Un análisis económico de la integración vertical

entre isapres y prestadores∗

Alexander Galetovic Ricardo Sanhueza

Junio 25 de 2013

∗ Este trabajo fue encargado por Inversiones La Construcción. El análisis, las opiniones y las conclusiones sonnuestras, y no necesariamente coinciden con las opiniones de Inversiones La Construcción.

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Contenido

1 Introducción y resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1 La integración vertical es eficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2 La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3 El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron . . . . . . . . . . . . . 7

1.4 Una guía para leer este trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Isapres, clínicas e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1 Isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1.1 Cotizantes, beneficiarios y planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1.2 Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2 Clínicas (y otros prestadores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.2 Tamaño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.3 Estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2.4 Integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2.5 En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Integración vertical y el precio de los planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.1 Costos y márgenes de los planes de isapre, 1991-2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.1.1 El costo de los planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.1.2 Márgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.2 Competencia e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.2.1 Exclusión de prestadores independientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.2.2 Exclusión de isapres no integradas verticalmente . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.2.3 Integración vertical y concentración de los prestadores . . . . . . . . . . . . . 22

3.2.4 Atenuación de la competencia en calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4 La economía de la integración vertical entre isapres y prestadores . . . . . . . . . . . . . . 24

4.1 Conflictos de interés entre isapres y prestadores independientes . . . . . . . . . . . . 25

4.1.1 Inducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.1.2 Sobreuso y dilución del copago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4.2 Conflictos de interés e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.2.1 Inducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.2.2 Sobreuso, dilución del copago y competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . 30

4.3 Dos soluciones complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.3.1 Prestadores preferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.3.2 Pagos capitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.3.3 En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2

A Sobre la relación entre concentración y el tamaño del mercado . . . . . . . . . . . . . . . . 35

B Un modelo simple de isapres, prestadores e integración vertical . . . . . . . . . . . . . . . 36

B.1 El modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

B.1.1 Demanda y oferta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

B.1.2 El plan de salud y la demanda por prestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

B.1.3 Moral hazard y seguros de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

B.2 Equilibrio en un mercado competitivo de prestadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

B.2.1 Sin isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

B.2.2 Con isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

B.2.3 Integración vertical en un mercado competitivo de prestadores . . . . . . . . 41

B.3 Equilibrio en competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

B.3.1 Sin isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

B.3.2 Con isapres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

B.3.3 Integración vertical y competencia imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3

1. Introducción y resumen

1. A fines de 2011 cerca de 1,5 millones de personas cotizaban en alguna isapre. A través de planes

de salud, las isapres cubrían los riesgos de salud de casi 2,9 millones de beneficiarios1. Cada mes el

afiliado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura de

su plan. Ante un evento, uno de los beneficiarios del plan acude a un prestador de salud y recibe

prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el copago) y la

isapre (la bonificación). En promedio, en 2011 cada uno de los 1,5 millones de planes bonificó 0,6

licencias médicas y poco más de 41 prestaciones. Casi todas estas prestaciones (v.gr. consultas,

exámenes u operaciones) fueron provistas por prestadores privados de salud (v.gr. laboratorios,

clínicas o centros de salud).

2. Las isapres tienen giro único y están funcionalmente separadas de la provisión de prestaciones.

Sin embargo, nada le prohibe a los dueños de isapres ser dueños de prestadores de servicios de salud

a través de holdings. Desde la perspectiva económica, en estos casos existe integración vertical entre

la producción del seguro de salud y la producción de prestaciones: aunque sean negocios distintos,

es razonable pensar que la maximización de utilidades será conjunta.

3. La integración vertical entre isapres y prestadores es común pero limitada. Por ejemplo, si

se define como “verticalmente integrada” a clínicas cuyos dueños tienen alguna participación en

una isapre, se obtiene que 30 de las 85 clínicas privadas que existen en Chile lo son, aunque

la participación en el total de camas es un tanto mayor, 47,7% (una de cada dos). Si la clínica

integrada se define como una en que una los dueños de una isapre tienen 50% o más de la propiedad,

el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a 31,2% (una de cada

tres). Más aun, la extensión de la integración vertical también varía entre isapres. Por ejemplo,

los dueños de Colmena únicamente tienen una participación de 50% en una sola clínica. Al otro

extremo, los de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15 ciudades de Chile.

Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco clínicas y los de Cruz Blanca tres. Y los dueños

de algunas isapres también son dueños de centros médicos y laboratorios.

4. Sea como sea, la integración vertical entre isapres y prestadores por medio de controladores

comunes está siendo cuestionada. Quienes afirman que la integración vertical es anticompetitiva

le atribuyen la aptitud de bloquearle la entrada a prestadores independientes; de bloquearle la

entrada a isapres no integradas; de concentrar el mercado de los prestadores; de estimular la

inducción de prestaciones; y de permitirle a las isapres deteriorar la calidad de las prestaciones. No

1Un cotizante es quien paga el precio del plan todos los meses. Un beneficiario es una persona cubierta por elplan, el beneficiario y sus cargas.

4

es sorprendente, entonces, que algunos afirmen que la integración vertical está detrás del aumento

del precio de los planes de salud.

5. Contra la tesis anticompetitiva compite otra: la integración vertical es una respuesta eficiente a

los problemas que crea el moral hazard de los prestadores y, todo lo demás constante, disminuye el

costo de la salud. La principal conclusión de este trabajo es que la integración vertical entre isapres

y prestadores es eficiente. Al mismo tiempo, las implicancias observables de la tesis anticompetitiva

son inconsistentes con la evidencia.

1.1. La integración vertical es eficiente

6. Moral hazard Es sabido que los seguros inducen moral hazard – el cotizante cambia su

comportamiento, aumenta la probabilidad del siniestro y, cuando el siniestro ocurre, su costo es

mayor. Al mismo tiempo, a los prestadores independientes les conviene inducir prestaciones, a

costa de cotizantes e isapres; y, además, extraerle pagos a la isapre hasta el tope de lo que pague el

plan. Así, un seguro de salud de libre elección como el de las isapres crea tres problemas de moral

hazard : inducción de demanda (sugerirle al paciente usar una prestación que no es médicamente

necesaria o una más cara que otra que logra el mismo resultado); sobreuso del plan (el cotizante

demanda más prestaciones cuando tiene un seguro de salud); y la dilución del copago (el prestador

le rebaja el copago al cotizante mediante un descuento y aumenta el precio de lista para acercar la

bonificación de la isapre al tope del plan).

7. Integración vertical e inducción La principal conclusión de este trabajo es que una isapre

le conviene integrarse verticalmente y atender a sus cotizantes sin inducirles prestaciones. Al

hacerlo se ahorra el costo de las prestaciones inducidas, neto de los copagos que hubiese hecho el

cotizante. Socialmente, el ahorro es igual al costo total de las prestaciones inducidas. Así, la isapre

integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida que isapres o prestadores compitan, parte

de los menores costos se le traspasan a los cotizantes a través de copagos menores y planes más

baratos. Esta ventaja de costos no es anticompetitiva; todo lo contrario, crea nuevas oportunidades

de intercambios bilaterales mutuamente convenientes.

8. Competencia imperfecta entre prestadores A la isapre también le podría convenir inte-

grarse verticalmente si la competencia entre isapres y entre prestadores fuese imperfecta. En ese

caso, la combinación isapre-prestador reduce la distorsión creada por el doble margen de prestador

e isapre y le conviene bajar el precio de la suma de plan y el copago. Nuevamente, en este caso la in-

tegración vertical es conveniente socialmente, crea nuevas oportunidades de intercambios bilaterales

mutuamente convenientes y beneficia a los cotizantes, independientemente de cuan intensamente

compitan las isapres.

5

9. Sobreuso y dilución A veces se argumenta que la integración vertical también morigera el

sobreuso del plan de los cotizantes y la dilución del copago de los prestadores. Sin embargo, nuestra

conclusión es que con libre elección la integración vertical poco o nada los afecta. La razón es que

en equilibrio todos los prestadores independientes y los no relacionados diluyen. Con libre elección,

el prestador integrado tiene que ofrecerle a su cotizante un copago no mayor del que pagaría con

un prestador independiente o no relacionado. Eso le pone un techo al copago del cotizante y nada

cambia con la integración vertical. La moraleja es que el sobreuso y la dilución sólo se pueden

evitar limitando la libre elección, atributo que los cotizantes valoran.

1.2. La tesis anticompetitiva es inconsistente con la evidencia

10. Implicancias observables Como se dijo, a la integración vertical se le atribuye la aptitud

de excluir a prestadores independientes, de excluir a isapres no integradas y de concentrar el

mercado de los prestadores. Esta tesis tiene implicancias observables. Una es que si fuese necesario

entrar integrado para encontrar prestador, debiera observarse que los prestadores integrados no

le venden prestaciones a beneficiarios de isapres no relacionadas y, en cualquier caso, no debieran

observarse isapres con pocos prestadores. También es cierto que si las isapres integradas excluyen

a otros prestadores, deberían bonificar casi todas sus prestaciones en prestadores integrados y,

más generalmente, no deberían observarse prestadores independientes. Por último, si las isapres

integradas excluyeran a prestadores independientes, la estructura de la industria de los prestadores

debería variar entre las ciudades de Chile de manera similar a la estructura de la industria de las

isapres.

11. Ya dijimos líneas arriba en §3 que la integración vertical es común pero limitada: algunas

isapre son dueñas de pocos prestadores y la mayoría de los prestadores no tienen relación con

una isapre – no hay evidencia de exclusión– . Más aun. En promedio, los beneficiarios de la

isapre propia pagan sólo uno de cada tres pesos que recibe una clínica verticalmente integrada;

uno de cada tres pesos proviene de beneficiarios de otras isapres y uno de cada cinco pesos de

beneficiarios de Fonasa – los prestadores integrados atienden beneficiarios de competidores– . De

manera similar, tres de cada cuatro pesos que bonifica una isapre van a prestadores no relacionados

– los beneficiarios de una isapre se atienden mayoritariamente en prestadores no relacionados.

12. Al mismo tiempo, no existe relación entre la magnitud de la integración vertical en una

ciudad y la concentración de las clínicas; tampoco hay relación entre la variación de la estructura

del mercado de las isapres entre regiones y la variación de la estructura de las clínicas entre ciudades.

De un lado, la concentración de las isapres varía poco entre las distintas regiones de Chile y, más

importante aun, no hay relación sistemática entre el tamaño de la región y la concentración de

6

las isapres2. Del otro lado, en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño del

mercado. Las implicancias observables de la tesis anticompetitiva son inconsistentes con estos

hechos. Cuando los costos de entrar son exógenos y no muy grandes, la regularidad a esperar es

que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado.

13. La entrada de prestadores es libre En realidad, la variación de la estructura y del

tamaño de las clínicas entre ciudades de Chile indica que la entrada en los mercados de prestadores

es libre – en mercados más grandes entran más clínicas y la concentración cae3. Esto no debería

sorprender porque el tamaño eficiente de una clínica es pequeño. En efecto, aunque en Chile el

tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado, tiene límite en poco más de

100 camas por clínica; como referencia, nótese que en abril de 2011 habían en Chile 6.600 camas

de clínicas. La literatura sobre tamaño eficiente de hospitales confirma que no hay economías de

escala importantes: éstas se agotan en alrededor de 200 camas.

1.3. El precio de los planes aumentó porque los costos aumentaron

14. Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Por ejemplo, la cotización por

cotizante aumentó desde $455.713 en 1991 hasta $1.012.920 en 2011 – se multiplicó por 2,22 4.

Así, el precio de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por

1,79 durante los mismos 20 años. Algunos afirman que el aumento del precio de los planes es

evidencia de que las isapres compiten cada vez menos intensamente, quizás porque algunas se han

integrado verticalmente con prestadores. La evidencia sugiere algo distinto: si bien entre 1991

y 2011 las cotizaciones por cotizante se multiplicaron por 2,22, los costos directos por cotizante,

principalmente bonificaciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron

por 2,38. Vale decir, entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos

directos.

15. Alrededor de dos tercios del aumento del costo por bonificaciones se debe a que el número de

prestaciones por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 – se multiplicó por 1,70.

El tercio restante del aumento del costo de las bonificaciones obedece a que el precio promedio de

cada prestación se multiplicó por 1,47. Por último, el resto del aumento del costo directo obedece

a que el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1,87.

2El R2 de la regresión entre número de beneficiarios y el número equivalente de firmas (el inverso del índice deHerfindahl) es 0,01.

3Como se verá líneas abajo, no tenemos datos sobre otros prestadores (v.gr. centros médicos, laboratorios, con-sultas independientes). Sin embargo, todos estos prestadores tienen escalas de operación más pequeñas y divisiblesque las clínicas, por lo que las regularidades detectadas deberían ser aun más fuertes.

4En pesos de diciembre de 2011.

7

16. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos,

el margen de explotación cae. El margen de explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991

a 15,6% en 2011. Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumentaron apenas en

30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner5) apenas varió: era 3,2%

en 1991 y 3,6% en 2011. Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre −0, 3% (en 1999)

y 6, 9% (en 2005). El promedio es 2, 9% (desviación estándar = 1, 9%) y la mediana 3, 1%. En

conclusión, entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos.

El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que

el poder de mercado de las isapres haya cambiado durante los últimos 20 años.

17. El aumento del gasto y del costo de la salud no es anómalo. La regularidad en todo el mundo

es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el ingreso per cápita – la

elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno. Tampoco es anómalo que el precio de

las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer más lento que la productividad

media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia es que aumente su precio

relativo.

1.4. Una guía para leer este trabajo

18. El trabajo puede leerse de varias maneras, dependiendo del tiempo con que cuente el lector.

A continuación, resumimos las conclusiones y su fundamentación. El lector con un poco más

de tiempo puede recorrer los hechos y las conclusiones parciales numeradas correlativamente a

lo largo del texto. La fundamentación detallada está en el cuerpo del trabajo, los cuadros y los

gráficos. Finalmente, dos apéndices técnicos formalizan nuestro análisis. Uno explica la relación

entre concentración y tamaño del mercado. El otro explora formalmente la relación entre isapres,

prestadores e integración vertical.

2. Isapres, clínicas e integración vertical

2.1. Isapres

2.1.1. Cotizantes, beneficiarios y planes

19. Isapres y Fonasa En Chile, cada trabajador dependiente cotiza el 7% de su sueldo en

Fonasa, el seguro de salud público, o en una isapre, empresas que venden seguros de salud privados

en forma de planes6. A fines de 2011 cotizaban en Fonasa 5,4 millones de personas, mientras que los

5El margen de Lerner es p−cpy es una métrica del poder de mercado.

6El monto máximo imponible es UF67. Con el tiempo, los planes de salud han ido aumentando de precio y lamayoría de los cotizantes de isapre han ido agregándole a la cotización obligatoria una cotización voluntaria.

8

beneficiarios (las personas cubiertas por el sistema de salud previsional público) superaban los 13,2

millones. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 1, panel I, en isapres cotizan casi 1,5 millones

de personas y los beneficiarios (las personas cubiertas por un plan de salud) suman poco menos de

2,9 millones.

Hecho 1. Fonasa cubre a la mayor parte de los beneficiarios del sistema de salud previsional – 13,2

millones– . Sólo 2,9 millones de personas son beneficiarias de las isapres.

20. La Figura 2.1 muestra la relación entre afiliados, las isapres y los prestadores de salud. Cada

mes el afiliado cotiza el 7% de su sueldo más su cotización adicional. Con esto paga por la cobertura

de su plan. Ante un evento, uno de los beneficiario del plan acude a un prestador de servicios de

salud y recibe prestaciones. El prestador cobra un precio, el que se reparte entre el cotizante (el

copago) y la isapre (la bonificación).

21. Planes Los montos del copago del beneficiario y de la bonificación de la isapre dependen

del precio de la prestación y de la cobertura del plan de salud. Por ejemplo, si un beneficiario

se toma un examen que cuesta $40.000 y su plan tiene cobertura de 70% con tope de $35.000, la

isapre bonifica $28.000 y el copago es $12.000. Por contraste, si el examen costase $60.000, el 70%

($42.000) sobrepasaría el tope y la isapre bonificaría sólo $35.000. Aunque existe amplia dispersión

de copagos y topes entre planes, la fila “% bonificación”del Cuadro 2.1, panel III.1, muestra que

entre 1991 y 2011 la bonificación media por prestación se ha mantenido estable, en alrededor de

dos tercios.

Hecho 2. En promedio las isapres bonifican alrededor de dos tercios del precio de cada prestación.

Este porcentaje se mantiene estable en el tiempo.

22. Libre elección y prestadores preferentes De acuerdo con la Superintendencia de Salud,

en 2012 las isapres mantuvieron 52.552 planes distintos – alrededor de un plan cada 30 cotizantes.

Casi todos los planes de salud (98,7%) admiten la libre elección: el beneficiario puede elegir con qué

doctor atenderse, en qué laboratorio hacerse un examen o en qué clínica operarse. En esos casos,

el prestador pone el precio de lista y la isapre bonifica de acuerdo con lo que el plan estipula. Al

mismo tiempo, entre los planes de libre elección, casi la mitad (48,9% del total) incluye prestadores

preferentes – prestadores con los que la isapre negocia el precio de lista. Normalmente, cuando los

beneficiarios eligen atenderse con un prestador preferente, el copago es menor. El opuesto del plan

de libre elección, el plan cerrado, casi no existe —apenas el 1,3% de los planes son cerrados.

