Tuberculosis Extrapulmonar. las varias Formas Clínicas

8/17/2019 Tuberculosis Extrapulmonar. las varias Formas Clínicas

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ACTUALIZACIÓN

Concepto

La tuberculosis extrapulmonar puede dividirse en tres gru-pos según la patogenia:

1. Focos mucosos superficiales secundarios a la propaga-ción de las secreciones pulmonares contagiosas a través delos aparatos respiratorio y digestivo.

2. Focos establecidos por propagación continua, porejemplo desde el espacio subpleural hacia el espacio pleural.

3. Focos establecidos por diseminación linfohematógena ya sea en el momento de la infección o desde focos pulmo-

nares o extrapulmonares crónicos establecidos, sobre todo ensituaciones de inmunodepresión.Los lugares donde se localiza con mayor frecuencia la

infección fuera del pulmón son: ganglios linfáticos, pleura,aparato genitourinario, huesos y articulaciones, meningespericardio y peritoneo. Prácticamente todos los órganos yaparatos pueden estar afectados y la diseminación hematóge-na difusa de la enfermedad constituye la tuberculosis miliar.

Tuberculosis ganglionar (adenitistuberculosa)

Epidemiología

Es responsable del 43% de todas las linfadenopatías periféri-cas en los países subdesarrollados y también una manifesta-ción frecuente en los países desarrollados1. Aunque en elpasado se consideraba una enfermedad más común en niños,en la actualidad la edad media es de 40 años (rango 1-88)2

Patogenia

La tuberculosis ganglionar es debida a una reactivación de la

enfermedad en el sitio donde llegó por vía hematógena du-

Tuberculosisextrapulmonar.Formas clínicas

E. Martínez Alfaro, F. Mateos Rodríguez, J.J. BlanchSancho, A. Salinas Botrán y M. García Sánchez

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. ComplejoHospitalario Universitario de Albacete. España.

PUNTOS CLAVE

TB ganglionar. Se debe a la reactivación de la

enfermedad a nivel ganglionar tras la

diseminación hematógena previa. La localización

cervical es la más frecuente y se denomina

escrófula. El diagnóstico definitivo se realiza tras

estudio histológico y cultivo del material

ganglionar obtenido por linfadenectomía o PAAF.

TB pleural. Es la segunda forma de TB

extrapulmonar en frecuencia, generalmente en

forma de derrame pleural aislado, que se

manifiesta como síndrome febril y constitucional,

y dolor torácico pleurítico.

TB genitourinaria. La clínica es insidiosa condisuria, hematuria y piuria estéril en los cultivos

ordinarios. La baciloscopia es positiva sólo en el

30-40% de los casos. En casos avanzados se

producen lesiones estructurales en forma de

uropatía obstructiva, retracciones vesicales,

calcificaciones prostáticas y, finalmente,

anulación de función renal.

TB osteoarticular. La forma clínica más frecuente

es la espondilitis o mal de Pott, que suele asentar

a nivel de columna lumbar o dorsal. La afectación

de vértebras contiguas es frecuente, así como la

aparición de abscesos paravertebrales.

TB del SNC. Incluye 3 formas clínicas: meningitis,

tuberculoma y aracnoiditis tuberosa espinal.

Diagnóstico diferencial: con meningitis

subagudas o crónicas como criptococosis,

brucelosis, neurosífilis, meningoencefalítis

herpética y abscesos parameníngeos. El LCR se

caracteriza por pleocitosis linfocitaria, proteínas

elevadas e hipoglucorraquia.

TB pericárdica y peritoneal. Son formas

infrecuentes de TB extrapulmonar que requieren

alto índice de sospecha clínica.

TB miliar. Se debe a diseminación hematógena

incontrolada de M. tuberculosis , tras infección

pulmonar, con asiento en los órganos más

vascularizados. Presentación clínica: desde formas

subagudas o crónicas hasta formas fulminantes

con shock séptico y fracaso multiorgánico.

TB e infección por el VIH. La infección por VIH es

el factor de riesgo más importante para el

desarrollo de enfermedad tuberculosa. A su vez, la

TB incrementa la carga vírica del VIH en plasma. El

síndrome de reconstitución inmune se caracteriza

por la respuesta paradójica al tratamiento y esmás frecuente cuando se utiliza simultáneamente

tuberculostáticos y antirretrovíricos.



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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS

rante la infección primaria meses o años antes. En los pacien-tes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana(VIH) es frecuente la aparición de linfadenopatías en infec-ciones generalizadas.

Clínica

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización dela adenopatía y del estado inmunológico del paciente. Lomás frecuente es una adenopatía no dolorosa, crónica, a vecesde hasta 12 meses de evolución, en un adulto joven. En laexploración se palpa una lesión nodular, fija, adherida a es-tructuras adyacentes y a veces acompañada de induración dela piel. Con menos frecuencia puede observarse eritema,fluctuación o fistulización de la adenopatía (fig. 1)

La localización cervical es la más frecuente, hasta el 77%de los casos3, y se denomina escrófula. Suele aparecer en eltriángulo anterior o posterior cervical y en la mayoría de loscasos no es bilateral, salvo en los pacientes inmunodeprimi-

dos. Otras localizaciones menos frecuentes son: axilar, ingui-nal, mesentérica, mediastínica e inframamaria. La tuberculo-sis mediastínica puede presentar como complicacionesdisfagia, perforación esofágica, parálisis de las cuerdas voca-les, afectación del nervio recurrente laríngeo y oclusión de laarteria pulmonar simulando un embolismo pulmonar. Lasadenopatías del hilio hepático pueden ocasionar ictericia,trombosis e hipertensión portal. En los pacientes infectadospor el VIH son frecuentes los síntomas sistémicos como fie-bre, sudores y pérdida de peso.

