Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 1

INTRODUCCIÓN

La piel y los efectos negativos del Sol

La piel es una de las varias barreras físicas mecánicas que pueden

impedir la entrada de organismos invasores y toxinas y mantener la

homeostasis. Se compone de epidermis, dermis e hipodermis, además de una

variedad de anexos de origen epidérmico y dérmico que incluyen el pelo, las

uñas, las glándulas cutáneas y los dientes.

La epidermis esta compuesta por varias

capas (basal, espinosa, granulosa, lúcida y

córnea) y su función principal es la

conservación de agua, pero además

contiene los melanocitos o células

formadoras de pigmentos. La actividad

mitótica constante remplaza las células

muertas que se reemplazan de abajo hacia

arriba.

La dermis determina el grosor de la piel, que es más gruesa en las superficies

dorsales del organismo, en las palmas de las manos y de los pies; y más

delgada en las superficies ventrales, como el abdomen y lo genitales. La

dermis contiene vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas

sensitivas.

Entre las principales funciones de la piel se encuentran:

-Distinguir entre el dolor, la temperatura y el tacto.

-Regular la pérdida de agua y electrolitos.

-Regular la temperatura corporal mediante vasoconstricción y vasodilatación.

Muchas personas no son conscientes de que los efectos durante años

de los efectos de exposición al sol son acumulativos y lesivos. Los rayos

ultravioleta (UV) del sol producen cambios degenerativos en la dermis, dando

lugar al envejecimiento prematuro. La exposición prolongada y repetida al sol

es el factor principal en las lesiones precancerosas y cancerosas.

La luz ultravioleta B (UVB) parece ser el factor principal en el desarrollo

de cáncer cutáneo, y la luz ultravioleta A (UVA) aumenta los efectos

carcinogénicos de la UVB. Cuando la exposición al sol es excesiva el tiempo de

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 2

reemplazo de la piel se acorta y da lugar a la descamación. Las personas con

piel clara deberían tener una precaución especial sobre la exposición excesiva

al sol porque poseen una protección natural menor proporcionada por la

melanina. (VER ANEXO 1)

El cáncer comprende un gran grupo de enfermedades potencialmente

letales que se caracterizan por un crecimiento celular anormal y por la

capacidad de producir metástasis. Dada su diversidad y complejidad, el cáncer

no tiene un tratamiento único ni se puede atribuir a un solo agente etiológico.

Los avances científicos han modificado las connotaciones del diagnóstico del

cáncer y lo que era una enfermedad fatal es hoy un proceso controlable en

muchos casos e incluso curable.

El cáncer cutáneo es el proceso maligno más frecuente en los seres

humanos. Cada año se descubren unos 600.000 casos. La creciente incidencia

de todos los tipos de cáncer cutáneos se cree consecuencia de un extendido

cambio en el estilo de vida, con una mayor exposición de las generaciones

sucesivas a la luz solar, específicamente a la radiación ultravioleta.

Un tumor es un crecimiento nuevo de tejido en el que existe proliferación

celular incontrolable y progresiva.

La incidencia en los tumores de piel está en aumento sobretodo las

tumoraciones malignas, como es el caso del melanoma (1/10.000 habitantes en

España).

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 3

CLASIFICACIÓN TUMORES CUTÁNEOS

Según la evolución del tumor cutáneo podemos distinguir entre

benignos, premalignos o malignos.

Las lesiones benignas suelen causar sólo un problema estético para el

individuo, mientras que las lesiones premalignas deben identificarse

precozmente para impedir la evolución a formas malignas.

� Tumores benignos de origen melánico

Los melanocitos son células dendríticas con capacidad de sintetizar

melanina. Su localización normal es la piel aunque, fisiológicamente, también

se distribuyen por el ojo (tracto uveal), leptomeninges y, en un número muy

pequeño, en las mucosas.

Habitualmente, los melanocitos nos se multiplican, salvo cuando son

estimulados específicamente, como ocurre con la luz ultravioleta. No hay

diferencias significativas en el número o distribución en función del sexo o la

raza, pero su densidad disminuye con la edad, a razón de un 6-8% por década.

Son neofromaciones circunscritas de la piel derivadas de los

melanocitos. Suelen estar situados en la epidermis, dermis o en ambas

estructuras.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 4

Es rara la persona que en su tegumento no presenta algún tipo de tumor

pigmentado, congénito o adquirido, que carece de transcendencia.

Tienen importancia por plantear problemas estéticos importantes, por la

extensión o por localizarse en zonas visibles, por ser indicadores de

importantes anomalías asociadas y evolucionar a un melanoma. A continuación

se muestra la clasificación atendiendo a la base histológica.

Independientemente que aparezca sobre lesión previa o sobre piel

normal, todo melanoma comienza como una mácula pequeña que puede

confundirse con cualquier otra lesión pigmentada. Debemos sospechar que una

lesión pigmentada es melanoma cuando en su evolución presenta variaciones

en: el color, el tamaño, la consistencia y la forma (sobreelevación), las

características de la superficie (sangrado), la aparición de una reacción

perilesional de tipo inflamatorio y producción de síntomas como prurito, dolor,

escozor.

Para ver otra clasificación, ver Anexo 1.

� Tumores Premalignos:

1. Nevus

2. Queratosis Actínica

� Tumores Malignos:

1. Carcinoma basocelular

2. Carcinoma espinocelular. Para más información de las

características clínicas, ver Anexo 2.

3. Melanoma. Para ver el estadiaje microscópico del melanoma, ver

Anexo 3. Para ver tipos de melanoma, ver Anexo 4.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 5

NEVUS

Concepto Son manchas pardo-oscuras bien localizadas.

