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Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Trabajo Fin de Grado Prevención de reingreso hospitalario del paciente crónico adulto. Alumna: Sara Bueno Alcalá Tutor: Prof. D. Jesús López Ortega Dpto: Enfermería Mayo, 2017
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Prevención de reingreso hospitalario del paciente
crónico adulto.
Alumna: Sara Bueno Alcalá Tutor: Prof. D. Jesús López Ortega Dpto: Enfermería
Mayo, 2017
Fa
cultad d
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d
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Prevención de reingreso hospitalario del paciente
crónico adulto.
Alumna: Sara Bueno Alcalá Tutor: Prof. D. Jesús López Ortega Dpto: Enfermería
Mayo, 2017
INDICE
RESUMEN………………………………………………………..…………………………..1
RESUMO………………………………………………………………….…………………..2
1. INTRODUCCIÓN………………………..……………………………………………….3
1.1. Enfermedad crónica……………………………………..……………………….3
1.2. Paciente crónico…………………………………………………………………..9
1.3. Paciente crónico complejo…………………………………………...…………9
1.4. Ingreso hospitalario…………………………………………...………………..11
1.5. Reingreso hospitalario…………………………………………………………12
1.6. Otros datos epidemiológicos……………………………….………………….13
1.7. Prevención……………………………………………………………..…………15
1.8. Estrategia……………………………………………………………………...…..15
1.9. Experiencias previas en la prevención del reingreso
hospitalario……………………………………………………………...…….…..16
2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………..…..18
3. Objetivo……………………………………………………………………..…………..19
3.1. Objetivo general……………………………………………………….…………19
3.2. Objetivos específicos…………………………………………………………..19
4. METODOLOGÍA…………………………………………………….………….………20
4.1. Diseño y estrategia de búsqueda……………………….…………………….20
4.1.1 Criterios de inclusión y Exclusión………………………………………..21
5. RESULTADOS…………………………………………………………………………22
5.1. Calidad de los cuidados sanitarios prestados por los
profesionales……………………………………………………………………...28
5.2. Efectividad tratamiento……………………………………………………..….28
5.3. Cumplimiento adecuado o inadecuado de las pautas terapéuticas,
establecidas por los profesionales y el estilo de vida del paciente…….29
6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….30
7. CONCLUSIONES………………………………………………………………..…….32
8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………….………………..33
1
RESUMEN
Antecedentes: Durante las últimas décadas la población española se ha
caracterizado por un continuo aumento del envejecimiento, lo cual conlleva a una
mayor probabilidad de padecer algunas de las diferentes enfermedades crónicas,
provocando así los reingresos hospitalarios. Este tema ha sido el punto de mira por
muchos países, no solo por las readmisiones sino porque provocan también una
gran demanda sanitaria y un aumento del gasto económico. Objetivo: Revisar las
principales estrategias de prevención de reingresos hospitalarios en pacientes
crónicos. Diseño: Revisión bibliográfica narrativa. Metodología: Se realizaron
búsquedas en: 1) Las bases de datos Pubmed, CUIDEN y CISC. 2) Las páginas web
de la Junta de Andalucía y el Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad 3)
las revistas científicas Elsevier y la revista de Gestión Clínica y Sanitaria. De donde
se han incluido 11 artículos para la revisión. Resultados: De los 11 artículos
seleccionados se encuentran 1 estudio observacional, 1 estudio observacional
retrospectivo, 2 estudios observacionales prospectivos, 2 estudios observacionales
descriptivos, 3 ensayos clínicos, 1 estudio piloto controlado y 1 estudio de cohorte,
donde se ha evaluado cada artículo teniendo en cuenta las 3 variables para medir
las estrategias que son «calidad de los cuidados sanitarios prestados por los
profesionales», «efectividad del tratamiento» y «cumplimiento adecuado o
inadecuado de las pautas terapéuticas, establecidas por los profesionales y el estilo
de vida del paciente». Los principales resultados significantes se han encontrado en
las variables «calidad de los cuidados sanitarios prestados por los profesionales» y
«efectividad del tratamiento», en ambos se observan reducciones significativas en
cuanto a los reingresos y la mortalidad. Conclusiones: El uso de determinados
fármacos y las actividades realizadas por las enfermeras puede ayudar a reducir los
reingresos hospitalarios, no obstante se discuten recomendaciones y se proponen
nuevas líneas de investigación para encontrar nuevas estrategias o reforzar las ya
encontradas.
Palabras clave: Readmisión del paciente, Enfermedad crónica, Prevención.
2
RESUMO
Antecedentes: Durante as últimas décadas a população espanhola tem sido
caraterizada por um contínuo aumento do envelhecimento, o qual leva a uma maior
probabilidade de sofrer algumas das diferentes doenças crónicas, o qual provoca
readmissões hospitalárias. Este assunto tem sido o alvo de muitos países, não só
pelas readmissões mas também porque isto provoca uma grande demanda sanitária
e um aumento dos gastos do Estado. Objetivo: Voltar a estudar as estratégias de
prevenção das readmissões hospitalárias dos pacientes crônicos. Desenho: Estudo
bibliográfico narrativo. Metodologia: Realizaram-se pesquisas em: 1) Bases de
dados Pubmed, CUIDEN e CISC. 2) O site da Junta de Andalucía e o Ministério da
Saúde, Serviços sociais e igualdade. 3) As revistas científicas Elsevier e a revista de
Gestão clínica e sanitária. Dos quais incluiram-se onze artigos para o reestudo.