Diagnóstico

La prueba de Mantoux es positiva en la mayoría de lospacientes seronegativos para el VIH con tuberculosis gan-glionar, aunque una prueba negativa no excluye el diag-nóstico.

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con las neopla-sias, infecciones por otras micobacterias no tuberculosas ( M.escrofulaceum, M avium complex, M kansasii ) enfermedad porarañazo de gato, infecciones fúngicas, sarcoidosis y adenitisbacteriana.

El diagnóstico definitivo se hace por la histología y elcultivo del material del ganglio linfático. La punción aspira-ción con aguja fina (PAAF) utilizando citología y cultivo tie-ne una sensibilidad del 46% y una especificidad del 100%4.La histología muestra granulomas caseificantes. También seha utilizado la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) enmuestras de biopsias o aspiraciones ganglionares para undiagnóstico precoz5.

Tratamiento

Se deben tratar todos los pacientes con fármacos antituber-culosos, no siendo suficiente la escisión del ganglio. La pautaterapéutica es la misma que la utilizada en la tuberculosis

pulmonar, con 2 meses de tratamiento y 4 fármacos: isonia-

cida, rifampicina, piracinamida y etambutol, seguidos de 4meses con isoniacida y rifampicina. La tasa de recaídas estáen torno al 3,5%6,7.

Tuberculosis pleural

Epidemiología y patogenia

Afecta al 5% de todos los pacientes enfermos por M. tuber-culosis y es la segunda forma extrapulmonar en frecuencia.Hay dos formas:

1. El derrame pleural aislado es la más frecuente y quepuede ocurrir tanto en las formas primarias como en lasreactivaciones de la enfermedad. Se produce como reacciónde hipersensibilidad a antígenos bacterianos en el espaciopleural, y suele tener escaso número de bacilos.

2. Empiema tuberculoso crónico secundario a la rupturade una caverna en el espacio pleural, formado por un líquidopurulento que contiene abundantes bacilos.

Clínica

Clínicamente se caracteriza por una enfermedad febril agu-da, con tos no productiva (94%), dolor torácico pleurítico(78%), sudoración nocturna, escalofríos, debilidad, pérdidade peso y disnea. La edad media de los pacientes es de 47años. La radiología muestra un derrame pleural unilateralpor lo general de tamaño moderado o grande y masivo enmenos de una quinta parte de los pacientes. El tamaño delderrame no condiciona el pronóstico (fig. 2).

Características del líquido pleural

El líquido pleural es un exudado con 1.000-6.000 células/

mm3

de predominio linfocitario en el 60-90% de los casos,

Fig. 1. Adenitis tuberculosa cervical (escrófula).



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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

proteínas elevadas (> 3 g/dl), glucosa normal o baja, pH entre7,30 y 7,40 y una elevación de la lacticodeshidrogenasa(LDH) por encima de 500 IU/l. La adenosindesaminasa(ADA) está elevada por encima de 45-60, presentando estadeterminación una sensibilidad del 100% y una especificidaddel 95-97% para el diagnóstico en algunas series8,9. Otrasenfermedades que pueden acompañarse de elevación de la

ADA son la artritis reumatoide, el empiema, el mesotelioma,el cáncer de pulmón y el derrame pleural paraneumónico,pero una ADA inferior a 40 rara vez es producida por M.tuberculosis . La medida de interferón gamma en el líquidopleural por ELISA puede ser útil para el diagnóstico. Un

valor por encima de 140 pg/ml tiene una sensibilidad del94% y una especificidad del 92%9.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se obtiene por el cultivo pleural quees positivo en menos del 30% de los pacientes en la mayoríade las series. La PCR para la amplificación del ADN de M.tuberculosis tiene una sensibilidad de 42-81% y es más caraque otras técnicas diagnósticas10.

El Mantoux suele ser positivo en los pacientes no inmu-nodeprimidos. Otros métodos diagnósticos son la biopsiapleural, que muestra granulomas en el 50-97% de los pacien-tes, y el cultivo que es positivo en el 40-80% de los casos. Lacombinación de histología y cultivo permite obtener el diag-nóstico en el 60-95% de los casos11.

El cultivo de esputo es muy poco sensible, siendo positivo en el 20-50% de los procesos, sobre todo en casos conlesiones parenquimatosas asociadas.

Tratamiento

El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis. El

drenaje completo del líquido pleural mejora la disnea pero

no el pronóstico a largo plazo. Los pacientes en tratamientosuelen quedar afebriles a las dos semanas, y en seis semanasse suele reabsorber el líquido pleural, aunque en algunos pa-cientes puede tardar hasta 4 meses. La asociación de corticoi-des puede acortar los días de fiebre y acelerar la reabsorcióndel líquido, aunque la relación entre riesgos y beneficios noestá bien establecida12.

