TUBERCULOSIS Autor: Dr. Luis J. González Montaner & Dr. Pablo J. González Montaner

INDICE Tapa del libro

Conflicto de interés

Posiciones principales de los colaboradores

Abreviaturas

Prólogo 21

1. Historia (Capítulo completo 197 kb)

1.1. Breve historia del bacilo de la tuberculosis 23 1.2. Historia de la tuberculosis en el Mundo 24 1.2.1. Etapa descriptiva 24 1.2.2. Etapa anatomoclínica 30 1.2.3. Etapa biológica 32 1.2.4. Etapa terapéutica 34 1.3. Hacia la eliminación 35 1.4. Apéndice. Historia de la tuberculosis en la Argentina 35 1.5. Apéndice. Tuberculosis: pasado, presente y futuro 39

2. Epidemiología (Capítulo completo 175 kb)

2.1. Definición y concepto 49 2.2. Indicadores epidemiológicos 51 2.3. Infección tuberculosa 52 2.4. Pruebas tuberculínicas 53 2.5. Estudio tuberculínico 55 2.6. Indicaciones de la prueba tuberculínica 58 2.7. Reactores infra-tuberculínicos 59 2.8. El fenómeno del refuerzo tuberculínico 60 2.9. Exámen de la reactividad tuberculínica 60 2.10. Producto tuberculínico (tuberculina) 61 2.11. Técnicas 62 2.12. Prevalencia de infección 64 2.13. Incidencia de infección 65 2.14. Morbilidad tuberculosa 68 2.14.1. Tasa de incidencia 68 2.14.2. Tasa de prevalencia 69 2.14.3. Causas de subregistro de morbilidad 69 2.14.4. Causas de hiperregistro 70 2.15. Concepto de caso de tuberculosis 70 2.16. Mortalidad 71 2.16.1. Mortalidad específica 72 2.17. Letalidad 73 2.18. Otros indicadores 73

2.18.1. Meningitis tuberculosa 73 2.18.2. Prevalencia de enfermos crónicos bacilíferos y resistencia

primaria 73 2.19. El problema epidemiológico actual 74 2.20. Apéndice. Epidemiología de la tuberculosis en América Latina y

la Argentina 79 2.21. Apéndice. Similitudes y diferencias entre tuberculosis y SIDA.

Homenaje a Annike Rouillon 91

3. Etiología (Capítulo completo 195 kb)

3.1. El Mycobacterium tuberculosis 97 3.2. Apéndice. Roberto Koch: un hombre, un ideal 103 3.3. El genoma del M. tuberculosis 111 3.4. Tuberculosis por M. bovis 113

4. Patogenia (Capítulo completo 435 kb)

4.1. Introducción 119 4.2. Fenómeno de Koch 122 4.3. Aspectos inmunológicos 122 4.4. Evolución natural de la tuberculosis 124 4.5. El tiempo de la tuberculosis 130 4.6. Apéndice: Tuberculosis en los trabajadores de la salud 134 4.7. Bioseguridad y medidas de control 139 4.8. Transmisión de la tuberculosis 139 4.8.1. Riesgo de transmisión nosocomial de la tuberculosis 140 4.9. Medidas de control y bioseguridad 142 4.10. Protección respiratoria para tuberculosis 149 4.11. Consideraciones adicionales para el uso de respiradores en

salas de tuberculosis 149 4.12. Admisión y control periódico de los trabajadores de la salud 150

5. Inmunología de la tuberculosis (Capítulo completo 142 kb)

5.1. Introducción 153 5.2. Hipersensibilidad tuberculínica 158 5.3. Formación del granuloma 158 5.4. Los linfocitos en la defensa del organismo contra las

micobacterias 158 5.5. Diagnóstico de actividad tuberculosa por marcadores

inmunológicos solubles 159

6. Patología (Capítulo completo 142 kb)

6.1. Introcucción 161 6.2. Primoinfección tuberculosa 162 6.3. Tuberculosis pulmonar. Lesiones infiltrativas 163 6.4. La caverna tuberculosa 164 6.5. Localizaciones extrarespiratorias 166 6.6. Tuberculosis asociada a la infección por HIV/SIDA 167

7. Primoinfección y tuberculosis primaria(Capítulo completo 140 kb)

7.1. Concepto general 169 7.2. Diferencias entre primo-infección y tuberculosis primaria 171 7.3. Complejo primario 171 7.4. Linfangitis chancroganglionar 172

7.5. Adenopatías satélites 172 7.6. Evolución de las lesiones de primoinfección 176 7.7. Lesiones ulteriores por contigüidad 176 7.8. Lesiones del árbol traqueobronquial 177 7.9. Infiltrado perifocal primario 179 7.10. Atelectasia 179 7.11. Reacción pleural 180 7.12. Pericarditis 181 7.13. Otras lesiones 181 7.14. Evoluciones tísicas primarias 182 7.15. Diseminaciones hematógenas 184 7.16. Tisis pulmonar 187 7.17. Evolución ulterior tardía 188 7.17.1. El ganglio calcificado. Su patología 188 7.18. Sintomatología de la primoinfección y de la tuberculosis primaria

189 7.19. Formas clínicas 191 7.20. Otras puertas de entrada 193 7.21. Diagnóstico 193 7.21.1. Diagnóstico diferencial 195 7.22. Tuberculosis primaria del adulto joven 195 7.23. Tratamiento 195 7.24. Tuberculosis infantil multirresistente 197 7.25. Bacteriología 198

8. Tuberculosis extraprimaria (Capítulo completo 322 kb)

8.1. Concepto 199 8.2. Sintomatología clínica 200 8.3. Síntomas funcionales 201 8.4. Otros síndromes 202 8.5. Estudios radiológicos 203 8.6. Técnica roëntgenográfica 203 8.7. Elementos a tener en cuenta para evaluar una radiografía 205 8.8. Otras técnicas 207 8.9. Exploración radiológica con medios de contraste 208 8.10. Estudios de contraste mediante la introducción de gas 209 8.11. Otros estudios 209 8.12. Lesiones radiológicas de tórax en la tuberculosis pulmonar 210 8.13. El diagnóstico etiológico de la tuberculosis 211 8.14. Diagnóstico bacteriológico 212 8.15. Diagnóstico broncoscópico 219 8.16. Estudio serológico de la tuberculosis 221 8.17. La reacción en cadena de la polimerasa 222 8.18. Métodos diagnósticos en tuberculosis (Ventajas y desventajas)

223 8.19. Formaciones microscópicas de DNA (« DNA microscopic array »)

225 8.20. Formas clínicas de comienzo 227 8.21. Formas anatomorradiológicas iniciales 229 8.22. Formas avanzadas 234 8.22.1. Bronconeumonía tuberculosa 234 8.22.2. Neumonía tuberculosa 234 8.22.3. Tuberculosis fibrocaseosa o tisis común 234 8.22.4. Tuberculoma 235

9. Diseminaciones hematógenas (Capítulo completo 162 kb)

9.1. Introducción 237

9.2. Mecanismo 237 9.3. Estudio clínico 238 9.4. Características clínico-radiográficas que permiten diferenciar una tuberculosis hematógena de una broncógena 240 9.5. Tuberculosis miliar generalizada 240 9.5.1. Patogenia 240 9.5.2. Cuadro clínico 241 9.5.3. Diagnóstico específico 241 9.5.4. Anatomía patológica 243 9.5.5. Laboratorio 244 9.5.6. Diagnóstico diferencial 245 9.5.7. Tratamiento 245

10. Curación (Capítulo completo 17 kb)

10.1. Tuberculosis curada 247 10.2. Curación espontánea 247 10.3. Estabilización lesional 248 10.4. Agravación 248 10.5. Evolución por brotes sucesivos 248 10.6. Influencia del tratamiento en la evolución 249 10.7. Criterios de curación 249 10.7.1. Criterio anatomopatológico 249 10.7.2. Criterio bacteriológico 250 10.8. Recaída tuberculosa 250 10.9. Clasificación de la tuberculosis 251 10.9.1. Clasificación patogénica 251 10.9.2. Clasificación anatómoclínica 251 10.9.3. Clasificación según extensión lesional radiológica 251 10.9.4. Clasificación por actividad lesional 252

11. Tuberculosis extrapulmonares (Capítulo completo 1.39 Mb)

11.1. Introducción 255 11.2. Tuberculosis del sistema nervioso central 256 11.2.1. Meningoencefalitis tuberculosa 256 11.3. Tuberculosis pleural 261 11.3.1. Pleuresía serofibrinosa 261 11.4. Empiema pleural tuberculoso 269 11.5. Peripleuritis 270 11.6. Tuberculosis osteoarticular 273 11.7. Tuberculosis del aparato urinario 278 11.8. Tuberculosis genital masculina 280 11.9. Tuberculosis genital femenina 281 11.10. Tuberculosis mamaria 283 11.11. Tuberculosis digestiva 284 11.12. Tuberculosis ganglionar 288 11.13. Tuberculosis faringolaríngea 293 11.14. Otras localizaciones otorrinolaríngeas 295 11.15. Tuberculosis de la glándula suprarrenal 295 11.16. Pericarditis tuberculosa 297 11.17. Tuberculosis cutánea 299 11.18. Tuberculosis oftálmica 302

12. Complicaciones Capítulo completo 387 kb)

12.1. Concepto 305 12.2. Complicaciones torácicas 305 12.2.1. Hemoptisis 305

12.2.2. Atelectasia pulmonar 309 12.2.3. Enfisema pulmonar intersticial y mediastínico 310 12.2.4. Neumotórax espontáneo acompañando a la tuberculosis 310 12.2.5. Neumonocele 312 12.2.6. Fístula broncopleural 313 12.2.7. Alteraciones ganglionares mediastínicas 313 12.2.8. Bronquiectasias 313 12.3. Complicaciones extratorácicas 313 12.3.1. Amiloidosis 313 12.4. Otras complicaciones extra-pulmonares 314 12.4.1. Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar crónico 314

13. Asociaciones morbosas ( Capítulo completo 1,29Mb)

13.1 Concepto 317 13.2. Tuberculosis en las personas ancianas 317 13.3. Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica 323 13.4. Asma bronquial 324 13.5. Asma, corticoides y tuberculosis 325 13.6. Respuesta cutánea a la tuberculina y vacunación BCG en

asmáticos 326 13.7. Bronquiectasias 328 13.8. Cáncer de pulmón 328 13.9. Neumonoconiosis 329 13.10. Silicotuberculosis 329 13.11. Sarcoidosis 336 13.12. Micosis 336 13.13. Ulcera péptica y gastrectomía 338 13.14. Diabetes 339 13.15. Otras asociaciones morbosas 341 13.15.1. Embarazo 341 13.15.2. Malnutrición 345 13.16. Alcoholismo 345 13.17. Asociaciones actuales 349 13.17.1. Tuberculosis en los inmigrantes y refugiados 349 13.18. Apéndice: Tuberculosis multiresistente en inmigrantes. Argentina,   1994-1999   351   1994-1999   351 13.19. Tuberculosis en personas sin hogar o vagabundos

( «homeless» ) 352 13.20. Tuberculosis en las prisiones 354 13.21. Tuberculosis en los adictos a drogas ilegales 356 13.22. Tuberculosis en los fumadores de cigarrillos 357 13.23. Tuberculosis en los transplantados 357 13.24. Tuberculosis en los pacientes con insuficiencia renal 358 13.25. Tuberculosis e infección por HIV/ SIDA 359 13.25.1. Epidemiología 359 13.25.2. Patogenia 360 13.25.3. Clínica 363 13.26. Seroprevaencia de anticuerpos HIV en pacientes de

tuberculosis 368 13.26.1. Radiología 369 13.26.2. Bacteriología 376 13.26.3. Pruebas tuberculínicas 376 13.26.4. Pruebas serológicas 377 13.27. La tuberculosis y la infección por HIV/SIDA en la era del

tratamiento antirretroviral de alta eficacia 377 13.28. Letalidad de la asociación tuberculosis/SIDA 382 13.29. Prevención 382 13.30. Enfermedades intercurrentes 385

13.30.1. Infecciones intercurrentes 385

14. Diagnóstico (Capítulo completo 7 kb)

14.1. Diagnóstico diferencial 387 14.2. Diagnóstico diferencial clínico-radiológico 388 14.3. Diagnóstico diferencial con bacteriología positiva 388

15. Tratamiento (Capítulo completo 2.04 Mb)

15.1. Desarrollo de los medicamentos antituberculosos 389 15.1.1. Antecedentes históricos 389 15.2. Tratamiento de la tuberculosis 397 15.3. Drogas antituberculosas de primera elección 397 15.3.1. Isoniacida 397 15.3.2. Rifampicina y derivados 401 15.3.3. Estreptomicina 405 15.3.4. Pirazinamida y morfozinamida 406 15.3.5. Etambutol 407 15.4. Drogas antituberculosas principales. Resumen 408 15.5. Drogas subsidiarias o de segunda elección terapéutica 408 15.5.1. Etionamida y protionamida 408 15.5.2. Kanamicina, capreomicina y amikacina 408 15.5.3. Cicloserina y terizidona 409 15.5.4. Ácido para-amino-salícilico 410 15.6. Drogas de uso restringido 410 15.6.1. Viomicina 410 15.6.2. Tiacetazona 410 15.6.3. Tetraciclinas 411 15.6.4. Rifamicina SV 411 15.7. Nuevas drogas antituberculosas 411 15.7.1. Derivados quinolónicos 411 15.8. Apéndice: Ofloxacina en el tratamiento de la tuberculosis

pulmonar multirresistente 412 15.9. Otros medicamentos 413 15.10. Las drogas antituberculosas en el esquema de Tucker 414 15.11. Justificación de la investigación de nuevas drogas

antituberculosas 415 15.12. Mecanismo de acción de las drogas antituberculosas 419 15.13. Acción de las drogas antituberculosas sobre el bacilo de Koch

422 15.14. Acción bactericida inicial de las drogas antituberculosas 423 15.15. Fenómenos adversos de las drogas antituberculosas 423 15.16. Interacciones medicamentosas de las drogas antituberculosas

427 15.17. Bases para iniciar un tratamiento antituberculoso 429 15.18. Tratamiento original (Tratamiento de la tuberculosis de primera

vez) 434 15.19. Esquemas terapéuticos originales 435 15.19.1. Ejemplos de tratamientos antituberculosos 436 15.20. Seguimiento del tratamiento original 443 15.21. Variedades no convencionales del tratamiento original 444 15.21.1. Tratamiento intermitente 444 15.21.2. Tratamientos cortos 446 15.22. Duración total del tratamiento antituberculoso 450 15.23. Tratamientos simplificados 452 15.24. Tratamiento en programas de Salud Pública 452 15.25. Tratamiento de la tuberculosis con compuestos de dosis fija

454

15.26. El tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa 456 15.27. Ubicación de los corticoesteroides en el tratamiento de la

tuberculosis 461 15.28. El problema de la resistencia de los bacilos de la tuberculosis a

los medicamentos 463 15.28.1. El nacimiento de la drogoresistencia micobacteriana 463 15.29. Las variedades de resistencia bacteriana y sus causas 466 15.30. Estudio de la resistencia micobacteriana 468 15.31. Metódos basados en PCR 470 15.32. Metódos para detectar crecimiento 471 15.32.1. Prueba de la luciferasa 471 15.33. Variedades de resistencia micobacteriana 471 15.33.1. Resistencia natural 471 15.33.2. Resistencia primaria 472 15.33.3. Resistencia adquirida o secundaria 473 15.34. Otras variedades de resistencia bacteriana 474 15.35. Conducta frente a la resistencia micobacteriana 474 15.36. Progresión de la resistencia bacteriana 475 15.37. Resistencia micobacteriana múltiple o multirresistencia

bacteriana 477 15.38. Monoresistencia tuberculosa a rifampicina 479 15.39. Retratamiento de la tuberculosis 479 15.40. La tuberculosis multirresistente 484 15.40.1. Formas clínicas 488 15.40.2. Tuberculosis multirresistente infantil 489 15.40.3. Tratamiento de la tuberculosis multirresistente 489 15.40.4. TBMR en pacientes HIV negativos: experiencia clínica 493 15.40.5. TBMR en pacientes HIV/SIDA: experiencia clínica 495 15.40.6. Radiología del tórax en TBMR asociada al SIDA 496 15.40.7. Consideraciones finales 497 15.41. Apéndice. Cinética de una epidemia nosocomial de tuberculosis multirresistente asociada al SIDA. Su posible transformación en una endemia 501 15.42. Apéndice. Tratamiento de la tuberculosis multiresistente en

pacientes con el sindrome de inmunodeficiencia adquirida 510 15.42.1. Drogas antimicobacterianas alternativas 511 15.42.2. Esquemas terapéuticos en TBMR 519 15.42.3. Perspectivas futuras 520 15.43. Tratamiento de localizaciones extrarrespiratorias 522 15.44. Ubicación de la cirugía en el tratamiento de la tuberculosis 523 15.44.1. Indicaciones quirúrgicas en enfermos con tuberculosis no

conocida 524 15.44.2. Enfermos operados con etiología tuberculosa conocida pero

inactivos 525 15.44.3. Tuberculosis pulmonar activa 525 15.45. Inmunoterapia de la tuberculosis 529 15.45.1. Interferón-g 529 15.46. Apéndice: Ensayo de fase II con interferon recombinante a2b

en pacientes con tuberculosis avanzada multirresistente intratable: seguimiento a largo plazo 530 15.47. Tratamiento con Mycobacterium vaccae 531 15.48. Vitamina D 531 15.49. Los antioxidantes en tuberculosis 532 15.50. Pentofilina 533 15.51. Situaciones especiales 534 15.52. Tuberculosis congénita 538

15.53. Seguimiento del enfermo 539

16. Curación y secuelas (Capítulo completo 263 kb)

16.1. Definiciones 541 16.2. Curación 543 16.3. Evolución hacia la curación 544 16.4. Reactivaciones, recaídas y recidivas 546 16.5. Secuelas de la tuberculosis pulmonar 546 16.5.1. Secuelas anatómicas 547 16.5.1.1. Fibrosis cicatrizal 547 16.5.1.2. Cavidad detergida 548 16.5.1.3. Nódulos caseosos 548 16.5.1.4. Bronquiectasias 549 16.5.2. Secuelas traqueobronquiales 549 16.5.3. Secuelas ganglionares 549 16.5.4. Secuelas pleurales 550 16.5.5. Calcificaciones 551 16.5.6. Secuelas funcionales 551

17. Prevención (Capítulo completo 507 Kb)

17.1. Programas de control 553 17.2. Planificación 553 17.3. Objetivos de la planificación 557 17.4. Programación 559 17.5. Búsqueda de casos 560 17.6. Programa de tratamiento 574 17.7. Prevención 576 17.8. Vacunación con BCG 577 17.8.1. Cepa BCG 577 17.8.2. BCG líquido 578 17.8.3. BCG liofilizado 578 17.8.4. Técnica de aplicación 579 17.8.5. Evolución de la lesión vaccinal 581 17.8.6. Reacciones indeseables 582 17.8.7. Pruebas tuberculínicas post-vaccinales 587 17.8.8. Protección conferida por el BCG 588 17.8.9. La vacunación BCG en el inmunodeprimido 591 17.8.10. Vacuna BCG en el tratamiento de tumores 593 17.9. Nuevas vacunas contra la tuberculosis 598 17.10. Quimioprofilaxis 599 17.11. Apéndice. Diagnóstico y tratamiento de la infección latente por tuberculosis en adultos 605 17.11.1. Historia del tratamiento de la infección latente por tuberculosis

606 17.11.2. Diagnóstico de la infección latente por tuberculosis: prueba tuberculínica dirigida 606 17.11.3. Nuevos métodos diagnósticos 610 17.11.4. Tratamiento de la infección latente por tuberculosis 612 17.11.5. Drogas a utilizar en el tratamiento de la infección tuberculosa

latente 612 17.11.6. Regímenes de tratamiento de la infección tuberculosa latente

614 17.11.7. Comentarios 615 17.12. Adiestramiento de personal 618 17.13. Estructura del programa 619 17.13.1. Establecimientos de baja complejidad 619 17.13.2. Establecimientos de mediana complejidad 619

17.13.3. Establecimientos de mayor complejidad 620 17.14. Evaluación 620 17.14.1. Evaluación epidemiológica 620 17.14.2. Evaluación operacional 621 17.14.3. Evaluación técnica 621 17.14.4. Evaluación administrativa 621 17.15. La situación en la comunidad 622 17.15.1. Tuberculosis en los contactos hogareños 622 17.15.2. Tuberculosis en las escuelas 622 17.15.3. Riesgo de contraer tuberculosis en viajes en omnibus, barcos

y aviones 623 17.16. Riesgo de infección tuberculosa en viaje a áreas endémicas

626 17.17. La tuberculosis y la atención primaria de la salud 627 17.18. Tuberculosis. Conceptos a retener 628 17.19. La tuberculosis en el contexto de la infección por el HIV/SIDA

634 17.20. Aspectos legales de la tuberculosis 636 17.20.1. Situación legal en la Argentina. Ley de Riesgos del Trabajo

636 17.20.2. La tuberculosis dentro del marco de la ley 642 17.21. El compromiso de la comunidad 645

1. HISTORIA       1.1. Breve historia del bacilo de la tuberculosis

Tuberculosis, la infección más difundida en la humanidad, la más mortífera de las infecciones, está en la tierra desde antes que lo haya habitado el hombre. Si la raza humana está desde hace 20 o 30.000 años en el planeta (Gore), es posible que el micobacterio descubierto en 1882 por el sabio alemán Roberto Koch, que produce primero la infección y luego la enfermedad lo esté desde mucho antes. El agente descubierto por Koch, Mycobacterium tuberculosis, lleva también su nombre, bacilo de Koch. Es probable que tenga una sobrevivencia de 200.000 años, y que haya evolucionado a partir del Mycobacterium bovis, este productor de la tuberculosis bovina. De ellos pasó, quizás, al hombre en las cuevas primitivas a punto de partida de leches infectadas, sufriendo la transformación evolutiva. Serían dos subespecies, con estudios de ADN y genéticos, que hoy parecen confirmarlo. Señala Moorman que hay la convicción que la tuberculosis ha sido la primera enfermedad conocida de la humanidad.

Daniel señala que la mayoría de los miembros del género Mycobacterium son organismos del agua y de la tierra, y es dable que se hayan originado en esos medios. Como antecedente señala que el M. ulcerans puede haberse establecido en el primitivo continente Gondwana, hace 150 millones de años. De allí pudo haber provenido el origen de los primates e incluso el mismo Homo sapiens, y se pudo diferenciar en aquellos tiempos antiguos a una especie más moderna. Estima que la especie se ha originado entre 20.400 y 15.300 años atrás. El M. bovis es una especie más primitiva que el M. tuberculosis, ya que tiene una sola copia del trasposoma IS6110, que es un elemento muy antiguo y que antedata la diferenciación de estas dos especies. Un estudio realizado en EE.UU. de Norte América (Rothschild y col) reveló la presencia de un bisonte de la Era Pleistocena al confirmarse en dos laboratorios separados que en dos muestras de metacarpo del mismo, que estudios con carbón marcado correspondían a una fecha de 17.870±230 años anteriores al presente. Los cambios patológicos eran sugestivos de tuberculosis y los fragmentos de DNA fueron estudiados

por reacción en cadena de la polimerasa, tratando por «spoligotyping» de determinar su relación con los varios miembros del complejo M. tuberculosis, pero no se los pudo identificar.

Hass y Hass señalan que aunque M. tuberculosis y M. bovis son capaces de producir enfermedad en los humanos, las vías de infección y el cuadro clínico son diferentes. M. bovis es ligeramente microaerofílico, mientras que M. Tuberculosis es aerobio, explicando porque este prefiere su desarrollo en los pulmones y el primero las ubicaciones extrapulmonares. Sugieren también que los casos encontrados antes del año 1.000 aC comprometen al M. bovis como agente patógeno, y aunque la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia, sostienen que el M. Tuberculosis ha evolucionado del M. bovis.

El bacilo de la tuberculosis, es pues, un bacilo «joven» si lo comparamos con la Escherichia coli, al que se le adjudican 2 millones de años, todas estimaciones muy superiores a la edad del hombre, que estaría con una antigüedad de 30.000 años.

 

  Siguiendo a Silva, desarrollaremos la historia de la tuberculosis en etapas sucesivas, que se inician con la Etapa descriptiva.

1.2.1. Etapa descriptiva

Piezas esqueléticas pertenecientes a momias egipcias entre 8000 y 5000 años antes de Jesucristo, tenían características de caries óseas tuberculosas, especialmente de localización vertebral, como fuera descripta por Sir Percival Pott, y que por tal recibiera su nombre. Hay piezas en nuestro continente, más precisamente en Perú (Fig. 1.2.1.1.), donde en momias indígenas, específicamente en un niño inca de los años 900 dC se halló la misma lesión, y se reconocieron microscópicamente bacilos ácido alcohol-resistentes en lesiones tomadas de un absceso del psoas (Ayvazian). Ya con métodos más modernos de reacción en cadena de la polimerasa, se ha demostrado que las lesiones encontradas en los años precolombinos correspondían a bacilos de Koch, aunque no fue posible establecer si correspondían a M. tuberculosis o a M. bovis (Rosemberg; Morell).

Los paleontólogos han descripto las deformaciones características de la tuberculosis en fósiles de la fauna paleolítica y neolítica, alguna que correspondían a animales que habitaban la tierra, antes del advenimiento de la humanidad. Ya con ella, y en documentos históricos, hay descripciones de «fiebre lenta consumidora» en elefantes, en la literatura hindú, 2000 años aC y en la civilización del antiguo Valle del Nilo se señalaba la «tisis» en el ganado doméstico. Es así que los patógenos de la antigüedad, las cepas humanas, bovinas y aviarias del bacilo tuberculoso pudieron haber derivado de un ancestro común (Ayvazian).

En Egipto, cuyo pueblo fue llamado de los «sanísimos» por Herodoto, debido a su sistema sanitario, a través del papiro, descubierto por George Ebers en 1872, y que data de 1550 aC,

nos llegan descripciones correspondientes a la «consunción» del pulmón, de las adenopatías cervicales y otras entidades. El hallazgo de la tumba de Philoc, sacerdote de Ammon, parece probar la existencia de secuelas tuberculosas en su momia, y apenas 100 años aC en momias del cementerio de Tebas se comprueban alteraciones óseas imputables a la tuberculosis. Amenophis IV y su esposa Nefertiti fallecieron ambos de tuberculosis alrededor del 1300 aC (Rosemberg). A pesar que los egipcios conocieron la tuberculosis, sólo recogieron sus principios generales de higiene y no una acción directa sobre la misma. Sin embargo, hay evidencias de la existencia de un gran sanatorio para tratar tuberculosis en Egipto cerca de los años 1000 aC.

Fig 1.2.1.1. Momia precolombina.

Corresponde a un joven entre 20 y 25 años. Radiografía del pulmón después de extraído e hidratado.

(Atención Dr .Vargas Machuca).

Los hindúes hacían referencia a la consunción, y algunos historiadores sostienen que esta descripción pasó oralmente de generación en generación, hasta que los Vedas la escribieran. Drogas contra la tuberculosis eran conocidas por los hindúes que llegaron a Egipto, quienes comerciaban el algodón de la India, mucho antes de la época de Hipócrates. Muchas drogas griegas tienen nombres en sánscrito, y algunos remedios hindúes son mencionados en el Antiguo Testamento. Los hindúes recomendaban leche, especialmente de mujer en lactancia, varias carnes y vegetales, y evitar la fatiga.

El origen de la dolencia es imputado a las alteraciones de los humores, y paralelamente señalaban algunas causas: debilidad congénita, fatigas excesivas, lectura de libros sagrados durante mucho tiempo, dolores morales, ayunos prolongados, heridas de pecho y embarazos frecuentes, lo que hoy serían una serie de factores predisponentes.

Con respecto al diagnóstico y pronóstico mencionaban que es muy difícil curarlas, y que el médico que pretenda hacerlo cuando está avanzada puede perder su reputación. Sin embargo, «aquel que aspire a honras» puede intentarlo en casos leves e iniciales, «si su sagacidad la descubre».

Lucrecio (aprox. aC98-aC55), en su «De la naturaleza de las cosas» emite un concepto similar, asegurando que la tisis es enfermedad que «en sus comienzos es fácil de curar y difícil de conocer, mientras que avanzada es fácil de conocer y difícil de curar». Este concepto médico, transmitido por el poeta latino, llegará hasta el Renacimiento, donde Maquiavelo (1469 -1527), el político florentino, lo formulará en términos idénticos. Ambos, no siendo médicos, tomaron esto del acervo de la sociedad que frecuentaban y lo expresaron para señalar claramente el valor del diagnóstico temprano y la noción de incurabilidad, que persistirá por varios siglos. Se recomendaban cabalgatas, que fortificaba las carnes y la sangre y favorecía el sueño. Señalaban también que una persona con consunción debía ir a vivir en regiones de altitud elevada (Davis).

Dentro de la literatura del período brahmánico, desde 800 aC hasta el 1000 de nuestra era, se inscribe el «Sharaka Sambita», que pasa por ser la fuente de los conocimientos clínico-médicos donde existe la referencia al uso de un medicamento derivado del pino, rico en contenidos oleosos y balsámicos, y se formulan recomendaciones para los tísicos, aconsejando el clima de altitud y los paseos a caballo. Tal vez sea la primera referencia a la climatoterapia para esta enfermedad, y además recoge otra sorprendente indicación: «para conocer a la enfermedades del pulmón se debe escuchar atentamente con el oído los rumores de la respiración y las alteraciones de la voz», anticipándose al genial Laënnec con la auscultación.

A la medicina griega le debe la ciencia la ubicación racional de la enfermedad, interpretada desde entonces como un fenómeno natural, con causas naturales.

La vinculación mitológica se inicia con el dios Asclepio, nacido de Apolo, médico de los dioses, y de Coronis. Fue educado por el centauro Chiron, quien le enseñó medicina. Asclepio, médico, llega a la categoría de semidios, mientras los hombres le erigen numerosos templos. El más famoso de éstos fue el de Epidauro de Argólica, donde los asclepíades realizaban asistencia. Suscitáronse así corrientes intelectuales y se formaron numerosas escuelas médicas en Knido y Kos, y posteriormente en Crotono, bajo la influencia de Pitágoras de Samos. Mientras la escuela de Knido se caracterizó por una disciplina de casuística, fue, sin embargo, la de Kos donde se contribuyó más eficientemente al progreso médico sobresaliendo un nombre, el de Hipócrates (460 -377 aC), genio sin par, que describe la tuberculosis como entidad definida y aparte, «la más grande de todas las enfermedades,

 la más difícil de curar y la que más víctimas causa». Consideraba Hipócrates que era debida a una ulceración del pulmón, para llegar a la cual había tres caminos. La pulmonitis aguda que no se resolvía, la hemorragia venosa del pulmón y la pleuritis aguda. Afirmaba la curación de la enfermedad siempre que no estuviera muy avanzada. En sus aforismos hace una acabada descripción de los síntomas y describe los estertores y los frotes pleurales(que se parecen al roce de una correa de cuero) y decía, «un tísico viene de otro tísico y prende más fácilmente en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemáticos e imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y omóplatos sobresalientes». Efectuó una descripción detallada de un trastorno pulmonar llamado tisis, que en términos literales significa «fundirse o derretirse» o «desperdiciarse» (Rossman y Mac Gregor). Se presentaba con mayor frecuencia en primavera, pero era peor aún en otoño.

Aristóteles (aC384-aC322), al observar que los contactos estrechos de los pacientes con tisis tendían a desarrollar la enfermedad, sugirió que era causada por alguna substancia productora de la misma exhalada hacia el aire en el aliento del paciente (Rossman y Mac Gregor) Luego la sugirieron Galeno y el médico árabe, Avicena, pero hasta que llegó la XVII centuria no se la tuvo en cuenta (Davis). Avicena (Abu Ali Ibn-Sine, 980 - 1037), en el «Canon de la Ciencia Médica» se refiere a la herencia, a la mayor frecuencia de las hemoptisis en primavera y a la tisis de las parturientas (Einis).

Entre los griegos la lucha contra la tuberculosis es aún la lucha contra la enfermedad del individuo, originada por la discrasia. En la terapéutica, a una larga nómina de medicamentos se agregaban regímenes de alimentación, género de vida, ejercicio, reposo, masajes, etc.

La medicina romana, heredera de la griega, no puede aportar muchos adelantos, a pesar que recibió aportes de muchas procedencias, convirtiéndose en el centro del mundo. La prueba que existía y era un problema, se deduce de lo referido por Marcus Vitruvus Pollio, a fines del siglo I aC. Este autor, en la época de Augusto (aC61-14dC), anota consejos sobre el más conveniente emplazamiento de las casas para defender «a la salud de los sanos y mejorar la de aquellos enfermos de tisis». Es llamativo que en un tratado de Arquitectura se encuentre esta referencia a la creación de un microclima ambiental.

Para esos tiempos de origen del cristianismo, dice Zurita: «... recordemos que Jesús perteneció al pueblo judío, en el momento del máximo auge del bacilo de la tuberculosis, y en la colectividad más atacada por la enfermedad, por todas sus circunstancias étnicas, en un pueblo mal nutrido, sojuzgado y hacinado, sobre un terreno pobre. El mismo respondía constitucionalmente a un tipo de varón alto, enflaquecido por su constante peregrinar entre tierras y almas secas. Cristo ayunó en el desierto 40 días y 40 noches, en la edad de máxima receptividad... en los momentos, además, en

que se ceban sobre El los máximos sufrimientos morales, que tan decididamente influyen en el desencadenamiento de cualquier enfermedad...» Falleció Jesucristo con una insuficiencia cardíaca y esta le ocasionó un derrame pleural, o como lo señalan Menchaca y RF Vaccarezza tuvo una tuberculosis? Pregunta sin respuesta...

Dentro del terreno médico es Celso (30-60 dC) quien nos da referencias concretas, pero menos exactas que Hipócrates. Incluye la tuberculosis dentro de las tres formas de tabes, la tercera tabes es una peligrosísima especie a quien los griegos denominaron «phthysis» y describe el «phyma» tubérculo-cutáneo.

Con Areteo de Capadocia (120-200 dC), contemporáneo de los Emperadores Domiciano y Adriano, se inicia una escuela, la ecléctica, a la que perteneció Rufo de Efeso, y que ha

 quedado transcripta en el Artis Medicae Príncipes (1517) (capítulo VIII:26), una descripción de la última etapa de la vida de un tísico que evoluciona progresivamente y que los que han convivido en los hospitales para tuberculosos reconocerán en toda su veracidad y justeza descriptiva.

