Tumores TesticularesTumores de Células Germinales

Dr. Elías A Gracia MedinaEspecialista en Oncología

J’ Servicio de Oncología Médica

INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA

• Tumores testiculares son raros. 1% de los cáncer en el varón

• Mas del 90% de estos tumores son de tipo células germinales

• Se observa generalmente en hombres jóvenes entre 15 y 35 años

• Gran impacto social por afectar hombres en edad fértil y por alta tasa de curabilidad

• En el año 2002 se reportaron al RNC 38 casos nuevos para una tasa de 0.6 x 100 000 Hab

Rasgos Epidemiológicos

Rasgos Epidemiológicos

Tasa de mortalidad por cáncer de testículo x 100,000 hombres. Edad 20 a 44 años. 2000 - 2002

Bertuccio P et al.2007.Cancer

Principales aspecto en el manejo de los TCG testiculares

Evaluación Inicial

Tratamiento quirúrgico inicial

Diagnóstico histopatológico

Re-evaluación y estadificación

Administración de tratamiento adyuvante

Manejo de la persistencia y/o recaída

Seguimiento

Evaluación Inicial

• Anamnesis

• Correcto examen físico

• Estudios Imagenológicos (US)

• Marcadores séricos (LDH, -HCG, -feto proteína)

• Obtención de muestra biológica

No se recomienda realizar BAAF del testículo

Los TCG en su mayoría presentan un componente mixto. Es necesario evaluar de toda la pieza quirúrgica.

Adecuada Obtención de la Biopsia

Realizar orquiectomia radical por vía inguinal con ligadura alta del cordón espermático.

La orquiectomía transescrotal: (No recomendada)

• Impide realizar una correcta evaluación anátomo-patológica del cordón espermático. Influye en el estadiamiento del tumor.

• Pudiese aumentar la posibilidad de diseminación al escroto, cambiando de esta forma el estadio y el patrón de diseminación

Estudio Histológico

• Determinación si el tumor es seminomatoso o no seminomatoso

• Evaluación de todo el espécimen quirúrgico.

• Estado de las túnicas del testículo y del cordón espermático

• Existencia de permeación vascular y/o linfática

• Realización de técnicas especiales de inmunofenotipización (-feto, -inhibina, fosfatasa alcalina placentaria, Mib-1, Ki67)

• Diagnostico diferencial con otros tumores (cordones sexuales, sarcomas, linfoma, etc)

El diagnóstico anatomopatológico de los tumores testiculares puede ser complejo, necesita de experticidad y recursos

Re-evaluación y estadificación

• Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen)

• Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína

• Estadificación del paciente e identificación de riesgo y pronóstico

• Evaluación de función renal (uso de Cisplatino), función pulmonar (uso de bleomicina)

• Serología para infección por HCV y HBV

• Deseo de conservación de la fertilidad.

• Determinar necesidad de un tratamiento adicional y cual es este tratamiento.

Re-evaluación y estadificación

Estadio pT N M MarcadoresEstadio 0 PT1s N0 M0 S0

Estadio Ia pT1 N0 M0 S0

Estadio Ib pT2 N0 M0 S0

pT3 N0 M0 S0

pT4 N0 M0 S0

Estadio Is Cualquier pT/Tx N0 M0 S1-3

Estadio II Cualquier pT/Tx N1-3 M0 Sx

Estadio IIa Cualquier pT/Tx N1 M0 S0-1

Estadio IIb Cualquier pT/Tx N2 M0 S0-1

Estadio IIc Cualquier pT/Tx N3 M0 S0-1

Estadio III Cualquier pT/Tx Cualquier N M1 Sx

Estadio IIIa Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S0-1

Estadio IIIb Cualquier pT/Tx Cualquier N M0-M1a S2

Estadio IIIc Cualquier pT/Tx Cualquier N M0-M1a S3

Clasificación TNM de la AJCC

Tumor Buen pronostico Pronostico Intermedio

Mal pronostico

NO SEMINOMA 56% TGNS 28% TGNS 16% TGNS

SG:92% SG: 80% SG:48%

AFP<1000ng/ml AFP: 1000-10000 ng/ml AFP>100000 ng/ml

BHCG<5000UI/L BHCG: 5000-50000 UI/L

BHCG>50000 UI/L

LDH<1,5N LDH.1.5 -10N LDH>10N

(todos los criterios) (Alguno de los criterios)

(Alguno de los criterios )

No Metástasis viscerales

Extrapulmonares

No Metástasis Viscerales

Extrapulmonares

Metástasis viscerales extrapulmonares

Primario mediastinico

SEMINOMA 90% seminomas 10% seminomas

SG: 86% SG: 72%

No metástasis extrapulmonares

Metástasis Viscerales Extrapulmonares

Clasificación Pronostica del IGCCCG

Re-evaluación y estadificación

Tratamiento adyuvante

Una ves realizada la cirugía, el paciente debe ser evaluado por el oncólogo médico, en el marco del equipo multidisciplinario, este determinará la conducta subsiguiente

La conducta abarca una gama de estrategias que varían desde:

• Observación y seguimiento

• Uso de quimioterapia adyuvante

• Uso de radioterapia adyuvante

• Cirugía de rescate

• Combinaciones

Guías de diagnostico y tratamiento en Oncología. Tumores de Células Germinales de Testículo

http://www.uncc.sld.cu/ObservatorioNacionalCancer/documentos-uncc/guias-de-diagnostico-y-tratamiento-de-oncologia/

Tratamiento adyuvante

La observación en estadio I

• El paciente deberá tener la posibilidad de realizar un seguimiento estricto.

• En el caso de los seminomas solo se recomienda esta opción en pacientes que tengan contraindicaciones a la radioterapia y a la quimioterapia.

Tratamiento con quimioterapia

• El Cisplatino es superior al Carboplatino en los esquemas de PQT, por lo que no se deben intercambiar el uno por el otro.

• En caso de contraindicación del Cisplatino se usará Carboplatino con una dosis equivalente a un AUC 7. Una vez restablecida la función renal se cambiará a Cisplatino

• El esquema VIP no es superior al BEP como 1ra línea en los pacientes de mal pronóstico.

• El uso de quimioterapia a altas dosis con rescate utilizando transplante de células madres periféricas no ha demostrado ser superior a la quimioterapia de primera línea con BEP

Tratamiento adyuvante

• Estado general (ECOG) >2: No contraindica el inicio del tratamiento.

• Estado general (ECOG) >2 con insuficiencia respiratoria retrasar la indicación del Bleomycin en el esquema de PQT. Nunca se debe reducir dosis: mantener la INTENSIDAD DE DOSIS REQUERIDA.

• Uropatía Obstructiva: Realizar nefrostomia

• Trombosis venosas profunda: Uso de anticoagulantes HBPM, orales

• Síndrome del Crecimiento del Teratoma: debe indicarse la cirugía

Tratamiento adyuvante

Situaciones especiales

Evaluación al culminar el tratamiento

• Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen)

• Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína

• Evaluación del testículo contralateral

• Determinación de la respuesta, si procede

• Manejo de la masa residual

Si masa residual después de la Quimioterapia con marcadores (–), valorar cuidadosamente Cirugía

Seguimiento

primer añocontrol cada 2 meses

•Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis (cada 6 meses) •Si implantofix, mantenimiento de la permeabilidad del catéter

2do y 3er años

Control cada 3 meses •Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual)

4to al 5to años

Control cada 6 meses •Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual)

5to en adelante: anual •Enfocado en toxicidad tardía

Muchas Graciasquimioexp@infomed.sld.cu