Tuberculosis genitourinaria

Patogenia

M. tuberculosis llega al riñón por vía hematógena en el mo-mento de la infección primaria y menos frecuentementecuando se produce una reactivación o en la enfermedad mi-liar. Produce lesiones granulomatosas en los glomérulos queen la mayoría de los casos curan sin producir enfermedad; sinembargo, algunos granulomas pueden caseificarse y romper-

se dentro de la luz tubular hasta 30 años después de la infec-ción inicial. Los bacilos tuberculosos pueden entrar en elintersticio medular produciendo nuevos granulomas y lesio-nando el intersiticio medular, estas lesiones también puedenaparecer en los uréteres, la vejiga, la próstata y el epidídimoen los varones, y en las trompas, los ovarios y el endometrioen la mujer.

Clínica

La clínica suele ser insidiosa con disuria y hematuria macros-cópica en la mayoría de los casos. Menos frecuentes son el

cólico nefrítico y los síntomas sistémicos como fiebre y pér-dida de peso. Ocasionalmente el paciente puede estar asinto-mático y comenzar con piuria y hematuria microscópica. Encasos avanzados se producen alteraciones estructurales conuropatía obstructiva, retracciones vesicales, calcificacionesprostáticas, de vesículas seminales, conductos deferentes ypérdida renal. La tuberculosis genital en la mujer puede ma-nifestarse como esterilidad por estenosis tubáricas o una en-fermedad pélvica inflamatoria que no responde al tratamien-to habitual. Otras complicaciones asociadas son hipertensiónarterial y amiloidosis.

Diagnóstico

El sedimento urinario muestra una piuria estéril y/o hema-turia. La visualización de bacilos ácido alcohol resistentes(BAAR) es muy sugestivo de tuberculosis, aunque solo seobserva en el 30-40% de los pacientes con enfermedad ac-tiva13, para aumentar la rentabilidad se recomienda recogerde 3 a 6 muestras de la primera orina de la mañana y eldiagnóstico se confirma por el cultivo en medios especí-ficos.

Los estudios de imagen, fundamentalmente la urografíaintravenosa y la tomografía axial computarizada (TAC), pue-

den ser normales en estadios iniciales de la enfermedad, pero

Fig. 2. Derrame pleural derecho en paciente con tuberculosis pleural.



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pueden aparecer alteraciones en pacientes asintomáticos queincluyen erosión y dilatación de los cálices, necrosis papilar,cicatrices y calcificaciones que pueden ser uni o bilaterales(fig. 3).

Tratamiento

El tratamiento adecuado con fármacos antituberculosos esútil para erradicar la infección en la mayoría de los pacientes;sin embargo, no corrige las alteraciones estructurales, las de-formidades y las obstrucciones que persisten.

Tuberculosis osteoarticular


Representa entre el 10-35% de los casos de tuberculosis ex-trapulmonar y casi el 2% de todos los casos de tuberculosis.La localización más frecuente es la columna vertebral (malde Pott), afectando a la columna lumbar y con menos fre-cuencia a la columna dorsal. La localización cervical es la másinfrecuente, pero la que produce secuelas más graves14. Laartritis aparece en articulaciones que soportan peso como lacadera y la rodilla y suele ser monoarticular, aunque lesionesmúltiples pueden aparecer en menos del 10% de casos. Laosteomielitis extraespinal es poco frecuente.

En la infección primaria se produce una diseminaciónbacilar sanguínea y se pueden sembrar M. tuberculosis en di-ferentes partes del organismo incluidos hueso y sinovial. Loscuerpos vertebrales son especialmente vulnerables a la infec-ción por tener un alto flujo sanguíneo, incluso en el adulto.La tuberculosis activa puede desarrollarse inmediatamente odespués de décadas. En zonas con alta endemia la tuberculo-sis musculoesquelética se desarrolla en el primer año después

de la infección pulmonar primaria y principalmente en jóve-

nes, mientras que en los países industrializados se produce en

la reactivación tardía y en pacientes adultos.

Tuberculosis espinal

La infección empieza en la zona anteroinferior de la espon- josa del cuerpo vertebral con inflamación, destrucción delhueso y necrosis caseosa. Posteriormente se extiende a tra-

vés del ligamento anterior al cuerpo vertebral adyacente. Ladestrucción local a veces produce colapso vertebral y her-niación del disco, con deformidades y cifosis (fig. 4). Losabscesos tuberculosos también pueden afectar a estructurasadyacentes, así un absceso epidural puede producir compre-sión medular, afectar a las costillas o extenderse a través delmúsculo psoas hasta la ingle. Clínicamente produce dolorlocal, que se hace más intenso después de semanas o meses,a veces asociado a espasmo muscular y rigidez. Los síntomasconstitucionales como fiebre y pérdida de peso aparecen enmenos del 40% de los casos. La complicación más grave dela tuberculosis espinal es la compresión medular y la para-plejia.

