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Rubén Poveda MartínezAndreu Fontana Pastor

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Revista

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Contenido

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Quemaduras

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atología

Tiñas

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Tidman MJ. Managing urticaria in primary care. Practitioner. 2015 Feb;259(1779):25–8, 3.

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The Practitioner

Habones típicos:Lesiones eritematosas geográficas

Con halo sobre-elevadoHabón con

eritema reflejo periférico

Dermografismo

Leung C, Johnson D, Pang R, Kratky V. Identifying predictive morphologic features of malignancy in eyelid lesions. Can Fam Physician. 2015 Jan;61(1):43–9.

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Herramienta para triaje basada en la evidencia que ayuda a diferenciar lesiones palpebrales malignas de las benignas, fácil de recordar: pérdida de pestañas, úlceras e infiltración.

Spano F, Donovan JC. Alopecia areata: Part 2: treatment. Can Fam Physician. 2015 Sep;61(9):757–61.

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Gnaneswaran N, Perera E, Perera M, Sawhney R. Cutaneous chemical burns: assessment and early management. Aust Fam Physician. 2015 Mar;44(3):135–9.

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Saw RPM, Chakera AH, Stretch JR, Read RL. Diverse presentations of acral melanoma. Aust Fam Physician. 2015;44(1):43–5.

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Kim KS, Yang HS. Unusual locations of lipoma: differential diagnosis of head and neck mass. Aust Fam Physician. 2014 Dec;43(12):867–70.

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2 casos de lipoma localizados en zonas inusuales: Parótida y esternocleidmastoideo

Wong C, Lyons G, Nicolopoulos J, Varigos G. A rare cause of petechial rash in the 21st century. Aust Fam Physician. 2014 Dec;43(12):853–5.

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Escorbuto. Descrito por Hipócrates (460-370 a.C.). Higiene dental deficiente, fragilidad cutánea, sangrados y hematomas. Sigue afectando hoy día a subgrupos de riesgo en países industrializados. Necesario familiarizarse con las lesiones cutáneas , que pueden ser las únicas manifestaciones de la enfermedad.

Wong C, Lyons G, Nicolopoulos J, Varigos G. A rare cause of petechial rash in the 21st century. Aust Fam Physician. 2014 Dec;43(12):853–5.

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Wohl DL, Curry WJ, Mauger D, Miller J, Tyrie K. Intrapartum antibiotics and childhood atopic dermatitis. J Am Board Fam Med. 2015 Feb;28(1):82–9.

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La exposición a ABO < 24 h durante parto vaginal no incrementa el riesgo de dermatitis atópica en el recién nacido.Hacen falta más estudios sobre la exposición > 24 h. Existe sospecha de que sí.

Nash AS, McAteer H, Schofield J, Penzer R, Gilbert AK. Psoriasis today: experiences of healthcare and impact on quality of life in a major UK cohort. Prim Health Care Res Dev. 2015 Jul;16(4):415–23.

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Establecer la experiencia de personas con psoriasis en UK en cuanto a diagnóstico, tratamiento, provisión de cuidados e impacto en la vida diaria. Resultados similares a otros países. Resaltable el sentimiento de estar infra-informados y poco satisfechos con los regímenes de tratamiento. Se identifican áreas de impacto psicosocial negativo, incluyendo la carencia de ayuda para su estrés emocional. Desde AP: mejorar el conocimiento de la enfermedad, prescripción de pautas más efectivas y manejables, que incidan sobre todo en las lesiones visibles, apoyo emocional para el estrés y el funcionamiento psicosocial.

Vidal-Alaball J et al. [Evaluation of the impact of teledermatology in decreasing the waiting list in the Bages region (2009-2012)]. Aten Primaria. 2015 May;47(5):320–1.

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Foto lesión e-hª agenda teledermatología + cita en AP en 1 semana Revisión fotos por derma diagnóstico y pauta de tratamiento y seguimiento.Evaluación del impacto: análisis retrospectivo 2009-2011. 2011-2012. TD 6,1%11,4%. Lista espera visitas presenciales 30 20 días. Espera en TD 3 días. Reducción en conjunto de 30 a 16 días. TD evita derivaciones, reduce costes y es más eficiente, pudiendo ser igual de efectiva que la dermatología convencional. Los buenos resultados incluida en el Observatorio en Gestión de la Sanidad en Cataluña y a ser considerada experiencia sistémica por el Servicio Catalán de Salud.

http://oigs.gencat.cat

Caso clínico• Mujer de 45 años de edad que acude a consulta por

presentar, durante varios años, episodios de rubor espontáneo, enrojecimiento facial, y vasos sanguíneos pequeños y prominentes en la cara.