Con respecto a tratamientos parece ser Cayo Plinio Secundus (27-70 dC), más conocido como Plinio el Viejo, el que deja de lado todo tipo de tratamiento en boga en su época y aconseja abiertamente la climatoterapia. Fue costumbre en la Roma Imperial enviar a Sicilia y a Egipto a los enfermos del pulmón, por el clima cálido y seco y el reposo obligado de la navegación hacia esos lugares. Puede recordarse a Marco Tulio Cicerón (106-164), quien, predispuesto por herencia paterna a la tisis, realizó viajes por Grecia, Asia y Rodas para restablecer su salud, habiendo escupido sangre, adelgazado y con tos al inicio, regresó curado dos años más tarde a Roma.

La figura más destacada de la época fue Claudio Galeno de Pergamon (129-200). Consideraba la tisis como una úlcera («elkos») de los pulmones. Además, describe ulcus de tráquea, laringe e intestino. De estas concepciones de Galeno nacieron las concepciones «elkóticas» de la tisis, la cual adscribió el origen de la enfermedad a una úlcera en el pulmón, poniendo en segundo plano la más amplia y clara visión que sobre el problema había dado Hipócrates. La obra de Galeno, médico griego que practicó y escribió en Roma durante el segundo siglo dC se perpetúa durante el lapso de la Edad Media y el Alto Renacimiento. Describió principios de tratamiento que no se modificaron durante el siguiente milenio; reposo, eliminación de la tos, emplastos sobre el tórax, astringentes para la hemorragia (gargarismos de ácido tánico mezclados con miel), opio para la tos violenta, e insistencia para la dieta (Rossman y Mac Gregor). Dogmática y cerrada, va a engendrar la lucha de los más preclaros espíritus de la época, explicando que Paracelso (1493-1541) haya quemado públicamente las obras de Galeno en el mercado de Basilea.

En estos largos períodos, el signo dominante fue la observación, que aportó materiales y enriqueció el conocimiento. Para esos observadores el principal objetivo fue la individualización de la enfermedad tuberculosis, separándola de cuadros nosológicos semejantes, las «consumptioni», delimitándola en sus síntomas con las sutiles diferencias que fueron capaces de establecer estos «clínicos», pues todo su saber lo adquirían al lado de la «klinos», la cama del enfermo.

Las palabras «sosha» (hindú), «phythysis» (griega) y «consumption» (latina) significan «secar», y la palabra «chaky oncay», equivalente americano precolombínico del área incaica, que significa «enfermedad secadora», llevan todas ellas en su semántica la idea de consumirse, destacando la última consecuencia de la afección, la caquexia.

Podemos designar como medievales los años que van desde Galeno hasta Girolamo Frascatoro (1480-1553), teniendo en esa época una profunda transformación religiosa en los pueblos de Occidente. El hombre se reconcilia con la naturaleza y puede ver a las fuerzas de la misma no como a ciegas fatalidades, sino como a expresiones de un poder sobrenatural que la maneja como instrumento de justicia. El hombre, vuelve a Dios para pedirle clemencia y apoya su pedido en la intercesión de los Santos. La plegaria adquiere eficacia de tratamiento. Santa Agueda es la protectora de los «enfermos del pecho».

Una variante de curación lo fue por imposición de las manos reales a los escrofulosos. Así, la tuberculosis ganglionar de cuello («escrófula»), llamada por los ingleses «King's Evil» era

 

tratada en ceremonia especial, según Shakespeare (Macbeth, IV,iii,146; «to the succeding royalty he leaves, the healing benediction») (Pesanti). Los reyes de Francia, después de su consagración, hacían peregrinaciones hasta Soissons, adonde acudían peregrinos y enfermos, y donde se efectuaba la ceremonia de la imposición de las manos. En Francia, uno de los primeros Reyes que practicó el toque fue Roberto II, el Piadoso (970-1.031). Una crónica correspondiente a Luis XVI (1.754-1.793) describe el acto: «Le Roy te touche, et Dieu te guérit» («Dios te sane, el Rey te toca») (Vaccarezza). Su antecesor San Luis Rey de Francia (1214-1270) curaba escrófulas de la misma manera. Centenares de enfermos concurrían a la ceremonia de estas curaciones regias, y es anécdota que Felipe de Valois (1328-1350) tocó 1500 personas en un día.

Por este tiempo se originan los hospitales, tal vez sobre hospicios, hogares para ancianos y desvalidos, que ofrecían techo y alimento y estaban instituidos por la caridad cristiana. Tal el llamado «Hôtel Dieu» de Lyon, erigido en 542 por Chidelberto I, y su famoso homónimo de París, que fue creado por Sandro Lucy, Obispo de la ciudad, hacia 652. En Italia, el más antiguo es el de Siena, hacia 898, denominado Sante Mari della Scala.

La habilitación de hospitales fue incentivada por las Cruzadas del siglo XII y las epidemias del siglo XIV. De los generales, pasan a aparecer los que se dedican a atender una sola enfermedad: para ciegos (1260, San Luis, Francia), la Salpetrière (1462, Luis XII) y Reims (1645), hospital para escrofulosos, antecedente directo del de tuberculosis.

De todas las pestes y plagas que asolaron a la Edad Media, ninguna se registra como debida a tuberculosis. Sin embargo, descripciones detalladas de la peste y la lepra han sido transmitidas. ¿Pasó confundida con la lepra, o hubo un cierto antagonismo entre ellas como parecen demostrarlo algunos estudios epidemiológicos modernos? Lo real es que no se registra a la tuberculosis como flagelo o pandemia, ni tampoco como epidemia, de la que es muy capaz. Recordemos las observaciones de Boettner en los soldados bolivianos en la guerra boliviano-paraguaya (1932-1935).

En 1546, con la publicación del «De Contagionis et Contagiosis Morbus» de Girolamo Fracastoro (1478-1553) aparece la primera enunciación válida de la contagiosidad de la tuberculosis, lo que hará que el gobierno prohiba acoger enfermos tísicos en los hospitales comunales (Lowell). Considera tres formas de contagio, por contacto directo, por fomites y por el aire, y postula la existencia de «seminaria», partículas muy pequeñas que existirían fuera del cuerpo por muchos años, con poder de infectar.

Durante los siglos XVI y XVII la tuberculosis causó casi el 20 % de las muertes en Inglaterra, haciéndole decir a John Bunyan en 1.689 que tuberculosis era «el capitán de todos los hombres de la Muerte» (Murray).

En esta época, en el campo anatómico, la primera mención es para Francisco de la Boë (Sylvius, 1614-1672), quien en su «Opera Médica» menciona los tuberculos encontrados en las secciones anatómicas de los pulmones y reconoce la caverna y la describe como originada por el aglomeramiento de tuberculos, precisando una concepción unicista del polimorfismo lesional que tardará dos siglos en ser desarrollada por Laënnec (Laënnec).

En 1689 Richard Morton (1637-1698), en su libro «Phthsiologia», intenta estudiar seriamente la tisis (Sayé) y hacia 1803, un anatomopatólogo vienés, Rudolph A. Vetter, describe tres variedades de tisis. Una, inflamatoria, que supura y excava el pulmón en cavernas que quedan abiertas; otra, tabes pulmonis, donde están los tubérculos que terminan en una pseudopurulencia debido al depósito de una sustancia parecida al queso, y una tercera, la tisis que ataca los ganglios.

  Durante este período, y pese al recorrido del saber tisiológico, no se tiene muy en claro la anatomía patológica de la enfermedad y en etiología se acepta el papel hereditario pero admitiendo la contagiosidad.

Los recursos terapéuticos de la época eran los ejercicios, los viajes antiescorbúticos, amargos, álcalis, y sobre todo el rábano silvestre, el berro y una larga lista de similares.

En 1720, Bejamín Morton en su libro «A New Theory of Consumption», opina que la tisis es causada por invisibles animalículos como los descriptos por Leuwenhoeck en 1695. Y si bien parece una simple intuición a la luz de la historia aparece como una profecía con 172 años de anticipación.

En 1745 el Magistrado de Sanidad de Florencia, aconsejado por el Colegio Médico Universitario del cual formaba parte Giammbattista Morgagni (1682-1771), publica un bando por el que «se prohibe la exportación de elementos pertenecientes a tísicos, no habiendo sido sometidas a las expurgaciones». Además, se agregaban medidas tales como aereación correcta, uso de salivaderas, hervido de ropas, blanqueo de paredes. Venecia, hacia 1775, adopta disposiciones similares, así también el Reino de Nápoles hacia 1778.

Morgagni en 1761 describe la tisis, la tisis laríngea, el tubérculo y con firmeza creía en la contagiosidad de la enfermedad (rehuía en cuanto fuera posible de las autopsias de los tísicos). Laënnec contrajo su tuberculosis en la mesa de autopsias, falleciendo a los 45 años de edad. Describió como desarrolló una lesión granulomatosa del índice de la mano, después de cortarse él mismo accidentalmente durante una autopsia de un fallecido por tuberculosis (De Jong y van Altena).

En 1761 aparece el libro «Inventum Novus ex percussione thoracis ut signu abstrusos interni pectoris morbus detergendi», que describiera Leopold von Auenbrugger (1722-1809). Auenbrugger había observado a su padre como percutía a los toneles de vino para reconocer si los cascos estaban llenos o vacíos, y decidió aplicar esa técnica en pacientes y cadáveres, sobre los que experimentó (Davies). Permaneció este hecho prácticamente ignorado a pesar de una traducción de 1.773. Fue Jean Nicolas, Baron de Corvisart des Marets quien difundió desde su Cátedra de la Charité el método percutorio del tórax, que tendrá su brillante broche con la auscultación de Laënnec.

Mientras, en 1774 Inglaterra inicia la aplicación del sistema industrial en su economía, en 1789 se produce la toma de la Bastilla, y con ella la iniciación de la lucha de clases y de reinvindicaciones sociales. Las nuevas condiciones, los éxodos de contingentes formados por individuos infectados y enfermos de tuberculosis hacia otros rumbos, las privaciones y precarias condiciones en los lugares de asiento durante los primeros tiempos, harán que los agentes de la expansión económica sean también los mejores agentes de la dispersión de la tuberculosis en el mundo, de ahí la frase: «Civilización igual a tuberculización». En 1791 se funda en St. Margaret, Inglaterra, el Royal Breathing Hospital, donde se atendían los tísicos.

De este fenómeno de expansión en 1872 se constata que las islas de los mares del sud, donde la tuberculosis era poco conocida, son desvastadas por la enfermedad y en todos los pueblos de Europa las tasas de mortalidad se elevan tan pronto como su era industrial se inicia.

En 1839, Johann Lukas Schönlein, Profesor de Medicina en Zurich, reconoció la idea fundamental del tubérculo en la enfermedad y sugirió por primera vez el nombre de tuberculosis, y en 1861, Oliver Wendell Holmes empleó el de «peste blanca», para llamar la atención sobre la acción desvastadora de la tuberculosis en la sociedad (Rossman y Mac Gregor).   1.2.2. Etapa anatomoclínica  

 

  Está ocupada por Teophyle Hyacinthe Renee Laënnec (1781-1826), quien vive para la tuberculosis y muere por ella a los 45 años de edad, dejando un compendio de conocimientos en el «Traité de l'Auscultación Mediate», donde describe un nuevo método semiológico, la auscultación. En este texto pone en orden el cuadro anatómico de la enfermedad, y lo convierte en fundamento de la tisiología moderna.

Fue Sylvius (1614-1672) el primero en emplear el nombre de «tubérculo», luego Mattew Baillie (1761-1823) en 1793 describe también el tuberculo, pero distinguiendo los conglomerados de éstos y la caseificación. Gaspard Laurence Bayle (1774-1816) en «Recherches sur la Phthisie Pulmonaire», publicada en 1.810, admitía seis clases de tisis, su mérito reside en proclamar que la nosografía de la tisis deberá establecerse sobre la anatomía patológica, más que sobre condiciones etiológicas extrañas, no pudiendo reconocer la unidad etiológica de la enfermedad. Fallece a los 42 años de edad. Su alumno, Laënnec llevará a sus más altas exigencias esa correlación con la invención del estetoscopio y el método anatomo-clínico. Su posición ante la curabilidad de la tuberculosis se resume cuando expresa: «la curación de la tuberculosis por la naturaleza es posible, pero aún no lo es por la medicina». No era esto comprendido por sus contemporáneos, quienes le manifestaban que si esto era verdad, era una verdad muy desconsoladora, a lo que respondía el sabio con elevado criterio científico: «No se trata de saber si esto es triste, sino de saber si esto es verdad».

El siglo XIX relacionó a la tuberculosis con un sentido peculiar del romance. Numerosos artistas, escritores, poetas, músicos sufrieron de tuberculosis, lo que les procuró una especie de distinción y la palidez causada por la enfermedad era parte del estándar de belleza (Rossman y Mac Gregor) Kears, Thoreau, las hermanas Brontë, Federico Chopin, Lord Byron y muchos otros son un ejemplo de ello. Los pintores romantizaron a las heroínas asténicas, pálidas y etéreas, y en óperas como «La Boheme», se celebra la tragedia de la muerte prematura por consunción. Los escritores señalaban la «spes phtysica», estado de excitación psíquica que permitía a las víctimas de la tuberculosis soportar las cargas de la enfermedad con optimismo, vivificando el genio (Rossman y Mac Gregor).

La terapéutica de esa época era sintomática, y en muchas ocasiones se olvidaba la noción de contagiosidad de la enfermedad.

En 1.841 se funda en Davos, por Ruedi, una clínica para niños tuberculosos y en 1853 Piernat divulga elementos de su cura de aireación, iniciando la evolución que terminará por llamarse régimen higiénico-dietético, encontrando en Brehmen un realizador que instala en la alta Silesia el primer sanatorio para tuberculosos en Goesberdorf, en 1854. En 1854, Bennet, establece en Menton el trabajo orientado.

En Argentina, el primer sanatorio de clima para tuberculosos fue el que fundara Fermín Rodríguez en 1910, en Santa María, en las Sierras del Valle de Punilla de Córdoba, y adquirido luego por el Gobierno de la Nación, al estilo de los sanatorios suizos, fue inaugurado en 1917.

En 1835 Sir James Clark, en su libro «a Traitise on Pulmonary Compsumption comprehending an inquiry into causes, nature, prevention and treatment of tuberculoses and scrofulous diseases in generalcon sentido moderno las antiguas y olvidadas palabras de Hipócrates, de Fracastoro y el pensamiento de leyes precursoras de las repúblicas italianas del Renacimiento, encareciendo las medidas profilácticas e higiénicas, basado en la fuerte transmisibilidad de la enfermedad, consideró las tuberculosis de los animales y propuso que en las escuelas se introdujeran enseñanzas gimnásticas y prácticas deportivas.

 

En 1865 el maestro de Val de Grace, J.A.Villemin (1827-1892) presenta su comunicación asentando sobre bases irrefutables la transmisibilidad de la tuberculosis. Los estudios de Villemin consistieron en inocular esputos de enfermos o porciones de tejido conteniendo tubérculos de pulmones u otros órganos de seres humanos a otros animales o de animales a otros animales, obteniendo el desarrollo de la enfermedad en el animal inoculado. Con ello se fortalece la unidad proclamada por Laënnec y se prepara el descubrimiento del agente.

Un enigma que parece subsistir es averiguar cuándo la tuberculosis entró en América. La tuberculosis entró a nuestro continente antes de la época colonial, pues fue hallada por Salo y col en una momia peruana de cerca de hace 1000 años.

Daniel señala que los primitivos habitantes de América deben haber llegado al continente hace 25.000 o 20.000 años atrás mientras Asia estaba unida a América cuando el estrecho de Bering estaba encima del nivel del mar. El pueblo que cubrió este pasaje quizás provino de las mesetas de Asia Central y también pudo llegar a nuestras costas a través de la navegación en botes hasta las costas del Océano Pacífico. Eran cazadores y no tenían animales domésticos. Hay poblaciones reconocidas como la de Clovis en Nueva Méjico, que data de hace 11.500 años atrás, y la de Monte Verde en Chile que es de hace 12.500 años. Que estaba la tuberculosis por esa época lo señalan los trabajos mencionados de Salo y col, suponiéndose que se encontraba en Perú y norte de Chile, donde la momificación era ampliamente practicada.

La tuberculosis estuvo muy difundida en Europa en la era neolítica, pero hay pocas evidencias de su presencia en Asia cuando nuestros probables antepasados indígenas migraron. Desde India y China hay alusiones literarias a la tuberculosis, pero no especímenes arqueológicos. Daniel sostiene que es probable que la tuberculosis llegara a América con las primeras migraciones y no con las últimas. Permaneció en los pequeños grupos de nativos (entre 180 a 400 personas) donde el patógeno puede sobrevivir. En grupos más pequeños, los estudios dicen que el patógeno o el huésped no pueden sobrevivir. Insiste entonces que era la tuberculosis una enfermedad geográficamente dispersa y que se desarrollaba en los grupos sólo esporádicamente. Sólo cuando el hombre se asentó en comunidades mayores, alrededor de los años 1500, la tuberculosis se volvió epidémica.

La otra circunstancia es saber si la enfermedad era provocada por el M. bovis o el M. tuberculosis. Si bien hay sostén para pensar que el bacilo de los animales, primero enfermó al hombre y luego fue variando hacia el bacilo humano, en los indígenas americanos los únicos animales domesticados eran los perros y el cobayo (conejillo de Indias). Los quichuas también habían domesticado llamas. El ganado fue introducido por los españoles, en la época de la conquista. Los conejillos de India no son buenos receptores del M. bovis, y lo mismo sucede con las llamas, que son camélidos y fueron separados de otros camélidos en los tiempos de Gondwana, hace más de 150 millones de años. Por ello Daniel no cree que la tuberculosis bovina haya sido la antecesora, y considera que la primera en el continente americano fue la producida por el M. tuberculosis.

1.2.3. Etapa biológica

Roberto Koch (1843-1910) en 1882 descubre el agente etiológico (Mycobacterium tuberculosis) y luego desarrolla la tuberculina (1891), nombre que le diera por consejo de su discípulo, von Budjwid, y que permitió a Clemens von Pirquet (1874-1929) en 1907 iniciar los estudios tuberculínicos con las modificaciones posteriores de Charles Mantoux (1879-1929 método intradérmico)

Esta etapa tiene como antecedentes el conocimiento cierto de la contagiosidad de la tuberculosis obtenido por Villemin en 1865, y el descubrimiento de los Rayos X por Röentgen (1845-1923) en 1895, con su aplicación al diagnóstico.

El descubrimiento del bacilo de la tuberculosis fue anunciado por Koch a la Sociedad de Fisiología de Berlín el 24 de marzo de 1882, razón por la cual se celebra en esa fecha, 24 de marzo de cada año, el Día Mundial de la Tuberculosis (Villalba Coloca). Ese día Koch concluía su presentación: «De aquí en adelante no tendremos más frente a nosotros a una cosa vaga e indeterminada, estamos en presencia de un parásito visible y tangible. Se desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infección, y una de ellas es seguramente la expectoración, la lucha antituberculosa será un hecho».

Koch no sólo aisló el bacilo de la tuberculosis, sino que lo inoculó a animales de experimentación, reproduciendo la enfermedad, y cuando reinoculaba estos a otros animales, volvía a obtenerla. Desarrolló lo que se llaman hoy los postulados de Koch, que ha servido a numerosísimos investigadores como modelo para estudios en enfermedades infecciosas. El mismo día de su presentación, Virchow permaneció en silencio. Creía que la tuberculosis pulmonar y la escrófula eran dos enfermedades

diferentes, y así lo sostuvo hasta el fin de sus días. Koch no reparó que las cepas humanas y bovinas eran dos cepas diferentes, hecho que hacia fines del siglo XIX reconoció Theobald Smith en EE.UU. (Davies). Koch mostró también las células gigantes, el granuloma tuberculoso y los bacilos intracelulares (Fig 1.2.3.1.).

Se inicia entonces la lucha contra el agente, y como se carece de medicamentos para atacar en el mismo foco del huésped, todos los esfuerzos se vuelcan a esterilizar las secreciones. Todo tipo de sustancia se utilizó a estos fines, sobre el esputo, y sobre todos los elementos en contacto con los tuberculosos.

Además las internaciones de los pacientes cumplían no solamente la función de curarlo, sino de aislarlo, evitando la diseminación. El intento de curación biológica de la tuberculosis por medio de la linfa de Koch constituyó un estrepitoso fracaso.

En ese mismo año, 1882, Forlanini (1847-1918) desarrollo un método de curación basado en el colapso del pulmón enfermo, el neumotórax artificial, que es iniciado como terapéutica en 1888, y que es introducido en nuestro país a comienzos del siglo XX.

Fig 1.2.3.1.

Células gigantes en el granuloma tuberculoso con bacilos de Koch intracelulares (dibujo de Koch).

Los estudios clinico-patológicos continuaron a través del siglo XIX y XX. Siendo hacia el final notables los estudios comparando con los resultados radiológicos que se iban obteniendo. El trabajo de Parrot, Kuss y Ghon dilucidaron los cambios característicos de la infección primaria, y posteriormente en cualquier edad y apoyaron la teoría de que la mayoría de las infecciones tuberculosas lo eran por vía inhalatoria. La patogenia de la tuberculosis generalizada fue demostrada por Carl Weigert en 1882, así como el mecanismo de producción de las tuberculosis laríngea e intestinal, tan comunes en la época preantibiótica. Demostró, además, la presencia de diseminaciones por vía bronquial. Ranke, en 1917, trató de clarificar la evolución de la tuberculosis proponiendo tres estados evolutivos, el primario, correspondiente a la primoinfección tuberculosa, el secundario, a las diseminaciones hematógenas, y el terciario, a la tuberculosis de los adultos. Creó una verdadera polémica en cuanto a la naturaleza «endógena» o «exógena» de las infecciones. Un esquema simplificado de los hechos que sirvió para reconocer la enfermedad a muchos estudiantes de medicina y a médicos.

En 1887, en Edimburgo, Sir Robert Phillips funda el primer organismo de lucha antituberculosa, denominándolo Dispensario Antituberculoso. Después desarrolla un hospital para «casos iniciales» y luego otro para casos «avanzados» y finalmente una colonia agrícola para convalecientes. Es la base de este esquema, conocido entre los tisiólogos como «Esquema de Edimburgo», lo que dará una adecuación de establecimientos por clasificación de grados evolutivos de enfermedad. Funcionaba bajo la dirección de un Comité de Ciudadanos, poniéndose en esto un marcado acento social a la obra.

El concepto de transmisibilidad de la tuberculosis cobró fuerza con los estudios de Flügge, hacia fines del siglo XIX, quien señaló que las gotitas de saliva eran las responsables de la infecciosidad,

al permanecer en el aire por cierto tiempo. Los trabajos de Cornet colaboraron para señalar que la lucha antituberculosa debía basarse en la desinfección, y así velas de sulfuro debían ser utilizadas en las habitaciones de los pacientes o, una vez que este fallecía, lavarse, desinfectarse y repintarse las paredes.

Poco después de 1930 Wells expuso animales de experimentación a varias concentraciones de gotitas de saliva, demostrando que no es la partícula húmeda el medio más usual de transmisión, sino que esta pierde su contenido en humedad y entonces un solo bacilo o un grupo de ellos flota libre en el aire durante mucho tiempo. Las denominó «droplet nuclei», y observó que cuando eran pesadas, caían al suelo y se secaban, y los gérmenes morían. Los «droplet nuclei» producidas por un solo golpe de tos permanecen en el aire más de 30 minutos, según observaciones de Loudon y Roberts. Si esas partículas son inhaladas y llegan a un alvéolo, se puede iniciar una infección primaria. Riley demostró como esas partículas pueden ser transportadas a sitios lejanos, encontrándose miniepidemias producidas así, por ejemplo en portaviones o aviones de líneas comerciales (Davies).

La Conferencia Internacional de Tuberculosis, reunida en Berlín en 1902, elige la Doble Cruz de Lorena como su emblema. La Unión Internacional contra la Tuberculosis y más tarde de Enfermedades Respiratorias se funda en 1920, y la Unión Latinoamericana de Sociedades de Tisiología, y más tarde de Enfermedades Respiratorias, se inicia en 1933.

1.2.4. Etapa terapéutica

Con el desarrollo de la colapsoterapia médica por medio del neumotórax artificial propuesto por Forlanini y modificado por Dumarest para hacerlo hipotensivo, y combinado con el reposo preconizado por Brehmer (1859) y la cura sanatorial. Descubierta la aplicación de los rayos X por Wilhem Röentgen, se inicia la búsqueda de casos en forma activa por catastros radiológicos abreugráficos con técnica de fluororoentgengrafía (1936) de Manuel de Abreu (Grassi).

Calmette (1863-1933) en 1901 funda en Lille un dispensario realizando tarea permanente de educación higiénica, vigilancia sanitaria y de encuesta social. Lo denominó «Preventorio Emile Roux». Desde este puesto Calmette se convence que es más importante frenar la propagación del mal, cuidar los enfermos vendrá después. Aquí aparece la idea de vacunar. En 1.908 inicia los cultivos de bacilo de Koch en papa glicerinada biliada, con la colaboración de un veterinario, Camille Guerin (1872-1961). Luego de 230 pasajes obtuvieron un bacilo definido, inofensivo, con estabilidad completa y con capacidad antigénica. Los 14 años fueron jalonados por tremendos inconvenientes para los investigadores, ya sea la Guerra Mundial de 1914 a 1918, la muerte de Massol, un colaborador eficiente; la de Metchnicoff, que determina el pase de Calmette de Lille a París; y la de la esposa de Guerin. Ninguno de estos contratiempos impidieron los estrictos controles que realizaban. Guerin fue el genio tutelar de los cultivos. En 1921 culmina la preparación de la nueva vacuna antituberculosa, que lleva el nombre de vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin), el que es aplicado por primera vez en el ser humano por Weill-Halle.

El desarrollo de los antibióticos que se inicia con Sir Alexander Fleming (1881-1955), que descubre la penicilina, posibilita que Selman Waksmann (1888-1973), junto a Albert Schatz descubran la estreptomicina (1943), primer antibiótico específico para destruir el bacilo de Koch. Posteriormente, Jorgen Lehmman desarrolla el ácido para-amino-salícilico, con la colaboración de Karl-Gustav Rosdahl y diversos grupos de investigadores de tres compañías farmacéuticas diferentes, Squibb y Hoffman-La Roche en Estados Unidos de Norte América y Bayer de Alemania encuentran que un compuesto de síntesis, hallado por Meyer y Mally en 1.912, tenía gran acción bactericida sobre el bacilo de la tuberculosis. Al mismo tiempo, frente al éxito curativo que iban teniendo los nuevos tratamientos con medicamentos antituberculosos, sucede un cambio en la conducta terapéutica, se abandona el neumotórax artificial terapéutico, se inicia el tratamiento quirúrgico, especialmente con colapsos quirúrgicos y exéresis segmentarias, lobulares, pulmonares o pleuropulmonares, que rápidamente se dejan de lado, mientras que se sigue desarrollando un número importante de nuevas drogas antituberculosas, culminando ese desarrollo con el aislamiento en forma semisintética, a partir de la rifamicina SV, de la rifampicina por el grupo italiano de P. Sensi, a fines de la década del 60. Se realizan numerosísimos ensayos terapéuticos con asociaciones de medicamentos, de diferente duración y con formas de administración distintas, lográndose concretar

esquemas terapéuticos de alta eficacia, encarándose seriamente la posibilidad de lograr un control de la tuberculosis, y especulándose con la erradicación de la misma. Estos planes sufrieron un golpe importante cuando en 1981 se desarrolla la nueva epidemia, de alcance mundial, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que al provocar la pérdidas de las defensas orgánicas produce un estallido de la tuberculosis, y para los años 90, señaló un incremento de la enfermedad en todos las regiones del mundo, originando seria preocupación, lo cual obligó a replanteos con el objetivo de revertir esa situación, hecho que aún no ha sido logrado por completo (González Montaner; González Montaner y González Montaner). En este siglo XX sobresalen en el mundo los nombres de bacteriólogos, como Georges Canetti, de clínicos como Wallace Fox, de sanitaristas como Karl Styblo y de benefactores de la humanidad como Annike Rouillon.

Llega el momento de los grandes de América Latina, Fernando Gómez en Uruguay, Victorino Farga en Chile, Helio Fraga y José Silvera en Brasil, Pedro Iturbe en Venezuela, Raúl F. Vaccarezza, Horacio Rodríguez Castells, Juan C. Rey, José M. Leston y José A. Pérez en Argentina, quienes entre muchos otros contribuyeron con su sapiencia, esfuerzo y desinterés a luchar contra la tuberculosis en América Latina durante el siglo pasado.

1.3. Hacia la eliminación

El futuro de la tuberculosis debe tener sólo un objetivo, su eliminación. La humanidad ha concretado en el siglo XX la erradicación de la viruela, y ha consolidado la de la poliomielitis. La próxima conquista médica debe ser la eliminación de la tuberculosis (Enarson). Ello será posible primero en los países desarrollados, que ya están aplicando planes y estrategias en este sentido (Styblo; CDC; CDC). Pero la idea de eliminación no es una idea local o regional, sino que es una idea globalizadora, mundial. Para ello la acción deberá contar con un esfuerzo internacional, que incluya la eliminación de la tuberculosis en los países en vías de desarrollo. El sueño imposible (O´Brien y Raviglione) se podrá entonces hacer realidad.

Referencias

Las referencias de este capítulo se hallan al final del Apéndice sobre Historia de la tuberculosis en la Argentina.

1.4. Apéndice. Historia de la tuberculosis en la Argentina

En nuestro continente se hallaron rastros de tuberculosis en piezas precolombinas conservadas en museos en Lima. No hay constancia de cuándo apareció la tuberculosis en Argentina, pero se cree que la misma se afirmó en tiempos coloniales en Buenos Aires, diezmando gente de pueblos y campaña y sobre todo los indígenas. Piezas recogidas en la Patagonia de tiempo no estimado, pero superiores a los 400 años de antigüedad, según primeras estimaciones arqueológicas, presentan huellas óseas de lesiones de mal de Pott en las vértebras halladas en las excavaciones (Goñi).

La tisiología argentina inspirada por sus sabios precursores y magistralmente orientada y desarrollada por una generación de maestros, se destacó con singular brillo en el concierto científico de América.

Hay pocas referencias acerca del conocimiento y del desarrollo de la tuberculosis en nuestro medio durante los siglos XVII y XVIII. En la misma forma que en Europa, el término tisis englobaba a todas las afecciones crónicas pulmonares y caquectizantes por lo que «tisis» fue más un síndrome que una enfermedad.

A comienzos del siglo XVII se producen hechos trascendentes en la historia de la medicina del país: llegan a Buenos Aires los primeros médicos diplomados y en 1614 se inaugura el primer hospital de la ciudad, sin embargo no se hallan referencias que vinculen estos hechos con la tisis. Recién en 1641, las actas del Cabildo de Buenos Aires manifiestan que «los males que afligen a la población son los tabardillos y las calenturas», es decir el tifus y la tuberculosis.

En cuanto a la tisis en los indígenas, existen interesantes referencias en el libro del Padre José Sánchez Labrador, en los que se mencionan diversos tratamientos.

Los cangrejos preparados en caldo sirven contra la «Thisica y asma». «Los caracoles se tienen por muy provechosos para disipar la acrimonia del pecho, condensar los humores demasiado utilizados y para quitar la vehemente tos», así se prescribe a los tísicos para calmar la tos. «Las ranas tomadas internamente en sustancias o caldos, humedecen, engrasan y suavizan los ácidos del pecho en la Thisica». La «Caa tiri» o hierba rutamuraria es pectoral , buena para la tos, para la dificultad del respirar, para salivar y orinar; sirve en los males del bazo y de los riñones, en la «Thisica» y dolores del costado. El «Cupay», bálsamo de las mil indicaciones, es útil para curar la tos que amenaza «Thisica» y también es saludable a los «éthicos». A los que escupen sangre se dan las gotas en media escudilla de caldo por la mañana en ayunas y otras tantas por la noche, dos horas después de la cena.

En Córdoba en el año 1640 fue creado el Protomedicato, siendo el primer Protomédico Gaspar Cardozo Pereyra, designado por el Virrey de Lima . Sin embargo, es recién a fines del siglo, en que el Hermano Pedro Montenegro de la Compañía de Jesús, que fuera después famoso médico de las Misiones y autor del Recetario Médico, se refiere a la tuberculosis, hablando de la curación de la tisis que él mismo padecía.

El siglo XIX comienza en forma auspiciosa para la medicina en nuestro medio. En 1801 se inicia el primer curso de medicina dictado por el Protomedicato, bajo la dirección de dos catedráticos: Miguel 0'Gorman y Agustin Fabre, luego reemplazado por Cosme Argerich. Fueron 13 alumnos los inscriptos y el Curso terminó en 1807. Es interesante destacar que la tuberculosis no figura específicamente en el plan de estudios y lógicamente debió ser estudiada en el conjunto de afecciones de la Patología. En 1813, se crea el Instituto Médico, que posteriormente había de ser el Instituto Médico Militar, con cinco cátedras y un anfiteatro anatómico, y en 1822 se inicia el primer curso de medicina de la Universidad de Buenos Aires y ese mismo año es el de la creación de la Academia de Medicina de Buenos Aires.

En cuanto a los estudios médicos realizados sobre la tuberculosis, tenemos la constancia de las cinco primeras tesis de la Facultad de Ciencias Médicas dedicadas a temas vinculados con esta enfermedad (Tabla 1.4.1.1).

Si seguimos a Oscar Vaccarezza podemos reseñar que «En 1891, la Dirección de la Asistencia Pública (aún no era Administración Sanitaria) a cargo desde la Revolución de 1890 del Dr. Eugenio F. Ramirez, dispone por vez primera que los enfermos tuberculosos internados en los hospitales municipales entremezclados con no tuberculosos, fueran reconcentrados en salas pomposamente llamadas «especiales» de la Casa de Aislamiento. En 1892 Emilio R. Coni procede con su reconocido empuje y competencia disponiendo se ratifique la prohibición de admisión de tuberculosos pulmonares en las Salas de Hospitales comunes.