Hecho 3. En 2012 existían más de 50.000 planes, alrededor de uno cada 30 cotizantes. El 98,7%

(96,8% de los cotizantes) admite la libre elección. Además, el 48,9% de los planes (54,2% de los

9

cotizantes) permitían atenderse con un prestador preferente. Apenas el 3,2% de los cotizantes y

1,3% de los planes eran cerrados.

23. Precio de los planes Es un hecho que el precio de los planes ha ido aumentando. Tal como

se aprecia en el Cuadro 2.1, panel II.1, fila “cotización por cotizante”, ésta aumentó desde $455.713

en 1991 hasta $1.012.920 en 2011 – se multiplicó por 2,22 (véase el Cuadro 2.2)7. Así, el precio

de los planes ha crecido más rápido que los salarios, los que se multiplicaron por 1,79 durante los

mismos 20 años8.

Hecho 4. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes se multiplicó por 2,22; los salarios por 1,79.

Las cotizaciones crecieron más rápido que los salarios porque la cotización voluntaria por

afiliado ha sido creciente. Tal como se puede apreciar en el Cuadro 2.1, panel II.2, mientras en

1991 la cotización voluntaria promedio era 1,3% del salario, en 2011 había aumentado a 3,3%. Así,

en 2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre.

Hecho 5. Entre 1991 y 2011 la cotización voluntaria aumentó desde 1,3% del salario a 3,3%. En

2011 el cotizante promedio destina 10,3% de su sueldo a pagar su plan de isapre.

Los hechos 4 y 5 son importantes, pues algunos lo interpretan como evidencia de que las

isapres compiten cada vez menos intensamente. Examinaremos esta creencia líneas abajo en la

sección 3.

2.1.2. Estructura

24. Existen isapres abiertas y cerradas. Las isapres cerradas – v.gr. isapre Fundación de Banco

Estado; Fusat (los trabajadores de Codelco en Rancagua)– son de una empresa y sólo atienden a

sus trabajadores. Las isapres cerradas son la continuación de los servicios médicos de las empresas

transformados en isapres para que los trabajadores aporten su cotización obligatoria del 7%. El

número de beneficiarios de isapres cerradas no supera las 50.000 personas y las ignoraremos.

25. Las isapres abiertas afilian trabajadores dependientes e independientes. Tal como se puede

ver en el Cuadro 2.3, en 2012 había seis isapres abiertas9. Las participaciones de las cinco grandes

son similares y van desde el 14,4% de Masvida hasta el 25,7% de Banmédica + Vida Tres. De

hecho, el número equivalente de isapres es 4,9, apenas por debajo de cinco, lo cual confirma que

7En pesos de diciembre de 2011.8La variación del salario promedio del cotizante de isapres coincide casi exactamente con la variación del índice

de remuneraciones del INE.9Existen siete isapres abiertas, pero Vida Tres y Banmédica son del mismo dueño. Por eso, las sumamos y

consideramos como una sola isapre.

10

las isapres son de tamaños parecidos10. En realidad, Ferrosalud, que tiene apenas el 0,6% de los

cotizantes, es una anomalía: hasta 2007 fue una isapre cerrada de ferrocarriles, se vendió en 2008

y sus afiliados son mayoritariamente ex empleados de la Empresa de Ferrocarriles del Estado.

Hecho 6. En Chile existen seis isapres abiertas y 4,9 isapres equivalentes. Con la excepción de

Ferrosalud, el tamaño de las cinco isapres es similar.

26. La industria de las isapres se ha ido concentrando. Tal como se puede apreciar en el Cuadro

2.1, panel I, en 1991 habían 20 isapres abiertas, 13 en 2001 y seis en 2011. Sin embargo, entre

1991 y 2001 el número equivalente de isapres cayó solamente en 1,3 desde 7,8 a 6,5, y entre 2001 y

2011 cayó en 1,7 más, hasta 4,9, el número de isapres cayó mucho más que el número equivalente

de isapres. Esto indica que la caída del número de isapres obedece a que, con la excepción de

Ferrosalud, las isapres pequeñas fueron desapareciendo.

Hecho 7. Entre 1991 y 2011 el número de isapres abiertas disminuyó desde 20 hasta seis. El

número equivalente cayó desde 7,8 a 4,9.

27. En cada región la estructura es algo más concentrada pero no mucho. Tal como muestra el

Cuadro 2.4, en la Región Metropolitana, donde vive el 60% de los cotizantes (59% de los benefi-

ciarios) existen 4,4 isapres equivalentes. En las demás regiones, el número equivalente de isapres

varía entre 3,9 (VIII Región) y 4,8 (regiones IV, VII y IX). En términos de cotizaciones, el número

equivalente de firmas en regiones varía entre 4,0 (VIII Región) y 4,9 (IX Región). Aun en regiones,

donde el número de cotizantes es pequeño, la oferta de isapres es desconcentrada. El ejemplo más

claro es el de la XI Región donde hay sólo 5.603 cotizantes (un 0,6% de los cotizantes en la Región

Metropolitana) y donde el número equivalente de isapres es 4,4.

Hecho 8. En regiones, la estructura de la industria de las isapres es algo más concentrada que a

nivel nacional. No existe relación entre el número equivalente de isapres y el tamaño de la región.

10La concentración en una industria se mide tradicionalmente con el índice de Herfindahl-Hirschman. Se define elíndice de Herfindahl-Hirschman como

H =n∑i=1

s2i ,

donde si ∈ [0, 1] es la participación de mercado de la i ésima empresa. El número equivalente de firmas es igual a1H (véase a Adelman, 1969) – es el número de firmas con igual participación de mercado que dan por resultado elmismo valor del índice de Herfindahl-Hirschman.

11

2.2. Clínicas (y otros prestadores)

2.2.1. Introducción

28. A veces se le atribuye a la integración vertical entre clínicas e isapres la aptitud de bloquearle

la entrada a prestadores independientes y de bloquearle la entrada a isapres no integradas. Sin

embargo, las condiciones necesarias para que la integración vertical bloquee la entrada son que

cueste entrar al mercado de los prestadores y que los prestadores independientes sean la excepción.

29. Implicancias observables Todo lo demás constante, entrarán menos prestadores mientras

más grande sea el tamaño eficiente de los prestadores relativo al tamaño de la demanda11. Por

eso, en la sección 2.2.2 examinamos evidencia sobre el tamaño de las clínicas y de las firmas. Al

mismo tiempo, si las isapres integradas bloquearan la entrada al mercado de los prestadores y a las

isapres no integradas, deberíamos observar que la estructura de la industria de las clínicas es muy

similar a la estructura de la industria de las isapres. Por eso, en la sección 2.2.3 examinamos la

estructura de la industria de las clínicas en 23 ciudades de Chile. Por último, antes de atribuirle

efectos competitivos a la integración vertical, conviene examinar su extensión y profundidad. En

la sección 2.2.4 examinamos qué tan extendida está la integración vertical entre clínicas e isapres.

2.2.2. Tamaño

30. Número De acuerdo con datos recolectados por la Isapres de Chile, en abril de 2011 existían

85 clínicas privadas en 23 ciudades con 6.600 camas (véase el Cuadro 2.5). Este número de camas

es pequeño si se le compara con las 26.844 camas de 183 hospitales públicos y comparable con las

5.543 camas del resto de los hospitales y clínicas que incluyen a las mutuales, los centros geriátricos,

las clínicas siquiátricas y los hospitales y clínicas institucionales (v.gr. Dipreca o la Fach).

31. Tamaño La columna 1 del Cuadro 2.5 muestra los estadísticos descriptivos y de orden de la

distribución de tamaños de clínicas. El tamaño medio es 77,6 camas. Sin embargo, la dispersión

de tamaños es amplia: la mediana, 45 camas, es considerablemente más pequeña que la media, la

desviación estándar es 94,3 y el rango de variación (maximo−mınimo) es igual a 443 camas. Con

todo, el tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la industria: si bien la clínica más

grande (Dávila, en Santiago) tiene 553 camas, el 79% de las clínicas tiene 100 o menos camas y la

mitad menos de 45.

Hecho 9. El tamaño de las clínicas es pequeño relativo al tamaño de la demanda.

11Por “tamaño de la demanda” entendemos lo siguiente. Sea p el precio, η la elasticidad precio, y el ingreso y εla elasticidad ingreso. Si la curva de demanda (por simplicidad, de elasticidad constante) es q = Ayεpη, q es el lacantidad demandada y Ayε el “tamaño de la demanda”.

12

32. Tamaño de otros prestadores hospitalarios El resto del Cuadro 2.5 muestra los estadís-

ticos descriptivos y de orden de los hospitales públicos (columna 2), los hospitales y clínicas de

mutuales (columna 3) y de los hospitales institucionales (columna 4). En general, los hospitales

públicos son más grandes que las clínicas – la distribución acumulada de tamaños está a la derecha

de la distribución de tamaños de clínicas. Así, la media es 146,7 camas (contra 77,6 de las clínicas) y

la mediana 70 (contra 45 de las clínicas). Con todo, el tamaño de un hospital tiene límite y muchos

hospitales son pequeños. La distribución de tamaños de clínicas de mutuales sugiere que son algo

más pequeñas que las demás clínicas; y la distribución de tamaños de los hospitales institucionales

sugiere que son algo más grandes que las clínicas. Pero nuevamente es claro que el tamaño de una

clínica o de un hospital no es grande relativo al tamaño de la industria de prestadores.

33. Tamaño de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.2a muestra la relación entre

el número de camas en la ciudad (una medida del tamaño del mercado) y el tamaño promedio de

las clínicas. Se aprecia que las clínicas son más grandes en ciudades con más camas. Sin embargo,

nótese que el tamaño promedio de las clínicas en Santiago (116 camas) es apenas más grande que

el tamaño medio de las clínicas en Concepción (101 camas), a pesar de que en Santiago hay siete

veces más camas. La Figura 2.2b, que cambia la escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma

que el tamaño medio de la clínica aumenta con el tamaño del mercado.

Hecho 10. En Chile el tamaño promedio de las clínicas crece con el tamaño del mercado. Sin

embargo, tiene límite en poco más de 100 camas por clínica.

34. Tamaño eficiente Los hospitales y clínicas chilenos no parecen anómalos porque la literatura

económica sugiere que existe un tamaño eficiente. Por supuesto, “tamaño eficiente”no es un número

sino una distribución, porque cada clínica u hospital se adapta a sus condiciones particulares. Por

ejemplo, el Hospital Dipreca es más grande que la media (364 camas), seguramente porque a

Carabineros no le conviene instalar hospitales en cada ciudad de Chile y prefiere trasladar a sus

funcionarios y sus familiares a Santiago cada vez que requieren una atención de cierta complejidad.

Y, siendo una institución con muchos funcionarios, el tamaño de su hospital es grande. Al mismo

tiempo, la Clínica Los Leones de La Calera tiene sólo 27 camas y es pequeña porque La Calera

es una ciudad pequeña cercana a Viña y a Santiago, donde seguramente se derivan los casos más

difíciles. Pero como sea, el orden de magnitud del tamaño eficiente de una clínica o de un hospital

es, con holgura, más pequeño que el tamaño de los sistemas de salud porque más temprano que

tarde aparecen los rendimientos decrecientes.

13

35. Alguna evidencia de la literatura Wilson y Carey (2004) estiman retornos a escala con

unos 3.000 hospitales en los Estados Unidos entre 1983 y 199512. El tamaño de los hospitales varía

entre ocho y 1.805 camas y la mediana es 120 camas. Encuentran retornos crecientes a la escala

para hospitales que tienen entre 60 y 80 camas, pero retornos a la escala decrecientes para hospitales

con más de 360 camas. De manera similar, el survey de 103 estudios de Aletras (1997) sugiere que,

a pesar de la diversidad de métodos de estimación y cobertura de países estudiados, el resultado

consistente es que los retornos a escala son constantes o decrecientes cuando los hospitales alcanzan

las 200 ó 300 camas. Kristensen et al. (2008) estiman que en Dinamarca el tamaño óptimo de los

hospitales está entre 205 y 276 camas13. Finalmente, Dranove (1998, Cuadro 3) estimó retornos a

escala con 302 hospitales privados de California y encontró que las economías de escala se agotan

en hospitales con alrededor de 200 camas y luego los retornos son constantes.

Hecho 11. De acuerdo con los estudios, las economías de escala se agotan cuando los hospitales

tienen 200 o más camas. En promedio las clínicas y hospitales chilenos son un tanto más pequeños.

36. Alguien podría argumentar que las clínicas y hospitales chilenos operan a escalas ineficien-

temente pequeñas, pero tal conclusión seguramente es incorrecta. Para comenzar los hospitales y

clínicas pequeñas existen en todas partes. Más concretamente, a escalas pequeñas las economías de

escala compiten con los beneficios de localizar hospitales y clínicas en ciudades más pequeñas (v.gr.

la Clínica Río Blanco de Los Andes que tiene 44 camas) y, por ende, más cerca de quienes viven en

ellas; y con los beneficios de la especialización (v.gr. la Clínica de la Mujer de Antofagasta con 27

camas). Y, por supuesto, a lo anterior se suma que las diferencias de productividad y costos entre

empresas es grande y que las firmas más productivas tienden a ser más grandes14.

2.2.3. Estructura

37. Cuando los costos de entrar en una industria son exógenos, la regularidad a esperar es que la

concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado15. Si así ocurre, es indicio de que la

entrada es libre. Adicionalmente, en la medida que los retornos decrecientes limiten el tamaño de

12El número de observaciones (pares hospital-año) es 36.963.13La magnitud varía dependiendo si se estima una función de costos translog o cuadrática.14La dispersión de productividad y costos entre empresas de una misma industria es considerable, cuestión que es

sabida desde el estudio de Salter (1966) y confirmada por los estudios recientes reseñados por Bartelsman y Doms(2000) y Syverson (2011). En efecto, estudios de múltiples industrias tienden a encontrar que cuando se ordenan lasplantas de menos a más productivas, la razón de la productividad del noveno y el segundo decil es entre 2:1 and 4:1.De manera similar, es típico que la productividad media sea entre 0,6 y 0,7 veces la productividad de la planta ofirma más productivas (véase Caves, 1992). La implicancia es que en todo momento la curva de oferta de mercadotiene pendiente. Por eso, las firmas más productivas ganan rentas ricardianas, utilidades que no tienen que ver conejercicio de poder de mercado.15Véase a Sutton (1991) y al Apéndice A.

14

planta (en este caso, una clínica), se debería observar que el número de clínicas también crece con

el tamaño del mercado.

38. Número de clínicas y tamaño del mercado La Figura 2.3a, construida con información

extraída de las columnas 1 y 2 del Cuadro 2.6 muestra la relación entre el tamaño del mercado y

el número de clínicas. Se aprecia que en mercados más grandes el número de clínicas es mayor.

Por supuesto, en el gráfico la relación se ve fuerte porque Santiago, por lejos la ciudad más

grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin embargo, la Figura 2.3b, que cambia la

escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma lo que muestra la Figura 2.3a (aunque también

muestra que otros factores también influyen el número de clínicas en una ciudad).

Hecho 12. En Chile el número de clínicas crece con el tamaño de la ciudad.

39. Concentración y tamaño de mercado El número de clínicas no coincide exactamente

con el número de firmas o empresas porque un prestador puede tener más de una clínica en una

ciudad16. Además, el tamaño de las clínicas varía, y por eso conviene medir la estructura con el

número equivalente de firmas en cada ciudad (columna 4 del Cuadro 2.6). Tal como muestra el

Cuadro 2.6, en Santiago, por lejos el mercado más grande existen 8,7 firmas equivalentes. En las

demás regiones, el número equivalente de isapres varía entre 1,0 (La Serena, Quilpué, La Calera,

Curicó, Valdivia, Osorno y Punta Arenas) y 5,5 (Viña Valparaíso). Más importante, el número

equivalente de firmas aumenta con el tamaño del mercado.

40. La Figura 2.4a grafica el número equivalente de firmas contra el tamaño del mercado medido

por número de camas. Se aprecia que a medida que el número equivalente de firmas crece con

el tamaño del mercado. Por supuesto, nuevamente en el gráfico la relación se ve fuerte porque

Santiago, por lejos la ciudad más grande, es también por lejos la ciudad con más clínicas. Sin

embargo, la Figura 2.4b, que cambia la escala del gráfico excluyendo a Santiago, confirma lo que

muestra la Figura 2.4a.

Hecho 13. En Chile la concentración de las clínicas cae con el tamaño del mercado.

41. Santiago El número equivalente de firmas (NEF) en Santiago es 8,7, mientras que el número

equivalente de clínicas (que no se muestra en el Cuadro 2.6) es 13,2. Así, cuando el tamaño del

mercado crece no sólo crece el número de clínicas, sino también el número de firmas dueñas de una

clínica. La concentración en Santiago relativa a la del resto de las ciudades de Chile sugiere que la

entrada es libre y que no hay economías de escala en clínicas. Por lo mismo, en este mercado no

hay riesgos de monopolización.

16Esto ocurre sólo en Santiago y en Viña-Valparaíso.

15

42. Otros prestadores Los hospitales y clínicas suelen ofrecer exámenes de laboratorios, imá-

genes y consultas médicas. Pero además existen muchos proveedores independientes de estos ser-

vicios, y la información casual recabada sugiere que su oferta es bastante desconcentrada. Esto no

debería sorprender, porque la escala eficiente de un prestador ambulatorio es más pequeña que la

escala eficiente de una clínica.

Hecho 14. Existen centros médicos privados donde las personas pueden hacerse exámenes de

laboratorio, de imágenes y acceder a consultas médicas.

