SESION DE

MORBIMORTALIDAD

NOVIEMBRE 2013

Dra. Magdalena Sanchez Osorio MA

GASTROENTOROLOGIA

Dr. Eric Pascual Bautista R2 MIDA

Dr. Elias Rafael Gonzalez Nuñez R1 MIDA

Ficha de identificación:

Nombre: PSN. Edad:30ª.

Edo. Civil: Soltero.

Religión: Católica.

Ocupación: Archivista (Licenciatura).

Originario y residente: Chiapa de Corzo.

HISTORIA CLINICA

AHF.: Carga genética para HAS línea materna.

APNP.: Habita casa rentada, servicios básicos de urbanización,

hacinamiento +. Zoonosis -, alcoholismo ocasional cada 3 meses hasta

llegar a la embriaguez, ultimo consumo hace 9 meses, tabaquismo

negado, alérgico a la PENICILINA.

APP.: Quirúrgicos negados. Traumáticos: luxación de tobillo en la niñez.

Transfusionales negados.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA.

PA

a) VIH/SIDA: diagnóstico diciembre del 2012 con tratamiento a base de atripla

1X1.

b) TBP: Diagnostico en febrero del 2013 en tratamiento con Dotbal

(/isoniazida/ rifampicina/ pirazinamida/ etambutol) fase intensiva 4x1.

HISTORIA CLINICA.

MOTIVO DE CONSULTA E INGRESO:

13/03/13 Inicia con fiebre no cuantificada, tos seca, hiporexia, epigastralgia,

disfagia, lesiones blanquecinas en cavidad oral, acude a clínica particular, es

ingresado y se trata con meropenem, amikacina, TMP/SMS, fluconazol durante

2 días y es egresado con mejoría parcial.

29/03/13 Acude a urgencias PC por persistir con epigastralgia ardorosa,

vómitos postprandiales, de contenido gastroalimentario, hematemesis escasa

50 cc. en una ocasión, odinofagia, disfagia a sólidos y fiebre de 38.5°C, se

decide su ingreso a este servicio.

HISTORIA CLINICA.

EF.: Temp. 39.5´C, TA 110/60, FC 82X´, FR 22X´, peso: 65 kg, talla 1.74

mts.

Consciente, orientado, palidez de tegumentos, hidratación conservada,

cavidad oral no descrita. Tórax: Ruidos respiratorios normales.

Abdomen: blando hiperbaralgesia en epigastrio, timpanismo

generalizado, peristalsis normal, no megalias, extremidades sin

compromiso.

Tratamiento: Omeprazol 20 mg vo. c/12 hrs, metamizol 1 gr iv. en caso

de fiebre, albumina 1 frasco iv cada 8 hrs. Spasmopriv 200 mg vo. antes

de los alimentos

EVOLUCION.

01/04/13

Valorado por MI SAI refiere en nota que paciente se encuentra cursando consíndrome de reconstitución inmunológica, sugiere antibioticoterapia contraoportunistas (sulfa a dosis alta), clindamicina 600 mg. iv c/ 6 hrs. , nitazoxanida500 mg vo. c/ 8 hrs., itraconazol 100 mg vo. cada 24 hrs., no suspender Dotbal,ni ARV, inicia esteroides hidrocortisona 100 mg iv. c/6 hrs. (CD4 31, CV 420,000copias).

Se solicita panel viral Hepatitis B,C,VDRL, TORCH y USG Hepatoesplenico poresplenomegalia a la exploración.

USG Hígado y Bazo: Esteatosis Hepática gdo.I-II / Esplenomegalia.

Se integran los siguientes diagnósticos:

IDX: SIDA C3/ TBP./ Sx. Reconstitución Inmunológica

Anemia microcitica hipocromica

Hiponatremia hipotónica hipovolémica, Hipocloremia.

02/04/13

PERFIL TORCH: Ac Anti CMV neg., Herpes ll neg., Anti

Rubeola neg.

Anti Toxoplasma neg. VDRL No reactivo, Panel Viral no

reactivo.

BHC 30/03/2013 03/04/13 05/04/13

Hb. 9.84 9.2 8.62

Hto. 29.3 27.4 27.7

VCM 77.3 76.9 82.7

Plaq. 265 321.0 210

Leucocitos 18.0 14.6 9.26

Neutrofilos 15.6 14.1 7.67

Linfocitos 1.42 0.48 0.72

Q.S 30/03/13 03/04/13 05/04/13

Glucosa 97 91 104

Urea 25.0 21 17

BUN 11.68 9.81 7.94

Creat 0.7 0.5 0.4

E.S 30/03/2013 03/04/13 05/04/13

Na 127 142 138

K 3.8 3.5 5.0

Cl 93 111 101

PFH 30/03/2013 02/04/13 05/04/13

Prot tot. 8.2 6.2 7.4

Albumina 3.0 1.9 3.6

Glob. 5.2 4.3 3.8

AST 60.0 36.0 32.0

ALT 44.0 39.0 35.0

FA. 418.0 343.0 291

BT 1.28 0.95 0.69

BD 0.82 0.83 0.6

BI 0.46 0.12 0.09

G.G.T. 651.0 371 361

TIEMPOS DE

SANGRADO

30/03/2013 02/04/13

TP 15.8 15.5

TPT 51.5 46.9

INR 1.33 1.3

06/04/13.

INGRESA A MI.

Neurológicamente integro, estado de hidratación conservado, mucosa oral si

evidencia de lesiones visibles, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen,

perstalsis presente, esplenomegalia 2 cm. de reborde costal, resto sin cambios.