Etiología y

Fisiopatología

Se piensa que la exposición al sol promueve el desarrollo de los nevus, de ahí que el 80% aparezcan en zonas corporales expuestas. También hay cierta predisposición heredofamiliar a padecerlos.

Las células melánicas (melanoblastos y melanocitos) emigran alrededor del tercer al quinto mes embrionario hacia la epidermis. Si el número de estas células es grande se producen acúmulos a nivel epidérmico o dérmico, que por traslucirse el color a la superficie cutánea se traducen en manchas oscuras.

Pruebas

diagnósticas

� Medir y/o tomar una fotografía clínica del nevus. � Revisión periódica con más o menos asiduidad, en función del número y

forma de los nevus. � Es posible que alguno de ellos sea extirpado por su dermatólogo si aprecia

un cambio importante en alguno de ellos.

Tratamiento

El tratamiento de los nevus es casi exclusivamente la extirpación quirúrgica simple con margen de seguridad en extensión y profundidad, junto con el estudio histopatológico de la lesión. Así se garantiza la curación y desaparición total del proceso sin posibilidad de recidiva ni malignización. Pero no es necesario extirpar todos los nevus, ya que la mayoría son estables y benignos.

Manifestaciones

clínicas

Los nevus más frecuentes son los nevus adquiridos, éstos no existen en el momento de nacer y su producción se inicia en la infancia. La mayoria de los adultos tienen entre 20 y 40 nevus. En cuanto a su aspecto, suelen ser pequeños y de color, superficie y simetría uniformes. El riesgo de que este tipo de nevus evolucione a un melanoma es pequeño.

Los nevus displásicos se consideran precursores del melanoma, suele aparecer durante la primera etapa de la edad adulta, en personas que tiene más de 100 nevus en el cuerpo. Se presentan con bordes irregulares y colores variados. Las personas que tienen nevus displásicos y tienen dos o más parientes de primer grado con melanoma tienen una posibilidad de casi el 100% de desarrollar esta enfermedad, mientras que las personas con síndrome de nevus displásico esporádico tienen un índice de riesgo de un 5% a un 25% mayor de desarrollar melanoma que el resto de la población.

Por otra parte, los nevus melanocíticos congénitos son máculas elevadas, redondas u ovales de color marrón o negro que pueden tener pelos. Existen en el momento de nacer y suelen ser pequeños. Debido a que tienen mayor riesgo de malignización y son muy antiestéticos se debe siempre valorar su extirpación quirúrgica.

Existen otros tipos de nevus con formas especiales:

� Halonevus de Sutton: Nevus pigmentario rodeado de un halo blanco despigmentado que puede hacer desaparecer la lesión inicial.

� Nevus de Spitz: Tumor pequeño de color amarillo-rojizo que aparece en la cara de algunos niños.

� Nevus Spilus o Nevus sobre nevus: Mancha parda de aspecto nevoide sobre la que se observa otro nevus más oscuro y marcado. Como tiene potencialidad de malignizarse se debe extirpar.

Pronóstico

El pronóstico de los nevus es bueno, pues suelen permanecer estables con pocos cambios e incluso la desaparición espontánea en la vejez. Pero es posible que alguna lesión degenere hacia un melanoma maligno, en cuyo caso su pronóstico será incierto pero siempre grave. Dependiendo de la naturaleza del nevus, éste tendrá mayor o menor posibilidad de evolucionar a melanoma.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 6

Concepto

Son lesiones premalignas caracterizadas por grados variables de displasia, que van desde cambios leves a un carcinoma. Se presenta con más frecuencia en la piel blanca, especialmente en personas de edad avanzada.

Etiología y

Fisiopatología

Trastorno cutáneo premaligno que se produce en la piel dañada por el sol. El envejecimiento de la piel es un factor de riesgo. Cuando la piel envejece, disminuye la cohesión entre los queratinocitos, disminuye el número de células de Langerhans y de melanocitos, así como de vasos y nervios. En consecuencia, disminuye el espesor de la epidermis, de la dermis (aplanándose la unión dermo-epidérmica) y del tejido celular subcutáneo.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico se fundamenta en la apariencia del tumor de la piel. Una biopsia de la piel puede revelar cualquier tipo de cambios cancerosos, si se presentan.

Manifestaciones

clínicas

Comienza como una pequeña zona telangiectásica (dilatación permanente de pequeños vasos sanguíneos), raras veces observada por el paciente, que progresa hacia una pápula* o placa roja, bien definida, con una descamación rugosa muy adherente de color amarillo/marrón, que se desprende con dificultad, dejando una superficie cruenta. El paciente debe hacer referencia al tacto áspero de la lesión. Las lesiones son, con frecuencia, múltiples y se localizan en áreas de la piel crónicamente expuestas al sol, como la cara, pabellones auriculares, antebrazos o áreas pretibiales. El cuero cabelludo de un varón que ha desarrollado alopecia desde la juventud es especialmente vulnerable y propenso a formar queratosis solares. Con frecuencia se confunden con un eccema.

Tratamiento

� Nitrógeno líquido o sus equivalentes. Son muy eficaces. Aparece una reacción inflamatoria muy moderada, sin formación de ampollas.

� Cirugía. El curetaje o cauterización* son eficaces, pero puede aparecer una cicatriz, hecho improbable si se emplea crioterapia. Sin embargo, este método presenta la ventaja de permitir el examen histológico de la pieza extraída. Todas las lesiones induradas probablemente han progresado hacia un carcinoma epidermoide muy precoz, y deben ser extirpadas para su estudio histológico.