2.2.4. Integración vertical

43. Extensión de la integración vertical El Cuadro 2.6, columnas 6 a 11, resume los estadís-

ticos de las clínicas verticalmente integradas en cada una de las 23 ciudades. Si se define como

“verticalmente integrada”a clínicas con alguna participación de los dueños de una isapre, se obtiene

que 30 de las 85 clínicas lo son, aunque la participación en el total de camas es un tanto mayor,

47,7% (una de cada dos). En 15 de las 23 ciudades hay una clínica integrada.

Si la clínica integrada se define como una en que los dueños de una isapre tienen 50% o más

de la propiedad, el número de clínicas integradas cae a 17, la participación en el total de camas a

31,2% (una de cada tres). Ahora hay clínicas verticalmente integradas en nueve de las 23 ciudades.

Nótese que en las siete clínicas verticalmente integradas de Santiago la participación de la isapre

es 50% o más.

Hecho 15. La integración vertical entre isapres y clínicas es limitada.

44. Heterogeneidad entre isapres La extensión y profundidad de la integración vertical

también varía entre isapres. Por ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.7, los dueños de

Colmena únicamente tiene participación de 50% en la Clínica San Carlos de Apoquindo en Santiago.

Al otro extremo, los dueños de Consalud tiene participación en 17 clínicas extendidas por 15

ciudades de Chile, tres de ellas en Santiago. Entre medio los dueños de Banmédica tiene cinco

clínicas (tres de ellas en Santiago) y los dueños de Cruz Blanca tres, en Arica, Antofagasta y Viña

del Mar.

Al mismo tiempo, el Cuadro 2.7 también muestra que la profundidad de la integración vertical

también varía entre isapres. De un lado, los dueños de Consalud participan en más del 50% de la

propiedad en sólo cuatro de sus 17 clínicas. Al otro extremo, los dueños de Banmédica son dueños

del 100% de cada una de sus clínicas, mientras que la participación de los dueños de Cruz Blanca

en las suyas es mayor que dos tercios.

Hecho 16. La extensión y profundidad de la integración vertical varía entre isapres.

16

45. Integración vertical entre isapres y centros médicos Los accionistas de las isapres

también tienen centros médicos que prestan servicios tales como consultas, exámenes de laboratorio,

procedimientos ambulatorios e imágenes, pero la extensión de la integración vertical varía. Por

ejemplo, tal como se muestra en el Cuadro 2.8, los dueños de Más Vida no tiene centro médico. Al

otro extremo, los dueños de Consalud tienen una red de prestadores, Megasalud, extendida por 20

ciudades de Chile. Entre medio los dueños de Banmédica (Vidaíntegra), los dueños de Colmena

(Dial Médica) y los de Cruz Blanca (Integramédica) tienen varios centros médicos en Santiago;

los dueños de Cruz Blanca, además, tiene sendos centros médicos Integramédica en La Serena y

Concepción.

Hecho 17. Por medio de sus propietarios las isapres también están verticalmente relacionadas con

algunos centros médicos. La extensión de la integración vertical varía con la isapre.

2.2.5. En conclusión

46. En el mercado de las clínicas existe un tamaño eficiente y no es grande relativo al tamaño

de la demanda. Más aun, el tamaño eficiente de una clínica es más pequeño en ciudades más

pequeñas. Por último, en ciudades más grandes hay más firmas y la concentración cae, indicio de

que la entrada es libre.

Conclusión 1. No existe evidencia de impedimentos que dificulten la entrada al mercado de presta-

dores. Al contrario, la concentración cae con el tamaño del mercado, indicio es que la entrada es

libre.

47. La segunda conclusión es que en el mercado de las clínicas la concentración cae con el tamaño

del mercado. Por contraste, vimos que en el mercado de las isapres la estructura en regiones varía

poco o nada y es muy parecida a la estructura en Santiago y de todo Chile (Hecho 8). Esto

es inconsistente con la tesis de que un prestador independiente compite en desventaja con uno

integrado; si lo fuera, la estructura de las clínicas debería replicar a la estructura de las isapres en

cada región.

Conclusión 2. La variación de la estructura de las clínicas entre ciudades sugiere que los presta-

dores independientes no compiten en desventaja con los prestadores integrados.

48. Por último, la integración vertical es limitada y su extensión y profundidad varían entre

isapres. Este hecho por si sólo debería hacer dudar de la tesis anticompetitiva de la integración

vertical.

17

Conclusión 3. La integración vertical entre isapres y prestadores es limitada, y no es razonable

pensar que la integración vertical sea un medio eficaz para bloquear la entrada o explotar poder de

mercado.

3. Integración vertical y el precio de los planes

49. A veces se dice que el poder de mercado de las isapres ha ido aumentando con los años y

quienes lo sostienen suelen “demostrar”su punto citando el aumento del precio de los planes (Hecho

4) y de la cotización voluntaria (Hecho 5). Las causas del aumento del poder de mercado serían

tres. Una sería el aumento de la concentración (Hecho 7). Otra, la proliferación de planes difíciles

de entender, los que harían costoso cambiarse y atenuarían la competencia en precios. Por último,

la integración vertical entre isapres y prestadores aumentaría el costo y el tamaño de la entrada,

(habría que entrar verticalmente integrado con prestadores) y permitiría excluir a los prestadores

independientes. De esta forma, las isapres podrían aumentar el precio de lista de las prestaciones

del proveedor verticalmente integrado, los costos de la isapre y el precio del plan.

50. Sin embargo, a continuación mostramos que la evidencia no acompaña a la tesis del aumento

del poder de mercado. En la sección 3.1 mostramos que el aumento del precio de los planes se

debe a que sus costos han aumentado. En la sección 3.2 mostramos que el aumento del costo de

los planes no se le puede atribuir a la integración vertical.

3.1. Costos y márgenes de los planes de isapre, 1991-2011

3.1.1. El costo de los planes

51. El hecho fundamental es este: si bien entre 1991 y 2011 las cotizaciones por cotizante se mul-

tiplicaron por 2,22, como se aprecia en el Cuadro 2.2, panel III.3, los costos directos por cotizante,

principalmente bonificaciones y licencias médicas, aumentaron aun más rápido y se multiplicaron

por 2,38. Vale decir:

Hecho 18. Entre 1991 y 2011 el precio de los planes aumentó más lento que los costos directos.

52. Costos por cotizante ¿Por qué aumentó el costo directo de los planes? Tal como se aprecia

en el Cuadro 2.1, panel III.3, el costo en bonificaciones aumentó desde $278.824 por cotizante en

1991 hasta $717.576 en 2011 – se multiplicó por 2,57. En parte, el aumento se debe a que los

planes se ocupan más. Tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.1, el número de prestaciones

por cotizante aumentó desde 24,2 en 1991 hasta 41,2 en 2011 – se multiplicó por 1,70. El resto

del aumento obedece a que el precio promedio de cada prestación aumentó desde $17.072 en 1991

hasta $25.025 – se multiplicó por 1,47.

18

Hecho 19. Entre 1991 y 2011 el costo en prestaciones por cotizante se multiplicó por 2,57. Alrede-

dor de dos tercios del aumento del costo por bonificaciones se debe a que los beneficiarios usan más

prestaciones. Alrededor de un tercio del aumento del costo por bonificaciones se debe al mayor

precio de las prestaciones.

53. El resto del aumento del costo directo obedece a que el costo en licencias médicas aumentó

desde $82.543 por cotizante en 1991 hasta $154.537 en 2011 – se multiplicó por 1,87. Nótese que,

tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel III.2, el costo por licencia aumentó desde $108.770 en

1991 hasta $262.757 en 2011 – se multiplicó por 2,42. Sin embargo, el número de licencias por

cotizante cayó desde 0,76 a 0,59 y las licencias se acortaron (el número promedio de días cayó desde

12,6 en 1991 hasta 11,5 en 2011). Por eso el costo en licencia por cotizante aumentó más lento que

el costo por licencia.

Hecho 20. Entre 1991 y 2011 el costo en licencias médicas por cotizante se multiplicó por 1,89.

54. ¿Es anómalo el aumento del gasto y del costo de la salud? La respuesta es no. La regularidad

en todo el mundo es que el gasto per cápita en salud crece más o menos a la misma tasa que el

ingreso per cápita – la elasticidad-ingreso del gasto per cápita es alrededor de uno17. Tampoco

es anómalo que el precio de las prestaciones aumente: la productividad en salud tiende a crecer

más lento que la productividad media de la economía (o a no crecer en absoluto) y la consecuencia

inevitable es que aumente su precio relativo18.

55. Se puede demostrar que si la productividad en la salud no crece, el precio relativo de la salud

debiera crecer más o menos a la misma tasa que los salarios reales19. En el Cuadro 2.2 se aprecia

que entre 1991 y 2001 el costo promedio de una prestación creció más lento que los salarios, y sería

tentador concluir que en Chile la productividad de la salud ha crecido. Lamentablemente, los datos

de la Superintendencia de Salud son incompletos y con ellos no se puede averiguar en qué medida

el aumento del precio de las prestaciones se debe a aumentos del precio de cada tipo de prestación

(v.gr. radiografías más caras) y en qué medida refleja cambios de la composición de las prestaciones

(operaciones contra consultas médicas)20.

17Véase, por ejemplo, a van der Gaag y Štimac (2008, gráfico 3), quienes estiman que la elasticidad es 1,09 en unasección cruzada de 175 países en 2007.18En otras palabras, en la medida que la productividad en la salud crezca más lento que el promedio, es inevitable

que el costo de la salud crezca más rápido que la inflación – es simple reflejo del aumento del precio relativo.19A su vez, la estabilidad de la participación del trabajo en el ingreso nacional sugiere que los salarios y el PIB per

cápita crecen más o menos a la misma tasa. Así, el precio relativo de la salud debería crecer más o menos a la mismatasa que el PIB per cápita.20Con el Plan Auge se crearon las prestaciones Auge – aquellas cubiertas por el plan. Así, la Superintendencia de

Salud creó una nueva categoría de prestaciones, pero sin desagregarlas. Porque las prestaciones Auge sustituyeron

19

3.1.2. Márgenes

56. Márgenes de explotación Cuando el precio medio crece más lento que los costos directos,

el margen de explotación cae. Así, tal como se aprecia en el Cuadro 2.1, panel IV.2, el margen de

explotación de las isapres cayó, desde 23,2% en 1991 a 15,6% en 2011.

57. Márgenes operacionales Al mismo tiempo, los gastos de administración y ventas aumen-

taron apenas en 30%, y por eso el margen operacional (una proxie del margen de Lerner21) apenas

varió: era 3,2% en 1991 y 3,6% en 2011. Entre 1991 y 2011 el margen operacional varió entre

−0, 3% (en 1999) y 6, 9% (en 2005). El promedio es 2, 9% (desviación estándar = 1, 9%) y la

mediana 3, 1%.

58. La relativa estabilidad del margen operacional es interesante en vista que los costos de admin-

istración y ventas crecieron considerablemente más lento que el resto de los costos. Aritméticamente,

esto sólo puede ocurrir si el margen de contribución cae, tal como ocurrió. Económicamente, esto

implica que la caída de costos de administración se le traspasó a los cotizantes, a pesar de que

durante los últimos años el mercado se concentró.

Hecho 21. Entre 1991 y 2011 los ingresos por cotizante crecieron más lento que los costos directos.

El margen de contribución cayó y el operacional se mantuvo. Por lo tanto, no hay evidencia de que

el poder de mercado de las isapres haya aumentado durante los últimos 20 años.

3.2. Competencia e integración vertical

59. Como se dijo, a veces se argumenta que la integración vertical tiene efectos anticompetitivos

y que éstos estarían detrás del aumento del costo de los planes. Las consecuencias anticompetitivas

de la integración vertical operarían por varios canales, los que examinamos a continuación. En cada

caso deducimos las implicancias observables y luego examinamos los datos.

3.2.1. Exclusión de prestadores independientes

60. Algunos argumentan que las isapres fuerzan a sus beneficiarios a usar sus prestadores verti-

calmente integrados y concentran el mercado de los prestadores. Por eso, sigue el argumento, un

prestador verticalmente separado no tendría pacientes. Como sea, y más allá de que las isapres no

pueden imponerle prestadores a sus beneficiarios porque casi todos los planes son de libre elección

(Hecho 3), la implicancia observable de esta creencia es que las isapres deberían pagarle la mayoría

de sus bonificaciones a prestadores verticalmente integrados.

prestacionas que antes se clasificaban desagregadas, no es posible deducir el cambio de la composición de las presta-ciones entre 1991 y 2011, tampoco obtener la evolución del precio por tipo de prestación.21El margen de Lerner es p−c

py es una métrica del poder de mercado.

20

61. El Cuadro 3.1 muestra el destino de las bonificaciones que realizan las isapres por tipo de

prestador distinguiendo entre prestadores verticalmente integrados, otros prestadores privados in-

dependientes y hospitales públicos22. Como se puede apreciar, en promedio sólo el 23% de las

bonificaciones que paga una isapre va a prestadores integrados (la mediana es 26,5%). En otras

palabras:

Hecho 22. En promedio, sólo uno de cada cuatro pesos que bonifica una isapre van a sus presta-

dores verticalmente integrados. Por lo tanto, tres de cada cuatro pesos que bonifica una isapre van

a prestadores no relacionados.

62. Nótese que hay diferencia entre isapres: en un extremo una le paga apenas el 6,1% de sus

bonificaciones a sus prestadores verticalmente integrados; en el otro extremo, otra isapre le paga el

35,7% de sus bonificaciones a sus prestadores verticalmente integrados. Con todo, ninguna isapre

le paga menos de dos tercios de sus bonificaciones a prestadores no relacionados. Si a eso se le

suma que la escala de operación de un prestador es pequeña, se concluye lo siguiente:

Conclusión 4. La integración vertical entre isapres y prestadores no le impide sobrevivir a presta-

dores independientes, aun en mercados pequeños.

3.2.2. Exclusión de isapres no integradas verticalmente

63. También se ha dicho que la integración vertical obligaría a “entrar grande”, porque un presta-

dor integrado no estaría dispuesto a atender beneficiarios de otras isapres. En este caso las impli-

cancias observables son cuatro: (i) no hay isapres verticalmente separadas; (ii) no hay prestadores

verticalmente separados; (iii) los prestadores integrados no atienden a beneficiarios de otras isapres;

y (iv) la estructura del mercado de prestadores debiera replicar la estructura del mercado de las

isapres.

64. Ya vimos líneas arriba que algunas isapre son dueñas de pocos prestadores (Hecho 16) y que

la mayoría de los prestadores no tienen relación con una isapre. Por ejemplo, una isapre tiene

alguna participación en la propiedad de 32 de 84 clínicas y en sólo 17 la participación supera el

50% (Hecho 15).

65. Con respecto a la tercera implicancia observable, el Cuadro 3.2 muestra las fuentes de ingresos

de las clínicas verticalmente integradas con una isapre. Tal como se puede apreciar en la primera

fila, poco más de un tercio de los ingresos de las clínicas verticalmente integradas provienen de su

22Por razones de confidencialidad no revelamos la identidad de las isapre sino sólo los promedios y algunos estadís-ticos de orden.

21

isapre, y poco menos de un tercio de los ingresos provienen de beneficiarios de otras isapres. Por lo

tanto, se puede descartar que los prestadores verticalmente integrados excluyan a los beneficiario

de otra isapre. Más aun, nótese que uno de cada cinco pesos gastados en clínicas verticalmente

integradas provienen de Fonasa, que en el margen compite con las isapres.

Hecho 23. En promedio, los beneficiarios de la isapre propia pagan sólo uno de cada tres pesos

que recibe una clínica verticalmente integrada. Uno de cada tres pesos proviene de beneficiarios de

otras isapres y uno de cada cinco pesos de beneficiarios de Fonasa.

66. El Hecho 23 no debería sorprender. Una vez decidida la capacidad de una clínica y la dotación

de trabajadores, buena parte de los costos son fijos y la rentabilidad depende de la tasa de uti-

lización23. La realidad es que una clínica integrada no tiene asegurado su flujo de pacientes cuando

los beneficiarios de isapre tienen libre elección. Y si no tiene un flujo asegurado, no le conviene

excluir beneficiarios de otras isapre; de hecho, no lo hacen. Más aun, como se vio líneas arriba en

§44, en 24 de las 35 clínicas verticalmente integradas participan accionistas distintos de la isapre y

en 15 de las 32 la participación de estos accionistas es mayor que 50% (Hecho 15). Es razonable

pensar que esos accionistas quieren mantener ocupada la clínica. En conclusión:

Conclusión 5. A las clínicas verticalmente integradas les conviene atender a los beneficiarios de

otras isapres y de Fonasa y de hecho lo hacen. Por lo tanto, una isapre sin prestador verticalmente

integrado puede sobrevivir y competir.

67. Por último, recuérdese que la estructura del mercado de prestadores en cada ciudad difiere de

la estructura de las isapres en cada región. Esto, de nuevo, es evidencia inconsistente con la tesis

de que la integración vertical excluye a las isapres no integradas.

3.2.3. Integración vertical y concentración de los prestadores

A veces también se dice que la integración vertical aumenta la concentración en los mercados de

prestaciones y con ello su precio. Una implicancia observable de esta tesis es que la concentración

de los prestadores es mayor en las ciudades donde la participación de los prestadores verticalmente

integrados es mayor. ¿Qué dicen los datos?

