Tuberculosis monografía
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Medicina I 2014
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"Muchas veces debemos cambiar todos nuestros conceptos, no solamente los
conceptos generales, los conceptos sociales y filosóficos, sino también, a veces, los conceptos médicos, y veremos que no siempre las enfermedades, se tratan como se trata una enfermedad en un hospital, en una gran ciudad; veremos
entonces, cómo el médico tiene que ser también agricultor,... un poco pedagogo....cómo tendremos que ser políticos también; como lo primero que
tendremos que hacer no es ir a brindar nuestra sabiduría, sino ir a demostrar que vamos a aprender con el pueblo".
Ernesto Guevara (El Che)
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Contenido
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 3
TUBERCULOSIS .......................................................................................................................... 4
TOXANOMÍA ......................................................................................................................... 4
CARACTERÍSTICAS GENERALES................................................................................................ 4
HISTORIA DE LA TBC .................................................................................................................. 7
La TBC como un problema de Salud Pública ......................................................................... 9
VIRULENCIA..........................................................................................................................10
GENÉTICA.............................................................................................................................11
Diagnóstico convencional: .................................................................................................12
TRANSMISIÓN ......................................................................................................................15
Manifestaciones clínicas........................................................................................................16
PATOGÉNESIS .......................................................................................................................17
ENFERMEDAD DE TBC ...........................................................................................................19
Localización de la enfermedad de TBC ................................................................................21
Riesgo de desarrollar la tuberculosis .............................................................................22
Factores de riesgos sociales, culturales y políticos ..................................................................24
Resumen..................................................................................................................................25
ANEXO .....................................................................................................................................26
WEBGRAFÍA .............................................................................................................................33
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INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica
producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza
generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de
persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que
han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.
A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la
curación en la ma- yoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las
fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad en la población, debido
a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la
enfermedad, como la falta de detección de los casos existentes, los abandonos del
tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los fármacos
antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un
importante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente,
como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de
mortalidad.
Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la
enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores
que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales,
sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la
tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las
malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la
enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad
predisponen a la tuberculosis, como es la dia- betes y otros trastornos
respiratorios crónicos.
Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por
año en todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos
nuevos por año de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas
personas mueren al año debido a la tu- berculosis.
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TUBERCULOSIS
TOXANOMÍA
La clasificación de las
micobacterias se inició en
1896 cuando Lehman y
Neumann propusieron por
primera vez el género
Mycobacterium incluyendo
a M. tuberculosis y M.
leprae, ubicándolos en la
familia Mycobacteriaceae
orden Actinomycetales y
clase Actinomycetes.
El género Mycobacterium,
el cual incluye más de cien
especies, se divide en 3 grandes grupos: Complejo M. tuberculosis, complejo
leprae y las Micobacterias no tuberculosas o atípicas (MNT). El complejo
Mycobacterium tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG
(derivado atenuado de la cepa de M. bovis comúnmente utilizado como vacuna
para la protección contra M. tuberculosis), M. africanum (causante de la TB
humana en el continente africano), M. canetti (subespecie de M. tuberculosis) y M.
microti. Todas estas causan la TB en humanos.
También alguna de ellas presentan otros reservorios de infección como son: M.
bovis que infecta principalmente el ganado bovino y M. microti es patogénica en
roedores.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
M. tuberculosis es un patógeno intracelular facultativo de
crecimiento lento que puede sobrevivir y multiplicarse
dentro de los macrófagos y otras células animales como
células dendríticas, mastocíticas, etc. Es gram-positivo,
aerobio estricto y no forma esporas, su morfología es
delgada de forma recta o ligeramente curvada en frotis
teñidos, y su tamaño suele ser de 1-4 micras de largo
por 0,3-0,5 micras de ancho. El tiempo de duplicación de
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M. tuberculosis en condiciones óptimas de cultivo es de 15 a 18 horas, tardando
varias semanas (de 1 a 3) en aparecer colonias visibles en medios de cultivo.
Estos bacilos al igual que otros pertenecientes al mismo género poseen una
composición única de su pared celular.
La pared micobacteriana es una efectiva barrera frente a muchos de los agentes
antimicrobianos convencionales y está constituida por el complejo macromolecular
formado por ácidos micólicos arabinogalactano-peptidoglucano (mAGP). La misma
está separada por un espacio periplásmico y posee un elevado contenido en
lípidos, confiriéndole un carácter hidrofóbico que la hace refractaria al ataque por
hidrólisis enzimática. Estudios de difracción de rayos X, han demostrado que los
ácidos micólicos se encuentran orientados en paralelo y perpendicular al plano de
la superficie celular. Las características de esta pared la convierte en una bacteria
ácido-alcohol resistente (BAAR), ya que retiene los colorantes en presencia de
alcohol ácido.
La membrana celular tiene las características biológicas y bioquímicas de
cualquier membrana, aunque en las micobacterias los derivados de los
fosfolípidos se caracterizan por estar altamente glicosilados dando lugar a
moléculas como el lipoarabinomanano (LAM), que tienen un papel fundamental en
la patogénesis de la tuberculosis.
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La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo denominado
Mycobacterium tuberculosis (de aquí en adelante M. tuberculosis), también
conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M.
tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina
tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TBC pulmonar es el tipo
más común de tuberculosis.
Los síntomas incluyen los siguientes:
• Tos con expectoración (flema)
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Sudoración
• Cansancio
• Dolor en el pecho o de espalda
• Dificultad para respirar
• Hemoptisis (expectoración de sangre)
Cuando una persona que padece TBC pulmonar tose, estornuda, grita o canta,
propaga en el aire los bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas
(menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas
que las inhalan. Si la TBC compromete otros órganos aparte de los pulmones
(tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario,
meninges, pleura, o intestinos) se la denomina tuberculosis extrapulmonar.
