Tuberculosis cutaneas

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CUTANEASCUTANEAS

Tuberculosis cutáneasTuberculosis cutáneas

La tuberculosis cutánea tiene una alta incidencia La tuberculosis cutánea tiene una alta incidencia en el país. en el país.

Clásicamente se divide en:Clásicamente se divide en: tuberculosis de primoinfección tuberculosis de primoinfección (el complejo (el complejo

primario ocurriendo a nivel de piel)primario ocurriendo a nivel de piel) tuberculosis de reinfección.tuberculosis de reinfección.

En las formas de reinfección se admiten a su vez dos En las formas de reinfección se admiten a su vez dos variedades: variedades:

A. Tuberculosis verdaderas:A. Tuberculosis verdaderas: constituida por formas habitadas, constituida por formas habitadas, crónicas, evolutivas y fijascrónicas, evolutivas y fijas; ; las las lesiones son consideradas como lesiones son consideradas como bacilíferasbacilíferas..

B. Tuberculides:B. Tuberculides: constituyen las formas no habitadas, constituyen las formas no habitadas, hematógenas, hiperérgicas, recidivanteshematógenas, hiperérgicas, recidivantes; ; las lesiones se conocen como las lesiones se conocen como bacilares o bacilares o

pausibacilarespausibacilares



La tuberculosis cutánea habitual es la de reinfección. La tuberculosis cutánea habitual es la de reinfección.

La primoinfección tuberculosa en piel es muy rara y en La primoinfección tuberculosa en piel es muy rara y en la práctica se observa sólo excepcionalmente. la práctica se observa sólo excepcionalmente.

En algunos casos se ha señalado que la aplicación de En algunos casos se ha señalado que la aplicación de un BCG lleva a a la formación de un complejo primario: un BCG lleva a a la formación de un complejo primario: nódulo cutáneo, Linfangitis y adenitis.nódulo cutáneo, Linfangitis y adenitis.

Tuberculosis cutáneasTuberculosis cutáneas Las respuestas inmunobiológicas de Las respuestas inmunobiológicas de

la piel al bacilo de la tuberculosis son la piel al bacilo de la tuberculosis son variadas; esto condiciona los variadas; esto condiciona los distintos tipos clínicos observados en distintos tipos clínicos observados en la práctica, los cuales, hasta cierto la práctica, los cuales, hasta cierto punto, están relacionados al estado punto, están relacionados al estado inmune-alérgico del individuo.inmune-alérgico del individuo.

El contacto con el bacilo de Koch El contacto con el bacilo de Koch ocurre casi siempre ocurre en la ocurre casi siempre ocurre en la infancia. Las tuberculosis infancia. Las tuberculosis secundarias ocurren en individuos secundarias ocurren en individuos previamente infectado tuberculino previamente infectado tuberculino positivos y con cierto grado de positivos y con cierto grado de inmunidad. inmunidad.

Tuberculosis cutáneasTuberculosis cutáneas El predominio de El predominio de

determinadas formas determinadas formas clínicas varia según las clínicas varia según las diferentes áreas diferentes áreas geográficas. En Europa geográficas. En Europa y Asia predomina el y Asia predomina el lupus vulgar; en América lupus vulgar; en América la forma más la forma más comúnmente observada comúnmente observada es la colicuativa es la colicuativa (escrofulodermia).(escrofulodermia).

Tuberculosis cutáneasTuberculosis cutáneas En la mayoría de los casos, con En la mayoría de los casos, con

todo, el inicio de la infección ocurre todo, el inicio de la infección ocurre antes de los 25 años de edad.; se antes de los 25 años de edad.; se produce entonces una reinfección produce entonces una reinfección endógena a partir del mismo foco endógena a partir del mismo foco primitivo, o exógena.primitivo, o exógena.

De acuerdo con la vía de De acuerdo con la vía de reinfección, la virulencia del germen reinfección, la virulencia del germen y sobre todo, del estado y sobre todo, del estado inmunológico del huésped, se inmunológico del huésped, se producen lesiones cutáneas que producen lesiones cutáneas que adquieren un gran polimorfismo, por adquieren un gran polimorfismo, por lo cual los cuadros finales parecerían lo cual los cuadros finales parecerían a veces de diferentes etiologías.a veces de diferentes etiologías.