• Además, está preocupada porque su nariz aparentemente se está agrandando.


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Exploración física• Se detectan diversas telangiectasias

sobre un fondo de eritema pálido.

• En una inspección minuciosa, se observan pústulas y pápulas eritematosas, principalmente en la zona media periorificial de la cara.

Cortesía del Dr. Richard Allen Johnson (MD, CM. Harvard Medical School).

¿Qué preguntarías a la paciente?


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Factores de riesgo

• Fuerte asociación:– Tipo de piel más clara.– Baños o duchas

calientes.– Temperaturas extremas.– Radiación solar.– Estrés emocional.– Bebidas calientes

• Débil asociación:– Comidas picantes.– Alcohol.– Medicamentos.


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Hipótesis diagnósticas

Diagnóstico diferencial (I)

DiagnóstIco diferencial (II)

Rosácea: Criterios diagnósticos• Presencia de uno o más de los siguientes:

– Eritema transitorio: episodios de rubefacción (pre-rosácea).– Eritema persistente.– Pápulas y pústulas.– Telangiectasias.

• Otros signos y síntomas pueden aparecer simultáneamente:

– Ardor o escozor (especialmente en la piel malar).– Apariencia de piel seca, a veces con descamación, en la parte central de la cara.– Las manifestaciones oculares son frecuentes y pueden incluir síntomas de quemazón,

hiperemia conjuntival e inflamación palpebral. Cuando el ojo está afectado, los pacientes a menudo se quejan de una sensación de cuerpo extraño en el ojo.

– Son frecuentes las pápulas rojas elevadas que coalescen en placas.– Los cambios fimatosos pueden incluir folículos inflamados, engrosamiento cutáneo o

fibrosis, y una apariencia bulbosa.


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Pruebas diagnósticas

Subtipos de la enfermedad (I)• Subtipo 1: Eritematotelangiectásica

– Importantes antecedentes de rubefacción y eritema facial central persistente, cuya duración se prolonga, generalmente más de 10 minutos.

– La piel periocular a menudo presenta coloración.

– Diferentes estímulos pueden incitar la rubefacción.

– No presenta síntomas de sudor, aturdimiento o palpitaciones (que indicarían causas más graves de rubefacción).

– A menudo se observan asperezas o descamación, que se asemejan a los hallazgos de una dermatitis crónica de grado bajo. Cortesía del Dr. Richard Allen Johnson (MD, CM.

Harvard Medical School).


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Subtipos de la enfermedad (II)• Subtipo 2: Pápulopustulosa (presentación clásica)

– Presenta eritema facial central persistente y telangiectasias.

– Se observan pápulas transitorias, pústulas o ambas en distribución facial central.

– A menudo las pápulas rojas tienen una pústula central en el ápice.

– La mayoría de las personas tiene antecedentes de rubefacción. Si bien los pacientes pueden informar síntomas de irritación (como una sensación de ardor y escozor), por lo general estos síntomas no se observan.

– Pueden aparecer junto con el subtipo 1 o posteriormente.

Subtipos de la enfermedad (III)• Subtipo 3: Fimatosa

– Se caracteriza por piel engrosada, nodularidades de superficie irregular y agrandamiento.

– La presentación más frecuente es el rinofima, pero puede aparecer en cualquier otra parte de la cara (incluidas las orejas y los párpados).

– Se pueden observar folículos expresivos inflamados en el área fimatosa y, al igual que en los subtipos 1 y 2, se pueden presentar telangiectasias.


Subtipo de enfermedad (IV)• Subtipo 4: Manifestaciones oculares

– Estas manifestaciones pueden producirse simultáneamente con la presentación cutánea, o pueden precede a los signos cutáneos por meses o años.

