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FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LAS EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Trabajo Fin de Grado EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO – CONDUCTUAL Y TERAPIA FAMILIAR EN ANOREXIA NERVIOSA: REVISIÓN SISTEMÁTICA. Alumno: Remedios Benítez Plantón Tutor: Prof. D. Silvia Moreno Domínguez Dpto.: Psicología Mayo, 2018
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado
EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO – CONDUCTUAL
Y TERAPIA FAMILIAR EN ANOREXIA NERVIOSA:
REVISIÓN SISTEMÁTICA.
Alumno: Remedios Benítez Plantón
Tutor: Prof. D. Silvia Moreno Domínguez
Dpto.: Psicología
Mayo, 2018
pág. 2
ÍNDICE
RESUMEN_______________________________________________________pág.3
ABSTRACT______________________________________________________ pág.3
INTRODUCCIÓN_________________________________________________pág.4
MÉTODOS_______________________________________________________pág.7
Criterios de elegibilidad_______________________________________pág.7
Estrategia de búsqueda_______________________________________pág.8
Resultados principales________________________________________pág.8
Resultados secundarios_______________________________________pág.9
Lista de datos_______________________________________________pág.9
Evaluación del riesgo de sesgo_________________________________ pág.9
RESULTADOS___________________________________________________pág.10
Selección De Estudios________________________________________ pág.10
Características de los estudios incluidos_________________________pág.10
Resultados principales________________________________________pág.14
Resultados secundarios_______________________________________pág.15
Síntesis de resultados_________________________________________pág.18
Resultados del análisis del riesgo de sesgo________________________ pág.20
DISCUSIÓN______________________________________________________pág.22
Limitaciones_______________________________________________ pág.23
CONCLUSIONES ________________________________________________pág.24
Implicaciones Clínicas_______________________________________ pág..24
Recomendaciones para la investigación__________________________pág.25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS________________________________pág.26
ANEXOS________________________________________________________ pág.31
REFERENCIAS ADICCIONALES__________________________________pág.31
pág. 3
RESUMEN.
Contexto: Hasta la fecha, no existen suficientes evidencias empíricas sobre la eficacia
del tratamiento psicológico en anorexia nerviosa. Resulta importante considerar la
restauración del peso y la adherencia (no abandono) al tratamiento, ya que ambos aportan
información relevante sobre la eficacia de la terapia.
Objetivo: Evaluar la efectividad de la terapia cognitivo- conductual (TCC) y la terapia
familiar (TF), para la restauración del peso y la adherencia al tratamiento en pacientes
con anorexia nerviosa.
Método: Revisión sistemática siguiendo la guía PRISMA en ensayos controlados
aleatorizados (ECAS) sobre la TCC y la TF en anorexia nerviosa, además se evalúa el
riesgo de sesgo empleando la herramienta de Colaboración Cochrane.
Resultados: Son muy escasos los ECAS donde la TCC o la TF son significativamente
más eficaces en la restauración del peso que otras terapias. Sin embargo, en la mayoría
de los ensayos hubo una restauración significativa del peso, especialmente en los ECAS
con la TF. El porcentaje de abandono resultó ser menor en la TCC que otras terapias.
Conclusiones: En personas con anorexia nerviosa, la TF es más efectiva en la
restauración del peso que la TCC. Sin embargo, la TCC resulta ser más eficaz para
facilitar la adherencia al tratamiento.
Palabras claves: Anorexia nerviosa, Terapia cognitivo- conductual, Terapia familiar,
Tratamiento psicológico, Eficacia.
ABSTRACT.
Background: Actually, there is not empirical evidence on the efficacy of psychological
treatment in anorexia nervosa. It is important to consider the restoration of weight and
adherence (not abandonment) to the treatment, since both provide relevant information
about the effectiveness of the therapy.
Aims: To evaluate the effectiveness of cognitive behavioral therapy (CBT) and family
therapy (FT) for the restoration of weight and adherence to work in patients with anorexia
nervosa.
Method: Systematic review following the PRISMA guide in randomized controlled trials
(RCTs) on CBT and TF in anorexia nervosa, in addition to assessing the risk of bias using
the Cochrane Collaboration tool.
Results: There are very few RTCs where CBT or TF are significantly more effective in
weight restoration than other therapies. However, in most cases there was a significant
criticism of weight, especially in RCTs with TF. The dropout rate was lower in CBT than
other therapies.
Conclusions: In people with anorexia nervosa, TF is more effective in weight restoration
than CBT. However, CBT is more effective in facilitating adherence to treatment.
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Key words: Anorexia nervosa, Cognitive-behavioral therapy, Family therapy,
Psychological treatment, Efficacy.
INTRODUCCIÓN.
La Organización Panamericana de la Salud (1995) ha ubicado a los trastornos de
la conducta alimentaria entre las enfermedades mentales de prioridad, puesto que suponen
un riesgo importante para la salud. Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, el
diagnóstico más frecuente entre adolescentes es el trastorno alimentario no especificado,
seguido por el de anorexia nerviosa y, finalmente, el de bulimia nerviosa (Kreipe et al.,
2003). Para diagnosticar anorexia nerviosa (AN) se utilizan los criterios estándares de los
sistemas de diagnóstico de Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª versión,
CIE-10 (World Health Organization, 2016) y Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013), la anorexia nerviosa se
caracteriza por la distorsión de la imagen corporal y por un peso corporal que se mantiene
en niveles bajos de manera deliberada. Los criterios para su diagnóstico incluyen el miedo
exagerado al sobrepeso o a la ganancia ponderal, el rechazo de la propia imagen corporal,
la valoración del peso o figura como prioridad. Las estrategias principales de pérdida de
peso observadas en los individuos con AN incluyen a) vómitos autoprovocados, b)
conductas de atracón y / o purga, c) ejercicio excesivo y d) consumo de fármacos
anorexígenos o diuréticos (WHO, 2016).
Los estudios de AN en España encontraron que hay una prevalencia de 0,1–0,6%.
Concretamente, en Navarra la prevalencia de AN es de 0,3 % (Pérez-Gaspar et al., 2000).
Esta elevada prevalencia se refleja en el estudio de Muñoz, Hinojal, Bances, y Pastor
(2012), señalando como «alarmante» el aumento del número de personas afectadas por
anorexia nerviosa. Actualmente, dicho trastorno afecta a 1 de cada 200 adolescentes
(Muñoz et al., 2012), y aunque las mujeres siguen siendo la población más afectada, los
adultos y niños/as menores de 12 años comienzan a ser diagnosticados con este trastorno,
con lo cual, existe un aumento de anorexia nerviosa en la población general (Muñoz et
al., 2012). Por otro lado, hay que destacar que la AN es el desorden alimentario más
severo y peligroso, ya que conduce a una mortalidad a largo plazo en torno al 31% a los
20 años, siendo las causas principales inanición, suicidio y muerte súbita de causa
cardíaca (Lenoir y Silber, 2006). Así, la AN una enfermedad potencialmente letal con una
mortalidad del 0,6% al año, convirtiéndose en una de las enfermedades mentales con la
tasa de mortalidad más alta (Lenoir y Silber, 2006; Mont y Castro, 2003). Una de las
razones de las elevadas tasas de mortalidad en personas con AN es la baja adherencia al
tratamiento, ello afecta al curso del trastorno y, la posibilidad de presentar un peor
pronóstico del trastorno a largo plazo (Beumont, Russell y Touyz, 1993). Además, no hay
que olvidar que la no adherencia al tratamiento suele ser un motivo de abandono del
mismo, siendo este un problema real y poco estudiado. López y Treasure (2011) explican
que uno de los motivos del abandono al tratamiento en pacientes con anorexia nerviosa
podría ser la escasa efectividad del tratamiento.
Dada la alarmante prevalencia, la no adherencia al tratamiento y los elevados
índices de morbilidad y mortalidad de este trastorno, además de su tendencia a la
cronificación y el aumento de casos (March et al., 2006), se refleja la importancia de
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investigar tratamientos eficaces para la AN. Por lo que, cabe señalar cuáles son los
tratamientos más utilizados y qué eficacia tienen. Sin embargo, no hay suficientes
estudios controlados aleatorios que informen sobre la eficacia de los tratamientos para la
AN, por ello, resulta muy complejo el abordaje de la AN (Saldaña, 2001). Teniendo en
cuenta las indicaciones de Aguinaga, Fernández, y Varo (2000), que, con independencia
del tratamiento utilizado para la AN, cualquier intervención se basa en dos premisas
fundamentales: renutrición del paciente (reestablecer el peso) y el tratamiento
psicológico.