Normalmente este tipo de TB no es infeccioso. Muchas veces la TBC pulmonar y
TBC extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo.
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HISTORIA DE LA TBC
La tuberculosis es una
enfermedad conocida también
con el término “consunción” o
“tisis” (enfermedad que
consume) y también como la
“plaga blanca” que ha afectado
a la humanidad por milenios.
Hasta la década de 1940 no
había cura para la TB. Para
muchas personas un
diagnóstico de TBC era una
sentencia de muerte lenta.
Hasta mediados del siglo
diecinueve la gente seguía
pensando que la TB era
hereditaria.
No se daban cuenta de que se
podía propagar de persona a
persona a través del aire. En 1865
un cirujano francés, Jean-Antoine Villemin, probó que la TBC era contagiosa y en
1882 un científico alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bacteria que
causaba la TBC. Tuvo que pasar medio siglo para que se descubrieran los
fármacos que podían curar la TBC.
Mientras tanto, muchas personas con TBC fueron enviadas a sanatorios o casas
de reposo especiales donde seguían una rutina prescrita diariamente. Nadie sabía
si los sanatorios realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubiera
sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo de ir a un sanatorio y
morían en sus hogares.
En 1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert Schatz descubrió un
fármaco (Estreptomicina) que podía matar a la bacteria, aunque el científico
norteamericano Selman Waksman usualmente es reconocido por el hallazgo.
Entre 1943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podían matar a la
bacteria de TB.
En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moderno a fines de la
década de 1970.
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TBC en el Perú
En 1989 el Perú fue declarado por la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) como país en situación de extrema severidad
respecto de la TB. El país tenía la más alta tasa de morbilidad e
incidencia de América, de acuerdo a lo evaluado por la OPS y la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
En el año 1991, el MINSA por medio del, en ese entonces,
“Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT)”, organizó
y publicó la “Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de
la Tuberculosis en el Perú”, con el fin de estandarizar el manejo de
pacientes con TBC. También decidió implementar la estrategia
DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis.
En 1996, el MINSA inició sus actividades de apoyo al tratamiento
de pacientes con TB MDR a través de un convenio entre el PNCT
del MINSA y una organización no gubernamental (Socios en Salud
Sucursal Perú); ofreció, inicialmente, cobertura medicamentosa en
el Hospital Sergio Bernales del cono norte de Lima y luego la
extendió a otros lugares del país.
El Perú, en atención a la intensa labor realizada durante este
periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis.
Por ello, recibió el reconocimiento
público del Director General de la OMS en la sesión inaugural del
Segundo Fórum de Asociados “Alto a la Tuberculosis” que tuvo
lugar el 24 de marzo del 2003 en Nueva Delhi, India.
Hoy en día, el Perú es reconocido por desarrollar uno de los mejores programas
de control de la TBC y además, para el caso de la TBC MDR, es
uno de los más
avanzados en el tratamiento de pacientes con este tipo de
tuberculosis.
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La TBC como un problema de Salud Pública
La OMS declaró en 1993 a la TBC como una “emergencia global”, reconociendo así su creciente importancia como un problema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la población del mundo se encuentra infectada con
M. tuberculosis.
En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TBC, con 1,7 millones de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La
muerte por TBC representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo.
Alrededor del 95% de los casos de TBC y 98% de muertes por TB ocurren en los países en vías de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos
países están dentro del grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años). Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como aquéllos infectados con el
VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la enfermedad. En el año 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH (13 millones de personas aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis.
Entre las personas infectadas con el VIH, y a su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en algún momento de su vida es sumamente alto; se estima
que un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la incidencia de la TBC.
Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TBC pulmonar morirá en un plazo de cinco años, y el 25% seguirá enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro
25% se recuperará espontáneamente y sanará (debido a que cuentan con defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cualquier momento.
En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de más de un 50%.
Acompañando este descenso en las tasas de morbilidad del país existe un énfasis en controlar la TBC en los grupos de alta incidencia, principalmente en las 5 Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. Allí se ubican las Áreas de Elevado
Riesgo de Transmisión para TBC (AERTBC), principalmente en los conos de Lima.
Para el año 2004, el 58,3% del total de casos diagnosticados correspondió a estas 5 DISAS. Al interior del país las siguientes Direcciones Regionales de Salud (DIRESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junín, son las
que reportan el mayor número de personas con TBC.
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VIRULENCIA
Los atributos importantes de la virulencia de M. tuberculosis incluyen su posibilidad de sobrevivir y multiplicarse intracelularmente, la habilidad de entrar en estado de latencia ó infección (incluso décadas) y la capacidad de interferir en la
respuesta inmune del Hospedero. El más notable atributo biológico de este patógeno lo constituye la composición de la pared celular, como mencionamos
anteriormente compuesta por el complejo mAGP, la cual le confiere una hidrofobicidad, protección y sobrevivencia dentro de la célula infectada. Se ha demostrado también la presencia de lípidos libres los cuales tienen una gran
participación en la virulencia, entre ellos se encuentran: el factor cuerda y los Sulfolípidos. El factor cuerda se encuentra ubicado en la capa más externa de la
membrana celular y presenta una elevada toxicidad. El mecanismo bioquímico que ejerce este factor está relacionado con la actividad de la enzima NADasa. Esta enzima actúa sobre la coenzima nicotinamida adenín dinuleótido (siglas en ingles,
NAD+) que se encuentra involucrada en los niveles de energía de distintos órganos del hospedero, especialmente en el pulmón, hígado y tejido del bazo.