– En un porcentaje de hasta el 20% de las personas, las manifestaciones oculares preceden los hallazgos cutáneos.

– Aproximadamente el 50% de los pacientes identifica las lesiones cutáneas primero.


Tratamiento

• Medidas preventivas.• Tratamiento farmacológico.• Procedimientos invasivos


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Medidas preventivas• La principal intervención es evitar los factores desencadenantes que estimulan

la rubefacción, como las comidas picantes, las bebidas calientes y el alcohol. Es fundamental que los factores desencadenantes específicos para cada individuo se identifiquen antes de implementar la terapia.

• Se debe incentivar la aplicación diaria de un protector solar contra la radiación UV-A y UV-B.

• Se debe recomendar el uso de sombreros de ala ancha y evitar el sol del mediodía.

• Las personas que tienen los subtipos de rosácea eritematotelangiectásica y pápulopustulosa a menudo se quejan de sensibilidad a varios cosméticos.


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Tratamiento subtipo I (eritematotelangiectásica)

Tratamiento subtipo II (pápulopustulosa)


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Tratamiento subtipo III(fimatosa) leve

Tratamiento subtipo III (fimatosa) grave


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Tratamiento subtipo IV (ocular)

Conclusiones• Las manifestaciones más frecuentes son rubefacción, telangiectasias prominentes

dilatadas (principalmente en la cara), eritema facial persistente, pápulas inflamatorias y pústulas faciales periorificiales.

• La prominencia de glándulas sebáceas en la nariz puede producir fibrosis y rinofima.

• El diagnóstico generalmente es clínico.

• Los subtipos de rosácea incluyen rosácea eritematotelangiectásica (subtipo 1), rosácea pápulopustulosa (subtipo 2), rosácea fimatosa (subtipo 3) y rosácea ocular (subtipo 4).

• Es fundamental evitar los factores desencadenantes para el manejo de la enfermedad.

• El tratamiento depende del subtipo. Por lo general, la enfermedad leve se trata inicialmente con metronidazol tópico o tetraciclinas orales. Se pueden utilizar otros antibióticos y agentes antinflamatorios como complemento.

Caso clínico• Mujer de 67 años que acude a nuestra consulta por presentar, desde hace 2 meses, reacciones inflamatorias periódicas

con picor y escozor sobre unas lesiones eritematosas en placa que le han aparecido bajo ambos pliegues submamarios. Han empeorado notablemente desde que empezó el otoño

• Ha estado utilizando antífúngicos (Ketoconzazol) que tenía en tenía en casa, con escasa mejoría.

• La paciente asocia la aparición de las lesiones al contacto con el pijama que estuvo utilizando durante su hospitalización, 7 semanas antes, por episodio maníaco en contexto de evolución del trastorno bipolar que padece.


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Antecedentes personales• HTA en tratamiento con Enalapril + HCT + Atenolol• Trastorno bipolar en tratamiento con Litio, con respuesta adecuada y niveles en rango• Hábitos tóxicos: fumadora 10 cigarrillos/dia , alcohol ocasional (bebedora social)• No antecedentes personales de enfermedad cutánea• Padre fallecido de CI, no enfermedades reumáticas• Madre fallecida por Enf. de Alzheimer, padeció artritis reumatoide


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Exploración física

Se aprecian 2 grandes máculas eritematosas de borde bien delimitado, simétricas, suaves al tacto, brillantes, con muy leve descamación superficial, muy sensibles al tacto y circunscritas al área submamaria. Pruriginosas, no exudativas. Centro de la lesión activo, pero menos eritematoso. Lesiones satélite a escasos milímetros de las lesiones principales. Leve fisura a nivel de ambos pliegues submamarios.

Hipótesis diagnósticas• Intértrigo candidiásico

• Dermatitis seborreica

• Tiña submamaria

• Psoriasis inversa

• Micosis fungoide

• Pitiriasis rosada

• Eccema

• Carc. epidermoide/queratosis actínica

• Liquen plano

• …

• Tabaco, alcohol• Estrés por hospitalización previa• Uso de beta-bloqueantes, IECA• Uso de litio• La lesión no ha mejorado con antifúngicos• TIPO DE LESIÓN• …

Volviendo sobre la historia clínica…


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Diagnóstico• Se trata de una

PSORIASIS INVERTIDA, FLEXURAL O INTERTRIGINOSA

• Tipo de psoriasis que se caracteriza por la presencia de placas de color rosado-rojizo, brillantes, sin apenas descamación (por la humedad de la localización) y bien delimitadas, circunscritas a pliegues cutáneos de manera bilateral y simétrica. Erosión y fisurización frecuentes.