En la AN el índice de masa corporal (IMC), una medida antropométrica de
asociación entre la altura y el peso de un individuo, es uno de los factores que puede
predecir los costos de la hospitalización, y con ello, los gastos en la sanidad pública.
Según el estudio realizado por Toulany et al. (2015), la carga económica de la
hospitalización de adolescentes con AN es importante, en especial en los casos de los
pacientes de menor edad y menor IMC. Según Toulany et al. (2015) el reconocimiento
temprano de los síntomas y signos de los trastornos alimenticios es la mejor estrategia
para disminuir las admisiones hospitalarias, o bien para que estas se realicen con mayores
IMC, reduciendo así los costos. De ahí una de las razones de la importancia de aumentar
el peso en los pacientes con AN, los gastos en sanidad pública se reducirían
considerablemente. Por ello es necesario saber si el tratamiento utilizado es eficaz o no,
ya que supondría un ahorro no solo económico, sino también de tiempo, y además
supondría la cura de la enfermedad en los pacientes con AN, repercutiendo en su salud y
en sus relaciones con sus familiares. Además, la problemática derivada de la desnutrición,
ingesta de diuréticos y laxantes en pacientes con AN es muy numerosa, dando lugar a
complicaciones médicas y consecuencias negativas para la salud, tales como alteraciones
gastrointestinales, hepáticas, hematológicas, endocrinológicas y metabólicas, cardíacas,
cambios estructurales en el cerebro, alteraciones vitamínicas e hidroelectrolíticas, entre
otras, (Guerrero, Olivares, Pereira, Soto y García, 2006). Dada la problemática para la
salud, es importante que los pacientes con AN restauren su peso, para restablecer su
cuerpo a niveles normales. Por ello, en la presente revisión se considera como uno de los
factores principales la restauración del peso para la analizar la eficacia del tratamiento
utilizado. Hay que destacar que durante el proceso de renutrición, en cualquiera de los
niveles asistenciales (ambulatorio u hospitalario), se pretende la recuperación de un peso
mínimo saludable (restauración del peso), la normalización de la conducta alimentaria,
así como la corrección de las secuelas físicas y psicológicas de la malnutrición (Guerrero
et al., 2006).
Por otro lado, el tratamiento farmacológico para los TCA tiene una evidencia débil
moderada (Hay y Claudino, 2012), a pesar de que, generalmente, el tratamiento
farmacológico es útil para tratar los trastornos comórbidos con la AN, (Aguinaga et al.,
2000). La guía actual The National Institute for Health and Care Excellence (NICE,
2017), propone diversas psicoterapias para el tratamiento de la AN, en las que se
encuentran la terapia cognitivo-conductual centrada en los trastornos alimentarios
individuales (TCC), el tratamiento de la anorexia nerviosa Maudsley- MANTRA, (una
variante de la terapia familiar) y el manejo clínico de apoyo especializado (SSCM). La
presente revisión se centra en ambas intervenciones; la terapia cognitivo conductual
(TCC) y la terapia familiar (TF), puesto que ambas son terapias de corte psicológico. Las
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principales características de cada una de las terapias quedan recogidas en la Tabla A,
presente en el Anexo 1.
La TCC ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de muchos de los problemas
que son comórbidos con la AN como la depresión, ansiedad, obsesiones y/o compulsiones
(Echeburúa y Corral, 2001). Además, también existen evidencias empíricas de que la
TCC es efectiva en trastornos de la conducta alimentaria como es la bulimia nerviosa,
incluso llega a ser el tratamiento psicológico de elección (National Collaborating Centre
for Mental Health, 2004; Saldaña, 2001). Sin embargo, aún no existen suficientes
evidencias empíricas que demuestren que la TCC sea efectiva en el tratamiento para la
AN, (Anderson, Lundgren, y Paulosky, 2004; Pike, Walsh, Vitousek, Wilson, y Bauer,
2003), con lo cual son necesarios más estudios y revisiones rigurosas que aporten datos
significativos que demuestren la eficacia de la TCC para el tratamiento de la AN. A este
contexto, se le une la escasez de revisiones con ECA (Ensayo Controlado Aleatorio) no
solo para la TCC, sino para todas las terapias psicológicas de tratamiento en AN, como
la TF. Además, a ello se une las dificultades metodológicas que suelen presentarse en este
ámbito de estudio; la reticencia por participar, la escasez de conciencia de problema y el
bajo número de personas con AN que participan en los ECA (Fisher y O'Donohue, 2006).
Dando lugar a resultados confusos sobre el tratamiento de AN. A pesar de las dificultades
empíricas en las que se ve envuelta la investigación en el área de la TF para pacientes con
AN ha mostrado resultados favorecedores (Lock et al., 2010). Siendo la terapia familiar
uno de los tratamientos más ampliamente investigados para la AN. Aunque, los resultados
han sido alentadores; desafortunadamente, normalmente éstos son malinterpretados
(Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007).
Existen revisiones anteriores de la TCC como tratamiento para la AN, pero éstas
están sujetas a varias limitaciones metodológicas. Por ejemplo, en la revisión de Kaplan
(2002) señaló que todos los ensayos publicados en su revisión tienen limitaciones en la
metodología ya que limitan las conclusiones que podían extraerse (muestras pequeñas, el
impacto del abandono en los resultados). Además, esta revisión es descriptiva y no queda
claro cómo ha seleccionado los artículos. Galsworthy y Allan (2016) utilizan artículos no
aleatorizados por lo que no presenta el rigor que califica a los estudios científicos, siendo
susceptible de sesgos. De ahí, la importancia de llevar a cabo una revisión sistemática de
la TCC utilizando ECAs ya que se considera la forma más fiable de evidencia científica
porque elimina todas las formas de sesgo cognitivo. Las revisiones de la TF son más
numerosas que para la TCC en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Sin embargo, al
igual que en la TCC, no cuentan con el respaldo empírico suficiente como para
considerarse terapia de elección. Revisiones anteriores, como la de Smith y Cook-Cotton
(2011), son revisiones narrativas, con las consiguientes repercusiones metodológicas que
acarrean.
La presente revisión surge para superar algunas de las limitaciones de las
revisiones anteriores, buscando revisar la literatura con el fin de evaluar la evidencia de
la TCC y la TF para la AN. Esto debería contribuir a una comprensión más informada de
la eficacia de la TCC y la TF en el tratamiento de la AN. A diferencia de las revisiones
anteriores que ponen el foco de atención exclusivamente en una terapia, esta revisión se
centra en dos terapias psicológicas, dada la escasez de revisiones que existen sobre este
tema hasta la fecha es necesaria esta revisión no solo por la falta de revisión sino para
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aclarar qué terapia resulta más efectiva. Además, el presente trabajo incluye ensayos que
utilizan diseños con ECA dado que, aportan rigor científico y procedimientos
controlados. Con lo cual, la presente revisión puede considerarse una contribución útil a
la evidencia en un área tan limitada.
El presente trabajo tiene como objetivo llevar a cabo una revisión sistemática de
ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la efectividad de la terapia cognitivo
conductual y la terapia familiar, para la restauración del peso y la adherencia al
tratamiento en pacientes con anorexia nerviosa proporcionando comparaciones con el
tratamiento habitual u otro grupo de intervención activa.
MÉTODOS.
La presente revisión sistemática se articula mediante las directrices propuestas por
la guía PRISMA para revisiones sistemáticas (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman y Prisma
Group., 2009), puesto que las revisiones sistemáticas son esenciales para resumir la
evidencia relacionada con la eficacia y la seguridad de las intervenciones de atención
sanitaria de forma precisa y confiable (Moher, et al., 2009).
Criterios de Elegibilidad.