 Tabla 1.4.1.1. Primeras Tesis de la Facultad de Ciencias Médicas vinculadas con la tuberculosis

1834 Tesis de Saturnino Pineda: «Disertación sobre las escrófulas»

1834 Tesis de Antonio del Rivero: « Disertación sobre el tumor blanco»

1839 Tesis de Ramón del Arca: «Pleuresías»

1843 Tesis de Eugenio Pérez:Disertación sobre la tisis pulmonar»

1851 Tesis de José María Ugarte: «Disertación sobre la tisis pulmonar»

Corre el tiempo. Durante la dirección de la Asistencia Pública de Telémaco Susini se proyecta un Hospital de Tuberculosos en el barrio de Villa Ortúzar, cercano al cementerio de la Chacarita, que

fue luego el Hospital «Enrique P. Tornú», inaugurado en 1904 y cuyo primer director fue Emilio R. Coni. Ya en 1899, luego de estudios de Tornú sobre el clima de Córdoba, Fermín Rodríguez instala el primer Sanatorio en Santa María («Estación climática de Santa María»).

La Casa de Aislamiento se transforma antes en el Hospital «Francisco Javier Muñiz» pionero en los estudios de infectopatología. Penna se hace cargo de la Cátedra de Clínica Epidemiológica, a quien luego sucede, en 1919 Francisco D'Estefano, hasta que en 1938 es dividida y los estudios de la tuberculosis se efectúan en una Cátedra especial, que persiste hasta hoy.

También la Liga Argentina contra la Tuberculosis, nacida a principios del siglo XX, tiene hombres y nombres de relevancia, iniciándose con los de Emilio P. Coni y Gabriela Laferriere de Coni, «el ángel bueno» como la llama Oscar Vaccarezza, después la irreductible voluntad de Rodolfo Vaccarezza, sucedido por Horacio Rodríguez Castells.

Otros nombres no pueden dejar de citarse. Gregorio Aráoz Alfaro, espíritu universitario y social, con condiciones de Maestro; Alejandro Raimondi, forjador del organismo municipal de Lucha Antituberculosa; Carlos Mainini que antes de 1916 introdujo el neumotórax artificial terapéutico; Antonio Cetrángolo, Maestro de Maestros; Eugenio Galli y Luis Ontaneda, que inician los estudios epidemiológicos en el Ejército; los relevantes y meritorios integrantes de la Cátedra de Tisiología de la Universidad de Córdoba, creada en 1934 y ocupada por el brillo y la recia personalidad de Gumersindo Sayago a quien sucedieran José Antonio Pérez y Carlos Quinteros.

Pero volvamos a la Cátedra de Patología y Clínica de la Tuberculosis, luego Cátedra de Tisioneumonoloqía y posteriormente de Neumonología de la Universidad de Buenos Aires. La Creación de la Cátedra de Tisiología fue propuesta a la Facultad por primera vez en diciembre de 1918. El honor de la iniciativa corresponde a Juan B. Señorans, espíritu innovador, sabio bondadoso y caballeresco que introdujo y cultivó en nuestra Escuela la fisiología experimental. La visión de Señorans se adelantaba a su medio y a su tiempo; el proyecto presentado fue remitido al archivo. En ese momento el estudio de la tuberculosis no había adquirido todavía autonomía didáctica y científica en los principales medios universitarios del mundo.

El proyecto fue reproducido con igual suerte en 1924 por Alejandro A. Raimondi y renovado el año siguiente por los Señores Consejeros Nicanor Palacios Costa y Carlos Robertson

Lavalle, mereciendo esta vez el apoyo de corporaciones médicas y estudiantiles, y la aprobación unánime del Consejo Directivo y del Consejo Superior de la Universidad.

Fue su primer titular Raúl F. Vaccarezza, quien se hizo cargo de la misma en 1938. La ocupó hasta 1960, en que la sucedió Juan Carlos Rey, siendo luego desempeñada por José María Leston desde 1.972 hasta 1.974. Desde entonces hasta pasada la década de 1990 fue su Titular Luis J. González

Montaner.

Se ha escrito mucho sobre Raúl Vaccarezza. Las mejores palabras son de un artículo de «Medicina», cuando el comentarista, que no firma su artículo, analiza la mas reciente publicación

del Maestro, «Historia de una idea» de Editorial Troquel. Dice así: los países jóvenes como el nuestro avanzan en todos los campos por obra de los hombres mas inteligentes y laboriosos que gobiernan las instituciones, las cuales son aún endebles, carentes de fortaleza para soportar en

continuidad los cambios políticos. De ahí la obligación del gobernante de elegir a los mejores para desempeñarse en las funciones claves. Son los hombres iluminados los agentes del progreso,

no las instituciones. Que Raúl F. Vaccarezza haya sido el elegido para dirigir una Cátedra Universitaria en 1938, significó para el país la posibilidad de acceder a todo lo mejor de las escuelas

tisiológicas europeas y mas tarde de la americana, extraer críticamente lo esencial de ellas, transmitir rápida y enfáticamente el conocimiento a sus discípulos latinoamericanos, aplicarlo en

función de las necesidades cuya realidad le cupo demostrar y aun contribuir al avance de ese conocimiento importado impulsando la investigación clínica en el ámbito de la Cátedra de Patología

Y Clínica de la Tuberculosis que dirigió hasta l960.

Desde su retiro activo sin ocios, Raúl F. Vaccarezza rescató todo lo que fue útil para seguir educando, aportando su cuota de contribución para la tarea de ayudar a las generaciones futuras a extraer con espíritu crítico, de la abrumadora información científica actual, sólo lo que ha pasado por

las duras pruebas del análisis académico.

Referencias

Ayvazian, LF; History of tuberculosis; en Reichmman, LB y Hearshfield, ES (Ed); Tuberculosis, a comprehensive international approach; Macel Dekker, Inc, New York; 1993, pag 1-20

Centers for Disease Control (CDC); A strategic plan for the elimination of tuberculosis in the United States; MMWR; 1989;(38, s3:1-25

Centers for Disease Control and Prevention(CDC); Progress toward the elimination of tuberculosis in the United States, 1998; MMWR; 1999; 48:732-736

Daniel, TM; The origins and precolonial epidemiology of tuberculosis in the Americas: can we figure them out?; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:395-400

Davies, AL; A historical perspective on tuberculosis and its control; en Reichmann, LB y Hearshfield, ES (Ed); Tuberculosis, a comprehensive international approach; Marcel Dekker, Inc, New York; 2000, 2ª. Ed, pag 3-54

de Jong, JW y Altena, R; Non-respiratory tuberculosis with Mycobacterium tuberculosis after penetrating lesions of the skin: five cases histories; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:1184-1186

Enarson, DA; Tuberculosis control in low-income countries; en Reichmann, LB y Hearshfield, ES (Ed); Tuberculosis, a comprehensive international approach; Marcel Dekker, Inc, New York; 2000, 2ª. Ed, pag 55-73

González Montaner, LJ; La tuberculosis en la primavera del «85»; Respiración; 1986; 1:7-8

González Montaner, LJ (Ed); Compendio de Tisiología; Ed Lopez; Buenos Aires; 1971

González Montaner, LJ y González Montaner, PJ (Ed); Tuberculosis; CD-Room; Ed BMD; Buenos Aires

Goñi, R; com pers

Gore, R; The first steps; National Geographic; 1997; 191:72-99

Grassi, OT; Páginas de tisiología. Una pizca de historia; Rev Arg Tuberc Enferm Pulm y Salud Públ; 1983; 44:63-66

Haas, F y Haas, SS; The origins of Mycobacterium tuberculosis and the notion of its contagiouness; en Rom, WN y Garay, SM; Tuberculosis; Little, Brown Cy, Boston; 1996: pag 3-19

Hipócrates; Oeuvres complètes d'Hippocrate; Trad de Litré, E; JB Balière et fils; Paris, Francia; 1861

Laënnec, RTH; Traité de l'auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur; Paris; 2nd. Ed; JS Chaude; 1826

Lovell, AM; Tuberculous morbidity and mortality and its control; An American Public Health Ass Tuberculosis; Harvard University Press; Cambridge, Massachussets; 1969

Morell, V; Mummy settles TB antiquity debate; Science; 1994; 263:1686-1687

Murray, JF; The white plague: down and out, or up and coming?; Am Rev Respir Dis; 1989; 140:1788-1795

O´Brien, RJ y Raviglione, MC; Tuberculosis in the future; en Reichmann, LB y Hearshfield, ES (Ed); Tuberculosis, a comprehensive international approach; Marcel Dekker, Inc, New York; 2000, 2ª. Ed, pag 867-884

Pesanti, EL; A history of tuberculosis; en Lutwick, LI; Tuberculosis; Ed Chapman and Hall Medical, Londres; 1995

Rosemberg, J; Tuberculose-Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação; Bol Pneumología Sanitária; 1999; 7:5-29

Rossman, MD y Mac Gregor, RR; Introducción y breve historia; en Tuberculosis; Ed McGraw-Hill. Interamericana, México, 1995, pag xvii-xxviii

Rothschild, BM; Martin, LD; Lev, G y col; Mycobacterium tuberculosis Complex DNA from an extinct bison dated 17.000 years before the present; Clin Infect Dis; 2001; 33:305-311

Sayé, L; La tuberculosis traqueobroncopulmonar; Ed G. Kraft Lda.; Buenos Aires, 2 t.; pag 7-85

Silva, N; Historia; en González Montaner, LJ y col; Compendio de Tisiología, Lopez Libreros Ed; Buenos Aires, 1978; pag 1-12

Styblo, K; The elimination of tuberculosis in the Netherlands; Bull IUCT; 1990; 65:49-55

Vaccarezza, RF; Sobre arte y tuberculosis; Ed Troquel; Buenos Airers;1981

Villalba Coloca, J; Celebración del Día Mundial contra la Tuberculosis, 24 de marzo del 2000; Rev Inst Nal Enf Resp Mex; 2000; 13:5

Zurita, C; La curiosa historia de un pequeño bacilo; Conferencia «Círculo Mercantil» de Riego (19 de abril) y «Sociedad Cultural

Amigos del Arte» de Baena (20 de junio); 1964; 1 folleto, Ed del Autor

Cuántos humildes sucumbieron ante ella. Algunos inmortalizados como Violeta en la Traviatta (José Verdi, 1853), otros ilustres arrancados del árbol de la vida en la flor de su juventud. Artistas,

guerreros, nobles o plebeyos (Vaccarezza). Analicemos rápidamente su impacto en el pasado.

Pasado

Los paleontólogos han identificado deformaciones características de tuberculosis en esqueletos de animales de la era paleolítica o neolítica; enfermos, según algunos, antes que sobreviniera la

humanidad. Se estima que el M. Tuberculosis tiene unos 200 mil años de vida. Bacilo joven, si lo comparamos con Escherichia coli, al que se le adjudican 2 millones de años y anterior al desarrollo del hombre, aún en estimaciones muy optimistas que le adjudican una estancia en la tierra superior

a los 30 mil años.

Ya en la era histórica, documentos de la literatura hindú, 2000 años aC, señalaban una «fiebre lentamente devastante» en los elefantes, y en el Valle del Nilo se conocía una tisis del ganado

doméstico. En el hombre hay evidencias, 8000 años aC, en lesiones óseas humanas. Estatuillas con mal de Pott son encontradas en reliquias momificadas en Egipto (Morse) y en Perú (Buikstra)

La Tuberculosis entonces acompañó al hombre desde que éste se desarrolló sobre la Tierra.

¡Cuántos han muerto por tuberculosis! Larga e interminable es la lista. Mencionaremos a Vivian Leigh, la heroína de «Lo que el viento se llevó», a los escritores George Orwell, Edgar Allan Poe, Eugene O'Neill, Walter Scott, entre los contemporáneos Camilo Cela, Premio Nobel de Literatura que describe en «Pabellón de Reposo» su estancia en un sanatorio para enfermos tuberculosos.

Incluyamos a Chopin, Paganini, J.J. Rousseau, Delacroix, Champolion, Gauguin, Goethe, Schiller, Kafka, San Francisco de Asís, Florence Nightingale, Ramón y Cajal, Stravinsky, el gran Molière

(Reibman). Padecida por Napoleón y Bolívar, de quien García Márquez señalara que murió entre «lechos de mujeres y escupitazos de sangre» (González Montaner).

El 6 de mayo de 1821, la autopsia de Napoleón I, el Gran Corso, señaló «adherencias fibrosas difusas de vieja data en correspondencia con la pleura izquierda, tuberculosis cavitaria del lóbulo

superior con siembra miliar reciente, pleuritis serofibrinosa bilateral, caseosis en los ganglios peribronquiales y de estómago» y los anatomistas señalan hoy si no fue una tuberculosis gástrica

de tipo hiperplástica (Soli).

Napoleón I estuvo seriamente enfermo durante la campaña de Italia (1796-1797). El reposo en la Villa de Mobello después de esa campaña y luego de 18 meses en el clima cálido de Egipto

permitieron que el proceso fuese a la curación, pero cuando regresó a Francia, en octubre de 1779, con el clima frío retornó la tos y el dolor en el pecho. Tuvo hemóptisis en Ala en el otoño de 1796 y

en Bruselas en 1803. Pero hubo tiempo de bonanzas. En Milán, en 1805, al ceñirse la corona de las dos Repúblicas, Francia e Italia, estaba mucho mejor que la primera vez en 1796. Un asistente al

verlo exclamó: «Caramba, cómo ha engordado!». Respondió un vecino: «Es natural!, se ha comido dos repúblicas».

Simón Bolívar, un genio político-militar, fue tuberculoso desde su juventud, habiendo hecho varias curas de reposo. Controlada su dolencia pudo embanderarse en la lucha por la libertad de su

pueblo, estando hacia el final de su vida con lesiones clínicamente quiescentes. Murió en Santa Marta, Colombia, y en su autopsia se registraron una gran cavidad en el pulmón derecho y un foco

extenso en vías de calcificación en el izquierdo. Señala Rosemberg, que pobre y abandonado tuvieron que procurarle una camisa para enterrarlo.

Con respecto a San Martín, el otro gran Libertador de América del Sur, no se constató que hubiera padecido tuberculosis, pero sí su mujer, que se cura en Francia de su afección, donde murió.

Como personaje, ¡quién no recuerda «La Dama de las Camelias» de Alejandro Dumas!. La heroína, relata Vaccarezza, fue real. Nació Alphosine Plessis el 15 de enero de 1824 en un hogar humilde, iniciándose en la vida galana a edad temprana. En 1839, llega a París y muy pronto abandona sus

tareas en una casa de sombreros para ingresar en la carrera pecadora de mujer mantenida. Allí trueca su nombre por el de María en honor a su madre y su apellido por Duplessis, por ser más

eufónico y aristocrático. Alejandro Dumas (h) la distinguió con el sobrenombre de «La Dama de las Camelias» y le puso Margarita Gautier, mote inventado por el novelista (Fig 1.5.1.1.).

No es ya secreto que Dumas es el verdadero protagonista de la novela, que Armand Duval es él mismo. El romance transcurrió entre 1844-1845, cuando ambos amantes tenían 20 años y sólo los primeros capítulos del libro y los dos primeros actos del drama responden a la realidad, luego entra en la fantasía creadora. Con el alejamiento de Dumas, María tiene una fina amistad con Franz Liszt

y en 1846, en Inglaterra, se casa con el vizconde Edward de Pérregoux, pero ya su enfermedad estaba muy avanzada. Su madre, mujer de belleza ideal, había muerto de tuberculosis.

Se sabe que en 1842, a los 18 años, sus pulmones estaban ya afectados. Transcurrió su vida entre episodios febriles y hemoptoicos y tos intensa. Fue atendida por los mejores especialistas de

Francia. La agonía fue larga y cruel. Murió el 3 de febrero de 1847, días después de cumplir 23 años.

Alejandro Dumas (h), novelista fecundo, dramaturgo poderoso, en 1847, antes de la aparición de «La Dama de las Camelias», publicó un pequeño volumen de poemas titulado: «Pecados de

juventud» (Pechés de jeunesse), sus únicos pecados poéticos. Al saber que sólo dos caballeros habían acompañado al féretro hasta la última morada, desliza así su amargo reproche:

«Vous que 1' avez aimée, et qui l'avez suivie qui ceux qui, duc, marquis ou lord.

Se faisant un orgueil d' accompagner sa mort!». Tomemos nota de algunos hechos en nuestro país. R.F. Vaccarezza, en su «Historia de una idea», relata que Thomas Bridges, joven catequista, a fines

de 1868 va a Inglaterra a recibir la Orden de Pastor, casándose con María Varder quien tenía tuberculosis. Vuelven al Sur y se radican en Tierra del Fuego en 1871 (Fig 1.5.1.2.).

Fig. 1.5.1.1. Mme María Duplessis (La «Dama de las Camelias»)(Vaccarezza)

Desde 1882, Bridges notó el desarrollo de una epidemia que asolaba la población aborigen de Ushuaia. Sabiendo de un barco francés en Bahía Grande, partió en busca de asistencia profesional. Vino el Dr. Hyades, que estuvo 4 días en Ushuaia. Practicó la autopsia de una niña muerta ese mismo día y comprobó una tuberculosis generalizada. Luego Cornill en Francia encontró bacilos tuberculosos en material patológico recogido. El examen de la población reconoció entre los indígenas 47 enfermos sobre 150. La naturaleza de la epidemia tuberculosa que diezmó la población aborigen de Ushuaia en 1882 es incuestionable. Hyades consideró, con notable clarividencia, que la causa primordial de la tuberculización de los fueguinos fue la importación de la enfermedad por los europeos (Zarranz). Los indios fueron diezmados por la tuberculosis. Hoy no queda ningún ona. La temprana desaparición del elemento autóctono no ha permitido que se opere en ese territorio el proceso histórico de Eurindia. Es lamentable que ello no haya ocurrido por el interés que ofrecía el aborigen de Tierra del Fuego en el estudio de las ciencias humanas. Eran los contemporáneos de nuestros antepasados prehistóricos (Tabla 1.5.1.1.).

Fig. 1.5.1.2. Familia Bridges

Indios fueguinosBartolomé Hidalgo (1788-1822), escritorFlorencio Balcarce (1818-1839), poetaEsteban Echeverría (1805-1855), poeta y escritorJosé Rivera Indarte (1814-1845), poeta, publicista y periodistaJuan Chassaing (1838-1864), poeta, periodista y políticoEduardo Gutierrez (1851-1889), escritorJosé María Miró (1867-1896), novelistaJosé de Maturana (1884-1917), poeta y escritorJuan Pedro Calou (1890-1923), poeta y periodistaFernando Fader (1882-1925), pintorEvaristo Carriego (1883-1912 ), poetaRamón Silva (1890-1919), pintorWalter de Navazio (1887-1921), pintorValentín Thibon de Libian (1881-1931), pintorVictor Cúnsolo (1898-1937), pintorAlejandro Posadas (1870-1902), médico cirujanoFlorencio Sanchez (1875-1910), dramaturgo rioplatense nacido en Montevideo

Tabla 1.5.1.1. Muertos por tuberculosis en Argentina (Vaccarezza)  

Más, fuera de lo aislado y anecdótico, interesa la mancha de aceite de la tisis avanzando silenciosa sobre la gran Aldea, predestinada a recibir el alud

inmigratorio de los europeos que la hizo ciudad y metrópoli.

En 1869, año del Primer Censo Nacional, Buenos Aires cuenta con 178 mil almas, 370 fallecidos por tisis equivalente a 3.700 enfermos (o sea,

multiplicando por 10 el número de los fallecidos). La mortalidad era de 238 x 100.000.

Dice Oscar Vaccarezza para esos tiempos de tisis: «Pocos han de ser los habitantes de Buenos Aires de 30 abajo que hayan sentido la tisis bien de

cerca, convivido con tísicos o se sientan temerosos de contraer tuberculosis. Muchos, en cambio, serán los de 40 arriba y más, quienes peinan canas, de

cuya memoria no debe haberse borrado la pavura al contagio y la pinta miseranda del «palmado» con la «ruina a rastras», y luego recuerda a

Evaristo Carriego (1883-1912) en «Bajo la angustia». Desgarrones en esas almas sufridas y enfermizas. Quien canta es el abogado de las carnes

maltrechas por la injusticia y la miseria. ¿Quién con más dulzura que el poeta de los tísicos porteños?. ¿Quién más que Carriego?, diciendo:

Dijo anoche, su canto de muerte. La caricia de tos en su pecho y al mojarse en las notas rojizas mostró flores de sangre el pañuelo.

Pobrecitas las carnes pacientes consumidas por fiebres de fuego para ellas las buenas, las tristes tienen un blanco sudario el invierno.

Mira, abrígate bien, hermanita, mira, abrígate bien, yo no quiero ver que cierre tus ojos la Bruja de los flacos y frígidos dedos.

Hermanita, me viene una pena si te escucho gemir que presiento las nocturnas y postreras heladas las temidas del árbol enfermo.

Si supieras!. A ratos me asaltan tus visiones sangrientas.No duermo, al pensar siempre alerta el oídoque te pases la noche tosiendo.

Hermanita, hace frío,ya es hora de los suaves calores del lechopero cambia la colcha: esa blancame recuerda el ajuar de los muertos.

 

Presente

Cualquiera sean las victorias sobre la tuberculosis en el pasado, el presente produce excitantes avances en el conocimiento que se acrecienta con el conocer de las nuevas técnicas biológicas

moleculares y celulares.

Tuberculosis está en el centro del escenario. Nuevamente el miedo a la enfermedad y a la muerte. Si bien nunca había desaparecido, su control parecía cercano. Las cifras de la OMS para 1990 cayeron chocantes; 1700 millones de personas infectadas por el bacilo de Koch, 20 millones de

casos activos y al menos 3,3 millones de muertes por año hacían de la tuberculosis la enfermedad

infecciosa que ocasionaba más muertes que ninguna otra. Durante los dos últimos siglos (XIX y XX), 1 millardo de personas habían muerto de tuberculosis y 1,3 millón de casos y 450.000 muertes por tuberculosis ocurrían anualmente en menores de 15 años de edad en el mundo subdesarrollado. En 1990 hubo 1,9 millones de muertos por tuberculosis en la edad superior a 5 años comparado con 1,1 millón de muertes sumando lepra, malaria, enfermedades tropicales, SIDA y diarreas (Benatar)

( Tabla 1.5.1.2.).

Tabla 1.5.1.2. En el año 1995 murió más gente en el mundo por tuberculosis que nunca antes en la historia

Año 1995 Murieron por Tuberculosis 3.000.000 personas

Año 1990 Murieron por Tuberculosis 2.100.000 personas

Otro serio problema es la limitación para obtener las drogas antituberculosas. Muchas de ellas son producidas por un solo elaborador y éstos las han hecho inobtenibles. Esto sucede hoy con ácido paramino-salicílico, etionamida, cicloserina, amenazando ello también a la isoniacida y a la estreptomicina, que fueron limitadas en su fabricación para los años 90 y que hoy, por diferentes medios, puede obtenerse en países desarrollados. Hay necesidad, pues, de asegurar la provisión constante y permanente de estos medicamentos, efectuando un control y comunicación permanente con los productores de los mismos, a fin de subsanar problemas no sólo de fabricación, sino también de importación de los mismos (Ellner y col)(Tabla 1.5.1.3. ).

Tabla 1.5.1.3. ¿Qué se necesita para terminar con la tuberculosis en el mundo?

Interés e influencia política Provisión de medicamentos gratuitos y permanentes Recursos diagnósticos con bacteriología confiable Denuncia obligatoria y registro

Un factor que contribuye a su desarrollo es el de la epidemia de tuberculosis multirresistente cuya demora bacteriológica para obtener resultados llega, a veces, a más de 8 ó 12 semanas. Hay hoy

desarrollo de métodos radiométricos («Bactec») que permiten obtener resultados en 2 ó 3 semanas para diagnóstico de Micobacterias y entre 4 a 7 días más para obtener el estudio de sensibilidad

bacteriana a los medicamentos. Hay, además, métodos más rápidos, como ser el análisis cromatográfico líquido de ácidos micólicos o pruebas con ácidos nucleicos. La sensibilidad puede

ser obtenida más rápidamente con un método de susceptibilidad directa con discos en platos.

En el contexto de la resistencia bacteriana se ha demostrado por primera vez un gen micobacteriano. Su ausencia confiere resistencia a la isoniacida.

Zhang y col utilizan una micobacteria saprófita, el M. smegmatis, que tiene características de rápido crecimiento y selecciona mutantes isoniacida resistentes. Estas son transformadas mediante la

inclusión del gen Kat-G que incluye una enzima catalasa peroxidasa y que restituye la sensibilidad al germen.

Mencionamos algunos derivados de las rifampicinas (rifabutina y rifapentina), del ácido nalidíxico (ciprofloxacina y sparfloxacina), de los macrólidos (claritromicina y azitromicina), como algunos que

ofrecen posibilidades de ser empleados. Los investigadores no deben olvidar que la respuesta al tratamiento se mide no sólo por la eficacia del fármaco para negativizar rápidamente al paciente,

sino para evitar su recaída con el tiempo. Esto lleva a regímenes controlados durante por lo menos 3 años, lo que demora los resultados. Un marcador de eficacia que podría ser la negativización a la

8ª semana, puede ser estudiado y ver si es útil su correlación con las recaídas para abreviar, en principio, el tiempo de observación inicial (Ellner y col).

Otro importante avance ha sido luchar en el campo de la inmunopatología de la tuberculosis que ha sido señalada como modelo de la inmunidad mediada por células. Hay estudios que han mostrado que la pérdida, adición o sustitución de un solo aminoácido puede alterar la respuesta inmunitaria del huésped. Un ejemplo comprensivo de las respuestas de células T en salud y enfermedad de

dichos péptidos ha sido descripta.

Ya se señaló que la sensibilidad de los test diagnósticos permanece insatisfactoria. Este problema parece remediarse en parte con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta tecnología

permite detectar pocos organismos en un espécimen clínico. Sin embargo, esta técnica no está aún exenta de problemas y deben ser resueltos antes que la tecnología PCR pueda ser aceptada

completamente en la práctica clínica (Brisson-Noel y col).

Futuro

Cercano al fin de siglo la población mundial se acercó a los 6 millardos, con expectativas de crecimiento para el 2100 cercanos a los 11 millardos. Un problema malthusiano en respuesta al cual

muchos creen que tuberculosis y SIDA (junto a sequía, hambre y conflictos) son las inevitables salidas. Otros tenemos fe en soluciones de desarrollo científico, ayuda y compromiso humanitario

(Kochi).

Nubes oscuras y el sol aparecen simultáneamente en el horizonte. Nuestro conocimiento de la resistencia bacteriana ha mejorado, se han desarrollado nuevas drogas para tratar ese problema

amenazante, pero son absolutamente insuficientes en cantidad y calidad. La intolerancia y fenómenos de las drogas antituberculosas más importantes están establecidos. Sin embargo,

persisten más inconvenientes que se aumentan en las drogas de segunda elección, agravado por el hecho de que los médicos acostumbrados a su prescripción ya se han retirado o no están (Passol).

Las nuevas drogas como los derivados de las quinolonas (ciprofloxacina, sparfloxacina) y los nuevos macrólidos (azitromicina) no tienen aún una ubicación clara (Reichman).

Mayor investigación en los aspectos diagnósticos, terapéuticos y preventivos pueden en el futuro hacer prever un control de la tuberculosis en el próximo siglo. Pero es necesario un reconocimiento

internacional para que la tuberculosis pueda ser erradicada, como un objetivo urgente de salud pública (Reichman y Hershfield).

El espectro de la epidemia de esta nueva tuberculosis ensombrece el futuro. Quizás la motivación, recursos e ingenio deben concentrarse en el mundo para combatir la enfermedad y no decaer para obtener los beneficios que deben ser compartidos por todos para terminar con esa verdadera plaga.

La tuberculosis no ha respetado razas, sexo, edades, religión o estado social. Está entre nosotros no tiene intenciones de desaparecer en el futuro. No habrá dudas que se contarán muchas historias

que mencionen este terrible y largo final.

Deseo rescatar también, entre los tuberculosos célebres, la del más grande hombre de la Humanidad. Vaccarezza lo analiza detenidamente. Dice textualmente: «Pareciera extraño, sin duda, que coloquemos a Jesús entre los posibles tuberculosos de la Historia y, acaso se nos pueda tildar

de imprudentes. En la doble personalidad del ungido contemplaremos solamente la naturaleza humana, su condición de hombre, y en este sentido el Evangelio de San Juan plantea el problema,

puesto que el versículo 34 del capítulo 19 reza: «Uno de los soldados, con la lanza, le abrió el costado y al instante salió sangre y agua». En ese momento Cristo ya estaba muerto, y el suceso

sorprendió a autores y espectadores».

¿Cuál es el significado de ese líquido surgido al parecer de la cavidad pleural?. Basados en la edad del Crucificado y en otros antecedentes biográficos, toca suponer la naturaleza tuberculosa del

derrame y aceptar que Rabi de Galilea padecía una pleuresía de ese origen.

Zurita analizó esta hipótesis con licencia eclesiástica y cree firmemente en la misma, aunque en nuestro país, Merchante crea que el origen haya sido pericárdico.

Hemos recorrido a grandes pasos y con algunas anécdotas, la historia de la tuberculosis, desde antes de la llegada del Hombre hasta más allá de nuestros días.

Es nuestro más profundo deseo que se concrete la erradicación de esta enfermedad, hecho sólo posible si hay solidaridad social y responsabilidad gubernamental, en todos los órdenes nacionales e internacionales. El especialista debe conocer la historia de su especialidad (Rodríguez Castells). Pero también debe hacerla conocer para lograr ese deseo de control cumplido. Eso hemos tratado

de concretar en esta presentación.

Referencias

Benatar, SR; Prospects for global health: lessons from tuberculosis; Thorax; 1995; 50: 487

Brisson-Noel, A; Gicquel B, Lecossier D y col; Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycobacterial DNA in clinical samples; Lancet; 1982; 2:1069

Buikstra, JG; La tuberculosis prehistórica en las Américas (IV parte); Rev Arg Tuberc Enferm Pulm y Salud Públ; 1987; 48(2):49

Einis, V; Tuberculosis; Ed Mir; Moscù

Ellner, JJ; Hinman, AR; Dooley, SW y col; Tuberculosis symposium; emerging problems and promise; J Infec Dis; 1993; 168:537

González Montaner, LJ; La tuberculosis. Su evolución histórica en Buenos Aires; Actas del Primer Congreso Hispanoamericano Historia Medicina; AMA; Soc Argent Historia Medic; Buenos Aires; 1980:441-446

González Montaner, LJ; La tuberculosis en la primavera del «85»; Respiración; 1986; 1:7-8

González Montaner LJ y col; Compendio de Tisiología. Buenos Aires. Ed. López. 1978

González Montaner LJ y González Montaner PJ; Tuberculosis: pasado, presente y futuro; Respiración; 1995; 10:89-92

González Montaner LJ; Los hombres de la tisiología. Respiración, 1992; 7:26-30

Goñi, R; com pers

Kochi A. Tuberculosis: a global emergency. Ginebra, Suiza. WHO, 1994

Laënnec, RTH; De l'auscultation médiate; Brosson et Chandé; París; 1819

Merchante FR; Aspectos médicos de la muerte de Jesucristo. La Prensa. 18 de julio de 1982, 2A Secc., pág 5

Moorman, LJ; La tuberculosis de los grandes genios; Ed G: Kraft; Buenos Aires; 1944

Morse, D; Brothewecc OR y Uko PJ; Tuberculosis in ancient Egypt. Am Rev Respir Dis, 1964; 90:524

Passol, G; Tuberculosis: past, present and future. J Infec;l993; 27:5

Reibman, J; Phthisis and the arts; en Rom, WN y Garay, SM; Tuberculosis; Little, Brown and Cy; Boston; 1996: pag 21-34

Reichman, LB; Timebonb. The global epidemic of multi-resistant tuberculosis; McGraw-Hill; New York; 2001

Reichman, LB y Hershfield, ES; (Editores); Tuberculosis, a comprehensive international approach; Lung Biology in Health and Disease; 66; 1993

Rodríguez Castells, H; Apuntes para la historia de la Tuberculosis en la República Argentina; Rev Arg Tuberc y Enf Pulm; 1970; 31:120

Rosemberg, J; Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturaçao; Bol Pneumología Sanitária; 1999; 7:5-29

Soli, U; Un grande tuberculoso; Napoleone I; Lotta contra la tubercolosi; 1930: pag 795

Vaccarezza, O; Tiempos de tisis, razón de ser de la Liga Argentina contra la Tuberculosis; Rev Arg Tuberc y Enf Pulm, 1976; 37:10-30

Vaccarezza, RF; Historia de una idea; Buenos Aires; Ed Troquel, 1978

Vaccarezza, RF; Glorias de la medicina argentina segadas por la tuberculosis; Buenos Aires; Impr Crisol. Conferencia, Instituto Popular de Conferencias. 15 setiembre 1972

Vaccarezza, RF; Sobre arte y tuberculosis. Buenos Aires. Ed; Troquel; 1981

Zarranz, A; Observaciones médicas del Dr. Paul Hyades sobre los yaganes. Com pers

Zhang Y, Heym B, Allen B y col; The catalase-peroxidase gene and isoniazid resistance of Mycobacterium tuberculosis; Nature, 1992; 358: 591

Zurita, C; La curiosa historia de un pequeño bacilo; Conferencia «Círculo Mercantil» de Riego (19 de abril) y «Sociedad Cultural

Amigos del Arte» de Baena (20 de junio); 1964; 1 folleto; Ed del Autor

2. EPIDEMIOLOGIA  

  2.1. Definición y Concepto

Etimológicamente la palabra epidemiología (del gr., epi = sobre, demos = pueblo, logos = conocimiento) significa

«estudio de lo que sucede sobre el pueblo o comunidad». Conservando el concepto genérico de esta definición, y

aplicándolo en términos de salud y enfermedad, la epidemiología es la rama de la ciencia médica que

estudia la distribución, determinantes y frecuencia de la enfermedad en el hombre o en las poblaciones

humanas (Martini).

Epidemiología es la ciencia básica de la medicina preventiva y de la salud pública. Es de importancia

relevante para todos los que están interesados en la práctica clínica, investigación o políticas de salud pública

(Rieder).

Si bien el agente etiológico de la tuberculosis es el bacilo de Koch, existen una serie de concausas que en su

conjunto, son muy importantes para la diseminación de la enfermedad. Un ejemplo histórico de esta aseveración es recordar que la misma se difundió en forma epidémica a partir de la Revolución Industrial, con la conformación de

los grandes conglomerados urbanos ya que anteriormente cuando la vida transcurría en el medio rural sólo se veían

casos esporádicos.

Como se aprecia en la Fig 2.1.1., las actividades de control de la tuberculosis interactúan entre el germen y el

huésped, pero están enmarcadas en un contexto determinado de atención

Fig. 2.1.1. Interacción entre las actividades de control de la tuberculosis y la atención médica

 

<

médica del que no puede sustraerse y con el que comparte fortalezas y debilidades.

