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'i EscuE1.A DEDIRECCION y NEGOCIOS

UNIVBRSID\DAUSTRAL

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Las Urgencias del Centro Hospitalario de Tuixen (0)

Roser Massafred estaba sentada en la última silla de una fila de diez

adyacentes.El dolor en e] pecho era moderado, de tipo opresivo, pero a] respirar leproducíauna sensaciónpunzanteque se propagabade delante atrás y se extendía por subrazo izquierdo. Llevaba en aquel asiento 1 hora y 48 minutos. Lo sabía exactamenteporque el brazalete de plástico en su muneca izquierda decía: «Roser MassafredJuncosa, NH: 145-34-5678,llegada: 19.50,3 -febrero- 1995», y según su reloj eran yalas 21.38.

Antecedentes inmediatos

Multitud de ideas habían pasado por su cabeza durante las casi dos horas quellevaba en la sala de espera de urgenciasdel centro hospitalariode Tuixén. Estaba muyasustada; el dolor extremo que había sentido mientrascaminaba hacia su casa con dosde sus compañerasde clase de COU a ]a salidade] Institutoy que casi ]e hace perder elconocimiento,le hizo pensar en las historiasde deportistasjóvenes que habían fallecidovíctimas de ataques al corazón. Al fin y al cabo, ella era deportista: 18 años reciéncumplidos, 182cm de altura,y practicanteactivade baloncesto.

Sus compañeras la habían trasladado en un taxi al servicio de urgencias delhospitalde la ciudad,donde inmediatamentehabíasido preguntadapor sus síntomasporun sanitario,quizá médico, que se encontrabaen una mesajusto alIado de la puerta deurgencias.

Esta persona le había dicho en menos de 30 segundos y sin levantarse de lasilla: «Regístreseen admisionesy ya la llamarán»,entregándoleun papel impreso delhospitalque entreotras cosas decía: «Servicio:medicinainterna,prioridad:3».

Roser, acompañadapor sus dos amigas,se dirigióa la sala de espera,en uno decuyos lados había un mostradortras el que estaban tres señoras,de mediana edad. Cadauna disponíade un terminalde ordenador.Roser no podía casi andar, buscó una si11aenla abarrotadasala de espera y fueron sus compañerasquienesse dirigieron al mostrador.En aquel momento, dos de las administrativasestaban atendiendoa sendos pacientes,yla tercera se encontraba libre, leyendo una revista de las denominadas «del corazón».Las amigas de Roser entregaron el papel que les había facilitado el sanitario de laentraday proporcionaronlos datos de que disponían:nombre,dirección,etc. Al no saberel número de la cartilla de la Seguridad Social, se tuvieron que comprometer a

(.)Casode la División de Investigacióndel IESE - Preparado por el Profesor Josep Valor, con fechafebrero de 1995. Ultima edición: 8197

Prohibida la reproducción, total o parcial sin previa autorización escrita dellESE.Copyright @ 1995, !ESE.

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entregada en administraciónal día siguiente,o Roser sería facturadapor el servicioque(esperaban)le iban a prestarpronto.

A los dos minutosde haberla registrado,Roser y sus amigas se sobresaltaronaloír que una persona vestida con bata blanca (desabrochada, mal afeitado y conaparienciade haber estado trabajandomuchas horas)gritó su nombre desde un extremode la sala de espera. «Esto sí que es rápido»,pensó. Al acercarsecon pena al sanitario,éste le pidió que le mostrara su brazo izquierdoy le colocó una pulsera de plástico consu nombre, un número del que ella desconocía el significado, y la fecha y hora deHegada.Acto seguido,fue invitadaa volvera su asiento.

La espera de dos horas fue larga, aunque -pensaba Roser- los hay aquí queestán peor; era evidente que personas con heridasmás o menos graves estaban tambiénesperandoen sillas como la suya o incluso sentadas en el suelo. Incomprensiblemente,algunas personas que no parecían tener nada grave eran atendidas casi inmediatamentedespuésde recibirel brazalete.