Los criterios de inclusión que articulan esta revisión se recogen a continuación:
Según el tipo de estudio: Se ha escogido ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que
estudian, por separado, la eficacia de la Terapia familiar y la Terapia cognitivo-
conductual para el tratamiento de AN. Se requirió que el grupo de comparación fuera no
activo, como la lista de espera o el tratamiento habitual (TAU), o recibiera una
intervención activa como psicoterapia específica como, por ejemplo; Psicoterapia
Psicoanalítica Focal(PPF), o bien, recibiera una intervención sin efectividad comprobada
(por ejemplo, Manejo clínico de apoyo no específico). Se excluyeron los estudios sin
grupos de control o que no tuviesen aleatorización. Los artículos que son seleccionados
deben describir metodologías a un nivel más alto que el caso clínico único (para una
mayor generalización) y deben emplear diseños cuantitativos (para permitir medidas
objetivas de la eficacia del tratamiento). Además, los artículos necesitan incluir un
mínimo de medidas en dos puntos de tiempo (antes y después de la intervención).
Según el tipo de participante: Se han considerado participantes de cualquier edad con
diagnóstico de anorexia nerviosa. El diagnóstico de anorexia nerviosa debe venir dado
por el DSM 5 (APA, 2013), o por su anterior versión DSM 4 (APA, 1994), o DSM 3-R
(APA, 1978).
Según el tipo de intervención: En esta revisión se consideran, por separado, dos terapias
para el tratamiento de la anorexia nerviosa. Por un lado, la terapia familiar (TF), según la
organización del National Collaborating Centre for Mental Health (2004) consiste en:
sesiones familiares donde la atención se centra en el trastorno alimentario y cómo esto
afecta las relaciones familiares, enfatizando el papel de los padres, quienes apoyan los
esfuerzos de sus hijos para comer. El modelo Maudsley es un tipo de terapia familiar
(Salgueiro y Kirszman, 2012), por lo que también será considerado en la presente
revisión. Por otro lado, la terapia cognitivo conductual que según la organización National
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Collaborating Centre for Mental Health (2004), es toda aquella intervención psicológica
diseñada para permitir a las personas establecer vínculos entre sus pensamientos,
sentimientos o acciones y sus síntomas actuales o pasados, y para reevaluar sus
percepciones, creencias o razonamientos sobre los síntomas diana. La intervención debe
incluir al menos uno de los siguientes: (1) monitorear pensamientos, sentimientos o
comportamiento con respecto al síntoma; (2) ser ayudado a usar formas alternativas de
lidiar con el síntoma objetivo; (3) reducir el estrés.
Según el tipo de medidas de resultados: Se consideran como medidas de resultado a los
artículos que incluyan la pérdida y/o la ganancia (restauración) de peso en sus medidas,
es decir, el efecto del tratamiento en el peso. Se excluye todo artículo que no reporte dicha
información entre sus resultados. Además, también se consideran aquellos artículos que
informen sobre la tasa de abandono del tratamiento.
Estrategia De Búsqueda.
Antes de la búsqueda principal se llevó a cabo una evaluación previa, con el fin
de objetivar la cantidad, el tipo y la extensión de la literatura disponible hasta la fecha, e
identificar las revisiones realizadas anteriormente. Esta evaluación previa, ayudó a
determinar los términos de búsqueda y centrarse en el núcleo de la investigación. Además,
permitió observar que la mayoría de la investigación en esta área, combinaba muestras de
adolescentes y adultos por lo que es difícil concentrarse en un grupo de edad específico.
En cuanto a la fecha de publicación de los artículos recogidos en esta revisión no se han
impuesto restricciones, debido a la escasez de este tipo de estudios en AN. Tampoco
existen restricciones de idioma, por razones pragmáticas, se tradujeron documentos
extranjeros.
La presente revisión se realizó a través de búsquedas bibliográficas electrónicas,
tales bases de datos fueron PsycINFO, Pubmed y ProQuest. En la fase inicial la búsqueda,
la variable específica del ensayo; el efecto del tratamiento en el peso, no se incluyó dentro
de los términos de búsqueda dada su heterogeneidad (según lo revelado por el ejercicio
de evaluación). En la búsqueda principal se identificaron artículos pertenecientes a la TF
y TCC en el tratamiento para la AN. La búsqueda se redefinió revisando las referencias
bibliográficas de revisiones anteriores. La última búsqueda se realizó el 10 de abril de
2018.
Las palabras claves seleccionadas para las búsquedas incluyen los siguientes
términos recogidos en la siguiente sintaxis: (“anorexia” or “anorexia nervosa” or “eating
disorders”) and (“cognitive behavioural thearpy” or “cognitive-behaviour therapy” or
“family therapy” or “family-based therapy” or “family treatment”) and (“randomized
controlled trial” or “randomised controlled trial” or “randomised-control trial” or rct).
Resultados Principales.
En la presente revisión, el resultado principal que se examina es la restauración
del peso en los pacientes con AN tras recibir el tratamiento. La restauración del peso ha
sido definida como un aumento considerable en el peso corporal de la persona con AN,
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expresado en masa (kg). O bien, la restauración del peso también puede ser definida a
través de la medición del índice de masa corporal(IMC), cuya fórmula es IMC= Peso
(kg)/Talla (m)2, ya que el peso y la talla son las medidas más útiles en la valoración
nutricional de estos pacientes. El IMC guarda una relación lineal con el porcentaje de
peso perdido independientemente del IMC del que se parte, considerándose como límite
inferior de la normalidad un IMC de 18,5 kg/m2, cada punto de caída del IMC se
corresponde a una pérdida aproximada de peso de un 5% (Allison, 1992). Según el valor
del IMC se definen cuatro grupos: (1) Subnutrición, si es inferior a 18,5. (2) Normalidad,
si oscila entre 18,5 y 24,99. (3) Sobrepeso, si oscila entre 25 y 29,99. (4) Obesidad, si es
superior a 30.
Resultados Secundarios.
El resultado secundario que se revisa es el abandono o el porcentaje de no
completadores del tratamiento. Esta medida resulta útil para extraer conclusiones más
sólidas en la comparación de la terapia y el grupo de control. Además, la AN se caracteriza
por ser una enfermedad con alto riesgo de recaídas, por ello, existe el interés de saber cuál
es abandono del tratamiento, aunque hay que destacar que no todos los abandonos del
tratamiento se producen por una recaída, a pesar de que numerosos autores como Pike et
al., (2003) definan la recaída en AN como una pérdida de la recuperación del peso. El
porcentaje de abandono guarda una correlación negativa con la adherencia al tratamiento,
es decir, las dos variables se correlacionan en sentido inverso, a valores altos de abandono
se suelen corresponder valores bajos de adherencia al tratamiento y viceversa.
Lista De Datos.
Se extrajo información de cada artículo incluido en la revisión sobre:
a) Los autores del mismo, así como el año de publicación.
b) Las características de los participantes en el ensayo, incluida la edad, el
criterio de diagnóstico y el número de personas que estaban incluidas en cada
tipo de terapia.
c) El tipo de intervención, incluido el tipo de tratamiento, el tipo de comparación
y la duración de ambos. Además, también se incluye el diseño de cada ECA
(diseño Entregrupos/ diseño intrasujetos).
d) El tipo de medida de resultado; restauración de peso y porcentaje de
abandonos.
e) Resultados claves del artículo.
Evaluación del riesgo de sesgo.
Para analizar la calidad metodológica de todos los ensayos controlados
aleatorizados identificados, se utilizó el riesgo de sesgo, empleando la herramienta de
Colaboración Cochrane (Higgins et al., 2011) para el análisis del riesgo de sesgo en
ensayos controlados aleatorizados. Para ello se analizaron las siguientes categorías para
cada estudio: (1) Generación de secuencia aleatoria, (2) Ocultamiento de la secuencia de
la aleatorización, (3) Enmascaramiento de investigadores, personal implicado en el
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estudio o participantes en el estudio, (4) Enmascaramiento de la evaluación o medida de
los resultados, (5) Datos de los resultados incompletos, (6) Descripción selectiva de los
resultados, (7) Otras fuentes de sesgo. Cada uno de estos siete ítems del riesgo de sesgo
será evaluado individualmente en los ECAS. Después se asignará un valor que
determinará el alto o bajo nivel de sesgo, o bien riesgo de sesgo poco claro. Hay que tener
en cuenta que, debido a la naturaleza psicosocial de la intervención, se prevé que los
resultados sean con alto riesgo de sesgo en el enmascaramiento de investigadores,
personal implicado en el estudio o participantes en el estudio.
RESULTADOS.
Selección De Estudios.
