístico implica obtener estimaciones eficientes de los

parámetros que estiman la DAP. El problema que presentan estos modelos es que los

precios a dar al total la muestra son únicamente uno o dos precios muy cercanos al

centro de la distribución de la DAP, solución no muy práctica. Para sacar provecho de

estos diseños óptimos se recomienda la utilización de los diseños secuenciales.

Los experimentos secuenciales tienen como objetivo seleccionar un vector de

precios (Ar+1), basado en los resultados obtenidos a partir de un vector de precios

previo (Ar). Después de cada iteración, se estima la DAP media, para obtener el vector

de precios a proponer a la siguiente submuestra. Este proceso de tipo iterativo

continua hasta que las diferencias en los estimadores no son significativas. Los

algoritmos tradicionales que se aplican a este tipo de diseños son de tipo no-

paramétrico como el proceso Robins-Monroe, y el Dixon and Mood's up and down

method. Recientemente se han propuesto métodos paramétricos como el Método

Recursivo de Máxima Verosimilitud (maximum likelihood recursion method, MLR) y el

C-optimal sequential procedure (Kanninen, 1993b). Estos dos métodos utilizados para

encontrar los precios óptimos en los modelos de elección discreta, se basan en el

criterio del C-optimal, esto es, minimizar la varianza del estimador de la DAP media.

La diferencia entre los dos métodos se basa en que el primer método no tiene

en cuenta los precios (A) ofrecidos anteriormente, mientras que el segundo sí. El

precio a ofrecer en el primer método siempre equivale a la estimación actual de la

DAP, mientras que el precio a ofrecer en el segundo método dependerá del número y

del valor de los precios ofrecidos anteriormente, requeriéndose optimización numérica

para obtener resultados explícitos. Los diseños secuenciales intentan buscar los

valores más eficientes de los precios a ofrecer, intentando minimizar el número de

observaciones necesarias. Su utilización puede ser recomendable en estudios sociales

donde la utilización de modelos de elección discreta necesita de muestras elevadas –

entre 500 y 1.000 observaciones-, y la obtención de observaciones individuales puede

13 resultar cara, pudiéndose así utilizar muestras más pequeñas y llegar a los mismos

resultados.

Validación

Un aspecto importante en los estudios de VC son los tests de validación de las

estimaciones de la DAP obtenidas. La validación de cualquier instrumento de medida

nos dice el grado en que dicho instrumento mide las expectativas teóricas y cual es la

concordancia existente con los resultados obtenidos. Por ejemplo cuánto pagarían

realmente los individuos por un bien de no-mercado si realmente existiera un mercado

definido. Dos aspectos de validación analizaremos en este artículo: la validación

teórica (theoretical validity), y la validación de convergencia (convergent validity), dos

tipos de la llamada validez de constructo (construct).

La Validación Teórica intenta analizar en que grado los resultados del estudio

son consistentes con las expectativas teóricas. Esto quiere decir intentar explicar

cuales son las variables que la teoría económica sugiere están relacionadas con la

DAP obtenida. El método tradicional que más se ha utilizado ha sido el de mínimos

cuadrados ordinarios, definiendo una regresión de la DAP sobre un grupo de variables

exógenas, que se cree pueda determinar la DAP del bien a valorar. Las variables

exógenas tradicionalmente utilizadas en este tipo de test son la renta, el nivel de

estudios, o cualquier otra variable socioeconómica como el sexo o la edad. También

es frecuente incluir el precio ofrecido a los individuos, con el objetivo de verificar la

existencia de sesgo de punto de partida. Los signos de los coeficientes nos ayudarán

a comprobar si los resultados son o no consistentes con la teoría.

Cuando utilizamos el MVC para analizar los resultados sanitarios o las

preferencias ante determinados riesgos sanitarios, debemos esperar que la DAP

dependa de la actitud de los individuos ante la salud y el riesgo. También es

importante para analizar los determinantes de la DAP tener en cuenta el contexto

donde se desarrolla el cuestionario, dado que puede afectar la visión del objeto a

valorar, los sentimientos de los individuos, el bienestar producido, y tener en cuenta el

contexto social donde se mueve el individuo, cuáles son sus relaciones sociales,

familiares, de trabajo o de ocio (14).

14Aunque la inclusión de test de validez de constructo es una de las

recomendaciones importantes del NOAA-panel, no es todavía un test consolidado en

los estudios de VC en el medio sanitario. En la revisión realizada por Diener et al.,

(1998), los autores únicamente encontraron que un 50% de los estudios revisados

analizaban los determinantes de la DAP.

Un aspecto que ha sido muy poco tratado en los tests de validez ha sido el

tratamiento de las no-respuestas. Si analizamos la distribución de la variable DAP

observamos que presenta el comportamiento de una variable censurada: una fracción

significativa de las observaciones es cero y el resto presenta valores continuos

positivos. La estimación de este modelo por mínimos cuadrados ordinarios nos dará

estimaciones sesgadas. Si se opta por estimar la distribución de la DAP utilizando sólo

los valores positivos, entonces los resultados presentarán el llamado sesgo de

selección de muestra. Ello requiere que deban usarse otros métodos de estimación

como el modelo Tobit o regresión censurada (Greene, 1993; Halvorsen, 1996; Alvarez-

Farizo et al., 1999) para obtener estimaciones eficientes de los parámetros y de la

elasticidad-renta.

Las no-respuestas pueden agruparse en cuatro tipos de categorías: ceros

reales, ceros protesta, no sabe/no contesta y los datos atípicos (15). Definiremos como

ceros reales aquellos ceros que representan respuestas honestas en el sentido de

estar relacionadas con rentas bajas y definiremos como ceros protesta aquellos ceros

que implican actitudes negativas frente al escenario de valoración del bien en cuestión

y que consecuentemente dan un valor cero cuando en realidad su valor verdadero es

positivo.

La identificación de los ceros reales y de los ceros protesta puede resultar

difícil y problemática. Una manera de solucionar este problema es intentar averiguar

las razones por las que los individuos no están dispuestos a pagar nada por el bien o

proyecto ofrecido (16). Una vez identificados los ceros protesta, la mayoría de los

estudios optan por excluirlos del estudio, aspecto que desde el punto de vista

estadístico es totalmente incorrecto. La exclusión de estos ceros puede provocar un

sesgo de selección de muestra, dado que la exclusión no es aleatoria y esto provoca

que los dos grupos (los excluidos y los que no) sean diferentes. Si se opta por utilizar

el modelo Tobit, se está suponiendo que el mismo procedimiento estocástico está

15 determinando los valores continuos de la variable dependiente y sus valores cero. Ello

quiere decir que el modelo Tobit considera todos los ceros como una decisión

económica (cero real), restringiendo claramente la posibilidad de la existencia de ceros

protesta en los estudios de VC.

Una alternativa para estimar la validez teórica teniendo en cuenta la existencia

de ceros protesta es utilizar el modelo de Doble Valla (double-hurdle model, D-H)

(Blundell y Meghir, 1987, Yen y Jones, 1996; Donaldson et al., 1998), una

generalización bivariante del modelo Tobit. El modelo de doble valla (D-V), en

contraste con el modelo Tobit, permite separar los determinantes del proceso de

participación (aceptar o no el mercado propuesto) de los determinantes del consumo

(cuanto están dispuestos a pagar) (17).

La Validación de Convergencia se basa en ver la existencia de correlación

entre diferentes medidas sobre el mismo concepto teórico de bienestar. Los tests de

convergencia se han realizado entre diferentes estudios de VC o comparando los

resultados obtenidos bajo el MVC con los resultados obtenidos utilizando algún

método de preferencia revelada, o comparando diferentes métodos de preferencia

declarada. La primera motivación, más de tipo práctico, reside en el interés por

obtener estimadores eficientes y reducir los posibles sesgos, estimando la medida de

bienestar a partir de dos conjuntos de datos obtenidos de los mismos individuos

durante la misma entrevista. El segundo objetivo, más conceptual, trata de verificar si

las estimaciones de bienestar obtenidas a partir de métodos diferentes son

significativamente diferentes.

Para combinar datos provenientes de un estudio de VC con los provenientes

de un estudio de preferencia revelada -suponiendo los mismos individuos- es

necesario formular un modelo estadístico que abarque los dos tipos de datos. El

modelo debe poner especial atención en la especificación del proceso estocástico del

modelo conjunto y en su estimación. Dos han sido las formulaciones principales

propuestas en la literatura. La primera consiste en especificar un modelo con un

proceso estocástico incompatible (Cameron, 1992), mientras que la segunda permite

que las estructuras de los errores de los dos modelos sean compatibles (Carson et al.,

1996; Kling, 1997; Polomé,1998). La dificultad de este último reside en la necesidad de

16utilizar la simulación para obtener resultados explícitos, dado que se obtienen

funciones no lineales de los errores, impidiendo la utilización de los tradicionales

modelos logit, aunque el modelo presenta resultados mejores y más eficientes. Desde

el punto de vista teórico este modelo amplia la información dado que los datos

obtenidos bajo el método de preferencia revelada se suman a los obtenidos bajo el

MVC, mejorando la estimación de los parámetros de este último, siendo un método

para verificar la consistencia interna del MVC.