Actúa también reduciendo la actividad enzimática microsomal NAD-dependiente que participa en la producción de peróxido de hidrogeno (H2O2). Su acción es
también atribuible a un efecto directo sobre las membranas mitocondriales, resultando en la interrupción del flujo de electrones de la cadena respiratoria
mitocondrial y la fosforilación oxidativa. Por otra parte los sulfolípidos se piensa que está involucrado en el bloqueo de la fusión fagosoma-lisosoma, sin embargo esta teoría está siendo cuestionada en la actualidad.
La secuenciación completa del genoma de M. tuberculosis H37Rv, ha conducido a
innumerables avances. Una fuerte evidencia indica que los genes presentes dentro de la región de diferenciación 1 (DR1, siglas en inglés) son esenciales para la virulencia en los miembros del complejo M. tuberculosis. Esto queda
evidenciado con la deleción de esta región en M. bovis, originada por una mutación, provocando una atenuación de su virulencia y derivando en la cepa
vacunal bacilo Calmett Güerin (BCG). Estos genes intervienen en la codificación de las proteínas CFP-10 (Rv3874) y ESAT-6 (Rv3875), que en la actualidad son evaluadas como candidatos vacunales y como antígenos, en la estandarización de
nuevos métodos de diagnóstico de la TBC. Estas proteínas también juegan un doble rol en el mecanismo de patogénesis de la micobacteria tanto en el empleo
vacunal como la virulencia produciendo la desactivación del macrófago y la activación de células T.
Otros genes que se encuentran en estudio son el de la proteína MgtC (Rv1811), involucrada en la sobrevivencia intracelular del bacilo en el macrófago y la
adaptación a las limitaciones de magnesio y el operon mce4 que es expresado durante la fase estacionaria de crecimiento en cultivos y durante el curso de infección en mamíferos hospederos. Como la proteína Mce4A es expresada
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durante la fase tardía del crecimiento esto sugiere la posibilidad de que juegue un rol en la persistencia de la infección tuberculosa.
GENÉTICA
El estudio de la genética micobacteriana ha florecido en los
últimos años, por el desarrollo en los diversos métodos genéticos, secuenciamiento del ácido
desoxirribonucleico (ADN), y la secuenciación del genoma de M.
tuberculosis H37Rv que fue completada en 1998 por The Institute for Genomic Research y por the Sanger Center-
Pasteur Institute consortium.
El genoma de M. tuberculosis consiste de 4.4 x 106 pares de base (pb) con un alto
contenido de Guanina y Citocina. Presenta aproximadamente
4000 genes que codifican proteínas y 50 que codifican ácido ribonucleico (ARN).
La secuenciación del genoma mostró que esta bacteria tiene características únicas. Presenta regiones bien conservadas de ADN las cuales contienen las
características de género (RD) y regiones hipervariables propias de cada especie por lo que estas últimas son usadas para su identificación. Entre las regiones hipervariables se encuentran el gen hsp65, que codifica la proteína de 65 kDa
(estrés térmico), regiones genómicas de la subunidad ribosómal 16S, la región intergénica 16S-23S y los elementos de inserción o transponibles (IS) siendo el
más conocido el IS6110. De los 4000 genes que codifican para proteínas, 200 codifican para enzimas que intervienen en el metabolismo lipídico y de estos, 100 son predecesores para la función de la β oxidación de ácidos grasos, a diferencia
de E. coli que presenta solo 50. Esta característica está estrechamente relacionada con la peculiar composición de la pared de M. tuberculosis.
Otra inusual característica del genoma de M. tuberculosis es la presencia de genes que codifican para familias de proteínas acídicas, Pro-Glu (PE) y Pro-Pro-
Glu (PPE), que con secuencias encontradas en dos regiones conservadas N-terminal. Estás son únicas en los miembros del complejo M. tuberculosis y muchas
se encuentran localizadas en la pared y membrana celular. Algunas de estas proteínas juegan un papel importante en la variación antigénica de M. tuberculosis durante la infección.
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Diagnóstico convencional:
A. Baciloscopía:
Dentro de las técnicas para el diagnóstico de la TB, la baciloscopía que incluye la tinción microbiológica de Ziehl–Neelsen ha sido la técnica de referencia en la
mayoría de los laboratorios. Se basa en la capacidad de las micobacterias para formar complejos estables con ciertos colorantes de arylmetano como la fucsina, la cual penetra en la pared celular uniéndose a los complejos micolil-
arabinogalactano. Este complejo retiene el colorante aún después de su exposición al alcohol ácido o ácidos minerales. Esta técnica diagnóstica a los
enfermos con TBC que son bacilíferos, o sea, que son fuente de diseminación de la enfermedad, Sin embargo, es en este sentido donde se han observado las mayores limitaciones, ya que este sistema necesita un número superior a 104
bacterias por mililitro para arrojar un diagnóstico positivo. Un dato adicional que complica la aplicación de este método como el único sistema para diagnosticar a
pacientes tuberculosos, es la estimación de que más de la mitad de los 10 millones de casos reportados anualmente, son infecciones pulmonares y extrapulmonares con baciloscopías negativas, los cuales pueden diagnosticarse
con un criterio clínico, histopatológico, epidemiológico, radiológico e inmunológico.
B. Cultivo microbiológico:
En respuesta a lo anterior, se propuso como segundo frente de batalla en el
diagnóstico de la TB, el cultivo bacteriano líquido o sólido, que se emplea para confirmar o descartar baciloscopías negativas así como para identificar de qué
agente se trata, apoyándose en un diagnóstico clínico y radiológico positivo. El medio más usado en los laboratorios de TB es el Löwenstein-Jensen, el cual contiene sales definidas, glicerol y sustancias orgánicas complejas como huevo
fresco o yema de huevo o harina de papa y verde malaquita (para inhibir el crecimiento de otras bacterias y hongos contaminantes), entre otros componentes.
