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UNA ACTUALIZACIÓN NECESARIA

JJ Alonso.Abril-2011

Motivación de la presentación del temaReunión e informe de un grupo de trabajo de sociedades médicas en relación con el IAH(GTIAH)

• Objetivos del GTIAH

• Utilidad del IAH• Destinatarios del IAH• Requisitos exigibles• Problemas detectados

Conjunto mínimo básico de datos(CMBD) del IAHAspectos discutibles de las recomendacionesProposición de un IAH acorde a las reglas y factible


MOTIVOS DE REEVALUACIÓNRegulación legislativa (BOE de 1984, 1999, 2002, 2010 ) que establece los derechos del paciente y CMBD

• Obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios.

• MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO. Orden de 6 septiembre 1984. BOE 14 septiembre 1984, núm. 221/1984 [pág. 26685].RCL 1984\2254 Legislación (Norma Vigente).

Próxima implantación de historia clínica electrónica, que previsiblemente incidirá en el formato del IAH


MOTIVOS DE REEVALUACIÓNDocumento de un grupo de trabajo de sociedades médicas (Med Clin2010)(GTIAH)Necesidad de un modelo único generalizado atendiendo a la movilidad poblacional, tambienaplicable en EuropaAdiestramiento supervisado del médico residente en la realización del IAH


Participantes en el grupo de trabajo relativo al IAH(GTIAH)

> Pedro Conthe Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna> Jérôme Silvestre Director General de sanofi-aventis España> Javier Etreros Huerta Director del Proyecto Historia Clínica del Sistema Nacionalde Salud, del Ministerio de Sanidad y Política Social> Raquel Barba S ociedad Española de Medicina Interna> Javier García Alegría S ociedad Española de Medicina Interna> Paloma Casado S ociedad Española de Médicos de Atención Primaria> Pedro Javier Cañones Garzón S ociedad Española de Médicos Generales y de Familia> Fernando de Álvaro S ociedad Española de Nefrología> Inmaculada Alfageme S ociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.> Ramón Pujol Farriols S ociedad Española de Medicina Interna> Ana Pastor Rodríguez-Moñino S ociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria> Sara Artola S ociedad Española de Diabetes> David A. Pérez Martínez S ociedad Española de Neurología> Raúl Márquez Vázquez Sociedad Española de Oncología Médica> Luis Escosa S ociedad Española de Cardiología> Arturo Lisbona Gil S ociedad Española de Endocrinología y Nutrición


Objetivos de la reunión del GTIAH• Identificar los problemas

relacionados desde las perspectivas de médicos y pacientes

• Buscar soluciones y presentar recomendaciones

• Promover su difusión entre el colectivo médico


Utilidades del IAH• Parte imprescindible del plan

de alta• Referencia para la continuidad

asistencial del paciente por su MAP u otros especialistas médicos

• Reducción de errores de medicación(dosis, tiempos, duplicidades…)


Utilidades del IAH• Evitar repetición innecesaria de pruebas

ante situaciones posteriores similares

• Acortar tiempo de búsqueda de información

• Evaluación de la actividad médica• Necesario para planificación sanitaria e

investigación clínica


Destinatarios del IAH• El paciente y su familia• Los médicos implicados en la

posterior atención del paciente• Codificadores de los servicios

sanitarios• Evaluador de la actividad del

médico hospitalario• Sustrato de la investigación

clínica


Requisitos exigibles del IAH• Estructurado, preciso y conciso (un

folio o poco más en general)• Redactado en términos médicos• Coherencia interna(datos,

diagnóstico, tratamiento)• Conteniendo el conjunto mínimo

básico de datos(CMBD), necesario para codificación

• Exposición comprensible y completa del plan de tratamiento


• Cumplimentación variable de los diversos apartados

• Escasa información geriátrica en ancianos

• Infranotificación de comorbilidad ( patología relevante)

• Diagnósticos inadecuados


Tratamiento:Deficiencias en la exposición completa del plan de tratamiento y seguimientoProblemas de compatibilización de tratamientosDificultades de comprensión por el paciente