68. La Figura 3.1a muestra la relación entre la participación de las clínicas verticalmente in-

tegradas en el total de camas (eje horizontal) y el número equivalente de firmas en cada una de

23La información que pudimos recabar sugiere que entre un 55 y 75% de los costos de una clínica son fijos depen-diendo de la complejidad de la clínica y su localización. Nótese que parte de estos costos, si bien fijos, son evitablessaliendo del negocio.

22

las 23 ciudades de Chile que aparecen en el Cuadro 2.624. De ser cierto que la concentración au-

menta con la integración vertical, debería aparecer una relación negativa entre la participación de

las clínicas verticalmente integradas en el total de camas y el número equivalente de firmas.

69. Sin embargo, la figura sugiere que la concentración no tiene relación sistemática con la inte-

gración vertical. Por ejemplo, en cinco de las ocho ciudades tales que el NEF = 1 la clínica no tiene

relación con una isapre pero en tres de las ocho si. Más generalmente, con la excepción de Santiago

y Viña-Valparaíso, NEF varía entre 1 y poco menos de 3,5 sin que aparezca relación alguna con la

concentración.

Más importante aun. En Viña-Valparaíso, hay 5,5, firmas equivalentes (la segunda ciudad

menos concentrada), pero la participación de las clínicas verticalmente integradas es alrededor

de dos tercios, guarismo mayor que en 14 ciudades. Incluso en la ciudad menos concentrada

(Santiago, con 8,5 firmas equivalentes) la integración vertical (33,6%) es mayor que en siete ciudades

considerablemente más concentradas donde ninguna clínica tiene participación de una isapre. Por

el contrario, si la tesis fuese correcta, la participación de las clínicas integradas debiera ser casi

inexistente en Santiago y Viña y Valparaíso. Todo esto sugiere que, tal como se vio líneas arriba

en §40, la concentración varía con el tamaño del mercado y no con la extensión de la integración

vertical.

70. La Figura 3.1b repite la Figura 3.1b, pero definiendo a una clínica como verticalmente in-

tegrada cuando la participación de una isapre es mayor al 50%25. Esta métrica es más exigente

con la integración vertical y ahora la participación de las clínicas independientes es 100% en 14

de las 23 ciudades. Y ahora la participación de las clínicas verticalmente integradas en Santiago y

Viña-Valparaíso, las dos ciudades menos concentradas y con mayor número equivalente de firmas,

es mayor que en 15 ciudades más concentradas.

71. Alguien podría argumentar que, quizás, el tamaño del mercado está “escondiendo”la relación

entre concentración e integración vertical. Sin embargo, si se corre una regresión controlando

por el tamaño del mercado (medido por el número de camas), se obtiene que el coeficiente de la

participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas y el número equivalente

de firmas es positivo – la concentración cae con la integración vertical. Por supuesto, seguramente

la relación negativa entre concentración e integración vertical que detecta la regresión es espuria,

24En el gráfico se ven sólo 17 puntos porque hay cinco ciudades con una firma equivalente no integrada verticalmentecon isapres (Los Andes, Quilpué, La Calera, Valdivia y Osorno); y tres con una firma equivalente verticalmenteintegrada con una isapre (La Serena, Curicó y Punta Arenas); véase el Cuadro 2.6.25En el gráfico se ven sólo 13 puntos porque hay nueve ciudades con una firma equivalente no integrada verticalmente

con una isapre; dos ciudades con 1,6 firmas equivalente no integrada verticalmente con una isapre; y dos ciudadescon dos firmas equivalente no integrada verticalmente con una isapre; véase el Cuadro 2.5.

23

pero en cualquier caso confirma que no hay relación entre integración vertical y la concentración

del mercado de las clínicas.

Hecho 24. No hay relación entre concentración de las clínicas e integración vertical. La concen-

tración varía con el tamaño del mercado, no con la extensión de la integración vertical.

3.2.4. Atenuación de la competencia en calidad

72. A veces también se dice que la integración vertical atenuaría la competencia en calidad entre

prestadores. La razón es que los prestadores verticalmente integrados tendrían un flujo de pacientes

garantizados por sus isapre.

73. La isapre no le garantiza un flujo de pacientes al prestador verticalmente integrado

La premisa de este argumento es que los beneficiarios de una isapre se atienden en los prestadores

verticalmente integrados con su isapre y que rara vez eligen un prestador no relacionado. Sin

embargo, como vimos líneas arriba en el Cuadro 3.1, Hecho 22, en promedio tres de cada cuatro

pesos bonificados por una isapre van a prestadores no relacionados – la mayoría de las veces los

beneficiarios eligen a un prestador no relacionado.

74. Más generalmente, sería mal negocio para las clínicas integradas dar mal servicio. Como se vio

líneas arriba en el Cuadro 3.2, Hecho 23, casi dos tercios de los ingresos de las clínicas verticalmente

integradas proviene de beneficiarios de otras isapres, de Fonasa o de personas sin seguro de salud.

Conclusión 6. La libre elección fuerza a los prestadores verticalmente integrados a dar calidad

similar a la calidad de los prestadores independientes.

4. La economía de la integración vertical entre isapres y prestadores

75. En las dos secciones precedentes mostramos que la integración vertical entre isapres y presta-

dores no tiene consecuencias anticompetitivas. En esta sección explicamos por qué hay isapres

que eligen integrarse con prestadores. En la sección 4.1 describimos y analizamos los conflictos de

interés que existen entre isapres y prestadores independientes. En la sección 4.2 examinamos qué

conflictos de interés resuelve la integración vertical y cuáles persisten. Por último, en la sección

4.3 examinamos dos soluciones distintas a los conflictos de interés y las comparamos con lo que se

obtiene con la integración vertical. El análisis formal que respalda nuestras conclusiones está en el

Apéndice B al final de este trabajo.

24

4.1. Conflictos de interés entre isapres y prestadores independientes

76. Es sabido que los seguros inducen moral hazard – el cotizante cambia su comportamiento,

aumenta la probabilidad del siniestro y, cuando el siniestro ocurre, su costo es mayor26. Al mismo

tiempo, a los prestadores independientes les conviene inducir prestaciones, a costa de cotizantes e

isapres; y, además, extraerle pagos a la isapre hasta el tope de lo que pague el plan. Así, un seguro

de salud de libre elección como el de las isapres crea tres problemas de moral hazard : inducción de

demanda, sobreuso del plan y la dilución del copago. Los describimos a continuación.

4.1.1. Inducción

77. Se le llama inducción a la práctica de sugerirle al paciente usar una prestación que no es

médicamente necesarias o una que es más cara que otra que logra el mismo resultado. Inducir

demanda, ineficaz cuando el consumidor sabe qué necesita y cómo obtenerlo, es posible porque un

paciente, en la gran mayoría de los casos, es incompetente para juzgar la pertinencia de lo que

dispone el médico, y no tiene cómo saber si existen prestaciones más baratas de similar o mayor

eficacia médica27. La inducción aumenta la demanda (al mismo precio se usan más prestaciones) y

la disposición a pagar28.

78. Se puede demostrar que, si la isapre paga un precio por cada prestación usada por el cotizante

(el así llamado fee for service), al prestador independiente le conviene inducir29. Este incentivo no

depende de la estructura del mercado de los prestadores, ni tampoco es consecuencia del seguro

de salud, porque la inducción afecta directamente la disposición a pagar. Nótese que la inducción

implica salud más cara que lo que sería de otra suerte, porque consume recursos reales y no es una

mera transferencia30.

Conclusión 7 (Inducción de prestaciones). La inducción aumenta la demanda por presta-

ciones. Por lo mismo, a los prestadores independientes y no relacionados les conviene inducir.

Socialmente, la inducción es costosa porque consume recursos reales.

79. Inducción y planes de salud Se podría pensar que con un seguro de salud la inducción es

un problema de la isapre, mas no del cotizante. Sin embargo, tal conjetura descansa en la ilusión

26Véase Arrow (1963).27Al mismo tiempo, y aunque parezca paradójico, a veces la competencia entre prestadores facilita que se provean

prestaciones innecesarias o más caras. Un caso es el de los exámenes de imágenes. Muchas clínicas invierten enequipos sofisticados porque las personas esperan que se les entreguen imágenes de última generación. Por ejemplo,una vez que aparecieron las ecografías en color, la gran mayoría de las clínicas las adoptaron porque las embarazadasdemandaban el servicio, a pesar de que muchas veces el color no contribuye al dignóstico médico.28Véase el Resultado B1 en el Apéndice B.29Véase el Resultado B.2 en el Apéndice B.30Véase el Resultado B2 en el Apéndice B.

25

de que el precio de los planes es independiente de las bonificaciones que paga la isapre. Se puede

demostrar que, en equilibrio, las mayores bonificaciones que paga la isapre se le traspasan al precio

de los planes31. En realidad, como vimos líneas arriba en la sección 3.1, el precio de los planes crece

pari passu con el costo de las bonificaciones.

Conclusión 8. En equilibrio la inducción aumenta el precio de los planes y el costo de la salud.

4.1.2. Sobreuso y dilución del copago

80. Como ya se dijo, para cada prestación un plan de salud impone un porcentaje de copago y un

tope. Por ejemplo, si el precio de lista de un examen es $100 y el plan de salud del cotizante cubre

el 70% con tope de $80, 5, el cotizante paga $30 y la bonificación de la isapre es igual a $70. Si el

precio de lista de la prestación fuese $115, la bonificación sería 70% y exactamente igual al tope,

$80, 5. Finalmente, si el precio de lista de la prestación fuese $130, la bonificación sería, también,

$80, 5 y el copago sería $130− $80, 5 = $49, 5, mayor que 30%.

81. Supóngase, para comenzar, que el precio de lista del examen es $100 e igual al precio de

mercado. Todo lo demás constante, el plan de salud disminuye el precio que paga el cotizante

desde $100 a $30. Por eso, se puede demostrar que el cotizante demanda más prestaciones que si

no tuviese seguro de salud y que las bonificaciones aumentan el precio de lista que el cotizante está

dispuesto a tolerar32.

Conclusión 9 (Sobreuso). Cada vez que un cotizante usa el plan paga menos que el precio de

la prestación. Por lo tanto, está dispuesto a tolerar un precio de lista más alto y, todo lo demás

constante, usa más prestaciones que si no tuviera seguro de salud.

82. Mitigación del sobreuso En principio, las isapres mitigan el sobreuso con el copago y el

tope. El copago juega el mismo rol que el deducible en los seguros. El tope limita la exposición

de la isapre y, en el margen, le traspasa al cotizante, peso por peso, el costo incremental de una

prestación más cara. Sin embargo, en buena medida el copago es ineficaz, porque los prestadores

pueden diluirlo.

83. Dilución del copago Cuando la bonificación de la isapre es menor que el tope, el prestador

independiente puede extraer la diferencia aumentando el precio de lista. En el ejemplo, cuando

el prestador le cobra al cotizante $100 por el examen y el plan de salud cubre 70% con tope de

$80, 5, hay $10, 5 del plan “que no se aprovechan”. Así, el prestador puede aumentar el precio de

31Véase el Resultado B12 en el Apéndice B.32Véanse los Resultado B3 y B4 en el Apéndice B.

26

lista a $115, cobrarle hasta $80, 5 a la isapre (70% de $115) y descontarle hasta $10, 5 al cotizante

(por medio de un descuento “especial”) recibiendo los mismos $100 que antes; a eso le llamamos la

“dilución del copago”. En el extremo, el copago se diluiría desde 30% ($30 de $100) hasta 19, 5%

($19, 5 de $100). Como sea, aun si la bonificación no alcanza el tope, el prestador aumenta su

cobro33.

Conclusión 10 (Dilución del copago). El prestador puede rebajarle el copago al cotizante me-

diante un descuento especial y recuperar ingresos aumentando el precio de lista y la bonificación

de la isapre. De esta forma, los descuentos diluyen el copago y exacerban el sobreuso.

84. Cuando los cotizantes tienen un plan de libre elección la tendencia a la dilución es casi irrefren-

able. Para comenzar, se puede demostrar que un prestador siempre puede elevar la bonificación

hasta el tope y diluir completamente el copago cobrando un precio de lista suficientemente alto

y otorgándole al cotizante un descuento suficientemente grande34. Por eso, si el prestador puede

discriminar precios diferenciando descuentos, el límite de su capacidad de diluir el copago depende

únicamente de la información que tenga sobre el plan del cotizante y la capacidad de sus sistemas

de información de manejar descuentos diferenciados. Más importante aun, todo lo demás constante

al prestador siempre le conviene cobrarle a la isapre el tope del plan del cotizante35 ,36.

Conclusión 11. Al prestador independiente no relacionado le conviene aumentar el precio de lista

hasta que la bonificación sea igual al tope.

85. Dilución en equilibrio: competencia perfecta entre prestadores ¿Cuál es el efecto

de equilibrio de la dilución? Volviendo al ejemplo, supongamos que el costo de la prestación es

$100. Lo que dijimos implica que al prestador independiente le conviene aumentar el precio de

lista hasta $115 para extraerle a la isapre la máxima bonificación posible —$80,5. El descuento

especial, por contraste, debe graduarlo según la intensidad de la competencia entre prestadores.

Se puede demostrar que si los prestadores compiten intensamente en precio, todo el aumento de la

bonificación debido a la dilución se le traspasará al cotizante, y en equilibrio el copago será igual a

la diferencia entre el costo de la prestación y el tope37. En otras palabras, el tope es un subsidio

por unidad a la oferta y los prestadores compiten por traspasárselo a la demanda. En el ejemplo,

el copago caería a $19, 5 y el prestador recibiría $100 en total, igual que antes ($80,5 + $19,5).

33Véase el análisis formal que concluye con el Resultado B5 en el Apéndice B.34Véase el Resultado B10 en el Apéndice B.35Véase el Resultado B7 en el Apéndice B.36Nótese que esto sugiere por qué algunos prestadores publican precios de lista que parecen irrealmente altos.

Si el precio de lista es suficientemente alto, toda isapre y todo plan bonifica el tope; el copago se maneja despuésdiferenciando el descuento especial al cotizante.37Véase el Resultado B.8 en el Apéndice B.

27

Conclusión 12 (Prestadores competitivos). Si el mercado de los prestadores es competitivo,

los prestadores le traspasan la dilución al cotizante peso por peso en forma de un menor copago.

86. Dilución en equilibrio: competencia imperfecta entre prestadores ¿Que ocurre

cuando la competencia entre prestadores es imperfecta? Se puede demostrar que en equilibrio

los prestadores también le extraen el tope a la isapre – el incentivo a diluir no depende ni varía

con la estructura del mercado de prestadores– . Más aun, en competencia imperfecta el tope

también actúa como subsidio a la oferta. Sin embargo, cuánto se le traspase al cotizante de la

dilución depende de la tasa de pass through, la que puede ser mayor, igual o menor a peso por peso,

dependiendo de la forma funcional de la curva de demanda.

Conclusión 13 (Competencia imperfecta entre prestadores). En equilibrio, el tope es igual

a la bonificación y actúa como un subsidio de monto fijo por unidad a la oferta, independientemente

de la estructura de mercado de los prestadores. Cuánto de la dilución del copago se le traspasará

al cotizante depende de la tasa de pass through.

87. Como sea, se puede demostrar que la competencia imperfecta entre prestadores no afecta a

las isapres, sino a los cotizantes38. Puesto de otra forma, en equilibrio el cotizante paga todo el

margen de Lerner que el prestador obtiene ejerciendo poder de mercado. Este resultado podría

sorprender, pero en realidad es la otra cara de la dilución. En efecto, la dilución implica que con el

tope la isapre fija el monto de la bonificación al fijar el tope. Y, como es sabido, una de las maneras

de impedir el ejercicio del poder de mercado es fijándole el precio al monopolio. Por supuesto, sólo

la isapre puede fijar un precio máximo. Por lo tanto, el cotizante paga todo el margen de Lerner

que el prestador consigue extraer.

Conclusión 14. En equilibrio, los cotizantes pagan todo el margen de Lerner que el prestador

obtiene ejerciendo poder de mercado.

4.2. Conflictos de interés e integración vertical

4.2.1. Inducción

88. Al prestador integrado no le conviene inducir A una isapre le conviene integrarse

verticalmente y atender a sus cotizantes sin inducirles prestaciones. Al hacerlo se ahorra el costo

de las prestaciones inducidas, neto de los copagos que hubiese hecho el cotizante. Socialmente, el

ahorro es igual al costo total de las prestaciones inducidas.

38Véase el Resultado B.19 en el Apéndice B.

28

Conclusión 15. La integración vertical es un remedio eficaz en contra de la inducción de presta-

ciones. Todo lo demás constante crea valor igual al costo de las prestaciones no inducidas.

89. ¿Qué efecto tiene la integración vertical en equilibrio? La combinación isapre-prestador tiene

costos más bajos. Una posibilidad es que el prestador le cobre menos a los cotizantes de su isapre

y con ello los atraiga desde los prestadores independientes o prestadores de otra isapre39. Otra

posibilidad es que aproveche sus menores costos cobrando menos por el plan. Por último, quizás se

podría pensar que el cotizante preferirá al prestador integrado porque su copago es menor porque

se le induce menos40. Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida

que isapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes; por

supuesto esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.

Conclusión 16. La integración vertical entre prestadores e isapres morigera la inducción, es efi-

ciente y disminuye el costo de la salud. Beneficia a las isapres a través de menores costos y a los

cotizantes a través de copagos menores y planes más baratos.