La Figura 1 muestra el diagrama de flujo seguido en esta revisión. En dicho
diagrama se recoge el número de artículos encontrados desde la búsqueda principal hasta
la selección de estos. El resultado para la búsqueda en las tres bases de datos
seleccionadas (PsycINFO, Pubmed y ProQuest) con los términos de búsqueda,
anteriormente citados, es de 3343, a dicho valor se le restan los artículos que son
duplicados, además de sumarle los artículos encontrados en otras fuentes; 2 artículos
escogidos en las referencias bibliográficas de un artículo. Se excluyeron 2764 artículos
por no tratarse de un ensayo controlado aleatorio (ECA). Posteriormente, solamente se
consideraron para análisis los artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad, por
lo que se excluyeron 71 artículos, ya que no se aplicaba la TF o la TCC, para el tratamiento
de AN, o la muestra utilizada no tenía sólo el diagnóstico clínico de AN, ya que agrupaban
varios diagnósticos de trastornos alimentarios (es decir, impidiendo el análisis para la AN
por separado), y no aportaba información sobre los resultados principales; restauración
de peso, abandono. Sin embargo, se incluyeron los artículos que cumpliesen con los
criterios de elegibilidad, dando como resultado a un total de 10 artículos seleccionados
para llevar a cabo la presente revisión.
Características de los estudios incluidos.
Las características de los estudios incluidos en la presente revisión se presentan
en la Tabla 1. Todos los estudios seleccionados cumplen los criterios de inclusión. Se
identificaron 5 artículos para la TCC en el tratamiento de la AN y 5 artículos para la TF
en el tratamiento de la AN. Con el fin de sintetizar mejor la información, y cumplir con
el propósito de la presente revisión, las características de los estudios con TCC serán
explicadas separadamente de los de TF.
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Figura 1. Diagrama de flujo.
Fuente: Moher et al., (2009)
Registros seleccionados
(n = 2845)
Registros después de eliminar duplicados
(n = 2845)
Iden
tifi
caci
ón
Registros identificados mediante
la búsqueda en bases de datos
(n = 3343)
Registros adicionales
identificados a través de otras
fuentes
(n = 2)
Cri
bad
o
Registros excluidos
(n = 2764)
Ele
gib
ilid
ad
Artículos de texto completo
excluidos.
(n = 71)
Motivos:
-No se aplica TF en AN (24)
-No se aplica TCC en AN (41)
- Varios diagnósticos TCA (4)
- No aporta información
sobre los resultados
principales (2)
Artículos de texto
completo evaluados por
criterios
(n = 81)
Incl
uid
os
Estudios incluidos en
síntesis cualitativa
(n = 10)
Estudios incluidos:
TCC: n= 5
TF: n=5
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Características de los ECA con TCC.
En todos los ensayos, el diagnóstico de AN se basó por los criterios establecidos
por el DSM 4 (APA, 1994), exceptuando el ensayo 1 realizado por Serfaty et al. (1999),
que utiliza el diagnóstico del DSM 3-R (APA,1978). En función del tipo de pacientes,
Serfaty et al., (1999) evaluaron la eficacia de la TCC en pacientes ambulatorios con
diagnóstico de AN. Por otro lado, Pike et al. (2003) utilizaron como muestra a personas
diagnosticadas de AN que hubiesen estado en post hospitalización durante un año. Por
otra parte, McIntosh et al. (2005) utilizaron como criterio de inclusión a personas con
presencia de anorexia nerviosa primaria actual, se excluyeron a personas que tuvieran un
diagnóstico de AN crónica. A diferencia de Touyz et al. (2013) quienes escogieron a
pacientes crónicos, ya que los participantes tenían que tener al menos 7 años con el
diagnóstico de AN. También, Zipfel et al. (2014) escogieron a pacientes crónicos, ya que
realizaron el tratamiento para pacientes externos (ANTOP), donde el 39% eran personas
con AN por más de 6 años. El tamaño muestral osciló desde 25 hasta 242 personas con
AN, siendo el rango evolutivo más estudiado la adultez; a partir de los 18 años. La
duración del tratamiento en todos los estudios tuvo una duración al menos de 20 sesiones,
y dos medidas en el tiempo del peso de cada persona con AN
Los ensayos identificados, a pesar de utilizar la TCC, difieren en las estrategias
empleadas. El ensayo 1 realizado por Serfaty et al. (1999) consideran la TCC como
técnicas cognitivas y conductuales dirigidas a la reducción de la ansiedad y la culpa y se
abordan técnicas conductuales para la consecución de un objetivo de peso cada semana,
además, en la intervención se abordan las cogniciones que rodean el significado del peso
ganado y la educación sobre la distorsión de la imagen corporal. Por otro lado, en el
estudio de Pike et al. (2003) la intervención con TCC está centrada en características
cognitivas y de comportamiento asociadas con el mantenimiento de la patología
alimentaria y utiliza un enfoque basado en el esquema para abordar una serie de
cuestiones relacionadas con la autoestima, el autoesquema y el funcionamiento
interpersonal. Esta intervención fue la misma que utilizó Touyz et al. (2013) en el ensayo
4. Por otro lado, el ensayo 3 realizado por McIntosh et al. (2005) la TCC se centra en la
premisa de que las características principales de la AN, la restricción y evitación de los
alimentos, se convierten en patrones de hábitos arraigados. Por último, el ensayo 5
realizado por Zipfel et al. (2014) se centra en una visión de la TCC que aborda varios
aspectos como la motivación, la nutrición, la regulación del estado de ánimo, habilidades
sociales, y autoestima.
En cuanto al tipo de comparación, es decir, al grupo de control de la TCC, son dos
los ECAS que comparan la TCC con el Asesoramiento dietético/ nutricional, dichos
ECAS son el ensayo 1 realizado por Serfaty et al. (1999), y el ensayo 2 realizado por Pike
et al. (2003). Sin embargo, McIntosh et al. (2005) utilizan como grupo de comparación la
psicoterapia interpersonal, y manejo clínico de apoyo no específico. Por su parte, Touyz
et al. (2013) utilizan el manejo clínico de apoyo específico como grupo de comparación
con la TCC. Zipfel et al. (2014) utilizan TAU (tratamiento habitual) y la terapia
psicodinámica focal.
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Características de los ECAs con TF.
En todos los ensayos el criterio diagnóstico de AN viene dado por el DSM 4 (APA
1984), sólo el estudio realizado por Lock et al. (2010) excluyó el criterio D (amenorrea).
En cuanto al tipo de paciente, fueron dos los estudios que utilizaron el tratamiento con
TF en hospital, (tratamiento ambulatorio) con pacientes adultos con AN, Dare, Eisler,
Russell, Treasure, y Dodge (2001), y el estudio realizado por Schmidt et al. (2012). Por
su parte, Lock et al. (2010) utilizaron la TF para adolescentes con AN en remisión
completa. En el estudio de Godart et al. (2012) la muestra de participantes son pacientes
crónicos ya que debían de tener una duración mínima de AN de 3 años. Éstos pacientes
recibían una atención ambulatoria. Sólo el ensayo de Schmidt et al. (2015) incluyeron
pacientes de todo el espectro de la gravedad de la enfermedad (que van de leves a graves)
con el fin de reflejar una población ambulatoria adulta típica. El tamaño muestral oscila
desde 60 hasta 142 personas con AN, existiendo una variabilidad en la edad de los
participantes; en los ensayos 6, 9 y 10 la población estudiada son adultos, mientras que
en los ensayos 7 y 8, los participantes son adolescentes.
En lo referido al grupo control, la TF se comparó con el tratamiento usual en el
estudio de Godart et al. (2012). Por otro lado, fueron dos los estudios que utilizaron otro
tipo de psicoterapia diferente a la TF; el estudio de Dare et al. (2001) utilizó psicoterapia
psicoanalítica focal y terapia cognitiva analítica, y el ensayo realizado por Lock, et al.
(2010) emplearon la terapia individual centrada en el adolescente. Como grupo de control
el manejo clínico de apoyo específico fue empleado en dos estudios el de Scmidt et al.
2012, y el estudio de Scmidt et al. 2015. La duración del tratamiento en todos los estudios
tuvo una duración al menos de 20 sesiones, y dos medidas en el tiempo del peso de cada
persona con AN, para evaluar el peso antes y después del tratamiento.
