Un algoritmo basado en la evidencia para la detección de la HAP en pacientes con ES: el estudio...

Un algoritmo basado en la evidencia para la detección de la HAP en pacientes con ES:el estudio DETECT

Esclerosis sistémica (ES)

INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Esclerosis sistémica (ES) : una compleja enfermedad del tejido conjuntivo

Etiología desconocida Signos clínicos– Endurecimiento de la piel (esclerodermia)

– Fenómeno de Raynaud

Caracterizada por– Vasculopatía con lesiones microvasculares generalizadas

– Autoinmunidad

– Fibrosis cutánea, vasos sanguíneos y órganos internos con una excesiva deposición de colágeno en la piel y órganos internos

Evolución impredecible de la enfermedad Actualmente incurable

Abraham DJ, et al. Rheumatology (Oxford) 2009; 48 Suppl 3:iii3-iii7.

ES: epidemiología y clasificación

Incidencia anual: 40-190 casos por millón de personas1

Prevalencia: 82-242 casos por millón de personas1

Habitualmente se divide en dos grandes subgrupos– ES con afectación cutánea difusa (EScd)

– ES con afectación cutánea limitada (EScl)

1. Vonk MC, et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:961-5.

Diagnóstico de la ES

Presencia del típico engrosamiento y endurecimiento (esclerosis) de la piel La combinación de induración cutánea y uno o más de los siguientes

criterios apoya el diagnóstico– Pirosis y/o disfagia de nueva aparición

– Aparición aguda de hipertensión e insuficiencia renal

– Disnea de esfuerzo asociada a EPI o HAP

– Diarrea con malabsorción o pseudobstrucción intestinal

– Telangiectasias en cara, lengua, labios o manos

– Úlcera digital y/o cicatrices puntiformes en el pulpejo de los dedos

– Cambios microvasculares típicos en la capilaroscopia del lecho ungueal

La presencia de autoanticuerpos específicos apoya el diagnóstico– Anticuerpos antinucleares, anticentrómero, antitopoisomerasa-I (Scl-70), anti-ARN

polimerasa, anticuerpos anti-U3-RNP

Hachulla E and Launay D. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40:78-83.Normalmente, el fenómeno de Raynaud aparece entre varias semanas y varios años antes de la afectación cutánea

Manifestaciones en la EScd y la EScl

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; HAP: hipertensión arterial pulmonar.

ES cutánea limitada (EScl) ES cutánea difusa (EScd)

ERGE

Crisis renal

HAP y EPI

Úlceras digitales

Afectación del corazón

Áreas de afectación cutánea en azul

La HAP se ha convertido en una de las principales causas de muerte en la ES

Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66:940-4.

Frec

uenc

ia (%

)

0

10

20

30

40

50

1972-1976 1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 1997-2001

Crisis renal esclerodérmica

Fibrosis pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar asociada a esclerosis sistémica (HAP-ES)

INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Prevalencia de la HAP en la ES

Referencia Metodología Diagnóstico Prevalencia HAPMukerjee; 2003, UK

• n = 722, centro único• Prospectivo 1998-2002 CCD 12%

Hachulla; 2005, France

• n = 599, multicéntrico• Prospectivo, transversal CCD 8%

Phung; 2009, Australia

• n = 184, centro único• Prospectivo, transversal CCD 13%

CCD: cateterismo cardiaco derecho.

1. Mukerjee D, et al. Ann Rheum Dis 2003; 62:1088-93. 2. Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3792-800.

3. Phung S, et al. Intern Med J 2009; 39:682-91.

Diagnóstico de la HAP

La HAP se define como:– PAPm ≥ 25 mm Hg en reposo, evaluada mediante

cateterismo cardiaco derecho

– Presión capilar pulmonar en cuña (PCPC) ≤ 15 mm Hg

Los criterios diagnósticos adicionales son:– Gasto cardiaco normal o reducido

– Resistencia vascular pulmonar > 3 unidades Wood

Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.McLaughlin VV, et al. Circulation 2009; 119:2250-94.PAPm: presión arterial pulmonar media

Detección de la HAP en la ES: estudio francés Estudio con pacientes del registro francés de HAP y el programa ItinerAIR-

Sclerodermie En el estudio se comparó la «práctica rutinaria» y los pacientes

«detectados»