• Teoría del efecto Koebner en la formación de la psoriasis invertida.


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Tratamiento de la psoriasis invertida• Corticoides tópicos de moderada – baja potencia

(Hidrocortisona crema al 0.05-0.1%, 1 vez al día durante 3 semanas)

• Calcitriol (Efecto tras varias semanas de tratamiento)

• Tacrolimus y pimecrolimus (Eficaces pero con baja seguridad, riesgo de linfoma…)

• Continuar tratamiento antifúngico (Mantener seca y libre de hongos la zona a tratar, para evitar posibles sobreinfecciones, nuevas lesiones y la posible Koebnerización)

Treatment of psoriasis, Topic 5666 Version 37.0, UpToDate 2015

PSORIASIS

PSORIASIS• La psoriasis es una enfermedad cutánea, de carácter

inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante.

• Afecta a un 1-3% de la población e Europa. Hasta un 7% en USA. Predominantemente en raza blanca.

• Su etiología es desconocida, si bien parece estar relacionada con el sistema inmunitario y con factores ambientales en personas con una susceptibilidad genética.


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ETIOPATOGENIA• Existen múltiples factores que influyen en el inicio y en el curso de

la enfermedad: – Predisposición genética. Aproximadamente un tercio de los pacientes

tienen antecedentes familiares de psoriasis. HLA-CW6 relacionado – Periodos de estrés. – Influencia estacional con mejoría en verano y empeoramiento en

primavera y otoño. – Consumo de alcohol y tabaco, que pueden provocar o exacerbar un

brote. – Fármacos. Muchos fármacos ocasionan un empeoramiento de la

enfermedad y sus efectos pueden aparecer semanas o meses después de iniciar su toma. Entre otros, litio, AINE (sobre todo, indometacina), antihipertensivos (IECA, betabloqueantes, calcioantagonistas), antipalúdicos y medicamentos que contengan yodo. También la supresión de corticoides puede empeorar la enfermedad.

FORMAS CLÍNICAS• La presentación clínica más habitual es la psoriasis vulgar, o

psoriasis en placas, que se presenta como placas eritematodescamativas, simétricas, y que afecta a localizaciones típicas (codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbosacra, y, en menor medida, palmas y plantas).

• Sin embargo, existen otras formas menos frecuentes que deben tenerse en cuenta porque pueden simular otras patologías cutáneas frecuentes y debe realizarse adecuado diagnóstico diferencial:

OTROS TIPOS DE PSORIASIS

Psoriasis en gotas o guttata Se presenta, sobre todo, en niños y adolescentes. Con frecuencia está desencadenada por una infección bacteriana, habitualmente una faringitis estreptocócica.

Psoriasis invertidaA diferencia de la presentación habitual, afecta a los pliegues de flexión (axilas, ingles, pliegue inflamamario), por lo que puede confundirse con intértrigos candidiásicos.

Psoriasis unguealLa uña presenta un piqueteado típico, que le da un aspecto de dedal. Puede ocasionar onicolisis. Mancha en aceite típica.

Psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica

Son formas graves, mucho menos frecuentes, que cursan con gran afectación del estado general

Artritis psoriásica

Un 5-15% de los pacientes con psoriasis pueden llegar a desarrollarla. Se presenta bien como una oligoartritis asimétrica, como una poliartritis más o menos simétrica o como una espondiloartropatía. En un 15-20% de los casos la afectación articular precede a las manifestaciones cutáneas. Frecuentemente relacionada con al psoriasis ungueal . HLA-Cw6