� Tratamiento tópico. El más empleado es el 5-fluorouracilo*, particularmente útil en lesiones múltiples, especialmente en la cara, y menos eficaz en las manos y en los antebrazos, probablemente debido a una peor penetración en la piel de dichas regiones. Su absorción mejora al combinarlo con ácido retinoico tópico.

La aplicación de 5-fluorouracilo dos veces al día produce una reacción inflamatoria intensa, que puede preocupar bastante al paciente. Por lo tanto, se le debe explicar cuidadosamente este efecto del tratamiento. La inflamación no aparece de inmediato, sino habitualmente a partir del décimo día. En ocasiones es eficaz que cada semana de tratamiento activo se siga de una de reposo, hasta un total de cuatro semanas de tratamiento activo. El fármaco no tiene efecto sobre la piel normal, y su acción sobre la piel muy lesionada por el sol consiste en destruir las células anormales en los estadios microscópicos más precoces, antes de que evolucionen hacia cambios cutáneos macroscópicos obvios.

Pronóstico

Una queratosis solar es potencialmente maligna. Gradualmente se va engrosando y se puede desarrollar un carcinoma epidermoide. Su pronóstico suele ser bueno, dado que sus metástasis son raras. Y puede complicarse con queloide/cicatriz hipertrófica* y queratoacantoma*.

QUERATOSIS ACTÍNICA (queratosis solar)

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 7

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

Concepto

Lesión producida por un cambio en las células basales (por falta de maduración y queratinización normal): división continúa de las células basales y formación de una masa creciente.

Etiología y

Fisiopatología

Relacionada con una exposición excesiva al sol, a alquitrán de hulla*, brea, arsénico, etc., factores genéticos (piel blanca, cabello claro, síndrome de nevus basocelular), antecedentes de quemaduras profundas. Nódulo* único pequeño y duro, en forma de cúpula y de color carne, con bordes elevados y de color blanco perlado. La forma más frecuente es el cáncer nodular ulceroso. El aspecto histológico del tumor es de pequeñas células basales e indiferenciadas, con mínima atipia nuclear*. La invasión suele ser local.

Pruebas

diagnósticas

Estudios histológicos: biopsia por sección* o biopsia en sacabocados* si se sospechase que el tumor se encuentra en capas más profundas de la piel Posteriormente, la muestra se examina para diferenciar el tipo de CBC:

Tipo nodular, tipo superficial, tipo pigmentado, tipo morfeaforme o esclerótico, tipo queratónico.

Manifestaciones

clínicas

Dos tipos: Superficial (placa eritematosa* moderadamente dura, bien definida, a penas elevada con descamación y formación de costras, similar al eccema sin picor) y Nodular y ulcerativo (pápula* pequeña con bordes elevados y semitranslúcidos; erosión, ulceración y depresión del centro).

Tratamientos

� Cirugía (usa para el 90% de los casos y se extirpa el tumor por completo):

o Cirugía de escisión (de elección en los tumores grandes o aquellos con bordes poco definidos).

o Criocirugía* (Útil en el CBC superficial y nodular de cualquier tamaño, pero no se recomienda en los tumores invasivos profundos ni en los del cuero cabelludo. Se recomienda en carcinomas en los párpados porque preserva el tejido normal y evita la necesidad de cirugía reconstructiva),

o Cirugía micrográfica de Mohs* (Para CBC primario de diámetro superior a 2 cm, con bordes irregulares),

� Electrodesecacion y curetaje* (Útil en CBC nodular y superficial pequeño (< 2cm) o medianos y con márgenes bien definidos),

� Láser*

� Radioterapia

� Quimioterapia y bioterapia* (El 5-fluoracilo (5-FU) puede usarse en el síndrome del CBC nevoide pero se contraindica en el tratamiento de cualquier otro tipo porque destruye la superficie del tumor sin afectar a las células malignas profundas. Los modificadores de la respuesta biológica* especialmente el interferón-alfa han producido un índice de respuesta de hasta el 75 % en el CBC local, regional o matastásico avanzado)

Pronóstico

La metástasis* es infrecuente, pero si el CBC no se trata invadirá estructuras vitales. Tiene una tasa de curación elevada cuando se detecta en una etapa inicial y el tratamiento se instaura de inmediato.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 8

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

Concepto

Es una neoplasia maligna de las células epidérmicas queratinizantes, con invasión de la dermis y de la piel circundante.

Etiología y

Fisiopatología

Aparece en la piel lesionada por el sol y afectada previamente por una queratosis actínica. Fumar en pipa, puros o cigarrillos también contribuye a su formación. Afecta frecuentemente a las manos y antebrazos, la cabeza, la cara y el cuello, especialmente las orejas, el labio superior, el cuello cabelludo y la parte superior de la cara. Es una lesión escamosa, ligeramente elevada, con o sin cuerno cutáneo. Es menos común que el carcinoma basocelular, puede ser muy agresivo y producir metástasis.

Pruebas

diagnósticas

Debería realizarse siempre una biopsia cuando se sospeche que una lesión es un CEC.

Manifestaciones clínicas

El aspecto varía; puede parecer una masa nodular elevada, una lesión ulcerada y perforada, o una masa fungiforme. Si la detección es precoz, se observan nódulos firmes con bordes indefinidos con descamación y ulceración. Estas lesiones se diferencian del basocelular por ser opacas Si la detección es tardía, aparece una lesión cubierta con escamas o cuernos por la queratinización.

Tratamiento

� Electrodesecación* y raspado.

� Radioterapia. Se usa en el CEC primario y puede ser el tratamiento de elección en ancianos y personas debilitadas que no pueden tolerar la intervención quirúrgica.