– Cohorte «práctica rutinaria»: pacientes adultos sintomáticos consecutivos con ES y diagnosticados de HAP mediante CCD, entre octubre de 2002 y octubre de 2003, incluidos en el registro francés de HAP

– Cohorte «detectados»: pacientes consecutivos con ES incluidos en el programa ItinerAIR-Sclerodermie entre septiembre de 2002 y septiembre de 2003, y que fueron posteriormente diagnosticados de HAP con CCD

Se compararon las características clínicas en el momento del diagnóstico de HAP y la mortalidad a los 8 años entre las dos cohortes

Registro francés de HAP: realizado en 17 centros de vasculopatía pulmonar de hospitales universitarios. Programa ItinerAIR-Sclerodermie: realizado en 21 hospitales universitarios franceses expertos en ES.

CCD: cateterismo cardiaco derechoHumbert M, et al. Arthritis Rheum

2011; 63:3522-30.

Impacto de la detección de la HAP en la ES: hemodinámica en el momento del diagnóstico de HAP

Práctica rutinaria(n = 16)

Detectados (n = 16)

Valor p

PAD (mm Hg) 9 ± 6 6 ± 4 0,02

PAPm (mm Hg) 47 ± 12 34 ± 9 0,02

PCPCm (mm Hg) 8 ± 4 9 ± 3 0,72

Gasto cardiaco (l/min) 3,74 ± 1,25 5,53 ± 0,81 0,009

Índice cardiaco (l/min/m2)

2,55 ± 1,01 3,06 ± 0,75 0,14

RVPi (din·s/cm5/m2) 1.299 ± 428 734 ± 486 0,01

Los datos reflejan la media ± desviación estándar

PCPCm: presión capilar pulmonar en cuña mediaRVPi: índice de resistencia vascular pulmonar; PAD: presión auricular derecha Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.

Impacto de la detección de la HAP en la ES: pronóstico a largo plazo

0

20

40

60

100

80

Supe

rviv

enci

a (%

)

81%

75%

31%

73%

25%

64%

17%

100%

1 3 5 8Seguimiento (años)

p = 0,0037Hazard ratio = 4,15 (IC 95%, 1,47; 11,71)

Detectados (n = 16)

Práctica rutinaria (n = 16)

Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.

Guías relevantes para la detección de la HP/HAPGuías Detección de la HAP/HP

en la ESCriterios para CCD

ESC/ERS 20091 Pacientes sintomáticos* Eco recomendadaPacientes asintomáticos Eco a tener en cuenta

CCD recomendado/considerado basándose en la velocidad de RT, presión sistólica del VD y variables adicionales indicativas de HP

ACCF/AHA 20092 Eco anual recomendada CCD si eco muestra evidencia de HAP, es decir, presión sistólica del VD alta, dilatación de la cavidad derecha del corazón

ACCP 20073 Pruebas de función pulmonar con DLCO recomendadas cada 6-12 mesesSospecha clínica de HAP Eco

CCD requerido en pacientes con sospecha de HP, es decir, presión sistólica del VD elevada, anomalías anatómicas**

*Dificultad respiratoria, fatiga, debilidad, angina, síncope, distensión abdominal; ** Agrandamiento de AD/VD, derrame pericárdico.

1. Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.2. McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1573-619.

3. Badesch D, et al. Chest 2007; 131:1917-928.

DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; AD: aurícula derecha; CCD: cateterismo cardiaco derecho; VD: ventrículo derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

• Considerar seguimiento con eco si hay un factor de riesgo de HAP

• Considerar CCD si factor de riesgo presente o síntomas moderados

• Considerar CCD si no hay síntomas• Realizar CCD si hay

síntomas

HP improbable en eco:• Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP

≤ 36 mm Hg, y sin características adicionales*

HP posible en eco:• Velocidad RT ≤ 2,8 m/s, sistólica de la AP

≤ 36 mm Hg, con características adicionales*• Velocidad RT 2,9-3,4 m/s, sistólica de la AP

37-50 mm Hg, con o sin características adicionales*

HP probable en eco:• Velocidad RT > 3,4 m/s, sistólica de la AP

> 50 mm Hg, con o sin características adicionales*

Guías ESC/ERS: detección de la HAP

*variables eco indicativas de HPAP: arteria pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

Justificación y objetivos

EL ESTUDIO DETECT

Justificación del estudio DETECT

La HAP es una de las principales causas de muerte en pacientes con ES1,2

La detección sistemática puede permitir un diagnóstico precoz y beneficiarse de la intervención temprana

La detección actual está basada en el consenso y no en evidencias sólidas

1. Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66:940-4.2. Tyndall AJ, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:1809-15.