90. Para calibrar el ahorro de costos al integrarse verticalmente, el Cuadro 4.1 compara el precio

que las isapres le pagan a sus prestadores verticalmente integrados (una suerte de precio de trans-

ferencia, normalizado a 100) y el precio que pagan las mismas isapres por esas mismas prestaciones

cuando bonifican a prestadores no relacionados (independientes e integrados con otras isapres). El

cuadro muestra que los precios de prestadores independientes son entre un 12 y un 70% más altos

que el de los prestadores verticalmente integrados con valor medio y mediana igual a 35%.

Conclusión 17. En promedio los prestadores independientes o no relacionados le cobran a las

isapres 35% más que los prestadores verticalmente integrados.

91. Una crítica incorrecta a la integración vertical Al contrario de nuestra conclusión, se ha

dicho que la integración vertical estimula la inducción. La premisa es que los prestadores tendrían

capacidad instalada ociosa y bajos costos marginales, y les convendría inducir para recolectar el

copago.

Es necesario distinguir entre incentivos circunstanciales y la motivación de la integración

vertical. Nadie duda que si ocasionalmente un prestador tiene capacidad ociosa (v.gr. un paciente

que llega a una clínica durante un fin de semana largo y lento) le convendrá inducir prestaciones sea

integrado o independiente. Sin embargo para inducir sistemáticamente en equilibrio es necesario

39Nótese que a un prestador verticalmente integrado también le conviene inducir prestaciones cuando acudenbeneficiarios de otra isapre.40Sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuando está siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de

comparar el costo de atenderse con un prestador relacionado y otro no relacionado.

29

invertir en infraestructura. Por eso, el argumento implica que al prestador le conviene integrarse

verticalmente, expandir la infraestructura y luego inducir prestaciones para recolectar el copago.

Tal cosa es un tanto absurda, porque en equilibrio el precio de la prestación debiera ser del mismo

orden que la suma del copago y la bonificación, y cuando la isapre se integra la bonificación es una

mera transferencia interna. Por eso, mientras al prestador independiente le conviene inducir, al

prestador integrado no le conviene41.

Conclusión 18. A los prestadores verticalmente integrados no les conviene inducirle prestaciones

a los cotizantes de su isapre.

4.2.2. Sobreuso, dilución del copago y competencia imperfecta

92. A veces se argumenta que la integración vertical también morigera el sobreuso y la dilución

del copago. Sin embargo, nuestra conclusión es que con libre elección la integración vertical poco

o nada las afecta. ¿Por qué?

93. Nótese que el sobreuso ocurre porque un plan disminuye el precio efectivo de la prestación.

En parte se trata de una característica inherente de un seguro, a lo que se le agrega la dilución del

copago. Pero en parte el problema es que en equilibrio todos diluyen, los prestadores independientes

e integrados verticalmente con otra isapre. Es así porque para lograr que el cotizante se atienda,

el prestador integrado tiene que ofrecerle un copago no mayor del que pagaría con un prestador

independiente. Eso le pone un techo al copago del cotizante. Nada de eso cambia con la integración

vertical y con libre elección; el prestador integrado está forzado a competir e igualar el copago que

el cotizante puede obtener en otra parte. La moraleja es que el sobreuso y la dilución sólo se pueden

evitar cerrando los planes, idea que, tal parece, no le gusta a los cotizantes.

Conclusión 19 (Integración vertical, sobreuso y dilución). Con libre elección la integración

vertical no afecta ni al sobreuso ni a la dilución.

94. Competencia imperfecta entre prestadores Si sólo hay competencia imperfecta entre

prestadores, la integración vertical no cambia mucho – el prestador integrado también quiere ga-

nar el margen que le da su poder de mercado. Si la competencia entre isapres fuese imperfecta,

la combinación isapre-prestador tiene una virtud adicional, a saber que el integrado reduce la dis-

torsión creada por el doble margen de prestador e isapre. Se puede demostrar que en ese caso a

41Si la competencia es imperfecta, los prestadores obtienen un margen de Lerner, y alguien podría argumentar queen ese caso al prestador le podría convenir expandir la capacidad y recolectar el copago. Se puede demostar que aun prestador integrado podría convenirle inducir si el margen de Lerner es suficientemente alto (Resultado B.20 enel Apéndice B). Sin embargo, también se puede demostrar que si al prestador le conviniera inducir, no tiene interésen integrarse verticalmente (Resultado B.21 en el Apéndice B).

30

la combinación isapre-prestador le conviene bajar el precio de la suma de plan y el copago, aun si

aguas abajo le conviniese continuar induciendo. Nuevamente, la integración vertical es conveniente

socialmente y beneficia a los cotizantes42.

Conclusión 20. Si la competencia entre isapres y entre prestadores es imperfecta, la integración

vertical entre isapre y prestador elimina el doble margen, es socialmente eficiente y beneficia a los

cotizantes.

4.3. Dos soluciones complementarias

95. Para terminar analizamos dos contratos que, en principio, permiten mitigar las consecuencias

del moral hazard, los prestadores preferentes y los pagos capitados43.

4.3.1. Prestadores preferentes

96. Un prestador preferente le vende prestaciones directamente a una isapre. La isapre y el

prestador negocian precios unitarios y la isapre le paga al prestador un precio por cada prestación

entregada (a veces, las tarifas son tales que incluyen descuentos por volumen). Cuando un cotizante

elige al prestador preferente, le compra un bono a la isapre, el que hace las veces de copago. Como

se vio líneas arriba (Hecho 3) el 48,9% de los planes permite atenderse con un prestador preferente.

97. Inducción Nótese que con prestadores preferentes el precio total que recibe el prestador es

fijo y le conviene elegir el procedimiento más barato; esto modera la inducción. Sin embargo, al

prestador preferente le sigue conviniendo inducir prestaciones innecesarias, aunque algo menos si

hay descuentos por volumen y el precio marginal de la prestación es decreciente.

Conclusión 21. Los contratos con prestadores preferentes morigeran la inducción.

98. Dilución Podría parecer que la isapre puede controlar la dilución del copago fijándole al

prestador preferente un precio tal que coincida con el copago nominal del plan y ajustando apropi-

adamente el precio del bono. Sin embargo, con libre elección el precio del bono debe ser tal que el

cotizante prefiera al prestador preferente. Por los tanto, la isapre no puede cobrar por el bono más

de lo que el cotizante pagaría en cualquier otro prestador independiente. Nuevamente, el punto es

que con libre elección el copago tiene tope, determinado por los prestadores que diluyen.

Nótese que la dilución se podría contener si el prestador contratase con todos los prestadores

independientes y los relacionados con otras isapre. Pero tal cosa tiene límite práctico, aunque sólo

fuese que la mitad de los planes fueran de libre elección a secas.

42El resultado se deduce del trabajo seminal de Spengler (1950).43Para mayores detalles ver Ellis y McGuire (1993).

31

Conclusión 22. Con libre elección los prestadores preferentes no evitan la dilución del copago.

99. Poder de mercado A una isapre puede convenirle contratar con prestadores preferentes

para morigerar el poder de mercado de los prestadores. En efecto, si los prestadores tienen poder

de mercado y la isapre licita el contrato con un prestador preferente, la competencia en precios

seguramente será más intensa que cuando cada cotizante elige prestador. En esta dimensión, los

contratos con prestadores preferentes logran efectos similares a la integración vertical y reducen

el costo total de la combinación copago-bonificación. Los efectos competitivos, por tanto, son

similares.

Conclusión 23. La contratación con prestadores preferentes intensifica la competencia en precios

entre prestadores.

4.3.2. Pagos capitados

100. Bajo pagos capitados una isapre dividiría a sus afiliados en uno o más grupos suficientemente

grandes. Luego contrataría con un solo prestador todas las prestaciones de cada grupo a cambio de

un pago fijo igual al valor esperado del costo de las atenciones de salud que esa población requerirá

más un premio por riesgo. Este contrato le traspasa todo el riesgo al prestador. ¿Tiene sentido?

101. Una condición necesaria para que los pagos capitados sean eficaces es que el plan sea cerrado

sin libre elección – los cotizantes y beneficiarios de la población que la isapre le vendería a cada

prestador no deberían tener opción de atenderse con otro prestador– . De lo contrario, la isapre

no le podría asegurarle el flujo al prestador y no sería posible traspasarle el riesgo sanitario del

grupo. La segunda condición necesaria es que los grupos sean suficientemente grandes, porque de

lo contrario el prestador no podría diversificar el riesgo de que coincidan muchas enfermedades

caras.

102. Cumplidas las dos condiciones, desaparece el incentivo a inducir prestaciones, porque el

prestador tendría que pagar todo el costo, sin aumentar sus ingresos. Más aun, no habría dilución del

copago y el prestador tendría incentivos para controlar el sobreuso44. Por eso, algunos recomiendan

prohibir la integración vertical y reemplazarla por pagos capitados.

103. Sin embargo, el entusiasmo de algunos por los pagos capitados debiera moderarse porque

sus virtudes obedecen a que el plan es cerrado, no a la separación vertical. De hecho, al traspasarle

el riesgo al prestador, el pago capitado mantiene la integración vertical entre el prestador y seguro

44En términos de Alchian y Demsetz (1972) el prestador pasa a ser el residual claimant del costo incremental dela inducción.

32

porque obliga a los prestadores a asumir el riesgo de la cartera de cotizantes y beneficiarios. Más

aun, un plan cerrado de isapres verticalmente integradas es económicamente equivalente. Por lo

tanto, en ambos casos hay integración vertical entre quien ofrece el seguro y quien provee la atención

de salud. Por lo mismo, se puede especular que con pagos capitados aumentaría la escala eficiente

de los proveedores de salud, porque sólo prestadores más grandes que los actuales estarían en

condiciones de diversificar riesgos apropiadamente. La concentración del mercado de prestadores

aumentaría

Conclusión 24. El pago capitado no elimina la integración vertical, sólo la transforma, obligando

al prestador a proveer seguros de salud.

4.3.3. En conclusión

104. Se suele argumentar como si los prestadores preferentes y los pagos capitados fuesen alter-

nativas excluyentes a la integración vertical. Nuestra opinión es distinta: seguramente son comple-

mentos, y cada uno se desarrollará dependiendo de las circunstancias y de las preferencias de los

cotizantes. En Chile las isapres usan extensamente a prestadores preferentes – casi la mitad de los

planes los incluyen– , pero dentro de planes que mantienen la libre elección. Los pagos capitados,

por contraste, casi no se usan porque requieren planes cerrados, y en Chile son casi inexistentes

(Hecho 3). Son preguntas abiertas si conviene que se difundan y por qué no se han difundido

todavía. Sea cual sea la respuesta, caben pocas dudas que en parte se debe a que mucha gente

prefiere la libre elección. Y, en cualquier caso, la integración vertical entre isapre y prestadores es

económicamente equivalente a la integración vertical entre prestador y seguro que ocurre con pagos

capitados.

33

Referencias

[1] Adelman, M., “Comment on the ‘H’Concentration Measure as a Numbers-Equivalent”, Review of Economicsand Statistics 59, 99-101, 1969.

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34

Apéndice

A. Sobre la relación entre concentración y el tamaño del mercado

En el texto se sostiene que cuando los costos de entrar en una industria son exógenos y la entrada es libre, laregularidad a esperar es que la concentración de equilibrio caiga con el tamaño del mercado. En este apéndice usamosun modelo simple, debido a Schmalensee (1992), para ilustrar por qué tal relación surge en equilibrio.

Supóngase una industria con libre entrada y N firmas potenciales idénticas que producen a costo c por unidad.En el periodo inicial, t = 0 (“entrada”), las firmas deciden simultáneamente si entran al mercado y n ≤ N denotael número de firmas que pagaron el costo de entrada exógeno σ. El costo de entrada, σ, es una medida del tamañoeficiente de operación.

En el periodo final, t = 1 (“competencia”), las n firmas que entraron compiten y en equilibrio de corto plazoel margen de Lerner es

p− cp

=k

nα, (A.1)

con k > 0, α > 0 y n ≥ 1.45 Al mismo tiempo, D constante es el gasto agregado y en equilibrio de corto plazo cadafirma produce

qi =D

np(A.3)

Nótese que D mide el tamaño del mercado.Considérese ahora el largo plazo. En el equilibrio con libre entrada se cumple que

(p− c)q = σ; (A.4)

vale decir, la “utilidad”de corto plazo paga el costo de entrada. Reemplazando (A.1) y (A.3) en (A.4) y reordenandose obtiene

n∗ =

(kD

σ

) 11+α

,

el número de firmas de equilibrio.Nótese que dado el tamaño eficiente de operación σ, n∗ crece con D, el tamaño del mercado – a medida que

el tamaño del mercado aumenta, la concentración cae. Nótese, también, que

d logn∗

d logD=

1

1 + α< 1;

es decir, la elasticidad del número de firmas con respecto del tamaño del mercado es menor que uno: si se duplica eltamaño del mercado, el número de firmas crece menos que proporcionalmente. Esto ocurre porque al desconcentrarseel mercado los márgenes caen. Si además σ fuese una función de D, con σ′ > 0 (así parece ser en el mercado de lasclínicas), entonces la elasticidad d logn∗

d logDsería aun más pequeña.

En la Figura 2.4 n se mide por el número equivalente de firmas, mientras que D se aproxima por el número totalde camas. Ambas regularidades se observan en los mercados de clínicas: el número equivalente de firmas aumentacon el tamaño del mercado, aunque crece menos que proporcionalmente.

45Para ver la relación concentración-precio conviene despejar p de (A.1) se obtiene que

p =nα

nα − k c. (A.2)

Esta es la conocida relación concentración-precio. Los parámetros α y k determinan la intensidad de la competencia enprecios (toughness of price competition ; véase Sutton, 1991). Si α = 1 el comportamiento es Cournot con elasticidad-precio de la demanda η constante y k ≡ 1

η.

35

B. Un modelo simple de isapres, prestadores e integración vertical

A continuación desarrollamos un modelo simple que permite evaluar los efectos del moral hazard y explicar qué segana y qué no se gana con la integración vertical.

B.1. El modelo

B.1.1. Demanda y oferta

Demanda por prestaciones Supóngase que existen ` cotizantes idénticos. Si los cotizantes estuviesen perfectamenteinformados y tuviesen que pagar el precio de lista de una prestación p demandarían prestaciones médicas según unafunción Dm (el supraíndice m denota que las prestaciones son “médicamente necesarias”)46 . Así,

q = Dm(p) (B.1)

sería la cantidad demandada de prestaciones si el precio de lista fuese p y q`sería la cantidad demandada de prestaciones

por cotizante. En lo que sigue será conveniente trabajar con la demanda inversa. Si la función Dm es invertible, lademanda inversa es Pm ≡ (Dm)−1, y

p = (Dm)−1(q) ≡ Pm(q) (B.2)

sería la disposición a pagar por la q ésima prestación.

Inducción En la práctica los prestadores suelen inducir demanda – el prestador le sugiere al paciente usar presta-ciones que no son médicamente necesarias. Esto es posible porque, en general, el paciente es incapaz de distinguirentre prestaciones necesarias e inducidas y las usa todas. Supondremos que una fracción γ ∈ [0, 1) de las prestacionesson inducidas por el prestador. Así, si q es el número total de prestaciones, γq son inducidas e innecesarias y (1− γ)qprestaciones son médicamente necesarias. Por lo tanto, si D es la demanda con inducción,

D ≡ Dm

1− γ .

Por lo mismo, la demanda inversa con inducción es

P ≡ D−1 ≡ (Dm)−1

1− γ .

En otras palabras, para todo p y q tal que q = D(p),

q = D(p; γ) ≡ Dm(p)

1− γ .

y

P (q; γ) ≡ Pm(q)

1− γ (B.3)

es la disposición a pagar por la q ésima prestación. Así:

Resultado B.1 (La inducción y la demanda por prestaciones). Con inducción la demanda por prestacionesy la disposición a pagar son mayores de lo que serían de otra suerte.

Ahora bien, sea p0 el precio en un equilibrio sin inducción. En ese caso q0 es tal que

p0 = P (q0; 0) = Pm(q0).

Diferenciando totalmente (B.3) con respecto a γ y evaluando en (q0, γ), se obtiene que un prestador que induzca dγaumentará la disposición a pagar por sus prestaciones en

dp0 = Pm(q0)dγ > 0.

De esto se sigue el siguiente resultado:

46El Cuadro B1 resume la notación y le sirve de ayuda a la memoria.

36

Resultado B.2 (Inducción). En equilibrio cada prestador induce el máximo posible de prestaciones; la inducciónes costosa socialmente porque consume recursos reales.

Nótese que el Resultado B.2 implica que a un prestador le conviene inducir demanda independientemente de laestructura del mercado.

Dos interpretaciones de la inducción Nótese que existen dos tipos de inducción (e innumerables combinacionesconvexas). Una es que al cotizante le venden (1−γ)−1 prestaciones cada vez que consume una prestación médicamentenecesaria – por cada prestación necesaria se le venden γ(1 − γ)−1 prestaciones inútiles. La segunda es que si haydos prestaciones que son médicamente equivalentes, una cuesta (1− γ)−1 más que la otra. En ambos casos, el efectosobre la demanda por prestaciones y la disposición a pagar es el mismo.

Oferta de prestaciones Por el lado de la oferta suponemos que las prestaciones se producen con retornos constantesa escala y que el costo marginal de largo plazo de una prestación es c.