Los ensayos identificados, a pesar de utilizar la TF, difieren en las estrategias
empleadas. En el estudio realizado por Dare et al. (2001) utilizan la TF centrándose en la
eliminación del trastorno alimentario, y en el rol del paciente y los otros miembros de la
familia. Por otro lado, en el estudio de Lock et al. (2010) se centran en la TF caracterizada
por los intentos de absolver a los padres de la responsabilidad de causar el trastorno, y
felicitándolos por los aspectos positivos de su crianza. Se alienta a las familias a que
resuelvan por sí mismas la mejor manera de ayudar a restablecer el peso de su hijo con
AN. Además, se centra en el apoyo a los padres para que controlen la alimentación y el
peso del adolescente. En el estudio realizado por Godart et al. (2012), utilizaron la TF
junto con el tratamiento habitual, donde se seguían sesiones de terapia familiar dirigidas
a la dinámica intrafamiliar, la TF se centró en promover habilidades para proteger y
brindar apoyo a la familia, habilidades para el manejo del conflicto, sentido de identidad
familiar y el desarrollo de la autonomía del paciente dentro de la familia. Sin embargo,
Schmidt et al. (2012) utilizan MATRA (Modelo Maudsley para AN) un tipo de TF, este
estudio se centra en el riesgo de salud de la persona con AN, la colaboración de la familia,
en las discapacidades socioemocionales y / o el estilo de pensamiento, las creencias
positivas sobre cómo AN ayuda a la persona a manejar su vida; y respuestas inútiles de
otras personas cercanas, tales como la sobrecompromiso, el acomodo o la activación de
los síntomas, la crítica y la hostilidad. Del mismo modo, Schimdt et al. (2015) se centran
en los mismos aspectos que el ensayo anterior.
pág. 14
Resultados Principales.
Restauración del peso con la TCC.
De los ECAs que reportaban el IMC como resultado, todos demostraron aumentos
tras el tratamiento basado en la TCC, al igual ocurrió con el peso. En el ensayo 1 realizado
por Serfaty et al. (1999), hay una mejora significativa del IMC, con lo que en este estudio
queda recogida la evidencia del tratamiento en TCC para AN, aunque como veremos
posteriormente, no son resultados concluyentes, debido al abandono del grupo
comparativo. El ensayo 2 llevado a cabo por Pike et al. (2003) la TCC tuvo una mejora
significativa en la restauración de peso, con respecto al grupo control. Sin embargo, en
las conclusiones del ensayo 3 de McIntosh et al. (2005) no parece que haya una mejora
significativa entre la TCC y el grupo control, a pesar de que ambos contribuyeron a la
restauración del peso entre los participantes del estudio. En los resultados del ensayo 4
realizado por Touyz et al. (2013) la TCC fue superior al grupo control, aunque esta
diferencia no fue significativa. Con respecto al ensayo 5 llevado a cabo por Zipfel et al.
(2014), en todos los grupos se registró un aumento del peso, pero no hubo diferencias
entre las diferentes terapias comparadas.
En resumen, de los cinco ECAS seleccionados, sólo el ensayo 2 realizado por Pike
et al. (2003) muestra que la TCC es significativamente más efectiva que el asesoramiento
nutricional/ dietético (grupo de comparación) para la restauración del peso.
Concretamente, el 77,8% de la muestra seleccionada para que recibiese la TCC restauró
su peso, frente al 26% del asesoramiento nutricional/ dietético. En los demás ECAS se
restauró el peso tras la TCC, pero no hubo diferencias significativas con respecto al grupo
de comparación, con lo que no podemos afirmar que la TCC sea más efectiva que otro
tipo de terapia.
Restauración del peso con la TF.
En los ECAS seleccionados, todas las personas con AN que recibieron la TF
como tratamiento aumentaron su IMC, al igual que su peso corporal. En el ensayo 6
realizado por Dare et al. (2001), tras la TF los participantes aumentaron su peso
significativamente, pero no hay diferencias significativas entre las psicoterapias
comparadas y el tratamiento habitual, con lo cual, en este estudio, la TF no fue más
efectiva que las otras terapias para la restauración del peso. En el ensayo 7 llevado a cabo
por Lock et al. (2010), la TF fue comparada con la Terapia Individual Centrada en el
Adolescente, las personas con AN que recibieron ambas terapias aumentaron su peso. Al
finalizar el tratamiento no había diferencias significativas entre ambos grupos, sin
embargo, tras el seguimiento, la TF resultó ser más efectiva que la otra terapia en la
restauración del peso. Por lo que, en este estudio, realizado por Lock et al. (2010) a largo
plazo la TF fue significativamente más efectiva para la restauración del peso. El ensayo
8 lleva do a cabo por Godart et al. (2012), tuvo dos grupos, un grupo solo recibió TAU,
y otro grupo el cual recibió TAU y TF, los dos grupos solo se diferencian en que uno de
los grupos recibe TF. Con ambas terapias el peso aumentó, pero el tratamiento con TF y
TAU resultó tener un aumento significativo del peso. En los ensayos 11 y 12 llevados a
pág. 15
cabo por Schmidt et al. (2012) y Schmidt et al. (2015) utilizaron el Modelo Maudsley
para anorexia nerviosa (TF), y como grupo de control, el Manejo Clínico de Apoyo
Específico, ambos ensayos llegaron a las mismas conclusiones; con ambas terapias hubo
un aumento del peso, pero no había diferencias significativas entre ambas.
En resumen, de los cinco ECAS seleccionados que utilizaban la TF como
tratamiento para la AN, solo el ensayo 7 realizado por Lock et al. (2010) y el ensayo 8 de
Godart et al. (2011) demostraron ser significativamente más eficaces para la restauración
de peso que el grupo de comparación. En los demás ECAS se restauró el peso tras la TF,
pero no hubo diferencias significativas con respecto al grupo de comparación, con lo que
no podemos afirmar que la TF sea más efectiva que otro tipo de terapia.
Resultados secundarios.
Abandono/No Adherencia a la TCC.
Las causas del abandono incluyeron el cambio de domicilio, la hospitalización, la
negativa al tratamiento, el abandono debido a la mejora percibida y la muerte. En el
ensayo de Serfaty et al. (1999), todos los participantes del grupo control abandonaron el
tratamiento; Asesoramiento dietético/ nutricional, sin embargo, todos los participantes
cumplimentaron el tratamiento con TCC. Al quedarse el grupo control sin participantes
no permitió la comparación entre ambos tratamientos, solo se extrajeron conclusiones de
la TCC a lo largo del tiempo (diseño intrasujeto). La TCC como tratamiento para AN
resultó tener uno de los porcentajes más bajos de abandono, no superando el 38%, incluso
en dos de los ECAs tienen una tasa de abandono de 0%. La tasa media de abandono fue
12.62%, es decir, hubo un porcentaje bajo de personas que abandonaron la TCC, con lo
cual la mayoría de las personas que tenían el tratamiento con TCC tuvieron buena
adherencia a dicho tratamiento. En resumen, son unos resultados favorables para la TCC,
ya que al tener este bajo porcentaje de no completadores del tratamiento, las conclusiones
son más fiables. Además, este bajo porcentaje de abandonos es un resultado favorable, ya
que indica una alta adherencia al tratamiento.
Abandono/No Adherencia a la TF.
El abandono fue un hecho en todos los ECAs; las causas incluyeron el cambio de
domicilio, la hospitalización, la negativa al tratamiento, el abandono debido a la mejora
percibida y la muerte. El porcentaje de abandono en la TF fue variable entre los distintos
ECAS. En los ensayos 6, 7 y 8 el porcentaje de abandono fue mayor que en grupo de
comparación. A pesar de estos resultados, en estos estudios el porcentaje de abandono no
supera el 32%. En los restantes ensayos; ensayo 9 y 10, el porcentaje de abandonos es
bajo oscilando entre el 15%. La tasa media de abandono fue del 20.2 %, así, hubo un
porcentaje bajo de personas que abandonaron la TF, con lo cual la mayoría de las personas
que tenían el tratamiento con TF tuvieron buena adherencia a dicho tratamiento. En
resumen, son unos resultados favorables para la TF, ya que al tener este bajo porcentaje
de no completadores del tratamiento, las conclusiones son más fiables.
pág. 16
Tabla 1. Características de todos los ensayos controlados aleatorizados.
pág. 17
pág. 18
Síntesis de resultados.