A su vez sobre el sistema de atención médica intervienen factores económicos como el producto bruto interno «per capita» del país en cuestión, el presupuesto sanitario, la calidad del sistema previsional, la oferta de trabajo, el estado nutricional de sus habitantes y la oportunidad de habitar una vivienda digna.

Además influyen la magnitud de las obras públicas, en especial lo que respecta a saneamiento ambiental, el nivel educativo de la población y específicamente cultura sanitaria, excelencia de las

comunicaciones y accesibilidad a los servicios asistenciales. Por ello la tuberculosis es un complejo fenómeno biopsicosocial y no un mero fenómeno biológico.

Epidemiología de la tuberculosis es pues, el estudio de los distintos factores que influyen en la distribución y frecuencia de la misma en la población, determinando la magnitud del daño

que ella provoca para, por medio de acciones de promoción y protección, proceder a su control o erradicación. La Fig 2.1.2 .muestra el modelo de la epidemia de tuberculosis (esquema).

Por muchos años, luego del descubrimiento del M. tuberculosis por Koch, sólo dos variable en la relación huésped-bacilo se podían estudiar: la enfermedad y la muerte por tuberculosis (Styblo).

Para ampliar esta definición, y darle su justa medida y significación, debe incorporarse el concepto ecológico. Con el mejor conocimiento de las complejas causas y su interacción en la producción de las enfermedades transmisibles, como la tuberculosis, además de su origen bacilar, debe considerarse que la misma es el resultado de un proceso complejo, parte del cual escapa a la acción médica, donde actúan en estrecha interrelación factores que para su estudio pueden ser agrupados en tres campos: el agente, el huésped y el ambiente (tríada ecológica).

Rieder señala que hay tres tipos de epidemiología referidos a tuberculosis:

Epidemiología analítica: mejor llamada etiológica, que estudia los factores que influyen en la progresión de los diferentes períodos, desde la exposición a las fuentes de contagio, el paso por la infección y luego la enfermedad tuberculosa.

Epidemiología descriptiva: que estudia la frecuencia y distribución de la infección, la enfermedad y la muerte por tuberculosis en las diferentes poblaciones.

Epidemiología predictiva: que usa técnicas especiales para pronosticar el curso futuro de la epidemia de tuberculosis en una comunidad dada, basadas en el conocimiento de los hechos pasados.

La distribución estudia las frecuencias relativas de la enfermedad en los diversos grupos humanos, refiriéndose a la descripción de las características

con que la enfermedad se presenta en dichos grupos. En consecuencia, informa acerca del sexo, edad, clase social o actividad laboral de los sujetos afectados, incluyendo la ubicación geográfica (espacial) o temporal en que la

enfermedad se ha manifestado más o menos frecuentemente.

Por último, se ocupa, siendo esto quizás lo más importante, de los factores determinantes de aquella distribución, o sea que estudia todas las causas de

la enfermedad. Payne señaló la importancia del concepto ecológico: «la epidemiología es el estudio de la salud del hombre en relación con su medio». Es decir que ubica al ser humano en su medio natural, tratando de

establecer las relaciones causales de enfermedad.

Se señala especialmente que, el objetivo último de la epidemiología es el de controlar o erradicar las enfermedades por medio de acciones de

previsión, promoción, protección y recuperación, con el fin de conservar y mantener la salud de la población. Los factores

socioeconómicos, culturales, de vivienda, de alimentación, de trabajo, etc., deben ser tenidos en cuenta por constituir determinantes de gran

importancia.

Los programas de control o de lucha antituberculosa, se basan en la información epidemiológica dependiendo, a su vez, de la racional, y buena

planificación de los mismos, la reducción de la enfermedad.

En la tuberculosis, el huésped o reservorio principal es el ser humano, sobre quien se desarrollarán las acciones de control, teniendo en cuenta

muy especial al agente etiológico, la forma y tipo de transmisión, el de infectarse y enfermar y la susceptibilidad del huésped.

2.2. Indicadores epidemiológicos

El conocimiento de la magnitud y de las características del daño que produce la tuberculosis se adquiere mediante el estudio de los llamados indicadores epidemiológicos, que representan un intento de aproximación a la realidad.

Los indicadores son expresiones estadísticas que cuantifican en forma indirecta o parcial fenómenos complejos. Señalan pues, sucesos, pero no los

explican, siendo necesario, además, reunir varios indicadores para poder evaluar el daño en forma total.

Se entiende por parámetro un valor numérico que expresa una constante, que establece una unión entre dos variables. Como ejemplo,

un parámetro de contagio se refiere al promedio de número de personas infectadas con b durante un año por una fuente de infección (Styblo).

Se entiende por variable las cantidades que varían en una población dada y entre varios grupos de población. Tres variables muy importantes

en tuberculosis son la mortalidad por tuberculosis, la prevalencia de tuberculosis, y la incidencia de tuberculosis.

La mortalidad tuberculosa indica el número de muertes por tuberculosis en una población dada. La cifra de muertes es computada por año y por

100.000 habitantes (población general). La prevalencia de tuberculosis o de morbilidad tuberculosa, indica el número de «casos» de tuberculosis en una particular fecha por 100.000 habitantes (población general, «punto

de prevalencia»). Corresponde al número de reactores tuberculínicos expresado en porcentaje a una determinada edad.

  La incidencia de tuberculosis indica el número de nuevos «casos» de

tuberculosis durante un año, o sea que es el número total de «casos» que se diagnosticaron en ese período.

Estos se denominan indicadores, algunos clásicos habitualmente usados en tuberculosis, como son los de infección, morbilidad y mortalidad, y otros

útiles, como el riesgo anual de infección, meningitis por tuberculosis, resistencia primaria, prevalencia de crónicos con bacteriología positiva, etc., que en conjunto y sumados a los anteriores, ayudan con bastante fidelidad a

hacer un buen diagnóstico de situación.

Así se puede definir reactivación tuberculosa, a un índice de reactivación de tuberculosis en pacientes que han sido considerados curados.

Por su parte el índice de letalidad tuberculosa corresponde al número de muertes por tuberculosis por 100 «casos» de enfermedad tuberculosa.

El riesgo anual de infección tuberculosa es definido como el porcentaje de la población que es infectada o reinfectada durante un año calendario.

(Styblo)

De la misma manera se pueden definir el índice de meningitis tuberculosas, como el número de casos de meningitis tuberculosas diagnosticadas en un

año calendario y por 100.000 habitantes, el de resistencia primaria, que corresponde al número de enfermos de tuberculosis confirmados

bacteriológicamente, vírgenes de tratamiento antituberculoso, que tienen resistencia a diferentes drogas antituberculosas, en especial las de uso

inicial, y que se expresa por ciento de casos diagnosticados con confirmación bacteriológica, etc.

Se hace notar, además, el escaso valor que tienen algunas de las tasas tradicionalmente usadas, como las de mortalidad, para insistir en la importancia de las de infección y morbilidad, siempre que para su

determinación se sigan normas, que a la vez que aseguran resultados correctos, permitan su comparación nacional e internacional.

Los métodos de investigación epidemiológica deben tener presente sensibilidad y especificidad. Sensibilidad es la capacidad de identificar correctamente el objeto, y especificidad es la capacidad de identificar

correctamente los que escapan al objeto de estudio.

Para dicha determinación deben evitarse al máximo las causas de error en la recolección, procesamiento e interpretación de los datos, que siguen siendo

aún muy frecuentes, y ante los que hay que estar alertas para evitar conclusiones inciertas y prematuras.

2.3. Infección tuberculosa

Se entiende por infección tuberculosa a la llegada del bacilo de Koch a un sujeto virgen del mismo. Una vez que el ser humano ha recibido en su organismo el bacilo tuberculoso, va a ser un reactor tuberculínico durante

toda su vida. De ahí la importancia de la investigación de la infección mediante las pruebas tuberculínicas, que la evidenciarán en forma

relativamente sencilla y que servirán para evaluar la magnitud del problema de la tuberculosis en una zona, importancia que se acrecienta en la medida

en que disminuye la prevalencia de la enfermedad.

La determinación de la prevalencia de la infección en los niños, permite al mismo tiempo que el conocimiento del daño, evaluar, a través de sus

tendencias en el tiempo, los resultados de un programa de control.

El grado de infección tuberculosa (índice de infección o cantidad de infectados en una

  comunidad) depende directamente de la cantidad de enfermos

bacilíferos existentes en ella y se traduce en forma numérica mediante índices que expresan el número de reactores tuberculínicos por cada

cien habitantes investigados, representándose gráficamente por medio de curvas y mapas (o sea proporción de infectados que existen en el total de la

población examinada).

El índice de infección puede expresarse en términos de incidencia o de prevalencia. Para que la determinación de la infección (pruebas tuberculínicas) tenga valor epidemiológico, deben reunirse los

siguientes requisitos:

1. Estandarización de las pruebas tuberculínicas

2. Aplicación en personas sin vacunación BCG

3. Determinación por medio de muestreo aleatorio por muestra obtenida al azar

2.4. Pruebas tuberculínicas

Desde el comienzo de las investigaciones con tuberculina se encontraron tres tipos de reacciones (Rey y col):

Reacción local: es la que se produce en el sitio donde se coloca la tuberculina. Así sea en el fondo de saco conjuntival (Oftalmo-reacción de

Calmette, útil en el ganado bovino), o en la piel. Corresponde la búsqueda de la menor respuesta posible que sea considerada positiva,

Reacción focal: es la que se desarrolla en el foco de la tuberculosis, que puede por efectos de la tuberculina sufrir una pequeña reactivación,

demostrada por síntomas, aumento de la tos o ligera hemoptisis, o por signos, como la aparición de esterores crepitantes a nivel del exámen

semiológico lesional.

Reacción general: es la que presenta por acción general de la tuberculina, que puede corresponder a los síntomas atenuados del mismo síndrome de

impregnación bacilar.

Las investigaciones con tuberculina al comienzo del siglo XX revelaron que en las principales ciudades de Europa la mayoría de los niños eran reactores

positivos hacia los 15 años de edad. Hasta cerca de los años 1940 se asumía que no valía la pena efectuar la pruebas en un adulto, pues todos eran reactores, y que la misma sólo indicaba infección y la respuesta era

persistente. «Si una vez se es positivo, siempre se será positivo» (Grzybowski). Era también sabido que las personas vacunadas con BCG

también daban una respuesta positiva a la tuberculina.

Ya el año 1.920 habían comenzado a programarse las investigaciones de grandes grupos de población para conocer la prevalencia de infección en ellos, planteándose entonces la necesidad de una prueba tuberculínica

estándar, cuyas condiciones de aplicación fueran con exactitud las mismas para todos los individuos, de manera tal que la diferencia en las reacciones

dérmicas fueran debidas solamente a la distinta sensibilidad de las personas y no a las del producto, o a las técnicas de aplicación y lectura (González

Montaner y col).  

En 1.934, Florence Seibert desarrolló un producto obtenido por precipitación de la vieja tuberculina con sulfato de amonio, no conteniendo proteínas heterólogas del medio de cultivo, que fue sintético, y al cual llamó Derivado Proteico Purificado (PPD) (Lutwick).

Estudios realizados por Palmer (cit. por Grzybowski) , de la Tuberculosis Research Office de Copenhage, después de la Segunda Guerra Mundial, mostró, en diferentes regiones del mundo, que las reacciones relacionadas con infecciones por el M. tuberculosis, eran habitualmente grandes, con un diámetro promedio entre 15 y 20 mm de induración. Pero, especialmente en las zonas tropicales, había en las curvas, hacia la izquierda, una zona de «baja sensibilidad», que estudios, también de

Palmer, ahora en el U.S. Public Health Service, probaron corresponder a infecciones por las llamadas micobacterias «atípicas» (cit. por Grzybowski). Las micobacterias «atípicas» dan reacción

cruzada con la tuberculina, en general de menos de 10 mm de induración, pero si se utilizan concentraciones mayores pueden encontrarse respuestas de 20 mm, aún en áreas de clima

templado o frío. La forma racional de establecer la diferencia de la fuente de infección, si esta no es conocida, es realizar la comparación simultánea de dos pruebas, una con tuberculina PPD y

otra con los antígenos micobacterianos de los gérmenes supuestamente implicados («atípicos»). La interpretación, basada en trabajos experimentales y clínicos, es que la reacción mayor es la que corresponde al antígeno homólogo de la infección. Se debe enfatizar que las reacciones cruzada producidas por las micobacterias «atípicas» no se observan con el PPD 2UT,

pero si con el de mayor concentración, PPD 20 UT (Grzybowski).

González Montaner ha preparado tuberculinas a partir de M. tuberculosis resistentes a la isoniacida, efectuando su estudio en el cobayo, no encontrando diferencias en la respuesta cutánea con la

tuberculina clásica, y también en personas aparentemente sanas y en enfermos de tuberculosis, sin diferencias en la respuesta cutánea. El objetivo era encontrar una tuberculina aislada de gérmenes

resistentes a la isoniacida que, en comparación con la tuberculina preparada a partir de micobacterias isoniacida sensibles, pudiera diferenciar los bacilos, sensibles o resistentes,

causantes de la infección y por ende de la enfermedad. Las diferencias, si existieron, no fueron sensibles para poder lograr esa identificación (Leston y col).

Otro problema que se presentó fue la reacción cruzada en los vacunados con BCG, que le hacía perder especificidad al diagnóstico de infección producida por el M.tuberculosis, que será analizado

más adelante.

Igualmente llevó preocupación el desvanecimiento de la intensidad de respuesta cutánea tuberculínica, a través del tiempo, lo que se estudió con una segunda reacción tuberculínica que reactiva la respuesta y que se conoce como fenómeno de «refuerzo» («booster phenomenom»)

Se ilustra en la Fig 2.4.1. la hipotética evolución de la respuesta cutánea tuberculínica a una infección fértil de bacilos de Koch, y su permanencia en el tiempo.

Los períodos son:

1. Virgen de infección tuberculosa

2. De incubación

3. De infección con bacilos de Koch vivos en el organismo

4. de infección, sin bacilos en el organismo

5. de inmunidad y sin hipersensibilidad

Además, los resultados de las investigaciones tuberculínicas no eran comparables porque la potencia de las tuberculinas usadas variaba mucho de un lote a otro. Desde entonces hasta la fecha la historia de la prueba tuberculínica representa el esfuerzo de los investigadores por conseguir una

prueba estándar, de aplicación universal.

2.5. Estudio tuberculínico

Ya ha sido referida la técnica de investigación de la prueba tuberculínica. El resultado solo expresa reactividad frente a las proteínas del M. tuberculosis. Dentro del primer grupo se incluyen los sujetos

infectados por el M. tuberculosis o el BCG u otras micobacterias con las que hay sensibilidad cruzada (o sea que se comparten antígenos comunes)

No obstante, frente a una prueba tuberculínica positiva debe interpretarse como de respuesta específica a la infección por el M. tuberculosis. Entre los tuberculino-positivos se incluyen las personas en quienes se debe investigar la enfermedad por los medios que están analizando.

Un grupo especial de personas tuberculino-positivas lo constituyen los niños. Si son menores de 5 años de edad a la infección se la puede considerar sinónimo de enfermedad tuberculosa requiriendo un tratamiento antituberculoso ya que es muy probable que tengan una primoinfección tuberculosa

activa (tabla 2.5.1.).

EPIDEMIOLOGIA         

<

La prueba tuberculínica es uno de las pocas pruebas diagnosticas que son de los albores del siglo XX. Zahrani y col han realizado un estudio para reconocer actualmente el valor del tamaño de la

respuesta tuberculínica, señalando que en su serie, el tamaño de la respuesta tuberculínica no

tiene relación con el diagnostico de tuberculosis activa o factores de riesgo de enfermedad futura.

En los mismos pacientes de tuberculosis, la reactividad cutánea tubercúlica varía de acuerdo a las localizaciones. Mostramos en la tabla 2.5.2, según Ellner, la reactividad cutánea tuberculínica en

diferentes localizaciones de la enfermedad.

Señalemos que si la tuberculosis está asociada a la infección por el HIV, la reactividad cutánea tuberculínica es positiva sólo en el 42% de los pacientes, y si se ha desarrollado

SIDA la misma es positiva en sólo el 10% de los investigados, debido a la inmunosupresión existente.

Wehner y col estudiaron la resolución de las pruebas tuberculínicas en internos de una prisión, que eran tuberculino-positivos con una intradermoreacción de PPD al menos de 10mm de induración a las 48 horas de practicada. La resolución se produce en una regresión lineal a un promedio de

0,9 mm por día, lo que resulta útil para fijar el último momento en que una lectura puede ser realizada con valor.

Rodríguez y González Montaner estudiaron las respuestas cutáneas a la tuberculina en enfermos de tuberculosis tratados y curados, tanto en su período de enfermedad como luego de suspendido

el tratamiento, hasta dos años después de seguimiento, no encontrando sino alteraciones en la intensidad de la positividad, pero no reversión a negativización, lo que indicaría, para ese entonces,

una persistencia de la reactividad en los enfermos, que no desaparece en el tiempo con el tratamiento adecuado de la tuberculosis.

Si las pruebas tuberculínicas son negativas es probable que el sujeto nunca haya estado en contacto con el M. tuberculosis y ser un no infectado, con lo que la posibilidad de tener

tuberculosis es muy baja.

EPIDEMIOLOGIA         

<

No obstante se pueden dar ciertas circunstancias:

1. Período de incubación: las pruebas tuberculínicas son negativas y sin embargo el sujeto está infectado. Su repetición en 4 a 6 semanas puede permitir reconocer este período si la respuesta a

un nuevo estímulo se hace positiva.

2. Período alejado: sin infecciones agregadas nuevas: la hipersensibilidad disminuye y el sujeto se torna tuberculino-negativo. Una investigación con cuerpos bacilares llamada prueba del BCG o de

Ustvedt (1948) (Bariety y Choubrac) puede dar positiva y reconocer este estudio evolutivo. También lo reconoce una vacunación BCG intradérmica, que da un nódulo precoz (Fenómeno de Willys-

Sayé)

3. Disminución de la respuesta tuberculínica en reactores tuberculínicos, por diferentes motivos:

a) Tuberculosis graves, meníngea, o en caquexia.

b) Hipertermia.

c) Enfermedades infecciosas (sarampión, mononucleosis, hepatitis viral aguda, infección por el HIV/SIDA).

d) Enfermedades que deprimen inmunológicamente (cáncer, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis, etc.)

e) Ciertas terapéuticas, especialmente corticoterapia.

La negatividad en estas condiciones puede deberse a alteraciones vasculares locales, a bloqueo de la reacción o a depresión de los linfocitos T que no activan los macrófagos, responsables en

conjunto de la hipersensibilidad mediada por células.

Dunlap y col han señalado las causas por las que una prueba tuberculínica puede resultar falsamente negativa (Tabla 2.5.3.)

EPIDEMIOLOGIA       

 

<

2.6. Indicaciones de la prueba tuberculínica

El estudio tuberculínico ha ido perdiendo cierta significación en la clínica, para guardar aún excepcional importancia en la tuberculosis infantil y en estudios epidemiológicos. Surge entonces la pregunta: ¿en quienes está indicada una prueba tuberculínica?. En la tabla 2.6.1., tomada de Lordi y

Reichman, se hallan las indicaciones de una prueba tuberculínica.

Tabla 2.6.1. Indicaciones de la Prueba Tuberculínica(Lordi y Reichman)

Individuos con signos (ej: anormalidad radiológica) y/o síntomas (tos, hemoptisis, pérdida de peso, etc.) sugestivos de tener enfermedad tuberculosa.

Individuos en contacto reciente con tuberculosos conocidos o personas sospechosas de tener tuberculosis

Individuos con radiografías de tórax anormales con pasado de tuberculosis

Individuos con condiciones médicas que aumentan el riesgo de tuberculosis (silicosis, gastrectomía, diabetes, tratamientos inmunosupresores, linfomas, etc.)

Grupos de alto riesgo de infección reciente con M. tuberculosis como los inmigrantes de Asia, Africa, Latinoamérica y Oceanía; algunas poblaciones

de ciudades del interior, personal y residentes por largo tiempo en hospitales, casas de cuidados de ancianos, instituciones para pacientes mentales,

prisioneros, etc.

Nakamura y col han estudiado el antígeno MPB-64 que se aplica en un parche cutáneo y es usado como un reactivo cutáneo para detectar

tuberculosis activa. En la serie de los autores, leídos los resultados a las 72 horas de aplicado el parche transdermal, la sensibilidad era del 87,8%, con una eficacia del 92,9% y una especificidad del 100%. Al relacionarlo con el tratamiento hallaron una cierta correlación que los inclina a utilizarlo como

monitoreo del éxito de la misma.

Se estudia actualmente la posibilidad de reemplazar el estudio tuberculínico por una prueba más específica para reconocer la infección tuberculosa. Así, Lalvani y col han comunicado que la prueba con ELISA para interferon g, ya

que han identificado células T específicas, que producen una proteína específica (antígeno) denominada ESAT-6, que a través de la prueba

ELISPOT puede resultar en una relación altamente positiva con la exposición a casos infecciosos de tuberculosis, ya que resulta específica para M.

tuberculosis y no para M. bovis, M. bovis (BCG) y micobacterias atípicas.

2.7. Reactores infra-tuberculínicos

Si un individuo es tuberculino-negativo puede explorarse la reactividad infra-tuberculínica:

1. Por medio de la vacunación BCG intradérmica, cuyo nódulo vaccinal precoz (fenómeno de Willys-Sayé), producido antes de la segunda semana,

informa que el sujeto es un infectado.

2. Por medio de la prueba del BCG (Ustvedt). Se coloca una gota de BCG vivo o muerto por ebullición sobre piel del antebrazo y se efectúan dos

pequeñas escarificaciones de 5 mm, leyéndose la reacción a los 7 días. Cualquier mínima alteración local (eritema, descamación, infiltración

vesiculización, etc.) excluídas las pequeñas costras de la escoriación, informa de positividad y se interpreta como un reactor infra-tuberculínico.Si las reacciones son negativas se habla de no reactores infra-tuberculínicos. Estas reacciones cada vez pierden más valor en la clínica y son utilizadas

sólo raramente.  

2.8. El fenómeno del refuerzo tuberculínico

Una forma más práctica de reconocer la existencia de una infección tuberculosa previa, que con tiempo pasado ha ido desvaneciendo la respuesta positiva a la tuberculina, es realizar una segunda

prueba tuberculínica en el término de una semana después de la primera negativa. Si es negativa, la persona es un no reactor tuberculínico, y por tal se lo puede considerar virgen de

infección tuberculosa. Si por el contrario esta segunda prueba da resultado positivo, lo que representa el refuerzo de la reacción de la primera prueba, se considera al sujeto un infectado, probablemente de vieja data. A este fenómeno se lo denomina de «refuerzo» («booster effect»)

(Martin y Lazarus).

2.9. Examen de la reactividad tuberculínica

Por «prueba tuberculínica estándar» se entiende el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección intradérmica a dosis

uniforme de una tuberculina estándar.

Van incluidas esta definición los siguientes elementos:

Producto estándar; Técnica de aplicación que permita medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que

se inyecte; Lectura en milímetros.

En Argentina se utilizó durante muchos años la prueba estándar con tuberculina antigua, a dosis de dilución de 1 en 5.000, pasándose luego a la de PPD 2 UT, que se sigue usando hoy. Otros países,

utilizan dosis de tuberculina de 10 UT (EE.UU. de Norte América) o 5 UT (Australia y Canadá), lo que dificulta las comparaciones epidemiológicas (Stuart y col).

En algunas regiones hasta el 20% de pacientes con una tuberculosis activa puede tener una prueba tuberculínica negativa, y si se trata de un infectado por HIV/SIDA esta cifra puede superar el 50%.

Además pueden ocurrir falsos positivos ya sea en vacunados por BCG como en sujetos naturalmente infectados por micobacterias atípicas o ambientales. Por lo tanto:

Una prueba tuberculínica negativa

nunca descarta la posibilidad de una tuberculosis activa y

Una prueba tuberculínica positiva sola

no establece el diagnóstico de tuberculosis activa.

2.10 Producto tuberculínico (tuberculina)

Bujwid, discípulo de Koch, llamó tuberculina al producto preparado por el Maestro en 1890. Más tarde se llamó Tuberculina Vieja Bruta («old tuberculin») a este filtrado de cultivo de M.tuberculosis muertos, mezcla de sustancias complejas, de las cuales sólo una centésima parte tiene actividad y

el 99% restante es inerte. Está formada por los constituyentes del medio de cultivo usado, los productos difusibles del metabolismo bacilar, proteínas, hidratos de carbono y ácidos oleicos.

En 1907 Von Pirquet desarrolló la cutirreacción que lleva su nombre, que fue utilizada hasta cercano el medio siglo XX y hoy casi abandonada, ya que en algunos países, como Noruega, se la sigue

utilizando, asociándola con adrenalina (prueba tuberculínica Pirquet con adrenalina) (Jentoft y col). Creó el término «alergia», para definir así a la «reacción diferente que se observa en un sujeto

infectado, con respecto al sujeto virgen de tuberculosis», y que está dado por la tuberculo-proteína. El término, al decir de Bordet, tenía «elegancia helénica», y por tal paso rápidamente al lenguaje popular, llegando a ser abandonado en tuberculosis, que lo reemplazó por «hipersensibilidad».

En 1928 el Comité de Higiene de la Liga de las Naciones estableció un estándar internacional para la tuberculina bruta, que ha sido mantenido en el Instituto del Suero de Copenhague, desde donde se envían muestras del mismo a cualquier país que desee comparar su tuberculina con el estándar

internacional.

Con el fin de aislar la sustancia activa, desprovista de materias inertes y de proteínas heterólogas, los investigadores comenzaron a usar medios sintéticos, sin proteínas y de composición química

conocida.

En 1932 Florence Seibert preparó el primer precipitado proteico de la tuberculina obtenido con ácido tricloroacético a partir de cultivos en medio sintético, llamándolo T.P.T., sustituido en 1934 por un

preparado más puro, formado por una proteína de menor peso molecular al que denominaron «PPD», o sea «Derivado Proteico Purificado», importante paso hacia la obtención de un producto

activo, específico, estable y sin propiedades sensibilizantes. En 1941, EE.UU. preparó el lote PPD-S, muy pobre en sustancias inertes La tuberculina elaborada por Seibert fue recomendada por la

OMS en 1951 como un estándar internacional. El lote Nº 49.608 de PPD es el estándar internacional llamado PPD-S (S por «Standard») o PPD-M (M por «Mammalian»)

En 1947, el Instituto del Suero de Copenhague preparó el lote PPD, denominado RT 19-20-21, de acuerdo con el método de Lind por precipitación con ácido tricloroacético. En la actualidad se usa el PPD RT 23 con Tween 80, obtenido según la técnica original de Seibert y Long. Tiene una potencia

5 veces mayor que el PPD-S (estándar). El Tween 80, nombre patentado de un éster del ácido oleico, es un detergente no iónico, que impide la absorción de sustancias activas de la tuberculina a las paredes de vidrio de los frascos, estabilizando así el producto y conservando la potencia de las

diluciones hasta seis meses.

La unidad internacional de tuberculina es definida como la actividad biológica desarrollada por 0,000028 mg de la preparación estándar, lote 49.608, que consta de 0,00002 mg de PPD y

0,000008 mg de sales. Una porción del mismo es conservado en el Instituto del Suero de Copenhage, Dinamarca, y es distribuido en volúmenes de 500.000 unidades en forma liofilizada.

Cada nueva producción de tuberculina es probada antes de su expedición calibrándola con la tuberculina patrón en cobayos.

Resumiendo podemos decir que se usan en la actualidad dos tipos de tuberculina: la Tuberculina Antigua (T.A.) de Koch, («Old Tuberculin» de los ingleses, «Alt Tubercuin» de los alemanes), y el

PPD RT 23 con Tween 80 o Derivado Proteico Purificado, preparado por encargo de la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF en el Instituto Serológico de Copenhague.

En EE.UU. de Norte América se utilizan tuberculinas que deben ser probadas por la Food and Drug Administration (FDA). Esta las controla frente a PPD-S1 usando pruebas de potencia en cobayos. Actualmente, ante el agotamiento de las reservas de PPD-S1 se ha preparado PPD-S2, que en las

pruebas en terreno demostró similar respuesta antigénica (Villarino y col).

Debido a la presencia de antígenos comunes entre las micobacterias no tuberculosas, las micobacterias no patógenas ambientales y el M. tuberculosis, lo que implica una respuesta cruzada

a un antígeno determinado, se realizan estudios para el desarrollo específico de un antígeno exclusivo del M. tuberculosis. Así Coler y col han desarrollado una novel proteína de PPD, que está sólo en el complejo M. tuberculosis. Han obtenido una proteína recombinante, denominada DPPD

sobre la base de cuatro aminoácidos en su secuencia N-terminal. Desarrolla reacción de hipersensibilidad retarda en el 100% de los cobayos infectados por M. tuberculosis, pero no en los

sensibilizados por varios organismos representativos de todos los miembros del género Mycobacterium. Los resultados preliminares en seres humanos tiene una fuerte especificidad. Este

es un paso más en la búsqueda de una proteína única recombinante del que podría ser una alternativa para el uso en vez del PPD.

2.11. Técnicas

Las pruebas tuberculínicas pueden valorarse por métodos cualitativos o cuantitativos.

Métodos cualitativos:

la cutireacción de Von Pirquet, la oftalmoreacción de Calmette o prueba conjuntival, la prueba percutánea de Moro el parche de Vollmer el «Tine Test Tuberculin» (T.T.T.)

Métodos cuantitativos

la intradermoreacción de Mantoux la multipuntura de Heaf

El método de Heaf tiene cierta difusión en países anglosajones, consiste en un disparador mecánico al cual se le adosan agujas especiales embebidas en tuberculina, que se deposita en forma

intradérmica al efectuarse el disparo. Se lee a las 48 hs. y midiendo la induración que debe ser mayor de 2 mm para considerarla positiva.

EPIDEMIOLOGIA         

<

La lectura de la prueba de Heaf y su equivalencia con la intradermoreacción de Mantoux se aprecia en la tabla 2.11.1.

La técnica intradérmica de Mantoux, desarrollada a principios del siglo XX, es la más ampliamente usada, sin haber sido superada hasta actualidad por ninguna otra. La inyección

debe hacerse por vía intradérmica lo más superficial posible en la cara anterolateral del antebrazo izquierdo, tercio superior, introduciendo 0,1 ml de la solución.

Estadísticamente se ha demostrado que la región anterolateral del antebrazo, en su parte superior, es la más sensible, aunque en el sexo masculino sea muy pilosa.

Prácticamente ya no se usa Tuberculina Antigua. Las diluciones más comúnmente aplicadas eran las de 1:1.000 y 1:100, aunque según las circunstancias podían usarse diluciones de 1:100.000,

1:10.000 y 1:10.

Las concentraciones de P.P.D. generalmente usadas son de 2 y de 20 unidades tuberculínicas (U.T.).

Debe leerse el «acúmulo celular», que se expresa con el término de induración. La congestión o enrojecimiento cutáneo no es sinónimo de positividad. Debe pues palparse la induración,

haciéndose la lectura entre las 48 y 78 hs. (reacción hipersensibilidad retardada). Se expresa en milímetros, midiéndose con regla milimetrada el diámetro transverso perpendicular al eje

longitudinal o mayor del antebrazo, considerándose «reactor tuberculínico» a todo aquel que presenta una induración mínima de 10 mm (para ambas tuberculinas).

La reacción menor de 5 mm se considera negativa y si hay entre 6 y 9 mm será dudosa dependiendo su interpretación de la positividad de infección en el medio por M. tuberculosis (sería

positiva) o micobacterias atípicas (sería negativa), o de vacunaciones con BCG.

Existe una sensibilidad tuberculínica «no específica» que está vinculada a los factores ya mencionados, infecciones por micobacterias atípicas y vacunación con BCG. Esta sensibilidad

tuberculínica no específica se manifiesta por una respuesta débil a la tuberculina, que está dada por la presencia de epitopes cruzados entre las micobacterias, que le son comunes, y que dan esas

reacciones más débiles. La utilización de concentraciones de tuberculina no soluciona el problema de la inespecificidad, pues sólo se obtienen respuestas más intensas. Lo que se ha ensayado es la

preparación de sensitinas o micobacterinas, a punto de partida de las micobacterias atípicas, realizándose una prueba simultánea dual, con tuberculina y una sensitina (Batteina, Kanssasina, etc), atribuyéndose a la reactora más fuerte la posibilidad que sea la responsable de la infección.

Este problema no tiene una resolución práctica todavía, lo que ha significado que se hagan indicaciones de tratamiento de la infección tuberculosa latente en niños y adolescentes que dan

respuesta tuberculínica por ser infectados por micobacterias ambientales o atípicas, o que aún se hagan diagnósticos de infección tuberculosa en niños pequeños, que exigen un tratamiento de drogas combinadas. Al analizar esta cuestión March de Oyuela y García González señalan la necesidad de ser cuidadosos en la interpretación de estos resultados, relacionándolos con la

situación epidemiológica del investigado y la incidencia de infecciones por micobacterias ambientales del lugar.

Actualmente, en los infectados por el virus de inmunodeficiencia humana/SIDA, debido al compromiso inmunológico que presentan, se considera positiva una reacción que tiene 5

mm de induración.

Ha llamado la atención un trabajo de Kim y col, que encontraron en Corea una inestabilidad de la potencia del PPD RT23, adoptado como prueba estándar de la OMS que se ha mostrado en el

cambio de respuesta de las reacciones positivas en el modo de distribución en los niños sanos y en las personas con tuberculosis. La respuesta de los productores del Instituto del Suero de

Copenhague (Dinamarca) ha siso que los estudios en animales, y los efectuados en México desde el punto humano demuestran que la preparación PPD RT23 no ha perdido potencia, permaneciendo esta constante en años, pero Kim y col persisten en su opinión, referida a la pérdida de potencia de

los preparados.

2.12. Prevalencia de infección

La tasa de prevalencia mide el total de infectados que existen en la población en un momento dado. El índice de infección del total de la población es de valor limitado. En cambio cobra gran interés el

análisis de las variaciones en la prevalencia de la infección de acuerdo con los factores más relevantes: edad, tendencia en el tiempo, sexo, lugar, ocupación, condición económico-social, y

razón del examen, que obedece a tres motivos:

por síntomas respiratorios, por ser contactos o por examen periódico de salud

El dato más frecuentemente usado es el de prevalencia de infección en una edad determinada y en un período dado (obtenido mediante una sola encuesta con tuberculina en un período

dado en una serie de grupos de la misma edad).