Justificación de la metodología del estudio DETECT

La velocidad de RT constituye la base de la detección en las guías ESC/ERS, pero– No refleja de forma precisa las presiones invasivas

– No está presente en todos los pacientes 1,2

Criterios adicionales como los síntomas de la HAP están abiertos a interpretación

Hasta la fecha, no se han realizado CCD sistemáticos en ningún estudio de detección– El número de no diagnosticados (falsos negativos) nunca se

ha podido determinar1. Fisher MR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:615-21.

2. Parent F, et al. N Engl J Med 2011; 365:44-53.CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricúspide.

Principios de la detección

Determinar las características de rendimiento (sensibilidad, especificidad, etc.) del algoritmo de detección

Evaluar herramientas diagnósticas accesibles y viables en la práctica real

Identificar a los pacientes durante la fase asintomática de la enfermedad

Identificar a los pacientes tributarios de un tratamiento subsiguiente

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper, Number 34. Geneva: WHO; 1968.

Estudio DETECT: objetivo principal

Desarrollar de forma prospectiva un algoritmo de detección de la HAP basado en la evidencia en pacientes con ES que:– Minimice el número de pacientes con HAP no

diagnosticada

– Optimice el uso del cateterismo cardiaco derecho diagnóstico

Diseño del estudio

EL ESTUDIO DETECT

Diseño del estudio

Estudio prospectivo, internacional, multicéntrico, transversal– Pruebas potenciales para la detección

Datos demográficos

Historia clínica

Examen físico

Pruebas de función pulmonar

Pruebas analíticas séricas

ECG

Ecocardiografía

– CCD realizado en todos los pacientes tras recogida de todos los demás datos Primer estudio que determina la proporción de falsos negativos

CCD: cateterismo cardiaco derecho

Criterios de inclusión

Pacientes de ambos sexos ≥ 18 años Diagnóstico definitivo de ES (criterios del ACR 1)

de > 3 años de evolución desde el primer síntoma no Raynaud

DLCO < 60% del esperado

1. Masi A, et al. Arthritis Rheum 1980; 23:581-90.ACR: American College of Rheumatology; DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono.

Criterios de exclusión

Diagnóstico previo de HP (confirmado con CCD) CCD durante los 12 meses anteriores a la inclusión Uso de tratamiento específico para la HP Capacidad vital forzada < 40% de la esperada Insuficiencia renal Evidencia previa de cardiopatía izquierda

clínicamente relevante Embarazo

HP: hipertensión pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho.

Inclusión (países, centros/pacientes)

País (centros/pacientes)Canadá (10/41)EE. UU. (21/170)

País (centros/pacientes)Austria (2/16) República Checa (1/5)Alemania (10/118) Hungría (2/7)Países Bajos (1/15) Polonia (1/6)Rumania (1/5) Rusia (1/3)Eslovaquia (1/0) Suiza (2/14)Turquía (3/5) Noruega (2/13)Bosnia (1/0) Reino Unido (1/57)China (1/11) España (1/2)

Total incluidos: 488 pacientes, > 60 centros en 18 países

Población de pacientes

EL ESTUDIO DETECT

Agrupación y disposición de los pacientes

Pacientes con ES cribadosn = 646

No elegibles (n = 158) Sin CCD (n = 22)

HP: n = 145* (31%) PAPm ≥ 25 mm Hg

Sin HP: n = 321 (69%) PAPm < 25 mm Hg

HAP (HP Grupo 1 OMS): n = 87 (19%)PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg

HP debida a cardiopatía izquierda (HP grupo 2 OMS): n = 30 (6%)PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC > 15 mm Hg

HP debida a enfermedad pulmonar/hipoxia (HP grupo 3 OMS): n = 27 (6%)PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg

CVF < 60% o 60%70% + HRCT no disponible o «moderada-grave»

Análisis del conjunto de CCDn = 466

PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña ; CCD: cateterismo cardiaco derecho. * PCPC ausente para 1 paciente (grupo HP desconocido).