Resultados: Dos onze artigos selecionados, encontram-se: 1 estudo observacional,
1 estudo observacional retrospetivo, 2 estudos observacionais prospetivos, 2
estudos observacionais descritivos, 3 ensaios clínicos, 1 estudo piloto controlado e 1
estudo de grupo, onde se evaluaram cada um dos artigos tendo em conta as três
variaveis para medir as estratégias que são «qualidade dos cuidados sanitários
prestados pelos profissionais», «efetividade do tratamento», e «realização adecuada
ou inadequada das pautas terapéuticas, estabelecida pelos profissionais e o estilo
de vida do paciente». Os principais resultados têm sido encontrados nas variaveis
«qualidade dos cuidados sanitários prestados pelos profissionais» e «efetividade do
tratamento», em ambos observam-se reduções significativas em relação às
readmissões e a mortalidade. Conclusões: O uso de determinados fármacos e as
atividades realizadas pelas infermeiras podem ajudar a reducir as readmissões
hospitalárias, no entanto existe um debate sobre as recomendações e propõem-se
novas linhas de investigação para encontrar novas estratégias ou fortalecer as
estratégias já existentes.
Palavras chave: Readmissão do paciente, Doença crônica, Prevenção.
3
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Enfermedad crónica
La enfermedad crónica se define como un trastorno orgánico funcional con una
duración mayor a seis meses y, por lo general, de progresión lenta que obliga al
paciente a una modificación del modo de vida1.
Las enfermedades crónicas presentan unas características comunes1:
Son enfermedades permanentes e irreversibles con periodos de
remisión y recaídas.
Están asociados a múltiples factores. Algunos de ellos son los
siguientes:
El ambiente.
Los estilos de vida y hábitos.
La herencia.
El estrés.
La calidad de vida.
Presencia de una enfermedad persistente que puede convertirse
en crónica.
Son enfermedades no contagiosas, es decir, no están producidas por
agentes microbianos.
Dejan secuelas psicofísicas, por lo que disminuye la calidad de vida.
Presenta una gran carga social, tanto la dependencia e como la
incapacitación que genera.
Requieren de un entrenamiento específico del paciente y su familia
para asegurar sus cuidados y, por tanto, una colaboración y
supervisión del equipo de cuidados.
Tiene una importancia social, que está determinada por las tasas de
mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la
población activa y gasto sanitario que generan
4
Son enfermedades prevenibles, tanto a nivel primario (mediante la
modificación de unos determinados factores) como a nivel secundario
(mediante si detección precoz).
Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades crónicas originan
el 63% de las causas de mortalidad en el mundo2. Las principales enfermedades
crónicas son2:
Hipertensión arterial (HTA).
Diabetes Mellitus.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Enfermedades osteoarticulares.
- Hipertensión arterial
Forma parte de las enfermedades cardiovasculares, éstas se deben a los
diferentes trastornos del corazón y los vasos sanguíneos3. Según Encuesta Nacional
de Salud de España 2011/20124 desde 1993, la HTA ha pasado del 11,2% al 18,5%.
La hipertensión arterial, tensión alta o presión arterial alta (HTA) consiste en un
incremento considerable de la presión en el interior de las arterias, que son vasos
sanguíneos que transportan la sangre desde el corazón a otras partes del
organismo5,6. Cuanta más alta es la tensión, más esfuerzo tiene que realizar el
corazón para bombear 5,6.
La OMS propone una clasificación para la presión arterial en función de los
elevados que sean los valores de la presión sistólica (presión surgida cuando el
corazón se contrae e impulsa la sangre) y la presión diastólica (presión menor
debido a la relajación del corazón)5,6:
5
Tabla 1
Clasificación Sistólica Diastólica
Óptima > 120 < 80
Normal > 130 > 85
Normal alta 130 – 139 85 - 89
Hipertensión
ligera (grado 1)
140 - 159 90 - 99
Hipertensión moderada
(grado 2)
160 - 179 100 - 109
Hipertensión grave
(grado 3)
≥ 180 ≥ 110
Hipertensión sistólica
aislada (solo el primer
valor es elevado)
≥ 140 < 90
Fuente: Elaboración propia
Según la causa que la provoca, la hipertensión arterial se clasifica en
hipertensión primaria esencial o hipertensión secundaria esencial6.
Cuando no es posible determinar el origen directo de los casos, se denomina
hipertensión primaria esencial6. En su aparición están involucrados varios factores6:
Factores hereditarios (genéticos).
Consumo de sal.
Estrés.
Sobrepeso.
Alcohol y nicotina.
Cuando la hipertensión es consecuencia de otra patología (por ejemplo,
enfermedades de los riñones o del sistema endocrino) o de la toma de
medicamentos se denomina hipertensión secundaria6.
La mayoría de las personas hipertensas no muestran sintomatología durante
años o incluso décadas, lo cual entraña el riesgo de que no se detecte la
6
enfermedad ni se administre el tratamiento oportuno. Durante ese tiempo la presión
arterial elevada ocasiona con frecuencia daños en el organismo: deteriora el
corazón, los vasos sanguíneos, el cerebro, los ojos, y los riñones6. Estos daños
pueden desencadenar patologías secundarias como infarto cardiaco o ictus
cerebral6.
- Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que ha aumentado en los
últimos años (ha pasado del 4,1% al 7,0%) y se produce por un conjunto de
trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos y se caracteriza por
un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) 4,7.
La insulina es una hormona que produce el páncreas para controlar el azúcar
en la sangre, sin embargo, en las personas con diabetes presentan altos niveles de
azúcar en sangre debido a que su organismo no puede movilizar el azúcar desde la
sangre hasta el músculo y las células para quemarla o poder almacenarla como
energía8. Al mismo tiempo el hígado produce demasiada glucosa y la secreta en la
sangre. Esto se debe a que8:
Existe una producción baja de insulina en el páncreas.
Una resistencia a la insulina.
Ambas situaciones.
Existen dos tipos de diabetes donde existen diferentes causas y factores de
riesgo en cada uno8:
Diabetes tipo 1: se caracteriza por una disminución o ausencia de la
síntesis de insulina, puede aparecer a cualquier edad. La causa exacta
se desconoce8.
Diabetes tipo 2: es la forma más común de diabetes en adultos, tiene
su origen en la incapacidad del organismo para utilizar eficazmente la
insulina. La mayoría de las personas tienen sobrepeso o son obesas,
por lo que el aumento de grasa le dificulta al cuerpo el uso de la
7
insulina correctamente. Los antecedentes familiares y los genes juegan
un papel importante pero un bajo nivel de actividad, una dieta no
equilibrada y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura
aumentan el riesgo de padecer diabetes tipo 28.