Carencia de tiempo para la adecuada ejecución del IAH


• Presión administrativa para anticipar altas

• Ausencia de información en el informe para eventuales contactos del MAP (u otros médicos)


CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

Datos administrativos del paciente y del servicio

Modo de contacto con el médico responsable

Motivo de ingreso

Antecedentes personales (y familiares, si relevantes)

Anamnesis y exploración clínica


CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

Resultados analíticos y de pruebas diagnósticas

Evolución clínica, complicaciones y procedimientos empleados

Diagnóstico principal y secundarios

Tratamiento, recomendaciones y asignación de seguimiento


Reflejar funcionalidad, estado cognitivo y valoración social(escalade Barthel, índice de Lawton…)

Redactar el plan de tratamiento en una hoja específica(añadida)

Señalar los objetivos terapéuticos y finalidad de los fármacos

Explicar los cambios de tratamiento y las nuevas inclusiones



Indice de Lawton

Explicación verbal del tratamiento por el médico u “otro personal sanitario”(unos 20 minutos….)

Fármacos: nombre genérico o (comercial+genérico)

Explicar por qué no se prescriben fármacos habitualmente indicados según los diagnósticos


Evitar revisiones rutinarias y derivaciones(“que sobrecargan el sistema”: ¿ello facilita el dar altas precoces?)Adjuntar resultado de necropsia si se ha practicadoEs de esperar que el 80% del informe pueda ejecutarse de forma automáticaNo más de un folio por informe(seguramente excluyendo la hoja de tratamiento)


Filiación del paciente y servicio(¿Tf de contacto aquí?)Motivo principal de ingresoAntecedentes personales:

• Relación de alergias, hábitos de riesgo, intervenciones, enfermedades previas, comorbilidad en activo; ¿tratamientos en curso?

• Situación social( actividad, entorno de convivencia)

• Situación funcional basal: ABVD( escalas de Barthel y ¿de Lawton?)

Antecedentes familiares: si son relevantes


Enfermedad actual: exposición resumida de los síntomas que fundamentarán el diagnóstico

Exploración clínica• Variables a reflejar expresamente: peso, talla, PA, situación funcional• Referencia a temperatura, frecuencia respiratoria, cardíaca, perfusión

periférica, estado de hidratación• Datos anormales de la exploración por aparatos y referencia expresa

a la normalidad del resto

Resultados analíticos• Relación de los practicados con mención expresa de los

anormales(con intervalos de normalidad en los infrecuentes)


Resultados histológicosOtras exploraciones(registros, imagen, endoscopias..) e interconsultasEvolución del paciente:• Apartados:

Trayectoria respecto a los problemas inicialesComplicaciones presentadasProcedimientos invasivosMotivos de alta

Diagnóstico• Principal • Secundarios


TratamientoRégimen de vida(reposo, actividad, hábitos a evitar..)DietaFármacos:• Nombre, tipo de preparado, vía, dosis, frecuencia y

duración• Evitar cambios no relevantes respecto a la

medicación que tenía el paciente• Relación expresa de los medicamentos que debe

seguir tomando como antes del ingreso, si no hay variación o no se relacionan con los problemas que han motivado su ingreso


DESTINO Y CONTROLES POSTERIORESRevisiones o médicos encargados del posterior seguimiento

Recomendaciones respecto a pruebas analíticas o de otro tipo a realizar

Teléfono de contacto para el médico de atención primaria


El médico anda muy escaso de tiempo para realizar su trabajo y atender a las demandas de información de familiares

La ejecución “automática” de un IAH conciso y con la información que se pide parece utópica, salvo milagros de la historia electrónica


El tiempo disponible para redactar o dictar el IAH suele ser insuficiente

Una plantilla con el esquema del informe puede reducir el tiempo necesario para su realización

Habrá que ir incorporando los apartados comentadosen nuestros informes de alta


El servicio de Documentación Médica de Cruces estápreparando una plantilla con los datos imprescindibles y los discrecionales(variables según servicio)

La perspectiva parece ser que cada médico haga su informe a partir de la historia clínica electrónica

¿De dónde sacaremos el tiempo?

¿Ampliación de jornada?

¡Gracias por vuestra atención!


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