� Cirugía:

o Cirugía de escisión. Debe realizarse con un borde de escisión un poco más amplio que en el CBC. Es importante examinar los ganglios linfáticos regionales para ver si están afectados.

o Procedimiento de Mohs.

o Criocirugía. Es útil en determinados pacientes con lesiones cuyo diámetro varía entre 0.5 y 2.0 cm y con bordes bien definidos.

� Quimioterapia: Aadministración tópica de 5-FU (5 - fluorouracilo) para tratar la queratosis actínica premaligna. Los retinoides sistémicos han producido índices de respuesta de más del 70% en pacientes con CEC avanzado.

Pronóstico

El CEC primario tiene una incidencia aproximada de metástasis del 3%. La lesión no tratada posiblemente metastatiza a los ganglios linfáticos regionales. Existe una alta tasa de curación con detección y tratamiento precoces pero puede causar la muerte si no se trata de forma precoz y correcta.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 9

MELANOMA MALIGNO (MM)

Concepto

Es un crecimiento neoplásico de las células cutáneas que producen melanina, los melanocitos, en cualquier sitio de la piel, ojos o membranas mucosas. El melanoma tiene capacitad de producir metástasis en cualquier órgano incluyendo el cerebro y el corazón, es un cáncer muy agresivo y requiere control y tratamiento también agresivo para controlar su rápida diseminación.

Etiología y

Fisiopatología

La causa es desconocida, se sospecha varios factores: la predisposición genética (ojos claros y piel blanca); la exposición solar intensa y quemaduras solares dolorosas; la inmunosupresión; las enfermedades malignas previas; los nevus congénitos y displásicos. Afecta a las personas de diferentes edades, mayores de 60 años – incidencia más alta, y ambos sexos, pero en distinta localización: en la mujer en las piernas, muslos y espalda, y en el hombre en el tórax, espalda y cabeza. En las personas con piel oscura se desarrolla en las palmas de las manos, las plantas de los pies, el lecho ungeal y las mucosas. Existen cuatro tipos de melanoma: de propagación celular, nodular, lentigo* maligno y lentiginoso acral. Los melanomas tienen dos tipos de crecimiento local: � Radial. No produce metástasis, las células neoplásicas no invaden la

dermis, con el diagnostico precoz el melanoma se cura. � Vertical. Existe infiltración de la dermis, invasión de los vasos linfáticos y

venosos, puede producirse metástasis, esto define el pronóstico.

Pruebas diagnósticas

La biopsia de áreas más representativas de tumor y ganglionares de drenaje, TAC* craneal y torácico-abdominal, la gammagrafía ósea*.

Manifestaciones

clínicas

1/3 parte se desarrolla sobre un lunar o nevus preexistente con la aparición de los signos clínicos de melanoma (ABCD). Descamación, erosión, sangrado espontáneo, aumento de tamaño, cambio de color, límites imprecisos y festoneados, prurito, dolor.

Tratamiento

• Radioterapia: Altas dosis por fracción, efecto paliativo de los melanomas metastásicos (óseas, cerebrales y espinales).

• Cirugía: Extirpación amplia de lesión hasta fascia muscular, con margen de 1 cm. para tumores menores 1mm., de 2cm. para lesiones de 1-4mm. y de 2-3 cm. para mayores de 4cm. Para detectar la invasión de los ganglios se utiliza la técnica de ganglio centinela*. El vaciamiento ganglionar regional mejora las tasas de supervivencia en los pacientes con melanoma de grosor de 1,5 a 4 mm. Amplios extirpaciones pueden requerir un injerto de la piel.

• Quimioterapia: Para metástasis múltiples (sintomáticas) son más efectivos la Ditiocarbacina (DTIC), Temozolomida y Fotemustina. Las dos últimas son más eficaces frente a metástasis cerebrales. La ventaja de la Temozolomida es que se administra vía oral y tiene una baja toxicidad.

• Inmunoterapia: El interferón alfa- 2B, la interleucina –2 (IL-2). Asociados con los antiinflamatorios no esteroides reducen el síndrome pseudogripal (efecto secundario de interferón).

• Terapia hormonal: El tamoxifeno y el dietilestilbestrol (DES).

Pronóstico

Depende de la localización, la profundidad y el grosor de la lesión. La supervivencia global de 5 años es de 80%: 90% con enfermedad localizada, 50% la regional y 14% con las metástasis a distancia. Diagnostico precoz y tratamiento inmediato aumentan la supervivencia.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 10

CUIDADOS ENFERMEROS La valoración y las intervenciones de enfermería deben centrarse en

los métodos de prevención, detección y tratamiento. la historia de enfermería

debe incluir una valoración cutánea integral que consiste en la información

sobre los factores de riesgo del paciente y un examen completo de la piel.

PREVENCIÓN

Hay que enseñar a la población a reconocer los cambios más iniciales

indicadores de que una lesión pigmentada puede ser maligna. Es el

denominado ABCD del diagnóstico precoz del melanoma: A de asimetría, B de

bordes irregulares, C de color con irregularidades y D de diámetro mayor de

6mm.

Lunar Normal Melanoma Señal Característica

Asimetría una mitad del lunar no coincide con la otra

Borde el borde (contorno) del lunar es desigual o irregular

Color el color del lunar no es uniforme

Diámetro el diámetro del lunar es mayor que un borrador de lápiz

Para más información sobre la prevención y protección de los diversos

tipos de tumores, ver Anexo 5.

A continuación se muestran los POSIBLES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y COMPLICACIONES.