La diabetes, después de muchos años, puede dar a lugar a otros problemas
como8:
Problemas oculares, como dificultad para ver, sensibilidad a la luz o
ceguera.
Úlceras e infecciones en la pierna o pie.
Daño en los nervios del cuerpo, produciendo pérdida de sensibilidad o
produciendo dolor.
Problemas en los riñones, como la insuficiencia renal.
Debilita el sistema inmunitario, produciendo infecciones.
Aumenta la probabilidad de sufrir accidentes cerebrovasculares y
ataques cardiacos.
- EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que
dificulta la expulsión de aire de los pulmones9. Esta dificultad puede causar falta de
aire o sensación de cansancio debido al esfuerzo que realiza para respirar10. Sin
embargo, la disnea, que al principio de la enfermedad se asocia al esfuerzo,
aumenta con el tiempo hasta que llega a aparecer estando en reposo10.
Existen dos formas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica9, 11:
Bronquitis crónica: se caracteriza por una tos prolongada que
produce inflamación y mucosidad en las vías respiratorias, lo que
provoca que en el interior de éstas sea más estrecho de lo normal
produciendo así la obstrucción de las vías respiratorias9, 11.
Enfisema: implica un daño en las paredes de los alveolos de cada
pulmón, por lo que los alveolos pierden su elasticidad y atrapan
aire9. De manera que pierden su función, la de ayudar a las vías
8
respiratorias a abrirse, durante la inhalación o exhalación y
provocan que las vías respiratorias se colapsen y causen
obstrucción del flujo de aire9.
Las causas que provocan el EPOC son variadas10:
Ser fumador activo o pasivo.
La contaminación del aire exterior e interior.
Exposición a polvos o productos químicos en el trabajo.
Consecuencia del asma crónica.
Envejecimiento de la población.
- Enfermedades osteoarticulares
Las enfermedades osteoarticulares o reumatológicas se define como aquellas
patologías que involucran el deterioro y disfunción de los huesos, cartílagos,
tendones y/o articulaciones, de forma temporal o permanente ocasionando
discapacidad (leve, moderada o severa)12.
Las causas que provocan estas enfermedades son las siguientes13:
La alteración en el proceso del hueso.
La alteración de la resistencia ósea por golpes o traumatismo.
Infección de virus u hongos en huesos o articulaciones.
Una deformación ósea por anemia u otras enfermedades de la
sangre.
La alteración en los huesos por tumores.
La alteración en la alineación de los huesos.
Enfermedades inflamatorias de las articulaciones.
Las enfermedades osteoarticulares más comunes son12:
Artritis reumatoide.
Artrosis.
9
Artropatías.
Gota.
Neoplasias óseos.
Fibromialgia.
Tendinitis de hombro.
Todas estas patologías se caracterizan por tener síntomas como dolor y
limitación para la movilidad, así como rigidez13.
1.2. Paciente crónico
Se define paciente crónico como persona que padece una o varias
enfermedades crónicas, con una duración de más de 6 meses y una progresión
generalmente lenta, que limita la función, productividad y calidad de vida del
paciente14. De manera que el paciente crónico presenta problemas en la función
física, dolor, estrés funcional, ansiedad o deterioro funcional social14.
Las principales enfermedades crónicas son14:
Enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión, infarto de
miocardio y los accidentes cerebrovasculares.
Cáncer.
Enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y el asma.
Diabetes.
1.3. Paciente crónico complejo
El «paciente crónico en situación de complejidad» viene determinado por un perfil
de presentación de cronicidad. Éste presenta unas características diferenciales15:
La presencia de varias enfermedades crónicas de manera concurrente.
10
Gran uso de servicios de hospitalización de urgencias con distintos
episodios de ingresos en un año.
Presencia de determinadas enfermedades, como la insuficiencia
cardíaca o EPOC.
Disminución de autonomía personal, ya sea de manera temporal o
permanente.
Polimedicación.
Presencia de factores adicionales como la edad avanzada, vivir solo o
con poco apoyo familiar, episodios de caídas, etc.
Se ha podido clasificar a este tipo de pacientes gracias a Kaiser Permanente, una
aseguradora americana que desarrolló programas y un modelo de atención para
pacientes crónicos en base a su dependencia15.
Este modelo se centra en la minimización de la utilización y la prestación de
servicios en el nivel de atención más coste-efectivo para mejorar la salud16. Para
poder organizar el sistema sanitario, el modelo de Kaiser se basa en 6 elementos16:
La organización del sistema de salud.
La salud comunitaria.
El modelo asistencial.
El autocuidado de los pacientes.
Ayuda en la toma de decisiones clínicas.
Sistemas de información más inteligentes.
Por tanto, teniendo estos 6 aspectos los pacientes crónicos se dividen en tres
grupos y que de forma gráfica forman una pirámide16:
Nivel 1: base de la pirámide. Corresponde a la mayoría de la población
(80%), que requieren principalmente de apoyo para su autogestión16.
Nivel 2: parte intermedia de la pirámide. Corresponde a un grupo más
pequeño (15%) de mayor riesgo que presentan menos complejidad;
requieren una gestión de la enfermedad que combina autogestión y
cuidados profesionales16.
11
Nivel 3: la cúspide de la pirámide. Son un grupo reducido de pacientes
(5%) de mayor complejidad, con una frecuente comorbilidad, precisan una
autogestión integral del caso en su conjunto, con cuidados
fundamentalmente profesionales16.
Figura 1: Pirámide de Kaiser Permanente.
Fuente: Salud Madrid [Internet]. Madrid; 2013 [citado 25 abr 2017]. Disponible en:
https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf
Teniendo en cuenta la definición «paciente crónico en situación de complejidad» y
la clasificación de Kaiser Permanente, no cabe duda que numerosos estudios nos
informen de la gran frecuencia de los reingresos hospitalarios en este tipo de
pacientes15.