Tuberculosis cutánea primariaTuberculosis cutánea primaria

También conocida como tuberculosis de También conocida como tuberculosis de primoinfección, complejo cutáneo tuberculoso. primoinfección, complejo cutáneo tuberculoso.

Es un padecimiento infeccioso causado por Es un padecimiento infeccioso causado por micobacterium tuberculosis variedad hominis en micobacterium tuberculosis variedad hominis en un 95% de los casos, el cual tiene manifestaciones un 95% de los casos, el cual tiene manifestaciones clínicas muy diversas y es de evolución crónica. clínicas muy diversas y es de evolución crónica.

Predomina en países con nivel socio económico Predomina en países con nivel socio económico bajo, mientras que ha habido un aumento en los bajo, mientras que ha habido un aumento en los países con mayor incidencia de SIDA. países con mayor incidencia de SIDA.

La lesión inicial se localiza en la piel y La lesión inicial se localiza en la piel y evoluciona como un complejo primario evoluciona como un complejo primario localizado en el pulmón.localizado en el pulmón.

Lesión nodular que evoluciona hacia una goma Lesión nodular que evoluciona hacia una goma y se acompaña de un ganglio satélite y se acompaña de un ganglio satélite constituyendo en esa forma el complejo primario constituyendo en esa forma el complejo primario tuberculoso.tuberculoso.

Es excepcional que aparezca en piel, pero a Es excepcional que aparezca en piel, pero a veces se localizan en las mejillas de los veces se localizan en las mejillas de los lactantes como consecuencia del contacto con lactantes como consecuencia del contacto con la boca de madres presentando lesiones la boca de madres presentando lesiones cavitarias en pulmón. cavitarias en pulmón.

Tuberculosis de reinfección.Tuberculosis de reinfección.

A. Tuberculosis verdaderas:A. Tuberculosis verdaderas: crónicas, crónicas, evolutivas y fijas)evolutivas y fijas)

Tuberculosis colicuativa (Escrofulodermia)Tuberculosis colicuativa (Escrofulodermia) Tuberculosis verrucosa.Tuberculosis verrucosa. Tuberculosis luposa (lupus vulgar)Tuberculosis luposa (lupus vulgar) Tuberculosis ulcerosa y vegetante (tuberculosis Tuberculosis ulcerosa y vegetante (tuberculosis

orificials)orificials)

Tuberculosis colicuativa Tuberculosis colicuativa (escrofulodermia)(escrofulodermia)

Es la forma mas frecuente de Tb. Es la forma mas frecuente de Tb. cutánea en el país.cutánea en el país.

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas Se presenta en regiones cervicales Se presenta en regiones cervicales

preesternal supraclaviculares, zonas preesternal supraclaviculares, zonas axilares, inguinocrurales poplíteas. axilares, inguinocrurales poplíteas. en zonas de salientes óseas. en zonas de salientes óseas.

Se trata de nódulos no dolorosos Se trata de nódulos no dolorosos que duran meses o años, los cuales que duran meses o años, los cuales se ulceran, dejando salir pus espeso se ulceran, dejando salir pus espeso y cicatrices retractiles.y cicatrices retractiles.

Diseminación directa a partir Diseminación directa a partir de ganglios subyacentes.de ganglios subyacentes.

Las lesiones aparecen en Las lesiones aparecen en diferentes fases evolutivas: diferentes fases evolutivas:

gomas, gomas, lesiones cicatrizales y lesiones cicatrizales y lesiones retractiles fibrosadas.lesiones retractiles fibrosadas.

Tienden gradualmente a la Tienden gradualmente a la cicatrización espontánea y cicatrización espontánea y dejan cicatrices dejan cicatrices queloidiformes.queloidiformes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

actinomicosis cervicofacial.actinomicosis cervicofacial.

enfermedad de Hodgkin enfermedad de Hodgkin

Osteomielitis Osteomielitis

EsporotricosisEsporotricosis

Hidrosadenitis supurativa. Hidrosadenitis supurativa.

Tuberculosis verrucosaTuberculosis verrucosa

Ocurre con gran frecuencia y es debida siempre Ocurre con gran frecuencia y es debida siempre a preinfección exógena. (inoculación directa del a preinfección exógena. (inoculación directa del bacilo sobre la piel.) bacilo sobre la piel.)