Otros medios propuestos son el agar semisintético Middlebrook 7H10 y 7H11, los cuales dentro de su composición presentan hidrolizados de caseína y albúmina
que actúan inhibiendo los efectos tóxicos de los ácidos grasos. Por otra parte los medios líquidos Middlebrook 7H9 y 7H12 requieren de la adición de Tween
(ésteres hidrosolubles de ácidos grasos), para un crecimiento más disgregado del bacilo en el medio líquido. No obstante, estos métodos tienen la desventaja de que tardan entre dos a ocho semanas para arrojar un resultado.
A principios de la década de los 80 salió al mercado un sistema denominado
BACTEC 460, hoy en día comercializado por la compañía Becton Dickinson (BD). Este consiste en frascos con medio líquido Middlebrook 7H12 que contienen ácido palmítico como única fuente de carbono, éste marcado radioactivamente.
Constituye el patrón de referencia con el que se comparan todos los medios antes de ser aprobados para su uso diagnóstico. La principal ventaja de este sistema es
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el incremento de la sensibilidad y la reducción en tiempo para el diagnóstico; sin embargo su uso se encuentra limitado por la necesidad de una infraestructura
adecuada para trabajar con material radiactivo. A partir de 1995 empiezan a salir al mercado medios líquidos que obvian el
problema de la radiactividad y del tener que inyectar el frasco (con la teórica posibilidad de contaminar un frasco con bacterias del frasco anterior). Estos
medios se introducen en equipos que incuban los frascos y a su vez realizan una monitorización continua de la actividad metabólica que hay en su interior con el objetivo de determinar la presencia o no de crecimiento. El primero en salir al
mercado fue el medio de cultivo líquido, llamado tubo indicador de crecimiento micobacterial (siglas en ingles, MGIT) el cual contiene Middlebrook 7H9
modificado y utiliza un sensor de fluorescencia. Seguido a este, nuevos sistemas se han puesto a prueba, como son:
el sistema MGIT BACTEC 960 (Kontos et al., 2003), el ESP Culture System II (Trek Diagnostic Systems) y el MB/BacT ALERT 3D (BioMerieux). ESP y MB/BacT
utilizan sensores de presión y color respectivamente para detectar el crecimiento. Estos sistemas se han introducido en la mayor parte de los laboratorios ya que reducen el tiempo de detección de crecimiento con una alta sensibilidad lo que
constituye un gran avance. La principal desventaja continúa siendo el alto costo para países de bajos ingresos, donde la TB constituye un creciente problema de
salud. Pruebas bioquímicas:
La diferenciación entre las micobacterias del complejo M. tuberculosis y las MNT,
está determinada por tres pruebas bioquímicas fundamentales: niacina, catalasa termoestable a 68°C y reducción del nitrato.
Prueba de la Niacina:
La niacina (ácido nicotínico) juega un papel vital en las reacciones de oxidaciónreducción que ocurren durante el metabolismo de todas las micobacterias. M. tuberculosis la produce muy activamente y la acumula en gran
cantidad porque no puede procesarla posteriormente. En dicha prueba, el ácido nicotínico reacciona con el bromuro de cianógeno dando lugar a una sustancia
que, al unirse a una amina aromática como la anilina o la bencidina, forma una compuesto final que se colorea de amarillo o rosado, respectivamente. Las cepas de M. tuberculosis negativas a la niacina son muy poco frecuentes. La
acumulación del ácido nicotínico se produce en gran medida en la fase exponencial del crecimiento de la micobacteria es decir en la fase comprendida
entre la cuarta o quinta semana del cultivo (Konno, 1956).
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Prueba de la catalasa termoestable a 68° C: La catalasa es una enzima que presentan los microorganismos para protegerse
delperóxido de hidrógeno, compuesto secretado por las células del organismo hospedero.
En las micobacterias pertenecientes al complejo M. tuberculosis la actividad de esta enzima es inhibida a 68 °C. Para evaluar su termoestabilidad, en los
laboratorios se adicionan a todos los medios analizados peróxido de hidrógeno al 3%. Esta adición produce un abundante burbujeo en aquellas cuya enzima sea
termoestable. La falta deburbujeo es interpretado como la inactivación de la enzima y la consiguiente negatividad de la prueba.
Prueba de reducción de nitrato:
Es una prueba complementaria a las anteriores y está fundamentada en la capacidad de M. tuberculosis y algunas micobacterias ambientales de asimilar el nitrato comouna fuente de nitrógeno (estas prefieren el amonio o la asparagina).
Consiste en lapresencia de la enzima nitrato reductasa a nivel de membrana que tiene la capacidadde reducir rápidamente el nitrato a nitrito.
Nuevas técnicas de identificación:
Si bien las técnicas de identificación convencionales en la actualidad continúan siendo consideradas como las técnicas de referencia para el diagnóstico
microbiológico, dado su accesibilidad en costo a todos los laboratorios de TB, queda claro que presentan limitaciones en cuestiones de tiempo, identificación exacta y oportuno diagnóstico para un tratamiento adecuado. A través de los años,
con los avances tecnológicos y el estudio molecular, se han desarrollado diversos métodos con el objetivo de corregir estas limitaciones. Nuevas técnicas de
identificación no convencionales se han puesto a disposición de los laboratorios microbiológicos como: La TLC, usado en los laboratorios de rutina para identificar aislados micobacteriales, la HPLC y la GCL. Estos se basan en el análisis metil
éster de los ácidos micólicos de la pared celular.