Osteomielitis tuberculosa extraespinal

Puede manifestarse como un absceso frío con hinchazón, eri-tema y dolor, sin calor local. Suele tener un curso insidioso ymuy rara vez agudo o subagudo. En ocasiones produce dre-naje espontáneo y puede afectar a cualquier hueso del orga-nismo incluidos esternón, pubis, sacro, mastoides, etc. Laafectación múltiple es excepcional.

Artritis tuberculosa

Suele ser única y la cadera es la articulación que se ve afecta-da con más frecuencia15. Se manifiesta por dolor e impoten-

cia funcional y no suele acompañarse de eritema o calor. Los

Fig. 3. Urografía intravenosa donde se objetiva ureterohidronefrosis bilateral, enpaciente con tuberculosis genitourinaria.

Fig. 4. Radiografía de columna dorsal en niño con la cifosis típica de la tubercu-losis espinal (mal de Pott).



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síntomas constitucionales son también muy infrecuentes enmenos del 30% de los casos.

Enfermedad de Poncet

Es una poliartritis aguda, simétrica, reactiva, que afecta a pe-queñas articulaciones coincidiendo con la tuberculosis pulmo-

nar, extrapulmonar o miliar, pero sin evidencia de infección yque afecta a la articulación. La patogénesis es desconocida y sesugiere que está mediada inmunológicamente. La artritis seresuelve a las pocas semanas de iniciar el tratamiento antitu-berculoso sin lesión residual en la articulación.

Infección de prótesis articular

Es una entidad infrecuente que puede descubrirse en el mo-mento de la colocación de la prótesis, cuando el cirujano en-cuentra un tejido anormal que envía para su estudio histológi-

co o cultivo en el momento del recambio articular. Estospacientes suelen tener una evolución favorable con tratamien-to antituberculoso, aunque la prótesis no se reemplace. Enotros pacientes se manifiesta como una infección protésicatardía con dolor y mal funcionamiento de la prótesis y precisael recambio junto al tratamiento médico para la curación.

Diagnóstico

En la tuberculosis osteoarticular hay que hacer el diagnósti-co diferencial con otras infecciones subagudas o crónicascomo brucelosis, actinomicosis, candidiasis etc. Es importan-

te sospechar el diagnóstico sobre todo en pacientes con ra-diografía de tórax anormal, cuando existan lesiones fistuli-zantes, en el VIH. El Mantoux suele ser positivo en más del90% de los casos.

En la radiología, cuando existe infección precoz aparece os-teopenia y destrucción ósea, pero con preservación del cartílagoo disco intervertebral. Posteriormente aparecen colapsos, escle-rosis subcondral y calcificación de tejidos blandos. La afectaciónde vértebras contiguas es frecuente, así como la aparición deabscesos paravertebrales. En las articulaciones los cambios soninespecíficos, con osteopenia, erosiones subcondrales y dismi-nución del espacio articular. Para el diagnóstico de la tubercu-losis espinal y sus complicaciones son útiles la TAC y sobre todola resonancia magnética nuclear (RMN) que muestra la afecta-ción de partes blandas y la compresión medular y permite de-tectar las alteraciones radiológicas más precozmente que la ra-diología convencional. El diagnóstico se debe confirmar siempremediante el examen histológico y el cultivo de muestras obteni-das mediante aspiración con control de la TAC. La PCR de lí-quido articular no está bien estandarizada16.

Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis osteoarticular se basa en los

fármacos antituberculosos asociado o no a cirugía. Se ha re-

comendado prolongar la duración del tratamiento por lamala penetración de los fármacos en el hueso y el tejido fi-broso; sin embargo, diversos estudios han demostrado quepautas de tratamiento de 6 a 9 meses de duración que con-tienen rifampicina son tan efectivas como pautas largas sinrifampicina17,18. También se ha descrito una mayor tasa derecaídas en pacientes con pautas cortas19. La guía para el tra-tamiento de la tuberculosis publicada por los Centers for Di-

sease Control (CDC), la Sociedad Americana de Enfermeda-des del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas recomienda una pauta de 6 mesespara el tratamiento de cualquier forma de tuberculosis, ex-cepto la meníngea20. Estas guías también consideran prolon-gar el tratamiento en localizaciones con lenta respuesta. Enresumen, la pauta de 6 meses que incluya rifampicina es útilen la mayoría de los pacientes con tuberculosis osteoarticu-lar. En los pacientes con formas avanzadas o extensas se re-comiendan pautas de 9 a 12 meses, sobre todo si la respuestaal tratamiento es lenta. La cirugía debe plantearse en pacien-tes que requieren descompresión o estabilización de la mé-

dula espinal, drenaje de abscesos o desbridamiento de mate-rial infectado. Estará por tanto indicada en pacientes conenfermedad avanzada y déficits neurológicos, cifosis de másde 40 grados, abscesos epidurales, de la pared torácica o depsoas asociados. El pronóstico depende de la fuerza muscu-lar, grado de paraplejia y potenciales evocados.

Tuberculosis del sistema nervioso central


Supone un 1% de todas las formas clínicas de tuberculosis yun 6% de las tuberculosis extrapulmonares en pacientes in-munocompetentes. Incluye 3 formas clínicas: meningitis,tuberculoma y aracnoiditis tuberculosa espinal. Las tres for-mas se encuentran con frecuencia en regiones con una altaincidencia de tuberculosis, en regiones con incidencia baja laforma más frecuente es la meningitis.