Nos parece razonable suponer retornos constantes a escala. La pregunta que motiva este trabajo – es conve-niente que las isapres y los prestadores de salud se integren verticalmente– es acerca de la estructura vertical de laindustria, una comparación de equilibrios de largo plazo. Y en el largo plazo, para producir el doble de prestacioneses necesario duplicar las inversiones en infraestructura y equipos. Así ocurrirá si el tamaño de planta eficiente deun prestador es pequeño relativo al tamaño del mercado y sus instalaciones se pueden replicar sin deseconomías.Como se vio en la sección 2.2, la evidencia en Chile y en otras partes indica que los tamaños de planta eficiente sonpequeños.

B.1.2. El plan de salud y la demanda por prestaciones

Planes y cotizantes Un plan de salud se puede describir por la cotización por prestación π, la tasa de copagonominal λ ∈ [0, 1] y el tope t ≤ c47 ,48 . Así, si el precio de lista de la prestación es p, la bonificación de la isapre es

(1− λ)p si (1− λ)p < t,t si (1− λ)p ≥ t. (B.4)

En principio, el cotizante debiera pagar el copago nominal,

λp si (1− λ)p < t,p− t si (1− λ)p ≥ t. (B.5)

En la práctica, el cotizante podría recibir un descuento “especial”del prestador. Sea δ ∈ [0, 1], la fracción del copagonominal que paga el cotizante, en cuyo caso su copago efectivo sería

θ =

{δλp si (1− λ)p < t,

δ(p− t) si (1− λ)p ≥ t; (B.6)

así, (1 − δ) es el descuento sobre el copago nominal que recibe el cotizante. Ahora bien, cuando no hay descuento,δ = 1 y la expresión (B.6) es igual a la expresión (B.5). Por lo tanto, de ahora en adelante trabajaremos solamentecon (B.6).

Por último, el pago total por prestación del cotizante es

π + θ =

{π + δλp si (1− λ)p < t,

π + δ(p− t) si (1− λ)p ≥ t,

47En la práctica se paga por un plan que admite múltiples prestaciones por cotizante. Para simplificar la notacióny los cálculos definimos la cotización por prestación. Como sea, si π es la cotización por prestación y se demandan qprestaciones en equilibrio, q

`es el número de prestaciones por cotizante y

π · q`

es el precio de cada plan en equlibrio.48Según el Hecho 2, las isapre bonifican alrededor de dos tercios del precio de lista de cada prestación. Por lo

tanto, suponer que t ≤ c parece razonable aunque, como veremos líneas abajo, el precio de lista puede ser un tanto“mentiroso”y los prestadores podrían tener algo de posder de mercado.

37

la suma de la cotización y el copago por la prestación.

Prestadores ¿Cuánto reciben los prestadores por cada prestación? Sumando (B.4) y (B.6) se obtiene que, si elprecio de lista es p, el precio efectivo es

ρ =

{[(1− λ) + δλ]p si (1− λ)p < t,δ(p− t) + t si (1− λ)p ≥ t. (B.7)

Disposición a pagar por las prestaciones Nótese que un plan de salud afecta el precio de lista que el cotizanteestá dispuesto a pagar por prestaciones. En efecto, sustituyendo (B.6) en (B.1) se obtiene que si el precio de lista esp, la cantidad demandada es

q =

{D(δλp) si (1− λ)p < t,

D(δ(p− t)) si (1− λ)p ≥ t. (B.8)

O bien, invirtiendo la función D, el precio de lista que está dispuesto a pagar por la q ésima prestación es

p =

{ 1δλP (q) si (1− λ)p < t,

P (q)δ+ t si (1− λ)p ≥ t, (B.9)

que es igual al precio de lista que está dispuesto a pagar el cotizante por la qésima prestación.

B.1.3. Moral hazard y seguros de salud

Moral hazard y copago De la expresión (B.9) se deduce directamente el moral hazard de los cotizantes inducido porel copago:

Resultado B.3 (Sobreuso y copago). Sea λ < 1 y δ = 1. (a) Si (1−λ)p < t el cotizante demanda D(λp) > D(p)prestaciones. (b) Si (1− λ)p ≥ t, el cotizante demanda D(p− t) > D(p) cotizaciones. (c) Todo lo demás constante,copagos más altos y topes más bajos limitan el sobreuso de los cotizantes.

Según el Resultado B.3, los cotizantes demandan más prestaciones cuando la isapre bonifica – sobreusan el plan. Larazón es simple: la bonificación reduce el precio que paga el cotizante en el margen y la libre elección le permite usarcuantas prestaciones quiera.

A veces es útil mirar el mismo problema de un ángulo distinto:

Resultado B.4 (Copago y disposición a pagar). Sea λ < 1 y δ = 1. (a) Si (1− λ)p < t el precio de lista que elcotizante está dispuesto a pagar por la q ésima prestación aumenta en 1

λ. (b) Si (1 − λ)p ≥ t, el precio de lista que

está dispuesto a pagar aumenta en t. (c) Todo lo demás constante, copagos más altos y topes más bajos limitan elmoral hazard de los cotizantes porque está dispuestos a pagar menores precios de lista o, puesto de otra manera, aun mismo precio de lista demandan menos prestaciones.

El Resultado B.4 es la otra cara de la misma moneda: los cotizantes toleran precios de lista más altos mientras mayorsea la bonificación de la isapre. Por supuesto, la consecuencia es el sobreuso.

Descuentos especiales, dilución del copago y moral hazard de los cotizantes En la medida que (1−λ)p < t, eldescuento especial del prestador al beneficiario diluye el copago. En efecto, tal como se puede apreciar en la expresión(B.7), si (1− λ)p < t el prestador recibe ρ = [(1− λ) + δλ]p. Por lo tanto, el copago real del cotizante es

δλ

(1− λ) + δλ< λ.

Resultado B.5 (Dilución del copago). Los descuentos especiales diluyen el copago.

La consecuencia de la dilución es similar al del copago: estimula el sobreuso y aumenta la disposición a pagarun precio de lista más alto. Sin embargo, el tope le pone techo a la dilución, porque el cotizante paga peso por pesoel exceso sobre el tope.

38

Resultado B.6 (Moral hazard de los cotizantes y la dilución del copago). Sea λ < 1 y δ < 1 y (1−λ)p < t:(a) si el cotizante demanda D(δλp) > D(λp) > D(p) prestaciones; (b) el precio de lista que está dispuesto a pagardel cotizante por la q ésima prestación aumenta en 1

δλ; (c) el tope es el único instrumento para limitar la dilución del

copago.

Moral hazard de los prestadores: dilución La dilución del copago no solo aumenta la demanda por prestaciones. Enrealidad, la tendencia es que en equilibrio el prestador aumente el precio de lista lo suficiente para que la bonificaciónde la isapres sea igual al tope. Para entender por qué, supóngase que en equilibrio (1−λ)p < t. Además, el prestadorrecibe

δλp+ (1− λ)p. (B.10)

Diferenciando totalmente (B.10), se obtiene que si el prestador aumenta el precio de lista en dp y disminuye eldescuento en dδ, el ingreso por prestación cambia en

λ(δdp+ pdδ) + (1− λ)dp.

Sin embargo, si dδ = − δpdp el término entre paréntesis es 0 y (1 − λ)dp > 0. Así, hemos demostrado el siguiente

resultado:

Resultado B.7 (Moral hazard de los prestadores y la dilución del copago). Sea t ≤ c. En equilibrio losprestadores diluyen completamente el copago.

Nótese que el Resultado B.7 no depende de la estructura del mercado de prestadores. Implica que a cualquierprestador le conviene extraer toda la diferencia entre el copago y el tope aumentando el precio de lista.

B.2. Equilibrio en un mercado competitivo de prestadores

B.2.1. Sin isapres

Sin isapres cada cotizante debe pagar el precio de lista de los prestadores. Así, en un equilibrio competitivo el preciode una prestación es igual a c y en equilibrio se consumen D(c) prestaciones, de las cuales γD(c) son inducidas. Porlo tanto, cada cotizante consume D(c)

`prestaciones y su desembolso es

c · D(c)`

.

B.2.2. Con isapres

Equilibrio en el mercado de los prestadores El Resultado B.7 implica que la bonificación de la isapre es igualal tope t en equilibrio. Al mismo tiempo, el pago que recibe el prestador por cada prestación, ρ, es igual a c, el costode largo plazo. Así, la expresión (B.7) implica que en equilibrio competitivo

c = ρ(∞) = δp+ (1− δ)t = θ(∞) + t, (B.11)

con (1− λ)p ≥ t y donde el símbolo “∞”denota competencia perfecta. Se sigue que en equilibrio el cotizante paga

θ(∞) = ρ(∞)− t = c− t

por prestación y que en total se consumen D(c− t) > D(c) prestaciones de equilibrio. Así:

Resultado B.8. En un equilibrio competitivo la bonificación actúa como un subsidio a la oferta. El beneficiariopaga la diferencia entre el costo de la prestación y el tope de la bonificación.

Resultado B.9 (Sobreuso). En un equilibrio competitivo un plan de salud aumenta la cantidad demandada deprestaciones por encima de lo que demandaría el cotizante si es que tuviese que pagar todo el precio de la prestación.

39

Precios de lista y descuentos especiales Nótese que de la expresión (B.11) se deduce que

δ =c− tp− t .

Esta expresión indica que el descuento de equilibrio es creciente en el precio de lista. En un extremo, si p = c,entonces δ = 1 – no hay descuento especial. Al otro extremo, a medida que crece p el descuento cae. En el límite

limp→∞

δ = limp→∞

c− tp− t = 0.

En otras palabras:

Resultado B.10. Existen infinitas combinaciones (δ, p) tales que ρ = c.

El Resultado B.10 no tendría mucha relevancia si existiese un solo plan de salud. En la práctica, existen múltiplesplanes con topes y tasas de copago nominal distintas. Por esta razón, a un prestador independiente le conviene cobrarprecios de lista muy altos y graduar los descuentos para diluir cada uno de los topes. Por lo mismo, los precios delista de un prestador seguramente no son muy informativos acerca del precio que paga cada cotizante, ni tampoco decuánto es el copago.

Isapres, prestadores preferentes y dilución Un prestador preferente es aquel que le vende prestaciones directa-mente a una isapre. Cuando un cotizante elige al prestador preferente, le compra un bono a la isapre, el que hacelas veces de copago. Como se vio líneas arriba (Hecho 3) el 48,9% de los planes permite atenderse con un prestadorpreferente.

Podría parecer que la isapre puede controlar la dilución del copago contratando con un prestador preferente,porque le bastaría fijar el precio de manera que coincida con el copago nominal del plan. Sin embargo, tal razonamientoes incorrecto: con libre elección el precio del bono debe ser tal que el cotizante prefiera al prestador preferente. Encompetencia, por tanto, la isapre tiene que ofrecerle al cotizante un bono no más caro que c− t – lo que el cotizantepagaría en cualquier otro prestador. Al mismo tiempo, en un equilibrio competitivo la isapre le pagará c al prestadorpreferente. Por último, al prestador preferente le conviene inducir prestaciones tal como a cualquier otro.

Resultado B.11 (Prestadores preferentes y dilución). Con libre elección los prestadores preferentes no prote-gen a la isapre en contra de las consecuencias de la dilución.

Equilibrio en el mercado de las isapres Por último, examinamos el equilibrio en el mercado de las isapres.Supondremos que el mercado de las isapres es competitivo. El modelo se puede extender sin mayor dificultad acompetencia imperfecta, tal cual modelamos líneas abajo la competencia imperfecta en el mercado de los prestadores.Sin embargo, el foco de este trabajo es la integración vertical, no la competencia entre isapres.

Como sea, cuando las isapres compiten, en equilibrio el precio por prestación del plan, π, es igual a t, el montode la bonificación por prestación, que es igual al tope. De esta forma, cada plan cuesta

π · D(c− t)`

= t · D(c− t)`

,

y el desembolso total del cotizante es

(π + c− t) · D(c− t)`

= c · D(c− t)`

> c · D(c)`

.

Nótese que en equilibrio la dilución del copago se traslada a mayores precios de los planes. Al mismo tiempo, eldesembolso total del cotizante aumenta porque el uso de prestaciones aumenta – esa es la consecuencia de equilibriodel sobreuso49 .

Resultado B.12. En equilibrio, la dilución de los copagos aumenta el precio de los planes.

49Por supuesto, esta es una afirmación sobre las medias. En la práctica, algunos sobreusan más que otros y esoresulta en subsidios cruzados entre cotizantes.

40

B.2.3. Integración vertical en un mercado competitivo de prestadores

Integración vertical e inducción La columna 1 del Cuadro B2a resume el equilibrio sin integración vertical queacabamos de describir. La columna 2 resume el impacto de la integración vertical unilateral de una isapre si todo lodemás permanece constante, es decir, antes de los ajustes al nuevo equilibrio. El principal resultado de la integraciónvertical es este:

Resultado B.13. Al prestador verticalmente integrado no le conviene inducir prestaciones.

La demostración es como sigue. La inducción le cuesta γc, mientras que el copago del cotizante es γ(c − t). Por lotanto, al inducir la combinación isapre-prestador pierde

γ(c− t)− γc = −tc < 0.

Alguien podría argumentar (como de hecho se ha hecho) que al prestador verticalmente integrado le conviene in-ducir para aprovechar capacidad ociosa en el prestador y recolectar el copago γ(c − t). Tal argumento puede secorrecto circunstancialmente, pero no es razonable como estrategia de largo plazo, porque para inducir prestacionessistemáticamente es necesario aumentar la capacidad del prestador.

Las consecuencias de la integración vertical El resto del análisis sigue casi directamente. Sin inducción elcotizante paga γ(c− t) menos. Por lo mismo, la combinación isapre-prestador gana la diferencia, γt, la que coincidecon el ahorro por bonificaciones. Por último, desde el punto de vista de la sociedad el ahorro es γc = γt + γ(c − t)– el menor costo por las prestaciones no inducidas. En resumen:

Resultado B.14. La integración vertical es un remedio eficaz en contra de la inducción de prestaciones. Todo lodemás constante crea valor igual a γc por prestación. Si el precio del plan y de las prestaciones permanece constante,la combinación isapre-prestador gana γt y el cotizante gana γ(c− t).

¿Qué efecto tiene la integración vertical sobre el equilibrio? La combinación isapre-prestador tiene costos más bajos.Una posibilidad es que el prestador le cobre a los cotizantes de su isapre por debajo de θ(∞) y con ello los atraiga desdelos prestadores independientes o prestadores de otra isapre50 . Otra posibilidad es que aproveche sus menores costoscobrando menos por el plan. Por último, quizás se podría pensar que el cotizante preferirá al prestador integradoporque su copago es menor porque se le induce menos51 . Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitivay, en la medida que isapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes. Y, esimportante decirlo, esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.

Isapres y prestadores preferentes: inducción Una de las razones para contratar con un prestador preferentepodría ser controlar la inducción. En efecto, una vez que la isapre acuerda un precio fijo por prestación al prestadorle conviene elegir el procedimiento más barato. Con todo, al prestador preferente le sigue conviniendo inducirprestaciones innecesarias.

Sobreuso, dilución, libre elección e integración vertical A veces se argumenta que la integración verticaltambién morigera el sobreuso y dilución del copago. El modelo, sin embargo, sugiere que la integración vertical nolas afecta.

Nótese que en el modelo, el sobreuso ocurre porque un plan disminuye el precio efectivo de la prestación, θ. Laintegración vertical no cambia este hecho, porque el prestador integrado no le puede cobrar más al cotizante de lo quele cobra el prestador independiente. Y si el cotizante no ve un precio efectivo θ mayor, no usa menos prestaciones.Por contraste, cuando los planes de salud son cerrados, el proveedor verticalmente integrado puede limitar el sobreusorestringiendo la cantidad de prestaciones. Sin embargo, tal posibilidad no existe si el plan es de libre elección.

Resultado B.15 (Integración vertical y sobreuso). Con libre elección la integración vertical no afecta al so-breuso.

50Nótese que a un prestador verticalmente integrado también le conviene inducir prestaciones cuando acudencotizantes de otra isapre.51Sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuando está siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de

comparar el costo de atenderse con un prestador relacionado y otro no relacionado.

41

De manera similar, todo lo demás constante la dilución disminuye el precio efectivo θ que paga el cotizantecuando acude a un prestador. Por eso, con libre elección el prestador integrado tiene que ofrecerle un precio similaral cotizante, lo que implica traspasarle la dilución del copago.

Resultado B.16 (Integración vertical y dilución). Con libre elección la integración vertical no afecta la dilu-ción.

B.3. Equilibrio en competencia imperfecta

B.3.1. Sin isapres

Supóngase que los prestadores compiten à la Cournot eligiendo cantidades y que hay n prestadores idénticos. En esecaso cada prestador elige qi el número de prestaciones y resuelve

maxqi{[P (q)− c]qi} ,

donde P es la demanda inversa por prestaciones. Si η es la elasticidad de la demanda D por prestaciones de losbeneficiarios y θ(η, n) el copago efectivo del cotizante cuando hay n prestadores, se puede demostrar que en equilibrio

θ(η, n)− cθ(η, n)

=1

nη,

el tradicional margen de Lerner, esta vez en función del copago efectivo, porque los cotizantes toman la decisión decuántas prestaciones consumir. Ahora bien, sea ρ(η, n) el precio efectivo que recibe el prestador. Sin isapre esteprecio coincide con el que pagan los cotizantes. Así

ρ(η, n) = θ(η, n) =nη

nη − 1c.

De esta forma, en equilibrio se consumen D(ρ(η, n)) prestaciones, el desembolso en prestaciones es

θ(η, n) ·D(ρ(η, n))

y las utilidades de los prestadores son

[ρ(η, n)− c] ·D(θ(η, n)) = 1

nη − 1c ·D(θ(η, n)).