Frecuentemente se observa en personas que Frecuentemente se observa en personas que manejan material contaminado con el bacilo manejan material contaminado con el bacilo tuberculoso tales como laboratorista y tuberculoso tales como laboratorista y ayudantes de anfiteatro. (es la llamada verruga ayudantes de anfiteatro. (es la llamada verruga necrogénica)necrogénica)

Es habitualmente de Es habitualmente de localización acral: dedo, localización acral: dedo, dorso de las manos, pies, dorso de las manos, pies, tobillo, rodillas y tobillo, rodillas y frecuentemente también frecuentemente también glúteos, siendo unilateral glúteos, siendo unilateral y asimétrica; raras veces y asimétrica; raras veces se encuentran formas se encuentran formas bilaterales.bilaterales.

Morfológicamente se trata de Morfológicamente se trata de placas eritematovioláceas placas eritematovioláceas recubiertas por escamocostra recubiertas por escamocostra adherentes, blancoamarillentas, adherentes, blancoamarillentas, vegetantes y verrucosas.vegetantes y verrucosas.

De diferentes formas y De diferentes formas y tamaños, tienden tamaños, tienden frecuentemente a formar arcos frecuentemente a formar arcos de círculos, es común que de círculos, es común que simulen atrofia y cicatriz simulen atrofia y cicatriz

Debido a la retracción y fibrosis, en Debido a la retracción y fibrosis, en miembros inferiores puede producirse miembros inferiores puede producirse estasis y ocasiona elefantiasis con estasis y ocasiona elefantiasis con incapacidad funcional.incapacidad funcional.

Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial: Esporotricosis de Placa Fija, Esporotricosis de Placa Fija, Carcinoma Espinocelular,Carcinoma Espinocelular, Cromomicois: de la cual solo puede Cromomicois: de la cual solo puede

diferenciarse por medio de laboratorio. diferenciarse por medio de laboratorio.

Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)

o Es el lupus clásico, el verdadero y mas antiguamente descrito Es el lupus clásico, el verdadero y mas antiguamente descrito (Willan, 1814).(Willan, 1814).

o Ocurre mas frecuentemente a niños y jóvenes.Ocurre mas frecuentemente a niños y jóvenes.

o Localización: - Cara.Localización: - Cara. - Mejillas.- Mejillas. - Nariz (dorso y sobre todo en el subtabique y punta) - Nariz (dorso y sobre todo en el subtabique y punta) - Mentón.- Mentón.

o Las lesiones pueden invadir la mucosa oral, nasal y conjuntival.Las lesiones pueden invadir la mucosa oral, nasal y conjuntival.

Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)Tuberculosis Lupusa (Lupus vulgar)o Características de la lesión:Características de la lesión: los nódulos son placas eritematoviolaceas de contornos irregulares, los nódulos son placas eritematoviolaceas de contornos irregulares,

escamocostrosas, presentando costras amarillentas salpicadas por pequeños puntos escamocostrosas, presentando costras amarillentas salpicadas por pequeños puntos aun mas amarillentos (lupomas) ¨ en jalea de manzanas¨.aun mas amarillentos (lupomas) ¨ en jalea de manzanas¨.


Tuberculosis luposa. Placas infiltradas eritematoescamosas, con atrofia y zonas exulceradas. Destrucción parcial del labio superior

Tuberculosis luposa. Variedad superficial


o Las lesiones pueden ser altamente destructiva que pueden destruir Las lesiones pueden ser altamente destructiva que pueden destruir el cartílago de la nariz confiriéndole un aspecto en ¨ el cartílago de la nariz confiriéndole un aspecto en ¨ pico de loropico de loro¨.¨.

o Diagnostico diferencial:Diagnostico diferencial: - Esporotricosis fija.- Esporotricosis fija. - La cromomicosis.- La cromomicosis. - La sífilis tardía.- La sífilis tardía. - Algunas variedades de carcinoma.- Algunas variedades de carcinoma.

o La biopsia aclarara cualquier duda. La biopsia aclarara cualquier duda.