1.4. Ingreso hospitalario
Un ingreso hospitalario se define como la aceptación de un paciente por parte
del hospital para su atención médica, observación, tratamiento y recuperación con la
12
consiguiente ocupación de una cama17. Es responsabilidad compartida de la oficina
de admisión, el personal administrativo y el personal médico18. La unidad
hospitalaria debe saber cómo recibir y preparar la unidad donde se hospedará el
paciente18.
No se considera ingreso hospitalario17:
El paciente ingresa desde otro servicio clínico del hospital.
Las personas que fallecen durante el traslado al hospital.
Las personas que fallecen en la sala de espera de la Unidad de
Urgencias del establecimiento.
Existen tres tipos de ingresos hospitalarios19:
o Ingresos urgentes: son ingresos donde los pacientes son
ingresados con orden de ingreso urgente, independientemente de
que procedan del área de urgencias u de otras áreas del hospital19.
o Ingresos programados: son aquellos ingresos donde los pacientes
son ingresados con una orden médica de ingreso programado,
independientemente de que procedan de la lista de espera o sean
de un servicio que no tiene demora de ingreso19.
o Ingresos Intrahospitalarios: se produce cuando el paciente es
ingresado de otra unidad del hospital19.
1.5. Reingreso hospitalario
Diferentes autores han definido el reingreso hospitalario como:
“Todo reingreso inesperado (ingreso urgente) por cualquier causa (excepto
por traumatismos y quemaduras) que se produce en un mismo paciente en
el mismo hospital, en el curso de los 30 días siguientes tras el alta
previa”20.
“Nueva hospitalización en un plazo inferior a 6 meses, relacionada con el
ingreso anterior”21.
13
“Episodio de hospitalización de un paciente que se produce en un período
de tiempo determinado tras uno previo denominado ingreso índice” 22,23.
“Aquel ingreso programado o urgente que se produce tras el alta del
paciente en un plazo de tiempo determinado y por un motivo relacionado o
no con el que justificó el primer ingreso”22.
Por tanto, teniendo en cuenta las definiciones anteriores, podemos definir el
reingreso hospitalario como:
Un nuevo episodio de hospitalización programado o urgente en un mismo
paciente y por un mismo problema, en el curso de los 30 días siguientes
tras el alta previa.
El fenómeno de los reingresos hospitalarios, indefectiblemente ligada a un
impacto económico, tiene una consideración de un indicador de gran interés en la
evaluación de la calidad de la atención sanitaria prestada. Estos reingresos lleva a
plantearnos si el resultado o el proceso asistencial al que estuvo sometido el
paciente fueron los apropiados. Si las cosas se hacen bien la primera vez se
incrementará la productividad y se reducirán los costes del proceso asistencial20.
Sin embargo, se debe ser prudente cuando se relacione los reingresos con una
baja calidad de asistencia prestada, ya que existen diversos factores que limitan el
progreso del paciente. Algunos de ellos pueden ser las complicaciones surgidas que
hacen alargar la estancia y, por tanto, que exista un probable ingreso nuevo o los
reingresos programados por los médicos, a pesar de que la asistencia prestada haya
sido correcta22.
1.6. Otros datos epidemiológicos
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud de
España 2011/20124, podemos encontrar los siguientes datos:
14
El 3,9% de la población sufre dolor fuerte o extremo (2,1% de los hombres
y 5,7% de las mujeres). Otro 20,9% padece dolor o malestar moderado o
leve.
Al menos 1 de cada 6 adultos (16,7%) padece alguno de los trastornos
crónicos más frecuentes (dolor de espalda lumbar, HTA, artrosis, artritis o
reumatismo, colesterol elevado y dolor cervical crónico).
Desde 1993, la HTA ha pasado del 11,2% al 18,5%, la diabetes del 4,1% al
7,0% y el colesterol elevado del 8,2% al 16,4%.
El 82,3% de la población ha consultado el médico, el 28,3% ha utilizado los
servicios de urgencias y el 7,9% ha estado hospitalizado.
Atendiendo también a los resultados del informe en la Base de datos clínicos de
Atención Primara24, encontramos que:
En las personas mayores de 64 años las enfermedades crónicas ocupan
todas las primeras posiciones, tanto en hombres como en mujeres.
La hipertensión arterial aparece con 479,9 casos ‰ personas (444.9‰
hombres y 507,0‰ mujeres)
El trastorno metabólico lipídico aparece en el 312,4‰ de los casos
(279,6‰ hombres y 337,8‰ mujeres)
La diabetes mellitus con una tasa de 179,8 casos ‰ personas (195,6‰
hombres y 167,5‰ mujeres).
La artrosis aparece 167,1 casos ‰ personas especialmente a expensas
de la mujer, cuya tasa duplica a la del varón (107,4 y 213,1 casos ‰,
respectivamente).
Síndromes de la columna vertebral aparece en el 133,9 casos ‰
personas (109,0‰ hombres y 153,1‰ mujeres).
En el varón aparece:
o La hipertrofia prostática benigna en un 167,1‰ de los casos.
o Enfermedades respiratorias crónicas del tracto inferior en un 113,5 ‰
de los casos.
o La cardiopatía isquémica en un113, 0‰.
En la mujer destaca:
o La osteoporosis con un 120,9 ‰
15
o La cistitis u otras infecciones urinarias con un 96,3‰
o Las venas varicosas en extremidades inferiores en el 85,3‰
o Hipotiroidismos /mixedema en el 45,8 ‰
1.7. Prevención
Según la ONU, la prevención se define como «la adopción de medidas
encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y
sensoriales (prevención primaria o a impedir que las deficiencias, cuando se han
producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas»25.
La prevención se puede clasificar en 3 tipos26:
Prevención primaria: evitar la aparición de un determinado problema de
salud, mediante actuaciones sobre los factores de riesgo de dicho
problema26.
Prevención secundaria: detectar de forma precoz un problema de salud ya
establecido, generalmente en su fase presintomática26.