La edad usada comúnmente para este estudio es la de seis años por considerársela de transición, ya que el niño abandona en ese momento de su vida su medio o habitat natural (hogar y contactos habituales) para ingresar en un universo mayor, como lo es el colegio o cualquier otra institución

educacional.

En Argentina la prevalencia de infección a los seis años de edad, es de alrededor del 6%, siendo en los países más desarrollados menor del 2%. Sin embargo, la prevalencia de infección

según la edad, refleja simplemente el conjunto de la historia epidemiológica del grupo, o sea la historia del huésped respecto de su contacto con el bacilo desde su nacimiento hasta la edad en

que se determina la infección, sin facilitar una información independiente sobre las variaciones del riesgo de infección en función de la época del año o de la edad.

Para Behr y col la prevalencia de infección en niños expuestos a pacientes con directo de esputos positivo varía entre 39 y 65%, mientras que en los con directo negativo los contactos tienen una

prevalencia de infección de 4,7 a 20,8%. En las áreas de alta prevalencia la prevalencia de infección entre contactos con directo positivo o negativo es similar, debido a las infecciones provenientes de

focos directo positivo que están en la comunidad.

2.13. Incidencia de infección

De lo dicho anteriormente surge la necesidad de medir la incidencia de infección, o sea, de determinar los nuevos infectados en un período, lo que reflejará la situación actual con respecto

al número de fuentes de infección. El indicador utilizado se denomina «riesgo de infección anual» (sinónimo de «incidencia de infección») o simplemente «riesgo de infección tuberculosa»

(Styblo).

Esta tasa indica la proporción de la población estudiada que será infectada por primera vez o reinfectada (para aquellos que ya han sido infectados) por M. tuberculosis durante el curso

de un año. Esta chance de ser infectado por primera vez o reinfectado depende de varios factores. Primero de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición del sujeto al M. Tuberculosis o M. bovis. Luego depende de varias características del individuo, como ser edad, estado de nutrición e inmunológico, enfermedades intercurrentes, etc. El riesgo de infección tuberculosa es una medida

única que expresa el total de todos los factores que influyen en la transmisión del bacilo de la tuberculosis desde una persona enferma (o un animal) a una persona no infectada (Styblo).

La tabla 2.12.1. señala los problemas para una correcta apreciación del riesgo de infección tuberculosa y sus ventajas.

Como se desprende de la tabla, los inconvenientes mayores para la determinación de la tasa anual de infección sería saber diferenciar lo que constituye una infección tuberculosa de una producida por otras micobacterias, en países en que este tipo de infección existe, y luego la vacunación en

masa con BCG al nacer en aquellas regiones que implantaron la BCG con periodicidad a partir de un lapso no menor de 10 años. De todas maneras, existen y se practican estudios especiales para

superar estos inconvenientes.

La ventaja que ofrece reducir la situación de la tuberculosis en un país en términos de tasas anuales de infección tuberculosa (incidencia o riesgo anual de infección) a través de los años, es que

expresa una medida rápidamente comprensible del impacto de la tuberculosis sobre esa colectividad en diferentes momentos. Facilita también las comparaciones en las situaciones

epidemiológicas de diversos países (Styblo y col).

EPIDEMIOLOGIA         

<El conocimiento de la tendencia evolutiva de las tasas anuales de infección,

permite, además, previsiones completas, simultáneamente, sobre la prevalencia de la infección tuberculosa y sobre la incidencia de la tuberculosis que se espera

encontrar en la población en diferentes edades. Ilustra sobre la probable magnitud del problema de la tuberculosis en una región en el curso de los diez a quince años

siguientes, o sea que suministra una visión prospectiva fidedigna del futuro epidemiológico de la enfermedad en un país.

El cálculo del riesgo de infección requiere:

a) La realización de dos encuestas de prevalencia de infección separadas entre sí por cuatro o cinco años;

b) Las encuestas deben efectuarse en una muestra de población especialmente diseñada y con un criterio de selección idéntico;

c) La aplicación y lectura de las pruebas tuberculínicas deben estar normatizadas e iguales en ambos períodos, y a cargo de un solo equipo

especialmente adiestrado.

La tabla 2.12.2. fue confeccionada estadísticamente por Styblo y col, proviniendo sus cifras de diferentes fuentes de notificación y constituyendo una guía

aproximativa para el cálculo del «riesgo anual de infección» en países con alta y baja prevalencia de infección.

Por extrapolación de datos, puede determinarse el riesgo de infección o cualquiera de los otros. Es suficiente con tener un dato. Por ejemplo, cuando la morbilidad es

de 90 x 100.000 habitantes debe esperarse en esa población 8 meningitis x 100.000 entre 0-4 años de edad, correspondiente a un «riesgo anual de

incidencia» de 1,5.

El «riesgo anual de infección» (o «incidencia de infección») constituye el mejor indicador para evaluar el problema de la tuberculosis y para seguir su

evolución o tendencias en los países de baja y de alta prevalencia, permitiendo información sobre morbilidad y mortalidad.

Es un índice que expresa con fidelidad la fuerza del ataque de la tuberculosis en el seno de la colectividad o sea el riesgo de infectarse y por ende de enfermarse, y

que a la inversa de las tasas de mortalidad y morbilidad, no está ligado directamente al desarrollo de ninguno de los procedimientos utilizados en un

programa antituberculoso, ni influenciado por errores de notificación o estimaciones de población.

  EPIDEMIOLOGIA

 

   

 

 

<

La tendencia evolutiva del nivel porcentual del «riesgo anual de infección» determinará la revisión o no de un programa de lucha antituberculosa, ya que si la tasa anual de infección no disminuye en un

5% como mínimo por año, el programa deberá ser reconsiderado.

Teniendo como base los resultados obtenidos en la determinación del riesgo anual de infección en diversos países del mundo, se ha establecido que valores altos de riesgo corresponden a 2%;

medianos a 0,2% y bajos a 0,02%.

En Argentina el riesgo anual de infección no está determinado con precisión, calculándoselo aproximadamente en 0,5%.

El Comité de Expertos de la O.M.S., en su 9º Informe refiere que en diversos países de prevalencia alta o baja se han obtenido datos cuantitativos comparables sobre las tendencias del riesgo anual

de infección. En muchos de esos países la encuesta estuvo a cargo de un solo equipo internacional de vigilancia muy especializado. Según los datos obtenidos, el riesgo de infección ha disminuido un

10% anual en países de baja prevalencia, mientras que en algunos de prevalencia elevada nada indica que se haya producido cambio apreciable del riesgo anual en el curso de varios años.

2.14. Morbilidad tuberculosa

La morbilidad por tuberculosis expresa el número o personas enfermas en relación con la población que se estudia, en un área y durante un periodo determinados. Se traduce en forma numérica por medio de tasas, que miden la cantidad de casos que ocurren o existen (numerador)

por unidad de población (denominador) en períodos determinados. Se toma como unidad de población la cifra de 100.000 habitantes. Las tasas de morbilidad se expresan en términos de

incidencia y prevalencia.

2.14.1. Tasa de incidencia

Mide la frecuencia con que se presentan nuevos casos en una población determinada durante un período dado. Esta tasa constituye la medida dinámica de la enfermedad.

La incidencia de morbilidad, o sea los datos sobre el número de casos nuevos en un período determinado, tal como hoy se declaran, son un índice muy poco satisfactorio. Su determinación, en

esta enfermedad requiere un estudio especial, por el que se sigue en el tiempo (estudio longitudinal) a una población de la que se sabe que no padece de tuberculosis al entrar en la experiencia.

Las denuncias anuales de casos nuevos por unidad de población no se consideran estrictamente tasas de incidencia, ya que es imposible determinar, en la mayoría de los casos, cuándo comenzó la

enfermedad.

En el numerador de la tasa de incidencia, que es una verdadera tasa de ataque, se registra el número de personas que se enfermaron durante el período de observación. En el denominador no solamente se debe registrar el número de personas seguidas, sino que también se debe medir el

período de observación de cada participante, que es variable en los distintos individuos. Cuanto más se prolonga su estudio, tanto más disminuye el número de participantes que concurre al control

periódico. Si no se tiene en cuenta este factor, se comete el error de considerar de igual manera a individuos expuestos por tiempos muy diferentes al riesgo de enfermar de tuberculosis.

Los datos de incidencia, obtenidos y suministrados por el sistema actual de notificación, no sólo pueden llevar a subestimar o a sobreestimar las tasas reales por ser imprecisos e incompletos, sino que a veces reflejan la intensidad de los trabajos aislados o esporádicos de detección de casos en vez de las tendencia epidemiológicas reales. La cifra de incidencia es de una realidad limitada, ya

que es influencida por varios factores (Styblo):

La cifra de incidencia está íntimamente relacionada con la calidad y la extensión de las actividades de búsqueda de casos y de los exámenes bacteriológicos.

La definición de «caso nuevo» varía considerablemente. Incluye casos positivos en el examen microscópico de la expectoración, o casos positivos al cultivo, casos que son negativos a esos

exámenes, o que aún no se han realizado.

Un número de casos bacilares confirmados no se notifican, ya sea por error o porque la evolución ha sido satisfactoria en forma espontánea, aún sin tratamiento.

Se calcula que en la Argentina la incidencia anual de morbilidad por tuberculosis corresponde aproximadamente a la mitad de la prevalencia.

2.14.2. Tasa de prevalencia

Mide el total de casos que existen en la población en un momento dado, como ser al 31 de diciembre de cada año (punto de prevalencia) Styblo). Esta determinación nos brinda una

información estática de la enfermedad, ya que expresa la proporción de población que tiene la enfermedad en ese momento.

En ocasiones puede expresarse la morbilidad como cantidad total de casos, nuevos y conocidos, que existen en la población en un período, como puede ser, un año (período de prevalencia). Para

la determinación de esta tasa se suma la prevalencia del primer día (punto de prevalencia) a la incidencia de todo el período. Es una medida más completa y compleja, porque asocia los dos

conceptos, el estático y el dinámico, en la determinación de la frecuencia de la enfermedad.

Este indicador señalaría, quizás con mayor precisión la situación epidemiológica, pero pese a las mejoras logradas en la notificación de los enfermos en la mayoría de los países, sobre todo en los

de alta prevalencia, en la actualidad es poco confiable debido principalmente a los diversos criterios para considerar (clasificación diagnóstica de caso de tuberculosis) la enfermedad, y a fallas en el

registro y denuncia de la misma

Para mayor seguridad en el análisis, resulta conveniente expresar los datos exclusivamente de aquellos enfermos con confirmación bacteriológica.

La información sobre morbilidad es suministrada, en su mayor parte, por la notificación de enfermedades transmisibles provenientes del sector oficial, siguiendo en orden de importancia los

sectores semioficiales y privados. Otras fuentes de información pueden constituirlas las estadísticas de compañías de seguros, estadísticas de grupos especiales de población: fuerzas armadas y de

seguridad, escolares, etc, enfermedades industriales y accidentes de trabajo, estadísticas de

ausencias del trabajo por enfermedad, investigaciones especiales de enfermedades por muestreos de población y exámenes diagnósticos en la población general.

2.14.3. Causas de subregistro de morbilidad

Las causas más frecuentemente señaladas son:

a) Falta de criterios uniformes sobre la definición enfermedad tuberculosa.

b) Particularidades propias de la enfermedad, como formas inaparentes, larvadas, oligosintomáticas, etc.

c) Particularidades propias del enfermo, como ser carencia del deseo de asistencia.

d) Particularidades propias del sistema de atención médica: accesibilidad reducida, rechazo, error diagnóstico.

e) Fallas en la notificación de la enfermedad en los sectores de salud correspondientes a establecimientos oficiales, semioficiales y privados.

f) Dificultad en la recepción y/o comunicación.

g) Diferencias en las técnicas operativas.

2.14.4. Causas de hiperregistro

Entre las causas de mayor registro podemos mencionar:

a) Diagnóstico presuntivo de tuberculosis.

b) Población enferma no residente en el área y cuya inmigración se debe a razones familiares, socioeconómicas o de mejor asistencia (Centros Asistenciales de Derivación Especializada).

c) Cifras muy bajas de población usadas como denominador.

2.15. Concepto de caso de tuberculosis

De acuerdo con lo aconsejado por el Comité de Expertos en Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud, se utiliza intensamente para unificar criterios sobre la definición de enfermedad

tuberculosa, el término de «caso de tuberculosis», definiéndoselo como a aquel cuya enfermedad se ha confirmado bacteriológicamente (por bacterioscopía o por cultivo).

Desde el punto de vista epidemiológico tiene las siguientes ventajas:

1. El elemento básico para el diagnóstico es simple, objetivo y uniforme.

2. Permite la correcta comparación estadística nacional e internacional.

3. Señala el elemento epidemiológicamente más importante, como es la eliminación bacilar, que debe servir de guía para la administración y organización de recursos en cualquier programa de

quimioterapia.

La prevalencia de infección tuberculosa en ciertas edades, comprobada por la reacción de la tuberculina y la prevalencia de enfermos (morbilidad) con eliminación de M. tuberculosis,

demostrables por examen microscópico directo, siguen siendo considerados como dos de los

índices epidemiológicos más interesantes para evaluar el problema de la tuberculosis en la colectividad y establecer la estrategia del programa de control.

Los enfermos eliminadores de bacilos son los principales responsables de la transmisión de la infección y de la enfermedad en la colectividad (fuentes de infección).

La transmisión de la tuberculosis constituye un parámetro de contagio que señala el número de personas infectadas de tuberculosis a punto de una fuente de infección y durante el lapso de un

año, estando ligada a dos variables, la cifra de infección tuberculosa anual y la prevalencia de las fuentes de infección y se puede desarrollar así:

Cifra de infección tuberculosa anual x 10.000

Prevalencia de las fuentes de infección x 10.000

Durante la época preantibiótica, señala Styblo, la relación entre mortalidad por tuberculosis y el número de casos nuevos bacilíferos denunciados por años (incidencia) en el mismo año era casi de 1:2. Además hay razonable evidencia que en esos años la prevalencia de la cifra de casos directo positivo en todas las edades era el doble de la incidencia de casos positivos.

La siguiente relación para la era preantibiótica se puede asumir:

Mortalidad por Tuberculosis: Incidencia de bacilíferos:

Prevalencia de bacilíferos= 1:2:4

Aquí, la mortalidad por tuberculosis puede ser hallada en alrededor de ¼ de la prevalencia de tuberculosis bacilífera.

Podemos añadir que un caso bacilífero (fuente de infección) infecta en un año alrededor de 10 contactos nuevos. Si el paciente es diagnosticado y tratado correctamente, se negativiza y el

período de infecciosidad es menor.

Es de hacer notar que si un paciente bacilífero no es diagnosticado, tiene habitualmente una sobrevida como contagioso de alrededor de 2 años, y por tal infectará a 20 nuevos contactos.

Una encuesta completa de prevalencia de morbilidad facilita datos fidedignos sobre la magnitud del conjunto de fuentes de infección existentes en la población, pero exige considerables recursos y

personal competente (infraestructura suficiente).

Para dotar al análisis de una mayor seguridad resulta conveniente expresar los datos exclusivamente de aquellos enfermos con confirmación bacteriológica.

La tasa más elevada en la Argentina se encuentra en la región Norte, siguiendo en orden de frecuencia la del Sur.

La región Centro, donde se agrupa gran cantidad de población, tiene una tasa relativamente baja, situación que influye para que la tasa promedio del país sea parecida.

La tasa promedio es de 73,4 para todas las formas, de 27,6 para las formas pulmonares con confirmación bacteriológica y de 4,2 por 100.000 para los menores de 15 años confirmados bacteriológicamente. La confirmación bacteriológica en los menores de 15 años expresa la

frecuencia de formas progresivas de la tuberculosis primaria y la incidencia de reinfección, o sea las formas extraprimarias en este grupo etario, señalando con bastante aproximación la gravedad de la situación. El análisis por regiones produce lo indicado anteriormente, donde la región Norte marca el

máximo nivel.

2.16. Mortalidad

En la era preantibiótica, el valor de la mortalidad como indicador epidemiológico era muy importante, pero desde que se dispone de tratamientos eficaces, los datos tienen valor relativo como índice de

la magnitud del problema planteado por la tuberculosis.

En época preantibiótica tenía significativa importancia, ya que casi se podía hacer una equivalencia entre número de muertos de tuberculosis y enfermos, y de ahí deducir el número de camas

necesario. Para el sigo XIX, en Londres, la mortalidad era de 600 por 100.000 habitantes (Styblo). Lamentablemente, la tuberculosis puede permanecer oculta, sin diagnosticar, y el paciente fallecer.

Así en los estudios de Kolin, Checoeslovaquia, Styblo encontró en los años 1960 un 4,7% de tuberculosis en autopsias, que no habían sido reconocidas en vida.

Sin embargo, una tasa de mortalidad alta constituye un claro indicio de que el programa es insuficiente. Por lo tanto, conserva utilidad como medida operacional en las áreas de elevada

prevalencia y gran población que tienen programas de control no muy extendidos, y en las que la situación no tiene rápida modificación. Refleja así el desarrollo alcanzado por el programa; es decir,

el grado de utilización de los medios de control de la enfermedad.

La mortalidad se expresa por medio de tasas; las de mortalidad son de incidencia de muertos.

La tasa cruda de mortalidad por tuberculosis es una tasa específica que expresa la relación existente entre el número de muertos por esta enfermedad y la población total en la que ocurrieron

esas defunciones, en un área y durante un período dado. La unidad de población se mide por 100.000 habitantes.

Dado el carácter inequívoco y único de la muerte, y el mejor registro de los datos, las estadísticas sobre mortalidad constituyen un indicador aceptablemente confiable, aunque debido al eficiente tratamiento antituberculoso, que confiere a la mortalidad una curva de tendencia más o menos

estable, informa poco sobre el daño causado por la tuberculosis.

Las causas de subregistro se deben principalmente a:

La falta de diagnóstico de la enfermedad causante de la muerte Fallas en la confección del certificado de defunción Diferencias de criterio para codificación de las causas de muerte Muerte sin atención médica

Mortalidad proporcional: es la relación que existe entre el total de defunciones por esa causa y el total de defunciones por todas las causas. En la actualidad, en Argentina las defunciones por

tuberculosis representan el 1,2% de muertes. En la población, la mortalidad es relativamente baja, no llegando a superar el 1 por 100.000 habitantes en Argentina.

2.16.1. Mortalidad específica

La tasa de mortalidad específica por edad, expresa la relación que existe entre el total de defunciones por tuberculosis en un grupo de edad específica de la población y el total de la población de ese grupo de edad. La mortalidad por edades, registra niveles más altos de lo

esperado en los primeros años de la vida, siendo el grupo etario 0-4 años el más vulnerable. Es de señalar que este sector de la curva podría ser modificado si se hiciera una vacunación BCG

adecuada. Globalmente las tasas son relativamente altas para los menores de 10 años, descienden en el grupo de 10 a 20 años y aumentan en forma sostenida cuanto mayor es la edad. La edad mediana de las muertes por tuberculosis, es, promedio años 1975-76, de 47 años. Esta cifra ha

caído para la última década, al sumarse los fallecidos por tuberculosis asociada a la infección por HIV/SIDA y la tuberculosis multiresistente, habitualmente asociada al SIDA.

2.17. Letalidad

Es, en general, el riesgo de morir por una enfermedad. La tasa de letalidad por tuberculosis indica la existente entre las muertes por tuberculosis (numerador) y la existente en la población total de

enfermos tuberculosos que originaron esas muertes (denominador). Constituye un buen indicador hospitalario, aunque ello no signifique que en la población en general el fenómeno sea similar. La letalidad por tuberculosis en el Hospital «F.J. Muñiz» durante el período 1970-1975 fue del 6%.

2.18. Otros indicadores

2.18.1. Meningitis tuberculosa

La incidencia de meningitis tuberculosa entre los 0-4 años está íntimamente relacionada con el riesgo de infección tuberculosa y con el número de casos nuevos; por lo tanto, una alta incidencia de formas meníngeas en una determinada región señala la magnitud del daño por tuberculosis en ese lugar, así como la insuficiencia de las medidas de control. La meningitis tuberculosa ocupa un

lugar importante en el número de muertes en los primeros años de la vida.

La tasa total de mortalidad por meningitis tuberculosa en la República Argentina, es de 1,4 por 100.000 habitantes.

El valor más alto corresponde a la región Norte con una tasa de 8,1. La provincia de Jujuy tiene un índice de 8 por 100.000 h, con un 50% de letalidad.

La letalidad global por meningitis tuberculosa, para la Argentina es del 30%.

2.18.2. Prevalencia de enfermos crónicos bacilíferos y resistencia primaria

Se entiende por caso crónico a aquel enfermo que habiendo alcanzado el año de tratamiento con drogas antituberculosas, persiste con bacteriología positiva al examen directo y/o cultivo.

Resistencia primaria es la que presenta el enfermo que no ha recibido tratamientos con drogas antituberculosas con anterioridad al diagnostico de su enfermedad.

El número de casos crónicos y una curva ascendente de resistencia primaria son indicadores epidemiológicos importantes que señalan fallas en el sector tratamiento en un programa de control. Si bien de gran utilidad, estos indicadores son de difícil determinación, debido a la imperfección en

los sistemas de notificación y registro de casos, lo que es común en todos los países de alta y mediana prevalencia.

2.19. El problema epidemiológico actual

Si bien naturalmente la tuberculosis mostraba hasta los años 80 una tendencia declinatoria en todo el mundo, y aún algunos países, como EE.UU. de Norte América (Centers for Diseases Control and

Prevention) había planificado tener controlada la tuberculosis para el año 2005, sigue aún planteando importantes problemas de salud en todos los países en desarrollo.

Las razones fueron señalas en numerosas oportunidades como ligadas a varios factores:

Aumento de poblaciones migratorias, por diferentes motivos, y de refugiados, habitualmente por razones políticas. Estas poblaciones migrantes llevan sus problemas de salud a sus nuevas

residencias, y dadas las características de las mismas, llevan su carga de tuberculosis. Los países más perjudicados han sido los más desarrollados, que han visto el aumento de tuberculosis en las

poblaciones nativas por esta razón.

Abandono de los programas de lucha antituberculosa, o su desmantelamiento, con el pensamiento puesto en una desaparición de la enfermedad o en desinterés por el problema tuberculosis. Falacia,

que resulta muy cara a los políticos. Resulta en un claro desinterés en el mantenimiento de la infraestructura de salud pública (Dorsinville)

Declinación económica de la humanidad, especialmente importante en la década del 80, donde se estimó que fue un decrecimiento global del 8%, lo que se sintió más aún en los países en vías de

desarrollo.

Aparición de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana/SIDA, que desató la más severa epidemia, que con el inmunocompromiso que produce en el individuo, logró reactivar las cifras de

tuberculosis y hacer temblar los planes de erradicación de la misma en los países más desarrollados. Para el año 2.000, el aumento total del número de casos de tuberculosis relacionado

con la infección por HIV/SIDA fue estimado en 1.400.000 casos, y este aumento es más amenazante en áreas como la región sub-sahariana de Africa, donde el 25% de la población es

serológicamente positiva para HIV (Harries y col estiman 22.500.000 de infectados por HIV/SIDA) y se estima que el 50% de los infectados por HIV desarrollarán tuberculosis (Pozniak).

La tuberculosis aparece así transformada en una enfermedad oportunista más del infectado por HIV/SIDA; pero con toda la carga de la virulencia de M. tuberculosis, quizás el más patógeno de los

agentes oportunistas del SIDA (Jones y col).

En algunas regiones de Africa, Asia y Oceanía, la incidencia anual declarada de la tuberculosis pulmonar es de 250 a 300 casos por 100.000 habitantes (Martin y Lazarus) y la prevalencia suele

ser por lo menos dos veces mayor. En la actualidad se calcula que en el mundo de 15 a 20 millones de casos contagiosos de tuberculosis. Por otra parte, en muchos países técnicamente avanzados la tuberculosis y sus secuelas siguen siendo una de las causas de mortalidad más importante que el

conjunto de todas las demás enfermedades infecciosas de declaración obligatoria. Entre los enfermos de más edad seguirá registrándose durante muchos años un elevado número anual de

casos.

Para tener una idea de la magnitud del daño que produce la tuberculosis en el mundo, nada mejor que las propias cifras estimadas por la Organización Mundial de la Salud y/o la Unión Internacional

de Lucha contra la Tuberculosis en numerosas oportunidades (Tabla 2.19.1.).

Así, para los años 1980 estimaban que una tercera parte de la población mundial (alrededor de 2 millardos de personas) estaban infectadas por el M. tuberculosis. La cifra de nuevos enfermos era

de 4 a 5 millones por año, lo que daba una presencia de enfermos de 8 a 10 millones, con un número de muertos de 3 millones.

Para los años 1990, estimaban que había unos 1,75 millardos de infectados en el mundo, con 2,5 millones de fallecidos por tuberculosis (Raviglione y col) (Tabla 2.19.2.).

La OMS ha proyectado la incidencia de tuberculosis en las distintas regiones del mundo , comparándolo con las cifras de 1990 (Fig 2.19.1.).

Si esa tendencia continuaba, para la última década del siglo XX más de 30 millones de personas debían morir por tuberculosis, con lo cual el número de muertes subiría a 3,5 millones por año entre los años 1990 y 1999. La incidencia de muertos por coinfección con HIV, 7,5 veces más alta que en los HIV negativos, y la aparición de las tuberculosis multiresistentes contribuyeron a que estas cifras

sean correctas (Rao y col).

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La OMS, usando una combinación de datos, casos notificados, riesgo anual de infección, prevalencia de pacientes con esputos positivos, con ajustes efectuados por un panel de expertos ha elaborado las cifras estimativas de tuberculosis al año 1.997. Indican que hubo 7,96 millones casos nuevos de tuberculosis (rango entre 6,3 y 11,1 millones), incluyendo 3,52 millones (2,8-4,9 millones)

de casos (44%) con baciloscopía positiva, con 16,2 de casos reales viviendo, 80% de los casos están en 22 países, la mayoría de ellos en Africa y Asia. Hubo 1,87 millones de muertos y la

prevalencia de infección tuberculosa era del 325, lo que representa que 1,86 millardo de personas en el mundo albergaban el M. tuberculosis (Dye y col). Para el año 2.005 se estima que la incidencia

de tuberculosis en el mundo estará cerca de los 12 millones de casos anuales (Martin y Lazarus). La OMS ha estimado la tendencia del número de muertos por año entre los años 1850 y 2050, la que

se muestra en la fig 2.19.2.

Las muertes por tuberculosis constituyen el 25% de todas las muertes evitables en los países en vías de desarrollo, donde además se presentan el 98% de las muertes por tuberculosis y el 95% de los casos. En ese grupo de países, el 75% de los casos de tuberculosis se presentan en el grupo de

15 a 50 años de edad de la población económicamente productiva (Harries y Maher).

En Europa, una tendencia a la disminución se observaba hacia los años 1990, con diferencias relevantes entre los países del centro y del este con respecto a los del oeste. Siguiendo a Migliori y Ambrosetti, señalamos que la notificación de los casos confirmados de tuberculosis pulmonar es el indicador más veraz de la extensión de la tuberculosis y de su tendencia. En los países del centro y

este la incidencia de tuberculosis en 14 países fue en 1990 de 14 y en 1996 de 15,8 siempre por 100.000 habitantes.

De estos 4,8 por 100.000 correspondían a casos nuevos con esputo con directo positivo. Las cifras mostraron una tendencia al aumento. La menor cifra correspondió a Islandia ( 4,1 con 0,4 para bacilíferos, en 1996) y la mayor a Portugal ( 53,5 con 19,8 para bacilíferos en 1996). Para Europa del este, la incidencia en la región para 1990 era de 39,7 por 100.000 habitantes, y de 60,1 por 100.000 en 1996. Los casos bacilíferos fueron de 23,5 por 100.000 en 1996. La notificación más baja correspondió a la República Checa con 19,2 en el total y 5,7 para los bacilíferos, y la más alta a Rumania con 106,8 y 45,7 respectivamente. En Francia, y más específicamente en París, los estudios han demostrado que el desarrollo produce un marcado incremento de tuberculosis, pues el afluir de inmigración desde paises muy castigados por la tuberculosis hace que esta aparezca en su nueva residencia. Así, entre los tuberculosos diagnosticados en París en 1994, el 90,7% eran extranjeros, y la gran mayoría de origen africano, siendo el 80% personas sin empleo, y el 64,6% sin cobertura por la seguridad social (Antoun y col). La tabla 2.19.3. señala el aumento de tuberculosis en el Reino Unido y el correspondiente a Africa Negra.

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Para los años 1980 los EE.UU. de Norte América realizaba planes para erradicar la tuberculosis, cuando de pronto la incidencia de tuberculosis comenzó a aumentar, causando gran desolación y obligando a reveer programas, reorganizar la lucha contra la tuberculosis y proveerla de recursos.

En Nueva York, para los 80 se desarrollaba una triste epidemia de tuberculosis. En 1990, con el 3% de la población del país, la ciudad acumulaba el 15% de los casos de tuberculosis del país. De 1.984 a 1.991, la incidencia de tuberculosis aumentó del 23 al 50 por 100.000 de población, y

algunas áreas más pobres tenían mayor incidencia. En Harlem la incidencia llegó de 90 a 220 por 100.000, casi 45 veces el promedio nacional. Para fines de la década, la situación mejoró

sustancialmente, gracias a las medidas de control de la infección tomada en los centros de asistencia, evitando el contagio nosocomial, mejorando la coordinación de los servicios, mejorando la calidad y expandiendo el tratamiento a través del DOT (Coker; Dorsinville). Stead considera que las variaciones que se producen en la resistencia para adquirir la enfermedad están dadas por una selección natural, que permite ancestralmente sobrevivir a los más fuertes inmunológicamente, lo que les permite escapar a la infección. Estudios de los mecanismos, mediados genéticamente, de

una elevada inmunidad a la tuberculosis, estarían involucrados, especulando que se podrían eventualmente clonar y ser utilizados para vacunar.

La magnitud del daño por tuberculosis en la República Argentina se encuentra en declinación, siendo así que, utilizando como forma de expresión la situación promedio del país, debe ser considerada como de nivel intermedio. Dos regiones se apartan de lo señalado, reflejando

evidentemente una situación de gravedad. En el Norte las tasas de morbimortalidad son muy elevadas en general, especialmente para los primeros años de vida. En el Sur, la situación es

parecida, con una frecuencia ligeramente menor. Ordenándolas según el daño, las 6 provincias más afectadas son: Jujuy, Salta, Chubut, Río Negro, Neuquén y Chaco.

Para Kantor y col la situación de la tuberculosis en la Argentina está influida por:

El aumento continuado de la infección por HIV. Los casos de tuberculosis asociada al SIDA han aumentado en Argentina aproximadamente un 25% cada año, entre 1993 y 1996. La ciudad de Buenos Aires, su conurbano, Rosario y Córdoba concentran cerca del 89% de esos casos.

El bajo porcentaje de curación de la tuberculosis, que alcanzaba en 1994 a algo más del 60% de los pacientes.

El hecho que cerca del 50% de los pacientes diagnosticados se trataba en grandes hospitales especializados, donde parece muy difícil aplicar con éxito el tratamiento supervisado. Esta

modalidad de tratamiento sólo alcanzaba a cubrir en el año de estudio, sólo el 17% de los pacientes con tuberculosis.

Es de desear que medidas de control eficaces, resultado de un programa completo de lucha antituberculosa en el ámbito nacional, permitan llegar a su control y erradicación.

Debemos señalar, por último, que el principal objetivo de la epidemiología moderna es aportar datos que permitan definir claramente el orden de prioridades de un programa, basándose en la dinámica y en las interacciones de los fenómenos epidemiológicos y en la influencia de las medidas de lucha

antituberculosa sobre la morbilidad.

2.20 Apéndice. Epidemiología de la tuberculosis en América

Latina y la Argentina

Por el Dr. Augusto Fulgenzi

(Basado en la Conferencia pronunciada en la Jornada Médica Argentino-Canadiense, St. Pauls Hospital, Vancouver, Canadá)

Epidemiología de la tuberculosis en América Latina

La población de América era en 1950 de 331 millones de habitantes. Su rápido crecimiento llevó esa cantidad a 823 millones en 1999. A pesar de esa cifra, está relativamente despoblada. La India, en Asia, tiene un territorio tan amplio como el de la Argentina donde viven 1.000 millones de personas.

Sólo es un 14% de la población mundial y tiene una distribución desigual. Un tercio vive en los EE.UU. de Norteamérica, otro en México y Brasil, y el resto se halla disperso en 45 países y

territorios de la región.

A fines del siglo XX América sufrió un proceso de transición demográfica que elevó su población. Los factores más importantes fueron:

1) Disminución en la mortalidad infantil. Existen en los países con ingresos medios altos diferencias regionales que van desde el 13,4%.000 hasta el 109,8%.000

2) Reducción a la mitad de las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles en los menores de un año.

3) Aumento de la esperanza de vida al nacer que en el período 1995-1999 fue de 70 años. Hay diferencias significativas entre los países dado que los extremos son 54,1 y 79,2 años. Las tasas

difirieron regionalmente dentro de cada nación.

4) El envejecimiento de la población se tradujo en un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas y de las discapacidades.

5) El incremento de la urbanización que alcanzó el 76%. Para Centroamérica es del 48,3% y para el Conosur el 85,3%. Ello implica aumento de las tensiones sociales, mayores hechos de violencia y

de accidentes.

Concretamente coexisten en la región dos patrones de mortalidad, uno debido a causas crónicas y degenerativas propio de los países desarrollados y otro debido a causas

infecciosas y parasitarias, accidentes y actos violentos característico de las naciones pobres.

En este contexto se analizará lo sucedido con la tuberculosis.

En 1987 la OPS preparó un documento denominado «Tuberculosis, incidencia y mortalidad» que dio origen a otro titulado «Evaluación epidemiológica de la tuberculosis. Tendencias en algunos paises de América». En el se estimaba que la reducción en el riesgo de enfermar se redujo en un 6%

anual desde 1983 pero advertía que en los Estados Unidos de América las cifras se habían estabilizado en tasas un 10% mayores a las esperadas. Señalaba también que de persistir la

reducción global observada, en 11 años las tasas se reducirían a la mitad y el mismo fenómeno se determinaría en 18 años para el número absoluto de casos. Pero advertía de manera precisa que se

podría ver un aumento de los mismos si la epidemia de SIDA se extendía rápidamente.