Tuberculosis luposa. Histopatología. Denso infiltrado con granulomas tuberculoides (H.E. 10x)

Tuberculosis ulcerosa y vegetante Tuberculosis ulcerosa y vegetante (tuberculosis orificialis)(tuberculosis orificialis)

Se trata de lesiones ulcerosas queSe trata de lesiones ulcerosas que resultan de la propagación a las uniones resultan de la propagación a las uniones cutáneomucosas, de infecciones cutáneomucosas, de infecciones tuberculosas a partir de órganos internos:tuberculosas a partir de órganos internos:

Boca y labios en casos de Tb. Pulmonar,Boca y labios en casos de Tb. Pulmonar, Alrededor del ano en portadores de Alrededor del ano en portadores de Tb. IntestinalTb. Intestinal En genitales externos en individuos con Tb. En genitales externos en individuos con Tb.

Urogenital.Urogenital.

B.Tuberculosis Hermatogenas, B.Tuberculosis Hermatogenas, Hiperergicas y Recidivantes.Hiperergicas y Recidivantes.

Son las llamadas Tuberculides Son las llamadas Tuberculides (Darier 1896) o Tuberculosis (Darier 1896) o Tuberculosis atípicas (Pautrier).atípicas (Pautrier).

Dentro de estas encontramos:Dentro de estas encontramos: Tuberculosis nodular profunda Tuberculosis nodular profunda (Eritema indurado de Bazin)(Eritema indurado de Bazin) Tuberculosis nodulo necroticaTuberculosis nodulo necrotica

Estas dan como consecuencia una Estas dan como consecuencia una respuesta inmunológica tisular teniendo respuesta inmunológica tisular teniendo características comunes entre si:características comunes entre si:

1- Son Transitorias1- Son Transitorias2- Recurrentes2- Recurrentes3- Generalmente bilaterales y simétricas.3- Generalmente bilaterales y simétricas.

Se trata de manifestaciones de Se trata de manifestaciones de hipersensibilidad a distancia por focos de hipersensibilidad a distancia por focos de tuberculosis.tuberculosis.

Corresponden a la reacción de un Corresponden a la reacción de un organismo hipersensibilizado al bacilo de organismo hipersensibilizado al bacilo de Koch, presente en algún foco pulmonar o Koch, presente en algún foco pulmonar o ganglionar asintomático.ganglionar asintomático.

Tuberculosis nodular profunda Tuberculosis nodular profunda (Eritema indurado de Bazin)(Eritema indurado de Bazin)

Se observa prácticamente en Se observa prácticamente en mujeres de edad media (entre mujeres de edad media (entre los 30 y 40 años de edad), los 30 y 40 años de edad), usualmente de complexión usualmente de complexión robusta.robusta.

Su localización electiva es la Su localización electiva es la cara posterior de las piernas.cara posterior de las piernas.

Se trata de verdaderosSe trata de verdaderos

nódulos eritematoviolaceos,nódulos eritematoviolaceos,

usualmente ovalados en suusualmente ovalados en su

contorno. contorno.

De limites poco definidos,De limites poco definidos,son poco o nada dolorosos,son poco o nada dolorosos,de evolución lenta, porde evolución lenta, porbrotes, a vecesbrotes, a vecesininterrumpidos.ininterrumpidos.

Las lesiones usualmente no son Las lesiones usualmente no son muy numerosas, generalmente muy numerosas, generalmente bilaterales y simétricas, demorando bilaterales y simétricas, demorando semanas o algunos meses en semanas o algunos meses en involucionar y siempre dejando involucionar y siempre dejando cicatriz visible; cicatriz visible;

Hecho importante para su Hecho importante para su diagnostico es la presencia de diagnostico es la presencia de lesiones en diferentes fases lesiones en diferentes fases evolutivas en un momento dado: evolutivas en un momento dado: nódulos, manchas violáceas, nódulos, manchas violáceas, ulceras y cicatrices. ulceras y cicatrices.

HISTOLOGICAMENTE.HISTOLOGICAMENTE.•Encontramos una paniculitis con vasculítis y necrosis que luego es remplazada por una fibrosis con atrofia.

•Se presenta por brotes y es más frecuente en épocas frías.

•En su involución dejan zonas atroticas deprimidas que deforman poco a poco las piernas.

•Pueden producir estasis linfática y con el tiempo cierto grado de elefantiasis

El diagnostico El diagnostico diferencial debe llevarse diferencial debe llevarse con: con:

Eritema nudoso (son Eritema nudoso (son nudosidades y no nódulos)nudosidades y no nódulos)

La vasculitis nodular (se La vasculitis nodular (se acompaña de hipertensión acompaña de hipertensión arterial)arterial)

Periarteritis nodosa cutáneaPeriarteritis nodosa cutánea

Gomas sifilíticos y Gomas sifilíticos y micóticos. micóticos.