Las técnicas cromatográficas presentan varias limitantes entre las que se encuentran la necesidad de abundante biomasa bacteriana, no es diferenciable del todo, por la continua descripción de nuevas cepas, la necesidad de personal
altamente capacitado y equipos costosos.
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TRANSMISIÓN
Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una variedad de enfermedades. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TBC o enfermedades similares a la TBC.
La gran mayoría de casos de TBC se produce a causa de un organismo llamado
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TBC infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda,
habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5
micrones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que
contiene estos núcleos de gotitas, puede ocurrir la transmisión. La transmisión es la propagación de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del M.
tuberculosis). No todo el que se expone a un paciente con TBC pulmonar se infecta con M.
tuberculosis. La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores:
• ¿Qué tan infeccioso o contagioso es una persona con TBC? (cuántos bacilos propaga al aire).
• ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? • ¿Qué tan prolongada fue la exposición?
• ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? • ¿Qué tan susceptible es el huésped?
Los contactos cercanos del paciente con TB tienen mayor riesgo de infectarse con
M. tuberculosis. Pueden ser miembros de la familia, compañeros de cuarto, amigos, compañeros de trabajo u otros. Las personas que son contactos cercanos de personas con TBC tienen más probabilidades de infectarse con M. tuberculosis
que las personas con contactos menos frecuentes, aun cuando dichos contactos sean con personas infectadas.
La mejor manera de detener la transmisión es detectar oportunamente a las personas que pueden contagiar e iniciar el tratamiento de TBC apropiado para
ellas tan pronto como sea posible. El tiempo que se requiere, después de iniciar el tratamiento, para que un paciente deje de ser contagioso es variable. Sin
embargo, una vez que se inicia la terapia de TBC apropiada, y siempre que el paciente siga el esquema de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TBC puede declinar rápidamente, para muchos pacientes dentro de dos
semanas y para otros en uno o dos meses.
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La TBC MDR se transmite de la misma forma que la TBC sensible a los
medicamentos. Los brotes iniciales de TBC MDR corroboran que no es más contagiosa que la TBC sensible a los medicamentos. Entre los contactos de personas con TBC MDR, las tasas de infección parecen ser similares a los
contactos de personas con TBC sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a que los
medicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TBC MDR son, a menudo, contagiosas por más tiempo.
Manifestaciones clínicas
Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón
(tuberculosis pul- monar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros
órganos (tuberculosis ex- trapulmonar)
Tuberculosis pulmonar
Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa
alrededor del 80 al 85% del total de los casos.
Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración
con o sin he- moptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia,
adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. El
examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser
normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.
Tuberculosis extrapulmonar
Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos
fuera del pul- món. Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son
la pleural y la ganglionar, se- guidas por la genitourinaria. Los síntomas de la
tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado.
Toda persona que presenta tos y catarro por un período de más de 15 días
(Sintomático Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.
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PATOGÉNESIS
El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano.
En los alvéolos muere la mayoría de bacilos
tuberculosos, pero unos pocos se multiplican e ingresan al torrente sanguíneo y se extienden por
todo el cuerpo. El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano, incluyendo obviamente las áreas en donde la enfermedad de TBC tiene
mayores probabilidades de desarrollarse. Estas áreas incluyen las porciones superiores de los pulmones,
así como también los riñones, el cerebro y los huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sistema inmunológico del cuerpo generalmente
interviene, deteniendo la multiplicación y previniendo una mayor propagación.
El sistema inmune es el sistema de células y tejidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias
extrañas. En este punto, la persona tiene la infección de TBC pero no la enfermedad.
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INFECCIÓN DE TBC
La infección de TBC significa que el M. tuberculosis está en el cuerpo, pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. El sistema inmune
logra este estado de resistencia produciendo células inmunes especiales que rodean al bacilo. Las células
forman un caparazón duro que mantiene al bacilo contenido e inactivo.
La infección de TBC se puede detectar mediante la prueba cutánea de tuberculina
Mantoux, conocida como PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERONTBC Gold, pero esta última
prueba actualmente no es de uso amplio en el Perú. Las personas que tienen la
infección de TBC pero no la enfermedad de TBC, NO son contagiosas; en otras palabras, no pueden propagar la infección a otras personas.
Estas personas generalmente muestran una radiografía de tórax normal. Es importante recordar que la infección de TBC no se considera un caso de TBC.
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ENFERMEDAD DE TBC
Sólo algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC.
La TBC se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control y el bacilo comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TBC se desarrolle es más alto
que para otras.
Enfermedad de TB
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Localización de la enfermedad de TBC
La enfermedad de TBC puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo. La TBC pulmonar es la TBC que se localiza en los pulmones. La mayoría de casos de TBC
es pulmonar. Los pacientes con TBC pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax
es anormal, y se los deberá considerar como posibles transmisores de la TBC, hasta que cumplan ciertos criterios.
La TBC extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada
pulmón), el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones. La TBC extrapulmonar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y en personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pequeños.
En las personas infectadas con VIH la TBC extrapulmonar está, a menudo,
acompañada por la TBC pulmonar. La mayoría de tipos de TBC extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida entre las personas.
La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la
laringe, los nódulos linfáticos, la pleura, el cerebro, los riñones o en los huesos
y articulaciones.
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La TBC miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torrente sanguíneo y es transportado a todas las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en
múltiples lugares. A esta condición, la cual es rara pero seria, se la denomina TBC miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido al incremento de la cobertura de
vacunación con BCG en recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del establecimiento de salud donde nació) se ha observado una disminución de
casos de TBC miliar en los últimos años.