En junio de 1998 otro documento de la OPS reconoció un aumento de la tuberculosis a escala mundial, fenómeno que también se produjo en América. Señalaba que los factores

En junio de 1998 otro documento de la OPS reconoció un aumento de la tuberculosis a escala mundial, fenómeno que también se produjo en América. Señalaba que los factores

determinantes fueron la pandemia de VIH, el aumento de la pobreza que acentuó las iniquidades en el acceso a los servicios de salud, el crecimiento de las poblaciones

marginales y las migraciones externas e internas en busca de una mejor calidad de vida. Además hubo una disminución programada de los recursos referidos a la lucha contra las

enfermedades transmisibles, por razones de falsa economía y por motivos ideológicos que tienden a traspasar a la actividad privada la responsabilidad sobre el estado de salud de la población. La salud es un bien individual y de su preservación se tiene que preocupar cada

individuo. Al decir de Thurow estas son cuestiones éticas no económicas, pero son cuestiones éticas constreñidas por la economía. Otro problema que analizaba el documento era la creciente

resistencia de los bacilos a las drogas antituberculosas que amenazaba la posibilidad de controlar la tuberculosis en un futuro cercano.

Entre 1986 y 1996 los casos notificados anualmente fluctuaron entre 230.000 y 250.000 que correspondían a tasas de incidencia por año del 30% y del 35%.

En 1996 los casos notificados fueron 242.157, la tasa de incidencia 31 x 100.000 con un 17,1 x 100.000 de bacilíferos.

Existían según las tasas países en diferentes condiciones:

Mayores a 85%000: Bolivia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras y Perú.

Entre 25 y 85%000: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay y Venezuela.

Menores a 25%000: Costa Rica, Cuba, Puerto Rico y Uruguay

Casi el 40% de los afectados tenía entre 15 y 44 años

Según los datos del período 1990-1996 la mortalidad tenía una tendencia descendente.

En 1990 hubo 53.486 fallecimientos, y 23.154 en 1996. Esta reducción fue generalizada, salvo para Nicaragua y la República Dominicana. Los países donde el descenso fue más pronunciado fueron Cuba, EE.UU. de Norteamérica, Canadá, Uruguay y Chile. En realidad se había comprobado un

subregistro muy importante por lo que se calculaba que el número real de fallecidos por tuberculosis era de 60.000 personas por año. Las tasas de letalidad fueron diversas e iban desde el 17% en

Puerto Rico al 3,2% en Perú.

Durante el año 2001 la OMS dio a conocer un documento titulado «Control global de la tuberculosis». Los datos del mismo señalan:

Número total de casos notificados: 233.823 Tasa de morbilidad global 1999: 29%000. Perú tenía 160%000, Bolivia 121%000, Haití

113%000 y Argentina 31%000. Tasa de esputos directo positivos: global 16%000. Perú 97%000, Haití 84%000, Bolivia

82%000 y Argentina 13%000. Países que notificaron más de 10.000 enfermos: Brasil 78.460, Perú 43.345, Estados

Unidos de América 15.466, Argentina 11.200 y Colombia 10.999. Las tasas globales más altas de notificación aparecen en edades mayores a 25 años.

Uno de los factores que favorece la reemergencia de la tuberculosis es la epidemia de SIDA. Durante el último gobierno demócrata, en mayo de 2000, los servicios de inteligencia de los Estados

Unidos de América consideraron al HIV como una amenaza a la seguridad nacional y estimaron que el 25% de la población del Africa austral podría morir a la brevedad por el virus y que una epidemia

similar amenazaba al Asia y a los antiguos territorios de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas. Tanto la tuberculosis como el SIDA amenazan gravemente la producción de todos los países del mundo, especialmente a aquellos que están en vías de desarrollo. No habrá un

efectivo control de la tuberculosis si no se pone límites a la epidemia de SIDA. Un análisis realizado por el Banco Mundial ha evidenciado que un programa de tratamiento efectivo de la

tuberculosis es una de las acciones de salud pública mas redituables en las naciones en desarrollo.

Aunque se debe reconocer la actualidad de la afirmación que Grosset hiciera en 1993: desde el punto de vista del bacilo tuberculoso la situación actual es muy favorable. Gracias al HIV, la receptividad de la especie humana a la tuberculosis está aumentada y gracias a la impericia

humana, una proporción no despreciable de bacilos tuberculosos, deviene resistentes a nuestras armas principales la isoniacida y la rifampicina.

Epidemiología de la tuberculosis en la Argentina

Se señalaran algunas de las características básicas de la Argentina, a principios del siglo XXI.

Situada en Sudamérica entre los 22° y los 55° de latitud sur tiene una superficie continental de 3.700.000 Km2, donde según proyecciones derivadas del último censo residen 36.578.355

habitantes. El 90% de ellos lo hacen en zona urbana. Está dividida políticamente en 23 provincias y una Capital Federal, la ciudad de Buenos Aires, con gobierno autónomo, con una población de

3.050.000 personas.

Una de las provincias, la de Buenos Aires, territorio donde se asienta la capital, produce el 40% del Producto Bruto Interno (PBI) nacional, que es de 282.769 millones de pesos, lo que significa un PBI

«per cápita» de 7.730,5 pesos/año. La relación de peso argentino con dólar de EE.UU. de Norteamérica es de 1 a 1. Es uno de los más elevados de América latina pero muy inferior a los 44.500 dólares de los suizos o los 29.000 dólares de los EE.UU. de Norteamérica. Viven en ese

distrito 14.050.000 de habitantes, el 66% de ellos en los alrededores de la ciudad de Buenos Aires, llamados en su conjunto Gran Buenos Aires (GBA). La ciudad capital tiene una densidad

poblacional de casi 13 personas por Km2, mientras que la Patagonia, la Provincia de La Pampa y la región noroeste tienen solo tres habitantes por Km2.

La llanura pampeana, ubicada casi en su zona central, tiene 600.000 Km2. Asienta allí el 70% de la población, y se origina en su ámbito el 80% de la producción agropecuaria y el 85% de la industrial.

Las fronteras nacionales son muy extensas, 9.388 Km, más de la mitad de ellos limitan con Chile, hacia el oeste. Son también paises vecinos Uruguay y Brasil al este y Paraguay y Bolivia al norte.

Los países colindantes tienen un PBI «per cápita» menor: Uruguay, 4.000; Brasil, 3.500; Chile, 2.600; Perú, 2.500; Paraguay, 1.100 y Bolivia 850 dólares/año respectivamente.

Este hecho económico y las dilatadas fronteras terrestres, con más de 200 pasos autorizados y otros tantos ilegales permiten en la práctica una fluida migración sin efectivo control. En realidad

Argentina es un país de inmigrantes y sus descendientes, ya que la mayoría de los que lo habitan actualmente tienen algún abuelo o bisabuelo inmigrante. En el siglo XIX la procedencia era europea, mientras que en el siglo XX lo era de los países limítrofes, mayoritariamente bolivianos, paraguayos

y peruanos. Constituyen el 5% de la población, se integran paulatinamente a los nativos pero a pesar de ello existe algún desagrado dado que las encuestas revelan que el 86% de los

entrevistados piensan que los extranjeros agravan la desocupación y el 77% que se debería tomar alguna medida restrictiva para su ingreso.

La esperanza de vida al nacer es de es de 76,8 años para las mujeres y de 69,7 para los varones. El 10% de la población tiene mas de 65 años y hay 96,3 varones por cada 100 mujeres.

Casi el 4% de su población es analfabeta, siendo el 12% de los que viven en el área rural y el 3% de los que habitan las ciudades.

Desde 1994, cuando se implantó la convertibilidad; un peso equivale a un dólar de los EE.UU. de Norteamérica; la variación anual de precios al consumidor es poco significativa pero los argentinos

recuerdan la hiperinflación de 1989 que llegó al 4.924% en ese año.

Argentina presenta varios problemas estructurales, que son debilidades graves que le impiden un desarrollo adecuado a sus potencialidades. En primer lugar una voluminosa deuda pública externa, que alcanza los 137 mil millones de dólares, que cuatro años atrás era de 101 mil millones. El 96% de la misma es en moneda extranjera y el 66% está en manos de acreedores internacionales. Si

bien solo el 4% es exigible a corto plazo, las obligaciones por el pago de las amortizaciones para el año 2.002 llegan a 17.049 millones de dólares.

Además Argentina, por falta de un mercado interno importante es muy sensible a las crisis internacionales. En 1994 el 19% de los habitantes de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires eran

pobres. En 1996, luego del efecto «tequila» la cifra trepó al 28%. Hubo una recuperación llamativa llegando en mayo de 1998 al 24%. Se produjo la devaluación en el Brasil, efecto «caipiriña», y subió

rápidamente al 26%.

Existe una importante inequidad en la distribución de la riqueza. El PBI en el período 1996-1998 aumentó 40.000 millones de pesos y sin embargo las cifras de desempleo se elevaron. Mientras en los EE.UU. de Norteamérica los desempleados llegan al 5%, en Argentina más del 30% tiene algún

problema laboral.

El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), define como pobres aquellas familias que no llegan a ganar 160 pesos por mes por integrante de la familia. Si es una pareja con dos hijos

pequeños lo son si ganan menos de 480 pesos por mes. En agosto del 2.000, en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires el 3 1,5% entraría dentro de la definición, mientras que el año lo era el 29%. En la Capital Federal lo es el 6% de las familias, en el primer cordón del con urbano bonaerense el

32% y en el segundo cordón el 39%.

La inversión anual en salud es de aproximadamente el 9,4% del PBI, lo que permitiría una correcta atención médica de la población. Sin embargo, hay varios factores que coadyuvan para que se

observe el fenómeno inverso. Existen tres subsectores que no están articulados entre si, el público, el privado y el de las obras sociales. Esta falta de planificación y la cada vez mayor indiferencia del Estado con respecto a los planes de prevención, hacen que en esta materia queden varios puntos

obscuros para aclarar. Como expresión del creciente desamparo en que se halla la población basta señalar que en 1.990 el 55% tenía algún Seguro Social mientras que en el 2.001 solo el 44% la

conserva.

Hay 30,1 médicos, 7,9 odontólogos, 1,2 parteras, 4,2 farmacéuticos y 8 enfermeros cada 10.000 habitantes. El recurso humano como se ve esta distorsionado dado que existen casi cuatro médicos por cada enfermero, cuando la relación ideal es precisamente la inversa. La distribución geográfica

del recurso humano no se corresponde con las necesidades sanitarias regionales.

Resultado de la creciente carencia de cobertura social está el hecho que en los hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires se atendieron en el último año un 27% más de consultas que en el año anterior. En los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires desde 1996 hasta el año 2000 las consultas se elevaron un 24%. También hay que considerar que el 40% de ellos se

domiciliaban en el Gran Buenos Aires.

Hay 2,3 millones de argentinos infectados con Triatoma infestans, y 300 mil enfermos crónicos con enfermedad de Chagas-Mazza. En las ciudades de Santiago del Estero y La Banda, hasta hace

unas décadas, el 30% de las madres estaban infectadas. Ahora hay un descenso manifiesto pero la cifra aún es cercana al 7%.

Una enfermedad íntimamente relacionada con la tuberculosis es el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) dado la facilidad con la que éstos enfermos desarrollan la coinfección. Se calcula

que a escala mundial hay 36 millones de enfermos, el 90% pertenecientes a países en vías de desarrollo. Se infectan actualmente 5,3 millones por año, lo que corresponde a 15.000 personas/día.

En el año 2.000 provocó 3 millones de muertes, quinientos mil eran menores de 15 años. Desde principio de la epidemia murieron 22 millones de afectados. En Argentina el primer caso se produjo en 1982 y hasta agosto del 2001 se notificaron 17.142 enfermos, admitiéndose que la cifra puede

ser un 10% superior. Ya fallecieron 15.000 de ellos. La totalidad de infectados se calcula en 120.000 personas. La relación hombre mujer es de 3/1, y se observa cada vez más en jóvenes, en adictos a drogas ilegales que se administran por vía endovenosa, pobres y heterosexuales. Circunscripto al principio a las grandes concentraciones urbanas, avanza paulatinamente hacia el interior. El primer caso en menores de 13 años, se notificó en la Argentina en el año 1986. Hasta fines de marzo de

2001 había 1317 de niños enfermos de SIDA. Constituyen el 6,6% del total de enfermos. Argentina tiene el triste privilegio de ostentar la segunda tasa más alta de América, ya que solo la precede Jamaica con un 7,8%. El 80% de los niños afectados viven en el área metropolitana, ciudad de

Buenos Aires y alrededores.

Antes de la aparición de la quimioterapia a mediados del siglo XX fallecía el 50% de los enfermos, cronificaba su dolencia el 25% y se curaba el 25% restante. La mortalidad por tuberculosis era muy

significativa y se calculaba en número de enfermos multiplicando por 7 o por 10 la cantidad de defunciones por la misma.

A mediados del siglo XX la Argentina tenía una tasa total de mortalidad de 867,4x100.000 contribuyendo la tuberculosis con el 44x100.000, lo que representaba 10.000 a 11.000 óbitos anuales. Esta cifra era cercana a la de países como España y Finlandia, pero eran cuatro veces

superiores a las de los EE.UU. de Norteamérica, Australia, Dinamarca y Canadá.

La notificación de casos ha descendido paulatinamente hasta 1987. A partir de entonces y hasta 1990 se hizo menos pronunciada y posteriormente y hasta 1993 tuvo un leve crecimiento. Desde entonces y hasta 1995 se produjo una estabilización. Los años siguientes evidenciaron una tenue

disminución anual hasta el presente.

En 1999 el Programa Nacional de vigilancia epidemiológica notificó 11.871 casos de tuberculosis para todo el país (32,50 por 100.000 habitantes). La distribución geográfica por lugar de

residencia nos indica que más de la mitad de ellos pertenecían a la Provincia de Buenos Aires y a la Capital Federal. La tasa de morbilidad nacional fue de 27,60 x 100.000. La más alta la de Jujuy (102x100.000), siguiéndole en orden decreciente Salta (92,9x100.000), Formosa (71,5x100.000),

Chaco (41,5x100.000) y Santa Cruz (37,7x100.000).

      

 

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Las cuatro primeras coincidentemente son las que tienen tasas más altas de muertes por enfermedades infecciosas. Las cifras más bajas correspondieron a La Rioja (9,7x100.000), San Luis

(12,7x100.000), Mendoza (13,2x100.000), La Pampa (13,5x100.000), Santiago del Estero (15,6x100.000), Córdoba (15,9x100.000) y Catamarca (17,9x100.000) (Ver Fig. 2.20.3.1.) .

Entre el 20x100.000 y el 30x100.000 en orden ascendiente notificaron Neuquén, Río Negro, Tucumán, Santa Fe, Misiones, Tierra del Fuego, San Juan, Entre Ríos, Chubut y Corrientes.

Para la Provincia de Buenos Aires la tasa fue del 37,4x100.000 y para la Capital Federal 31,5x100.000.

En 1997 el 85% de los casos denunciados tenían localización pulmonar. La confirmación por el examen directo de esputo fue del 60% que aumenta al 65% si agregamos el cultivo. Es casi una constante que alrededor del 50% de los casos se domicilien en el área metropolitana, y el 75%

de estos en la Provincia de Buenos Aires.

En 1996 se notificaron 19 casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 años y en 1997 fueron 8 los denunciados.

Se mueren con tuberculosis anualmente en todo el territorio de la República entre 1.200 y 1.300 personas.

En la Ciudad de Buenos Aires se atendieron durante el 2.000 un total de 2.595 pacientes. El 49,3% residía en el Gran Buenos Aires, y el 1,3% en otras jurisdicciones. El 55,7% eran varones.

La estadística capitalina señala que el 19,1% tenía menos de 15 años, el 19,3% coinfección con HIV, el 3,3% diabetes, el 29,5% algún tipo de adicción y el 72,5% escolaridad primaria o inferior. El 66,2% tenía entre 16 y 49 años de edad. Se trataron 156 tuberculosis multiresistente.

Tuvieron 38,7% de curados, el 43,1% abandonó tratamiento, fallecieron el 17% y el 1,1% fueron derivados. El 77,8% de los pacientes atendidos tenían localización pulmonar de la enfermedad. De las tuberculosis extrapulmonares la más común fue la ganglionar, seguida de la pleural. El 1,4% tenía compromiso multiorgánico, lo que se debe seguramente a la alta incidencia de coinfección con HIV.

El índice de confirmación bacteriológica para las formas pulmonares fue del 86,2%. La tasa de morbilidad fue del 28,5%.000. La tasa de mortalidad específica fue del 6,2%.000. La tasa de letalidad de las tuberculosis multiresistentes fue del 9,6%.

Los inmigrantes representaban el 26,1% de los pacientes tuberculosos. La mitad de ellos son nacidos en el Paraguay y un 25% en el Perú.

En cuanto al lugar de residencia dentro de la ciudad el 25,3% pertenecía al área programática del Hospital Piñero, el 13,3% a la del Hospital Argerich, el 10,6% a la del Hospital Ramos Mejía, el 10,4% a la del Hospital Penna, el 9,7% a la del Hospital Santojanni y el 8,7% al del Fernandez. Sólo el 0,8% pertenecía a la del Hospital Zubizarreta.

En la Argentina el riesgo anual de infección tuberculosa estimado es de 0,5% o sea que anualmente se infecta 1 de cada 200.

Se enferman al año de estar infectados el 2% de los HIV negativos y el 8% de los HIV positivos.

Se acepta que el riesgo anual de infección tuberculosa es del 1%, en una población determinada, cuando en 12 meses aparecen entre 40 y 60 pacientes con baciloscopía positiva cada 100 mil habitantes.

Epidemiología molecular de la tuberculosis

El seguimiento de la transmisibilidad de la tuberculosis en la población se efectuaba teniendo en cuenta los contactos habidos entre los pacientes, ya domiciliarios o laborales, siendo clásicos los contagios en el aula escolar, en el ómnibus de transporte escolar o en el barco o avión de pasajeros. La relación del contagiado con el contagiante era de todas maneras siempre presunta. Muchas veces, si las características de los bacilos aislados de ambas fuentes eran similares, por ejemplo, un mismo perfil de resistencia micobacteriana, existía la convicción de que se trataba de la misma cepa bacteriana. Con el desarrollo de los estudios moleculares del DNA del bacilo de Koch se está en presencia de mayores evidencias pues, con certitud, podemos reconocer si las cepas son las mismas, o si son sub-cepas, o aún si no tienen relación entre sí. Señalan Van Embdem y Van Soolingen que estos estudios muestran que se pueden encontrar las conexiones epidemiológicas entre los pacientes diagnosticados, aunque la tecnología sea laboriosa. Borgdoff y col señalan que usando un modelo matemático se puede estimar la probabilidad de que cada caso sea la fuente de una epidemia. Esta probabilidad se utiliza para estimar el índice de transmisión («TI»), que corresponde al número de casos secundarios generados por cada caso, el cual puede ser correlacionado por variables de interés.

Ya hay países como Holanda donde el 95% de los aislamientos de desde 1.992 son analizados por «RFLP» por IS6110 , y cuyos aislamientos con menos de cinco copias son analizados por «spoligotyping». Desde 1.997, el estudio de «RFLP» se ha implementado directamente en el Programa de Tuberculosis y se envía al médico tratante el resultado del mismo en forma de rutina (Bauer y col). En Noruega, un país con declinación franca de la tuberculosis ( 4,7x100.000 en la población general y 2,3x100.000 en los nacidos en Noruega para 1997) los estudios de epidemiología molecular muestran que la tuberculosis actual aparece como reactivación de viejos infectados, pues además no hay fuentes de infección en la comunidad (Heldal y col).

El análisis por «RFLP» IS6110 resulta útil para correlacionar los contagios en refugios para gente sin hogar, como lo señalan en EE.UU. de Norte América (Curtis y col).

Ritacco define la epidemiología molecular como la diferenciación de cepas de un determinado patógeno mediante técnicas de DNA («fingerprinting») y su aplicación al estudio de problemas epidemiológicos concretos, con el objeto de lograr una mejor comprensión de la distribución de la enfermedad en la población. Si se cuenta con el marcador genético adecuado, la transmisión de una misma cepa entre diversos huéspedes resultará en aislamientos con genotipos o «fingerprints» idénticos, mientras que infecciones adquiridas de distintas fuentes por cepas no emparentadas resultarán en aislamientos con «fingerprints» totalmente diferentes.

Un grupo de pacientes de tuberculosis o «cluster» es definido como 2 o más pacientes cuyos aislamientos de M. tuberculosis den en el examen de polimorfismo largo de restricción fragmentaria («RFLP») una «huella digital» «fingerprinting») idéntico o al menos muy similar (Glynn y col).

Sebek señala que se puede seguir el mapeo de la transmisión de la tuberculosis en la población, asociados a «clusters» con el estudio del «DNA fingerprinting» de las cepas bacilares, siendo esta una información básica para el programa.

Según Rhee y col se han usado diversos marcadores moleculares para definir el genotipo del M. tuberculosis para estudios moleculares. El más importante, que ha resultado ser hoy una técnica estándar es el estudio del «fingerprint» o «huella digital» del M. tuberculosis, que se realiza por medio de la secuencia de inserción (IS) 6110, con el estudio del polimorfismo de los fragmentos de restricción, precisamente en ese fragmento («Restriction fragment length polymorfism», «RFLP»). Por medio de estos estudios se pueden identificar individuos comprometidos en la cadena de transmisión. Así en la población el IS6110 es utilizado para determinar la proporción relativa de casos atribuibles a una infección reciente y para identificar factores de riesgo asociados con esa infección nueva que progresa a enfermedad durante el tiempo de estudio.

La secuencia de inserción IS6110 es un segmento de ADN específico del complejo M. tuberculosis. Diferentes cepas de M. tuberculosis poseen entre 2 y 20 copias del elemento ubicadas en diferentes posiciones dentro del cromosoma. El polimorfismo genético que genera esta secuencia y su relativa estabilidad hacen de él un blanco ideal para estudios epidemiológicos. Por este motivo, se ha establecido un protocolo estándar internacional basado en la detección de esta secuencia para la tipificación molecular de cepas de M. tuberculosis que consiste en un «Southern blotting» convencional. Según este protocolo, el polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción («restriction fragment length polymorphism», «RFLP») generado por IS6110 se revela mediante la digestión enzimática del DNA bacteriano, la separación electroforética de los fragmentos resultantes, su transferencia a una membrana, y el revelado de los segmentos de interés por autorradiografía (Ritacco).

Diversos métodos alternativos de genotipificación han sido descriptos, en su mayoría basados en la amplificación por PCR de segmentos hipervariables del cromosoma. Si bien ninguno alcanza el poder de discriminación del «RFLP» IS6110, que continúa siendo el «gold standard» para el «fingerprinting» de M. tuberculosis, estos nuevos métodos son considerablemente más sencillos y rápidos. Tienen particular aplicación en la diferenciación de cepas con bajo número de copias de IS6110, como sucede en la mayoría de las cepas de M. bovis y ocasionalmente en M. tuberculosis. Por otra parte, el empleo simultáneo de más de un marcador genético en el análisis de variabilidad intra-especie en algunos casos es recomendable para confirmar información epidemiológica. El «spoligotyping», uno de estos métodos alternativos, explora polimorfismos en la región DR («direct repeat») del cromosoma de M. tuberculosis. El método revela presencia/ausencia de 43 segmentos variables interpuestos entre los segmentos repetitivos de dicha región mediante amplificación por PCR del segmento DR e hibridización reversa con oligonucleótidos inmovilizados en una membrana. La detección de los amplicones marcados se realiza por quimioluminiscencia y se registra por autorradiografía (Ritacco).

La aplicación más inmediata del «fingerprinting» del DNA consiste en documentar la transmisión de una cepa en una institución o en una comunidad. Un «cluster» se define como un grupo de dos o más casos con idéntico «fingerprint» y confirma la sospecha epidemiológica de transmisión directa o fuente común de infección. Diferencias mínimas en

el «fingerprinting» no invalidan el origen clonal de la infección, que puede ser confirmado mediante el empleo de otro marcador genético de variabilidad intra-especie (Ritacco).

En Argentina, el «RFLP» IS6110 permitió caracterizar las cepas involucradas en varios brotes de tuberculosis multirresistente asociados a SIDA que se originaron en grandes conglomerados urbanos a principios de la década de los 90. Entre ellas, la más conspicua es la cepa «M», responsable de un extenso brote iniciado en el Hospital «F. J. Muñiz» de la Ciudad de Buenos Aires. Aunque el brote adquirió magnitud considerable a partir de 1994, la cepa «M» pudo ser rastreada a 2 de los 5 pacientes con SIDA y tuberculosis multirresistente internados en ese hospital en 1992. Desde entonces fueron descritas 7 variantes «RFLP» IS6110 de esta cepa, y se documentó su propagación secundaria en tres grandes hospitales (Ritacco).

Los grupos de pacientes con aislamientos de M. tuberculosis que tienen idéntico «RFLP», o aún casi idénticos, son denominados «clusters» o grupos, conjuntos, que tienen entre sí una relación epidemiológica, que en general se puede encontrar. Se ha observado que si el número de copias obtenido es menor de 6 (cepas con bajo número de copias), las relaciones entre los «clusters» son menos probables de encontrar.

Por consecuencias, Rhee y col han propuesto la combinación de dos técnicas de genotipificación para cepas de bajo número de copias para mejorar la especificidad epidemiológica. Utilizan de los varios métodos que existen, el uso de genotipificar con una secuencia repetitiva rica en guanina-citocina polimórfica (PGRS) sumada al «RFLP2» basado en el IS6110 que ha mostrado disminuir la proporción de «clusters» y aumenta la probabilidad de discernir los vínculos epidemiológicos, llamando al examen análisis «suplementario». Si bien el estudio no ha podido tener relevancia en Salud Pública, esta tipificación secundaria con PGRS/IS6110 sirve para seguir el trayecto de cepas específicas y microepidemias.

Referencias

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud «Dr. Carlos Malbrán». Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Dr. Emilio Coni»; Tuberculosis; Resumen de la situación Argentina; 1998

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud «Dr. Carlos Malbrán». Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Dr. Emilio Coni»; Tuberculosis; Resumen de la situación Argentina; 1999

Alonso, H; El clínico, el generalista y la economía; Medicina; 1990; 50:6

Andalo, P; Enfermedad sin clases ni cultura; Clarín; 4 junio 1960

Antoun, F; Momas, I; Vieu, V y col; Suivi épidémiologique des cas de tuberculose dans les centres médico-sociaux de Paris; Rev Mal Respir; 1998; 15:171-176

Bariéty, M y Choubrac, P; Maladies de l'appareil respiratoire; Masson et Cie; 1961; París, Francia

Bauer, J; Kok-Jensen, A; Faurschou, P y col; A prospective evaluation of the clinical value of nation-wide DNA fingerprinting of tuberculosis isolates in Denmark; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:295-299

Behr, MA; Warren, SA; Salamon, H y col; Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli; Lancet; 1999; 353:444-449

Bermudez, I; La pobreza argentina; Clarín; 13 agosto 2001

Borgdorff, MW; Behr, MA; Nagelkerke; NJD y col; Transmission of tuberculosis in San Francisco and association with immigration and ethnicity; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4: 287-294

British Thoracic Society; Joint Tuberculosis Committee; Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice 2000; Thorax; 2000; 55:887-901

Campanaro, S; La deuda externa argentina, Clarín Económico; 26 agosto 2001

Centers for Diseases Control and Prevention, National Center for HIV, STD, and TB Prevention. Division of Tuberculosis Elimination; 1998 National TB Controllers Workshop. Back on track toward elimination of tuberculosis; Atlanta, Georgia, USA, Enero 29-31, 1998: 1 vol.

Coker, R; Lessons from New York's tuberculosis epidemic; Br Med J; 1998; 317:616

Coler, RN, Skeiky, YAW, Ovendale, PJ y col; Cloning of a Mycobacterium tuberculosis gene encoding a purifiedprotein derivative protein that elicits strong tuberculosis-specific delayed-type hypersensitivity; J Infect Dis; 2000; 182:224-233

Curtis, AB; Ridzon, R; Novick, LF y col; Analysis of Mycobacterium tuberculosis transmission patterns in a homeless shelter outbreak; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:308-313

Dorsinville, MS; Case management of tuberculosis in New York City; Int J Tuberc Lung Dis; 1998; 2:s46-s52

Dunlap, NE; Bass, J; Fujiwara, P y col; Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children; Am J Respir Clin Care Med; 2000; 161:1376-1395

Dye, C; Scheele, S; Dolin, P; Pathania, V y Raviglione, MC; Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country; JAMA; 1999; 282:677-686

Ellner, JJ; Tuberculosis; en Kelley,WN (Ed); Texbook of Internal Medicine, Lippicoat Cy; 1989; 2vol; 2:1569-1577

Farmer, P; Bayona, J; Becerra, M y col; The dilemma of MDTTB in the global era; Int J Tuberc Lung Dis; 1998; 2

Fulgenzi, A; Historia de la tubwerculosis. La lección que no debemos olvidar; Rev Osmecón Salud; 1997; 26

Glynn, JR; Bauer, J; de Boer, AS y col; Interpreting DNA fingerprint clusters of Mycobacterium tuberculosis; Int J Tuberc Lung Dis; 1999; 3:1055-1060

González Montaner, LJ; Estudio de la tuberculina obtenida de bacilos de Koch resistentes a isoniacida; Anal Cat Patol Clin Tuberc; 1963; 22:132-150

González Montaner, LJ; Kantor, IN; Eiras, A y col; Comparación de pruebas tuberculínicas de multipuntura e intradérmicas en

pacientes tuberculosis; Rev Arg Tuberc, Enf Pulm y Salud Públ; 1981; 42:75

2.21. Apéndice: Similitudes y diferencias entre tuberculosis y SIDA  

     

Por los Dres. Luis Julio., Julio S. y Pablo J. González Montaner (Rev AMA; 1998; 4:39-42)

Homenaje a Annik Rouillon

(Ex Directora Ejecutiva de la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, cumplió una brillante labor en pro de la humanidad colaborando esforzadamente con los países en vías de desarrollo)

Fig. 2.21.1.Annik

Rouillon   La irrupción de la infección por HIV ha traído una nueva enfermedad y como

tal requirió investigación, dedicación e ingenio. Pero como toda situación nueva urgió la búsqueda de soluciones nuevas. No obstante, la experiencia médica lograda en el pasado permitió ver que el desarrollo del conocimiento tenido con tuberculosis, una enfermedad milenaria que asoló antaño a la humanidad y que recién en la mitad de este siglo logró alcanzar una terapéutica eficiente, hizo que quienes estaban familiarizados con ella, se decidieran a utilizar ese «know how» también en la lucha contra el HIV

(González Montaner, 1978; González Montaner, LJ y PJ).

Tuberculosis ha sido, por su difusión mundial y por sus diferentes características médicas, un modelo de enfermedades. Rouillon señaló que era un modelo de enfermedad para la epidemiología, la bacteriología, la clínica, la terapéutica, la prevención. Constituye un modelo para la organización de programas de lucha contra la enfermedad y lo es también para estudiar el impacto económico, las relaciones costo-beneficio. Grange y col. han hipotetizado las relaciones entre cáncer y tuberculosis, analizando respuestas del huésped paralelas y aproximaciones terapéuticas. La tuberculosis, enfermedad milenaria, quizá anterior al hombre mismo, devela lentamente sus secretos. Su clínica se conoce desde Hipócrates su contagiosidad desde Villemin, su etiología con Koch, su terapéutica desde Wakssman (González Montaner, LJ y PJ). Pero entre Hipócrates y Wakssman han pasado 20 siglos.

Hoy conocemos otra nueva enfermedad, la producida por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) que causa el SIDA. Su comienzo reciente, clínicamente en 1981, su etiología en 1985 (Montagnier) su terapéutica desde 1988 (British Columbia Center for Excellence in HIV/SIDA)) tuvieron un rapidísimo desarrollo y en menos de 20 años se conoce lo que en tuberculosis tardó 20 siglos. Quizás el tiempo transcurrido solo señale el desarrollo tecnológico-científico que ha permitido esta aceleración de la investigación de los hechos, pero también es posible que el hombre inteligente haya aplicado conocimientos anteriores al saber de esta nueva enfermedad. Cabe pues preguntarse que hechos de la vieja epidemia de tuberculosis (peste blanca) han incidido en el conocimiento o interpretación de la nueva infección por HIV-SIDA (peste rosa). Siguiendo a Rouillon analicemos los hechos.

El objetivo final de un plan de lucha contra una enfermedad es su control y erradicación. Los programas de tuberculosis tratan de lograr el control de la misma en la mayoría de los países desarrollados, y en algunos ya piensan en su erradicación para el próximo siglo. Los países en vías de desarrollo están aún en etapa de búsqueda del control pero en regiones de Africa, Asia y América Latina se nota una peligrosa estabilización de las cifras. La infección por HIV/SIDA en cambio se haya fuera de control en la mayoría de los países y sólo unos pocos desarrollados están con cifras estabilizadas (British Columbia Center for Excellence in HIV/SIDA).

En que hay diferencias entre la infección por bacilo de Koch y por el HIV? y con su tratamiento? La infección por bacilo de Koch produce en las personas un desarrollo inmunológico que le permite controlar el paso a enfermedad en el 90% de las veces. Solo 10% desarrollará enfermedad, la mayoría (80%) en los primeros 5 años y el resto entre los 5 años de producida la infección y el fin de la vida (González Montaner, Styblo). Con respecto a la infección por HIV esta se produce y luego alrededor de un 8% por año promedio desarrollan SIDA. A los 10 a 15 años casi todos han desarrollado SIDA. La situación frente a la infección requiere conductas diferentes. En tuberculosis se recomienda tratamiento preventivo con isoniacida para los infectados (tuberculinopositivos) recientes (virada tuberculínica) o pertenecientes a grupos de mayor riesgo para desarrollo de la enfermedad. En los infectados por HIV la situación cambia pues el número de enfermos a desarrollar es muy alto y ello exigiría que todos los infectados deban ser tratados con esquemas que incluyan antiretrovirales.

Establecida la enfermedad, tuberculosis o SIDA las similitudes son mayores. El diagnóstico bacteriológico confirma la tuberculosis, cobrando valor el cultivo del bacilo de Koch, ya en medios sólidos clásicos (Löwestein-Jensen) o en los más recientes métodos radiométricos en cultivos líquidos (BACTEC). Esto certifica que las lesiones que presenta el paciente son de ese origen. En el SIDA a los estudios serológicos que señalaban la infección y a las manifestaciones clínicas y de laboratorio (descenso de linfocitos T4) se agrega el estudio virológico a través de distintas técnicas

que permiten reconocer el agente HIV en la que se denomina carga viral, cuantificable. Los métodos de estudio viral permiten obtener resultados a partir de 500 partículas detectables de HIV por ml de plasma y hay ya métodos que lo muestran hasta por encima de 20 copias. En tuberculosis los métodos moleculares de detección no tiene suficiente desarrollo, aunque los procedimientos con PCR u otros de biología molecular están ya avanzados.