B.3.2. Con isapres

Equilibrio en el mercado de los prestadores El equilibrio en el mercado de las prestaciones con competenciaimperfecta se resume en la columna 1 de Cuadro B3. De nuevo, el Resultado B.7 implica que la bonificación de laisapre es igual al tope t en equilibrio. Y cuando la isapre paga t por prestación, la disposición a pagar de los cotizantespor una prestación es igual a P (q) + t. Así, con isapre cada prestador resuelve

maxqi{[P (q)− (c− t)]qi} . (B.12)

La expresión (B.12) confirma que la bonificación de la isapre actúa como un subsidio, pero esta vez a la oferta.

Resultado B.17. Si la competencia es imperfecta, la bonificación es un subsidio por unidad a la oferta.

Ahora bien, es fácil demostrar que en equilibrio

θ(η, n; t) =nη

nη − 1(c− t) (B.13)

con (1 − λ)p ≥ t. En otras palabras, el seguro de salud disminuye el copago del beneficiario en nηnη−1 t. Se sigue que

en equilibrio se consumen D(θ(η, n; t)) prestaciones. Además,

θ(η, n) =nη

nη − 1c >nη

nη − 1(c− t) = θ(η, n; t) > c− t

42

Por lo tanto,D(c− t) > D(θ(η, n; t)) > D(θ(η, n)).

Resultado B.18 (Sobreuso y competencia imperfecta). (i) Relativo al caso sin isapre, la bonificación aumentael uso del plan. (ii) Relativo a la competencia perfecta entre prestadores, la competencia imperfecta atenúa el sobreusodel plan.

El Resultado B.18 es bastante obvio. De un lado, el plan de salud estimula el consumo de prestaciones, tal comoocurría en competencia perfecta. Del otro lado, el poder de mercado de los prestadores compensa la distorsión quecrea la bonificación de la isapre. Así, relativo a competencia perfecta entre prestadores, el margen de Lerner compensala distorsión que crea el copago.

Menos obvio es que el poder de mercado de los prestadores perjudica a los cotizantes y no a la isapre. Enefecto, nótese que de la expresión (B.13) se deduce que

ρ(η, n; t) = θ(η, n; t) + t =nη

nη − 1(c− t) + t,

Es decir, fijo t, todos los cambios en el margen de Lerner se trasladan al copago. Esto no debería sorprender, porquees sabido que el ejercicio de poder de mercado se impide fijándole un precio máximo al monopolio, y en el tope laisapre tiene disponible un instrumento similar.

Resultado B.19. Cuando la competencia es imperfecta el cotizante paga todo el margen.

Equilibrio en el mercado de las isapres Nuevamente, suponemos que las isapres compiten y en equilibrio elprecio por prestación del plan, π, es igual a t, el monto de la bonificación por prestación, que es igual al tope. Deesta forma, cada plan cuesta

π · D(θ(η, n; t))`

= t · D(θ(η, n; t))`

.

Así, el desembolso total del cotizante es

(π + θ(η, n; t)) · D(θ(η, n; t))`

= [t+ θ(η, n; t)] · D(θ(η, n; t))`

= ρ(η, n; t) · D(θ(η, n; t))`

.

B.3.3. Integración vertical y competencia imperfecta

Integración vertical e inducción La columna 2 del Cuadro B2b resume el impacto de la integración verticalunilateral de una isapre si todo lo demás permanece contante, es decir, antes de los ajustes al nuevo equilibrio.

El principal resultado de la integración vertical es este:

Resultado B.20. Al prestador verticalmente integrado le conviene inducir prestaciones si y sólo si

nηt < c. (B.14)

La demostración es como sigue. La inducción le cuesta γc al prestador integrado mientras que el copago del cotizantees γθ(η, n). Por lo tanto, le conviene inducir si y solo si

γ(θ(η, n)− c) = γ

(nη

nη − 1(c− t)− c)> 0

o bien, reordenando,γ

nη − 1(c− nηt) > 0,

de donde se deduce el resultado. Nótese que nη > 1. Luego, si t = c al prestador integrado no le conviene inducir.Más generalmente, con topes altos al prestador integrado no le conviene inducir porque el copago de equilibrio esbajo.

¿Qué ocurre si la condición (B.14) no se cumple y al prestador integrado le conviene inducir? Nótese que si asífuera, el prestador integrado haría exactamente lo mismo que el independiente. Por lo tanto, no habría razón paraintegrarse verticalmente. Como ya se dijo, a veces se argumenta que a la isapre le conviene integrarse verticalmentepara inducir prestaciones y recolectar el copago. Pero tal argumento es equivocado, porque si a la isapre le convieneinducir y comportarse igual que el prestador independiente, ¡entonces no le conviene integrarse verticalmente!

43

Resultado B.21. Si al prestador integrado le conviene inducir, entonces la integración vertical no tiene valor parala isapre.

Las consecuencias de la integración vertical Con la sola diferencia de que ahora hay un margen entre precio ycosto, el resto del análisis es similar al del caso competitivo. Si no es inducido, el cotizante paga γθ(η, n) menos; desdeel punto de vista del cotizante, el ahorro es mayor que cuando los prestadores compiten, porque cuando la competenciaes imperfecta la inducción lleva margen. La combinación isapre-prestador, por su parte, gana γ[c−θ(η, n)]. Por último,desde el punto de vista de la sociedad el ahorro es γc = γθ(η, n)+γ(c− θ(η, n)), el mismo que cuando la competenciaes perfecta. En resumen:

Resultado B.22. La integración vertical es un remedio eficaz en contra de la inducción de prestaciones. Todo lodemás constante crea valor igual a γc por prestación. Si el precio del plan y de las prestaciones permanece constante,la combinación isapre-prestador gana γ[c− θ(η, n)] y el cotizante gana γθ(η, n).

¿Qué efecto tiene la integración vertical sobre el equilibrio? De nuevo, la combinación isapre-prestador tiene costosmás bajos. Una posibilidad es que el prestador le cobre a los cotizantes de su isapre por debajo de θ(η, n) y con ellolos atraiga desde los prestadores independientes o prestadores de otra isapre. Otra posibilidad es que aproveche susmenores costos cobrando menos por el plan. Por último, y como ya se dijo, quizás se podría pensar que el cotizantepreferirá al prestador integrado porque su copago es menor (sin embargo, un paciente difícilmente se da cuenta cuandoestá siendo inducido y si así fuera, no sería capaz de comparar el costo de atenderse con un prestador verticalmenteintegrado y otro no relacionado) . Como sea, la isapre integrada gana una ventaja competitiva y, en la medida queisapres o prestadores compitan, le traspasará parte de los menores costos a los cotizantes. Y, es importante repetirlo,de nuevo esta ventaja de costos nada tiene de anticompetitiva.

Integración vertical y doble margen Por último, conviene mencionar que si la competencia entre isapres fueseimperfecta, la combinación isapre-prestador tiene una virtud adicional, a saber que el integrado reduce la distorsióncreada por el doble margen de prestador e isapre. Se puede demostrar que en ese caso a la combinación le convienebajar el precio de la suma del plan y el copago, aun si aguas abajo le conviniese continuar induciendo52 . Nuevamente,la integración vertical es conveniente socialmente.

Resultado B.23. Si la competencia entre isapres y entre prestadores es imperfecta, la integración vertical entreisapre y prestador elimina el doble margen.

Prestadores preferentes y competencia imperfecta Cuando la competencia es imperfecta a una isapre puedeconvenirle contratar con prestadores preferentes para morigerar el poder de mercado. En efecto, si la isapre puedelicitar el contrato con el prestador preferente, la competencia en precios podría ser más intensa que cuando cadacotizante elige individualmente a su prestador. En esta dimensión, los contratos con prestadores preferentes logranefectos similares a la integración vertical.

Resultado B.24. Los contratos entre isapres y prestadores preferentes seguramente intensifican la competencia enprecios entre prestadores.

52Véase Spengler (1950).

44

45  

Cuadro 2.1 El sistema de isapres en 1991, 2001 y 2011 

(en $ de diciembre de 2011)  

    1991 2001  2011 

     I  Cotizantes 965.312 1.320.299  1.488.589  Beneficiarios 2.337.676 3.003.167  2.878.204  Beneficiarios/cotizante  2,4 2,3  1,9   Número de isapres abiertas 20 13  6   Número equivalente de isapres abiertas 7,8 6,5  4,9       

II.1  Salario medio de cada cotizante ($/año) 5.497.368 7.664.542  9.822.513  Cotización por cotizante  455.713 719.148  1.012.920  Obligatoria  384.816 536.518  687.576  Voluntaria 70.897 182.630  325.344

II.2  Cotizaciones totales (% del sueldo) 8,3 9,4  10,3   Cotizaciones obligatorias  7,0 7,0  7,0   Cotizaciones voluntarias  1,3 2,4  3,3       

III.1  Prestaciones por cotizante (unidades) 24,2 31,9  41,2   Precio por prestación ($/unidad) 17.072 20.010  25.025  Bonificación por prestación ($/unidad) 11.438 13.564  16.550  % bonificación  67,0 67,8  66,1      

III.2  Licencias médicas por cotizante (unidades) 0,76 0,69  0,59   Costo por licencia ($/licencia) 108.770 162.095  262.757

III.3  Costo directo por cotizante ($/cotizante) 369.397 616.079  877.437  Costo de bonificaciones por cotizante 278.824 489.585  717.576  Costo de licencias por cotizante 82.543 111.582  154.537  Otros costos operacionales 8.030 14.912  5.324       

IV.1  Ingresos por cotizante ($/año) 480.854 737.676  1.039.756  Costo directo por cotizante 369.397 616.079  877.437  Margen de explotación   111.458 121.597  162.319  Gastos de administración y ventas 95.938 117.591  124.748  Margen operacional  15.520 4.006  37.571     

IV.2  Margen de explotación/ingresos (%) 23,2 16,5  15,6   Margen operacional/ingresos 3,2  0,5  3,6   Margen de explotación/costo directo (%) 30,2 19,7  18,5   Margen operacional/costos totales 3,3  0,5  3,7      

Fuente: cálculos propios con datos de Superintendencia de Salud, Series estadísticas 1990‐2011.  

46  

Cuadro 2.2 El sistema de isapres en 1991, 2001 y 2011 

(1991 = 100)   

  1991 2001  2011 

     I  Cotizantes  100 137 154   Beneficiarios  100 128 123   Beneficiarios/cotizante 100 94 80       II  Salario medio de cada cotizante ($/año) 100 139 179   Cotización por cotizante 100 158 222   Obligatoria  100 136 177   Voluntaria  100 395 713           

III.1  Prestaciones por cotizante (unidades) 100 132 170   Precio por prestación ($/unidad) 100 117 147   Bonificación por prestación ($/unidad) 100 119 145      

III.2  Licencias médicas por cotizante (unidades) 100 91 78   Costo por licencia ($/licencia) 100 149 242  

III.3  Costo directo por cotizante ($/cotizante) 100 167 238   Costo de bonificaciones por cotizante  100 176 257   Costo de licencias por cotizante 100 135 187   Otros costos operacionales 100 186 66        

IV.1  Ingresos por cotizante ($/año) 100 153 216   Costo directo por cotizante 100 167 238   Gastos de administración y ventas 100 123 130      

IV.2  Margen de explotación/ingreso operacional 100 76 71   Margen de explotación/costo operacional 100 72 66      

Fuente:  Cuadro 1.  

   

47  

Cuadro 2.3 Estructura de la industria de las isapres abiertas 

(en noviembre de 2012)  

  

(1) Cotizantes 

 % 

(2) Beneficiarios

 

 % 

(3) Cotizaciones (millones de $) 

 % 

             Banmédica y Vida Tres  402.870  25,7  755.740  25,7  41.057  27,4 

Consalud S.A.  350.682  22,3  666.871  22,6  26.102  17,4 

Cruz Blanca S.A.  325.779  20,7  608.004  20,6  32.772  21,9 

Colmena Golden Cross  254.935  16,2  472.532  16,0  29.715  19,8 

Masvida  223.758  14,2  424.874  14,4  19.968  13,3 

Ferrosalud  12.547  0,8  16.363  0,6  367  0,2 

             Total   1.570.571  100  2.944.384  100  149.980  100 

             NEF    4,9    4,9    4,8 

             Fuente: Isapres de Chile con datos de la Superintendencia de Salud 

     

48  

Cuadro 2.4 Estructura de la industria de las isapres por región 

(en noviembre de 2012)  

   

(1) Cotizantes 

(2) (%) 

(3) NEF 

  (4) Beneficiarios 

(5) (%) 

(6) NEF  

(7) NEF 

cotizaciones                  

XV  13.610  0,9  4,7    26.806  0,9  4,7  4,7 

I  31.540  2,0  4,2    64.804  2,2  4,2  4,4 

II  72.637  4,6  4,2    154.680  5,3  4,1  4,2 

III  21.005  1,3  4,5    45.798  1,6  4,6  4,6 

                 

IV  31.116  2,0  4,8    67.568  2,3  4,7  4,7 

V  110.788  7,1  4,7    213.485  7,3  4,7  4,8 

RM  948.242  60,4  4,4    1.737.661  59,0  4,4  4,3 

VI  46.394  3,0  4,3    91.443  3,1  4,3  4,6 

VII  40.155  2,6  4,8    75.070  2,5  4,8  4,7 

                 

VIII  111.097  7,1  3,9    208.540  7,1  3,9  4,0 

IX  44.573  2,8  4,8    80.544  2,7  4,8  4,9 

XIV  19.370  1,2  4,3    34.880  1,2  4,2  4,5 

X  57.668  3,7  4,4    103.401  3,5  4,3  4,6 

XI  5.603  0,4  4,4    10.526  0,4  4,5  4,6 

XII  16.773  1,1  4,5    29.178  1,0  4,4  4,6 

                 

Total  1.570.571  100,0  4,9    2.944.384  100,0  4,9  4,8 Fuente: Isapres de Chile con datos de la Superintendencia de Salud 

   

49  

Cuadro 2.5 Distribución de tamaños de clínicas y hospitales 

 

  (1) Clínicas privadas 

(2)Hospitales públicos 

(3)Mutuales 

(4)Institucionales 

 

     Máximo  553  909 205 590 Máximo 

90%  172  417 87 495 90% 75%  88  180 32 342 75% 

Mediana  45  70 24 209 Mediana 25%  27  33 14 56 25% 10%  15  17 12 17 10% 

Mínimo  10  6 10 18 Mínimo      

Media  77,6  146,7 35,3 211,7 Media DE  94,3  176,4 41,2 171,2 DE 

     Camas  6.600  26.844 952 2.964 Camas 

n  85  183 27 14 n 

Fuente: Isapres de Chile 

 

50  

Cuadro 2.6 Estructura de la industria de las clínicas 

   (1) 

Camas (2) 

Clínicas (3) 

Camas por 

clínica 

(4) NEF 

(5) Camaspor NEF  

  (6) # clínicas integradas 

(7) # clínicas integradas  ≥ 50% 

(8) Camas 

integrados 

(9) Camas 

integrados ≥ 50% 

(10) Share 

integrados 

(11) Share 

integrados≥ 50% 

 

     Arica  109  3  36  2,2  49,5  1  1  65  65  59,6  59,6  Arica 

Iquique  99  2  50  1,8  55,0  1  1  67  67  67,7  67,7  Iquique Antofagasta  238  4  60  2,2  108,2  2  1  200  150  84,0  63,0  Antofagasta 

Calama  76  2  38  2,0  38,0  1  1  42  42  55,3  55,3  Calama Copiapó  75  2  38  1,6  46,9  1  ‐  55  ‐  73,3  ‐  Copiapó 

     La Serena  44  1  44  1,0  44,0  1  ‐  44  ‐  100,0  ‐  La Serena Los Andes  20  1  20  1,0  20,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  Los Andes 

San Antonio  20  2  10  2,0  10,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  San Antonio Viña y Valparaíso  479  8  60  5,5  87,1  4  2  308  187  64,3  39,0  Viña y Valparaíso 

Quilpué  40  1  40  1,0  40,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  Quilpué La Calera  27  1  27  1,0  27,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  La Calera Santiago  3.835  33  116  8,7  440,8  7  7  1.289  1.289  33,6  33,6  Santiago Rancagua  247  4  62  3,0  82,3  3  ‐  222  ‐  89,9  ‐  Rancagua 

Talca  53  2  27  2,0  26,5  1  ‐  29  ‐  54,7  ‐  Talca Curicó  23  1  23  1,0  23,0  1  ‐  23  ‐  100,0  ‐  Curicó 

     Los Ángeles  60  2  30  1,6  37,5  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  Los Ángeles 

Chillán  56  2  28  1,7  32,9  ‐  1  40  40  71,4  71,4  Chillán Concepción  506  5  101  3,3  153,3  3  2  244  146  48,2  15,8  Concepción 

Temuco  195  3  65  2,0  97,5  1  ‐  59  ‐  30,3  ‐  Temuco Valdivia  61  1  61  1,0  61,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  Valdivia Osorno  60  1  60  1,0  60,0  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  Osorno 

Puerto Montt  217  3  72  2,9  74,8  2  1  132  75  60,8  34,6  Puerto Montt Punta Arenas  60  1  60  1,0  60,0  1  ‐  60  ‐  100,0  ‐  Punta Arenas 

     Total  6.600  85  78  30  17  2.879  2.061  47,7  31,2  Total 

 

51  

Cuadro 2.7 Participación de isapres en clínicas 

(en 2012)  