CLASIFICACIÓN• La psoriasis se puede clasificar en leve, moderada o grave, según la

extensión y la localización de las lesiones, la limitación psicosocial que provoca en el paciente, la afectación del estado general (formas pustulosa y eritrodérmica), y la presencia o no de artritis:

http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime/es

TRATAMIENTOS• No existe todavía tratamiento definitivo• La terapia puede ser tópica o sistémica en función del grado

de afectación y la gravedad• Se ha valorado la amigdalectomía preventiva

– Psoriasis leve – moderada:• Corticoides tópicos• Emolientes• Análogos de la Vit. D• Tacrolimus y pimecrolimus• Retinoides• Fototerapia rayos UVA

– Psoriasis grave:• Fototerapia• Retinoides• Metotrexato• Ciclosporina• Infliximab, etanercept,

adalimumab y ustekinumab

Treatment of psoriasis, Topic 5666 Version 37.0, UpToDate 2015 Psoriasis; BMJ Best in practice; Nov 2014

TRATAMIENTOS TÓPICOS

• EMOLIENTES (vaselina, parafinas, aceite de oliva, cremas, lociones…)

Mejoran el picor y la hidratación cutánea Previene la Koebnerización

TRATAMIENTOS TÓPICOS• Corticoides tópicos

– Recomendados en las lesiones delimitadas de poca extensión, no en terapia sistémica

– Efecto inmediato– En función de la localización y el tipo de psoriasis, están indicados

distintos tipos de corticoides (en función de su potencia)– Uso delimitado por la aparición de efectos adversos

http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime/es INFAC: Actualización Tto de la Psoriasis



TRATAMIENTOS TÓPICOS• Análogos de la Vit. D

– Principalmente el calcipotriol– Colabora en la inhibición de la proliferación de queratinocitos– Efecto máximo tras 6-8 semanas de tratamiento– Combinado de Betametasona y Calcipotriol superior a otros

tratamientos tópicos, indicado en la psoriasis del cuero cabelludo y psoriasis vulgar

– Mantienen efecto antiproliferativo alternando su acción con los corticoides, con los que es necesario periodos de descanso

TRATAMIENTOS TÓPICOS• Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus,

Pimecrolimus)– Baja eficacia generalmente (útiles en la psoriasis inversa)– Efecto carcinogénico comprobado– Uso incómodo (manchan la ropa, olor desagradable,…)– POCO RECOMENDADOS

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS• Fototerapia (PUVA)

– La fototerapia con banda estrecha UVB o PUVA, es actualmente la fototerapia más comúnmente utilizado para tratar la psoriasis y conlleva un menor riesgo de cáncer de piel en comparación con UVA.

– PUVA es un tratamiento de combinación de methoxsalen oral y UVA y es eficaz en el control de la psoriasis, en particular la enfermedad de amplia difusión.

– La distribución del tratamiento por lo general requiere una clínica especial o ingreso en el hospital.

– Además de un aumento del riesgo de cáncer de piel, los efectos adversos de la fototerapia incluyen la programación inconveniente (es decir, acudir al hospital 2 a 3 veces por semana), fototoxicidad (durante y después del tratamiento) y quemaduras si la dosis no se controla adecuadamente.


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TRATAMIENTOS SISTÉMICOS• Tratamientos orales

– Metotrexato: • Fármaco antiproliferativo y agente antiinflamatorio eficaz en la mayoría de los

pacientes, pero con potencial hepatotoxicidad. • El metotrexato está contraindicado en los siguientes. grupos: pacientes embarazadas,

insuficiencia renal, hepatitis, cirrositicos, alcohólicos; pacientes incumplidores; y los pacientes con leucemia o trombocitopenia. Además, las interacciones con otros medicamentos son muy comunes. El ácido fólico se utiliza además de metotrexato para minimizar los efectos adversos (tales como los síntomas GI)

– Retinoides orales: • Fármacos como la acitretina, relacionadas químicamente con la vit. A, que ayudan a

regular el crecimiento de las células epiteliales. Presentan moderada eficacia en muchos casos y, a menudo se combinan con otros tratamientos.

• Se trata de fármacos teratogénicos, y no deben utilizarse en mujeres en edad fértil, ni debe intentarse embarazo hasta 3 años después del tratamiento. La función hepática y de la concentración de lípidos en la sangre también deben ser controladas.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS• Tratamientos orales

– Ciclosporina:• Supresor de las células T y citoquinas pro-inflamatorias (tales como la

Interleuquina 2), inhibidor de la capacidad presentadora de antígeno de las células de Langerhans, e impide la función de la degranulación de los mastocitos y la producción de citoquinas.