A las 21.55 horas, una enfermera Hamó a Roser. EHa se levantó acompañada desu madre -a estas alturas sus amigas ya habían avisado a su madre, que había regresadodel trabajo y se había trasladado a toda prisa al hospital.

El médico que les atendió era cortés, pero frío de trato; vestía una especie decamisetaverde con la bata desabrochada,y aúnen su malestargeneral,Roser pensó parasí: «¡Meha tocado un médicocon pelo en pecho!»El médico,que nunca se presentó,lepreguntópor sus síntomas,cómo empezaron,y pidió a la madre que regresara a la salade espera. «Las exploraciones se realizan sólo con la paciente», dijo mientras laenfermera le abría la puerta. El médico la auscultó y le dijo que debía ordenar unaradiografía.Le aseguróque no tenía un infarto,que se tranquilizara,y que regresaraa lasala de espera,que ya la Hamarían.Roser se volvióa poner a duras penas la camiseta, lablusa y el jersey; hacía bastantefrío en la sala de espera y, además,a ella le había tocadola fila de sillas más cercanaa la puerta...

A todo esto ya eran las 22.30, y Roserse enfrentabaa otra espera. A las 22.43,la Hamaronpara la radiografía;el proceso fue rápido, excepto el sacarse la blusa, quecon el dolor en el pecho y el brazo izquierdo,era un problema no trivial. A las 23.00estaba de vuelta a la sala de espera junto a su madre,para esperar la continuaciónde suvisita.

Mortunadamente, la llamaron a las 23.55. Esta vez, la madre de Roser entrócon ella. El médico les dijo que tenía relativas malas noticias, ya que Roser tenía unpneumotórax y debía ser ingresada para que le realizaran una pequeña operación,implantándoleun tubo en el pecho para drenar el aire entre las pleuras. El preveía unaestanciade siete días en el hospital.

A Roser se le vino el mundo encima, era viernes (sábado ya), el lunesempezaba la semanade exámenestrimestrales,y ¡ellaen el hospital! El buen humor nola abandonaba,y comentó al doctor que la atendió: «¡Si para una visita de 30 minutos

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con una radiografíame han tenido aquí más de cuatro horas, para una operación voy aestar un mes!»

Como no había camas disponibles,Roser iba a ser «ingresada»en una de lassalas de observación, llevada al quirófano probablementealrededor de las siete de lamañana,y esperaríaque se vaciara una cama en la sala de recuperaciónpost-operatoria.Muy posiblemente,por la noche del día siguiente habría una cama para ella en algúnlugar del hospital. Todo un panorama para una chica de 18 años con exámenestrimestrales...

Organización de las urgencias en Tuixén

El Hospital de Tuixén es un centro sanitario del denominado «tercer nivel»,pertenecienteal Institut Catalade la Salut. El hospitalofrece uno de los ProgramasMIRmás reputadosdel país, dispone de todas las especialidadesmédicasy quirúrgicasy, engeneral, es considerado uno de los mejores hospitales de Catalunya. Su actividad deurgenciases realmentegrande;durante 1994,tuvo 176.698urgencias,10que representauna mediade casi 500 por día. El Anexo 1presentala actividaddel servicioen 1994.

El tipo de pacientes que visita las urgencias de Tuixén es comparable al deotros hospitalesgeneralesde la SeguridadSocial:un porcentajemuy elevado son visitasbanales o de moderada urgencia; como dato, solamente un 20% de los pacientes demedicina interna podrían catalogarse como verdaderas emergencias. Un elevadoporcentaje de las emergencias reales acaba siendo ingresado, aunque a veces seproducían ingresos de casos en principio considerados banales, y emergenciasverdaderaseran tratadas, sin que ingresaran,y se producía un seguimientoambulatorio.El Anexo 2 presenta el nivel de urgencia de los pacientes en función del servicio quevisitan.

