Manejo por enfermería de las úlceras vasculares en el PAC.

Sesión PAC abril 2014Gillen Munguia DUE

La úlcera vascular en la pierna

• Definición: Lesión abierta en la pierna que tarda más de 4-6 semanas en cicatrizar.

• La fase más avanzada de un proceso vascular crónico.

• 1% población adulta, 3,6% mayores de 65 años (BMJ, vol. 320, junio 2000).

Etiología de la úlcera

• Venosas.• Arteriales.

– Arterioesclerosis– Tromboangeítis

obliterante

• Microangiopatías.– Úlceras de Martorell.– Autoinmunes (Lupus,

artritis)

• Neuropáticas.– D.M.– Lepra, sífilis.

• Infecciosas.– T.B.C., úlcera tropical.– Micosis profundas.

• Tumorales.– C. basocelulares,

melanomas, sarcoma de Kaposi.

Factores y marcadores de riesgo para la formación de una úlcera

• Tabaco• HTA• Dislipemia• Diabetes• Edad• Genética• Estatura elevada

Efecto sinérgico

Enfermedad Arterial Periférica

• Proceso crónico oclusivo, lento y progresivo.

• Circulación colateral compensatoria.

• 15-20% de las personas mayores de 70 años. Se estima que la prevalencia está muy por debajo de la real.

Úlcera Venosa, formación:• Dilatación Venosa: telangiectasias.

• Insuficiencia Valvular.• Éstasis venosa e Hiperpresión

venosa• Edema por extravasación• Hemosiderina.• Hipoxia local• Eccema: piel seca y descamativa.• Anoxia progresiva• Lipodermatosclerosis.• Ulcera venosa.

Proceso de formación ulcera venosa:Telangiectasias

Proceso de formación úlcera venosa:Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…

Proceso de formación úlcera venosa:Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis

Proceso de formación úlcera venosa:

Actuación de Enfermería

• Entrevista – Anamnesis y síntomas.

• Exploración – Inspección.– Palpación.– Doppler– Monofilamento– Índice de Yao/Índice tobillo brazo.

• Diagnóstico• Plan de cuidados• Evaluación y registro (CIE-9)

Índice Tobillo-brazo

• El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia venosa/arterial/mixta.

• Se obtiene dividiendo la presión sistólica obtenida en el tobillo entre la presión sistólica del brazo.

Úlcera Mixta

• ITB entre 0.6 y 0.8• 25% de las úlceras

coexisten ambas patologías.

• La evidencia de úlcera venosa no descarta la patología arterial asociada.

• Prevalecerá la patología arterial, debido a su mayor gravedad y a las posibles consecuencias.

• Otro ejemplo úlcera mixta.

Fases de la cicatrización:

• F. Inflamatoria:– Hemostasia– Fagocitosis de tejidos– Exudado– Duración 72h, úlceras estancadas aquí.

• F. Proliferativa:– Neovascularización y colágeno por fibroblastos (granulado).

• F. Epitelización:– Migración de queratinocitos y mitosis celular. Maduración de

nuevas células epiteliales.

• F. Maduración:– Desaparición de vasos sanguíneos, pérdida de colagenasa

(contracción dérmica en torno a 40%-80%).

¿Y el arsenal terapéutico?

Protección piel sana

• Acidos grasos hiperoxigenados :• Corpitol, Mepentol• Evitar masajearlo• Prevención UPP y estadio I,

prominencias óseas.

• Pomada Oxido de Zinc• Pasta Lassar• Retirar con vaselina

• Hidrocortisona 1%• En pruritos.• Aplicar por debajo del ZnO2

Desbridamiento

• Hidrogel:• Askina• Genera humedad exclusivamente. No

desbrida. • En granulación está bien darlo para

dar humedad en lecho.• No utilizar en úlceras infectadas

• Enzimas (colagenasas)• Iruxol-mono.• No utilizar en gangrena (ni humeda ni

seca). Proteger piel circulante.• No mezclarla con antiséptico yodado:

interacción química.

Control del exudado (I):

• Permanganato Potásico 1/10.000

• Fotosensible. Antipruriginoso. Dermatitis exudativas.

• Espumas de poliuretano:• No utilizar apósitos en presencia

de infección.• En UPP 1º grado (eritema que

palidece) indicada.• Mepilex: evidenciado que

crecen más gérmenes en lecho.