Riesgo de desarrollar la tuberculosis
Factores de riesgo intrínsecos:
: Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de avance de la infección
tuberculosa hacia la enfermedad. El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más alto, como en el caso de la diabetes, hasta más de 100 veces como en el caso de infección del VIH, para personas que tienen estas condiciones con
respecto a los que no las tienen.
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Riesgo de desarrollar TBC
Algunas de estas condiciones son:
• Infección con VIH • Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TBC previa.
• Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables) • Infección reciente de TBC (dentro de los 2 años anteriores) • Prolongada terapia con corticoides
• Silicosis • Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal severa • Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enfermedad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o cuello)
• Ciertos trastornos intestinales • Otra terapia inmunosupresora
• Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal) Para las definiciones de algunos de estos términos, por favor vea el glosario al
inicio de éste Módulo. Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplicación y la propagación del
bacilo tuberculoso. Por esta razón, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la enfermedad de TBC que las personas que se infectan sólo con M. tuberculosis. El riesgo de
desarrollar la enfermedad de TBC es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las
personas infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con infección de TBC y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto, cerca del 30% durante toda la vida. En una persona infectada con VIH, la
enfermedad de TBC se puede desarrollar en alguna de estas formas:
Primera Una persona con infección de TBC puede infectarse con VIH y luego desarrollar la
enfermedad de TBC, ya que el sistema inmunológico está debilitado.
Segunda Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y
rápidamente desarrollar la enfermedad de TBC.
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Factores de riesgos sociales, culturales y políticos
Además de factores intrínsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay factores sociales que también pueden
influir. Las condiciones de vida que influyen en la aparición y expansión de la TBC son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza.
Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a los servicios sociales que
permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TBC.
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Resumen
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad causada por un organismo
denominado Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis
pulmonar.
La TBC drogorresistente es causada por el organismo M. tuberculosis que es resistente a uno o más medicamentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando no muere frente al
medicamento en una prueba del laboratorio. La TBC multidrogorresistente (TBC MDR) es resistente a por lo menos, los dos fármacos de primera
línea para el tratamiento más efectivo de TBC (isoniazida y rifampicina). La TBC MDR es más difícil manejar que la TBC sensible a medicamentos.
La TBC se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TBC es infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda,
habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis.
La mejor manera de detener la transmisión es detectar a las personas que pueden contagiar e iniciar el tratamiento de TBC apropiado para ellas, tan
pronto como sea posible.
La infección de TBC significa que el bacilo tuberculoso está en el cuerpo,
pero que su sistema inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TBC infecciosa se infecta con M.
tuberculosis. Las personas que tienen la infección de TBC pero no la enfermedad de TBC, no son contagiosas.
Algunas personas con infección de TBC desarrollan la enfermedad de TBC.
La TBC se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el
bacilo bajo control y éste comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle (como
personas con VIH y en estado de desnutrición) es más alto que para otras.
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ANEXO 1. Tratamiento Tuberculosis en situaciones especiales:
VIH/SIDA: La inmunodepresión causada por el VIH es capaz de aumentar la
incidencia de tuberculosis tanto por reactivaciones endógenas, por progresión de
infecciones recientes como por reinfecciones exógenas. Cuanto mayor sea el
grado de inmunodepresión que presenta el enfermo, el diagnóstico de tuberculosis
puede ser más dificultoso. El tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes
tiene ciertas particularidades: mayor tasa de complicaciones y de interacciones
medicamentosas y mayor frecuencia de aparición de resistencias bacterianas. Por
lo tanto, los pacientes con asociación TBC-VIH, deben diagnosticarse con cultivo y
pruebas de sensibilidad a las drogas. Estos pacientes deben ser referidos a un
segundo nivel de atención.
Embarazo y lactancia Antes de iniciar el tratamiento antituberculoso en una mujer
en edad fértil, se debería descartar embarazo, ya que en ese caso no podría
utilizarse Estreptomicina que puede provocar sordera congénita. Con esa
salvedad, en el embarazo se recomienda el esquema estándar de tratamiento, de
acuerdo a la categoría de la tuberculosis. Los fármacos antituberculosos pueden
estar presentes en pequeñas concentraciones en la leche materna, sin embargo
estos niveles son bien tolerados por los lactantes, por lo que el bebé no debe ser
separado de la madre y puede seguir recibiendo lactancia materna.
Tener en cuenta que la Rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, por lo
que disminuye la eficacia anticonceptiva. Si una mujer desea evitar el embarazo,
se puede recurrir a otros métodos anticonceptivos (de barrera, Dispositivos
intrauterinos), o recibir anticonceptivos orales con dosis mayor de estrógenos (50
mcg)
2. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos
Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna manifestación
adversa, lo primero que hay que descartar es que esta se deba a algún cuadro
intercurrente.
Las reacciones adversas pueden ser: ü De intolerancia (relacionadas con la vía o
forma de administración). ü Tóxicas (generalmente dosis dependiente). ü De
hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico).
Las manifestaciones de intolerancia son la más frecuentes de las reacciones
adversas a las drogas. Están relacionadas con la vía de administración, y son en
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general controlables con la sus- pensión transitoria del tratamiento, el ajuste de las
dosis o medidas sintomáticas.
Las reacciones tóxicas generalmente son dosis dependiente y mejoran ajustando
la dosis a la edad y peso del enfermo.
Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma precoz, a
menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Sus
manifestaciones más frecuentes son erupciones cutáneas y fiebre, que pueden
aparecer en forma conjunta o por separado. Pueden ir desde manifestaciones
leves como un rash cutáneo, que es la reacción más frecuente y benigna, hasta
cuadros graves como la dermatitis exfoliativa y a veces con compromiso de
mucosas como el síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell.