Prevención terciaria: evitar complicaciones de un problema de salud de
carácter crónico ya establecido26.
1.8. Estrategia
Michael Porter27 define estrategia como:
La creación de un posición única y valiosa, que implica un conjunto
diferente de actividades
La esencia del posicionamiento estratégico, es decir, elegir actividades que
son distintas de las de la competencia.
Competir y renunciar a algunas cosas para alcanzar el objetivo.
Tiene como esencia elegir lo que no se va a hacer.
Crear ajuste entre actividades de una compañía.
Su éxito depende de hacer muchas cosas bien e integrarlas todas ellas.
16
K.R. Andrews28 define estrategia como “el patrón o modelo de decisiones de una
empresa que determina y revela sus objetivos, propósitos o metas, que define las
principales políticas y planes para lograr esos objetivos y el tipo de negocio que la
empresa va a perseguir, la clase de organización económica y humana que es o
intenta ser, y la naturaleza de la contribución económica y no económica que intenta
aportar a sus accionistas, trabajadores, clientes y a la comunidad”.
Figura 2
Fuente: Elaboración propia
1.9. Experiencias previas en la prevención del reingreso hospitalario
Para conseguir reducir y prevenir el número de pacientes que han sufrido un rein-
greso hospitalario se han realizado una serie de actividades estratégicas.
Se ha realizado atención domiciliaria a personas que por su situación de salud o
por problemas sociosanitarios requieren este tipo de cuidados, de forma temporal o
permanente20. Van dirigidos a:
Mapa de estrategia
Mejorar los logros
Definir problemas
Resolver problemas
Buscar soluciones
17
Pacientes que requieren cuidados en el hogar tras un episodio de
hospitalización (no superior a 30 días posteriores al alta), su principal
objetivo es evitar complicaciones que pueden dar a lugar a un reingreso
hospitalario20.
Personas inmovilizadas (patologías vasculares, osteoarticulares, estado
cognitivo alterado permanente, etc.) que presentan graves dificultades
para el autocuidados, son muy dependientes y necesitan ayuda para las
actividades de la vida diaria. La estrategia fundamental es la de potenciar
la autonomía y prevenir la pérdida funcional, compensado así las
limitaciones para el autocuidado20.
Personas en situación terminal (enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, pronóstico de vida inferior a 6 meses, sin respuesta al
tratamiento específico) cuyo objetivo principal es el confort de los pacientes
atendiendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales20.
Se ha realizado a través de atención primaria (centros de salud) un seguimiento
periódico a los pacientes de diferentes patologías crónicas20. En el caso de los
pacientes diabéticos se ha realizado un seguimiento de sus valores de glucemia,
revisión del pie diabético, realización de retinografías, educación de alimentación21.
Además se ha implicado y educado al paciente, familia y/o cuidador en el cuidado
del paciente a través de información aportada por el personal sanitario mediante
folletos, documentos o enseñando técnicas necesarias (curas, manejo de bolsa de
colostomía o sondas nasogástricas, etc.)21.
18
2. JUSTIFICACIÓN
El aumento de la esperanza de vida, así como el continuo envejecimiento de
la población (que en conjunto acumulan un mayor riesgo de enfermedades crónicas
asociadas con la edad), la gran demanda sanitaria, el aumento del gasto sanitario
(tanto en recursos humanos como en recursos materiales y prestaciones) y la
implicación de un mayor número de profesionales entre otros factores, plantean la
necesidad desarrollar nuevas estrategias en los servicios sanitarios para adaptarlos
a esta nueva situación.
En este contexto, se ha acentuado el interés en diferentes países que buscan
mejorar la atención en salud de su población mediante nuevas estrategias para
prevenir así nuevos episodios de reingresos hospitalarios.
Además, personalmente, la realización de esta revisión viene del interés
surgido por mi paso en Atención Primaria y la Unidad de Medicina Interna a lo largo
de mis prácticas curriculares, donde comprobé reingresos de pacientes crónicos que
estaban en un principio estables y que posteriormente empeoraron y fueron
reingresados o que después de haber sido dados de alta reingresaron de nuevo en
el hospital.
19
3. OBJETIVO
3.1. Objetivo general
El principal objetivo de esta revisión es identificar y describir las principales
estrategias de prevención de reingresos hospitalarios en pacientes crónicos.
3.2. Objetivos específicos
Conocer la relación entre la calidad de los cuidados sanitarios prestados
por los profesionales con el reingreso del paciente crónico
Conocer la relación de la efectividad del tratamiento en el paciente crónico
con su reingreso hospitalario.
Conocer la relación entre el cumplimiento adecuado o inadecuado de las
pautas terapéuticas, establecidas por los profesionales y el estilo de vida
del paciente crónico con el reingreso hospitalario.
20
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño y estrategia de búsqueda
El presente trabajo se diseña como una revisión bibliográfica narrativa, para
poder llevar a cabo los objetivos anteriormente descritos, se ha realizado una
búsqueda bibliográfica en varias bases de datos electrónicas a través de la
plataforma de “Biblioteca Virtual” de la Universidad de Jaén. Se han incluido las
bases de datos Pubmed, CUIDEN y CSIC.
Las cadenas de búsqueda empleadas en las bases de datos se muestran en
la Tabla 1. Se han consultado también las páginas web de la Junta de Andalucía y el
Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad. Además de las revistas científicas
Elsevier y la revista de Gestión Clínica y Sanitaria.
Destaca la base de datos Pubmed, ya que en ella se han obtenido la mayor
parte de los documentos. En la base de datos CSIC se ha acotado la cadena de
búsqueda, puesto que si se especificaba más, los resultados obtenidos eran 0.
En las base de datos que lo permitían, se han usado límites adicionales tales
como “texto completo”, “texto completo de acceso gratuito” o “humanos”. Para
facilitar así la identificación de documentos que se adecuaran al objetivo de la
búsqueda.
21
Tabla 2. Bases de datos consultadas.