Agrupación y disposición de los pacientes

Pacientes con ES cribadosn = 646

No elegibles (n = 158) Sin CCD (n = 22)

HP: n = 145* (31%) PAPm ≥ 25 mm Hg

Sin HP: n = 321 (69%) PAPm < 25 mm Hg

HAP (HP Grupo 1 OMS): n = 87 (19%)PAPm ≥ 25 mm Hg, PCPC ≤ 15 mm Hg

PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña ; CCD: cateterismo cardiaco derecho.

El algoritmo DETECT ha sido desarrollado para la HAP (HP grupo 1 OMS)

Análisis del conjunto de CCDn = 466

* PCPC ausente para 1 paciente (grupo HP desconocido).

Características de los pacientes

Sin HP (n = 321) HAP (n = 87)Hombres, % 16,6 25,6Edad, años 54,7 ± 11,8 61,1 ± 9,8ES

Duración, mesesDifusa / limitada / mixta o solapamiento

130,2 ± 96,136,5 / 54,3 / 9,2

163,0 ± 130,320,9 / 70,9 / 8,1

Distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos* (m)

412,5 ± 107,2 389,7 ± 106,6

Clase funcional OMSI/II frente a III/IV 83,7 / 16,3 64,4 / 35,6

% DLCO esperada 48,0 ± 9,2 43,3 ± 10,5Cateterismo cardiaco derecho

PAPm (mm Hg)PCPC (mm Hg)RVP (din·s/cm5)Índice cardiaco (l/min2)

17,6 ± 3,88,5 ± 3,6

145,4 ± 64,63,0 ± 0,7

32,5 ± 8,310,3 ± 3,2

370,6 ± 225,82,9 ± 0,6

Los datos son la media ± desviación estándar o %; *n = 243/66.DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; PAPm: presión arterial pulmonar media; PCPC: presión capilar pulmonar en cuña; RVP: resistencia vascular pulmonar.

Selección de las variables predictivas y resultados

EL ESTUDIO DETECT

Selección de variables predictivas

Estadística descriptiva y regresión univariante

Selección por expertos: Variables clínicamente relevantes y viables

Regresión multivariante dentro de los grupos de variables

Regresión multivariante entre grupos

8 variables

112 variablesParámetros

demográficos y clínicos(n = 68)

Parámetros ECG(n = 3)

Pruebas séricas

(n = 13)

Parámetros ecocardiográficos

(n = 28)

Selección de las variables predictivas: selección por expertos

La selección por expertos se incluyó en el proceso de elección de las variables para tener en cuenta las consideraciones prácticas

La selección por expertos condujo a la inclusión del área de la AD en lugar del área del VD en el conjunto final de variables– La evaluación estadística demostró que el área del VD era solo

ligeramente más predictiva de la HAP que el área de la AD

– Se escogió el área de la AD porque en comparación con el área del VD: La medición precisa del área de la AD es más fácil de realizar

La medición del área de la AD requiere un menor grado de experiencia

La medición del área de la AD es más reproducible

Análisis univariante de las 8 variables finales del algoritmo de detección

Sin HP HAP Valor p* ABC ROC (IC 95%)

Variables no eco% CVF esp./% DLCO esp. 1,8 ± 0,5 2,2 ± 0,7 < 0,001 0,715 (0,656, 0,774)

Telangiectasias actuales o previas 67,9 87,4 < 0,001 0,597 (0,554, 0,641)

ACA séricos positivos 25,2 50,0 < 0,001 0,624 (0,564, 0,684)

NT-ProBNP en suero, pg/ml 230,0 ± 538,6 516,4 ± 805,0 < 0,001 0,675 (0,609, 0,742)

Uratos séricos, mg/ml 4,7 ± 1,5 5,9 ± 1,5 < 0,001 0,719 (0,659, 0,779)

Desviación del eje a la derecha# en ECG

3,4 13,3 0,001 0,549 (0,511, 0,587)

Variables ecoÁrea de la aurícula derecha, cm2 13,4 ± 4,7 17,1 ± 6,2 < 0,001 0,712 (0,650, 0,773)

Velocidad RT, m/s 2,4 ± 0,6 3,0 ± 0,75 < 0,001 0,794 (0,735, 0,852)

Los datos son la media ± desviación estándar o %; *Prueba de la 2 de Wald; #Eje QRS ≥ 90; ABC ROC : Área bajo la curva ROC (Area under the receiver operating characteristic).

ACA: anticuerpos anticentrómero; DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-ProBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral; RT: regurgitación tricuspídea.