Con el fin de resumir los resultados obtenidos por cada ECA y terapia, en la Tabla
2 se recoge un resumen de los mismos, en el cual aparece el número total de ECAS de la
TCC o bien de la TF, relacionados con dos entradas; una para el porcentaje de abandonos
o no completadores del tratamiento (resultado secundario) y otra entrada con el resultado
principal; la restauración del peso. Tras analizar las características de cada ECA, muchos
autores llegaban a la conclusión de que la terapia utilizada aumentó el peso corporal, pero
este aumento no fue significativamente mayor a la terapia comparada, con lo cual no
podían llegar a la conclusión de que la terapia en cuestión fuese más efectiva que la terapia
de comparación. De ahí surge esta tabla, ya que se aprecia cuántos ECAS han contribuido
a la restauración de peso, y cuántos han sido significativamente más eficaces para la
restauración del peso, además del porcentaje de abandonos.
Tabla 2. Tabla resumen de los resultados principales y secundarios en la TCC y en la TF.
Restauración
Peso
Sin restauración
del peso corporal
Restauración del peso Significativamente más
eficaz que el grupo de
comparación
N
%Abandono
0-20 30-60 70-
100
0-20 30-60 70-
100
0-20 30-
60
70-
100
5
TCC
Serfaty et
al. (1999)
Touyz et
al. (2013)
Zipfel et
al. (2014)
McInt
osh et
al.
(2005)
Pike et al.
(2003)
TF
Schmidt
et al.
(2012)
Scmidt et
al. (2015)
Dare
et al.
(2001)
Lock et al.
(2010)
Godart et al.
(2012)
5
Abreviaturas/ acrónimos utilizados: TCC= Terapia cognitivo- conductual, TF= Terapia familiar,
N= muestra total
De la Tabla 2 se concluye que, para la TCC han sido cuatro los ECA que han
contribuido a la restauración del peso de los participantes, oscilando su porcentaje de
abandono entre el 0- 60 %, y sólo un ECA ha sido significativamente más eficaz que el
grupo de comparación, su porcentaje de abandono se encuentra entre el 0-20 %. Con
respecto a la TF, entre los resultados de los ECA han sido tres los que han contribuido a
la restauración del peso de la muestra, oscilando su porcentaje de abandono entre el 0-
60%. Además, dos de los ECA identificados han sido significativamente más eficaces
para la restauración del peso que el grupo de control, sus porcentajes de abandono se
situaban entre el 0- 20%.
Como conclusión, estos resultados reflejan que son muy escasos los ECAS de
TCC y TF en los que son más eficaces que el grupo de comparación. El objetivo de esta
revisión pretende analizar la eficacia de la TCC y la TF, como se ha comprobado en la
pág. 19
Tabla 2, no hay suficientes ECAS que sean más eficaces, pero cabe preguntarnos si la
TCC y la TF son eficaces en sí mismas con independencia del grupo de comparación, es
decir, si se comparan antes y después del tratamiento en el mismo grupo. Por ello, la
Tabla 3 resulta muy útil para ver si la terapia cognitivo- conductual es efectiva para la
restauración del peso, no en la comparación de otra terapia, sino con sus propios
resultados.
Tabla 3. Comparación pre post de la terapia TCC Y TF en el grupo experimental.
Con los resultados de la Tabla 3 se pone de manifiesto que solo tres de los cinco
ECAS identificados que hicieron la intervención con la TCC han aumentado el peso de
los participantes de forma significativa. Para considerar el aumento del peso
estadísticamente significativo se toma el valor p como referencia, siendo este menor a
0.05, así las diferencias encontradas no se concluyen que han sido por azar. Mientras que,
la intervención en TF todos los ECAS aumentaron de forma significativa el peso. Por otro
ESTUDIO TIPO
INTERVENCIÓN
IMC LB
(M/SD)
IMC F
(M/SD)
SIGNIFICATIVO ABANDONO
(%)
Serfaty et
al. (1999)
TCC 16.1(1.7) 17.8(2.5) SIGNIFICATIVO
(p= 0.001)
0%
Pike et al.
(2003)
TCC 16.0(2.1)
17.5 (1.7) SIGNIFICATIVO
(p= 0.02)
0%
McIntosh et
al. (2005)
TCC 17.3(1.1) 18.1(1.9) NO significativo
(p =0.69)
37%
Touyz et al.
(2013)
TCC 16.1
(1.4)
17.6 (2.0) SIGNIFICATIVO
(p=0.5)
16.1%
Zipfel et al.
(2014)
TCC 16.2 (2.1)
17.1
(1.7)
NO significativo
(p =0.69)
10%
Dare et al.
(2001)
TF 15.4(1.6) 16.5(2.4) SIGNIFICATIVO
(p=0.0001)
32%
Lock et al.
(2010)
TF 7.2*
(7.6)
32.2*
(3.4)
SIGNIFICATIVO
(p= 0.0001)
20%
Godart et al.
(2012)
TF 17(2) 17.8(2,1) SIGNIFICATIVO
(p=0.044)
13%
Schmidt et
al. (2012)
TF 16.3
(1.3)
17.77
(0.40)
SIGNIFICATIVO
(p=0.001)
11%
Schmidt et
al. (2015)
TF 16.8
(1.6)
18.1
(1.9)
SIGNIFICATIVO
(p=0.001)
25%
Abreviaturas/ acrónimos utilizados: IMC LB, IMC F = Índice de Masa Corporal en Línea base, Final,
respectivamente, M= Media, SD = Desviación estándar, TCC= Terapia cognitivo- conductual, TF= Terapia
familiar.
*= Expresado en percentil del IMC por edad. Valores menores al 10% probable anorexia, y puntuaciones 50 se
considera dentro de la normalidad.
pág. 20
lado, la tasa media de abandono calculada como la media del porcentaje de abandono en
cada intervención, resultó ser más menor en la TCC que en la TF, 12,62% frente al 20,2%.
Con estos hallazgos no podemos llegar a la conclusión de que la TCC ni la TF sean más
eficaces para el tratamiento de AN que otra terapia. Sin embargo, sí es cierto que en todos
los ECAS seleccionados de la TF el peso aumentó de manera significativa. Y la
adherencia al tratamiento fue baja, por lo que son unos resultados esperanzadores tanto
para los pacientes con AN como para futuras investigaciones.
Resultado del Análisis del Riesgo de Sesgo.
En general, la calidad metodológica de los ECAS identificados fue moderada,
ello se refleja en el riesgo de sesgo analizado en siete categorías para el sesgo. En lo
referido a la generación de secuencia aleatoria, son cuatro los ECAS (Lock et al., 2010;
Godart et al., 2011; Schmidt et al., 2015; Serfaty et al., 1999) que tienen bajo riesgo de
sesgo, es decir, utilizan un método adecuado para asignar las intervenciones basándose
en el azar, como la utilización de un ordenador para generar números aleatorios, o el
lanzamiento de monedas. También son cuatro los ECAS (Lock et al., 2010; Godart et al.,
2011; Schmidt et al., 2015; Serfaty et al., 1999) en los que el ocultamiento de la secuencia
de la aleatorización, es de bajo riesgo de sesgo, puesto que los investigadores que
seleccionaron a los participantes no podían prever la asignación puesto que se utilizó el
SPSS, o la aleatorización telefónica para ocultar la asignación de los participantes al
grupo de intervención. Por otro lado, tal y como se previó, todos los ECAS tuvieron un
riesgo alto de sesgo en el enmascaramiento de investigadores, personal implicado en el
estudio o participantes en el estudio, debido a la naturaleza psicosocial de las
intervenciones. Aunque se exceptúa un solo ECA, (Schmidt et al., 2015), puesto que
resultó tener riesgo de sesgo poco claro, ya que no aportaba información suficiente para
permitir el juicio de bajo o alto riesgo. Todos los estudios, excepto el ensayo realizado
por Serfaty et al. (1999), tuvieron un riesgo bajo de sesgo en el enmascaramiento, con lo
que el sesgo de detección es bajo debido al desconocimiento de las intervenciones
asignadas por los evaluadores de resultados, como, por ejemplo, en la mayoría de los
ensayos el evaluador de los resultados no tenía conocimiento de cuál fue la intervención
recibida por cada uno de los grupos. El único ECA que tiene alto riesgo de sesgo en datos
de resultado incompleto, fue el realizado por Serfaty et al. (1999), debido a que al
principio utilizó dos medidas, y posteriormente solo una ya que todo el grupo de
comparación abandonó la terapia. Del mismo modo, este mismo ensayo resultó tener un
alto riesgo de sesgo en otras fuentes de sesgo, al proporcionar insuficiente información
para comparar las terapias. Es común que los resultados en descripción selectiva de los
resultados sean de riesgo poco claro, al aportar información insuficiente para permitir un
juicio claro.