• Es un tratamiento efectivo, pero tiene efectos adversos significativos, como nefrotoxicidad e hipertensión importantes. Se administra con dosis de 3-5 mg/kg al día, presentado resultados en 4 semanas.

• Está, por tanto, reservada para casos que no respondan a tratamientos inferiores. Tras 3-12 meses de tratamiento, se debe cambiar por otro fármaco con mejor perfil de seguridad, pudiéndose reiniciar después de 2-6 meses de descanso farmacológico.


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TRATAMIENTOS SISTÉMICOS• Tratamientos biológicos

– Utilizados como alterativa al resto de tratamientos en los casos mas graves– La FDA ya permite su uso como tratamiento de inicio en ciertos casos– Muchos funcionan interviniendo en la vía de TNF-alfa

ETARNECEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB USTEKINUMAB

Proteína de unión al receptor del TNF-alfa

Anticuerpo monoclonal que inhibe al TNF-alfa

Anticuerpo monoclonal recombinante inhibidor

del TNF-alfa

Anticuerpo monoclonal humanizado inhibidor

de IL -2 e IL-23

Reducción muy significativa de la

severidad de las placas de psoriasis

Mejoría de la calidad de vida en pacientes, eficaz

en el tto de psoriasis vulgar

Mejor frente a MTX, mejora la calidad de

vida de los pacientes.Buena alternativa tras

fallar Etarnecept

Eficaz en el tratamiento de la psoriasis

Efectivo en adultos, niños y adolescentes

Más rápido que otros biológicos en actuar

No aumento de riesgo de infecciones o linfoma

No aumento de riesgo de infecciones o

tumores

Se generan Ac anti-etarnecept hasta en un

18%

Posibles reacciones infusionales.

Relacionado con carc. escamoso, sepsis

Se generan AC-anti-adalimumab hasta en un 50% de los casos

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS• Tratamientos biológicos

– Otros fármacos en estudio se han centrado en la IL-17 como diana terapéutica– Hay un número de agentes en las etapas posteriores del desarrollo que

muestran promesa como nuevas terapias para la psoriasis. La interleucina-17 (IL-17) es el blanco de tres nuevos agentes biológicos actualmente sometidos a ensayos clínicos para el tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas.

SECUKINUMABIXEKIZUMAB

BROBALUMABAPREMILAST TOFACETINIB

Anticuerpos monoclonales

inhibidores de la IL-17Inhibidor de la

fosfodiesterasa-4Inihibidor de tirosin-

quinasa

Secukinumab aprobado en el

tratamiento de la psoriasis en USA y

Europa

Aprobado en la FDA para el tratamiento

de la artritis psoriásica, útil en psoriasis vulgar

Aprobado para el tratamiento de

artritis reumatoide.Posible indicación en

psoriasis

Conclusiones• La psoriasis es una enfermedad cutánea de diagnóstico fundamentalmente

clínico, que puede presentarse en distintas formas, por lo que debemos tenerla en mente para diagnosticarla

• En el caso de la psoriasis ungueal, cabe prestar especial atención al posible desarrollo de una artritis psoriásica

• Es fundamental el control de los factores desencadenantes y el tratamiento adecuado para un manejo óptimo de la enfermedad.

• El tratamiento depende del tipo de psoriasis y su gravedad. Así, existen tratamientos tópicos, fototerapia y tratamientos sistémicos útiles para el control de los síntomas. Los emolientes son adecuados en el tratamiento

• La psoriasis, al igual que muchas patologías de origen genético-autoinmune, no tiene un tratamiento definitivo, por lo que cabe valorar siempre beneficio-riesgo de los tratamientos de uso prolongado

BIBLIOGRAFÍA

• Treatment of psoriasis, Topic 5666 Version 37.0, UpToDate 2015 • Actualización en el tratamienot de la Psoriasis, INFAC, www. osakidetza.net, 2011• Psoriasis, BMJ Best Practice, 2011• Ferrán M, Pujol RM. Tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Piel.

2010;25:161-70.• Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ, et al. Treatment of nail psoriasis: best practice

recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol 2015; 151:87.


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