Presentacin de PowerPoint

TUMORES RENALES Y VESICALESTumores Vesicales

TUMORES BENIGNOS* Papiloma* Papiloma invertido* Adenoma vellosoTUMORES MALIGNOS* Carcinoma de clulas transicionales* Carcinoma in situ (Cis)* Carcinoma de clulas escamosas* Adenocarcinoma* Carcinoma sarcomatoide

Muchos se originan en la membrana mucosa pueden ser papilomas, carcinomas, adenocarcinomas.Afectan a la base de la vejiga y pueden obstruir uno o ambos orificios ureterales (Trgono)La incidencia mxima es al final de la sexta dcada (67-70 a.), siendo ms frecuente en varones (2,7 / 1). GeneralidadesEl Cncer de vejiga es el quinto cncer ms frecuente en Estados unidos, con 52000 casos diagnosticados en 1999. Es el segundo tumor ms frecuente del tracto gnitourinario. El 80% de los tumores se encuentran confinados a la mucosa o su submucosa al momento de la presentacin, se les denomina carcinomasuperficial A pesar del tratamiento con reseccin transuretral del tumor 70 % recurren y de estos un 5-30% presentan progresin a un estadio ms avanzado.La mayor parte son de estirpe epitelial, siendo el 90% uroteliales, el 6% epidermoides y el 2% adenocarcinomas. Se originan en el epitelio transicional.Tabaco: Incremento del riesgo 4x. El efecto carcingeno es producido por la presencia de nitrosaminas, 2-naftilamina y elevacin de metabolitos del triptfono en la orina.Exposicin a productos qumicos: Relacionados con los tintes, anilinas, 2-naftilamina, bencidina, auramina, etc: pintores, trabajadores del cuero, del automvil, del metal, del caucho, peluqueros, etc.Abuso de analgsicos: El consumo elevado de fenacetina (con un perodo de latencia largo) u otros como acetaminofen.Irradiacin plvica: Mujeres tratadas con radioterapia por carcinoma de crvix.

Factores de RiesgoCistitis crnica: La presencia de catteres vesicales, clculos o infeccin crnica por Schistosoma Haematobium, aumentan el riesgo de carcinoma escamoso vesical.Ciclofosfamida: Su metabolito (acroleina) produce ulceracin, hemorragia y neovascularizacin del urotelio, que aumenta el riesgo 9X de cncer vesical (infiltrante)Metabolitos del Triptfano: Sus niveles elevados en orina se asocia con cncer vesical y alta tasa de recurrencia.Virus: El estudio de los grupos de genes: oncogenes, antioncogenes y genes moduladores ha puesto de manifiesto el papel portador de los oncogenes en el material gentico viral.

Edad: Casi el 50% de los casos se presentan entre los 60 y 70 aos.Predisposicin gentica: Aparece con ms frecuencia en algunos antgenos HLA, como el A9, B5 y CW4.

Mucosa vesical con tumores exofticos de carcinomas de clulas transicionales papilares

Papilar: Es la forma ms frecuente de presentacin (70%) y tiene buen pronstico.Sesil, slido o nodular infiltrante: Mal pronstico (10%).Mixto: Con caracteres papilares y slidos a la vez (20%).Plano: No es papilar ni infiltrante y esta limitado a la mucosa. Se denomina carcinoma intraepitelial o carcinoma in situ (CIS).Patrn de Crecimiento.

Imagen cistoscpica de un carcinoma de clulas transicionales papilarCarcinoma de clulas transicionales mixto (papilar exoftico en la regin inferior y sesil-slido en la superior)

La mayora de los tumores slidos uroteliales son nicos. Los papilares son multicntricos desde el principio en el 30% de los casos, de forma sincrnica o asincrnica, afectando esta multiplicidad no slo a la vejiga, sino a otros puntos del aparato urinario superior y a uretra prostticaCarcinoma de clulas uroteliales transicionales.ms frecuente (90%). La mayora son superficiales, papilares o mixtos, pueden infiltrar la capa muscular en el 30% de los casos. Existen variantes del carcinoma urotelial puro, con focos de elementos escamosos (epidermiodes), glandulares o por ambos.Carcinoma de clulas escamosas: Presenta un aspecto uniforme en toda su extensin, representa el 3-4%. Con islotes irregulares de clulas escamosas con grados diversos de queratinizacin y puentes intercelulares en un estroma con abundante tejido fibroso.Tipo CelularCarcinoma de clulas glandulares o adenocarcinoma: El patrn mixto es l ms frecuente, as como el glandular. Todos ellos se engloban en el trmino de adenocarcinoma urotelial primario. Se suele localizar en el trgono y representa el 0,5-2% de los tumores vesicales. Muy agresivoCarcinoma indiferenciado: Las clulas pueden ser fusiformes o gigantes recibiendo la denominacin de carcinoma fusocelular o sarcomatoide y de clulas gigantes.