Durante la diseminación bacilar que se produce en la in-fección primaria o en la reactivación de infección latente sepueden establecer en el cerebro, las meninges o el hueso ad-

yacente focos tuberculosos dispersos, que pueden crecer yromperse en el espacio subaracnoideo produciendo la me-ningitis tuberculosa. La meningitis se desarrolla con másfrecuencia como complicación de la infección primaria enniños y adultos jóvenes y como reactivación en adultos conalteraciones en la inmunidad producida por alcoholismo,malnutrición, neoplasia, infección por el VIH o terapia bio-lógica. La llegada de proteínas tuberculosas al espacio suba-racnoideo produce una intensa reacción de hipersensibilidadque provoca cambios inflamatorios. Tres hechos condicionanlas manifestaciones clínicas:

1. Aracnoiditis proliferativa, más marcada en la base delcerebro, que produce una masa fibrosa que engloba los parescraneales y los vasos penetrantes.

2. Vasculitis que produce trombosis e infartos en múlti-

ples localizaciones con gran variedad de síntomas.



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3. Hidrocefalia comunicante como resultado del procesoinflamatorio de las cisternas de la base que impide la circula-ción y reabsorción de líquido céfalo raquídeo (LCR).

Meningitis

Clínicamente se presenta como una enfermedad subaguda

febril con una fase prodrómica de dos a tres semanas de du-ración que se caracteriza por malestar, laxitud, cefalea, fiebrede bajo grado y cambios en la personalidad; una fase de esta-do con manifestaciones neurológicas como meningismo, ce-falea prolongada, vómitos, letargia, confusión y parálisis denervios craneales y una fase paralítica durante la cual la en-fermedad progresa rápidamente con estupor, coma, convul-siones y a veces hemiparesia. En los pacientes no tratados lamuerte se produce en 5 o 6 semanas desde el inicio de laenfermedad. En un tercio de los pacientes coincide una tu-berculosis miliar y el examen del fondo de ojo a veces mues-tra la presencia de tubérculos coroideos que son útiles para

confirmar el diagnóstico (fig. 5). Formas de presentación atí-picas incluyen meningitis aguda o rápidamente progresiva,una demencia progresiva de meses o años de evolución concambios en la personalidad, aislamiento social, pérdida de lalibido y déficits de memoria o la aparición de estupor, con-

vulsiones y coma sin datos de meningismo. De cara al pro-nóstico se establecen 3 categorías clínicas:

– Estadio I: el paciente está lúcido, sin signos neurológi-cos ni evidencia de hidrocefalia.

– Estadio II: presenta letargia y confusión y puede habersignos focales como parálisis de pares craneales o hemiparesia.

– Estadio III: la enfermedad avanza con delirio, estupor,coma, convulsiones, parálisis de pares craneales múltiple y/o

hemiplejia. El 50% de los pacientes en este estadio falleceno tienen graves secuelas neurológicas.

Tuberculoma

Son conglomerados caseosos dentro del cerebro, que puedenser clínicamente silentes y radiológicamente visualizarsecomo lesiones únicas o múltiples que captan contraste enpacientes con meningitis o tuberculosis miliar sin meningitis.

También pueden producir signos y síntomas de masas intra-craneales.

Aracnoiditis tuberculosa espinal

Esta forma de presentación es más frecuente en países deleste europeos y América del Sur21. Hay una enfermedad in-flamatoria focal a uno o varios niveles que produce un exu-dado fibroso y gelatinoso que rodea y fija la médula espinal.Los síntomas se desarrollan y progresan lentamente a lo lar-go de semanas y pueden progresar a un síndrome meníngeo.Los pacientes presentan síntomas subagudos de compresiónmedular o de una raíz nerviosa, dolor, hiperestesia o pareste-sias, parálisis de neurona motora inferior e incontinencia

esfinteriana. Puede producirse vasculitis y trombosis de la

arteria espinal anterior e infarto medular. Otras formas clíni-cas incluyen tuberculoma extradural o intradural y abscesoepidural.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con las meningitissubagudas o crónicas como criptococosis, brucelosis, neurosí-

filis, abscesos parameníngeos (sinusitis esfenoidal, abscesosepidurales o cerebrales). La meningoencefalitis herpéticapuede presentar un LCR con fórmula similar y glucosa baja.

El examen del LCR es fundamental para el diagnósticoprecoz. De forma característica muestra pleocitosis linfocita-ria, proteínas elevadas en rango de 100-500 mg/dl y glucosabaja inferior a 45 mg/dl en 80% de los casos. En fases inicia-les de la enfermedad podemos encontrar predominio de po-limorfonucleares en la fórmula leucocitaria, que también sepuede ver cuando hay una respuesta paradójica asociada alinicio del tratamiento antituberculoso. La demostración deBAAR en el LCR es la forma más rápida de diagnóstico, perosolo es posible en el 37% de los casos en la mayoría de lasseries. Se puede incrementar la sensibilidad hasta el 58%realizando punciones lumbares repetidas, al menos cuatro(independientemente de que se haya iniciado o no el trata-miento antituberculoso), y remitiendo un volumen de 10-15ml. La sensibilidad del cultivo del LCR es del 71% pero re-trasa el diagnóstico22. La PCR del LCR para detectar el

ADN de M. tuberculosis tiene una variable sensibilidad segúnlos laboratorios. Un metaanálisis mostró una sensibilidad del56% y una especificidad del 98%23.