Labs. 05/04/13 Hb. 8.62, plaqt. 210, Leucos 9.26

IDX: VIH/SIDA C3 / SIRI / ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

TB. PULMONAR FASE INTENSIVA.

HIPONATREMIA REMITIDA.

08/O4/13.

Tolera parcialmente la vo, mucosa oral hidratada, no lesiones, dolor en

epigastrio a la palpación leve, no datos de irritación peritoneal. Curso con fiebre

el dia anterior se solicito hemocultivo, se aumento dosis de IBP (Omeprazol) 40

mg c/12hrs. se comenta la posibilidad de endoscopia.

DHL 602 UI/L, PCR + 192 mg/L, VSG 52 mm/Hr. Corregido 20.

10/04/13.

Tolera la vo. parcialmente, sin nauseas y/o vómitos, persistencia de dolor de

moderada intensidad a nivel de epigastrio; a la EF dolor leve a nivel de epigastrio

a la palpación media, no datos de irritación peritoneal. Se reduce esteroide a c/8

hrs.

Se programa endoscopia por externo por persistencia de dolor.

11/04/13.

Hidratación conservada, tolera la vo, abdomen sin datos e irritación peritoneal,

febril en dia anterior se retira catéter largo y se cultiva, agrega a manejo

vancomicina 1 gr iv c/12hrs. Se solicita nuevo Hemocultivo.

Acude a estudio de panendoscopia se sugiere toma de biopsia.

12/04/13.

Epigastralgia, dolor a nivel de epigastrio a la palpación profunda, no irradiado, no

visceromegalias, peristalsis audible. Se recaba Hemocultivo SDB.

ENDOSCOPIA:

Ulcera en la Glotis / Esofagitis crónica mixta

Estenosis péptica a los 25 y 35 cm. franqueable con dos puentes mucosos

Ulceras esofágicas / Candidiasis esofágica

Pangastritis Biliar / Gastritis Erosiva Antral.

Pendiente resultado de biopsia.

GASTROENTEROLOGIA.

Interrogatorio: Dolor epigástrico ardoroso (sensación de hambre), intolerancia a

la vía oral, disnea, odinofagia, disfagia intermitente a solidos desde Enero 2013.

EF. abdomen globoso, discretamente distendido, peristalsis presente, dolor a la

palpación profunda en hipocondrio derecho, Murphy dudoso, no megalias.

Imágenes de

Panendoscopia.

Reporte de panendoscopia.

GASTROENTEROLOGIA.

Comentario: Principales etiologías de las ulceras esofágicas en pacientes con

VIH condicionadas por CMV, Herpes Simple por VIH, medicamentos, las

etiologías asociadas a estenosis son candidiasis y CMV. Paciente con 9 días de

tratamiento con itraconazol con poca mejoría (refractariedad) considerar

cambiar tratamiento a fluconazol e incluso considerar administrar tratamiento IV

con anfotericina o voriconazol ya que la candidiasis asociada a estenosis es

severa.

Ulceras asociadas a VIH tratamiento con esteroide (ya cuenta con el) opción

talidomida 200 mg vo c/24 hrs por 14-28 días.

Se sugiere ESOFAGOGRAMA con medio hidrosoluble para completar su

estudio, USG para mejor descripción de la VB., agregar antiácido a manejo y

ajustar dosis de itraconazol 200 mg vo. c/24hrs.

Pendiente resultado de biopsia.

Posteriormente se agregó sucralfato al manejo.

BIOPSIA DE ESOFAGO CON:

ESOFAGITIS CRONICA AGUDIZADA ULCERADA Y ABSCEDADA.

NO HAY EVIDENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA.

13/04/13.

USG Hígado y VB. .

Hepatoesplenomegalia leve, sin datos de litiasis vesicular.

15/04/13.

Mejoría de la epigastralgia, palidez tegumentaria, abdomen peristalsis audible,

sin datos de irritación peritoneal.

Hemocultivo y cultivo punta de cateter: S. Haemolyticus sensible a Vancomicina.

USG de Hígado y VB 13/04/13

BHC 08/04/2013 13/04/13 15/04/13

Hb. 9.37 9.75 9.47

Hto. 28.9 29.4 29.7

VCM 81.8 79.9 81.5

HCM 26.6 26.5 26.0

Plaq 243.0 406 429

Leucocitos 20.1 9.81 6.53

Neutrofilos 183 8.15 4.69

Linfocitos 1.01 1.35 0.98

Q.S 08/04/13 13/04/13 15/04/13

Glucosa 108 95 85

Urea 15 23 26

BUN 7.01 10.75 12.15

Creat 0.4 0.5 0.5

E.S 08/04/2013 13/04/13 15/04/13

Na 144 142 143

K 3.4 3.5 3.6

Cl 107 102 106

PFH 08/04/2013 13/04/13 15/04/13

Prot tot. 6.8 8.3 7.9

Albumina 3.1 3,7 3.9

Glob. 3.7 4.5 4

AST 45 29 26

ALT 41 35 30

FA. 249 246 202

BT 0.83 0.78 0.70

BD 0.70 0.62 0.69

BI 0.13 0.16 0.01

G.G.T. 426 362

TIEMPOS DE

SANGRADO

08/04/2013 13/04/13

TP 12.9 11.8

TPT 37.1 31.6

INR 1.09 1.0

18/04/13.

Por mejoría de síntomas gastrointestinales, se reinicia dieta liquida. Por

persistencia de fiebre se hemocultiva nuevamente y se aisla Cándida

tropicalis se deja anfotericina IV, evoluciona a la mejoría, pero desarrolla

complicaciones asociadas a enfermedad de base.

GRACIAS