Las reacciones adversas más frecuentes son:
Hepatotoxicidad: A todos los pacientes se les debe informar sobre posibles
efectos adversos, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de
inmediato al médico si aparecen náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal
y/o ictericia. Cuando las transaminasas aumentan más de cinco veces el límite
superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o hay
aumento de la bilirrubina, los fármacos deben suspenderse y el paciente debe ser
evaluado con: interrogatorio sobre enfermedades hepáticas y/o biliares
preexistentes, alcoholismo, ingesta de medicamentos y debe solicitarse serología
para hepatitis virales y ecografía hepática y de vías biliares. Hasta que el paciente
mejore es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos
(Etambutol, quinolona y aminoglucósido). Cuando el hepatograma se normaliza,
se administran nuevamente los fármacos en forma se- cuencial comenzando con
Rifampicina. Si no hay aumento de transaminasas, luego de una semana se
continúa con Isoniacida y luego de una semana se agrega Pirazinamida. Si
aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última
droga administrada. Si la tolerancia es buena, se continúa con el esquema
estándar y se suspenden los fármacos alternativos.
Reacciones cutáneas: La conducta ante un rash o erupción cutánea depende de
la gravedad de la misma. Si es leve se puede administrar un antihistamínico y
continuar con el tratamiento. Si hay petequias, solicitar recuento de plaquetas y si
éstas están bajas, probablemente se deba a trombocitopenia por Rifampicina. En
este caso se debe suspender definitivamente el fármaco controlar las plaquetas
hasta su normalización.
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Intolerancia Digestiva: Cuando aparece intolerancia digestiva: náuseas, vómitos,
dolor abdominal, hiporexia, hay que solicitar un hepatograma. Si las
transaminasas están por debajo de tres veces el límite superior normal, los
síntomas no se deben a toxicidad hepática y puede continuarse el tratamiento
administrando los fármacos con las comidas o asociando tratamiento sintomático.
Polineuropatia: Es producida fundamentalmente por Isoniacida en pacientes
predispuestos (diabetes, alcoholismo, desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja
adicionar al tratamiento piridoxina (vitamina B6) 25 mg/d como dosis preventiva y
100 mg/d como dosis terapéutica.
3. Otros métodos de diagnóstico.
El método inicial de detección de tuberculosis entre Sintomáticos Respiratorios, es
la baciloscopía de esputo. Sin embargo actualmente existen un conjunto de
pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, que se utilizan
frente a casos especiales. Sin embargo aún no existe dentro de estas pruebas,
una que cumpla con las condiciones ideales de: bajo costo, simplicidad,
sensibilidad y especificidad.
Estos métodos no convencionales se mencionan a continuación, aunque su
indicación no debe ser generada en el primer nivel de atención, sino que deben
ser solicitados por especialistas.
Métodos de cultivo rápido:
*Métodos radiométricos. El método radiométrico Bactec 460 utiliza un medio con
ácido palmítico marcado con C14, midiendo el CO2 producido por la bacteria. Este
equipo tiene muchos años y está siendo retirado del mercado y reemplazado por
el MGIT960.
*Métodos no radiométricos. Existen otros métodos de cultivo rápido, que utilizan
medios líquidos (Middlebrook), con lectura automatizada continua y sin uso de
material radioactivo. Estos métodos son:
• MGIT (Mycobacteria Grown Indicator Tube) 960 que detectan el consumo de
oxígeno del bacilo mediante un sistema fluorescente. Este es el método mas
ampliamente disponible en hospitales que concentran el diagnóstico de
multirresistencia en Argentina.
• BACTEC 9000: este equipo es utilizado para gérmenes comunes, y puede ser
empleado para aislar el bacilo a partir de muestras de tejidos normalente estériles.
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• MB Bact: que detecta la producción de CO2 por la bacteria, mediante un método
colorimétrico.
Los tubos de MGIT pueden ser leídos también utilizando una lámpara de luz
ultravioleta cuan- do no se dispone del equipo MGIT960.
En comparación con los métodos convencionales de cultivo, estos métodos
permiten disminuir a la mitad el tiempo para detectar el crecimiento del bacilo. Una
vez detectada la presencia del bacilo, con el equipo MGIT960 se puede detectar
con precisión la resistencia a drogas antituberculosas, en la mayor parte de los
casos en el transcurso de una semana.
Estos sistemas son especialmente considerados en servicios sin recursos
suficientes para incorporar equipos de lectura automatizada.
Las indicaciones de cultivos rápidos, deben ser priorizadas para pacientes con
sospecha de tuberculosis diseminada ó formas graves de la enfermedad, que
justifican el mayor costo para un diagnóstico rápido.
Técnicas moleculares
Las técnicas genéticas detectan y caracterizan segmentos del cromosoma del
M.tuberculosis y eventualmente luego pueden evidenciar si es resistente a drogas
antituberculosas.
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos Para sintomáticos respiratorios con
cuadro clínico comprometido se puede recurrir a la técnica de amplificación de
ácidos nucleicos. Estos son métodos, conocidos como PCR, multiplican
segmentos de ADN del bacilo para lograr el diagnóstico.
Las indicaciones de la técnica PCR, quedaría limitada al diagnóstico de
tuberculosis pulmonar, porque no está validada aun para tuberculosis
extrapulmonar.
Es útil en pacientes inmunosuprimidos con baciloscopia positiva para discernir si el
paciente esta afectado por el bacilo de la tuberculosis o por otra micobacteria
ambiental y en pacientes con baciloscopia negativa. En este último caso el
diagnóstico de tuberculosis se logra siempre que dos muestras de esputo,
tomadas y ensayadas en el laboratorio en distintos días, resulten positivas. Se
toman dos muestras en días distintos para descartar posibles contaminaciones de
laboratorio La PCR puede resultar negativa en muestras con baciloscopia negativa
y cultivo positivo o en pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad. Por ello,
no pueden ser empleada para descartar la enfermedad.