Fisiopatologia Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 10

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (Relacionado con lesiones cutáneas malignas) Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. Criterios de resultado (NOC) Intervención enfermera (NIC) 1101 Integridad Tisular: Piel y Membranas Mucosas Escala: Gravemente comprometido – no comprometido (1-5)

• 01 Temperatura tisular ERE • 02 Sensibilidad ERE • 04 Hidratación ERE • 05 Pigmentación ERE • 07 Coloración y textura ERE

1102 Curación de la herida Escala: Ninguno – Extenso (1-5)

• 01 Aplica los cuidados precisos (coloca y retira los vendajes; aplica los medicamentos)

• 12 Controla el tamaño de la herida • 13 Controla la aparición de signos de infección • 14 Controla el olor de la herida

1613 Autogestión de los cuidados Escala: Nunca demostrado – Siempre demostrado (1-5)

• 02 Menciona y demuestra medidas apropiadas de higiene • 12 Identifica las medidas de protección para evitar las

fuentes de infección • 13 Conserva la integridad cutánea

1803 Conocimientos: proceso de enfermedad Escala: Conocimiento Ninguno – Extenso (1-5)

• 02 Describe las manifestaciones de los tumores cutáneos • 03 Menciona los signos y síntomas que deben

comunicadse al médico o la enfermera • 07 Enuncia los signos y síntomas producidos por las

alteraciones en la integridad de la piel: úlceras que no se

3590 Vigilancia de la piel • Sistema ABCD (anexo 2) • Observar si hay infecciones • Comprobar la temperatura de la piel • Tomar nota de cambio en la piel y mucosas • Identificar las localizaciones habituales de metástasis

3584 Cuidados de la piel

• Demostrar buenas técnicas de higiene (lavar el área afectada con agua tibia y secarla con golpes suaves), recomendar evitar la presión y las ropas irritantes

• Exponer las necesidades nutricionales y de hidratación • Explicar las necesidades de evitar la exposición a las infecciones • Cuidados de la piel (después de quimioterapia)

o Indicar al paciente evitar la exposición al sol (ropas protectoras, filtros solares)

o Enseñar cómo tratar posibles quemaduras (baños tibios, cremas hidratantes, aloe)

• Cuidados de la piel (después de radioterapia) o Evitar exponer la zona a un exceso de calor o frió, agua salada/

colorada, cosméticos, vestir ropas ajustadas y tejidos ásperos o Para el prurito- pomada con corticoides

3660 Cuidados de las heridas

• Protocolo de procedimientos sobre el control de las heridas no ulcerosas y ulcerosas

• Cuidados de las heridas (después de radioterapia) o Explicar al paciente los diferentes grados de irritación cutánea y

ayudarle a detectar sus signos y síntomas y practicar los cuidados adecuados:

Fisiopatologia Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 11

cicatrizan, protuberancias o tumefacciones persistente, hemorragia en un lunar, cambios en los lunares o en las marcas de nacimiento (tamaño, forma, bordes, elevación, color, sensación)

• 09 Describe posibles complicaciones y las precauciones para prevenir y/o paliarlas (metástasis, nauseas, vómitos, dolor, etc.)

1813 Conocimiento: régimen terapéutico Escala: Conocimiento Ninguno – Extenso (1-5)

• 12 Enuncia el tratamiento seleccionado y los efectos secundarios específicos

• 13 Identifica los signos y síntomas que deben comunicarse al médico y la enfermera (náuseas, vómitos, dolor, fiebre, reaccione cutáneas, etc.)

1603 Conducta de la búsqueda de la salud Escala: Nunca demostrado – Siempre demostrado (1-5)

• 03 Realiza la autodetección del cáncer cutáneo si es necesario

• 09 Tiene suficiente información para ser capaz de definir los posibles factores de riesgo

• 10 Explica las medidas de prevención • 11 Sigue las estrategias para potenciar la salud

o Limpiar, secar, pomada con aloe o lanolina, o corticoides (GR II) o Apósitos absorbentes no adhesivos-zonas de drenaje y apósitos

permeables (hidrogeles)- zonas no infectadas (GR III) o Antibióticos tópicos, desbridar las escaras de heridas-

cicatrización (GR VI)

3440 Cuidados del sitio de incisión (injerto cutáneo) • Mantener injerto inmóvil para evitar la tención en los bordes de

herida • Las extremidades deben elevarse para reducir el edema • Usar aceites minerales o lanolina para evitar las costras

superficiales • Humedecer lugar del injerto y estimular la circulación

5602 Enseñanza del proceso de enfermedad

• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad (características clínicas relacionadas con sus expectativas)

• Exponer los procedimientos posibles en el diagnostico y el tratamiento y explicar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento (alopecia, cambios de coloración de piel, atrofia, ulceración)

• Indicar los síntomas que deben comunicarse al médico en la relación con la evolución de la enfermedad, los cambios en la recuperación o las complicaciones de diversas terapias

• Explorar recursos/apoyo posible (cuidados y/o información) 5510 Educación sanitaria

• Definir y describir los posibles factores de riesgo de tumores cutáneos

• Describir y explicar los métodos para reducir la exposición solar • Enseñar el procedimiento de autoexamen de la piel y explicar su

importancia

Fisiopatologia Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 12

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL: Relacionado con la localización del cáncer cutáneo y los tratamientos Confusión en la imagen mental del yo físico Criterios de resultado (NOC) Intervención enfermera (NIC) 1200 Imagen corporal Escala: Nunca positivo – Siempre positivo (1-5)

• 07 Menciona y demuestra la adaptación a los cambios en el aspecto físico y función corporal

• 09 Menciona y demuestra la adaptación a cambios en el estado de salud

• 10 Utiliza estrategias que mejoren su aspecto 1205 Autoestima Escala: Ninguna positiva – Siempre positiva (1-5)

• 01 Verbaliza autoaceptación • 07 Se comunica con los demás de forma abierta

1300 Aceptación: estado de salud Escala: ninguno demostrado – Siempre demostrado (1-5)

• 11 Toma las decisiones relacionadas con la salud • 14 Realiza las tareas de cuidados personales, maquillaje, etc.