Es un concepto citolgico de malignidad representativo de la rapidez de multiplicacin celular. La OMS y la UICC prefieren una clasificacin basada en la anaplasia.Grado I (bajo o diferenciado), con clulas de ligera anaplasia, el 4,4% progresaran en grado o estadio en recidivas posteriores.Grado II (medio o moderadamente diferenciado), clulas con moderada anaplasia, progresan el 12%.Grado III(alto o pobremente diferenciado), con anaplasia marcada, progresan el 62%.Histologa: Anaplasia

El 75-80% de los cnceres de vejiga se presentan inicialmente como un tumor superficial. Su evolucin es impredecible y con el tiempo entre el 50-88% presentan recidivas. 10-30% de los pacientes con recidiva presentan infiltracin muscular.probabilidad de progresin de un tumor superficial papilar es de un 12% a los 5 aos, 4-6% para los tumores de estadio Ta (Ca no infiltrante), del 29% para los T1, un 40% para los T1 G3 y un 60-80% para aquellos que tienen asociado un CIS multifocal.Tumor Vesical SuperficialHace parte de los tumores superficiales por estar confinados a la mucosa, pero es una entidad biolgicamente distinta con una historia natural todava pobremente definida.Es intraepitelial, no papilar, con preservacin de la membrana basal y alteraciones celulares comparables a un carcinoma grado IIICarcinoma In SituCIS primario oculto, descubierto casualmente por un estudio citolgico urinario. Variedad focal de la enfermedad, caracterizada por un largo perodo de latencia, evolucin clnica larga e ndice de progresin desconocido.CIS multifocal difuso, no asociado a tumores exofticos, pero clnicamente evidente por sntomas irritativos vesicales. Es una enfermedad progresiva e irreversible.CIS asociado a tumores vesicales sincrnicos o asincrnicos. Presentan una evolucin siniestra, con progresin local urotelial (extensin a otros puntos del urotelio vesical y extravesical) y en profundidad hasta en el 80% de los casos.

Tres tipos Ca in Situ (CIS)Debutan como infiltrantes: Suelen presentar alto grado de anaplasia y presentan un comportamiento agresivo- A pesar del tratamiento radical, la supervivencia a los 2 aos es cerca el 50%.

Historia previa de tumor superficial (15-20%)Tumor Vesical InfiltranteHematuria. Urgencia, frecuencia urinaria, disuria, dolor hipogstrico. En casos avanzados puede haber edema de miembros inferiores por obstruccin linfticaSignos y Sntomas Ecografa: Presenta problemas para lesiones menores de 2,5-5mm y en cara anteriorEstudio Inicial

Urografa: Principal objetivo otros tumores en el urotelio superior (en el 3-35%) Valorar rigidez en la pared vesical, dilatacin o anulacin de algn rin. La no observacin de un rin nos obliga a la puncin percutanea, toma de citologas y pielografia antergrada.

Cistoscopia: Dudas diagnsticas y seguimiento de pacientes operados.

TAC Y RM: Estudio de extensin de pacientes que presentan un Tumor Vesical infiltrante confirmado histolgicamente.