La terapéutica con corticoesteroides de algunas localizaciones graves de las tuberculosis (meningoencefalitis, tuberculosis miliares exudativas, etc.) asociadas a la terapéutica antimicobacteriana tuberculosa fue, quizás, el primer hecho saliente que pudo beneficiar al paciente de SIDA que presentaba dificultad respiratoria del adulto por neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) (Montaner y col, 1989). Los estudios realizados con corticoterapia en estos pacientes revelaron la disminución de la mortalidad que luego se extendieron a la hipoxia progresiva de la PCP (González Montaner y col). Un medicamento proinfeccioso, administrado adecuadamente, como sucede en las tuberculosis graves exudativas y en las meningoencefalitis tuberculosa, también mejoraban, al ser indicado en dosis justa y por pocos días, hasta lograr el efecto deseado, y protegido por medicamentación específica de fondo recuperaba al enfermo con PCP asociada al SIDA.

El desarrollo del tratamiento antituberculoso específico, iniciado a fines de la década del 40 debió sortear numerosos inconvenientes. El primero fue el desconocimiento de esa nueva situación. Luego, el desarrollo rápido de nuevos y diferentes medicamentos y finalmente la dificultad más seria, el seguimiento de la resistencia micobacteriana a los mismos. Tratamientos combinados, al principio con esquemas débiles y luego más importantes, asociación de dos drogas, luego tres y finalmente cuatro. División en el tiempo de una faz inicial y luego otra de debacilización definitiva que consolidó la curación. Tiempo inicial sumamente prolongado que alcanzaba los 36 meses de duración, los primeros meses con el paciente internado. Administración diaria, a veces horaria de los medicamentos, cada 6 u 8 horas. Abandonos de tratamiento con numerosas recaídas eran razón común en los años 50. Para conocer el real potencial de un medicamento deben transcurrir varios años, y para el de una asociación terapéutica muchos más. Se iniciaron así los ensayos controlados terapéuticos en tuberculosis que hoy son modelo para numerosas patologías. Tuberculosis tiene actualmente un tratamiento, con las drogas disponibles, de simple administración, combinando medicamentos (incorporados varios de ellos en una sola cápsula) y de administración oral, con fenómenos adversos tolerables y con costo relativamente bajo. Una buena organización médico-sanitaria permite asegurar el cumplimiento del tratamiento que en plazos relativamente breves (6 meses) asegura curación bacteriológica del paciente. A los pacientes rebeldes, no complacientes con las indicaciones, una red de servicios de salud puede asegurar supervisión de la ingesta de los medicamentos (Tratamiento directamente observado, DOT) (Iseman y col).

La terapéutica de la infección por el HIV está en sus comienzos. A la primera medicamentación antiSIDA (azidotimidina, AZT) se agregaron otras (3TC, DD3, D4T, etc.) siendo al parecer la más efectiva la primera. Luego, en esta década, vino el desarrollo de los inhibidores de las proteasas (nucleósidos y no nucleósidos) que han demostrado una gran actividad lítica sobre el virus. Los investigadores aprovecharon la experiencia en tuberculosis (Montaner y col, 1998). Iniciaron los tratamientos con duplas terapéuticas. Al no ser todo lo satisfactorio pasaron a la triple y al desarrollarse los inhibidores de las proteasas la asociaron al esquema como alguna más o como reemplazo de otra. Ya señaló Lange que para tuberculosis añadir una nueva droga a un régimen terapéutico es conducir al fracaso terapéutico, lo que sería similar para la infección por HIV.

Así lograron dos objetivos fundamentales, como en tuberculosis, disminuir la carga viral (debacilizar al enfermo de tuberculosis) y evitar la emergencia de virus resistentes a los medicamentos. Hoy se obtiene «negativización» de la carga viral en los pacientes HIV con tratamientos combinados con 3 o 4 drogas antivirales en forma prolongada. Hay pacientes que alcanzaron más de 3 años de supervisión con el tratamiento. Otra vez la lección de tuberculosis. Cuándo suspender el tratamiento?. En tuberculosis aprendimos que necesitábamos entre 18 y 24 meses para asegurar una curación cuando las drogas eran menos eficaces (o los enfermos con problemas de resistencia micobacteriana a los fármacos) y de 6 a 12 meses cuando son tratados originalmente con esquemas terapéuticos eficientes y las micobacterias son sensibles a los mismos. Allí, con un esquema adecuado, con 6 meses de terapéutica eficaz con la dupla isoniacida-rifampicina más un suplemento inicial de pirazinamida con etambutol o estreptomicina se logra un 100% de negativización bacteriológica y en los 2 años siguientes las recaídas son de un 5%. Se obtiene una

curación permanente de la mayoría de los pacientes (González Montaner). Sería hora de empezar a suspender la terapéutica en los pacientes que cumplieron 3 años sin carga viral demostrable. Si ello se cumple y no hay recaídas deberán estudiarse esquemas con duración más breve, lentamente, asociando las 3 o 4 drogas mas eficientes pero que actúen sobre el virus con mecanismos diferentes. Hay una diferencia entre tuberculosis y SIDA. En tuberculosis se investiga el foco y se tratan otros probables infectados o enfermos. Cuando se negativiza un enfermo de tuberculosis no debe quedar otro enfermo en su medio. Surge aquí una importante diferencia. El paciente con tuberculosis llega a la curación y tiene pocas posibilidades de volver a contraer una infección que desarrolle enfermedad. Aún así, su mecanismo inmunológico ha sido recuperado y es poco probable que pueda tener una recaída lejana o una recidiva de la enfermedad. El paciente con infección por HIV/SIDA debe variar sus hábitos anteriores. Debe tener conocimiento que reincidir en acciones que puedan considerarse de alto riesgo, tales como sexo no protegido o adicción a drogas intravenosas, puede llevarlo a nuevas infecciones que podrán finalizar nuevamente en una manifestación de SIDA. Esto marca una diferencia fundamental entre la tuberculosis y la infección por HIV/SIDA que exigirá un entrenamiento adecuado del personal de salud para instruir a los pacientes a evitar toda conducta o situación que conlleve riesgo de una nueva infección. La tuberculosis ha llegado a una terapéutica altamente eficaz y simplificada. El tratamiento del SIDA debe ir en ese camino. Pero ello no es todo. Los servicios de salud deben ser organizados para educar al paciente y para lograr que cumpla el tratamiento. SIDA e infección por HIV deberán tener organizaciones terapéuticas para asegurar la simplicidad del tratamiento y garantizar que los pacientes tengan adherencia al mismo.

Quedan muchas otras similitudes y diferencias entre estas dos epidemias que hoy marchan juntas.

La tabla 2.21.1. resume algunas de las señaladas y otras posibles. Pero las analizadas son las más importantes y muestran como, al sentir de Rouillon, la tuberculosis señala caminos para la resolución de problemas médicos, al ser «modelo» de enfermedades. Que la misma sirva para orientar a los investigadores de la infección por HIV/SIDA, haciendo que su objetivo final, la curación y la erradicación de la misma, se vea coronada por el éxito.

          

 

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3. ETIOLOGIA

 

3.1. El Mycobacterium tuberculosis

El agente etiológico de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis descubierto por R. Koch (1843-1919) en 1882. Pertenece al orden de los Actinomycetales, familia de las Mycobacteriaceae, género Mycobacterium, especie tuberculosis. Es un bacilo aerobio muy difundido en el hombre y animales, a los que enferma y en cuyas secreciones se le puede hallar.

Hoy se considera que forman parte de él varios miembros que se los agrupa con el nombre de Mycobacterium tuberculosis complex o complejo del bacilo tuberculoso, incluyéndose a M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y al m. Microti (Grosset). El M. microti, cuyo nombre común es «vole bacillus» es un parásito intracelular facultativo de crecimiento lento cuyo óptimo desarrollo se produce a 37°C. Produce enfermedad en roedores como el ratón campestre («vole»), el cobayo, en conejos y en terneros (Youmans).

Todos estos organismos reaccionan con los probes de DNA comerciales usados para identificar M. tuberculosis. Por esta razón, esos laboratorios que los utilizan deben informar el resultado final como M. tuberculosis complex. Los laboratorios que utilizan pruebas de nitrato o niacina, además del probe DNA, pueden separar los M. tuberculosis de los M. bovis (Levi)

El M. tuberculosis mide entre 2 y 5 µm de largo y 0,2 a 0,3 µm de ancho, adoptando forma de bastoncito, con extremidades redondeadas, no móvil, sin cápsula, ni esporas ni ramificaciones (Grosset). A veces están aislados y otras entrelazados, dividiéndose transversalmente. Se los encuentra en los extendidos de la expectoración de los enfermos, solos o agrupados (Fig. 3.1.1.).

Hay al menos 55 especies de micobacterias reconocidas, las cuales no son móviles, son ligeramente rectas o ligeramente curvadas, entre 0,2 y 0,6 µm de ancho y 1,0 a 10 µm de largo, ocasionalmente presenta alguna ramificación. El crecimiento es similar a un micelio o se hace filamentoso. Son aeróbicos y no tienen endoesporos, conidias o cápsulas. Aunque no toman la coloración de Gram, sus paredes celulares son Gram positivas (Levi).

 

  Para reconocerlos hay que efectuar la coloración de Ziehl-Neelsen que emplea fucsina fenicada, tiñéndolos de color rojo violáceo, con una coloración azulada de fondo para los elementos celulares y detritus dado por el azul de metileno. Como son ácido-alcohol resistentes la decoloración con alcohol y diversos ácidos fuertes no los afecta. Menos frecuentemente se utiliza el método de Kinyou. El estudio de la bacterios copía se hace fundamentalmente por el método de Ziehl-Neelsen, pudien do haber variantes de éste, u otros métodos

Fig 3.1.1. Mycobacterium

tuberculosis.

Exámen directo de la

expectoración. Coloración de Ziehl-Neelsen

(Atención Dr. B.

Olenchuk) Por ejemplo, Arena propuso utilizar una decoloración con una solución alcohólica de cloruro de sodio en reemplazo de los ácidos minerales y orgánicos (Coira) y otros su tratamiento previo con éter, en donde quedarían suspendidos los bacilos, que luego se colorean (Bergel).

Si se colorea con auramina o con auramina-rodamina como tinta fluorocroma primaria, después de la decoloración con una preparación ácido-alcohólica y vuelta a colorear con permanganato de potasio, naranja de acridina o rojo tiazina, aparece fluoresciendo de color amarillo verdoso o naranja, con un fondo oscuro, con facilidad, al observarse con el microscopio de luz fluorescente, lo que permite una rápida visualización del mismo, siendo un procedimiento útil para los laboratorios de bacteriología de la tuberculosis con gran demanda de trabajo (Grosset y col).

La resistencia a la decoloración con ácidos está referida a la capacidad de los ácidos micólicos de formar complejos con ciertos colorantes arilmetanos (por ej. fucsina carbonada) que no puede ser removida con etanol o ácidos minerales. Deben diferenciarse de otros géneros, como ser Nocardia, Rhodococcus y Corynebacterium (Levi)

Grosset señala que en los cultivos antiguos y en los pacientes tratados con quimioterapia antituberculosa, pierden los bacilos su coloración, y esto probablemente estarían vinculado con una pérdida de la viabilidad. La pared del bacilo está compuesta por un peptidoglicano, que, como en otras bacterias, se halla unido a un lipopolisacárido específico hecho de arabinogalactan esterificado que en su partes distales contiene ácidos grasos de 60 a 90 átomos de carbono, llamados ácidos micólicos, que le dan el carácter de ácido-resistencia.

Hay además una gran variedad de otros compuestos, y una cantidad de complejos moleculares se encuentran en la capa más externa de la pared bacteriana. Tales como sulfátides, trehalosa-dimycolate, micósidos y ceras (Grosset y col).

La constitución del M. tuberculosis es muy compleja y entran en su composición: proteínas (diversas tuberculoproteínas), hidratos de carbono, ácidos grasos y grasas (ácido micólico, ácido ptioico, etc.), vitaminas, compuestos inorgánicos, etcétera.

Para que un examen de esputos sea positivo debe haber un número mínimo de gérmenes por ml, que está estimado en 5000. Para que el cultivo sea positivo esta cifra debe ser de 10 a 100 por ml de expectorado (Hobby y col)

El M. Tuberculosis es un bacilo aerobio estricto, que tiene catalasa, peroxidasa y super-óxido-dismutasa, y su potencialidad de crecimiento está en relación directa con la concentración de oxígeno (Grosset y col).

El Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud señaló el valor del examen directo de la expectoración en el diagnóstico de la tuberculosis (9º Informe).

El período necesario para la multiplicación del M. tuberculosis es de alrededor de 20 horas, así es posible tener una idea precisa del número de gérmenes que se pueden obtener de acuerdo al número de divisiones de los mismos (Tabla 3.1.1.).

El M. Tuberculosis tiene dos principales características de crecimiento. La primera, que no crece en medios de cultivos comunes, sino sólo en medios de cultivo enriquecidos, siendo potenciado por la albúmina del suero bovino, la yema del huevo y aún por la catalasa. La segunda característica es la lentitud del crecimiento, estimándose que en condiciones de cultivo requiere entre 13 y 20 horas de tiempo de generación, tanto en medios líquidos como sólidos.

 

   

 

 

 

 

El cultivo de los bacilos de Koch se puede obtener en diversos medios líquidos (Dubos) o sólidos (Löwenstein-Jensen, Petragnani), previa descontaminación de otros gérmenes con hidróxido de sodio al 4%. El más utilizado es el de Löwenstein-Jensen, que colocado en tubos adecuadamente acondicionados en estufa a 37°C permite la lectura de las siembras a la 3ª y 6ª semana. Si es positivo hay desarrollo de colonias con gérmenes agrupados (factor cuerda) (González Montaner). El número de colonias podrá ser confluente o en pátina o muy escaso, 1 ó 2 colonias con toda una gradación intermedia (Fig 3.1.2 y 3.1.3).

Las colonias típicas de M. Tuberculosis son bien

 

desarrolladas (eugónicas), con superficie rugosa, y un color característico amarillo ante («buff») (Grosset y col).

Una de las necesidades actuales es el desarrollo de medios de cultivo rápido para diagnosticar tuberculosis (Heifets y Lindholm-Levy). Entre ellos se encuentra el ensayo de Mejia y col que usan un micrométodo con placas finas de agar, el cual tanto en medios líquidos como en sólidos les permite acelerar la lectura teniendo cultivos positivos a los diez días.

El crecimiento del M. bovis, una especie muy relacionada con el M. Tuberculosis, se ve favorecido con un medio conteniendo piruvato ( Medio de Stonnebrik), e inhibido por una alta concentración de glicerol (al 5%).  Otro método utilizado para la investigación del M. tuberculosis ha sido la inoculación en animales muy sensibles (cobayo) el que ahora queda reducido para situaciones especiales (líquido cefalorraquídeo) o de investigación.

La variedad más difundida de M. tuberculosis es la humana, que es reconocida por el bacteriólogo en el desarrollo de las colonias eugónicas, amarillas, mientras que el otro tipo de bacilo mamífero, el bovino, da colonias rugosas, menos pigmentadas

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Fig 3.1.2.Cultivo

en Medio

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tubercu

Fig 3.1.3.Cultivo

en Medio

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ein-Jensen de M.

tubercu

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Laboratorio de Bacteriología

Dr. Abel

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Dr. Abel

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La posibilidad de tener cultivos negativos a partir de esputos con examen directo positivo es estimada como muy baja (1%) (Lipsky y col). La mayoría de las muestras directo positivo y cultivo negativo corresponden a pacientes en tratamiento antituberculoso, y pueden corresponder esos positivos a cuerpos bacilares (bacilos muertos). Errores de laboratorio, descontaminación prolongada de las muestras, tiempos de incubación breves de los cultivos, contaminación cruzada de las muestras, y contaminación de agua o colorantes con organismos ácido alcohol resistentes son también responsables de estos resultados (Dufour).

El cultivo de micobacterias falsamente positivos conduce a tratamientos prolongados que pueden resultar perjudiciales. Reniero y col han estudiado este problema, que por otra parte se presenta en laboratorios de muy buen desarrollo. Así confirmaron contaminación cruzada entre especímenes en el 3,1% de los aislamientos de micobacterias, considerando que la sospecha temprana, una estrecha colaboración entre los clínicos y los laboratoristas son cruciales para rectificar este error de laboratorio, que suele producirse en el procedimiento de la descontaminación y que puede ser confirmado por el estudio de «fingerprinting».

Numerosos trabajos se han ocupado de los falsos resultados dados por la contaminación cruzada, que exige extremar los recaudos de laboratorio y la relación entre médico y laboratorista (Maurer y col; Jones ; Vanier y col; Conville y Witebsky; Murray; Smith y Vance; Small y col; Dunlap y col).

Algunos laboratorios utilizan un medio con piruvato de sodio (Stonebrink) que favorece el desarrollo del M. bovis (Cetrángolo y col). Kantor señala que en el medio de Stonebrink se reemplazó el glicerol por el piruvato. Además el hábito de hervir la leche y/o consumir leche pasteurizada, asociado al excelente desarrollo de la industria láctea, con producción de derivados (queso, manteca) a partir de leche pasteurizada y el aumento de la vacunación con BCG son bases del programa de control de la tuberculosis de origen bovino en Argentina.

Las colonias del M. bovis BCG tienen caracteres de crecimiento y morfología similares al de M. tuberculosis pero no acumulan niacina ni tienen nitrato reductasa, siendo su crecimiento inhibido por THC, salvo que la cepa sea isoniacido-resistente. Son naturalmente resistentes a la pirazinamida.

Las colonias de M. africanum tienen un crecimiento muy pobre y lentas, son achatadas y rugosas, de un color mate. La patología que produce es similar a la del M. tuberculosis, correspondiéndole igual tratamiento. Sin embargo podría haber un cierto predominio de lesiones óseas. En Costa de Marfil el 5,3% de los aislamientos corresponden a M. africanum. Se han aislado en Suiza variantes más lisas al cultivo del M. tuberculosis, expuesto en ese continente, que recibe el nombre de M. canetti (Pfeyffer y col; Grange) Este mismo autor señala la presencia de otra variante del M.

tuberculosis, la subespecie caprae. No tenemos noticia que se hayan aislado en Argentina, donde si se han hecho estudios experimentales con este bacilo (Kantor y col).

La tipificación de las cepas del M. tuberculosis tienen una alta significación epidemiológica, ya que permite, con certitud seguir la ruta de la transmisibilidad en una epidemia de tuberculosis.

Al comienzo fue dable utilizar el conocimiento de la resistencia micobacteriana de las cepas aisladas para establecer las vinculaciones entre los casos diagnosticados. Luego se usaron los bacteriófagos, pero los resultados no fueron satisfactorios. El método actual es el estudio del polimorfismo del DNA causado por una secuencia de inserción («IS») 6110 ó 986, que posibilita tener unas copias de los sectores de DNA cortados en esas «IS», que están entre 1 y 20, y que se estudian por un método denominado de «restriction fragment length polymorphism» (polimorfismo del largo de los fragmentos de restricción) El método recibe también el nombre de «fingerprint», o sea una especie de «huella digital» de las micobacterias.

Si dos pacientes están infectados por la misma cepa, los fragmentos de restricción del DNA serán similares, de lo contrario no habrá relación entre ellos. Igualmente, si un individuo recae por la misma cepa los resultados serán iguales; de lo contrario, si son diferentes, se supone que ha habido una nueva infección.

Un nuevo tipo de estudio, más sencillo y rápido, el «spoligotyping» está actualmente en investigación (Grosset y col, Gutiérrez y col).

McNerney señala que en 1954 Froman y col describieron los fagos virulentos contra el M. tuberculosis, mientras que en 1960 Redmond y Carter aislaron fagos que eran específicos para M. tuberculosis y M. bovis desde muestras de suelo enriquecidas con M. tuberculosis H37Rv. Hay, señala McNerney, más de 250 micobacteriófagos extraídos de diferentes fuentes, incluyendo especímenes humanos, animales y ambientales. Los micobacteriófagos son virus DNA que infectan las micobacterias. Siguiendo la replicación de los fagos, se produce la lisis de las paredes celulares, destruyendo al huésped y liberando la progenie fágica. En las bacterias se ha encontrado que algunas resisten la ruptura celular y continúan creciendo a pesar de los fagos. La capacidad de los fagos para destruir las micobacterias ha llevado a investigar su potencial uso como tratamiento, pero no se lo ha logrado, aunque los problemas creados por la resistencia bacteriana han hecho pensar en volver a ensayarlos.

Un grupo numeroso pero de no mucha significación patógena (aunque muy prevalente en los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana/ SIDA) en el hombre lo constituyen las micobacterias atípicas o no clasificadas o diferentes del M. tuberculosis.

Estas colonias de micobacterias diferentes del M. tuberculosis, pueden producir pigmento luego de expuestas a la luz (fotocromógenas, como el M. kansasi o el M. marinum) o aún crecer en la obscuridad (escotocromógenos, como el M. gordonae o el M. xenopi). Algunas crecen rápidamente, por ejemplo, en 7 días, las «micobacterias de crecimiento rápido», y otras, especialmente pertenecientes a las especies no fotocromógenas, como el complejo M. terrae y el complejo M. avium son no pigmentadas y a veces presentan colonias rugosas que se confunden con las del M. Tuberculosis (Grosset y col). Runyon las dividía en cuatro grupos (Tabla 3.1.2).

Tabla 3.1.2. Clasificación de las micobacterias no tuberculosas o atípicas o no clasificadas (Runyon)

  Grupo I:

Fotocromógenas: Colonias semejantes a la de M. tuberculosis pero que expuestas a la luz se tornan amarillas. Ejemplo M. kansasii

Grupo II:Escotocromógenas: Dan colonias de color anaranjado no influenciables por la luz

Grupo III:No fotocromógenas: Dan colonias blancas, incluyéndose el M. avium

Grupo IV:De crecimiento rápido: Los cultivos se desarrollan en 24 a 48 hs.

La diferenciación puede obtenerse por diversos métodos de laboratorio.

La estadística presentada por Di Lonardo de Echenique y col correspondiendo a pacientes asistidos en Buenos Aires (Cátedra de Tisioneumonología, Universidad de Buenos Aires) para los años 1981-1986 se muestran en la tabla 3.1.3

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Referencias

Bergel, M; Investigación de ácidos resistentes en esputo por el método de la extracción etérea; Arch Arg Tisiol Neumon; 1957; 2:53

Cetrángolo, A; Marchesini, L; Isola, NC y col; Utilidad del medio de Stonebrink en el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis; Anal Cat Patol Clin Tuberc; 1979; 29:189-191

Conville, PS y Witebsky, FG; Inter-bottle transfer of mycobacteria by the BACTEC 460; Diag Microbiol Infect Dis; 1989; 12:401-405

Coira, RG; Método de Arena para la micobacterioscopía; Anal Cat Patol Clin Tuberc; 1943; 5:342-347

Di Lonardo de Echenique, M; Fulladosa de Canal, G; Isola, NC y col; Micobacterias humanas de interés clínico; Respiración; 1992; 7:90-93

Dufour, G; Mycobacteriology; Semin Pediatr Infect Dis; 1993; 4:205-213

Dunlap, NE; Harris, RH; Benjamin Jr, WH y col; Laboratory contamination of Mycobacterium tuberculosis cultures; Am J Respir Crit Care Med; 1995; 152:1702-1704

Froman, S; Will, DW y Bogen, E; Bacteriophage active against virulent Mycobacterium tuberculosis: Isolation and activity; Am J Public Health; 1954; 44:1326-1333

González Montaner, LJ; Compendio de Tisiología; López Libreros Ed; Buenos Aires:13-18

Heifets, L y Lindholm-Levy, P; Dilemmas and realities in the laboratory diagnosis of tuberculosis in low income countries; Int J Tuberc Lung Dis; 1999; 3:88-89

3.2. Apéndice. Roberto Koch: un hombre, un ideal

Por el Dr. Angel Schiaffini Mauro (†)

Publicado en Respiración; 1986; 1:9-14

A cien años del descubrimiento del bacilo de la tuberculosis, trataremos de evocar a uno de los hombres que con su extraordinaria visión, con su inagotable energía, con su enorme capacidad de trabajo, hizo posible ese milagro científico: Roberto Koch.

Este hombre genial, comenzó, en circunstancias modestas y valiéndose únicamente de sus propias virtudes. Así desde esa posición, llegó a marcar derroteros completamente inéditos en la investigación, revolucionó la medicina preventiva y marcó nuevos rumbos en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Roberto Koch ha sido un maestro, no solamente del razonamiento y del método, sino también de la autocrítica.

A esto ha contribuido no sólo su talento, sino las experiencias e impresiones que recogió en su sendero, hasta alcanzar el peldaño de la gloria. Trataremos de trazar la semblanza de ese hombre y de su ideal.

Roberto Koch, nació en Klausthat (Harz), pequeña ciudad del Reino de Hannover, el 11 de diciembre de 1.843, fue el tercero de trece hermanos (11 varones y 2 mujeres), dos de ellos fallecidos en la infancia. Su padre era empleado de las compañías mineras que operaban en la región, mientras que su madre se dedicaba al cuidado del hogar. El sueldo del padre difícilmente alcanzaba para la manutención de la casa y la economía del hogar paterno durante los primeros años, fue muy dura y difícil; los ingresos eran precarios y las privaciones muchas. La educación de Koch se desarrolló entonces en un ambiente severo, dentro de una familia poco adinerada, pero culta. Aun cuando no dejaba de rodearle un gran afecto, tuvo que procurarse todo, mediante la lucha y el trabajo. Esto sirvió para templar su espíritu, sin por ello sentirse ni héroe, ni mártir y sin que la estrechez económica le oprimiesen o confundiesen.

De niño demostró un notable afán de saber, a los cuatro años y medio luego de haber aprendido en secreto a leer y escribir bajo la égida de sus hermanos y después de haber sorprendido con esos conocimientos a sus padres, comenzó a frecuentar la escuela primaria. Desde esos primeros momentos demostró gran afición por las plantas y los animales, a la vez que coleccionaba insectos y minerales; y poseía cierta habilidad por el dibujo y buen gusto por la música. Sin demostrar dotes de niño prodigio, sentíase dichoso si podía enseñar sus hallazgos a sus mayores y más aún si podía o tenía oportunidad de hacerlo frente a algún ocasional amigo.

De niño, Koch era retraído, mucho más callado que sus hermanos y, en general, se sustraía a los juegos y prefería dedicarse en algún rincón oculto a su afición de coleccionista. Recorría las montañas de Harz coleccionando muestras de plantas y era estimulado por un tío, el Dr. Biewend a quien le debió la enseñanza del arte que nacía por aquella época: el daguerrotipo precursor de la fotografía que tanto habría de servirle después para efectuar sus microfotografías. En 1851, con gran sacrificio sus padres lo inscribieron en el Gymnasio de Klausthal para que continuara estudiando.

En el colegio secundario demostró gran facilidad para las matemáticas y las ciencias naturales. Sus pasatiempos favoritos, en ese entonces, eran el piano, la cítara y el juego de ajedrez.

A pesar de su carácter reservado, gozaba, entre sus compañeros, de general simpatía, se destacaba por su buena memoria, su habilidad para el dibujo y su agradable exposición oral.

Hacia el término de sus años de colegial, Koch manifestó un vehemente deseo de emigrar, influenciado posiblemente por varios de sus hermanos que se habían marchado a Estados Unidos, pero sus padres le hicieron desistir de la idea.

En 1862, se inscribió en la Facultad de Ciencias Naturales de la Universidad de Gottingen para seguir, conforme a los deseos de sus padres, la carrera del profesorado y poder así, en término relativamente breve, labrarse una posición independiente, pero en el segundo semestre resueltamente se inscribió en la Facultad de Medicina.

Allí, según lo reconoció más tarde, sufrió el influjo de Jacob Henle, el anatomista más importante de su época, que ejercía sobre el alumnado una influencia notable, más allá de los límites de su materia y que según Koch le dio todo el entusiasmo por la investigación, lo mismo que el fisiólogo Gong Meissner y el clínico Hasse.

Sus estudios en la Universidad fueron intensos y continuados. En 1865 recibió un premio por un trabajo «Sobre la existencia de células ganglionares en los nervios del útero». Este principiante luchador acompañó el trabajo con un lema: «Nunquam otiosus». Quizá de esa época de primeras luchas intensas es ese otro lema que acompañó al Maestro toda su vida: No ceder.

Después de cursar la carrera en seis semestres, presentó su tesis sobre investigaciones con el ácido succínico. El tema, bien documentado, y claro, escrito con un estilo conciso, le valió su graduación con «eximia cum laude» en 1866.

Durante esas vacaciones, a pedido de su madre pasó con ella unos días en un pequeño balneario haciéndole compañía y ella le llamó «un consuelo, un apoyo, un compañero cariñoso». A esa señora modesta y según las crónicas amable y simpática sólo le fue dado asistir a una pequeña parte de la brillante carrera de su hijo, porque falleció a los 52 años.

Por razones de orden económico y familiar, Koch, resolvió seguir la carrera de médico práctico, a pesar de haber demostrado una asombrosa madurez científica ya a los 22 años y no obstante haberle ofrecido varios profesores su apoyo a fin de orientar su carrera en el sentido académico.

Durante seis meses, se estableció en Berlín, siguió los cursos de Virchow que, por entonces, era la máxima figura de la medicina alemana.

Luego, en 1866, comenzó el ejercicio de su profesión en Hamburgo, ciudad que en agosto de ese mismo año fue asolada por una epidemia de cólera, que periódicamente aparecía causando verdaderos estragos. Koch tuvo oportunidad de presenciarla, tomó apuntes, notas y manuscritos que aún hoy se conservan. Allí actuó como médico interno en el Hospital General, al poco tiempo se trasladó al manicomio de Lagenhagen en Hannover donde se le había otorgado un puesto que le permitía además el ejercicio de la medicina con clientela privada. Pero el director le era hostil mostrándole una antipatía que hacía imposible su permanencia en la casa.

El 16 de julio de 1867, contrajo matrimonio con Emmy Frantz, hija del intendente general de Klausthal. Nació, al año, su única hija Gertrudis. Luego se estableció en Niemegk y en Rackwitz, antigua provincia prusiana de Posen.

Esos años de peregrinaje, compuestos casi exclusivamente de breves temporadas en cada lugar, demostraban su disconformidad. Actuó como médico de aldea y los honorarios no le alcanzaban ni para cubrir las necesidades más imperiosas. Esto le dio fuerzas y tras la intensa actividad profesional hallaba tiempo y tenía el ánimo suficiente para efectuar ciertos trabajos científicos.

En 1870, iniciada la guerra Franco-Prusiana se alistó como voluntario. Actuó primero en formaciones de segunda línea y luego en un hospital militar habilitado en territorio francés, en las cercanías de Orleans, donde adquirió valiosa experiencia al asistir a gran número de enfermos de fiebre tifoidea.

Regresó de Francia con crecidas ambiciones, Rackwitz era un ambiente demasiado pequeño para la magnitud de sus aspiraciones. En 1872 se sometió a las pruebas exigidas para ocupar el cargo de médico sanitario del distrito, en la vecina ciudad de Wollstein (actualmente Wolsztyn, Polonia).

Con su esposa y su pequeña hija de cuatro años, habitó en una de las pocas casas grandes existentes. Poseía una respetable clientela y rápidamente se impuso como médico de consulta. Como la casa lo permitía la convirtió en un laboratorio experimental, con toda clase de animales, a la par que la transformó en museo. Es clásica la descripción de su consultorio. Una sencilla mesa de trabajo, cubierta de numerosos papeles ordenados, que servían para tomar notas o registrar datos y que eran intocables aún para el sentido de limpieza de la dueña de casa. La habitación estaba dividida por una cortina, la parte posterior servía de laboratorio. En él, abundaban los cultivos de bacterias y hongos desarrollados sobre papas, medio que en aquel tiempo solía emplear sobre todo el botánico Ferdinand Cohn de Breslau, para el estudio de microorganismos. Además, estaba dotado de recipientes de vidrio, para pequeños animales de ensayo, de un microscopio, de instrumentos fotográficos y de una incubadora para cultivo de bacilos recubierta de fieltro; el microscopio personal que comenzó a utilizar según todas las versiones, fue un regalo de cumpleaños de su esposa al cumplir 28 años. Koch comenzó entonces desde ese lugar, desde ese taller, su obra maestra y empezó, así a descubrir un mundo extraño y todavía desconocido: el de los microorganismos.

En 1873, logró observar la presencia de bastoncillos en la sangre de animales atacados de carbunco, que ya habían sido observados por Pollender en 1849, y por Ryer en 1850. A partir de ese momento, se apasionó por la lucha contra esa enfermedad. En tres años de labor, Koch precisó la etiología, la epidemiología y la bacteriología del carbunco, al descubrir el ciclo evolutivo del agente causal, regido por la formación de esporos resistentes a la acción del calor y a la desecación. Probó enseguida que los esporos germinan ante ciertas condiciones favorables. Se trata de un ciclo evolutivo con un período de vida latente seguido de una reactivación. Explicaba así, la existencia de los campos malditos que diezmaban los rebaños, áreas endémicas de carbunco que conservaban su capacidad infectante mediante los esporos.

Experimentó inoculaciones en el ratón blanco y consiguió reproducir la enfermedad y, por examen prolongado en gota pendiente, observó la multiplicación del bacilo anthracis. Quedó así demostrada la historia natural del carbunco.

Koch, todavía no se hallaba satisfecho, temía cometer errores, su autocrítica le ocasionaba mortificantes dudas y en 1876 se trasladó a Breslau para exponer y mostrar sus investigaciones al profesor Ferdinand Cohn, director del Instituto de Biología Vegetal. Cohn solía recibir con cierta frecuencia comunicaciones de aficionados sobre supuestos descubrimientos relacionados con su materia, todavía objeto de trabajos poco exactos. Así que, según confesó más tarde Cohn recibió a Koch, un ilustre desconocido, residente de una pequeña ciudad, sólo por cortesía y sin esperar gran cosa de su entrevistado. Mas cuando, armado de aparatos, recipientes y animales, Koch comenzó su demostración, la atmósfera de retraimiento se fue transformando de inmediato, causándole profunda impresión, tanto que mandó a llamar inmediatamente al Director del Instituto Patológico, Conheim y éste envió luego por su asistente Carl Weigert a quien dijo: «Deje Ud. todo como está y venga a ver a Koch ese hombre ha hecho un descubrimiento magnífico... todo con sus propios medios y lo ha llevado hasta el fin. No queda nada para agregar. Yo creo... que Koch todavía llegará a sorprendernos y avergonzarnos a todos nosotros con nuevos descubrimientos».