BASE DE
DATOS
CADENA DE BÚSQUEDA
PUBMED
(patients readmissions[mj:noexp] OR patient*readmission*) (chronic
disease[mj:noexp] OR chronic disease*)
CUIDEN
(paciente cronico) AND (enfermeria) AND (prevencion)
CSIC
reingresos
Fuente: Elaboración propia.
4.1.1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Para la realización de esta revisión se han seleccionado documentos
en idioma español e inglés, en los que el acceso al texto completo fuese
gratuito. Los criterios de inclusión y exclusión definidos para la obtención de
documentos se detallan a continuación:
Criterios de inclusión.
o I1: Que la publicación sea en idioma español, portugués o
inglés.
o I2: Documentos posteriores al año 2000.
o I3: Realizados sobre población humana de > 30 años.
o I4: El acceso al documento sea gratuito.
Criterios de exclusión.
o E1: Estudios que se centren en el análisis del coste.
o E2: Estudios que traten de otro tipo de enfermedades crónicas,
como enfermedades transmisibles o enfermedades psiquiátricas.
o E3: No adecuación con el tema.
22
5. RESULTADOS
Todos los registros obtenidos y el número de los mismos que han sido
descartados por no cumplir los criterios de inclusión o exclusión se detalla a
continuación en el siguiente diagrama de flujo.
Figura 3. Diagrama de búsqueda bibliográfica en Bases de Datos.
- Número de registros totales obtenidos
- Eliminados por no cumplir criterios de inclusión
- Eliminados por cumplir
criterios de exclusión
- Número de
documentos
selecciona-
dos
Fuente. Elaboración propia
Además de encontrar 3 documentos en la revista científica de Gestión Clínica y
Sanitaria, localizados como literatura gris.
En la elaboración de esta revisión se han utilizado un total de 11 artículos, 3 de
ellos en idioma español y 8 en idioma inglés. Se dividen en:
1 estudio observacional
1 estudio observacional retrospectivo
210
70
133
7
23
2 estudios observacionales prospectivos
2 estudios observacionales descriptivos
3 ensayos clínicos
1 estudio piloto controlado
1 estudio de cohorte
Se realizará un análisis descriptivo de los resultados que se han obtenido tras
revisar cada publicación. En la tabla 3 se puede observar a modo de resumen los
estudios revisados.
Además, se han agrupado en 3 sub-apartados distintos las variables para medir la
“estrategias” que aparecen con más frecuencia a lo largo de los artículos revisados,
con el objetivo de clarificar y aunar los resultados obtenidos. Estos apartados se
mostrarán a continuación de la Tabla 3.
24
Tabla 3
Autor
principal
(Et al.)
Diseño
Revista y
año de
publicación
Lugar de
estudio
Muestra
Variables para
medir las
“Estrategias”
Resultados obtenidos
y conclusiones
Rodríguez-
Artalejo F
Estudio
observacional
prospectivo
Gestión
Clínica y
Sanitaria,
2005
España
n= 394
Pacientes ingresados por
urgencias relacionadas con la
insuficiencia cardiaca.
Estilo de vida del
paciente crónico.
Una peor calidad de vida relacionada
con la salud se asocia con
rehospitalización y muerte
Rodríguez-
León O
Estudio
observacional
prospectivo
Gestión
Clínica y
Sanitaria,
2011
-
n= 457
Pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación de
segmento ST y con tratamiento
de anglioplastia primaria (AGP).
155 pacientes en el grupo
hospital, 230 en grupo traslado y
72 en grupo de atención
extrahopitalaria por parte del
Servicio Médico de Urgencias
(SEM).
Calidad de los
cuidados sanita-
rios prestados por
los profesionales.
Efectividad del
tratamiento.
Existen diferencias de tiempo en los
diferentes grupos, desde el inicio de
los síntomas hasta la AGP donde se
produce el primer contacto médico.
Se debe adoptar medidas que mejoren
la efectividad del tratamiento.
Short PM
Estudio
observacional
retrospectivo
Gestión
Clínica y
Sanitaria,
2011
Tayside
(Escocia)
n= 5.977
Pacientes >50 años diagnos-
ticados de EPOC con uso
añadido de β-bloqueantes
cardioselectivos a la medicación.
Efectividad del
tratamiento
El uso de β-bloqueantes
cardioselectivos, añadido a la
medicación habitual redujo un 22% la
mortalidad y las agudizaciones de los
pacientes con EPOC.
Simon
Ensayo
Elsevier,
Australia
n= 280
Pacientes con insuficiencia
Calidad de los
cuidados
Los pacientes que recibieron cuidados
en domicilio se asociaron con un
25
Stewart
clínico 2012 cardiaca son asignados al azar
para una intervención domici-
liaria
sanitarios
prestados por los
profesionales.
número significativamente menor de
días de hospitalización por todas las
causas y de causas cardiovasculares
en comparación con los que no
recibieron cuidados en domicilio.
Los costos de salud fueron menores
también para el grupo que recibió
cuidados en domicilio
Cañamare
s-Orbis, I
Estudio
observacional
descriptivo
Elsevier,
2013
Madrid
(España)
-
Calidad de los
cuidados sanita-
rios prestados por
los profesionales.
Cumplimiento
adecuado o ina-
decuado de las
pautas terapéuti-
cas, estable-cidas
por los profesio-
nales y el estilo
de vida del
paciente.
El nivel educativo por parte de los
pacientes fue bajo, solo un 5% recibió
educación terapéutica sobre su
enfermedad. Un 18% de los pacientes
incumplía el tratamiento fármaco-
lógico, una cuarta parte no realizó la
dieta correspondiente y la gran
mayoría no realizó ningún tipo de
ejercicio.
Timothy M
Hale
Estudio piloto
controlado
Journal of
Medical
Internet
-
n= 25
Pacientes con insuficiencia
cardiaca se someten al sistema
remoto de monitoreo de
Efectividad
tratamiento
Cumplimiento
El uso del sistema de monitoreo de la
medicación se asoció con una
reducción del 80% en el riesgo de
hospitalización por todas las causas y
26
Research,
2016
medicación adecuado o
inadecuado de las
pautas terapéu-
ticas
una disminución significativa en el
número de hospitalizaciones en el
grupo de intervención en compara-
ción con los controles.
