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UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UK Prospective
Diabetes Study 10 años después
Mercedes Ibáñez Brillas
CS Vandel. A1 Madrid
Mayo 2009
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UK Prospective Diabetes Study
Estudio de Intervención 20 años del 1977 a 1997
!! 5,102 pacientes con reciente diagnostico de DM tipo 2
reclutado entre 1977 a 1991
!! Mediana de seguimiento de 10 años, rango 6 a 20 años
!! Resultados presentados en 1998 EASD Barcelona
10-años Monitorización Post-Ensayo desde 1997 a 2007
!! Seguimiento Anual de la cohorte superviviente
!! Los primeros cinco años basado en la clínica
!! Los últimos cinco años basado en cuestionarios
Mediana de seguimiento 17.0 años, rango 16 a 30 años
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Ensayo clínico de intervención sobre la glucemia
Intensivo
Convencional
Intensivo
2,729
Intensivo con sulfonilurea/insulina
1,138 (411 con
sobrepeso)
Convencional
con dieta
342 (todos sobrepeso)
Intensivo con metformina
P
Fin del ensayo
clínico
1997
P
5,102
Recién
diagnosticado
DM2
744
Fracaso de la
dieta
GA >270 mg/dl
149
Dieta satisfactoria
GA <110mg/dl
Periodo de
entrada a dieta
4209
Aleatorización
1977-1991
Media de edad 54 años
UKPDS 33: Effect of intensive glucose control
on T2DM complications
Relative risk
reduction
(%)
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53.
Any
T2DM-related
endpoint
MI All
deaths
T2DM-
related
death
Micro-
vascular
endpoints
P = 0.34 P = 0.029 P = 0.44 P = 0.052 P = 0.0099
Stroke
P = 0.52
A1C 7% vs 7.9% with intensive vs conventional treatment
All P values vs conventional treatment
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización Post-Ensayo: Objetivos !! Observar los niveles HbA1c después de terminar el
ensayo intervencional
!! Observar los tratamientos hipoglucemiantes después
de terminar el ensayo intervencional
!! Determinar el impacto a largo plazo del control
temprano de los niveles de glucemia en las complicaciones microvasculares y macrovasculares
!! Evaluar las implicaciones económicas de salud con
una proyección de mortalidad del 50% a los 10 años
postensayo
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización Post-Ensayo: Protocolo
!! Al final del ensayo, los pacientes volvieron con su médico al cuidado
habitual para el manejo de su diabetes
!! No se mantuvieron los grupos randomizados ni se influyó en el
tratamiento
!! Las variables de valoración fueron asignados de idéntica manera por
el mismo Comité de Adjudicación que durante el ensayo
Desde 1997 a 2002:
!! Los pacientes fueron vistos anualmente en las clínicas UKPDS
para recogida standarizada de datos clínicos y bioquímicos
Desde 2002 a 2007:
!! Los resultados clínicos fueron recogidos mediante cuestionarios
enviados a pacientes y médicos
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización postensayo: Pacientes
880
Convencional
2,118
Sulfonilurea/Insulina
279
Metformina
1997
cohorte sobreviviente
2002
Clínica
Clínica
Clínica
Cuestionario
Cuestionario
Cuestionario
2007
con datos año final
379
Convencional
1,010
Sulfonilurea/Insulina
136
Metformina
P
P
Mortalidad 44% (1,852)
Pérdida de seguimiento3.5%(146)
Media de edad
62±8 años
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Tratamiento Hipoglucemiante a los 5 años
0%
20%
40%
60%
80%
100% Convencional Intensivo
Randomización original
Pro
porc
ión d
e p
acie
nte
s
Solo dieta
Monoterapia oral
Combinado oral
Oral + insulina
Insulina basal
Basal + rápida
77%
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Cambios en la HbA1c tras el ensayo clínico
UKPDS resultados (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Cualquier evento relacionado con la diabetes
Intervención-Ensayo clínico
Mediana de seguimiento10 años
Intervención-Ensayo clínico +
Monitorización despúes del ensayo Mediana de seguimiento 16.8 años
RR=0.88 (0.79-0.99)
P=0.029
Convencional
Sulfonilurea/
Insulina
Convencional
Sulfonilurea/
Insulina
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Probabilidad de cualquier evento relacionado con diabetes
Control de glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Enfermedad Microvascular
Control glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional
(fotocoagulación, hemorragia vitrea, fallo renal)
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Infarto de Miocardio (Infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte súbita )
Control de glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Mortalidad por cualquier causa
Control de glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Cambios en HbA1c tras el ensayo clínico
UKPDS resultados Mean (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Cualquier evento relacionado con la Diabetes
Control de glucemia Intensivo (metformina) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Enfermedad Microvascular (fotocoagulación, hemorragia vitrea, fallo renal )
Control de glucemia Intensivo (metformina) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Riesgo de Infarto de Miocardio (infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte subita)
Control de glucemia Intensivo (metformina) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Mortalidad por cualquier causa
Control de glucemia Intensivo (metformina) vs. Convencional
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Después de una mediana 8.5 años de seguimiento tras el ensayo clínico
Variable combinada 1997 2007
Cualquier evento relacionado RRR: 12% 9%
con la diabetes P: 0.029 0.040
Enfermedad Microvascular RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Infarto de Miocardio RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Mortalidad por cualquier causa RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007
RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank
Efecto “herencia”del control glucémico temprano
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Despues de una mediana 8.8 años de seguimiento tras el ensayo clínico
Variable combinada 1997 2007
Cualquier evento relacionado RRR: 32% 21%
con la diabetes P: 0.0023 0.013
Enfermedad Microvascular RRR: 29% 16%
P: 0.19 0.31
Infarto de Miocardio RRR: 39% 33%
P: 0.010 0.005
Mortalidad por cualquier causa RRR: 36% 27%
P: 0.011 0.002
RRR = Reducción de Riesgo Relativo P = Log Rank
Efecto “herencia” del tratamiento temprano con
Metformina
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
•! A pesar de la temprana desaparición de las
diferencias en cuanto a las cifras de glucemia,
durante los 10 años de seguimiento postensayo, se constató que persistía la reducción en el riesgo
microvascular y surgían reducciones del riesgo de
infarto de miocardio y muerte por cualquier causa.