T: Extensin del tumor:Tis- Carcinoma in situ (plano)Ta-Carcinoma papilar no infiltranteT1-Tumor que invade tejido conectivo subepitelial (lmina propia)T2-Tumor que invade msculoT2a-Tumor que invade la mitad interna del msculoT2b-Tumor que invade la mitad externaT3-Tumor que invade tejido perivesicalT3a--MicroscpicamenteT3b-Macroscpicamente (masa extravesical)T4-Tumor que invade estructuras vecinasT4a-Tumor que invade prstata, tero o vaginaT4b-Tumor que invade pared plvica o pared abdominalClasificacin TNM (1997)N: Compromiso GanglionarNx-Metstasis ganglionar regional desconocidaNo-Ausencia de metstasis ganglionar regionalN1-Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cms. o mltiples < de 5 cms.N2-Metstasis en un ganglio mayor de 5 cms.M: MetstasisMX: No se puede evaluar metstasis a distanciaM0: No hay metstasis a distanciaM1: Metstasis a distancia Clasificacin por estadios del AJCC: Estadio 0a: Ta, N0, M0; Estadio 0is: Tis, N0, M0; Estadio I: T1, N0, M0; Estadio II: T2a, N0, M0, T2b, N0, M0; Estadio III: T3a, N0, M0, T3b, N0, M0, T4a, N0, M0; Estadio IV: T4b, N0, M0, Cualquier T, N1, M0, Cualquier T, N2, M0, Cualquier T, N3, M0, Cualquier T, cualquier N, M La supervivencia de los pacientes con carcinoma urotelial depende del estado de presentacin y de su grado histolgico. Los pacientes con tumor superficial (T1a) de bajo grado tienen una supervivencia a 10 aos de 95%. Los pacientes con lesiones T1 de alto grado tienen una supervivencia a 10 aos del 50%. Compromiso del msculo vesical la supervivencia a 5 aos es del 20-50%. Cuando hay metstasis a ganglios linfticos regionales, la supervivencia es de 0-20%. Pronstico El carcinoma de vejiga in-situ se trata con reseccin endoscpica (transuretral) seguida en pacientes con alto riesgo de recaida por terapia intravesical El carcinoma invasor de vejiga (Estados II y III) en pacientes sin contraindicaciones se trata usualmente con cistectoma radical. En caso de compromiso de la uretra se adiciona uretrectoma.Para los carcinomas uroteliales ms altos, frecuentemente se recomienda nefrouretrectoma. Para pacientes que no son candidatos a ciruga con carcinoma urotelial invasor se recomienda radioterapia (con o sin quimioterapia)En pacientes con enfermedad avanzada (Estado IV) se utiliza quimioterapia como modalidad principal para la paliacin.Terapia Estndar Tis: Reseccin transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical. Ta: bajo grado (GI), nico, no recurrente: RTU completa + observacin. Ta: alto grado, mltiple o recurrente: RTU + BCG o quimioterapia intravesical.T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical.T2 T4: Cistectoma radical.Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectoma radical.Cistectoma radical + QMT adyuvante.QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT).N(+) o M(+): QMT, con o sin ciruga o RDT selectivas.

1.Tumores Vesicales SuperficialesTumor superficial es aquel que no invade la musculatura vesical (Ta, T1)Reseccin total de la lesin tumoral mediantetcnica bipolar Plasmacinetik.Posteriormente instilaciones endovesicales con quimioterapia o inmunoterapia con BCG.

Tratamiento

2.Tumores Vesicales Infiltrantes:Terapia de conservacin vesical con Reseccin transuretral radical endoscpica con tcnica Plasmacinetika.Cistectoma Radical Abierta:Extirpacin de los glangios linfticos regionales, la vejiga y la prstata en el caso del varn, y del tero y anejos en la mujer. Reconstruccin del tracto urinario con derivacin del urter a sigma, a un estoma cutneo (Bricker) o una derivacin continente mediante la creacin de una vejiga con intestino.

Cistectoma Radical Laparoscpica:Extirpacin de la vejiga y reconstruccin de la va urinaria, utilizando una pieza de intestino para crear un conducto a la piel del abdomen (conducto ileal- derivacin incontinente) o una nueva vejiga conectada a la piel del abdomen (continente o no) o a la uretra (derivacin ortotpica continente).Cistectoma Parcial:Es una alternativa para tumores infiltrantes, nicos, pequeos, localizados en pared lateral o cpula, sin"Cis"asociado. Ms radioterapia posterior. Permite conservar la vejiga y requiere de un riguroso control posterior para descartar recidiva tumoral.3.Tumores Vesicales Diseminados (metstasis):poliquimioterapia. Con el protocolo MVAC, se consiguen un 30-40% de respuestas completas, aunque slo perduran en el tiempo un tercio de los casos.