Ese viaje a Breslau le brindó la certeza de que sus métodos y su razonamiento estaban encaminados. Regresó a su casa, según su esposa, radiante de felicidad. Había recobrado la confianza en sí mismo.

Esos dos hombres, Cohn y Conheim, le infundieron ánimo y fe, y se convirtieron desde ese entonces no sólo en sus consejeros científicos sino en dos leales amigos. Su trabajo sobre carbunco fue publicado en la Cohn's Baiträge ese mismo año.

Debido a la calurosa acogida de Breslau, decidió repetir la experiencia ante Virchow en Berlín, pero éste lo atendió en forma muy distante, tanto que Koch se alejó defraudado y durante mucho tiempo la relación quedó tirante entre la máxima figura alemana y el nuevo astro de la ciencia médica.

De esa época data el uso de la laucha blanca como animal de experimentación; un médico le había regalado a la hija de Koch como juguete, alguno de esos animalitos y Koch descubrió su singular sensibilidad para las infecciones.

Luego se dedicó a perfeccionar los métodos de coloración con anilina, ya estudiados por el joven Paul Ehrlich, a mejorar la óptica del microscopio utilizando aceite de cedro para el objetivo de inmersión y aplicó su antigua afición, la fotografía, a la microscopía y obtuvo buenas microfotografías que objetivaban sus descubrimientos. Todos estos avances aparecieron publicados en el Cohn's Baiträge, en 1877, en forma de un artículo que describe la fijación y coloración de las pequeñas bacterias, el empleo de anilinas en la coloración de las mismas y los métodos para fotografiar microorganismos.

Koch trabajó febrilmente, por ciertas referencias se sabe que sólo admitía o visitaba enfermos de cierta gravedad, y se enclaustraba, por lo demás, en forma absoluta. Necesitaba imperiosamente trasladarse a alguna ciudad donde pudiera hallar la posibilidad de dedicarse a su labor en forma exclusiva y de poder contar con laboratorios y bibliotecas. Pero aún habría de transcurrir mucho tiempo hasta que lo lograra.

A pesar de su trabajo agotador, a pesar de muchos desengaños, no perdió la serenidad y en noviembre de 1877 le escribió a Cohn: «A pesar de que cualquier ambición está lejos de mí y no obstante trabajar por amor a las ciencias, las palabras de reconocimiento que me han llegado de tantas partes, me sirven de testimonio de que, por modestos que aún sean mis trabajos, mis afanes y mi orientación científica son acertados y me servirán de estímulo para proseguir el camino emprendido».

En 1878, publicó los resultados, sobre la etiología de las infecciones traumáticas y quirúrgicas donde afirmaba que para cada tipo de infección corresponde un microorganismo particular y específico. De esta manera pusieron Cohn, Weigert y Koch punto final a la controversia sobre el polimorfismo bacteriano, que sostenía que una misma bacteria mutaba su morfología y era capaz de producir todo tipo de afecciones infecciosas. Recién entonces, fue objeto de una pequeña distinción formal: La Sociedad Silesiana Para el Fomento del Acervo Cultural de la Patria, de Breslau, al cumplir su 750 aniversario, lo nombró miembro correspondiente.

En esa época observó la presencia de las espiroquetas de la fiebre recurrente en cortes de tejidos y logró cultivarlas de un modo parecido al que empleó para el bacilo del carbunco e inocularla a unos monos.

Poco después le ofrecieron un puesto de médico forense en Breslau, nombramiento que lo sedujo porque unía la esperanza de dedicarse mucho más intensamente que en Wollstein a la labor científica. En agosto de 1879 se trasladó a su nuevo destino. Los ingresos resultaron insuficientes y Koch, luego de dos meses, se vio obligado a regresar a su cargo anterior en Wollstein.

Pero ya no hubo de permanecer mucho más tiempo allí, el Imperio Alemán, establecido en 1871, creó en 1876 como instancia central, el Departamento Imperial de Salubridad. En 1880, fue nombrado primero miembro extraordinario y luego, casi simultáneamente, miembro ordinario. Fue Struck, presidente del mismo y médico personal de Bismarck quien lo conquistó para el Departamento. Koch con su modestia pidió un sueldo digno, acorde a sus necesidades y a su condición social.

Al principio no consiguió un sitio adecuado dentro del edificio del Departamento, que era una vieja casa de familia reformada y adaptada a las necesidades de la institución. Se le asignó una pequeña pieza con una sola ventana, que formaba un enorme contraste con los demás laboratorios, que estaban generosa y espléndidamente dotados. Pero Koch se puso inmediatamente a trabajar. Pese a lo reducido del recinto contó con dos asistentes Loeffler y Gaffky. No tardó en verse rodeado de colaboradores y la bacteriología pudo así ganar nuevas salas del Instituto.

Entregado de lleno al trabajo, en 1881, describió innovaciones técnicas como cultivo de gérmenes en medio sólido, al reemplazar la gelatina por agar-agar que le permitió el aislamiento y caracterización de colonias bacterianas y la obtención de cultivos puros. La introducción de Koch, del empleo sistemático de agar-agar en placas, significó una gran ventaja. El no descubrió el sistema, ya que primeramente se utilizaba gelatina, que tenía numerosos inconvenientes hasta que un discípulo de Koch, Walther Hess, por sugestión de su esposa, empleó el agar-agar, que poco después utilizó el maestro hasta hacer de este medio, un medio estándar mundial de cultivo.

Luego inspirado en el aislamiento de colonias en medio sólido con papa y huevo duro efectuado por Schroester en 1868, discípulo de Cohn, consiguió el cultivo y aislamiento de colonias bacterianas.

Los cultivos en medios sólidos, popularizados por Koch, significaron el rápido descubrimiento de numerosos agentes etiológicos en las infectopatías.

Además, estudió los métodos de esterilización, experimentado con agentes físicos y químicos. Comprobó la mayor eficacia del vapor de agua sobre el calor seco, la menor capacidad antiséptica del ácido fénico respecto del iodo y el sublimado corrosivo.

En el Congreso Internacional de Medicina, en Londres, en 1.881, Koch expuso sus métodos de cultivo y su rival Pasteur llegó a admitir con entusiasmo: «C'est un grand progrès».

Posteriormente utilizó otros medios, con suero, sangre, alcalinización de los caldos, agregado de glicerina, azúcares, etc.

Tenía en sus manos todo lo necesario para considerarse en pie de guerra, todo lo necesario para hacer cumplir sus postulados, que habían sido planteados en Gottingen por Jakob Henle, su maestro y reiterados por él en 1876 al esclarecer la etiología del carbunco: aislar el germen en el organismo afectado, cultivarlo y reproducir la enfermedad.

En 1881 comenzó sus investigaciones sobre la causa de la tuberculosis. En esa época la tuberculosis era una enfermedad corriente en los países de Europa, que cobraba sus víctimas entre niños y adultos por igual. En Prusia la mortalidad por tuberculosis se elevaba a 300 casos por 100.000 habitantes. Más de un tercio de la mortalidad infantil, entonces muy elevada, era debida a la tuberculosis y una de cada dos muertes ocurridas entre los 15 a los 45 años de edad era causada por esta enfermedad.

Las teorías sobre tuberculosis eran contradictorias, Laënnec y Grancher sostenían su naturaleza no infecciosa con numerosas y diferentes manifestaciones (tubérculos grises y amarillos). Rudolf Virchow, sostenía la dualidad de la tisis, la no especificidad de la consunción y de la tuberculosis a los que consideraba dos procesos mórbidos diferentes, aunque habitualmente asociados, mientras que otros la consideraban de origen neoplásico o hereditario. Sólo Villemin y Conheim aportaban pruebas inequívocas de la naturaleza infecciosa.

Como culminación de un semestre de intensos desvelos Koch presentó el 24 de marzo de 1.882, su trabajo cuyo título original era «Sobre la Tuberculosis», que luego fue cambiado por «La etiología de la Tuberculosis» en la Sociedad Fisiológica de Berlín bajo la presidencia del profesor Dubois Reymond.

La noche del 24 de marzo, el mundo científico acababa de escuchar, el trabajo más completo, exhaustivo y claro sobre la etiología de la tuberculosis. Koch no se limitó a describir una bacteria, hasta entonces desconocida, sino que la perfección de la experimentación, el poder de convicción de los experimentos y las numerosas conclusiones dieron a su presentación una calidad excepcional y sin precedentes. Roberto Koch había hecho su investigación en no más de seis a ocho meses.

Terminada la disertación, los oyentes permanecieron paralizados en sus asientos, tan fascinados, que según se cuenta se olvidaron de aplaudir.

Después de un silencio impresionante, el Presidente abrió la discusión, pero por primera vez en la historia de la sociedad no hubo discusión. Ningún oyente se levantó para hacer un comentario. No había lugar para comentario o crítica alguna. Todos los ojos se volvieron instintivamente hacia Virchow que había honrado la sesión con su presencia. Pero el león había sido derrotado. Por primera vez permaneció silencioso. Su fortaleza, la fortaleza del dualismo se acababa de derrumbar

y caía para siempre en ruinas. Virchow sin hacer ningún gesto expresivo, se levantó y abandono la sala.

El manuscrito de los apuntes leídos en esa sesión se conservan en el Instituto Roberto Koch de Berlín y el trabajo se publicó en el Berliner Klinische Wochenschrift.

John Tyndall dió a conocer al público de habla inglesa los trabajos de Koch publicando ese mismo año en forma de carta un extracto de los mismos en el London Times, el que apareció en el número del sábado 22 de abril, al día siguiente el New York World de EE.UU. publica la noticia telegráfica.

En 1884, Koch publicó un segundo trabajo sobre «Etiología de la Tuberculosis» donde desarrollaba el tema en forma más extensiva.

En ese mismo año comprobó que la virulencia del bacilo persiste varios meses en el esputo desecado y asignó a éste el principal papel en la propagación de la enfermedad.

Entre 1883 y 1884 un nuevo triunfo logró Koch al demostrar la etiología y epidemiología del cólera al encontrar que el bacilo coma es el agente causal del cólera morbo. Las investigaciones se iniciaron en Alejandría. Allí fueron enviadas dos misiones, una francesa y otra alemana para estudiar un brote epidémico. La epidemia declinó en forma espontánea aunque uno de los investigadores franceses, Thuiller, falleció por la enfermedad. Interesado en el tema, logró que lo enviaran a la India, para continuar sus estudios. Allí identificó fehacientemente un «coma bacillus» en las heces coléricas, germen al que atribuyó la etiología del cólera. A su regreso, después de duras y penosas tareas en lugares incómodos, sucios y peligrosos había visto en la India cosas admirables, pero a través del microscopio. Sólo no había visto la India dijo Unger. Bismark lo condecoró y además el gobierno prusiano le otorgó una donación de cien mil marcos. En 1884 también descubrió el germen de la oftalmía de Egipto o conjuntivitis infecciosa (Bacilo de Koch-Weeks). Al año siguiente se creó en la Universidad de Berlín la Cátedra de Higiene y Bacteriología, de la cual fue nombrado profesor titular.

En agosto de 1890, durante el 100 Congreso Internacional de Medicina celebrado en Berlín y presidido por Virchow, Koch pronunció una conferencia sobre la investigación bacteriológica. Allí reconoció las diferencias entre los bacilos tuberculosos aviar y humano. Mencionó sus experiencias con drogas capaces de inhibir el desarrollo del Mycobacterium tuberculosis eran más eficaces «in vitro» los compuestos de oro, pero sin resultados clínicos. Allí anunció la obtención de una sustancia capaz de detener el crecimiento bacilar no sólo en el tubo de ensayo sino también en el animal enfermo.

El 13 de diciembre de 1890 publicó en el Deutsche Medisinische Wochenscrift su trabajo sobre «un remedio contra la tuberculosis» donde relataba los ensayos que efectuó en el hombre, sin aclarar la composición de su «remedio». En enero de 1891 apareció en el mismo órgano la composición y forma de obtención de la tuberculina. Anunció que los cobayos sanos tratados, eran refractarios a la inoculación tuberculosa y que en los cobayos con tuberculosis generalizada pudo obtener la detención y retroceso del proceso mórbido. Desde luego, eso significaba la curación de la enfermedad por un método específico.

Estas noticias provocaron grandes esperanzas. Su prestigio como hombre de ciencia y la ansiedad hicieron todo lo demás. Desde todas partes del mundo, médicos y pacientes se trasladaron a Berlín en busca de la linfa de Koch. Y allí a la esperanza sucedió el fracaso. Fue tal la demanda que algunos embaucadores llegaron a vender cerveza esterilizada en lugar de tuberculina. Los fracasos se acumularon rápidamente. Tal vez hubo, por parte de Koch, una valoración demasiado apresurada. No obstante por su valor diagnóstico, la tuberculina constituyó una de las piedras angulares de la nombradía de Koch. El principio de la supuesta acción curativa de la tuberculina emanaba del curso particular de las reinoculaciones subcutáneas en el cobayo infectado, el luego estudiado fenómeno de Koch. Pese a este fracaso Koch entregó a la Humanidad dos elementos capitales para el diagnóstico de la tuberculosis: el diagnóstico de infección por reactividad tuberculínica y el diagnóstico de enfermedad por el hallazgo del bacilo.

Este hecho afectó mucho al Maestro, pero igual siguió trabajando, y logró derivados más purificados de su linfa.

En 1891 se creó en Berlín el Instituto para el estudio de las Enfermedades Infecciosas, que fue dirigido por Koch hasta 1904, a quien sucedió luego Gaffky.

En 1893 su esposa lo abandonó, después de 26 años de matrimonio y se divorció. Tres meses más tarde, se volvió a casar con una actriz de veintiún años, Hedwig Freiburg. Este casamiento fue motivo de escándalo, y se dijo que sus amigos de Klausthal llegaron a retirar la placa conmemorativa que habían hecho colocar en su casa natal.

Desde 1896 a 1907 Koch estuvo lejos de su país con estadías prolongadas en Africa Oriental, Rhodesia, Africa del Sur, India y Nueva Guinea donde satisfizo su antigua vocación de explorador científico.

En 1905 recibió el Premio Nóbel de Medicina y consagró su disertación a la lucha contra la tuberculosis.

En 1906 volvió al Africa para estudiar en el propio terreno la tripanosomiasis o enfermedad del sueño.

En 1908 visitó los Estados Unidos y luego Japón donde su discípulo Kitasato le organizó una gran recepción. Ese mismo año fue designado para presidir la delegación de su país al Congreso Internacional de la Tuberculosis en Washington y luego regresó a Alemania.

El 17 de abril de 1910 presentó un trabajo sobre epidemiología de la tuberculosis en la Academia de Ciencias de Berlín. Dos días más tarde sufrió una inesperada crisis anginosa que le impuso reposo absoluto durante varias semanas. En busca de un ambiente tranquilo se trasladó a Baden Baden, en compañía de su mujer y de su ayudante Moller, y se internó en un sanatorio. El 27 de mayo, a las diecinueve horas, el médico lo encontró sentado en un sillón frente a la ventana abierta, parecía dormido, estaba muerto.

El 30 de mayo, a las cinco de la tarde, sin pompa alguna, según sus propios deseos, sus restos fueron incinerados. Esa misma noche sus cenizas fueron llevadas a Berlín, donde están depositadas en el mausoleo donado por sus amigos y discípulos en el Instituto Roberto Koch.

Koch, en sus sesenta y seis años de fructífera vida, fue un genio y un hombre. Como genio, tuvo la virtud de poner en práctica, exactamente y en el momento preciso esa cualidad sencilla que es la paciencia, a la que agregó intuición, capacidad de trabajo y tenacidad. Como hombre «Koch veía en la simplicidad la máxima expresión de la elegancia» (Gosio). Era sencillo, gentil y sociable. «En su sin igual amor al trabajo, ponía grandes exigencias a sus colaboradores pero las mayores se las imponía a él mismo» (Mollers). Era modesto, en su trato para con los demás era correcto sin ser demasiado simpático, se ha conservado una frase suya, «La mujer, puede permitirse ser dulce, el hombre, es preferible que sea ácido». Pero en realidad él, era agrio y gruñón cuando se le sacaba de su mundo que le abstraía por completo. Cuando se le preguntó qué opinaba sobre la felicidad, él respondió: «La felicidad consiste en la pasión por la investigación». Decía con modestia: «He trabajado cuanto he podido y si mis éxitos han superado a los de otros, la razón de ello está en que en mis peregrinajes en el campo de la medicina he pasado por regiones donde el oro estaba aún en los lados del camino y esto no constituye en realidad un gran mérito».

Koch ha sido un Maestro, por su obra y por su ideal, cuya luz ha iluminado a

 

todos los científicos del mundo entero mostrándoles el camino de la verdad.

3.3. El genoma del M. tuberculosis

El estudio del genoma del M. tuberculosis puede traer un impacto substancial sobre el conocimiento de la enfermedad y generar nuevos medios de prevención y tratamiento de la misma (Cole).

Siguiendo a Manabe y col, señalemos que el ácido desoxiribo nucleico (DNA) de los organismos varía mucho en su contenido, y así en los virus está conformado por unas 5 mil pares de bases (bp), en los microbios que viven en libertad, para el Mycoplasma genitalium, 580 mil bp y para las bacterias entre 0,6 y 10 millones de bp en su contenido genético. En el ser humano se consideran unas 3 billones americanos de bp (3000 Mb).    En 1995 (Strauss y Falkow) se completó la primera secuencia de un organismo vivo, el Haemophilus influenzae, con 18.301.370 bp. Luego se completó la de un parásito, el Plasmodium falciparum, con 27 millones de bp con 80% de adenina y timidina (William); el Saccharomyces cerevisiae, y el de un gusano, el Caenorhabditis elegans, con 97 millones de bp. Para 1995 señalaba Cole que había muchas silmilaridades entre los genomas de las micobacterias, así que mucho de lo aprendido con el M. leprae se podía aplicar al del M. tuberculosis. La secuencia genómica completa del M. tuberculosis H37Rv fue comunicada por Cole y col en 1998, señalando que estaba constituida por 4.411.529 bp. El DNA era de guanina-citosina en el 67% y de adenina-tirosina en el 34%, conteniendo 3.924 genes codificados de proteínas. Un descubrimiento interesante fue el encontrar elementos repetidos en el M. tuberculosis, útiles para subtipificar cepas por técnicas moleculares. Estas, llamadas secuencias de inserción («IS»), son los únicos elementos móviles del DNA del M. tuberculosis. El M. tuberculosis tiene 16 copias del la secuencia de inserción (IS) 6110, la más conocida, 6 copias de la IS 1081, que es repetido y estable, por lo que es poco usado en los estudios epidemiológicos y otros 32 elementos repetidos del genoma, de reciente conocimiento. El IS 990 es un elemento con secuencia de inserción en una sola copia que podría tener aplicación en el diagnóstico de la infección tuberculosa (Dziadek y col). Otro elemento que se encuentra es el IS 1607 que se presenta como una sola copia en el genoma del M. tuberculosis, M. bovis y M.bovis (BCG). Esta secuencia de inserción también existe en el M. microti y el M. africanum, pero no se la encontró en 69 cepas de 19 especies de micobacterias atípicas analizadas por PCR e hibridación, y por tal parece ser específica del M. tuberculosis (Dziadek y col). Otro descubrimiento fue la identificación de muchos genes regulatorios, habiendo 13 factores sigma de RNA polimerasa. Los factores sigma son los promotores para reconocer las subunidades de RNA polimerasa y expresan condiciones génicas de los M. tuberculosis, y su hallazgo sugiere que el bacilo tiene un rico repertorio de estrategias adaptativas que son mediados por estos factores. Hay, además 140 reguladores de transcripción y 50 reguladores de dos componentes que transmiten

 

señales dentro del citoplasma y permiten a la bacteria producir cambios de adaptación. El M. tuberculosis tiene también un genoma rico en secuencias de genes para la biosíntesis y degradación de los lípidos, que superan el número de 250. Ello corresponde a la pared celular compleja, que contiene ácidos micólicos, glicolípidos, y complejos conjugados de carbohidratos lipídicos. El M. tuberculosis tiene dos sistemas para la síntesis de ácidos grasos, la sintasa de ácidos grasos I y II (FAS I y II). Estos sistemas FAS están asociados a los blancos de las drogas antituberculosas, teniendo 7 actividades enzimáticas: acetil-transferasa, maonil-transferasa, b-queto-acil-sintasa, b-queto-acil-reductasa, b-hidroaxil-dehidratasa, enoil-reductasa y tioestearasa. La acción de la enoil-reductasa de la FAS II corresponde a la enzima de Inh A que es el punto de acción de isoniacida y etionamida. La Kas A, proteína de la b-queto-acil-sintasa de la FAS II es otro punto de ataque de la isoniacida. Además dos subunidades del sistema FAS II están implicados en la resistencia a la isoniacida. También en el genoma del M. tuberculosis hay numerosos genes para b-oxidación de lípidos, que es una fuente de energía. Ya se han comenzado a analizar diferentes genomas en forma comparativa, para encontrar diferencias que puedan explicar algunas acciones. Se estudian los genomas de M. leprae, M. bovis (Gordon y col), M. bovis (BCG), M. avium y una cepa muy virulenta de M. tuberculosis, la CDC 1551 («Osh Kosh») (Valway y col). Otra área de investigación del genoma lo constituye la patogénica. El 60% de los genes identificados no tienen función conocida, y una prioridad es encontrarla. Una posibilidad es elaborar «slides» conteniendo en posiciones fijas fragmentos de DNA de cada gen del M. tuberculosis y así obtener nueva información del gérmen en estudio («microarray»)(Busquets y Agustí). Referencias Busquets,X y Agustí, AGN; Chip Genético («ADN array»): el futuro ya está aquí; Arch. Bronconeumol; 2001;37:394-396 Cole, S; Basic science; en The challenge of tuberculosis; The Lancet Conference; Washington DC, Septiembre 14-15, 1995: pag 11-12 Cole, ST; Brosch, R; Parkhill, J y col; Dechiphering the biology of M. Tuberculosis from the complete genome sequence; Nature; 1998; 393:537-544 Dziadek, J; Wolinska, I; Sajduda, A y col; IS 1607, a single-copy insertion sequence-related element of Mycobacterium Tuberculosis complex; Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:1078-1081 Gordon, SV; Eiglmeier, K; Garnier, T y col; Genomics of Mycobacterium bovis; Tuberculosis (Edinb); 2001; 81:157-163 Grange, JM; Ordnung in das chaos (correspondence); Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4:186 Grosset, JH; Bacteriology of tuberculosis; en Reichman, LB y Hershfield, ES(Ed); Tuberculosis. A comprehensive international approach; Marcel Dekker, Inc; Nueva York; 1993: pag 49-74 Grosset, J; Truffot-Prenot, CH y Cambau, E; Bacteriology of tuberculosis; en Reichman, LB y Hershfield, ES (Ed); Tuberculosis. A

 

comprehensive international approach; Marcel Dekker, Inc; Nueva York; 2ª. Ed; 2000: pag 157-185 Gutiérrez, M; Samper, S; Jimenez, MS y col, Identification by spoligotyping of a caprine genotype in Mycobacterium bovis strains causing human tuberculosis; J Clin Microbiol; 1997; 35: 3328-3330  3328-3330 Manabe, YC, Dannenberg, AM y Bishai, WR; What we can learn from the Mycobacterium tuberculosis genome sequencing projects, Int J Tuberc Lung Dis; 2000; 4(s):s18-s23 Pfyffer, GE; Auchenthaler, R; van Embden, JD y van Soolingen, D; Mycobacterium canetti, the smooth variant of M. Tuberculosis isolated from a Swiss patient exposed in Africa; Emerg Infect Dis; 1998; 4:631-634 Reniero, A; Moscatelli, J; Kantor, IN y Ritacco, V; Early detection of Mycobacterium tuberculosis laboratory cross-contamination in a Buenos Aires hospital; Int J Tuberc Lung Dis; 1999; 3(supl 1):s173 Strauss, EJ y Falkow, S; Microbial pathogenesis: genomics and beyond; Science; 1997; 276:707-711 Valway, SE; Sanchez, MP; Shinnick, TF y col; An outbreak involving extensive transmission of a virulent strain of M. Tuberculosis; New Eng J Medic; 1998; 338:633-639 William, N; Europeans move on from yeast to tb; Science; 1996; 272:27-28 Youmans, GP; Tuberculosis; WB Saunders Cy.; Philadelphia; 1979:1-7 3.4. Tuberculosis por Mycobacterium bovis La infección y enfermedad por M. bovis fue frecuente antes de la pasteurización de la leche de vaca y de los controles sanitarios de los mataderos. Desde que se tomaron esas medidas, la incidencia disminuyó, y sirve de ejemplo lo sucedido en Francia, donde el 10% del ganado tenía tuberculosis y el M. bovis representaba el 1,5% de las enfermedades producidas por el M. tuberculosis complex en el ser humano para medidos del siglo XX, habiendo en la época actual casi desaparecido ( menos del 0,5%) como problema de salud pública (Robert y col).    Tradicionalmente la tuberculosis por M. bovis era adquirida en la niñez como consecuencia de la ingestión de leche de vacas contaminada. Arena, bacteriólogo de la tuberculosis, se ocupó en 1940 del tema, y Martini lo estudió en 1970. Hoy las pocas infecciones que ocurren y que pueden desarrollar enfermedad corresponden a trabajadores de los mataderos o vinculados con la cría y faenamiento del ganado, ya sean veterinarios, ganaderos, peones, etc.(Obs 3.4.1. y Obs 3.4.2.).

 

Fig 3.4.1. Panadizo tuberculoso

(primoinfección accidental) dedo índice

mano derecha.

Fig 3.4.2. Adenopatía satélite tuberculosa en

región supracondílea.

Fig 3.4.3. Radiografía de tórax, sin evidencias de

patología.

Fig 3.4.5. Cicatriz de fístula de ganglio tuberculosoaxilar.

Fig 3.4.4. Cicatriz de exéresis del ganglio

supracondíleo.

Fig 3.4.6. Radiografía de tórax de paciente de

tuberculosis pulmonar bilateral por M. bovis.

Obs 3.4.1. Primoinfección tuberculosa accidental por M. bovis (Fig. 3.4.1. a 5.) Corresponde a un niño que trabajaba en una barraca de cueros, donde se pinchó accidentalmente con un pelo de un cuero de vaca. Desarrollo de un panadizo crónico en dedo índice de mano derecha, con adenopatía en codo, supracondílea, y luego axilar del mismo lado, que desarrolló fístula cutánea. El material recogido de la zona ungueal y de la biopsia ganglionar resultó positivo para M. bovis. La estructura patológica del ganglio correspondió a una tuberculosis ganglionar granulomatosa y caseosa. Tratamiento. Curación. No hubo compromiso respiratorio. Obs. 3.4.2. Tuberculosis pulmonar bilateral por M. bovis. Paciente de sexo masculino de 39 años de edad, trabajador en el matadero. Desarrolló tuberculosis pulmonar (Fig 3.4.6.), el estudio bacteriológico demostró que se trataba de un M. bovis. Tratamiento y curación. Corresponde a una tuberculosis de origen laboral.    

Las rutas de la infección eran las correspondientes a la vía alimentaria, pero hoy, en la forma que se desarrolla la infección, parece más segura la por vía aerógena, aunque no puede descartarse la alimentaria, más que por ingesta de alimentos infectados, por contaminación laboral de las manos. La transmisión se hace habitualmente del ganado al hombre, pero no se puede desdeñar la posibilidad de contagio interhumano (Grange). Ya señaló Kantor la importancia de la industria lechera, que con la pasteurización bajó la incidencia de tuberculosis de origen bovino en la población de Argentina, ya que en la misma no se encuentran micobacterias.

En un país donde la enfermedad es endémica en el ganado y presenta una tasa de prevalencia detectada por faena de un 5% aproximadamente, la mano de obra de frigoríficos y mataderos, como la ocupación directamente en tareas rurales, está en un riesgo superior al de los que tienen otra ocupación (Nader y col). Países con infección del ganado vacuno, incluyendo los búfalos, como Australia, han tomado serias medidas de control, utilizando el estudio de la infección tuberculosa con pruebas tuberculínicas, que aunque de poca sensibilidad (alrededor del 70%), ésta aumenta al repetírselas en forma periódica durante años (Cousins y Roberts).

Desde el punto de vista patogénico, hay una cierta similitud con la infección por el bacilo humano. Sin embargo se necesitan mayores estudios con el objeto de comprender el ciclo de la infección en

el ganado, a efectos de lograr mejores medidas para el control y erradicación de la enfermedad (Neill y col).

Pareciera, además, que hay una incidencia mayor de M. bovis sobre M. tuberculosis en las tuberculosis extrapulmonares y su incidencia en nuestro medio se acerca al 1% del total de tuberculosis diagnosticadas por cultivo. La incidencia en los pacientes con la co-morbilidad SIDA y tuberculosis es similar.

Se ha desarrollado una prueba para detectar interferon-gamma que es rápido para demostrar por medio de un examen de laboratorio de respuesta inmune mediada por células, la presencia de tuberculosis. La respuesta como infección tuberculosa es indicada por una predominancia de la respuesta de interferon-gamma frente al antígeno de PPD bovino. Desde 1988, esta prueba (Bovigam, TM) ha sido ampliamente utilizada habiendo sido la sensibilidad entre el 81,8% y el 100% para ganado bovino con cultivo positivo para M. bovis con una especificidad entre el 94 y el 100%. La prueba detecta infección antes que la reactividad sea positiva, pudiendo ser aplicada en el ganado vacuno tuberculino-negativo para descartar la infección tuberculosa. Varios países la utilizan en forma rutinaria para reconocer el ganado bovino, búfalos y cabras infectadas por M.bovis (Wood y Jones).

Cousins y col señalan que el estudio del DNA por «fingerprinting» o «huella digital» (Polimorfismo de la longitud de los fragmentos de la restricción, «Restriction fragment length polymorphism» o «RFLP»), con el uso del marcador genético más frecuente, el IS6110, está presente en sólo una o dos copias en el M. bovis. El nuevo método de «spologotyping» parece más interesante para tipificar M. bovis que tienen un sola copia de IS6110.

Desde el punto de vista del tratamiento conviene recordar que el M. bovis es resistente natural a la pirazinamida, por lo que el tratamiento no debe incluirla (Cousins y Dawson).

Conviene señalar que el M. bovis es patógeno para numerosas especies mamíferas, no sólo los bovinos, sino también los cérvidos y ocasionalmente los carnívoros. La transmisión zoonótica entre lobos marinos, rinocerontes y ciervos ha sido señalada.

También en ratones de campo, tejones, hurones, erizos, armiños, así como en liebres y conejos, cerdos, gatos, ovejas y cabras (Coleman y Cooke). Ha habido descripciones en pájaros, elefantes y otros mamíferos. Michalak y col han descripto una transmisión entre humanos y elefantes. Una epidemia de tuberculosis en gansos (Anser anser) ha sido descripta por Ozcan y col, pero si bien el gérmen hallado fue un bacilo ácido alcoholresistente, no se lo pudo tipificar. Artois y col señalan la necesidad de controlar las infecciones de los animales salvajes, que pueden comprometer al ser humano, y comprenden entre ellas a la tuberculosis producida por M. bovis.

El desarrollo del genoma del M. bovis permite el estudio por medio de la epidemiología molecular del seguimiento de la epidemia no sólo en el ganado vacuno sino también en los probables reservorios y transmisores salvajes de la infección. Skuce y Neill señalan que los estudios de tipificación molecular de las cepas aisladas han permitido valiosa información para el control de la epizootia en numerosos países, y muy especialmente en Nueva Zelandia, donde la tipificación molecular forma parte del estudio integral del control de los M. bovis, no solamente en las testificaciones del ganado, sino también en los animales silvestres o salvajes que pueden estar infectados (Coleman y Cooke).

Referencias

Arena, AR; Importancia de la tuberculosis bovina y su relación con la epidemiología humana; Anal Cat Patol Clin Tuberc; 1940; 2:327-348

Artois, M; Delahay, R; Guberty, B y Cheeseman, C; Control of infectious diseases of wildlife in Europe; Vet J; 2001; 162:141-152

Coleman, JD y Cooke, MM; Mycobacterium bovis infection in wildlife in New Zealand; Tuberculosis (Edinb); 2001; 81:191-202

Cousins, D y Dawson, DJ; Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in the Australian population: cases recorded during 1970-1994; Int J Tuberc Lung Dis; 1999; 3 :715-721

Cousins, DV y Roberts; Australia´s campaign to erradicvate bovine tuberculosis: the battle for freedom and beyond; Tuberculosis (Edinb); 2001; 81:5-15

Cousins, D; Williams, SN y Dawson, DJ; Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in the Australian population: DNA typing of isolates, 1970-1994; Int J Tuberc Lung Dis; 1999; 3:722-731

Grange, JM; Mycobacteriun bovis infection in human beings; Tuberculosis (Edinb); 2001; 81:71-77

Kantor, IN; La tuberculois bovina en el hombre; Rev Arg Tuberc Enferm Pulm y Salud Publ; 1982; 13:11-16

Kantor, IN; Micobacterias aisladas de muestras de leche en Buenos Aires, Argentina; Rev Arg Tuberc y Enferm Pulm; 1976; 37:57-59

Martini, MA; Mycobactyerium bovis como agente productor de tuberculosis humana; Anal Cat Patol Clin Tuberc; 1970; 29;192-204

Michalak, K; Austin, C; Diesel, S y col; Mycobacterium tuberculosis infection as a zoonotic disease: transmission between humans and elephants; Emerg Infect Dis; 1998; 4:283-287

Nader, AJ; Ambroggi, MG y Pellegrino, FC; Un estudio de casos y controles para estimar el riesgo relativo de contraer la tuberculosis causada por Mycobacterium bovis comparado con Mycobacterium tuberculosis; Respiración; 1986; 1:77-79

Neill, SD; Bryson, DG y Pollock, JM; Pathogenesis of tuberculosis in cattle; Tuberculosis (Edinb); 2001; 81:79-86

Ozcan, K; Beytut, E; Aydin, F y Tuzcu, M; Tuberculosis in geese (Anser anser) in Turkey; Avian Dis; 2001; 45:755-759