La operativa de las urgencias en Tuixén es la siguiente: cuando un pacienteentra por su propio pie (sin un transportepor ambulancia)en urgencias, le atiende unmédico de «triage».Dichomédicoclasificaal paciente,segúnel tipo de dolencia,en unode los servicios que prestan atención urgente: medicina interna, cirugía, trauma,ginecologíay obstetricia,pediatría,cirugíapediátricay «especialidades».Un pacientedeespecialidades era normalmente de oftalmología o de otorrino, y aunque no habíaningún médico asignado a urgencias, se contaba con el especialista de guardia de laplanta, que acudía a hacerse cargo de las pocas urgencias que se producían. Según unestudio de tiempos realizado recientemente por encargo de la gerencia, la media detiempopasadoen el «triage»no llegabaal minuto:era de 59 segundos.

Los pacientes que llegaban por ambulanciaeran trasladadosen camilla o sillade ruedas a una sala especial anexa a la entrada, y la información pertinente para el«triage» era proporcionada por un acompañante o los propios sanitarios de laambulancia.

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El médicode «triage»proporcionabaal pacienteo acompañanteun papel dondeconstaba el servicio asignadoy el nivel de prioridad: l para las emergencias,3 para loscasos que no corrían prisa, y 2 para los intennedios. Si un paciente tipo 1 no podíaesperarni un segundo(porejemplo, un paro cardíaco),se producíaun «códigoazul»queimplicaba que los médicos del servicio en cuestión (medicina interna en este caso)dejaban inmediatamentelo que estaban haciendoy se dirigían a una sala de tratamientoespecial donde atendían con la máxima celeridad al paciente. La media de «códigosazules»no 1legabaa unapor día.

Una vez el paciente o el acompañante tenían el papel del «triage», eraninvitados a dirigirse hacia la gran sala de espera. En e1lase encontrabael mostradordeadmisiones, y disponía de sillas de plástico armadas en grupos de diez. La sala teníacapacidadpara 200 personas sentadas. En un extremo de la misma había una máquinaexpendedora de refrescos, una de café y tres teléfonos públicos. Las paredes estabanamarillentasy el suelo era de baldosas «institucionales».La iluminación, tenue, perosuficientepara poderestar con comodidad.

El mostrador de admisiones disponía de tres estaciones de trabajo dotadas detenninales de acceso al sistema de informacióndel hospital. Cuando un paciente sedirigía a él se producía la <<fichade ingreso»,que contenía los datos administrativosde«triage». Si el paciente disponía de historia clínica en el hospital, se generabaautomáticamenteuna orden a archivosparaque el primer ujier que subiera la entregaraaurgencias.En el caso de que fuera la primera vez que un paciente visitara el hospital, sele asignaba automáticamente un número de historial y se imprimían los sobresadecuados.El paso final de la admisiónera la impresiónde diez etiquetasadhesivasquese usaríanpara identificarórdenes de laboratorio,infonnes, etc., y de un pequeño papelque, introducidoen un brazaletede plástico,serviríapara identificaral paciente.

El proceso administrativode admisión rara vez duraba más de tres minutos yno habíanunca cola de pacientesesperandoa ser admitidos.

Una vez admitido,el pacientedebía tomarasientoen la sala de espera. A vecesno había sillas disponiblesy, si algún acompañanteno se levantaba,se podía dar el casode pacientesque tuvieranque esperarde pie o sentadosen el suelo.

Un ujier tenía la misiónde recoger lospapeles de admisión,depositarIosen lasbandejas de entrada de cada servicio, localizar al paciente en la sala de espera ycolocarleel brazalete.

r

El departamentode urgenciasde Tuixén disponía de diez salas de exploracióny cinco de observación,ademásde la sala de «códigoazul» que se usaba para los casoscríticos. Durante el funcionamiento normal, las salas eran asignadas a médicos deguardiade cada servicio,excepto los de especialidad,que compartíanuna o dos según lanecesidad.