4.Carcinoma In-Situ:El tratamiento de eleccin es laterapia intravesicalconBCG,y en ausencia de respuesta y ante el riesgo de convertirse en Cncer invasor,Cistectoma Radical.Objetivo reducir el alto porcentaje de recurrencia de estos tumores. Tambin sera til para eliminar tumor residual, despus de una RTU incompleta.Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta terapia para disminuir la progresin de la enfermedad.Los agentes ms usados son:- Mitomicina C- Thiotepa- Doxorrubicina (Adriamicina)- BCG

Agentes Intravesicales

Despus de RTU (con o sin BCG):- Cistoscopia (idealmente, ms citologa urinaria obtenida por lavado vesical) Cada 3 meses los primeros 2 aos Cada 6 meses desde los 2 a los 5 aos Anual, en adelanteRadiografa de Trax: 1 Vez/Ao Tumores SuperficialesSeguimientoTumores Renales

CLASIFICACION DE LOS TUMORES RENALES PRIMARIOS

TUMORES DEL TEJIDO RENALTUMORES BENIGNOSTUMORES MALIGNOSEPITELIALESAdenomaCarcinoma de cel. renalesOncocitomaNO EPITELIALESFibromaSarcomasMiomaReninomaAngiomiolipomaDISONTOGENETICOSNefroblastomatosisTumor de WilmsNefroma mesoblsticoTumores de la pelvis renalTUMORES BENIGNOSTUMORES MALIGNOSEPITELIALESPapilomaCa. de epitelio de transicinNO EPITELIALESFibromaSarcomasMioma

Tumores de la capsula renal TUMORES BENIGNOSTUMORES MALIGNOSFibromaSarcomasMiomaRelativamente frecuentespequeos, hallazgos de autopsias, ya que no tienen manifestaciones clnicas. Fibromas de la mdula y corteza renales, 10 a 35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las necropsias.TUMORES BENIGNOSReninomaEs un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por clulas productoras de renina. Por lo general no es un tumor de gran tamao y clnicamente se manifiesta con hipertensin arterial.

OncocitomaEs un tumor de clulas renales constituido por oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este tumor puede ser de gran tamao y semejar un carcinoma de clulas renales.

AngiomiolipomaEste tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Est constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguneos sin fibras elsticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamao es variable, puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de los casos est asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensin arterial.

Los carcinomas de clulas renales constituyen aproximadamente 1-2% de las neoplasias malignasEs ms comn en hombres (2:1). Tiende a presentarse de la 4 a 6 dcada de la vida. TUMORES MALIGNOS: Carcinoma de celulas renalesUn nmero importante de factores ambientales han sido implicados en la etiologa del cncer renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposicin a cadmio, asbesto y productos petroqumicos.Este tumor, as como el de mama, colon y prstata, se puede presentar en forma hereditaria o espordica (no hereditaria).

GeneralidadesEjemplos de cncer renal hereditario son:Asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) [mutacin del gen VHL (3p)]Asociado a translocacinesCncer renal papilar hereditario [mutacin del gen met (7q)]

El cncer renal convencional :clulas con citoplasma claro (por su alto contenido de lpidos y glicgeno), pudiendo coexistir reas de clulas granulares. De arquitectura slida, con algunas reas qusticas y, ocasionalmente, alguna estructura papilar.Transformacin sarcomatosa ocurre hasta en un 5% de estos tumoresNo posee cpsula propia: pseudocpsula compuesta por parnquima renal comprimido, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio. Calcificaciones intratumorales.Patologa

Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrtico, rganos adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI).Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio a distancia ms frecuentemente comprometido. Metastasis: hgado, hueso, ganglios linfticos, suprarrenal y rin contralateral.PatogeniaTrada clsica: hematuria, dolor lumbar y masa palpable.Slo presente en 10-15% de los pacientes. Generalmente indica enfermedad avanzada. Hematuria (Micro o macroscpica): 60% Dolor: 41% Masa palpable: 24%Sntomas derivados de enfermedad metastsica (disuria, tos, dolor seo, etc.): puede ser el sntoma inicial en hasta 30% de los enfermos.Diagnstico incidental de un tumor renal puede llegar hasta el 50% (asintomticos).

Clnica Sndromes paraneoplsicoseritrocitosis : 3 -10%hipercalcemia : 3 -13%hipertensin : hasta 40%disfuncin heptica (sndrome de Stanffer): elevacin de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia, hipo albuminemia, prolongacin del tiempo protrombina.RadiologaEcografa

Ecografa Doppler: Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V. Renal y VCI).