Como conclusión, todos los ECAS identificados cuentan con una validez
moderada, por ello, los resultados de los ECAS pueden ser interpretados confiablemente,
exceptuando el ensayo llevado a cabo por Serfaty et al. (1999), por los sesgos cometidos,
sin embargo, a pesar de dichos sesgos, este ECA se puede tener en cuenta en la presente
revisión, a pesar de que las conclusiones son poco esclarecedoras. Para visualizar el riesgo
de sesgo en cada ECA véanse las Figuras 2 y 3.
pág. 21
Figura 2. Riesgo de sesgo de cada ensayo controlado aleatorizado (ECA)
Figura 3. Riesgo de sesgo por cada categoría.
pág. 22
DISCUSIÓN.
El objetivo de la presente revisión fue analizar la eficacia de dos tipos de
psicoterapias, la terapia cognitivo- conductual y la terapia familiar para restaurar el peso
en pacientes con anorexia nerviosa y evaluar su adherencia. La restauración del peso, es
uno de los objetivos esenciales en la mayoría de estudios llevados a cabo para el
tratamiento de la AN, ya que la pérdida deliberada de peso es una de las características
de dicho trastorno alimenticio. Además, numerosos autores como Saldaña (2001), indican
que la restauración de peso es un elemento vital para el tratamiento en AN, tanto antes
como después del tratamiento ambulatorio, ayudando a prevenir recaídas. Otra de las
características es el alto porcentaje de abandono de la terapia, es decir, la adherencia al
tratamiento en pacientes con AN es muy baja (Löwe et al., 2001). Los hallazgos
encontrados en la presente revisión, fueron esperanzadores a favor de ambas
psicoterapias.
En general, en todos los ECAS seleccionados tras la aplicación de la TCC en
pacientes con AN, hubo una restauración del peso corporal. Sin embargo, son muy pocos
los estudios que indican que la TCC es más efectiva, en relación a la restauración del
peso, en comparación con otras terapias, como la psicoterapia interpersonal, manejo
clínico de apoyo no específico (McIntosh et al., 2005), manejo clínico de apoyo específico
(Touyz et al., 2013), terapia psicodinámica focal, o tratamiento habitual (Zipfel et al.,
2014). El único ECA donde resultó ser más eficaz la TCC que el grupo control de
asesoramiento dietético/ nutricional fue el ensayo 2 realizado por Pike et al. (2003), donde
la edad de los participantes oscilaba entre los 18-45 años, es decir, en una población
adulta. Destaca que, a pesar de ser la AN uno de los trastornos con más abandonos, en
este estudio el grupo de TCC no tuvo ningún abandono, es decir, todos los participantes
que recibieron la TCC completaron el tratamiento con esta terapia. En cuanto a la TF, los
resultados generales del tratamiento con TF en personas con AN, muestran que en todos
los ECAS seleccionados existe una restauración del peso corporal. Aunque, al igual que
ocurre con la eficacia de la TCC para el tratamiento de la AN, son muy pocos los estudios
que indican que la TF es más efectiva, en relación a la restauración del peso, en
comparación con otras terapias, como psicoterapia psicoanalítica focal, terapia cognitiva
analítica, tratamiento habitual (Dare et al., 2001), manejo clínico de apoyo específico
(Schmidt et al, 2012; Schmidt et al., 2015). Los ECAS en los que fue más eficaz la TF
que el grupo control fueron los ensayos 7 y 8. En el ensayo 7 realizado por Lock et al.
(2010) se comparó la TF con la terapia individual centrada en el adolescente, de modo
que los participantes de este ECA eran adolescentes. El porcentaje de abandono en este
estudio fue bajo, en torno al 20%. En el ensayo 8 realizado por Godart et al. (2011) se
comparó la TF y tratamiento habitual con el tratamiento habitual, en este estudio, al igual
que el anterior, los participantes eran adolescentes. El porcentaje de abandono en dicho
estudio fue del 13%, lo que se considera un abandono bajo.
Estos resultados generales muestran que son muy escasos los ECAS donde la TCC
o la TF son significativamente más eficaces en la restauración del peso que otras terapias.
Al ser tan escasos dichos ECAS no se pueden extraer conclusiones sólidas que
demuestren la eficacia de las terapias en cuestión. Aunque en los ensayos revisados la
TCC ni la TF no fueron superior a otros tratamientos (donde se comparaban) lo que
sugiere que, aunque que potencialmente útil, la TCC y la TF no son única en su capacidad
pág. 23
para mejorar el peso en personas con AN. Sin embargo, los resultados obtenidos sugieren
que la TCC puede ser más aceptable que algunas terapias y no peor que otras con respecto
a la aceptación y la adherencia.
Por otro lado, cuando comparamos los hallazgos encontrados en la TCC con los
resultados de los ensayos en los que se utilizó la TF como estrategia de tratamiento,
encontramos ventajas a favor de la TF en la restauración del peso, ya que el número de
ECAS que son significativamente más eficaces que el grupo de comparación es mayor
en la TF que en la TCC. Además, es también mayor el número de ECAS de la TF que
aumentan el peso significativamente frente a la TCC, ya que en la TF en todos los estudios
hay un aumento significativo del peso mientras que en la TCC solo fueron tres de cinco
los ECAS que aumentaron el peso significativamente. Estos resultados sugieren que el
trabajo con la familia en pacientes con AN es esencial para lograr la restauración del peso,
puesto que muchos pacientes viven en el núcleo familiar, además, la familia tiene un papel
muy importante en la evolución del trastorno. En cuanto al abandono, los hallazgos
muestran ventajas a favor de la TCC con respecto a la TF (12,62% de la TCC frente al
20,2% de la TF) por lo que, la TCC facilitaría la adherencia al tratamiento en pacientes
con anorexia nerviosa, además de prevenir las recaídas.
Limitaciones.
En la presente revisión existen ciertas limitaciones metodológicas, tales como, las
características clínicas de las muestras ya que, en todos los ECAS hay heterogeneidad
en cuanto a la gravedad y duración de la enfermedad de las personas con AN, en
algunos ECAS se hizo la intervención con pacientes crónicos, o agudos, en otros con
pacientes externos (ANTOP), o pacientes ambulatorios. Con lo cual esta variabilidad
puede haber introducido sesgos adicionales amenazando la validez. Del mismo modo,
las inconsistencias de los diagnósticos en los ECAS identificados dificultan las
comparaciones, ya que algunos ECAS (Lock et al., 2010; McIntosh et al., 2005; Touyz et
al., 2013) utilizan criterios DSM modificados, discrepando en el criterio D (amenorrea)
es un criterio necesario para la inclusión, a pesar de ser uno de los criterios del DSM 4
para el diagnóstico, (APA, 1994). Sin embargo, el DSM 5 (APA 2013) excluye la
amenorrea como requisito para el diagnóstico, lo que puede significar que se
diagnostique a más individuos de AN. Por otro lado, también, existe variabilidad en
cuanto a la edad y el país de procedencia de los participantes de los ECAS, es
importante que las diferencias encontradas en los diferentes grupos de comparación se
deban solo al tratamiento en cuestión y no a características propias de la muestra, ya que
ello supondría extraer conclusiones con sesgos.
Otra de las limitaciones importantes del presente trabajo es el abandono ya que
puede haber introducido sesgos en los resultados, debido a que solo se tienen en cuenta
los datos donde la muestra completó el tratamiento, al desechar la información donde los
participantes abandonaron, puede introducir sesgos en la asignación aleatoria.
Por último, a pesar de no haber restricciones de idiomas, la presente revisión solo
se centra en ECAS en inglés, debido a la escasez de estos y no encontrar ningún ECA que
reportase la información necesaria en otros idiomas, en la búsqueda inicial.
pág. 24
CONCLUSIONES
Implicaciones Clínicas.
Hasta la fecha, ninguna revisión ha evaluado específicamente las variables
consideradas en la presente revisión. Las variables en las que se centra la presente revisión
fueron la restauración del peso y el abandono del tratamiento en la TF y en la TCC. Las
anteriores revisiones, como la revisión realizada por Smith y Cook-Cotton (2011),
además de centrarse en factores más generales, cuentan con numerosas limitaciones
metodológicas y escasez de respaldo empírico.