Habitualmente,el númerode médicosde guardiaera constantedurante las 12

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horas de su turno de trabajo (7 de la tarde a 7 de la mañana), y se distribuían de lasiguientemanera:

Medicinainterna:Cirugía:Trauma:Pediatría:Cirugíapediátrica:Ginec.y obst.:Especialistas:

21321l

Acudende la planta,según necesidades

-Las enfermerasde cada servicioordenan los papeles de admisión por orden de

llegaday prioridad,de maneraque siempreque hay un pacientemás «urgente»que otro,le adelanta en la cola. Cuando un médico está libre, recoge el primer expediente de lapila y, si el paciente tiene historia clínica abierta en el hospital, busca en la pila dehistoriasque cada pocos minutos suben del archivolos ujieres.Es el propio médico o elenfermero/aque trabajacon él/ella quien se dirigea la sala de espera y llama en voz altaal paciente.

El paciente es entrevistado y examinadoen la sala asignada al médico. Si elmédico puede tratar al paciente en la misma visita, lo hace y le proporciona el alta deurgencias,que para un 20% de los pacientes implicael ingreso hospitalario. El alta noingresada normalmenteconlleva un seguimientoen la clínica ambulatoria del propiohospital. El proceso administrativo de alta se realiza en el propio mostrador deadmisionesy es extremadamenterápido en el caso de los no ingresados, ya que no esposible realizar desde los terminales de urgenciaslas citas ambulatorias,con lo que elpaciente debe dirigirse seguidamenteal ambulatoriosi está abierto (de 8 a 18 horas) ol1amarpor teléfonocon posterioridadpara «pedirhora».

En caso de que sea necesario, el médico prescribe analítica y/o exploracionesradiológicas,en cuyo caso instruyeal pacientepara que regrese a la sala de espera (conlo que debe volver a vestirse, si estaba desnudo), y coloca las recetas en el montóncOITespondientede «extracciones»o «rayos».Seguidamente,el médico queda libre paraproseguircon otro pacientede la sala de espera.

Los tiempos medios de visita para cada tipo de paciente y prioridad sepresentanen el Anexo 3.

Los técnicos van llamando a los pacientes conforme los van atendiendo. Eltiempo empleadoen una exploraciónes altamentevariable, pero desde que en 1993seinstalaron cabinas adicionalespara que los pacientes se pudieran desnudar y poner labata sin ocupar ninguna de la dos salas donde se encuentranlos aparatos de radiología,el tiempo medio efectivo por exploración se redujo muchísimo, siendo actualmentecapacesde explorarun pacientecada cincominutos.

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Las extracciones se realizan por una flebotomista dedicada a urgencias queemplea unos pocos minutos en cada extracción.El tiempo de respuesta del laboratorioes también muy rápido, ya que incluso por la noche se utiliza un autoanalizadorquepermite realizar los test más frecuentesde maneracasi inmediata.

Una vez se disponede los resultadosde las exploracionessolicitadas,se reponeel expedientea la cola de la especialidad,detrás de los pacientes de la misma prioridad.Antaño se seguía la política de dar prioridad a estos pacientesa medio «procesar»sobrelos pacientes que todavía no habían sido atendidos, pero esto generaba muchosproblemas,ya que los pacientes sin atender, que compartenla sala de espera con ellos,veían cómo otros eran llamados una segundavez antes que ellos mismos. Ahora, parapacientes con la misma prioridad, esto no ocurre nunca, ya que los pacientesprocedentesde exploraciónse reintegranal finalde la cola de su prioridad.

Cuando a estos pacientes les vuelve a tocar el turno, se les examina de nuevo ala luz de los resultados de las exploraciones,y se les asigna el tratamiento adecuado,procediéndosea su alta de urgencias.El Anexo 3 presenta los tiempos medios de estassegundasvisitas.