Se ha utilizado la determinación del ADA (adenosina de-saminasa) para el diagnóstico de tuberculosis; cuando el va-lor es superior a 6,5 UI/l tiene una sensibilidad de 83,3% y

una especificidad de 85,3%.

Fig. 5. Examen de fondo de ojo con tubérculos coroideos patognomónicos de tuberculosis miliar.



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La RMN y la TAC cerebral han contribuido a mejorar eldiagnóstico. La aracnoiditis basilar y la hidrocefalia son muysugestivas de meningitis tuberculosa, también puede eviden-ciar edema cerebral, infartos y tuberculomas. En un 30% delos pacientes no hay anomalías radiológicas, sobre todo en elestadio I. La RMN es superior a la TAC para evaluar la afec-tación medular.

Tratamiento

Debe iniciarse el tratamiento en cuanto se sospeche la enfer-medad, sin esperar a confirmar el diagnóstico, con un perio-do inicial de 4 fármacos durante 2 meses, seguido de isonia-cida más rifampicina durante 10 meses. En los pacientes conformas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primeralínea el tratamiento debe prolongarse durante 18-24 meses.Los corticoides han demostrado beneficio tanto en niñoscomo en adultos, con una reducción de la mortalidad de for-ma significativa en pacientes en estadio I y reducción sin

diferencias significativas en estadio II y no demostraron di-ferencias en estadio III25. Se administra dexametasona endosis de 12 mg al día durante 3 semanas con disminuciónprogresiva de la dosis en las 3-4 semanas siguientes. La ciru-gía puede estar indicada en casos de hidrocefalia, aunque seprefiere la combinación de punciones lumbares seriadas y eltratamiento esteroideo cuando los pacientes se encuentranen estadio II. Si hay estupor y coma no se debe demorar eltratamiento quirúrgico, ni tampoco cuando hay deterioroneurológico a pesar del tratamiento. En los tuberculomas seprefiere el tratamiento médico.

Tuberculosis pericárdica


Es una forma de tuberculosis extrapulmonar de baja preva-lencia, de difícil diagnóstico y con graves consecuencias si nose trata. En España supone el 4% de todas las formas depericarditis agudas e invariablemente se asocia con tubercu-losis en otros lugares del cuerpo, desde un foco pulmonar, aganglios linfoides adyacentes, columna, esternón o afecta-ción miliar.

La fase inicial son granulomas en el pericardio, seguidosde una reacción de hipersensibilidad a las proteínas tubercu-losas, dando lugar a una fase exudativa hasta en un 50% delos pacientes, incluso sin tratamiento se produce una reab-sorción del derrame y algunos pacientes desarrollan una pe-ricarditis constrictiva con fibrosis y calcificación26.

Clínica

Clínicamente se caracteriza por síntomas inespecíficos defiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna que precedena los síntomas pleuropulmonares con tos, disnea, dolor torá-

cico y ortopnea, en algunos pacientes puede aparecer un ta-

ponamiento cardiaco. En el examen físico a veces se observaroce pericárdico, pulso paradójico, hipotensión, taquicardia yaumento de la presión venosa central.

Diagnóstico

La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y derra-

me pleural en fases agudas y en fases avanzadas calcificacio-nes pericardicas. El electrocardiograma muestra bajo voltajedel complejo QRS e inversión de la onda T. El ecocardiogra-ma tiene un papel fundamental al confirmar la presencia dederrame pericárdico, medirlo y establecer la presencia de ta-ponamiento cardiaco. En los pacientes con pericarditis cons-trictiva es típico el engrosamiento pericárdico con dilataciónauricular y de la vena cava.

El Mantoux suele ser positivo. La pericardiocentesismuestra un exudado con un recuento leucocitario entre 700-54.000 células. La ADA por encima de 40 U/l es una pruebasensible y específica27. También se ha utilizado el interferón

gamma medido por ELISA que está aumentado de forma sig-nificativa en los pacientes con pericarditis tuberculosa28. Laconfirmación diagnóstica se hace por la presencia de BAARen el líquido (esto solo se detecta en el 40-60% de los pacien-tes) o en el crecimiento de M. tuberculosis en medios apropia-dos (80%). La PCR del líquido para detección de ADN de M.tuberculosis es una prueba poco sensible pero específica queconfirma el diagnóstico. La biopsia pericárdica puede mostrargranulomas que también confirman el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis y sies adecuado disminuye el riesgo de pericarditis constrictiva,aunque esta complicación aparece en el 10-20% de los pa-cientes correctamente tratados. La asociación de corticoidesal tratamiento estándar reduce la mortalidad, la necesidad depericardiocentesis y mejora más rápidamente el pulso para-dójico29. La pericardiectomía se reserva para los pacientescon derrame pericárdico recurrente a pesar del tratamientoantituberculoso y corticoideo adecuado30.

Tuberculosis peritoneal

Es una forma infrecuente de tuberculosis extrapulmonar. Aparece en pacientes con factores de riesgo como cirrosis,infección por el VIH, diabetes mellitus, neoplasias, trata-miento con agentes antifactor de necrosis tumoral (TNF) ydiálisis peritoneal.