1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida Escala:

• 05 Identifica las precauciones específicas relacionadas con la enfermedad y el tratamiento

• 08 Determina estrategias efectivas de superación

1504 Soporte social Escala: Inadecuado – Completamente adecuado (1-5)

• 04 Utilizar la ayuda de red social • 09 Identifica y utiliza los recursos comunitarios apropiados

(p.ej. La rehabilitación)

5220 Potenciación de la imagen corporal • Hablar y preparar al paciente para posibles cambios de

imagen corporal debido a alopecia, la fecha de crecimiento de pelo, su diferente estado

• Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal

• Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social

• Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto: comprar una peluca antes de empezar el tratamiento, adornarse con bufandas, sombreros, etc.

• Exponer y poner en práctica recursos cosméticos que promuevan los sentimientos positivos y potencian la autoestima

5230 Aumentar el afrontamiento • Organizar una consulta con un profesional o algún tipo de

recurso comunitario (p.ej., un grupo de sobrevivientes de cáncer)

• Suministrar materiales y fotografías relacionadas con los procedimientos invasivos y los procesos de reconstrucción

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades

• Mostrarle ejercicios de relajación, meditación y distracción y motivarlo a que las practique

5400 Potenciación de la autoestima • Valorar las perfecciones y sentimientos actuales del paciente;

ayudar al paciente a expresar sus sentimientos relativos a su aspecto corporal o el miedo al rechazo de los demás

Fisiopatologia Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 13

OTROS POSIBLES DIAGNOSTICOS: Según un paciente en concreto ANSIEDAD (relacionado con el cambio de estado de salud) AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (debido a falta de confianza en la capacidad de afrontar la situación, del sistema de apoyo, crisis en el estado de salud) AISLAMIENTO SOCIAL (relacionado con la alteración del aspecto físico) DISMINUCIÓN DE LA MOBILIDAD FÍSICA (debido al tratamiento quirúrgico y el posible injerto cutáneo)

• Ayudar al paciente con los sentimientos negativos y autoaceptación

5270 Apoyo emocional

• Animar al paciente a que exprese sus sentimientos • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de

seguridad durante los períodos de ansiedad • Explicar los diversos tipos de recursos comunitarios y

planificar cómo utilizarlos (p.ej., servicio de cuidado en casa, grupos comunitarios apropiados de la edad, etc.)

Fisiopatologia Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 14

POSIBLES COMPLICACIONES INFECCIÖN

Criterios de resultado (NOC) Intervención enfermera (NIC) 1807 Conocimiento: control de la infección Escala: Ninguno – Extenso (1-5)

• 02 Explica los factores que contribuyen a la transmisión • 03 Describe las prácticas que reducen la transmisión • 04 Describe los signos y síntomas de la infección • 07 Aplica las actividades para aumentar la resistencia a la infección

o Mantener una buena higiene personal • 12 Realiza las terapias prescritas (antibióticos, analgésicos, vendajes)

0702 Estado inmune Escala: gravemente comprometido – No comprometido (1-5)

• 07 Temperatura corporal • 08 Integridad cutánea • 09 Integridad mucosa • 14 Recuento absoluto leucocitario • 15 Recuento diferencial leucocitario

Escala: Grave – ninguno (1-5)

• 01 infecciones recurrentes • 02 Tumores • 06 Pérdida de peso • 10 Fatiga crónica

3590 Vigilancia de la piel • Observar si hay infecciones • Comprobar la temperatura de la piel, la sensibilidad a la

palpación • Tomar nota de cambio en la piel y mucosas

6550 Protección contra las infecciones

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones

• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

• Realizar técnicas de aislamiento • Administrar un agente de inmunización si resulta

oportuno • Informar de la sospecha de infecciones al personal de

control de infecciones • Aplicar las técnicas estériles de curas (lavado las

manos antes y después, uso guantes, mascarillas, cuidados del ambiente, etc.)

6680 Monitorización de los signos vitales

• Controlar presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

• Observar periódicamente color, temperatura y humedad de la piel

OTRAS POSIBLES COMPLICACIONES: dolor, vómitos, nauseas.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 15

GLOSARIO DE TÉRMINOS Alquitrán de hulla. Líquido marrón o negro de elevada viscosidad que huele a naftalina. Está formado por la unión de hidrocarburos aromáticos, bases nitrogenadas y fenoles. Puede usarse como recubrimiento anticorrosivo, para conservar madera e impermeabilizar techos. Atipia nuclear. Variaciones anormales del tamaño, forma y constitución del núcleo, generalmente con polimorfismo nuclear. Biopsia. Es la extracción o extirpación de una pequeña porción de tejido para examinarla luego en el laboratorio. Biopsia en sacabocados. Extracción de una porción circular pequeña de tejido similar al corte de una galleta. Biopsia por sección. Biopsia realizada desde la parte superior de la lesión hasta la mitad de la dermis y con anestesia local. Bioterapia. Tratamiento para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunitario para luchar contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Las sustancias usadas en la bioterapia incluyen los anticuerpos monoclonales, factores de crecimiento y vacunas. Esas sustancias también podrían tener efectos antitumorales directos. Cauterización: quemar una parte del cuerpo mediante un cauterio (instrumento o agente que produce escaras y quema la piel, como ocurre en la coagulación de los tejidos mediante calor o sustancias cáusticas). Cirugía micrográfica de Mohs. Comprende la resección de una capa tras otra de tumor hasta que todos los márgenes están libres de enfermedad en el examen microscópico. Criocirugía. Procedimiento que destruye el tejido por congelación. Se aplica nitrógeno líquido en aerosol o mediante sondas especiales. La congelación rápida produce cristalización intra y extra celular. Electrodesecacion y curetaje. Método quirúrgico que utiliza el calor para destruir los tejidos. Después de marcar el área tumoral y aplicar anestesia, se usa un proceso de reducción en el que se raspan 1 o 2 mm del tejido invadido. Después, se deseca la base con electricidad y se realiza el curetaje. El procedimiento se realiza las veces necesarias hasta obtener una región tisular plana y normal. Eritema. Es una reacción inflamatoria de la piel. Su significado literal es rojo, y el rasgo que la caracteriza es un enrojecimiento de la piel. Ganglio centinela: ganglio asociado a la presencia de un tumor o de una úlcera cercana.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 16