El profesor Massafred

Los problemasdel hospital de Tuixén empezaronla tarde del lunes siguientealingresode Roser Massafreden urgencias.Nadie del serviciopodía saber que el padre deRoserera profesorde una afamadaescuela de negocios,amigopersonal del ConsellerdeSanitat, y que desde hacía varias semanas tenía prevista una reunión de trabajo para ellunes por la mañana con los directores generales del Servei Catala de la Salut y delpropio ICS, también conocidossuyos,para estudiar la posibilidad de realizar un trabajode investigaciónsobre la mejora de la calidaden el sistema.Al profesor le faltó tiempopara preguntar a los asistentes cómo era posible que se operara de aquella manera, conesperas de más de dos horas «por diseño». Evidentemente,la llamada a la gerencia delhospitaldel Tuixén no tardómás de cinco minutos.

Jordi Nas, el gerentedel hospital de Tuixén, se molestópor el tipo de llamada.El había estado analizandola situaciónporque era evidente que por las noches había uncolapso en urgencias,pero los resultadosde los estudiosde tiempos que él mismo habíaencargadoa un grupo de becariosmostrabanque en la franjahoraria en que Roser habíasido visitada no había ninguna razón que justificara la formación de colas. Lasocupacionesde todos los serviciosestaban por debajo del 95%, algunos tan bajos comoel 30%. (VéaseAnexo 4.)

Jordi sabía que debía contestar de una manera razonada a la pregunta de sudirectorgeneral.Los datos ante él demostrabanque no debía haber ningúncolapso, peroera evidenteque existían. La respuestano solamentedebía incluir la razón por la que seproducían retrasos, sino una serie de acciones encaminadas a que no se volvieran aproducir.

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Además, Nas era una persona realmente preocupada por los pacientes y lacalidadpercibidapor los mismos;él era conscientede que la famae imagen del hospitaldependía no solamente de la calidad de la «asistencia técnica» proporcionada sino,además, de una serie de variablesque podían hacer variar completamentela percepcióndel pacientesobre la atenciónrecibida.

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ANEXO 1

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LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Actividad del servicio de urgencias en 1994

Promedio de llegadas por hora en la franja horaria 19:00-24:00 horas

Med. internaCirugíaTraumaGin. y obst.PediatríaCirugíapediát.Especialidades

Fuente: Archivos infonnáticos del Hospital de Tuixén.

Med. internaCirugíaTrauma

Gin. y obst.PediatríaCirugíapediát.Especialidades

Códigosazules:

ANEXO 2

4,041,795,211,216,171,920,25

20,59

Nivel de emergencia de las urgencias en 1994(En porcentaje)

Emergencias19,3017,2016,8028,009,40

35,0059,80

Prioridad222,2032,4037,5020,00]3,7025,5012,30

270

Fuente: Archivos infonnáticos del Hospital de Tuixén.

Prioridad 358,5050,4045,7052,0076,9039,5027,90

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ANEXO 3

LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Tiempos de visita por especialidad y nivel de urgencia

Porcentaje de pacientes que requiere exploraciones complementarias

Fuente: Muestreo exhaustivo de un mes de duración realizado entre abril y mayo de 1994.

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Tiempo medio, en minutos, de la primera visita

Diagnóstico Emergencias Prioridad2 Prioridad3

Med. interna 29 24 23Cirugía 23 19 15Trauma 28 24 19Oin. Yobst. 19 14 14Pediatría 20 15 14'-" Cirugíapediát. 22 16 15Especialidades 30 24 22

Diagnóstico Emergencias Porcentaje Prioridad 2 Porcentaje Prioridad 3 Porcentajeradiología radiología Radiología

Med. interna 25 50 16 52 13 40Cirugía 28 60 19 63 15 51Trauma 83 95 77 91 73 83Oin. Yobst. 5 20 2 12 2 7Pediatría 27 52 18 41 18 32Cirugía pediát. 32 67 28 52 27 15Especialidades 11 2 6 4 5 4