La aplicación de la validez de convergencia en el medio sanitario se ha basado

simplemente en comparar los beneficios estimados bajo VC con los beneficios

obtenidos a partir de la valoración de un mismo bien a través de los años de vida

ajustados por calidad (AVACs) (quality adjusted life years, QUALYs) o por los años

equivalentes con perfecta salud (healthy years equivalent, HYE) (O’Brien y

Viramontes, 1994). En un estudio realizado por Jones-Lee et al., (1995) donde se

estimaba el valor de la prevención de los accidentes de tráfico, los autores compararon

los resultados obtenidos bajo el MVC con los obtenidos bajo la aplicación de la lotería

estándard (standard gamble). Los valores obtenidos a partir del MVC (la tasa marginal

de substitución individual de bienestar con la probabilidad de sufrir un accidente)

fueron tres veces superiores a los obtenidos bajo el método de la lotería estándard.

Los autores consideraron dos posibles explicaciones. O bien había una proporción

significativa de individuos que no se comportaban según una función de utilidad

esperada según la teoría, o bien los resultados bajo el MVC estaban sesgados al alza

o los resultados a partir de la lotería estándard estaban sesgados a la baja. En un

estudio realizado por Dubourg (1995) donde se analizaban también los cambios en el

riesgo de sufrir un accidente de carretera, el autor observó cierta evidencia de la

existencia de preferencias imprecisas e inestables relacionadas con los diferentes

métodos de elicitación utilizados.

Estos resultados sugieren que ante determinados contextos las preferencias

individuales son imprecisas (Dubourg et al., 1994; 1997). Este concepto de

preferencias imprecisas surge del hecho de que los individuos raramente pueden tener

experiencia en situaciones repetidas que les permita refinar y desarrollar sus

preferencias ante bienes de no-mercado. Es por ello que Jones-Lee et al. (1995)

sugirieron de acuerdo con las contradicciones obtenidas, que en el área de la salud y

la seguridad “... es improcedente actuar suponiendo que la mayoría de la población

17 tiene unas preferencias estables, perfectamente articulables y bien definidas....(18)".

Cuando queremos verificar la correspondencia entre los resultados obtenidos a

partir del MVC con los resultados obtenidos a partir de los AVACs o de los HYE o a

partir de cualquier método de preferencia revelada, debemos tener en cuenta si los

valores obtenidos a partir del MVC incluyen o no los valores de no-uso, dado que los

otros métodos no los incluyen. Sin embargo los resultados pueden ser interpretados

como una medida de validación de los dos métodos sin tener como objetivo establecer

una conclusión sobre cuál es el mejor método de medida.

III. La aplicación del MVC a cambios en los estados de salud y servicios

sanitarios.

El análisis coste-beneficio ha experimentado un interés creciente en el ámbito

de la economía de la salud, especialmente a partir de la utilización de la VC como

método de estimación de la DAP por los efectos sobre el estado de salud. Dos tipos de

aplicaciones del MVC en el campo sanitario se pueden distinguir: Evaluación de

programas de servicios sanitarios, que se pueden clasificar en intervenciones

preventivas y de tratamiento y evaluación de otras intervenciones distintas de los

servicios sanitarios que afectan de forma significativa la salud de los individuos como

determinados programas medioambientales, la calidad de los alimentos, o la seguridad

en el transporte.

En los últimos años, se ha producido un aumento rápido en el número de

estudios de VC que han aparecido en las publicaciones científicas sobre investigación

en política y servicios sanitarios. La mayoría de las aplicaciones del MVC en este

campo tienen una naturaleza experimental, siendo más intentos de medir y explorar la

factibilidad del método que evaluaciones coste-beneficio completas (19).

Existe un número creciente de estudios de VC que evalúan programas

sanitarios para una amplia variedad de enfermedades, tanto de tipo preventivo como

terapéutico. El ámbito de aplicación de estos estudios comprende problemas de salud

tales como enfermedades cardiovasculares, depresiones, hipertensión o

18enfermedades respiratorias. Algunos de estos estudios tienen como objetivo la

evaluación de un nuevo tratamiento (médico o quirúrgico) o de un nuevo

medicamento, como puede ser el caso de las técnicas de reproducción asistida,

cribaje de la fibrosis quística, elección de fármacos antidepresivos, elección de un

nuevo tratamiento con insulina, medicamentos para el tratamiento del cáncer, o la

prevención de la osteoporosis. Otros estudios han analizado el valor de la introducción

de un nuevo servicio sanitario, como puede ser el caso de la atención de enfermería

domiciliaria para ancianos, la cirugía ambulatoria, o centros de control de

intoxicaciones. Finalmente, el MVC se ha utilizado también como instrumento de

ayuda para decisiones controvertidas como el establecimiento de prioridades entre

programas sanitarios (20).

Para la valoración de resultados en cambios de salud producidos en ámbitos

no estrictamente sanitarios el MVC ha tenido una amplia aplicación básicamente en la

valoración de bienes medioambientales y de los riesgos asociados al transporte. La

mayoría de los estudios se concentran en la obtención de estimaciones directas de la

DAP por determinadas reducciones en los riesgos de mortalidad y morbilidad

asociados con mejoras en la salud producidas por programas de gasto público o

privado. Algunos de estos estudios, han intentado obtener estimaciones del valor de la

DAP individual por la seguridad (por ejemplo, cambios en el riesgo de muerte),

generalmente referida a muertes evitadas más que a morbilidad evitada. Otros

estudios de VC han analizado la contaminación del aire y los efectos sanitarios que

provocan (21).

Una de las causas explicativas de la baja utilización del MVC en estudios

completos de ACB (22) puede relacionarse con la necesidad de los investigadores de

buscar todavía mejorar el método, para encontrar cuál es la mejor manera de emplear

este tipo de estudios en un proceso de decisión sobre recursos sanitarios. Sin

embargo otra de las causas se debe al desacuerdo existente acerca de que es lo que

está valorando la DAP y como debe introducirse esta valoración en un ACB para evitar

casos de doble contabilidad.

3.1 ¿Qué valora la DAP/DAC (23)?

Cuando queremos realizar una evaluación económica de la introducción de un

19 determinado programa o tratamiento sanitario, debemos identificar todos los costes y

beneficios que va a generar el proyecto. Los factores a incluir en una evaluación los

podemos dividir en: 1) Beneficios intangibles; 2) Costes y futuros ahorros de los

servicios sanitarios y 3) Efectos sobre la productividad e ingresos relacionados con

cambios en el estado de salud. Siguiendo la metodología desarrollada por O’Brien,

Stoddart et al., (1998) vamos a analizar diferentes conceptos de definición y utilización

de la DAP en un ACB. La Tabla 3 recoge un resumen de los factores a incluir en una

evaluación económica así como las definiciones de la DAP que tienen en cuenta

dichos factores.

[Insertar Tabla 3]

Una visión restrictiva de la DAP sería utilizarla únicamente para valorar

aquellos componentes para los cuales no existen valores de mercado. Bajo esta

visión, la DAP tan sólo mediría monetariamente los beneficios intangibles mientras que

los costes, futuros ahorros, las ganancias en productividad y ingresos se valorarían

utilizando información de precios de mercado. Sin embargo una visión no-restrictiva

sería el utilizar la DAP para valorar también aquellos aspectos no estrictamente

relacionados con el resultado sanitario como los futuros ahorros en costes o posibles

aumentos en la productividad de los individuos. O’Brien y Stoddart (1998) diferencian

bajo el concepto de “no-restrictivo” dos tipos de análisis. Así denominan ACB “bruto” la

situación en la que los individuos deben valorar el bien de no-mercado bajo un

contexto privado de valoración (pago directo) sin tener en cuenta la existencia de un

seguro público o de impuestos. Por el contrario el ACB “neto” valora el bien de no-

mercado teniendo en cuenta los pagos directos y la existencia de seguro social. El

escenario de valoración que se presenta al individuo debe mostrar perfectamente que

concepto de DAP se está planteando al individuo (restrictiva o no-restrictiva) dado que

si se quiere que éste valore el bien en base a todos los factores (no–restrictiva),

deberá el investigador tener en cuenta que los valores asociados a productividad y

ahorro en costes están ya incluidos y por tanto no podrá incorporarlos mediante

estimaciones de precios de mercado ya que estaría efectuando una doble

contabilidad. El mismo aspecto deberá tenerse en cuenta cuando la DAP se utiliza

bajo un ACB neto.

20Cuando se utiliza la DAP en un contexto “restrictivo”, es decir para valorar

únicamente los beneficios intangibles de un programa sanitario, tres características

diferenciadas deberán tenerse en cuenta en el proceso de valoración que hacen los

individuos: El resultado o efecto estrictamente sanitario (health outcome), otros

resultados relacionados (non-outcome attributes) y los valores de no uso (non-use)

(Johanesson et al., 1995, 1996).

El concepto de resultado sanitario incluye tres dimensiones esenciales: la

mejora del estado de salud, la duración y la probabilidad. La decisión individual sobre

la DAP se puede realizar con información completa sobre resultados probables. Sin

embargo, a menudo el proceso de decisión se lleva a cabo en presencia de

incertidumbre o información imperfecta; es decir, un tratamiento puede presentarse

con un resultado incierto, o el acceso a un programa de servicios sanitarios para el

cual la utilización futura o el resultado del tratamiento es también incierto.