Control exudado (II):

• Alginatos e Hidrofibra de hidrocoloide (aquacell)

Control olor:• Carbones

• ActisorbPlus• Recomendado en úlceras superficiales malolientes de poco exudado.

• Metronidazol• Curas diarias, en heridas muy pestilentas• 2 pastillas + SF en un bote de orina, empapas las gasas sobre el lecho.

Infección Probada (I):• Antibióticos tópicos:

• Contraindicada su uso rutinario.

• Sulfadiazina argéntica:• Silvederma, Flammazine.• Cuidado con alergias a la plata.

• Metronizadol:• Contraindicado en embarazos y lactancia

• Mupirocina (estreptococo y estafilococo):• Bactroban, Plasmine.

• Antisépticos.– Clorhexidina: No daña tejido, efecto residual 6h. – Betadine: Indicado en piel íntegra y gangrena distal. Menor espectro de

acción. Retrasa el crecimiento del tejido de granulación. Inactivo frente a materia orgánica. Efecto residual de 3h.

Infección Probada (II)

• Apósitos de plata– Antibiótico tópico.– Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin

embargo, su uso limitado como ATB.– Alergia a plata o otros metales.– No combinar con colagenasas (iruxol).– Puede crear resistencias.– No existen pruebas suficientes para recomendar el uso

de apósitos o agentes tópicos con plata para el Tto. De heridas crónicas infectadas o contaminadas.

La cura local

• “Debe ser un proceso de enfermería con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, en el contexto de los recursos disponibles.”

Cura Local

• Preparación del lecho:• Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los

bordes.• El cambio de apósito diario no mejora el proceso de

cicatrización.• El tratamiento tópico de las úlceras es sólo una parte del

abordaje global de las mismas.• En la limpieza del lecho y de la piel periulceral:

– No precisa asepsia de las ulceras venosas. No se encuentran diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua potable y suero fisiológico.

– No se aconseja el uso de antisépticos por su acción citotóxica. Retrasa crecimiento de granulación.

• Comprobar vacunación antitetánica completa en todos los pacientes con úlceras

Atención en PAC

• Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB realizado).

• Objetivo cura úlcera venosa: proliferación celular.

• Medio húmedo, favorecer retorno, cuidados piel periulceral

• Objetivo cura úlcera arterial: • Solución arteriopatía oclusiva. No encuentro evidencias de

que agentes tópicos influyan en la cicatrización.

Cura local en úlcera arterial

• Ulcera con lecho abierto– Posible cicatrización

por proliferación celular.

– Posible desbridamiento

– Posible cura húmeda– Contraindicado

vendaje compresivo.

• Gangrena distal– Imposible

proliferación celular (momificar).

– Desbridamiento contraindicado

– Cura seca en ambiente aséptico

– Almohadillado de protección.

• Asepsia imprescindible, sangre y antibiótico no llegan a la zona.

Vendaje compresivo

• Medias de compresión y vendaje Linton >0.8• Bota Unna >0.6<0.8(No olvidar que en personas diabéticas puede estar falsamente

elevado el ITB por calcificación de las capas arteriales).

• Gemelos en posición anatómica.• Presión ideal: aquella que el paciente tolere.• Zona a cubrir: De la raíz de los dedos al hueco poplíteo.• Convendría proteger siempre la zona del maléolo

interno con algodón para compresión uniforme.

• Vendaje compresivo siempre de presión de creciente.

Vendaje Linton

• Material:• Media tubular (tubiton, tubifix)• Venda de algodón• Venda adherente (tensoplast, coban)

• Técnica:– Proteger con Óxido Zinc toda la

pierna– Media < Venda Algodón < Venda

Adherente– Presión según capas.

Bota Unna

• ITB 0.6-0.8• Se inicia en la raíz de los dedos.• Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la

pierna sin comprimir. Se puede cortar para evitar dobleces.

• Al llegar al hueco poplíteo volver a empezar desde la raíz.

• 3-4 capas.• Video

Conclusión

• “Actuar como profesionales de la salud con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica en el contexto de los recursos disponibles.”

• Responsables de nuestros actos profesionales.

• Desde el PAC atención en base a la atención ambulatoria, si cumplimentación no correcta, derivar.