Considerar dichas variables resulta útil ya que, la restauración del peso en
personas con AN es de vital importancia no sólo para el paciente que tiene dicho trastorno
de la alimentación sino para los familiares y la sanidad pública. La restauración del peso
se asocia con una disminución de los síntomas claves de la anorexia y con la mejora de
las funciones cognitivas y físicas (Acerete, Trabazo y Ferri, 2013). Además, los familiares
juegan un papel muy importante en dicha tarea, si el familiar con anorexia nerviosa
mejora, el entorno familiar tendrá una menor carga familiar y la afectividad negativa
disminuirá (Eisler et al., 2000). Tal y como indican Toulany et al. (2015), por cada unidad
que aumenta el IMC, los costos en la sanidad pública se reducen en un 15,7%, con lo que
ello supondría un ahorro económico considerable en sanidad. Por las razones expuestas,
la restauración de peso en las personas con anorexia nerviosa es muy importante. Por otro
lado, conocer el abandono al tratamiento es esencial, ya que los pacientes con anorexia
nerviosa suelen tener unas tasas de abandono muy altas. Cuando una persona abandona
el tratamiento implica que no se ha adherido a la terapia, con las consecuencias que ello
acarrea; como la recaída o recuperación de los síntomas. Además, el abandono no solo
indica la adherencia al tratamiento sino también puede considerarse como una medida de
la eficacia en cuestión de la predicción del éxito de la terapia (Ruiz, 2009). Por ello, las
conclusiones de la presente revisión tienen una gran relevancia al centrarse en estas
variables ofreciendo una ventaja sobre las anteriores revisiones.
Los hallazgos generales sugieren que la TF es más efectiva en la restauración del
peso que la TCC. Sin embargo, la TCC resulta ser más eficaz para facilitar la adherencia
al tratamiento y con ello, prevenir el abandono al tratamiento que la TF. Estos hallazgos
tienen una serie de implicaciones sobre la práctica clínica como, considerar la TCC como
tratamiento útil para aumentar la adhesión al tratamiento en la AN. Esto es importante
dado que el abandono habitual en tratamiento de AN es del 50% (Löwe et al., 2001), y
según los resultados encontrados en la presente revisión la tasa media de abandono con
la TCC es del 12,62%. Por otro lado, según los resultados expuestos en la presente
revisión, la TF es eficaz para la restauración del peso en personas con AN, todos los
pacientes que recibieron la TF tuvieron un aumento significativo del peso. Con lo cual,
resulta relevante considerar la TF para el tratamiento de la AN para la restauración del
peso corporal. Este hallazgo resulta muy notable, ya que uno de los objetivos principales
en cualquier nivel asistencial (clínico, ambulatorio u hospitalario), pretende la
recuperación de un peso mínimo saludable en las personas con AN (Guerrero et al., 2006),
por lo que, de ser corroborados los resultados de la presente revisión, la TF podría
utilizarse como tratamiento de elección para la restauración del peso en personas con AN.
pág. 25
A pesar de estos resultados esperanzadores, es necesario más estudios que
demuestren, repliquen y generalicen dichos resultados, para poder considerar la TCC y la
TF como tratamiento de elección en anorexia nerviosa. Aunque, existen riesgos evidentes
de aplazar el tratamiento hasta que la base de la evidencia sea lo suficientemente fuerte
como para obtener conclusiones más sólidas (Wilson et al., 2007).
Recomendaciones para la investigación.
La presente revisión ha mostrado gran variabilidad en el formato y el contenido
de TCC, al igual que la TF, por lo que, se necesitan más investigaciones con el fin de
establecer qué variaciones de la TCC y la TF son más eficaces y útiles en el tratamiento
de la AN. Aunque, según los resultados obtenidos en la presente revisión, el formato de
TF que resultó ser más eficaz que la terapia de comparación en la restauración del peso,
se caracteriza por la implicación de los padres en la ayuda a restablecer el peso de su hijo
con AN (Lock et al., 2010), y en el entrenamiento en habilidades personales para la
convivencia familiar además del tratamiento habitual (Godart et al., 2012). En cuanto a
la TCC, la estrategia de TCC que se centró en características cognitivas y de
comportamiento asociadas con el mantenimiento de la AN y la autoestima, resultó ser
más eficaz que otras terapias para restaurar el peso de los participantes (Pike et al., 2003).
Por ello, se recomienda que el tratamiento en AN se centre en algunos de estos formatos
de terapia. Siguiendo esta línea, es importante recalcar que las investigaciones y estudios
con la TCC y con la TF en AN, realicen de forma consensuada el tipo de formato y
contendido de la terapia, debido a que la gran variabilidad de la TCC y la TF hace que
sea más difícil las comparaciones entre ellas, y con ello, extraer conclusiones sólidas.
Para futuras investigaciones en esta área, se recomienda que los investigadores
sigan el mismo criterio para el diagnóstico para AN, ya que facilitaría la extracción de
conclusiones firmes, al no haber tanta variabilidad. Además, se recomienda que se
comparen como muestra poblacional a personas que tienen la misma duración del
trastorno; crónico o agudo. Ello, supondría aumentar la validez interna de la investigación
y aumentar la literatura existente. Dada la importancia, se recomienda como línea de
investigación que se escoja como muestra poblacional a personas con diagnóstico reciente
de anorexia nerviosa, así se puede comprobar si las intervenciones con TCC o con TF en
la fase inicial de la AN son eficaces y mejoran la evolución de dicho trastorno. También
permitiría analizar y comparar los resultados con los resultados encontrados en la presente
revisión. En definitiva, comprobar qué efecto tiene una intervención temprana en TCC o
TF con personas diagnosticadas recientemente de AN. Resultaría muy útil verificar si hay
una remisión de la enfermedad con una intervención temprana con la TCC o TF.
Otra posible línea de investigación, es la combinación de la terapia cognitivo
conductual y la terapia familiar en un tratamiento integrado para la anorexia nerviosa, ya
que los resultados de la presente revisión sugieren que la TF es eficaz para la restauración
del peso en personas con AN, y los resultados con la TCC sugieren que la TCC puede ser
más eficaz que otros tratamientos para reducir el abandono del tratamiento. Así, si la
intervención incorpora los elementos de ambas terapias podría ser beneficioso tanto para
la restauración del peso como para la adherencia al tratamiento. De ser efectiva, la
restauración del peso junto al no abandono de la terapia, tendría una repercusión positiva
pág. 26
tanto en la persona con anorexia nerviosa, así como en sus familiares y en el sistema
sanitario.
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ANEXOS.
ANEXO 1.
Tabla A. Características de la Terapia Cognitivo Conductual y la Terapia Familiar en AN.
TERAPIA ELEMENTOS CLAVE OBJETIVOS MEDICIONES
Terapia
Congitivo-
Conductua
al
Reforzamiento positivo por
peso ganado.
Prevención de respuesta por
atracones y / o purgas.
Operacionalización de
creencias, evaluación de
pensamientos automáticos,
examen de hipótesis erróneas y
método socrático
Reducir el riesgo para la salud
física y cualquier otro síntoma del
trastorno alimentario.
Peso por debajo
de lo normal.
Distorsión en la
manera en la
que se percibe el
peso o la
imagen
corporal,
negación de la
gravedad del
bajo peso
corporal,
implacable
persecución de
delgadez para
controlar el
entorno.
Fomentar la alimentación
saludable y alcanzar un peso
corporal saludable.
Cubrir la nutrición,
reestructuración cognitiva,
regulación del estado de ánimo,
habilidades sociales, preocupación
por la imagen corporal, autoestima
y prevención de recaídas.
Automonitorización de la ingesta
dietética y los pensamientos y
sentimientos asociados
Terapia
Familiar
Asesoramiento familiar o
formato de terapia basado en
las necesidades específicas de
cada familia.
La familia es vista como el
principal recurso para ayudar a
la adolescente a recuperarse
Involucrar a miembros de la
familia para ayudar a la persona.
Análisis del
funcionamiento
familiar, roles e
interacciones. Cubrir la nutrición, el manejo de
los síntomas y el cambio de
comportamiento
Fomentar la alimentación
saludable y alcanzar un peso
corporal saludable.
Fuente: Halmi (2001)
REFENCIAS ADICCIONALES.
Halmi (2001). Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa
y obesidad. Tratado de Psiquiatría. Págs, 905-925.