Los individuos también pueden tener unas preferencias definidas sobre el

proceso sanitario (process utility) (p.e dónde o cómo el servicio o tratamiento es

provisto), pudiendo valorar monetariamente resultados no estrictamente sanitarios que

tienen que ver con la posibilidad de que los servicios producen beneficios no sanitarios

tales como información, atención, reducción de la ansiedad o comunicación.

Finalmente, los valores de no uso (non-use values) están relacionados con

aquellos aspectos relacionados con las valoraciones que hacen los individuos ante la

posibilidad de ser usuarios potenciales (valor de opción) del proceso que están

valorando o bien las valoraciones que realizan por motivos de externalidad (altruismo).

Un estudio de VC para analizar un tratamiento o intervención sanitaria puede

escoger entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de interés (pacientes),

puede escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio

(pacientes potenciales), o puede escoger individuos de la población general sin

ninguna probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinación de las

tres. Si los individuos entrevistados son usuarios del tratamiento o afectados de la

intervención es de esperar que en su mayoría las valoraciones obtenidas sean

valoraciones de uso (use values) –aunque no exclusivas- siendo esta una perspectiva

de valoración ex-post. Sin embargo si los individuos entrevistados son usuarios

21 potenciales con la posibilidad de necesitar atención de este programa en un futuro, las

valoraciones obtenidas serán valores de opción (option value). Bajo esta perspectiva

ex-ante el contexto de valoración que hace el individuo puede ser de dos tipos: un

contexto de prima de seguro privado, donde el individuo reflejaría su disponibilidad a

pagar para cubrir su propio riesgo o bien un contexto de seguro público en forma de un

pago de impuestos donde el individuo expresaría una combinación de su valor de

opción más de la externalidad que reflejaría su valoración por el bienestar de otros.

Finalmente si los individuos entrevistados no tienen ninguna probabilidad de requerir la

atención del programa en un futuro, su valoración puede ser entendida como la

existencia de la externalidad por la utilización que hacen los demás individuos

(altruism, caring externalitites) (24). Si se decide entrevistar a la población general es

de esperar que se obtendrán valoraciones ex-ante que son combinaciones de las tres

motivaciones de valoración.

3.2 Aplicaciones del MVC al medio sanitario español

Pocos han sido hasta la actualidad los estudios de VC realizados en España en

el medio sanitario. Aquí se recogen 4 aplicaciones obtenidas a partir de contactos

personales con los autores, algunos de los cuales habían realizado anteriormente

estudios de evaluación económica en el medio sanitario, o a partir de presentaciones

en congresos y conferencias (25). En el apartado siguiente nos proponemos revisar

estas aplicaciones pudiéndose encontrar en la Tabla 4 un resumen de las principales

características de las aplicaciones.

Tres de los estudios se basan en la valoración de programas sanitarios

(Dalmau, 1998; Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999) mientras que el cuarto hace

referencia a la valoración de determinados riesgos ambientales para la salud (Vázquez

y Labandeira, 1999). Tres de los estudios (Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999;

Vázquez y Labandeira, 1999) valoraron la creación de un nuevo programa, es decir la

valoración ex-ante del programa, mientras que uno de ellos valoraba una actuación

que ya se estaba realizando, ex-post (Dalmau, 1998).

En Dalmau (1998) la autora investigó los beneficios de la cirugía mayor

ambulatoria frente al tradicional ingreso hospitalario. En Pinto et al. (1998) los autores

22estudiaron los efectos sobre la salud de la introducción de un nuevo producto

farmacéutico. En Costa y Rovira (1999) los autores intentaron utilizar el MVC para ver

cómo los individuos priorizaban ante diferentes programas sanitarios, y finalmente en

Vázquez y Labandeira (1999) los autores presentan el primer estudio económico

realizado en España de los costes en salud derivados de la polución.

Dos son los conceptos teóricos para medir la DAP o la DAC: la variación

compensatoria (VC) y la variación equivalente (VE). Únicamente un estudio fue

explícito en determinar qué medida monetaria de bienestar se estaba utilizando VC o

VE (Dalmau, 1998), aunque todos los demás estudios fueron explícitos en determinar

si estaban estimando DAP o DAC. Tres de los estudios utilizaron la DAP, mientras que

uno (Costa y Rovira, 1999) introdujo un nuevo concepto de DAP: la disponibilidad a

asignar. Todos los estudios realizados se han obtenido a partir de entrevistas

personalizadas siendo los formatos abierto, cerrado y el cartón de pagos los formatos

de pregunta utilizados.

Un estudio de VC para analizar una intervención sanitaria puede escoger

entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de interés (pacientes), puede

escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio

(pacientes potenciales), puede escoger individuos de la población general sin ninguna

probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinación de las tres. Uno

de los estudios utilizó pacientes (Dalmau, 1998), mientras que los otros estudios

utilizaron población general. En Vázquez y Labandeira (1999) la población tenía cierta

probabilidad de riesgo futuro de contraer algunas de las enfermedades o síntomas

propuestos.

La mayoría de los estudios valoraban los bienes de no-mercado sanitario en un

contexto de bienes privados proveídos privadamente, siendo el vehículo de pago el

pago directo de una cantidad de X ptas. Únicamente un estudio adoptó un contexto

público. En Costa y Rovira (1999) el vehículo de pago se realizó bajo el contexto del

referéndum proponiendo un aumento de impuestos.

[Insertar Tabla 4]

El primer estudio de los citados que se comenta es el de Dalmau (1998). La

23 autora aplica el MVC para valorar los beneficios de la cirugía mayor ambulatoria,

proceso que para determinados procedimientos (cataratas, artroscopias, hernias,

laparoscopias...) el paciente puede volver a casa el mismo día de la intervención. La

información utilizada en el estudio procede de una encuesta realizada en 1996 con

pacientes de la unidad de cirugía mayor ambulatoria del Hospital de Viladecans, en

Catalunya. Los procedimientos seleccionados para el análisis de VC fueron las

cataratas, la hernia inguinal y la ligadura de trompas mediante laparoscopia. El número

total de pacientes entrevistados fue de 228. Puesto que la muestra era relativamente

reducida para este tipo de estudios (la literatura recomienda muestras de 500

individuos como mínimo), este estudio presenta la primera comparación empírica entre

dos tipos de diseño secuencial para obtener la medida de la DAP en un formato

dicotómico: una versión del método recursivo de máxima verosimilitud (MLR) y el

procedimiento secuencial C-óptimo.

El procedimiento secuencial consiste en aplicar un modelo iterativo basado en

la obtención de un primer grupo de observaciones, llevando a cabo una estimación

inicial, y mejorando posteriormente el diseño antes de proceder a realizar el resto de

entrevistas para conseguir las otras observaciones. Después de cada iteración se

puede estimar el valor esperado de la DAP utilizando todas las observaciones

disponibles, de forma que se obtiene un nuevo diseño óptimo del valor ofrecido que

podrá ser utilizado en la iteración siguiente. Los resultados indicaron que el valor

máximo que una persona media estaría dispuesta a pagar para contratar a alguien que

le ayudara en su domicilio después de la intervención ambulatoria se encontraba cerca

de las 1.500 ptas./hora. Asimismo, en este estudio se ha mostrado como las técnicas

de estimación secuencial de la DAP son útiles para mejorar la eficiencia de los valores

estimados, especialmente cuando se emplea el procedimiento secuencial C-óptimo.

La autora de este trabajo verificó asimismo la validez teórica de las

estimaciones obtenidas con el MVC mediante el empleo de un modelo que intenta

explicar cuáles son las variables sugeridas por la teoría económica para explicar la

DAP. Dalmau utiliza un modelo de doble valla (D-V) que, a diferencia de los modelos

Tobit utilizados en la mayoría de estudios, permite diferenciar los determinantes de la

participación de los determinantes del consumo. Esta distinción resulta importante

cuando el 35% de los entrevistados respondió con una DAP nula, un tercio de los

24cuales se puede interpretar como ceros protesta. El test de máxima verosimilitud

permitió rechazar el modelo Tobit, el cual se considera anidado dentro del de D-V. El

precio inicialmente ofrecido al entrevistado tiene un impacto importante como

determinante de la DAP, lo cual es un indicador de la presencia del sesgo del punto de

partida. Asimismo, los resultados han mostrado la capacidad explicativa de las

variaciones en la DAP de variables como la renta individual y el sexo.

En otro estudio relativo a un medicamento, Pinto et al (1998) han utilizado el

MVC para evaluar las ventajas de un tratamiento oral comparado con un tratamiento

intravenoso en la gestión de retinitis en pacientes con SIDA en fase terminal. El

principal beneficio del tratamiento oral consiste en evitar los problemas que supone el

desplazamiento hasta el hospital, la pérdida de tiempo y el riesgo de infección. Estos

autores utilizan una muestra muy reducida, 50 individuos (no afectados por el SIDA o

el VIH), y no representativa de la población general, detectando un sesgo de selección

hacia individuos con un nivel de formación elevado.