•! Tras el tratamiento con metformina, fue manifiesto un beneficio continuado en los pacientes con
sobrepeso.
Conclusiones
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Estudio de Hipertensión en Diabetes
(HDS)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Estudio de Hipertensión en Diabetes (HDS)
Estudio de Intervención durante 10 años (1987-1997)
!! 1,148 pacientes con Tensión Arterial !160/90 mm Hg,
o !150/85 mm Hg si recibían tratamiento antihipertensivo, reclutados
durante 4 años desde 1987
!! Media de seguimiento 8.4 años, rango de 6 a 10 años
Monitorización Post-ensayo 10 años (1997-2007)
!! Seguimiento anual de la cohorte supervivente
!! Los primeros cinco años basado en la clínica
!! Los últimos cinco años basado en cuestionarios
Mediana de seguimiento de 14.6 años, rango 16 a 20 años
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Estudio de Intervención de Tensión Arterial
1,148
TA !160/90 mm Hg
ó !150/80 en tto
Control estricto
Control
convencional
Final
estudio
1997
P
5,102
UKPDS pacientes
759
Control estricto
IECA or ß-bloquean
390
Control convencional
No IECA ni ß-bloquea
Randomizacion
1987-1991
Media de edad
56±8 años
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Control estricto: 150/85 (n=758)
Control menos estricto 180/105 (n=390)
Cualquier criterio
de valoración de
diabetes
Muertes
asociadas a
diabetes
ACV Enfermedad
microvascular
–24%
p<0,005
–32% p<0,05
–44%
p<0,05
–37%
p<0,01
Deterioro de la
agudeza visual
–47%
p<0,005 UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713
UKPDS: El control estricto de la TA
disminuye la morbimortalidad en los diabéticos
Reducción del
riesgo con
control
estricto frente
a control
menos
estricto
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización Post-Ensayo: Objetivos
!! Observar los niveles de Tensión Arterial después de
terminar el estudio intervencional
!! Observar los regímenes terapéuticos antihipertensivos
después de terminar el estudio intervencional
!! Determinar el impacto a largo plazo del tratamiento
temprano de la Tensión Arterial en el control de
eventos microvasculares y en macrovasculares
!! Evaluar las implicaciones económicas de salud con
una proyección de mortalidad del 50% a los 10 años
postensayo
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización Post-Ensayo: Protocolo
!! Al final del ensayo, los pacientes volvieron a su médico de referencia
para el manejo de su diabetes.
!! No se mantuvo ningún grupo randomizado, ni influencia sobre su
tratamiento
!! Los criterios de valoración fueron asignados de la misma manera y
por el mismo Comite de Adjudicación que durante el ensayo
Del 1997 al 2002:
!! Los pacientes fueron seguidos anualmente en las clínicas del UKPDS
para recogida standarizada de datos clínicos y bioquímicos
Del 2002 al 2007:
!! Los resultados clínicos fueron seguidos mediante cuestionarios
enviados a pacientes y médicos
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Monitorización Postensayo: Pacientes
292
Control
convencional
592
Control estricto
1997 # Cohorte de supervivientes
2002
Clínica
Clínica
2007 # con datos año final
Cuestionarios
Cuestionarios 126
Control
convencional
250
Control estricto
P
Mortalidad 51% (584)
Pérdida de seguimiento2.0% (23) Media edad 63±8
años
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Tto Antihipertensivo a los 5 años
Pro
porc
ión d
e p
acie
nte
s
Convencional Estricto
1
2
3
4
5
Nº de fármacos
Randomización original
0
20%
40%
60%
80%
100%
0
74%
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Cambios Post-Ensayo en la Tensión Arterial
UKPDS
resultados
Media (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Probabilidad de cualquier evento relacionado con la
diabetes
Control TA convencional vs. control estricto
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Enfermedad Microvascular
Control de TA convencional vs control estricto
(fotocoagulación, hemorragia vítrea, fallo renal)
HR (95%CI)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Infarto de Miocardio
Control TA convencional vs control estricto
(Infarto miocardio fatal y no fatal o muerte súbita)
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Mortalidad por cualquier causa
Control TA convencional vs estricto
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
No efecto “herencia” del Control precoz TA
Despues una mediana 8.0 años seguimiento post-ensayo
Variables combinadas 1997 2007
Cualquier evento relacionado RRR: 24% 7%
con la diabetes P: 0.0046 0.31
Enfermedad microvascular RRR: 37% 16%
P: 0.0092 0.17
Infarto de miocardio RRR: 21% 10%
P: 0.13 0.35
Mortalidad por todas las causas RRR: 18% 11%
P: 0.17 0.18
RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Conclusiones
•! Los beneficios previos de la mejoría del control de
la Tensión Arterial no fueron mantenidos cuando
las diferencias de los niveles de Tensión Arterial desaparecieron.
•! La mejora temprana del control de Tensión Arterial
en los pacientes con DM tipo2 e HTA fué asociada
con reducción del riesgo de complicaciones, pero el buen control se debe mantener para que
continúen los beneficios.