DETECT: árbol de decisión de 2 pasos

CCD para diagnóstico de presencia/ausencia de HAP

No derivación a CCD

Paso 1: 6 variables no eco- % CVF esp./% DLCO esp. - Telangiectasias - ECG: desviación eje derecha- Anticuerpos anticentrómero - NT-proBNP - Uratos séricos (ácido úrico)

Paso 2: Puntuación de riesgo total del paso 1 más 2 variables eco - Área aurícula derecha - Velocidad RT

Puntuación de riesgo total > 35

Pacientes con ES sometidos a detección

SÍ

No derivación a ecoPuntuación de riesgo total > 300 NO

SÍ

NO

DLCO : capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral; CCD: cateterismo cardiaco derecho; RT: regurgitación tricuspídea.

DETECT: comportamiento del árbol de decisión de 2 pasos

CCD para diagnóstico de HAPHAP positivo verdadero (n = 69)

HAP positivo falso (n = 129)

No derivación a CCDHAP neg. verdadero

(n = 68)HAP neg. falso (n = 1)

Paso 16 variables no eco

Puntuación riesgo total > 300?

Paso 2Puntuación total paso 1 más 2 variables

ecoPuntuación riesgo total > 35?

Pacientes con ES sometidos a detección(n = 408)

SÍ(n = 198)

No derivación a ecoHAP neg. verdadero

(n = 50)HAP neg. falso (n = 2)

SÍ(n = 304)

Datos ausentes(n = 52)

Datos ausentes(n = 37)

NO(n = 69)

NO(n = 52)

CCD: cateterismo cardiaco derechoPara paso 1 ABC ROC = 0,844; (IC 95%, 0,795; 0,898).Para paso 2 ABC ROC = 0,881 ( IC 95%; 0.824; 0,923).

Comparación del algoritmo de dos pasos DETECT con las guías actuales

Tasa de derivación

a CCD

HAP no detectadas

Sensibilidad global

Especificidad global

VPPglobal

VPN global

Algoritmo DETECT

62% 4% 96% 48% 35% 98%

Guías ESC/ERS*

40% 29% 71% 69% 40% 89%

*Evaluado en 371 pacientes de DETECT con datos disponibles para las variables de detección definidas en las guías

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; CCD: cateterismo cardiaco derecho.


Tasa de derivación

a CCD

HAP no detectadas

Sensibilidad global

Especificidad global

VPPglobal

VPN global

Algoritmo DETECT

62% 4% 96% 48% 35% 98%

Algoritmo DETECT†

41% 15% 85% 72% 47% 94%

Guías ESC/ERS*

40% 29% 71% 69% 40% 89%

†Valor de corte del paso 2 ajustado para que las derivaciones a CCD fueran más comparables con las de las guías ESC/ERS*Evaluado en 371 pacientes de DETECT con datos disponibles para las variables de detección definidas en las guías

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; CCD: cateterismo cardiaco derecho.


Los objetivos del algoritmo de detección son seleccionar los umbrales que:– Minimicen los casos de HAP no

diagnosticados

– Maximicen el número de CCD efectivos, es decir, los que conducen a un diagnóstico de HAP

Utilizando el algoritmo DETECT con una tasa de derivación del 62%: – La proporción de HAP no

diagnosticadas es muy baja, 4%

– La proporción de CCD que conduce a un diagnóstico de HAP es del 35%

DETECT (Derivacióna CCD 62% )

DETECT (Derivacióna CCD 40%)

Guías ESC/ERS (Derivacióna CCD 41%)

0

10

20

30

40

50

HAP no diagnosticadasVPP

Porc

enta

je

Definiciones: sensibilidad, especificidad, VPP, VPN

Sensibilidad: proporción de pacientes con HAP diagnosticada por CCD, correctamente identificados mediante las pruebas de detección

Especificidad : proporción de pacientes sin HAP diagnosticada por CCD, correctamente identificados mediante las pruebas de detección

Valor predictivo positivo (VPP): proporción de pacientes con HAP diagnosticada por CCD, entre los identificados con HAP mediante las pruebas de detección

Valor predictivo negativo (VPN): proporción de pacientes sin HAP diagnosticada por CCD, entre los identificados sin HAP mediante las pruebas de detección

CCD: cateterismo cardiaco derecho

DETECT: limitaciones

Resultados obtenidos en una población ES de alto riesgo– Criterio de inclusión DLCO < 60%

Diseño transversal– No se puede recomendar la frecuencia con qué frecuencia

deben ser evaluados los pacientes

DLCO : capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono.