En el estudio se pregunta a los entrevistados por tres cuestiones diferentes: i)

el orden de preferencias para cuatro posibles formas de administración del tratamiento

intravenoso; ii) la disponibilidad a asumir riesgos (máximo riesgo aceptable); y iii) la

disponibilidad a pagar. En las preguntas sobre la DAP en primer lugar se pregunta a

los individuos sobre el valor de un determinado pago por evitar los problemas

asociados con el tratamiento intravenoso. Si declaran que están dispuestos a pagar

alguna cantidad positiva, entonces se les pregunta por el valor máximo que estarían

dispuestos a pagar mensualmente para poder recibir el tratamiento oral (fármaco). A

los entrevistados se les mostró un cartón de pagos con valores monetarios que

oscilaban entre 1.000 y más de 100.000 ptas. La DAP se calculó en este estudio en

relación con dos puntos de partida distintos, definidos como formas alternativas de

administración del tratamiento intravenoso.

Aunque en este estudio la muestra utilizada es muy reducida, los resultados

han mostrado uno de los problemas destacados por el NOAA-panel: el efecto

incrustación (embedding effect). Los autores observaron una tendencia a declarar la

misma DAP y el mismo riesgo aceptable máximo para situaciones que producen

beneficios distintos. Con el fin de intentar reducir este problema los autores

descomponen la DAP global en un componente genérico y en un componente

25 específico.

El estudio presenta también una interesante evaluación de la validez de los

resultados sobre la DAP utilizando tres criterios distintos. En primer lugar, los autores

valoran la DAP por evitar la peor y la mejor forma de administración del tratamiento

intravenoso. Sólo 32 de los 50 entrevistados asignaron un valor bajo a su DAP por

evitar la modalidad del tratamiento intravenoso peor valorada. En segundo lugar, se

contrastó la relación positiva esperada entre la DAP y el máximo nivel de riesgo

aceptable. Este test sólo se cumplía a nivel agregado, en 33 de los 50 casos. Y, en

tercer lugar, este estudio lleva a cabo una comparación entre la DAP por el tratamiento

oral y la DAP por servicios de enfermería (un tercer escenario hipotético). La hipótesis

esperada era que la DAP por los servicios de enfermería fuera más elevada entre

aquellos individuos que habían mostrado una mayor preferencia en su DAP entre la

mejor y la peor alternativa de tratamiento intravenoso (la principal diferencia entre

ambos consiste en el tratamiento hospitalario o ambulatorio). No se encontró ninguna

relación significativa entre la diferencia en la DAP por el tratamiento oral en

comparación con las diversas formas de tratamiento intravenoso, y la DAP por los

servicios de enfermería. Este hecho puede ser resultado de una forma de

“preferencias dependientes del contexto”, es decir, los entrevistados sólo percibieron la

diferencia entre la mejor y la peor de las alternativas de tratamiento intravenoso

cuando la pregunta planteada les obligó a percibirlos como diferentes.

Costa y Rovira (1999) presentan los resultados de un estudio piloto que tiene

como objetivo obtener la valoración económica de los programas sanitarios a ofrecer

en una supuesta reforma sanitaria utilizando un nuevo concepto de DAP: el enfoque

de la disponibilidad a asignar. La disponibilidad a asignar es definida como el valor que

los individuos están dispuestos a asignar a un programa de servicios sanitarios bajo la

restricción de una limitación presupuestaria hipotética. La aportación del trabajo de

estos autores tiene que ver con el problema de seleccionar el grupo de programas o

intervenciones, bajo una restricción presupuestaria, que da lugar a los mayores

beneficios del sistema sanitario, definidos éstos en términos de bienestar social.

El trabajo presenta dos diferencias principales en relación con los estudios

tradiciones de VC. En primer lugar, tal como ya se ha comentado, no se proporciona

26una medida de la DAP ni de la DAC y, en segundo lugar, se utilizan diversas técnicas

de análisis cualitativo, como los grupos focales, en lugar de las formas tradicionales de

selección de muestras y realización de entrevistas.

La validez de los valores obtenidos para la disponibilidad a asignar se evalúa

utilizando el coeficiente de correlación entre los valores monetarios y el resultado de

una ordenación previa de las intervenciones sanitarias objeto de consideración. Los

autores observan una elevada asociación entre los valores monetarios y la ordenación

de preferencias.

Para finalizar Vázquez y Labandeira (1999) presentan el primer estudio del

valor económico de los efectos sobre el estado de salud que están relacionados con la

contaminación del aire en España. La contaminación del aire se asocia con aumentos

en el número de casos o exacerbación de diversas enfermedades respiratorias más o

menos graves (por ejemplo, tos, irritación ocular, dificultades respiratorias, bronquitis,

crisis asmáticas etc.). La evidencia proporcionada por diversos estudios

epidemiológicos se puede utilizar para predecir el impacto esperado sobre la

morbilidad aguda de la contaminación ambiental asociada con la exposición a PM10

(nivel medio anual de partículas inhalables en el aire) en la ciudad de Vigo, con el fin

de obtener valores monetarios de los efectos negativos producidos por la

contaminación. El impacto sobre el estado de salud relacionado con PM10 se puede

traducir en hospitalizaciones, visitas a urgencias, días de cama o días con síntomas

(tos, irritación ocular...).

Estos autores han utilizado dos tipos de cuestionarios que difieren en la

información proporcionada a los entrevistados. En el primer escenario presentado

(neutral) se pide a los entrevistados que imaginen que al cabo de unas semanas de la

entrevista experimentan cada uno de los efectos de las enfermedades que se

consideran en el estudio. A continuación se les pregunta por su DAP para evitar la

ocurrencia del episodio. Se pide a los entrevistados que no tengan en cuenta los

costes de la enfermedad, tales como los costes de tratamiento o los salarios perdidos.

No se hace ninguna mención del papel de la contaminación del aire en los episodios

de las enfermedades.

El segundo escenario (específico) también utiliza una visión restrictiva, no

27 incluyendo los costes de la enfermedad. Sin embargo difiere del neutral al incorporar la

contaminación atmosférica como posible causa de los efectos sobre la salud. El

cuestionario incluye preguntas relativas a la percepción de los individuos del problema

de contaminación en la ciudad y sus posibles efectos sobre la salud y se obtienen los

valores de la DAP después de haber apuntado la contaminación atmosférica como

posible causa de los síntomas presentados.

La diferencia entre los dos escenarios es que en el llamado neutral los

entrevistados deben valorar un bien privado, valorando el efecto de la contaminación

sobre su propio estado de salud, mientras que el escenario específico los individuos

tienen que valorar los efectos sobre el estado de salud relacionados con las políticas

públicas que tienen como objetivo la mejora de la contaminación del aire.

El cuestionario neutral se aplicó a 449 individuos residentes en Vigo mediante

entrevistas personales realizadas en octubre de 1997. El cuestionario específico fue

aplicado a 489 ciudadanos de Vigo en octubre de 1998. Antes de solicitar de los

entrevistados la respuestas a las preguntas sobre la DAP, este estudio incluyó un

ejercicio de ordenación de los episodios de enfermedad con el fin de proporcional una

medida de la consistencia interna de las respuestas. A fin de tener en cuenta la posible

imprecisión de las preferencias, los autores emplearon un cartón de pagos a partir del

cual se pidió a los individuos que marcaran aquellas cantidades que con casi certeza

estarían dispuestos a pagar para evitar un episodio, y asimismo señalaran aquellas

cantidades que estaban casi seguros que no estarían dispuestos a pagar. El cálculo

de la media y de la mediana de la DAP se llevó a cabo excluyendo los ceros protesta

(6,25%). Un análisis de regresión de las respuestas sobre la DAP, utilizando mínimos

cuadrados ordinarios, indicó que las respuestas de los individuos eran racionales

teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad y el nivel de renta. La DAP media

obtenida en el escenario neutral fue más elevada que la obtenida en el escenario

específico, lo cual constituye una muestra del efecto información: la información

proporcionada en el segundo escenario con relación a las actitudes personales sobre

la salud y la enfermedad, el medio ambiente y los problemas de contaminación en

Vigo pueden haber ayudado a los individuos a analizar y construir mejor sus

preferencias. Los resultados obtenidos en este estudio también presentan cierta

evidencia de la presencia del sesgo del entrevistador.

28

Excepto en el caso del estudio realizado por Pinto et al (1998), la motivación

académica parece ser la principal razón que ha impulsado la aplicación del MVC en

España, lo cual indica que los investigadores están todavía en la fase de mejora del

propio método e intentando averiguar las mejores condiciones para la aplicación del

mismo en las decisiones de asignación de recursos cuyo objetivo principal es la

mejora del estado de salud de la población.

IV. Discusión

La pretensión de este estudio ha sido describir en líneas generales el MVC.

Hemos visto cómo se ha producido en los últimos años una expansión notable de las

técnicas econométricas y estadísticas aplicadas a los datos obtenidos,

específicamente en los modelos de elección discreta. Asimismo, hemos visto la

utilidad de la economía experimental para analizar determinados comportamientos de

los individuos, realizando experimentos de laboratorio. Sin embargo queda aún mucho

camino por recorrer a la vista de los problemas prácticos que hemos presentado y que

son aún líneas de investigación no terminadas.