Tiempo medio, en minutos, de la visita de tratamiento (si se produce)

'-'Diagnóstico Emergencias Prioridad2 Prioridad3

Med. interna 17 14 14Cirugía 14 12 9Trauma 17 14 11Oin. y obst. 11 9 8Pediatría 12 9 8Cirugíapediát. 13 10 9Especialidades 18 14 13

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ANEXO 4

LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Ocupaciones de los médicos por especialidaddentro de la franja horaria 19:00 -24:00 horas

Diagnóstico Médicos de guardiaPorcentaje de

tiempo ocupados

Med. internaCirugíaTraumaGin. y obst.PediatríaCirugíapediát.Especialidades

213121

90,2059,5494,5831,6684,7067,31

muy bajo

Fuente: Elaboraciónpropia de los Anexos anteriores, considerando que solamente los pacientes conexploracionesradiológicastienen visitade tratamiento.

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Información médica

pllelllllotllOrax

Condition in which air accumulates in the pleural sac, causing it to expand and thus compress theunderlying lung, which may then collapse. (The plcural sac is a cavity formed by the two pleuralmcmbrancs that line thc thoracic cavity and cover the Illngs.) Traumatic pneumothorax is thcaccumulation of air caused by pcnetrating wounds (knife stabbing, gunshot) or other injuries to thechest wall, after which air is sucked through thc opening and into the pleural saco Spontaneouspneumothorax is the passage of air into the pleural sac from an abnormal connection created betweenthe pleura and the bronchial systcl11as a result of tuberculosis or some other lung disease.Thc symptol11s of spontaneous pneul11othorax arc a sharp pain in one side of the chest and shortness ofbreath. Artificial pneumothorax, which now is of strictly historical intcrcst, was achieved by injectingair into the sac by means of a needle inserted into thc chest wall. This procedure was used in thetreatmcnt of tuberculosis; the injected air served to comprcss the undcrlying lung and thus stop itsmovement, giving it time to heal free of the stress of breathing.

Pneumothorax is the presence of air or gas in the pleural cavity, the space between the lungs and thechest wall. The condition prevents the normal cxpansion of the lungs, thereby impairing breathing. Itmay result in a collapsed lung.Q: What causes a pneumothorax?A: The most common cause of a pneumothorax is a penetrating injury of the chest wall. This is knownas a traul11aticpneumothorax. Rarely, injury may cause a life-threatening form of traumaticpneumothorax in which a flap of tissue acts as a valve that allows air to be drawn into the chest, but notto bc blown out again. The pressure within the chest rises rapidly and causes both lungs to collapse.This condition is known as a tension pneumothorax. A spontaneous pneumothorax is caused by airIcaking from the lungs. This may be the result of an underlying disease, such as emphysema, or of acongenital weakness of the lungs. Pneumothorax may also be produced artificially, as by the surgicalintroduction of a needle into the pleural cavity to collapse a lung in the treatment of pulmonarytuberculosis..Q: Whal are the symptomsof pneumothorax?A: The symptoms of pneumothorax vary widely, depending on the cause of the disorder. The main

symptoms of a traumatic pneumothorax are breathlessness and severe chest pains. A tensionpneumothorax causes extreme breathing difficultyand may be rapidly fatal.The symptoms of a spontaneous pneumothorax range frol11slight breathlessness on exertion to thesudden onset of severe chest pains and extreme breathing difficulty.Q: How is a pneumothorax treated?A: A patient with a traumatic pneumothorax requires hospitalization so that the air in the pleural cavity

can be removed by insertion of a tube into the chest wall. Then the injury is treated. A tensionpneumothorax requires emergency medical treatment; the rapid removal of air from the pleural cavitymay be lifesaving.Most patients with a small, spontaneous pneumothorax do not require treatment because the air is

gradually reabsorbed. OccasionaJly,the condition may recur, in which case surgery may be necessary.

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