DETECT: conclusiones

El algoritmo DETECT de dos pasos, basado en la evidencia– Es una herramienta sensible y no invasiva para la detección de

la HAP en pacientes con ES

– Minimiza el número de casos no diagnosticados

– Identifica precozmente la HAP en una población con una sintomatología leve

– Aborda el uso del CCD como recurso diagnóstico

El algoritmo DETECT tiene el potencial de modificar el manejo habitual de los pacientes con ES

HAP: hipertensión arterial pulmonar; CCD: cateterismo cardiaco derecho; ES: esclerosis sistémica.

¿Cómo funciona?

EL ALGORITMO DE DETECCIÓN DETECT

Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

0 1

0 5 10 50 100 500 1000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1

PASO 1: PUNTUACIÓN DE RIESGO TOTAL

220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

ECO NO RECOMENDADA

ECO RECOMENDADA

Telangiectasias actuales/previas

Anticuerpos anticentrómero en suero

Uratos séricos

NT-proBNP en suero

% CVF esp./% DLCO esp.

ECG: desviación del eje a la derecha

DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral.

Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT:paciente medio sin HP

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS

Telangiectasias actuales/previas

Anticuerpos anticentrómero en suero

Uratos séricos

NT-proBNP en suero

% CVF esp./% DLCO esp. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

ECG: desviación del eje a la derecha

0 1

0 5 10 50 100 500 1000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

Paciente medio sin HP


ECO NO RECOMENDADA

ECO RECOMENDADA

Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de valores de un paciente

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS

Telangiectasias actuales/previas Positivo

Anticuerpos anticentrómero en suero Positivo

Uratos séricos 4,0 mg / 100ml

NT-proBNP en suero 181 pg/ml

% CVF esp./% DLCO esp. 2,55

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

ECG: Desviación del eje a la derecha Negativo

0 1

0 5 10 50 100 500 1000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono; CVF: capacidad vital forzada ; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral.

ECO NO RECOMENDADA

ECO RECOMENDADA

Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntos de un paciente

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS





0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

ECG: desviación del eje a la derecha Negativo

0 1

0 5 10 50 100 500 1000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

64655543

50 59

DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono.CVF: capacidad vital forzada; NT-proBNP: fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral.


ECO NO RECOMENDADA

ECO RECOMENDADA

Nomograma del paso 1 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntuación de riesgo total de un paciente

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PASO 1: PUNTOS

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

0 1

0 5 10 50 100 500 1000 10.000

2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 10

0 1

0 1


220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

TOTAL: 335


ECO NO RECOMENDADA

ECO RECOMENDADA





ECG: desviación del eje a la derecha Negativo


Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT

0 10 20 30 40 50 60PASO 2: PUNTOS

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

CCD: cateterismo cardiaco derechoRT: regurgitación tricuspídea

10 20 30 40 50 60 70 80 90

CCDNO RECOMENDADO

CCD RECOMENDADO

PASO 2: PUNTUACIÓN DE RIESGO

TOTAL

Puntuación de riesgo total del paso 1

Área de la aurícula derecha

Velocidad de RT

Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT: ejemplo de un paciente

0 10 20 30 40 50 60PASO 2: PUNTOS

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5


10 20 30 40 50 60 70 80 90

CCDNO RECOMENDADO

CCD RECOMENDADO


TOTAL

Puntuación de riesgo total del paso 1 335

Área de la aurícula derecha 15,5 cm2

Velocidad de RT 2,7 m/s

Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT:ejemplo de puntos de un paciente

14 0 10 20 30 40 50 60PASO 2: PUNTOS

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

2611


10 20 30 40 50 60 70 80 90

CCDNO RECOMENDADO

CCD RECOMENDADO


TOTAL




Nomograma del paso 2 del algoritmo DETECT: ejemplo de puntuación de riesgo total de un paciente


0 10 20 30 40 50 60PASO 2: PUNTOS

290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430

0 10 20 30 40

0 1,5 2,5 3 3,5 4 4,5 5

TOTAL: 51




10 20 30 40 50 60 70 80 90

CCDNO RECOMENDADO

CCD RECOMENDADO


TOTAL

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