Nuestra impresión sin embargo, acerca de las líneas futuras de investigación

es que éstas se encaminaran más hacia la mejora conceptual del método. Aunque en

la actualidad no faltan casos y sectores en los que utilizar el MVC, intuitivamente

resulta obvio que el método no puede aplicarse indiscriminadamente, haciéndose esto

evidente en el caso concreto de la valoración de la vida humana o de determinados

aspectos sanitarios. Los aspectos de la estimación de los valores de no-uso y la

validación del método, concretamente la validez convergente, se perfilan también

como aspectos importantes en el debate científico futuro. Una vez superados los

problemas prácticos surgidos en todo estudio de valoración de bienes de no-mercado,

el MVC se constituye como una herramienta útil para la toma de decisiones en

públicas.

Finalmente, hemos realizado una revisión y comparación de los resultados de

distintas aplicaciones realizadas en España en el medio sanitario. Europa es el

continente que mayor número de estudios de aplicación del MVC en el campo

sanitario ha generado siendo Gran Bretaña, Suecia y los Países Nórdicos los que más

29 han aportado tanto empíricamente como metodológicamente. De los países de ámbito

mediterráneo, España es con seguridad el más activo en aplicaciones del MVC en

sanidad. El interés académico se perfila como la razón principal de la utilización del

MVC en España, mostrándonos cómo los investigadores están todavía buscando

mejorar el método y intentando encontrar cuál es la mejor manera de emplear este tipo

de estudios en un proceso de decisión sobre recursos sanitarios.

30Bibliografía Adamowicz, W., Boxall, P., Williams, M. y J. Louviere, (1998): “Stated Preference

approaches for measuring passive use values: choice experiments and contingent

valuation”, American Journal of Agricultural Economics, 80:64-75.

Alberini, A., (1995a): “Optimal designs for discrete choice contingent valuation surveys:

Single bound, double bound, and bivariate models”, Journal of Environmental

Economics and Management, 28:287-306.

Alberini, A., (1995b): “Efficiency vs. bias of willingness to pay estimates: Bivariate and

Interval-data models”, Journal of Environmental Economics and Management, 29:169-

180.

Alberini, A., y A. Krupnick, (1998): “Air quality and episodes of acute respiratory illness

in Taiwan cities. Evidence from survey data”, Journal of Urban Economics, 44,1:68-92.

Alberini, A., et al., (1997): “Valuing health effects of air pollution in developing

countries: The case of Taiwan”, Journal of Environmental Economics and

Management, 34,2:107-26.

Albert, C., y M.A. Malo, (1995): “Diferencias salariales y valoración de la vida humana

en España”, Moneda y Crédito, 201: 87-125.

Alvarez-Farizo, B., Hanley, N., Wright, R.E., y D. MacMillan, (1999): “Estimating the

benefits of agri-environmental policy: Econometric issues in open-ended contingent

valuation studies”, Journal of Environmental Planning and Management, 42 (1): 23-43.

Blundell, R, y C. Meghir, (1987): “Bivariate alternatives to the Tobit model”, Journal of

Econometrics, 34:179-200.

Bjornstad, D.V., y J. R. Khan, (1996): The Contingent Valuation of Environmental

Resources. Methodological Issues and Research Needs. Edward Elgar Publishing

Company. U.K.

31 Braden, J.B., y C.D. Kolstad, eds., (1991): Measuring the demand of environmental

quality. North Holland. Elsevier Science. Amsterdam.

Brown, T.C., et al, (1996): “Which response format reveals the truth about donations to

a public good?”, Land Economics, 72,2:152-166.

Buzby, J.C., Fox, J.A., Ready, R.C., y S.R. Crutchfield, (1998): “Measuring consumer

benefits of food safety risk reductions”, Journal of Agricultural and Applied Economics,

30, 1: 69-82.

Cameron, T.A, (1992): “Combining contingent valuation and travel cost data from the

valuation of non-market goods”, Land Economics, 68:302-317.

Cameron, T.A., y J. Quiggin, (1994): “Estimation using contingent valuation data from a

dichotomous choice with follow-up questionnaire”, Journal of Environmental Economics

and Management, 27,3:218-234.

Carson, R.T., Flores, N.E., et al. (1996): “Contingent valuation and revealed preference

methodologies: comparing estimates for quasi-public goods”, Land Economics, 68:302-

317.

Clarke, P.M., (1998): “Cost-benefit analysis and mammographic screening. A travel

cost approach”, Journal of Health Economics 17: 767-787.

Champ, P.A., y R.C. Bishop, (1997): “Using donation mechanism to value non-use

benefits from public goods”, Journal of Environmental Economics and Management,

33:151-162.

Cooper, J.C., (1993): “Optimal bid selection for dichotomous choice contingent

valuation surveys”, Journal of Environmental Economics and Management, 24:25-40.

Costa, J., y J. Rovira, (1999): “Elicitation of health system benefits: the willingness to

assign approach”. Trabajo presentado en el UK Health Economics Study Group

Meeting, (HESG) University of Birmingham.

32

Creel, M. y J. Loomis, (1997): “Semi-nonparametric distribution-free dichotomous

choice contingent valuation”, Journal of Environmental Economics and Management,

32:341-358.

Dalmau, E., (1998): Willingness to pay for day case surgery: 1. Application of

sequential experiments in a contingent valuation study; 2. Assessing determinants of

WTP. Tesis para la obtención del grado de doctor. Departament d’Economia,

Universitat Pompeu Fabra.

Davey, P., et al., (1998): “Economic evaluation of insulin lipro versus neutral (regular)

insulin therapy using a willingness to pay approach”, Pharmacoeconomics, 13,3:347-

358.

Desvouges, W.H., et al., (1993): “Measuring natural resource damages with contingent

valuation: tests of validity and reliability” en J.A Hausman eds., Contingent Valuation: A

Critical Assessment, North-Holland. Elsevier Science Publishers. The Netherlands.

Dickie, M., et al., (1991): “Health benefits of PMP control: The case of stratospheric

ozone depletion and skin damage risks”, en J.B. Opschoor y D.W. Pearce eds.

Persistent pollutants: Economics and Policy, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht.

Diener, A., O’Brien, B., y A. Gafni, (1998): “Health care contingent valuation studies: a

review and classification of the literature”, Health Economics, 7:313-326.

Dodge, Y., Fedorov, V.V., y H.P. Wynn, (1988): Optimal design and analysis of

experiments, Elsevier Science Publishers. The Netherlands.

Donaldson, C., et al., (1997): “Using willingness to pay to value close substitutes:

carrier screening for cystic fibrosis revisited”, Health Economics, 6:145-159.

Donaldson, C., Jones, A.M., Mapp T.J. y J.A. Olson, (1998). “Limited dependent

variables in willingness to pay studies: Applications in health care”, Applied Economics,

30:667-677.

33 Dubourg, W.R., (1995): “Are preferences for safety too imprecise for contingent

valuation?” en N.G.Schwab, y N.C. Soguel eds., Contingent Valuation, Transport

Safety and the Value of Life. Kluwer Academic Publishers. Boston.

Dubourg, W.R., Jones-Lee, M.W., y G. Loomes, (1994): “Imprecise preferences and

the WTP-WTA disparity”, Journal of Risk and Uncertainty, 9: 115-133.

Dubourg, W.R., Jones-Lee, M.W., y G. Loomes, (1997): “Imprecise preferences and

questionnaire design in contingent valuation”, Economica, 64: 681-702.

Eckerlund, I., Johannesson, M., Johansson, P.O., Tambour, M., y N. Zethraeus,

(1995): “Value for money? A contingent valuation study of the optimal size of the

Swedish health care budget”, Health Policy, 34: 135-143.

Georgiou, S. et al., (1998): “Determinants of individual’s willingness to pay for

perceived reductions in environmental health risks: a case study of bathing water

quality”, Environmental and Planning, 30,4:577-94.

Greene, W.H., (1993): Econometric Analysis, 2nd Edition. Prentice-Hall. USA.

Halvorsen, B., (1996): “Ordering effects in contingent valuation surveys: willingness to

pay for reduced health damage from air pollution”, Environmental and Resource

Economics, 8,4:485-99.

Hammitt J.K y J.D Graham, (1999): “Willingness to pay for health protection:

Inadequate sensitivity to probability?”, Journal of Risk and Uncertainty, 8:33-62.

Hanemann, W.M., (1984): “Welfare evaluations in Contingent Valuation Experiments

with discrete responses”, American Journal of Agricultural Economics, 66:332-341.

Hanemann, W.M., (1989): “Welfare evaluations in Contingent Valuation Experiments

with discrete responses: reply”, American Journal of Agricultural Economics, 71:1057-

1061.

34Hanemann, W.M., Loomis, J., y B. Kanninen, (1991): “Statistical efficiency of double-

bounded dichotomous choice contingent valuation”, American Journal of Agricultural

Economics, 73:1255-1263.

Hanemann, W.M., y B. Kanninen, (1996): “The statistical analysis of discrete-response

contingent valuation data”, Working Paper #798. Department of Agricultural and

Resource Economics. University of California at Berkeley.

Harrison, G.W., y B. Kriström. (1995): “On the interpretation of responses in contingent

valuation surveys”, en P.O. Johansson et al. eds., Current issues in environmental

economics. Manchester University Press. Manchester.

Hausman J.A. eds. (1993): Contingent Valuation: A Critical Assessment, North-

Holland. Elsevier Science Publishers. The Netherlands.