Láser. El láser de dióxido de carbono ofrece ventajas sobre la cirugía convencional porque sella los nervios y los vasos sanguíneos pequeños, Crea un campo quirúrgico casi exento de hemorragia y reduce el dolor postoperatorio. Lentigo: mácula cutánea de color marrón o canela, que aparece tras la exposición al sol, normalmente en personas de edad media o avanzada. Es benigno y no requiere tratamiento. Metástasis. Propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía sanguínea o linfática. Los factores predisponentes más comunes son el tamaño del tumor primario y la respuesta a la cirugía y la radioterapia. Modificadores de la respuesta biológica. Atacan a los componentes específicos de la respuesta del sistema inmunológico que contribuyen a la enfermedad mientras que preservan las funciones inmunológicas necesarias dejándolas intactas. Nódulo. Masa redonda y pequeña; más pequeña que un nodo. Pápula. Es una mancha elevada y sólida sobre la piel que mide menos de 1 centímetro de ancho. Queloides/ Cicatrices hipertróficas. Los queloides son cicatrices muy marcadas que se forman en el lugar de una lesión (o incisión) y que se extienden más allá de los bordes de la lesión original. La cicatriz hipertrófica está formada por una masa arremolinada de fibras de colágeno y fibroblastos. Generalmente suelen tener una superficie brillante y una consistencia gomosa. Además, no remiten espontáneamente. Las cicatrices hipertróficas, al contrario, permanecen confinadas al lugar de la herida y en general remiten con el tiempo. Queratoacantoma. Es un tumor epitelial benigno relativamente frecuente. Es una pápula eritematosa lisa, que suele manifestarse en forma de una sola lesión. 5 - Fluorouracilo (5 FU). Es un antimetabolito que bloquea la incorporación de timidina al ADN.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 17

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA

� Beare PG, Myers JL. Principios y práctica de la enfermería médico quirúrgica (volumen II). 2ª Edición. : Ed. Mosby/ Doyma; 1995.

� Campos Píriz R, De La Fuente Ramos M. 1ª Edición: Enfermería S21;

2001.

� Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Proyecto de intervenciones Iowa. 3ª Edición. Madrid: Ed. Harcout - Mosby; 2002.

� Clasificación de resultados de enfermería (CRE). Proyecto de

intervenciones Iowa. 2ª Edición. Madrid: Ed. Harcout - Mosby; 2002.

� Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación (NANDA - I). Madrid: Ed. Elsevier; 2007 – 2008.

� Du Vivier A. Atlas de dermatología clínica. 2ª Edición. Madrid: Ed.

Mosby/ Doyma; 1995.

� E. Otto S. Enfermería oncológica. 5ª Edición. Madrid: Ed. Harcout – Brace; 1999.

� J. Hill M. Tumores cutáneos. Madrid: Ed. Mosby/ Doyma; 1996

� Lázaro Ochatta P. Dermatología. Texto y atlas. 3ª Edición. Madrid; 2003.

� Lewis SM y cols. Enfermería médico quirúrgica. Valoración y cuidados

de problemas clínicos (volumen II). 6ª Edición. Madrid: Ed. Elsevier – Mosby; 2004.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 18

Anexos

Anexo 1: Otra clasificación tumores benignos Anexo 2: Características clínicas del carcinoma escamocelular Anexo 3: Estadiaje microscópico del melanoma Anexo 4: Tipos de melanoma Anexo 5: Fototipos y pautas de protección

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 19

ANEXO 1 OTRA CLASIFICACIÓN TUMORES BENIGNOS

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 20

ANEXO 2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Carcinoma escamocelular

Características generales

Aparece en cualquier lugar de la piel lesionada por el sol y las mucosas que tiene epitelio escamoso. Forma: redondeada o irregular, nodular o placa, con escama verrugosa, bordes indiferenciados y nódulo en forma de cúpula, eritematoso y firme, con núcleo que se ulcera. Color rojo mate Crece por expansión e infiltración. Invade a lo largo de los planos tisulares. Invade por debajo del nivel de las glándulas sudoríparas y con alto grado de potencial maligno. Invasividad global y profundidad de la neoplasia, son importantes para determinar el riesgo el riesgo de recurrencia.

Ulceración isquémica

Se desarrolla en las úlceras varicosas o crónicas y en las fístulas o secciones de cicatrices antiguas que no sanaron bien. Se acompaña de aumento en la secreción, dolor y hemorragia.

Enfermedad de Bowen

Relacionada con ingestión de arsénico Se manifiesta en áreas de la piel expuestas y no expuestas al sol, incluidas la mucosa de la vulva, la vagina, la nariz y la conjuntiva. Es una placa nodular de color marrón rojizo con escamas y costras.