 Holding   

 Ciudad  Clínica 

 Propiedad 

     Cruz Blanca  Arica  Clínica San José 68,9% 

  Antofagasta  Clínica Antofagasta 84,4%   Viña del Mar Clínica Reñaca 83,0%      

Consalud  Iquique  Clínica Iquique 52,1%   Antofagasta  Clínica La Portada 20,2%   Copiapó  Clínica Atacama 20,4%   La Serena  Clínica Elqui 32,7%   Valparaíso  Clínica Valparaíso 39,3%   Viña del Mar Hospital Clínico Viña de Mar 12,7%   Santiago  Clínica Tabancura 99,9%   Santiago  Clínica Bicentenario 99,9%   Santiago  Clínica Avansalud 99,9%   Rancagua  Clínica Integral 25,0%   Curicó  Clínica Curicó 38,7%   Talca  Clínica Lircay 37,0%   Chillán  Clínica Chillán 17,2%   Concepción  Hospital Clínico del Sur 32,8%   Temuco  Hospital Clínico Universidad Mayor 27,6%   Puerto Montt Clínica Puerto Montt 37,4%   Punta Arenas Clínica Magallanes 27,3%      

Banmédica  Viña ‐ Valparaíso Clínica Ciudad del Mar 100,0%   Santiago  Clínica Santa María 100,0%   Santiago  Clínica Dávila 100,0%   Santiago  Clínica Vespucio 100,0%   Concepción  Clínica Bío Bío 100,0%      

Colmena  Santiago  Clínica UC San Carlos 50,0%      

    

52  

Cuadro 2.7 Participación de isapres en clínicas 

(continuación)  

 Holding   

 Ciudad  Clínica 

 Propiedad 

   Más Vida  Calama  Clínica El Loa 74,4% 

  Santiago  Clínica Las Lilas 60,0%   Rancagua  Clínica Isamédica 25,0%   Chillán  Clínica Chillán 50,8%   Concepción  Clínica Universitaria 76,0%   Puerto Montt Clínica Los Andes 53,9%   Punta Arenas Clínica Magallanes 13,2%  

Fuente: Información provista por los holdings propietarios de las isapres  

53  

 Cuadro 2.8 

Participación de isapres en centros médicos  

 Holding   

 Ciudad  Centro médico 

   Cruz Blanca  La Serena Integramédica

  Santiago Integramédica  Concepción Integramédica   

Consalud  Arica Megasalud  Iquique Megasalud  Calama Megasalud  Antofagasta Megasalud  Copiapó Centro Médico Atacama  La Serena Megasalud  Coquimbo Megasalud  Quilpué Megasalud  Valparaiso Megasalud  Viña del Mar Megasalud  Santiago Megasalud  Rancagua Megasalud  Talca Megasalud  Chillán Megasalud  Concepción Megasalud  Los Ángeles Megasalud  Temuco Megasalud  Valdivia  Megasalud  Osorno Megasalud  Puerto Montt Megasalud  Punta Arenas Megasalud   

Banmédica  Santiago Vidaintegra   

Colmena Santiago Dial Médica   

Más Vida  No tiene     

Fuente: Información provista por los holdings propietarios de las Isapres    

54  

Cuadro 3.1 Bonificaciones de las isapres por tipo de prestador1 

(en %, en 2012)    

  (1) Promedio simple 

(2) Promedio ponderado2 

 

(3) Mínimo 

(4) Mediana 

(5) Máximo 

   Prestador relacionado  23,1  23,7  6,1  26,5  35,7 

Otros prestadores privados  73,8  73,0  56,6  70,5  93,0 

Hospitales públicos  3,1  3,4  0,2  3,0  8,3 

           

Total  100  100            

Fuente: Información proporcionada por las isapres Notas: (1) Incluye información de cinco isapres que representan un 85% de los beneficiarios; (2) Promedio ponderado por la participación de cada isapre en el número total de beneficiarios.    

55  

Cuadro 3.2 Fuentes de ingreso de las clínicas verticalmente integradas 

(en %, en 2012)    

  (1) Promedio simple 

(2) Promedio ponderado1 

 

(3) Mínimo 

(4) Mediana 

(5) Máximo 

   Isapre relacionada  36,6  37,2  21,3  41,9  53,5 

Otras isapres  30,9  30,9  23,8  33,0  37,4 

Fonasa  20,8  20,8  4,1  21,8  32,0 

Otros  11,7  11,1  3,7  12,6  19,6 

             100  100                  

Nota: (1) Promedio ponderado por la participación de cada isapre en el número total de beneficiarios.  Fuente: Información recabada con las isapres. 

  

   

56  

Cuadro 4.1 Precio relativo de prestaciones en prestadores no integrados1 

(precio en prestador integrado = 100)  

 Prestación 

Prestador no relacionado 

 Perfil bioquímico  129 

Perfil lipídico  139 

Hemograma  146 

Tiroestimulante (tsh), hormona (adulto, niño o recién nacido)  143 

Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma  150 

Tórax (frontal y lateral) (incluye fluoroscopia)  135 

Ecotomografía abdominal   130 

Mamografía bilateral (4 exposiciones)  136 

Cerebro (30 cortes de 8 a 10 mm)  132 

Ecotomografía ginecológica, pelviana femenina u obstétrica  142 

Resonancia nuclear magnética abdomen y pelvis  127 

Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopia).  112 

Ultrasonido (proc.aut.)  121 

Ecocardiograma doppler color  114 

Densitometría ósea a fotón doble, columna y cadera  145 

Reducación motriz  170 

   

Mínimo  112 

25%  128 

Mediana  136 

75%  145 

Máximo  170 

Fuente: Información recabada con las isapres. Nota: (1) Entre los exámenes de laboratorios clínicos, los exámenes de imagen y los procedimientos de apoyo clínico seleccionamos las cinco prestaciones de mayor costo para las isapres. Además, incluimos la resonancia nuclear magnética, una prestación frecuente y cara. 

    

57  

Cuadro B1 Notación 

    Demanda      

MD   Demanda por prestaciones médicamente necesarias MP   Demanda inversa por prestaciones médicamente 

necesarias η    Elasticidad de la demanda por prestaciones

[0,1]γ ∈    Fracción de prestaciones inducidas

γ= −/ (1 )MD D   Demanda por prestaciones

γ= −/ (1 )MP P   Demanda inversa por prestacionesq   Cantidad demandada de prestaciones      Oferta      c  Costo de una prestaciónp  Precio de lista de una prestación

[0,1]δ ∈    Fracción del copago nominal que paga el beneficiario 

(1 ) [0,1]δ− ∈   Descuento sobre el copago nominal que recibe el beneficiario 

ρ   Precio efectivo de una prestación( )ρ ∞    Precio de una prestación en competencia perfecta  ( , )nρ η    Precio de una prestación con n prestadores y 

elasticidad de la demanda igual a η   n  Número de prestadores      Planes      π    Precio del plan por prestación

[0,1]λ∈    Tasa de copago nominal[0,1]θ ∈   Copago efectivo

( )θ ∞   Copago efectivo en competencia perfecta( , )nθ η    Copago efectivo en competencia imperfecta

t  Tope del plan   

   

58  

Cuadro B2a Las consecuencias de la integración vertical  

con prestadores competitivos    

  (1) Sin integración  

vertical 

(2)Con integración  

vertical 

 

     Isapre    Isapre 

Cotización  tπ = tπ = Ingreso 

Bonificación  t   (1 )tγ−   Bonificación

Resultado  0tπ − = (1 )t tπ γ γ− − =   Resultado

     Prestador    Prestador

Precio  ( ) cρ ∞ =    ( ) cρ ∞ =   Precio 

Ingreso  (1 )p t cδ δ+ − =    (1 )[ (1 ) ] (1 )p t cγ δ δ γ− + − = −   Ingreso 

Costo  c    (1 )cγ−   Costo 

Resultado  0  0 Resultado

     Beneficiario    Beneficiario

Cotización  tπ = tπ = Cotización

Copago  ( )c t θ− = ∞   (1 )( ) ( )c tγ θ− − = ∞   Copago 

Pago total  ( )t c t c+ − =   [ ( )] ( )( )

t c t c tc c t

γγ

+ − − −= − −

 Pago total

         Cambio del     beneficio 

    tγ Isapre 

    ( )c tγ −   Cotizante

    ( )t c t cγ γ γ+ − =   Excedente social

      

   

59  

Cuadro B2b Las consecuencias de la integración vertical  

con prestadores imperfectamente competitivos    

  (1) Sin integración  

vertical 

(2)Con integración  

vertical 

 

     Isapre    Isapre

Cotización  tπ =    tπ = Cotización

Bonificación  t    (1 )tγ−    Bonificación

Resultado  0tπ − = (1 )t tπ γ γ− − =   Resultado

     Prestador    Prestador

Precio ( , ) ( )

1nn c t t

nηρ η

η= − +

−   ( , ) ( )

1nn c t t

nηρ η

η= − +

− 

Precio

Ingreso  (1 ) ( , )p t nδ δ ρ η+ − =    (1 )[ (1 ) ] (1 ) ( , )p t nγ δ δ γ ρ η− + − = −   Ingreso

Costo  c    (1 )cγ−   Costo 

Resultado  ( , )n cρ η −   (1 )[ ( , ) ]n cγ ρ η− −   Resultado

     Beneficiario    Beneficiario

Cotización  tπ =   tπ = Cotización

Copago  ( , ) ( , )n t nρ η θ η− =    (1 )( ( , ) ) ( , )n t nγ ρ η θ η− − =   Copago

Pago total  [ ( , ) ] ( , )t n t nρ η ρ η+ − =   [ ( ( , ) )] ( ( , ) )( , ) ( ( , ) )

t n t n tn n t

ρ η γ ρ ηρ η γ ρ η+ − − −

= − − 

Pago total

         Cambio del    beneficio

    ( ( , ))c nγ θ η−    Isapre

    ( , )nγθ η   Cotizante

    ( , ) ( ( , ))n c n cγθ η γ θ η γ+ − =   Excedente social

      

   

60  

Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 

  

  (1)Camas 

 

(2)% 

(3) ¿Verticalmenteintegrada? 

 

(4)NEF 

   Arica  Clínica Lautaro  10 9,2% No 

  Clínica Mutual Plus  34 31,2% No   Clínica San José  65 59,6% Si   Total  109 100,0% 59,6%  2,2   

Iquique  Clínica Iquique  67 67,7% Si   Clínica Tarapacá  32 32,3% No   Total  99 100,0% 67,7%  1,8 

Antofagasta  Clínica de la Mujer  27 11,3% No   Clínica Antofagasta  150 63,0% Si   Clínica Portada  50 21,0% Si   Clínica del Norte  11 4,6% No   Total  238 100,0% 84,0%  2,2 

Calama  Clínica Calama  34 44,7% No   Clínica El Loa  42 55,3% Si   Total  76 100,0% 55,3%  2,0 

Copiapó  Clínica Atacama  55 73,3% Si   Clínica Médica Copiapó 20 26,7% No   Total  75 100,0% 73,3%  1,6 

La Serena  Clínica Elqui  44 100,0% Sí  1,0 

Los Andes  Clínica Rio Blanco  20 100,0% No  1,0 

San Antonio  Clínica San Antonio  10 50,0% No   Clínica San Julián  10 50,0% No   Total  20 100% 0,0%  2,0 

     

61  

Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 

(continuación)  

  (1)Camas 

 

(2)% 

(3) Verticalmente Integrada 

 

(4)NEF 

   Viña y  Hospital de Niños de Viña del Mar 50 10,4% No Valparaíso  Hospital Clínico de Viña del Mar 77 16,1% Si 

  Clínica Ciudad del Mar  61 12,7% Si   Clínica Reñaca  126 26,3% Si   Clínica Miraflores  26 5,4% No   Sanatorio Marítimo San Juan de Dios 50 10,4% No   Corporación Hospital Alemán 45 9,4% No   Clínica Valparaíso  44 9,2% Si   Total  479 100,0% 64,3%  6,5 

Quilpué  Clínica Los Carrera  40 100,0% No  1,0 

La Calera  Clínicas Los Leones  27 100,0% No  1,0  

Rancagua  Hospital Clínico FUSAT  120 48,6% Si   Clínica Isamédica  40 16,2% Si   Clínica Las Dalias  25 10,1% No   Clínica de Salud Integral 62 25,1% Si   Total  247 100,0% 89,9%  3,0 

Constitución  Clínica Regional Curicó 23 30,3% Si   Clínica del Maule  24 31,6% No   Clínica Lircay  29 38,2% Si   Total  76 100,0% 68,4%  3,0 

Los Ángeles  Clínica Los Andes  44 73,3% No   Clínica Adventista Los Angeles 16 26,7% No   Total  60 100,0% 0,0%  1,6 

     

62  

Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 

(continuación)  

  (1)Camas 

 

(2)% 

(3) Verticalmente integrada 

(4)NEF 

   Santiago  Clínica Dávila  553 16,3% Si 

  Clínica Santa María 245 7,2% Si   Clínica Vespucio  80 2,4% Si        Clínica Bicentenario 91 2,7% Si   Clínica Avansalud  100 2,9% Si   Clínica Tabancura  120 3,5% Si        Clínica Universidad Católica 105 3,1% No   Clínica U.C. San Carlos 106 3,1% No        Clínica Maitenes  24 0,7% No   Clínica Juan Pablo II 32 0,9% No   Clínica ASTRA  12 0,4% No   Clínica Central  48 1,4% No   Clínica Sierra Bella 40 1,2% No   Clínica Maternidad Las Violetas 32 0,9% No   Clínica Hospital del Profesor  105 3,1% No   Clínica San Javier (Traumatología) 10 0,3% No   Maternidad Presbiteriana  41 1,2% No   Clínica Los Coihues 120 3,5% No   Clínica Las Condes 256 7,5% No   Clínica Alemana  347 10,2% No   Clínica Cordillera  29 0,9% No   Clínica Colonial  32 0,9% No   Clínica Miguel de Servet 13 0,4% No   Clínica Sara Moncada de Arias 18 0,5% No   Clínica Indisa  350 10,3% No   Fundación López Perez 60 1,8% Si   Clínica Las Lilas  100 2,9% Si   Clínica Las Nieves  44 1,3% No   Fundación Oftalmológica Los Andes 20 0,6% No  8,7             

   

63  

Cuadro C1 Estructura de la industria de las clínicas en las ciudades de Chile1 

(continuación)  

    (1)Camas 

 

(2)% 

(3) Verticalmente Integrada 

 

(4)NEF 

   Chillán  Clínica Los Andes  40 71,4% Si 

  Clínica Las Amapolas  16 28,6% No   Total  56 100,0% 71,4%  1,7 

Concepción  Clínica Bío Bío  66 13,0% Si   Clínica y Maternidad Lincoyán 22 4,3% No   Hospital Clínico del Sur 98 19,4% Si   Sanatorio Alemán  240 47,4% No   Clínica Universitaria de Concepción 80 15,8% Si   Total  506 100,0% 48,2%  3,3 

Temuco  Hospital Clínico Universidad Mayor 59 30,3% Si   Clínica Médica San José 10 5,1% No   Clínica Alemana Temuco 126 64,6% No   Total  195 100,0% 30,3%  2,0 

Valdivia  Clínica Alemana Valdivia 61 100,0% No   Total  61 100,0% 0,0%  1,0 

Osorno  Clínica Alemana Osorno 61 100,0% No   Total  61 100,0% 0,0%  1,0 

Puerto Montt y   Clínica Los Andes  75 34,6% Si Puerto Varas  Clínica Alemana de Puerto Varas 85 39,2% No 

  Clínica Puerto Montt  57 26,3% Si   Total  217 100,0% 60,8%  2,9 

Punta Arenas  Clínica Magallanes  60 100,0% Si   Total  60 100,0% 100,0%  1,0 

Fuente: Elaboración de los autores con datos provistos por Isapres de Chile con información de la Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud A.G. (1) Incluye sólo clínicas privadas que no sean mutuales, centros geriátricos, clínicas siquiátricas o clínicas institucionales. 

 

Figura 2.1 Cotizantes, beneficiarios, isapres y prestadores 

 

Cotizantes y beneficiarios

Isapre

Copag

Bonificación

Cotización

Relación

Prestador

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000

Tamañ

o med

io de las clínicas

Número de camas en la ciudad

Figura 2.2aTamaño del mercado y tamaño medio de las clínicas

(con Santiago)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Tamañ

o med

io de las clínicas

Número de camas en la ciudad

Figura 2.2bTamaño del mercado y tamaño medio de las clínicas

(sin Santiago)

1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

31

34

1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

31

34

0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3250 3500 3750 4000

Núm

ero de

 clín

icas

Número de camas en la ciudad

Figura 2.3aTamaño del mercado y número de clínicas

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Núm

ero de

 clín

icas

Número de camas en la ciudad

Figura 2.3bTamaño del mercado y número de clínicas

(sin Santiago)

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

0 250 500 750 1.000 1.250 1.500 1.750 2.000 2.250 2.500 2.750 3.000 3.250 3.500 3.750 4.000

Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Número de camas en la ciudad

Figura 2.4aClínicas: tamaño del mercado y estructura

(con Santiago)

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Número de camas en la ciudad

Figura 2.4bClínicas: tamaño del mercado y estructura

(sin Santiago)

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas

Figura 3.1 aClínicas: integración vertical y estructura(con alguna participación de la isapre)

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Núm

ero eq

uivalente de

 firm

as

Participación de las clínicas verticalmente integradas en el total de camas

Figura 3.1bClínicas: integración vertical y estructura(con participaciónde la isapre ≥ 50%)