Henson, S., (1996). “Willingness to pay for reductions in the risk of food poisoning in

the UK”, Journal of Agricultural Economics, 47,3:403-20.

Hoevenagel, R., (1994): “A comparison of economic valuation methods”, en R. Pethig

eds., Valuing the Environment: Methodological and Measurement Issues. Kluwer

Academic Publishers. Netherlands.

Jakobsson, K.M., y A.K. Dragun, (1996): Contingent Valuation and Endangered

Species. Methodological Issues an Applications. Edward Elgar Publishing Company.

U.K.

Johanesson, M., Johansson, P-O., Jönsson, B., y T. Soderqvist, (1995): “Valuing

changes in health: theoretical and empirical issues”, en P.O. Johansson et al. eds.,

Current Issues in Environmental Economics. Manchester University Press.

Manchester.

Johannesson, M., (1996): Theory and methods of economic evaluation of Health Care.

Kluwer Academic Publishers. Dordrecht. The Netherlands.

35 Johannesson, M., Jönsson, B., Karlsson, G., (1996): “Outcome measurement in

economic evaluation”, Health Economics, 5: 279-296.

Johanesson, M., y P-O. Johansson, (1997): “Quality of life and the WTP for an

increased life expectancy at an advanced age”, Journal of Public Economics, 65,2:219-

28

Johannesson, M., Liljas, B., y P-O. Johansson, (1998): “An experimental comparison of

dichotomous choice valuation questions and real purchase decisions,” Applied

Economics, 30:643-647.

Johansson, P-O., (1994): “Altruism and the value of statistical life: empirical

implications”, Journal of Health Economics, 13: 111-118.

Johnson, F.R., Desvousges, W.H., et al., (1998): “Eliciting stated health preferences:

an application to willingness to pay for longevity”, Medical Decision Making, 18:s57-

s67.

Jones-Lee, M.W., (1991): “Altruism and the value of other people’s safety”, Journal of

Risk and Uncertainty, 4: 213-219.

Jones-Lee, M.W., Loomes, G., y A Robinson, (1995): “Why did theoretically equivalent

methods produce two very different values?” en N.G.Schwab, y N.C. Soguel eds.,

Contingent Valuation, Transport Safety and the Value of Life. Kluwer Academic

Publishers. Boston.

Kanninen, B.J., (1993a): “Optimal experimental design for double-bounded

dichotomous choice contingent valuation”, Land Economics, 69,2:138-146.

Kanninen, B.J., (1993b): “Design of sequential experiments for contingent valuation

studies,” Journal of Environmental Economics and Management, 25, S1-S11.

Kling, K, (1997): “The gains from combining travel cost and contingent valuation data to

value non-market goods”, Land Economics, 73,3:428-439.

36

Klose, T., (1999) "The contingent valuation method in health care", Health Policy,

47:97-123.

Kopp, R.J., Pommerehne, W.W., y N.Schwarz eds., (1997): Determining the value of

non-marketed goods. Economic, psychological and policy relevant aspects of

contingent valuation methods. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht. The

Netherlands.

Kriström, B., (1990): “A non-parametric approach to estimation of welfare measures in

discrete-response contingent valuation studies”, Land Economics, 3:135-139.

Kriström, B., (1993): “Comparing continuous and discrete choice valuation questions”,

Environmental and Resource Economics, 3: 63-71.

Kriström, B., (1997): “Spike models in contingent valuation”, American Journal of

Agricultural Economics, 79, 1013:1023.

Louviere, J.J., (1988): “Conjoint modelling of stated preferences: A review of the

Theory, methods, recent developments and external validity”, Journal of Transport

Economics and Policy, 10: 93-119.

Mäntymaa, E., (1994): “Continuous question and bidding game technique in contingent

valuation research”, Discussion paper #13. Research Institute of Northern Finland,

University of Oulu.

Mitchell, R.C. y R.T. Carson, (1989): Using surveys to value public goods: The

Contingent Valuation Method. Resources for the Future, Baltimore.

NOAA, (1993): “Report of the NOAA-panel on Contingent Valuation”, Federal Register,

58: 4602-4614.

NOAA, (1994): “Natural resource damage assessments: Proposed rules”, Federal

Register, 59:1062-1191.

37 Nyquist, H., (1992): “Optimal designs of discrete response experiments in contingent

valuation studies”, Review of Economics and Statistics, LXXIV, 3:559-562

O’Brien, y J.L. Viramontes, (1994): “Willingness to pay: a valid and reliable measure of

health-state preference?”, Medical Decision Making, 14:289-297.

O’Brien, B., Stoddart G.L et al., (1998): “Willingness to pay for what? Alternative

definitions of health care programme benefits for contingent valuation studies”, Working

Paper #98-7, Centre for Health Economics and Policy Analysis. McMaster University.

Ontario.

O’Brien, B., Goeree R. et al., (1998): “Assessing the value of a new pharmaceutical. A

feasibility study valuation in managed care”, Medical Care, 36,3:370-384.

Olsen, J.A., (1997): “Aiding priority setting in health care: is there a role for contingent

valuation method?”, Health Economics, 6:603-612.

Olsen, J.A., y C. Donaldson, (1998). “Helicopter, hearts and hips: using willingness to

pay to set priorities for public sector health care programmes”, Social Science and

Medicine, 46,1:1-12.

Olsen, J.A. y R. Smith, (1999): “Theory versus practice. A review of willingness to pay

in health and health care”, mimeo.

Pinto, J.L., Sánchez, F.I., y J. Rovira, (1998): “Medición de los beneficios intangibles

de un tratamiento médico a través de la valoración contingente”, Hacienda Pública

Española 147:171-182.

Polomé P., (1998): Three Essays on Validating Contingent Valuation. Tesis para la

obtención del grado de doctor. Departament d’Economia i Història Econòmica.

Universitat Autònoma de Barcelona.

Riera, P., (1994): Manual de Valoración Contingente. Instituto de Estudios Fiscales,

Madrid.

38

Ryan, M., McIntosh, E., y P. Shackley, (1998): “Methodological issues in the

application of conjoint analysis in health care”, Health Economics, 7:373-78.

Schwab, N.G y N.C. Soguel, eds. (1995), Contingent Valuation, Transport Safety and

the Value of Life. Kluwer Academic Publishers, Boston.

Shongren, J.F., y T.D. Crocker, (1991): “Risk, self-protection, and ex-ante economic

value”, Journal of Environmental Economics and Management, 8:72-8.

Singh, J., et al., (1998): “Medical decision-making and the patient understanding

preference patterns for growth hormone therapy using conjoint analysis”, Medical Care,

36, 8: AS31-AS45.

Sorum, P.C., (1999): “Measuring patient preferences by willingness to avoid: The case

of acute otitis media”, Medical Decision Making, 19: 27-37.

Stalhammar, N.O., (1996): “An empirical note on willingness to pay and starting-point

bias”, Medical Decision Making, 16: 242-247.

Tambour, M., y N. Zethraeus, (1998): “Nonparametric willingness-to-pay measures and

confidence statements”, Medical Decision Making, 18: 330-336.

Vázquez, M., y X. Labandeira, (1999): “Efectos económicos de la contaminación sobre

la salud. Resultados de una aplicación a Galicia”. Artículo presentado en el II

Encuentro de Economía Aplicada, Zaragoza.

Viscusi, W.K., (1993): “The value of risks to life and health”, Journal of Economic

Perspectives, XXXI: 1912-1946.

Yen, S.T., y A.M. Jones, (1996); “Individual cigarette consumption and addiction: A

flexible limited dependent variable approach”, Health Economics, 5:1-13.

Zethraeus, N., (1998): “Willingness to pay for hormone replacement therapy”, Health

Economics, 7:31-38.

35

TABLA 1. UTILIZACIÓN DE LA DAP Y LA DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIÓN COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE Situación Inicial A0: No existe programa

Nivel de bienestar U0; Nivel de consumo q0. Situación Final B1: Implantación del programa

Nivel de bienestar U1; Nivel de consumo q1

Situación Inicial A0: Existe programa. Nivel de bienestar U0; Nivel de consumo q0.

Situación Final B1: Supresión del programa Nivel de bienestar U1; Nivel de consumo q1

VARIACIÓN COMPENSATORIA(VCO) a.1) El cambio mejora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0).

a.2) El cambio empeora el bienestar (U1 < U0; q1 < q0)

b.1) El cambio mejora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0).

b.2) El cambio empeora el bienestar (U1 < U0; q1 < q0)

VCO mide la cantidad máxima de dinero que un individuo está dispuesto a pagar (DAP) para asegurarse que el programa se implantará, dejando al individuo en su nivel inicial de utilidad A’.

sí U1 > U0 entonces U1(q1, Y-DAP)=U0

Y: renta del individuo

VCO mide la cantidad mínima de dinero que un individuo está dispuesto a aceptar (DAC) si el programa se implanta. Es la cantidad de dinero que compensaría al individuo si el proyecto se lleva a acabo, manteniéndole en su nivel de utilidad inicial A’’.

sí U1 < U0 entonces U1(q1, Y+DAC)=U0

VCO mide la cantidad máxima que un individuo está dispuesto a pagar (DAP) para asegurarse que retiran el programa, dejando al individuo en su nivel de bienestar inicial A’.

sí U1 > U0 entonces U1(q1, Y-DAP)=U0

VCO mide la cantidad mínima de dinero que un individuo está dispuesto a aceptar (DAC) si el proyecto se suprime. Es la cantidad de dinero que compensaría al individuo si el programa se suprimiera manteniéndole en su nivel de utilidad inicial A’’.

sí U1 < U0 entonces U1(q1, Y+DAC)=U0

VARIACIÓN EQUIVALENTE (VE) a.3) El cambio mejora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0)

a.4) El cambio empeora el bienestar (U1 < U0; q1 < q0).

b.3) El cambio mejora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0)

b.4) El cambio empeora el bienestar (U1 < U0; q1 < q0).