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Hibridación con sondas
La sondas son segmentos específicos de ADN marcados, que permiten identificar
el bacilo desarrollado en cultivos. Sus ventajas son su rapidez, sencillez y la no
generación de falsos positivos por contaminación. A pesar de esto, por el alto
costo que tienen los equipos de origen comercial, no están disponibles en los
laboratorios de diagnóstico de Argentina.
Técnicas cromatográficas
Estas técnicas detectan componentes de la envoltura del bacilo: los ácidos
micólicos, de alto peso molecular que forman parte de la pared celular, y los
ácidos grasos, principalmente el esteárico, oleico, tuberculoesteárico, palmitoleico
y palmítico, que integran los fosfolípidos de la membrana plasmática. La presencia
y cantidad de cada uno permite identificar a nivel de especie al bacilo de la
tuberculosis y a otras micobacterias ambientales. Se pueden emplear distintas
técnicas que, en grado creciente de complejidad son:
• Cromatografía en capa delgada (CCD)
• Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
• Cromatografía gaseosa (CG)
• Cromatografía gaseosa con espectrometría de masas (CG-EM)
En Argentina estos métodos están disponibles sólo en algunos laboratorios
dedicados a la investigación, por lo que es difícil acceder a ellos para la aplicación
clínica.
Detección de la respuesta inmune contra M. tuberculosis
El desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de individuos con infección
latente con el Mycobacterium tuberculosis así como la investigación de contactos
de un caso bacilífero continúa siendo un punto de gran interés dentro del control
de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga de casos con
baciloscopia positiva es baja.
Actualmente existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre,
cuyas bases son similares a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta
celular de activación macrofágica y fundamentalmente de linfocitos T.
Uno de estas pruebas es el QuantiFERON®- tuberculosis, y el otro método es el
ELISPOT (enzyme-linked immunospot). Identifican en sangre periférica gama
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interferón o los linfocitos T que lo producen (CD4+ o CD8+) al estimular las células
con antígenos específicos del Mycobacterium tuberculosis.
Están en plena etapa de evaluación para determinar su sensibilidad para detectar
infección y el costo-beneficio de su empleo.
Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en líquidos de lesión
La adenosina deaminasa (ADA) es una enzima liberada por linfocitos durante la
etapa de modu- lación de la respuesta inmune inflamatoria. Este método es fácil
de implementar, es rápido, es de relativo bajo costo y puede ser adaptado a
métodos automatizados.
Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis pleural tienen elevados niveles
de ADA en el Líquido pleural lo que refleja la presencia de células en el
compartimiento pleural, principal- mente de linfocitos T activados. Pero también
tienen niveles elevados de ADA los pacientes afectados por otras patologías que
despiertan una respuesta similar como carcinoma, artritis reumatoidea, lupus,
empiema.
No es recomendable el empleo de esta técnica para el diagnóstico de meningitis
tuberculosa dado que es muy estrecho el rango de valores de ADA que puede ser
detectado en líquido cefalorraquídeo lo que dificulta la diferenciación precisa de
resultados positivos y negativos.
Detección de anticuerpos
Los métodos para detectar la respuesta inmune humoral a la tuberculosis serían
muy valiosos como diagnóstico complementario de aquellos casos en los que las
técnicas convencionales presentan limitaciones, como niños o ancianos, por la
dificultad en obtener la muestra, o pacientes VIH positivos o con tuberculosis
extrapulmonar por la alta probabilidad de falsos negativos. La técnica de ELISA ha
sido la más empleada para la detección de anticuerpos hacia varios antígenos
complejos. Debido a su relativamente baja sensibilidad (entre el 50-70% en casos
pediátricos y extrapulmonares), un resultado negativo no descarta la presencia de
tuberculosis. En cambio, su alta especificad (mayor al 95% cuando se emplean
antígenos específicos) permite considerar un resultado positivo como un indicador
confiable de la enfermedad cuando la población a ser evaluada por esta prueba es
preseleccionada mediante historia clínica, radiografía de tórax y prueba
tuberculínica. Por tanto, estos ensayos no pueden emplearse de manera masiva,
ya que las características de baja sensibilidad, aun con alta especificidad, darían
lugar a un aumento de resultados falsos positivos. Debido a que el nivel de
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anticuerpos antimicobacterianos permanece elevado por algunos años (al menos
3 años) después del tratamiento específico, durante este lapso, estas técnicas no
permiten la diferenciación entre una recaída o una tubeculosis inactiva.
La detección rápida de resistencia a rifampicina mediante el uso de fagos.
En nuestro país, los fagos (virus que tienen la habilidad de infectar y replicarse en
el interior de bacterias) se utilizan para la detección rápida de resistencia a
Rifampicina. Estos sistemas pueden ser realizados con un equipo producido por la
industria o con reactivos preparados en el laboratorio con muy bajo costo. El
método produce resultados en 48 hs partiendo de un cultivo positivo y agiliza la
identificación de pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento con esquemas
de primera línea.
La técnica de nitrato reductasa
Este método puede ser empleado para la detección rápida de resistencia a drogas
de primera línea. Se ha evidenciado que presenta muy buena precisión para la
detección de resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Puede ser realizado a partir
del aislamiento clínico o de una muestra de esputo con baciloscopia positiva,
pudiéndose obtener resultados a partir del día 7 (en pro- medio en 10 días) o 10
(en promedio 14 días), respectivamente.
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WEBGRAFÍA
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