Queilitis actínica

Lesión invasiva de crecimiento rápido que se desarrolla en el labio, casi siempre como resultado del tabaquismo. El labio inferior es el lugar primario en 95% pacientes Nace como un engrosamiento local y evoluciona a una lesión nodular firme con ulceración destructiva. Con frecuencia se pasa por alto (2 años tras aparecer) y mide 1 ó 2 cm de diámetro en el momento de la biopsia inicial. Los informes indican que el riesgo de metástasis debido al CEC labial está en el rango del 5 al 37%.

Verrugoso

Lesión bien diferenciada con aspecto verrugoso y de crecimiento lento que se observa en el glande, la vulva, el escroto, las plantas de los pies, la espalda o las nalgas. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 21

ANEXO 3

Estadiaje microscópico del melanoma

El estadiaje microscópico establece el grosor del melanoma por medio de dos sistemas de medición. Un sistema milimétrico (Índice de Breslow) que establece el grosor tumoral en milímetros por medio de la utilización de una escala milimétrica adaptada al ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión.

Tabla Márgenes quirúrgicos para la extirpación del melanoma primario en relación al espesor tumoral

Espesor tumoral Margen de extirpación en cm

In situ 5 mm, para conseguir la extirpación completa

≤1 mm 1 cm

1-2 mm 1-2 cm

2-4 mm 2 cm

>4 mm 2-3cm

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 22

ANEXO 4 TIPOS DE MELANOMA MALIGNO

Melanoma de propagación superficial

Aparece habitualmente sobre un nevus previo,

es el más curable, ya que tiene una fase de

crecimiento radial. Es el tipo más frecuente de

melanoma (aprox. El 70%), sobre todo en

mujeres de 40-50 años, localizado

especialmente en la espalda y las

extremidades superiores. La lesión presenta

grandes variaciones de color en su interior y

una forma irregular con límites mal definidos.

En un momento determinado, aparecen

erosiones y zonas onduladas, que indican el

comienzo de la fase de crecimiento vertical.

Melanoma nodular

Estadísticamente supone un 15% de los

melanomas, y aparece generalmente sobre la

piel sana, sin presentar fase de crecimiento

radial (sólo vertical), por lo que tiene una

gran tendencia a la metastatización. La lesión

es un nódulo con aspecto de frambuesa, de

color azul negruzco que se erosiona

fácilmente. Más frecuente en los varones de

50-60 años, en la cabeza, el cuello y el

tronco. Se cree que es el tipo más agresivo

de melanoma en su desarrollo y es

rápidamente invasivo.

Melanoma lentigo maligno

Entre un 5% a 10% de los melanomas son del

tipo intra-epidérmico, que aparece en la

superficies expuestas al sol, en forma de

placas irregulares, planas y marrones, que se

ennegrece lentamente. Aparece principalmente

después de los 50 años y es más frecuente en

mujeres. Suele experimentar muchos cambios

de color. Tras un periodo de latencia de 5-30

años evoluciona a melanoma invasor sobre

lentigo maligno con capacidad metastásica.

Melanoma lentiginiso acral

Aparece en la piel no expuesta al sol (las

plantas y palmas, membranas mucosas y

falanges terminales) en forma de máculas

hiperpigmentadas de contornos irregulares y

límites mal definidos que desarrollan los

nódulos. Se diagnostica generalmente en

etapas avanzadas cuando se erosiona. Es un

tipo más frecuente en personas de piel

oscura y supone menos del 10% de los

melanomas.

Fisiopatología Médica TUMORES CUTÁNEOS

GRUPO 5 23

ANEXO 5 CLASIFICACIÓN DE FOTOTIPOS CUTÁNEOS Y FACTORES RECOMENDADOS SEGÚN EL TIPO DE PIEL Fototipo Tipo de piel Reacción Solar FPS

Fototipo 1 Piel muy clara. Ojos azules. Pecas.

Eritema intenso. Gran descamación. No se pigmentan.

40-50 (muy alta)

Fototipo II Piel clara. Ojos azules o claros. Pelo rubio o pelirrojo.

Reacción eritematosa. Descamación. Ligera pigmentación.

25-40 (alta, muy alta)

Fototipo III Piel blanca (caucasiana). Ojos y pelo castaño.

Eritema moderado. Pigmentación suave.

15-25 (alta)

Fototipo IV Piel mediterránea. Pelo y ojos oscuros.

Ligero eritema. Pigmentación fácil. 8-15 (media-alta)

Fototipo V Morena. Latinos, mestizos, gitanos.

Eritema imperceptible. Pigmentación fácil e intensa.

4-8 (baja)

Fototipo VI Piel negra. No hay eritema, pero si bronceado. 4- sin protección

PAUTAS DE PROTECCIÓN CUTÁNEA CONTRA LA EXPOSICIÓN SOLAR EXCESIVA

• Debe evitarse la luz solar intensa entre las 10 de la mañana y las 3 de la tarde, en que los rayos ultravioleta son más fuertes

• Planifique las actividades al aire libe para las primeras horas de la mañana o las últimas de la tarde

• Lleve ropas protectoras, como sombreros y camisas de manga larga • Use un protector solar con un factor de protección (FPS) de 15 o superior. El

protector debe aplicarse unos 15-30 minutos antes de salir a la luz solar y cada 2 ó 3 horas durante la exposición (puede ser necesario aplicarse con más frecuencia). El protector solar debe aplicarse abundantemente en la cara y el cuello, prestando especial atención a la nariz, los bordes de las orejas y la frente.