La infección se produce por la reactivación de focos detuberculosis latente que se establecieron en la diseminaciónhematógena en la tuberculosis primaria, también puede pro-ducirse en las formas miliares y mucho menos frecuente-mente desde focos contiguos intestinales o tubáricos.

La enfermedad tiene un curso subagudo con dolor abdo-minal, fiebre y pérdida de peso de varias semanas de evolución.

Es característica la existencia de ascitis en más del 90% de los



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pacientes. En un 33% de los pacientes pueden encontrarsedatos de tuberculosis antigua en la radiografía de tórax.

El líquido peritoneal es un exudado linfocitario con ADAelevada. La visualización de BAAR permite el diagnóstico enun número bajo de pacientes, si bien la sensibilidad aumentacon el cultivo. La PCR y el examen histológico de la biopsiaperitoneal pueden ayudar a confirmar el diagnóstico31.

El tratamiento es el estándar para la tuberculosis y loscorticoides no han demostrado un aumento de la eficacia32.

Tuberculosis miliar

Es la enfermedad resultante de la diseminación hematógenaincontrolada de M. tuberculosis . El término miliar hace refe-rencia al aspecto de granos de mijo que presenta la superficiepulmonar en las autopsias de estos pacientes.

Tras la infección pulmonar se produce el paso a la sangrede una pequeña cantidad de bacilos que tienen preferencia

por asentarse en los órganos vascularizados como el hígado,el bazo, la médula ósea y el cerebro Allí casi siempre se curan,pero pueden permanecer encapsulados durante un tiempoindeterminado o diseminarse dando una forma de enferme-dad diseminada. Esta diseminación puede producirse tras laprimoinfección y esto ocurre fundamentalmente en los niñoso en reactivaciones posteriores de focos latentes, condiciona-das por la disminución de las defensas inmunológicas delhuésped como: infección por el VIH, edades avanzadas, qui-mioterapia, trasplante de órgano, embarazo, diabetes, insufi-ciencia renal crónica, abuso de alcohol y malnutrición, entreotras.

La presentación clínica es muy variable, puede producir-se de forma aguda como un shock séptico, un fracaso mul-tiorgánico o distrés respiratorio o más probablemente deforma subaguda o crónica como fiebre de origen desconoci-do, disfunción de un órgano con o sin fiebre o sudores noc-turnos (tabla 1). Prácticamente pueden afectarse todos losórganos y sistemas.

Afectación pulmonar

Aparece en más del 50% de los pacientes y consiste en disnea,tos, roncus y crepitantes en la auscultación e hipoxemia. Me-

nos frecuente es el dolor torácico pleurítico y el roce pleural.

Afectación gastrointestinal

Incluye dolor abdominal, difuso o localizado en el cuadrantesuperior derecho, náuseas, vómitos y diarrea. En la explora-ción puede haber hepatomegalia y con menos frecuenciaesplenomegalia. De forma excepcional puede aparecer cole-cistitis y pancreatitis.

Afectación del sistema nervioso central

Puede aparecer meningitis tuberculosa en el 15-20% de lospacientes.

Afectación cutánea

Es infrecuente la tuberculosis miliar cutánea diseminada.Consiste en máculas y pápulas de 5-10 mm.

Afectación cardiovascular

También es infrecuente, en menos del 10% de los casos, y lomás característico es la aparición de pericarditis.

Afectación suprarrenal

Parece insuficiencia suprarrenal en el 3% de los pacientescon tuberculosis miliar.

Afectación ocular

Los tubérculos coroideos, aunque infrecuentes, son muy es-pecíficos de tuberculosis miliar.

En el laboratorio podemos encontrar anemia normocíti-ca, normocrómica en la mitad de los pacientes, pancitopeniadebida a infiltración de la médula ósea, elevación de la velo-cidad de sedimentación globular y otros reactantes de faseaguda, alteración en las pruebas de función hepática y piuriaestéril cuando hay afectación renal.

La radiografía de tórax muestra de forma característicaun patrón micronodular fino denominado patrón miliar (fig.6), aunque pueden verse otras anomalías como derramepleural, adenopatías mediastínicas e hiliares e infiltrados al-

veolares o cavitaciones. La TAC torácica muestra con mayordefinición nódulos de 2-3 mm de diámetro.

Diagnóstico

Es importante la sospecha clínica, ya que los síntomas puedenser inespecíficos en la mayoría de los pacientes. La prueba de

Mantoux es negativa en el 28-53% de los pacientes con tuberculosismiliar . Se debe realizar siempre un estudio de fondo de ojopara descartar tubérculos coroideos. Hay que examinar todos

los fluidos corporales accesibles, esputo, lavado bronquioal-

TABLA 1

Síntomas en la tuberculosis miliar

Porcentaje

Fiebre y/o sudoración nocturna 96-83%

Anorexia 92-78%

Pérdida de peso 92-66%

Debilidad o malestar 92-78%

Síntomas respiratorios 78-18%

Síntomas gastrointestinales 21-12%

Cefalea 25-5%



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veolar, aspirado gástrico, orina, LCR y serosas, y realizar tantoinvestigación de BAAR como cultivo en medios adecuados. LaPCR es más sensible que las técnicas estándar en diversasmuestras biológicas. El examen histológico puede ser útil de-mostrando la presencia de granulomas caseificantes en labiopsia hepática, de médula ósea o biopsia transbroquial.