Pielografa de eliminacin: Es el estudio diagnstico inicial de un paciente con hematuria. No detecta tumores de la corteza que no deformen la va urinaria, y que no sean exofticos.Diagnstico

TAC: Mtodo diagnstico y de etapificacin de eleccin. Masa slida, heterognea, con calcificaciones, que capta medio de contraste. Permite evaluar compromiso y extensin local, ganglios regionales, compromiso de vena renal y VCI, metstasis intraabdominales.Resonancia Nuclear Magntica: No es superior a TComputada en el diagnstico. Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V. Renal y VCI) No irradia y no requiere de medio de contraste.Clasificacin

Etapa I: Tumor confinado al parnquima renal.Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrtica, pero est confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal).Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.Etapa IIIB: El tumor invade ganglios linfticos regionales.Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios linfticos regionales.Etapa IVA: El tumor invade rganos vecinos (colon, pncreas, etc.).Etapa IVB: Metstasis a sitios distantes.Clasificacion de RobsonTX Tumor primario no puede ser estudiado,T0 No se encuentran evidencias de un tumor primarioT1 Tumor de 7 cm o ms pequeo en sus dimensiones ms grandes y limitado al rinT2 Tumor mayor a 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rinT3 Tumor se extiende a las principalesvenasrenales o invade lassuprarrenaleso tejidos peri-renales, incluyendotejido graso, sin pasar fascia de GerotaT3a Tumor invado la glndula suprarrenal o tejidos peri-renales sin pasar fascia de GerotaT3b Tumor se extiende hacia las venas renales,vena cavapor debajo deldiafragmaT3c Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragmaT4 Tumor invade ms all de la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin

TNM: NX Los ganglios linfticos no son accesibles para estudioN0 No se aprecia metstasis de ganglios linfticos regionalesN1 - Metstasis en un ganglio linfticoN2 - Metstasis en ms de 1 ganglio linftico

MX Metstasis distante no puede ser estudiadaM0 No se aprecian metstasis distantesM1 Metstasis distantes evidentes

Estadio I - T1, N0, M0Estadio II - T2, N0, M0Estadio III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0Estadio IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o cualquier T, cualquier N, M1

EstadiosEnfermedad LocalizadaEl tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo para el cncer renal. La nefrectoma radical es el tratamiento estndar en esta etapa. Linfadenectoma es controversial; sin embargo, tiene utilidad para establecer un pronstico ms preciso, pero no tendra un rol teraputico.En tumores bilaterales, rin nico, enfermedad renal previa o insuficiencia renal, se plantea un tratamiento ms conservador, preservando tejido renal, como la nefrectoma parcial o la tumorectoma.TratamientoEnfermedad DiseminadaEn esta etapa (metstasis a distancia), la nefrectoma est indicada solamente como tratamiento paliativo, en cuadros de dolor intratable, hematuria persistente significativa, presencia de sndrome paraneoplsico, o como medida previa al uso de inmunoterapia.Radioterapia:No es efectiva en el tratamiento del cncer renal.Eventualmente, se indica como terapia paliativa (alivio del dolor) en lesiones metastsicas seas.Hormonoterapia:El uso de progestgenos, andrgenos y antiestrognicos no han demostrado una mejora en la sobrevida.

Las respuestas no son mayores al 1-2%.

Quimioterapia:Este tipo de tumores no responde a quimioterapia Inmunoterapia: Diversos agentes y esquemas :Estos incluyen, por ejemplo, el uso de interfern, clulas asesinas activadas por linfoquinas (LAK), linfocitos activados infiltrantes de tumores (TIL), interleukina 2 (IL-2), y otros. La respuesta global de estos agentes moduladores de la inmunidad de 15-25%, con una duracin media de aproximadamente 12 meses. El agente ms utilizado es la IL-2. En pacientes altamente seleccionados, las respuestas pueden llegar hasta aproximadamente 35%. Todas estas terapias son de alto costo y con morbimortalidad considerable.

RADIOTERAPIA:PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no son candidatos a ciruga por desempeo malo, comorbilidades o tumor demasiado avanzado (4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy). ADYUVANTE: Se recomienda cuando hay extensin locorregional a la adrenal, grasa perirrenal o mrgenes comprometidos (4500 cGy con posible refuerzo hasta 5500 cGy). PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo enfermedad metastsica sea.Pacientes sometidos a nefrectoma radical debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante los siguientes 2 aos y posteriormente, 1 vez al ao, al menos por 10 aos.Historia y examen fsico completo, radiografa de trax, HMG + VHS, exmenes de funcin renal y heptica. Estudio por imgenes de la cavidad abdominal debiera solicitarse 2 veces al ao los primeros 3 aos y luego, anualmente.SeguimientoTI :88-100%T2-T3 a :60%T3b :15-20%M1 :0-20%Pronstico Sobrevida a 5 aos:Gracias!