VE mide la cantidad mínima de dinero que el individuo está dispuesto a aceptar (DAC) si el programa no se implanta. Es la cantidad de dinero que compensaría al individuo de no llevarse a cabo el proyecto, manteniéndole en el nivel de utilidad final A'.

sí U1 > U0 entonces U0(q0, Y+DAC)=U1

VE mide la disposición máxima a pagar (DAP) del individuo para evitar que el programa se lleve a cabo, aceptando el nivel de utilidad final A''.

sí U1 < U0 entonces U0(q0, Y-DAP)=U1

VE mide la cantidad mínima de dinero que el individuo está dispuesto a aceptar (DAC) si el programa no se suprime. Es la cantidad de dinero que compensaría al individuo de no suprimirse el programa, manteniéndole en el nivel de utilidad final A'.

sí U1 > U0 entonces U0(q0, Y+DAC)=U1

VE mide la disposición máxima a pagar (DAP) del individuo para evitar que el programa se suprima, aceptando el nivel de utilidad final A''.

sí U1 < U0 entonces U0(q0, Y-DAP)=U1

36

TABLA 2. EJEMPLOS DE DAP/DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIÓN COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE.

1. Supongamos que se quiere introducir un nuevo medicamento en el mercado, para el tratamiento de una determinada enfermedad, que se ha observado que es más eficaz y que mejora el bienestar de los individuos. Supongamos que el medicamento no se va a financiar públicamente (o sólo una parte). Bajo el concepto de variación compensatoria el paciente afectado por la enfermedad, estará dispuesto a pagar para que el nuevo medicamento se introduzca en el mercado (a.1).

2. Supongamos ahora que el estado quiere suprimir el programa de vacunación en las escuelas. Bajo el concepto de variación equivalente los individuos estarán dispuestos a pagar para evitar que se suprima el programa (b.4).

3. Supongamos que para solucionar el problema de las listas de espera de los hospitales la atención de determinados procedimientos se realiza domiciliariamente. Supongamos que para determinados casos, se observa que la atención bajo ingreso mejoraría su bienestar. Bajo el concepto de variación equivalente los individuos atendidos domiciliariamente estarán dispuestos a aceptar una cantidad de dinero como compensación por aceptar ser atendidos domiciliariamente (b.3).

4. Supongamos que para desarrollar económicamente una ciudad portuaria, se decide permitir la entrada de barcos que transportan materiales perjudiciales para la salud de los individuos. Bajo el concepto de variación compensatoria los individuos estarán dispuestos a que se les compense con una cantidad de dinero para aceptar que se descarguen los materiales (a.2).

TABLA 3. DEFINICIONES DE DAP/DAC PARA UN ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB)

ESCENARIO DE VALORACIÓN DEFINICIONES DE DAP/DAC A UTILIZAR EN UN ACB

No restrictiva: Incluye componentes de costes y resultados. Dos formas

Restrictiva: Incluye evaluaciones de resultados sanitarios y de procesos pero no de costes. Tres formas

ACB Neto

ACB Bruto

DAP/DAC

resultado cierto

DAP/DAC

resultado incierto

DAP/DAC resultado y acceso

al tratamiento inciertos

1. Beneficios Intangibles. Definición del producto

a) Resultados sanitarios per se (outcome) b) Resultados no sanitarios (process utility) c) Valores de no-uso (valores de opción y

externalidades)

SI SI

SI

SI SI

SI

SI NO

NO

SI SI

SI

SI SI

SI 2. Costes Servicios Sanitarios (y futuros ahorros)

a) Pagos directos, no cubiertos por la Seguridad Social

b) Cubiertos por la Seguridad Social

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO 3. Efectos sobre los ingresos y productividad

a) No cubiertos por la Seguridad Social b) Cubiertos por la Seguridad Social

SI SI

SI NO

NO NO

NO NO

NO NO

Fuente: O’Brien, Stoddart et al., (1998) y elaboración propia.

Tabla 4. APLICACIONES DEL MÉTODO DE VALORACIÓN CONTINGENTE AL MEDIO SANITARIO ESPAÑOL

Referencia Objeto de estudio Fecha encuesta

Modo entrevista

A quien se entrevistó

Vehículo de Pago

Formato de

pregunta

Valor medio DAP

Muestra

1998. Dalmau

Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) como alternativa al ingreso hospitalario.

Mayo-diciembre

1996

Personal

Pacientes

sometidos a CMA

Precio directo

Dicotómico simple con pregunta abierta

1.500

Ptas./hora

228

1998. Pinto, Sánchez y Rovira

Ventajas de un tratamiento oral como alternativa al tratamiento intravenoso, en el tratamiento de la retinitis en enfermos en fase terminal de SIDA.

No disponible

Personal

Población general

(mediante anuncio en

prensa)

Precio directo

Cartón de

pagos

32.740

Ptas./mes

50

1999. Costa y Rovira

Disponibilidad a asignar recursos entre 10 programas sanitarios alternativos.

Diciembre-junio

1998

Grupo focal

5 grupos

seleccionados según

procedencia social

Impuestos pagados

(max cantidad

4.000 millones de

Ptas.)

Abierta

708 millones a

un programa de cáncer

58 en 5 grupos

1999. Vázquez-Rodríguez y Labandeira

Costes en salud derivados de la polución en la ciudad de Vigo.

Neutral:

Octubre 1997

Específico: Octubre 1998

Personal

Población

general de la ciudad de

Vigo

Precio directo

Cartón de

pagos

Admisión hospitalaria

Neutral: 146.930Ptas./

episodio

Específico: 28.796Ptas./

episodio

Neutral:

449 Específico:

489

A0B1

U0

U1

q1 q0

A’’

VC= D

AP

Figura 1. VARIACIÓN COMPENSATORIA, con una mejora y un deterioro (B1) en laprovisión del bien. Utilidad Inicial

qbien no-mercado

x otros bienes

U1

q1

A’

VC= D

AC

Situación Inicial: q0 , U0

, A0

Situación Final: q1 , U1 , B1,

B1

mejorabienestar

mejora bienestar

empeorabienestar

40

A0B1

U0

U1

q1 q0

A’’

VE = DA

P

Figura 2. VARIACIÓN EQUIVALENTE, con una mejora y un empeoramiento (B1) enla provisión del bien. Utilidad Final

q bien no-mercado

x otros bienes

U1

q1

A’

VE=DA

C

Situación Inicial: q0 , U0

, A0

Situación Final: q1 , U1 , B1

B1

mejora bienestar

empeorabienestar

41

NOTAS (*) Los autores agradecen a María Xosé Vázquez, Joan Costa, Joan Rovira y a un

evaluador anónimo sus comentarios y sugerencias. Por supuesto, los errores que puedan persistir son responsabilidad exclusiva de los autores.

(1) Básicamente, existen dos tipos de enfoques para la obtención de valores monetarios

para bienes de no-mercado: El enfoque de preferencia revelada (indirecto), y el de preferencia expresada o declarada (directo). El método del coste del viaje (travel cost), los precios hedónicos (hedonic prices), el método de los costes evitados (averting behaviour method) y las contribuciones voluntarias (voluntary contributions) son las técnicas indirectas comúnmente utilizadas. Buenas referencias son los artículos de Braden y Kolstad (1991), Hoevenaguel (1994), Champ y Bishop (1997) y Polomé (1998). Para su aplicación en el campo sanitario sirvan de ejemplo los artículos de Viscusi (1993), Albert y Malo (1995), Clarke (1998), Dickie et al. (1991), y Shongren y Crocker (1991).

(2) Una técnica relativamente nueva en la literatura sobre preferencias expresadas pero de

uso frecuente en el ámbito de la investigación de mercados y en transporte, que está propiciando un crecimiento importante en los últimos años en el campo ambiental y sanitario, es la técnica de la ordenación contingente (contingent ranking) o análisis conjunto (conjoint). Para una descripción detallada de la técnica y sus extensiones como el rate-pair format o el choice experiment, consultar Louviere (1998) y Adamowicz et al. (1998). Para su aplicación en el campo sanitario véase por ejemplo Ryan et al. (1998), Johnson et al. (1998), y Singh et al. (1998).

(3) La diferencia entre los dos conceptos depende del nivel de utilidad de referencia: Inicial

(antes del cambio) = VCO; Final (después del cambio) = VE. El investigador, antes de determinar si debe medir la DAP o la DAC debe determinar la correcta dirección del cambio propuesto y analizar si el cambio propuesto es un beneficio o un empeoramiento del bienestar del individuo.