Tratamiento

El tratamiento es el mismo que para otras formas de tuber-culosis, con una duración de, al menos, 6 meses. No está de-mostrado que la asociación de corticoides mejore la respues-ta al tratamiento, excepto en las formas con meningitis33.

Tuberculosis e infección por el VIH

La infección por el VIH es el factor de riesgo más importan-te para el desarrollo de tuberculosis activa, tanto por reacti-

vación de la infección tuberculosa latente como por progre-sión de primoinfección, debido a la depleción de la inmunidadcelular que presentan estos pacientes. Por otra parte, la tu-berculosis también tiene un impacto negativo sobre la infec-ción por el VIH, incrementado la carga viral del VIH enplasma.

Los pacientes con infección por el VIH y tuberculosispueden presentar patrones clínicos y radiológicos similares aotros pacientes sin infección por el VIH, pero el diagnósticodebe sospecharse no solo en pacientes con síntomas pulmo-nares, sino también en pacientes con pérdida de peso, fiebrede origen desconocido o malestar. Las manifestaciones ra-diológicas pueden ser típicas de tuberculosis primaria o post-primaria, pero hasta un 14% pueden presentar radiografía de

tórax normal y el 4% formas miliares. Los pacientes con

CD4 por encima de 200 suelen tener patrones postprima-rios, mientras que la radiografía de tórax normal aparece enpacientes con CD4 por debajo de 200. Los pacientes con sidatienen mayor incidencia de formas extrapulmonares de tu-berculosis, sobre todo cuando hay una inmunosupresiónavanzada. Las localizaciones más frecuentes extrapulmonaresson los ganglios linfáticos extratorácicos, la médula ósea, eltracto genitourinario y el sistema nervioso central.

La prueba de Mantoux puede ser positiva en pacientescon CD4 por encima de 300 en una proporción similar a lapoblación general, mientras que en los pacientes con CD4menores de 100 será negativa en casi 100% de los casos34.

En el paciente con infección por el VIH el tratamientode la tuberculosis debe ser apropiado a las resistencias delpaciente, bien tolerado y no presentar interacciones conotros tratamientos que recibe el paciente.

En la tuberculosis sensible es eficaz el tratamiento de latuberculosis de la población general y suele ser suficiente con6 meses de tratamiento. Algunos pacientes con enfermedadcavitaria, que presentan baciloscopias persistentemente posi-

tivas después de dos meses de tratamiento, pueden precisarun curso más prolongado, al igual que ocurre con la tubercu-losis meningea y osteoarticular.

Las rifamicinas son potentes inductores hepáticos delCYP3A4 y pueden acelerar el metabolismo de los Inhibidoresde la proteasa (IP) y algunos inhibidores de la transcriptasainversa no análogos de los nucleósidos. Por la tanto, no se re-comienda la administración simultánea de rifampicina e IP onevirapina. El efavirenz puede utilizarse en las dosis habitua-les35. No se han descrito interacciones relevantes con los inhi-bidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos.Los niveles de raltegravir descienden pero no se recomiendanmodificaciones en las dosis36. Maraviroc cuando se administra

con rifampicina precisa incrementar los niveles37. Si el pacien-te necesita IP se debe modificar el tratamiento antituberculo-so suministrando rifabutina en lugar de rifampicina.

Cuando el paciente tiene indicación de tratamiento anti-rretroviral y antituberculoso, se ha considerado el posiblebeneficio de demorar el inicio del tratamiento antirretroviralpara disminuir las interacciones medicamentosas, así como elsíndrome de reconstitución inmune, pero parece que el be-neficio de iniciar simultáneamente el tratamiento antirretro-

viral y antituberculoso es mayor al disminuir el riesgo deinfecciones oportunistas y muerte de los pacientes38.

Respuesta paradójica al tratamiento osíndrome de reconstitución inmune

Se caracteriza por el empeoramiento clínico de la tuberculosistras el inicio del tratamiento. El mecanismo no es bien conoci-do, pero parece estar mediado inmunológicamente. Puede apa-recer tanto en pacientes con infección por el VIH como sin ella,si bien es mucho más frecuente en el primer caso (36% coninfección por el VIH frente a 2% sin infección por el VIH)39,40.Clínicamente se caracteriza por la aparición de nuevas adenopa-tías o aumento de las ya existentes, aparición de tuberculomasintracraneales, fiebre persistente, empeoramiento de los infiltra-

dos pulmonares y nuevas serositis. Estos síntomas mejoran tras

Fig. 6. Radiografía de tórax con patrón en grano de mijo típico de la tuberculosismiliar.



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la administración de corticoides, que son el tratamiento de elec-ción. Aparecen entre 10 y 180 días después del inicio del trata-miento antituberculoso, pero tienden a ocurrir en los primeros60 días41. En los pacientes con infección por el VIH el fenóme-no es más frecuente cuando los pacientes inician de forma si-multánea el tratamiento antirretroviral.

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