Simon
Stewart
Ensayo clínico
Circulation,
2016
-
n= 612 y n=614
Pacientes con cardiopatía y
fibrilación auricular fueron asig-
nados a una visita domiciliaria de
7 a 14 días después del alta por
una enfermera y con apoyo
multidisciplinario.
Calidad de los
cuidados sanita-
rios prestados por
los profesionales.
Los pacientes que recibieron una visita
domiciliaria lograron una supervivencia
prolongada sin eventos, lo que refleja
menos mortalidad y hospitalización no
planificada.
J Margo
Brooks
Carthon
Estudio
observacional
descriptivo
HHS Public
Access,
2015
Estados
Unidos
n= 160.930
Pacientes con insuficiencia
cardiaca que han sufrido rein-
gresos hospitalarios relacionados
con la falta de actividades de
atención enfermera.
Calidad de los
cuidados sani-
tarios prestados
por los profesio-
nales.
Un número de enfermeras informaron
haber perdido 4/10 de las actividades
de atención de enfermería, lo que se
asocia a un aumento de probabi-
lidades de reingreso hospitalario de 2-
8% después de ajustar las
características del paciente y del
hospital.
Ariel
Linden
Ensayo clínico
American
Journal of
Managed
Care,
2014
Oregón y
California
(Estados
Unidos)
n= 512
Pacientes con insuficiencia
cardiaca o con EPOC. Fueron
asignados aleatoriamente a la
intervención, un programa de
cuidados de transición durante 90
días, (n=253) o atención habitual
Calidad de los
cuidados sanita-
rios prestados por
los profesionales.
No hubo diferencias estadísticas entre
los grupos de tratamiento en las tasas
de incidencia de reingreso hospitalario
a los 30 y 90 días. Tampoco hubo
diferencias estadísticas en las tasas
de incidencias de las visitas a
emergencias a los 30 y 90 días en los
27
(n=259) pacientes con insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, para la EPOC la
mortalidad a los 90 días fue menor en
el grupo de intervención que en el
grupo de atención habitual.
Philippe
Tuppin
Estudio
observacional
Elsevier,
2014
Francia
n=69.958
Pacientes hospitalizados por
primera vez por insuficiencia
cardiaca.
Efectividad
tratamiento
El uso de inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina o
bloqueadores de los receptores de
angiotensina, bloqueadores beta,
agentes hipolopemiantes o anti-
coagulantes orales durante el mes
siguiente al alta reduce la tasa de
mortalidad a los 2 años.
Entre los factores perjudiciales se
encuentra el tratamiento con un
diurético antes o después de la
hospitalización y el reingreso por
insuficiencia cardiaca en el mes de
salida.
Ali Ahmed
Estudio de
cohorte
HHS Public
Access, 2013
Alabama
(Estados
Unidos)
n= 921
Pacientes con insuficiencia
cardiaca que no recibían digoxina
como tratamiento, recibieron
nuevas prescripciones de alta
para digoxina
Efectividad
tratamiento
El uso de digoxina en pacientes con
insuficiencia cardiaca se asoció con
menos reingresos hospitalarios a los
30 días del alta en comparación con
los pacientes que no recibían digoxina.
Fuente: Elaboración propia
28
5.1. Calidad de los cuidados sanitarios prestados por los profesionales.
Se ha estudiado la relación entre la calidad de los cuidados sanitarios
prestados por los profesionales con el reingreso del paciente crónico y se ha
encontrado que el autor Rodríguez-León O et als.29, en su artículo
“Angioplastia primaria en España: los traslados entre hospitales punto débil de
la demora.” (2011) y el autor J Margo Brooks Carthon et als.30, en su artículo
“The quality of hospital wor environments and missed nursing care is linked to
heart failure readmissions: a cross-selectional study of US hospitals.” (2015)
exponen que una parte de los reingresos hospitalarios del paciente crónico se
debe a los profesionales de salud ya que en determinadas ocasiones no
realizan su trabajo correctamente y, por tanto, este hecho se convierte en un
factor perjudicial evitable.
Por el contrario, el autor Simon Stewart et als.31, en su artículo “Impact
of nurse-led, multidisciplinary home-based intervention on event-free survival
across the spectrum of chronic heart disease.” (2016), Simon Stewart et als.32,
en su artículo “Impact of home versus clinic-based management of chronic
heart failure: the which? (Which heart failure intervention is most cost-effective
and consumer friendly in reducing hospital care)” (2012) y Ariel Linden et al33
en su artículo “A comprehensive hospital-based intervention to reduce
readmissions for chronically III patiens: a randomized controlled trial.” (2014)
no están de acuerdo con lo que exponen los autores anteriores ya que ellos
describen en sus artículos que la actividad de enfermería es necesaria e
importante en la evolución de las enfermedades crónicas y la prevención de
reingresos hospitalarios, teniendo incluso beneficios económicos.
5.2. Efectividad tratamiento
Se ha estudiado la relación de la efectividad del tratamiento en el
paciente crónico con su reingreso hospitalario y se ha encontrado que el autor
Short PM et als.34, en su artículo “β-bloqueantes cardioselectivos en la EPOC:
además de seguros, efectivos.” (2011), Ali Ahmed et als.35, en su artículo
“Digoxin use and lower 30-day all-cause readmission for medicare
29
beneficiaries hospitalized for heart failure.” (2014) y Philippe Tuppin et als.36,
en su artículo “Two-year outcome of patients after a first hospitalization for
heart failure: a national observational study.” (2014) que determinados
tratamientos en pacientes crónicos reduce los reingresos hospitalarios,
aunque sugieren futuros ensayos clínicos que confirmen este hallazgo.
Aunque este último autor (Philippe et als.36) esté de acuerdo con el uso
de ciertos tratamientos también expone que no siempre es así, por lo que
sugiere la necesidad de promover el uso de medicamentos eficaces para
estos pacientes.