(4) Muchas son las referencias actuales sobre el MVC. Buenas referencias son los libros de

Riera (1994), Jakobsson y Dragun (1996), Bjornstad y Khan (1996) y Kopp et al. (1997). Para el medio sanitario resaltar Johanesson (1996).

(5) En 1993 la National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA), estableció

un comité de expertos -el NOAA panel- encabezado por dos premios Nobel, R. Solow del M.I.T y K. Arrow de la Stanford University, para estudiar la fiabilidad del MVC en la evaluación de daños naturales y para elaborar una serie de recomendaciones que sirviesen como guía en la elaboración de estudios empíricos. El comité se mostró bastante favorable a la utilización del método, pero hizo algunas recomendaciones respecto al modo de llevar a cabo un estudio de VC, como por ejemplo la realización de entrevistas personalizadas, la utilización de las preguntas dicotómicas, o la utilización del formato de referéndum.

(6) En los últimos años, en el contexto de la economía experimental se han llevado a cabo

algunos análisis comparando el MVC con pagos efectivos realizados en entornos reales (Polomé, 1998; Johannesson et al., 1998) utilizando barras de chocolate o tazas de café como objetos a valorar. Por ejemplo en Johannesson et al., (1998) los autores señalan que los valores hipotéticos de la DAP obtenidos exceden los valores de DAP reales. Los resultados obtenidos son sin embargo no concluyentes, siendo necesario seguir investigando en este aspecto, dado que en el contexto sanitario no existen pagos reales como marco de referencia en un entorno de provisión pública.

42

(7) Las limitaciones del espacio y la existencia de literatura reciente que aborda estos

temas nos obligan a excluir de nuestro estudio aquellos aspectos que hacen referencia a la disparidad entre DAP y DAC, a la elección de la media frente a la mediana de la DAP como medida de bienestar, la modalidad de entrevista a realizar (teléfono, personalizada o correo), o analizar la larga lista de posibles sesgos y errores de estimación de la DAP.

(8) El formato abierto consiste en pedir directamente al entrevistado la cantidad máxima

que estaría dispuesto a pagar por el bien ofrecido. Este método tiene la ventaja de que no necesita ninguna parametrización de las preferencias o gustos de los individuos. Sus limitaciones residen en la elevada tasa de no-respuesta y en el gran número de respuestas protesta debido al desconcierto que supone la ausencia de un precio guía. La mayoría de los individuos presentan dificultades para valorar monetariamente aspectos medioambientales y aspectos relacionados con la salud, este último influenciado además por la presencia de seguros que permiten el acceso a los servicios con un precio cero. Las dificultades de este formato han propiciado la aparición de formatos mixtos como el cartón de pagos (payment cards), el tanteo (bidding game) o el árbol de tanteo (bidding-tree) (Mitchell y Carson, 1989; Mäntymaa, 1994; Stalhammar, 1996).

(9) El formato dicotómico pretende obtener una respuesta SÍ/NO a un precio ofrecido por el

encuestador.

(10) Este método se le conoce también como discreto, binario o dicotómico (discrete choice, dichotomous-choice, single bounded, take-it-or-leave-it, en terminología anglosajona). Normalmente se utiliza la letra A para definir el precio a ofrecer, en notación matemática. Este formato permite realizar las valoraciones en formato de referéndum donde la pregunta de pago se presenta en términos de sí/no el individuo votaría una propuesta de incremento de impuestos.

(11) Otra posibilidad de formato mixto consiste en realizar una pregunta dicotómica seguida

de otra abierta. En este formato se ofrece un precio al individuo que debe valorar afirmativamente/negativamente y después se le invita a que proporcione el precio máximo que estaría dispuesto a pagar. Este formato se llama formato mixto dicotómico-abierto (dichotomous choice with open-ended follow-up) y tiene la ventaja de reducir el número de no-respuestas a la pregunta abierta y aumentar la información disponible de los encuestados respecto a la pregunta dicotómica (Mitchell y Carson, 1989).

(12) Para ejemplos de aplicaciones no paramétricas en el campo sanitario véase Eckerlund

et al. (1995) y Tambour y Zethraeus (1998). Desarrollos no paramétricos recientes se basan en buscar modelos más flexibles, como la distribución libre semi-noparamétrica (semi-nonparametric distribution free SNDF) propuesta por Creel y Loomis (1997).

(13) Supongamos una muestra de 100 individuos a quien se les ofrecen 4 precios: 25, 50, 75

y 100. La probabilidad de que se les pregunte cualquier precio es 0.25. Supongamos que para el precio de 25 han respondido afirmativamente 20 individuos. Para el precio 50 han respondido afirmativamente 15, 8 para el precio 75 y 4 para el precio 100. La probabilidad de responder afirmativamente al precio 25 es de 0.8 (20/25). Simplemente multiplicando la probabilidad de que se le pregunte cualquier precio por la probabilidad de responder afirmativamente y por el precio ofrecido obtenemos el valor esperado de la disponibilidad a pagar mínimo legal por el precio ofrecido. El valor esperado total será la suma de los cuatro valores calculados.

(14) En un estudio de VC reciente (Georgiou, 1998) se ha estimado la DAP de los individuos

43

ante la posibilidad de reducir los riesgos de enfermedad relacionados con la calidad del agua de las playas. Los autores encontraron una relación interesante entre la DAP y cada nivel de calidad del agua percibida en las playas. De acuerdo con la ley de la utilidad marginal decreciente, la DAP debería disminuir según la calidad del agua percibida aumentara. Este resultado concordaba para valores medios y altos de calidad del agua, pero la DAP se mantenía muy baja para valores de calidad de agua bajas. Según los autores los resultados obtenidos se debieron al hecho de no contemplar factores importantes como el contexto social o personal de los individuos que podía afectar a los resultados.

(15) Definiremos como datos atípicos (outliers), aquellas respuestas de la gente que dan

valores extremadamente bajos relacionados con su renta o que en el resto de la encuesta presentan una demanda muy fuerte por el bien o proyecto en cuestión, y aquellos valores extremadamente altos con relación a su renta.

(16) Ejemplos de respuestas protesta serian: 1) Debería ser el gobierno y no yo el que

pagara; 2) Ya pago impuestos; 3) Estoy en desacuerdo con el proyecto; 4) Tengo soporte familiar. Mientras que ejemplos de ceros reales serían respuestas del tipo: 1) No tengo dinero; 2) Si tuviera que pagar preferiría el proyecto alternativo.

(17) Otro problema que surge en la práctica cuando estimamos la distribución de la DAP es

la presencia de una proporción importante de información no disponible para algunas de las variables (p.e la renta de los individuos). Para solucionar este problema, que puede provocar un sesgo de selección de muestra, se puede utilizar el modelo de selección de muestra (sample selection), que es una extensión del modelo Tobit.

(18) "...it is unwise to proceed as if most members of the population have stable, well-

behaved and highly articulated preferences...."

(19) Diener et al., (1998), Olsen y Smith, (1999) y Klose, (1999) realizan una detallada revisión de los estudios de VC en el ámbito sanitario, poniendo de relieve sus principales características, y sus limitaciones. En el estudio realizado por Klose (1999) se revisan un total de 67 artículos publicados antes de 1998 (incluido). Olsen y Smith (1999) revisan un total de 71 estudios publicados en inglés durante el período 1985 y 1998, mientras que en Diener et al. (1998) se revisan 48 estudios publicados entre 1984-1996.

(20) Sirvan de ejemplo los artículos de Sorum (1999), Olsen (1997), Olsen et al., (1998),

Davey et al., (1998), O’Brien, Goeree, et al., (1998), Zethraeus (1998) y Donaldson et al., (1997).

(21) Sirvan de ejemplo los artículos de Hammitt y Graham, (1999), Georgiou et al., (1998),

Alberini (1998,1997), Buzby (1998), Johanesson et al. (1997), Henson (1995) y Schwab y Soguel (1995).

(22) En el estudio de Olsen y Smith (1999) los autores observan que tan sólo un 35% de los

estudios revisados son estudios completos de ACB.

(23) En nuestro trabajo utilizaremos el término DAP como argumento general, dado que la mayoría de estudios valoran este concepto, aunque ello no excluye el concepto de DAC de los argumentos y explicaciones que realicemos.

(24) Un aspecto a tener en cuenta en la DAP de un individuo es la valoración que hace del

bien bajo el concepto de compra de satisfacción moral o altruismo impuro (warm glow,

44

purchase of moral satisfaction, impure altruism). Ello quiere decir que los individuos valoran un determinado bien porque ellos consideran que socialmente deben contribuir a una buena causa y por tanto deben valorar este tipo de bienes. La existencia de altruismo impuro puede sesgar las estimaciones de la DAP (Jones-Lee, 1991; Johansson, 1994).

(25) Al terminar el artículo un estudio más de valoración contingente se estaba llevando a

cabo. Este estudio realizado por J.Costa analiza la DAP por las prestaciones asociadas a un seguro por discapacidad (servicios sociosanitarios de larga estancia). El estudio utiliza los grupos focales para determinar los precios a ofrecer al resto de la muestra. La pregunta de valoración es dicotómica simple. Las entrevistas se realizaron telefónicamente a población general mayor de 18 años. La muestra fue de 400 individuos y se realizó entre Junio-Agosto de 1999.