Por otra parte, el autor Timothy M Hale et als.37, en su artículo “A
Remote Medication Monitoring System for Chronic Heart Failure Patients to
Reduce Readmissions: A Two-Arm Randomized Pilot Study” (2016) propone
el uso de la tecnología como método eficaz ante un tratamiento en este tipo
de pacientes y fomentan además su desarrollo y evaluación continua ya que
puede ser útil para aquellos pacientes con regímenes de medicamentos
complejos.
5.3. Cumplimiento adecuado o inadecuado de las pautas terapéuticas,
establecidas por los profesionales y el estilo de vida del paciente.
Se ha estudiado la relación entre el cumplimiento adecuado o
inadecuado de las pautas terapéuticas, establecidas por los profesionales y el
estilo de vida del paciente crónico con el reingreso hospitalario y se ha
encontrado dos estudios donde los autores Rodríguez-Artalejo F et als.38, en
su artículo “Una peor calidad de vida se asocia con más reingresos
hospitalarios y muerte pacientes con insuficiencia cardiaca.” (2005) y el autor
I. Cañamares-Orbis et als.39, en su artículo “Reingresos hospitalarios no
programados.” (2013), exponen que existe una relación entre el
incumplimiento del régimen terapéutico y la mala calidad de vida por parte de
los pacientes crónicos con un mayor riesgo de reingresos hospitalarios y
mayor mortalidad.
30
6. DISCUSIÓN
En mi Trabajo de Fin de Grado escogí este tema porque pienso que se trata
de un tema interesante, pues hoy en día vemos en todos los hospitales reingresos
de un mismo paciente. Por tanto, decidí buscar información para conocer que
estadísticas existían, que factores son los que provocan estos reingresos
hospitalarios y que soluciones se han estudiado que sean eficaces, no solo para
informarme sino también de cara a mi futuro profesional.
Desde el inicio de mi trabajo tenía unas expectativas altas en relación a los
resultados que iba a obtener, sin embargo, durante la realización de la búsqueda
no he obtenido lo que me esperaba al inicio del trabajo. Me he encontrado con
resultados no muy llamativos o incluso mucho de ellos a la espera de ser
estudiados y confirmados por otros autores, no sé si se debe a la cadena de
búsqueda o a las palabras clave que he realizado o porque debería de haber
buscado en otro tipo de revistas científicas y bases de datos.
En cuanto a lo que dicen Rodríguez-León O29 y J Margo Brooks Carthon30
sobre los profesionales de salud en relación con los reingresos, estoy en parte de
acuerdo, ya que enfermería se trata de una profesión muy exigente puesto que
tratamos con personas y no con objetivos, pero quizá la constante presión del
propio paciente, familiares, incluso de otros profesionales y la cantidad de hora de
trabajo favorece esos fallos que no deberían de haber. Sin embargo, estoy de
acuerdo con Simon Stewart31, 32 cuando apoya al trabajo de enfermería, puesto
que realizan una gran labor y están en continua formación para mejorar y evitar
reingresos.
Por tanto, se debería de ver a los profesionales de salud como una
herramienta positiva, más que como un factor negativo frente a los reingresos
hospitalarios.
En cuanto a lo que describen los autores Short PM34, Ali Ahmed35 y Philippe
Tuppin36 sobre la eficacia de un tratamiento, estoy de acuerdo que estudien qué
31
fármacos son los más adecuados o inadecuados para los pacientes con
diferentes enfermedades crónicas, puesto que de ellos depende la estabilidad de
la enfermedad. Pero quizá dentro de ese estudio general que realizan cada uno
de los autores, deberían tener más en cuenta las características de cada paciente
puesto que cada uno tolerará un mismo fármaco de forma diferente y quizá es por
eso que en sus resultados solo un pequeño porcentaje sale beneficiado.
Por otro lado, la idea que aporta Timothy M Hale37 la apoyo puesto que hoy
en día la tecnología está ganando importancia debido a su desarrollo continuo y a
las grandes ventajas que ésta aporta. Aunque si es cierto que el dispositivo que
menciona Timothy M Hale37, debería de estudiarse mejor para saber si realmente
es eficaz en el día a día de los pacientes y no solo en el estudio realizado.
Por tanto, pienso que los autores deberían de tener en cuenta otro tipo de
factores y herramientas a la hora de estudiar la efectividad de un tratamiento.
Por último, en relación a los que exponen Rodríguez-Artalejo F38 y I.
Cañamares-Orbis39, estoy de acuerdo en que hoy en día sigue habiendo un
incumplimiento y unos hábitos inadecuados por parte de los pacientes que
provocan los reingresos hospitalarios, aunque parte de ellos hayan sido
informados de las ventajas y desventajas que eso supone. Sin embargo, también
existen pacientes que cumplen con el régimen terapéutico, llevan un estilo de vida
saludable evitando estos reingresos y que estos autores no lo han mencionado.
Por tanto, desde mi punto de vista, creo que los autores deberían de estudiar
más el por qué existe ese incumplimiento del régimen y estilo de vida inadecuado
que el cómo influye para poder prevenir así los reingresos hospitalarios.
32
7. CONCLUSIONES
1) Por el momento existen y seguirán existiendo factores que favorecen los
reingresos hospitalarios en los pacientes con enfermedades crónicas,
algunos de ellos evitables y otros no tan evitables.
2) Es por eso que debe de estudiarse más a fondo el trabajo que realiza
enfermería para determinar cuáles son las ventajas que aportan en relación a
la prevención de los reingresos en pacientes crónicos.
3) Así mismo, se debe de realizar más estudios en busca de nuevas estrategias
más fiables y seguras en relación con los tratamientos de los pacientes
crónicos o que refuercen las ya encontradas.
4) Por último, es necesario reforzar la educación sanitaria, buscando nuevos
métodos y herramientas para despertar en las personas el interés por su
salud, puesto que el individuo con enfermedad crónica puede ser
responsable de su salud y su recuperación está condicionada a su
participación activa.
33
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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