Eritema nudoso

Vasculitis nodular

Periarteritis nodosa cutánea

TUBERCULOSIS NODULO NECROTICA.TUBERCULOSIS NODULO NECROTICA.

Es una dermatosis de caras Es una dermatosis de caras posteriores y salientes óseos: posteriores y salientes óseos: codos y antebrazos, codos y antebrazos, rodillas, rodillas, caras posteriores de los muslos y caras posteriores de los muslos y regiones glúteas.regiones glúteas.

También conocida como TuberculosisTambién conocida como Tuberculosis Papulo-necrotica, termino que es Papulo-necrotica, termino que es Inadecuado ya que las lesiones Inadecuado ya que las lesiones elementales siempre son Nódulos. elementales siempre son Nódulos.

MORFOLOGIAMORFOLOGIA se trata de nódulos, usualmente no mayores se trata de nódulos, usualmente no mayores De 0.5 cm de diámetro, irregularmente De 0.5 cm de diámetro, irregularmente redondeados, eritemovioláceos, mas bien redondeados, eritemovioláceos, mas bien superficiales a la palpación, presentando superficiales a la palpación, presentando una costra negrusca (necrótica) en el centro, una costra negrusca (necrótica) en el centro, que al desprenderse deja una cicatriz que al desprenderse deja una cicatriz varioliforme. varioliforme.

Lo clásico es que observemos lesiones Lo clásico es que observemos lesiones en diferentes formas evolutivas en un en diferentes formas evolutivas en un momento determinado:momento determinado:

Nódulos violáceosNódulos violáceos Nódulos con necrosis centralNódulos con necrosis central Nódulos ulcerados o recubiertos por costras negruzcas y Nódulos ulcerados o recubiertos por costras negruzcas y

melicéricas. melicéricas.

En el diagnostico diferencial deben incluirse, por el En el diagnostico diferencial deben incluirse, por el centro necrótico de las lesiones :centro necrótico de las lesiones :

Las vasculitis alérgicasLas vasculitis alérgicasNecrosis de diferente etiología.Necrosis de diferente etiología.

DiagnosticoDiagnostico Tuberculina reaccion (Mantoux)Tuberculina reaccion (Mantoux) Baciloscopia. Los frotes se colorean con Fite FaracoBaciloscopia. Los frotes se colorean con Fite Faraco Cultivo e inoculaciónCultivo e inoculación Biopsias.Biopsias. la imagen cuando clasica, sera la de un granuloma la imagen cuando clasica, sera la de un granuloma

tuberculoide tipico con celulas gigantes de langhans y tuberculoide tipico con celulas gigantes de langhans y necrosis de caseificación.necrosis de caseificación.

Prueba terapéuticaPrueba terapéutica el diagnostico debe hacerse por exclusion.el diagnostico debe hacerse por exclusion.

Tratamiento de tuberculosis Tratamiento de tuberculosis cutáneas.cutáneas.

Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador. Tomado del Ministerio de Salud Publica de El Salvador. El tratamiento para TB de piel es igual que para TB El tratamiento para TB de piel es igual que para TB pulmonar. pulmonar.

Los medicamentos de elección para el tratamiento de la Los medicamentos de elección para el tratamiento de la

Tuberculosis son: Tuberculosis son: Isoniacida, Isoniacida, Rifampicina, Rifampicina, Prazinamida, Prazinamida, Estreptomicina y Estreptomicina y Etambutol. Etambutol.

Cuando se trata de casos leves o con poco Cuando se trata de casos leves o con poco compromiso del estado general, basta con la compromiso del estado general, basta con la administración de al menos 2 de los medicamentos administración de al menos 2 de los medicamentos antituberculosos: antituberculosos: IsoniacidaIsoniacida EstreptomicinaEstreptomicina

En casos severos o cando el paciente esta en malas En casos severos o cando el paciente esta en malas condiciones generales, se aconseja administrar condiciones generales, se aconseja administrar conjuntamente los medicamentos de primera línea.conjuntamente los medicamentos de primera línea.

EstreptomicinaEstreptomicina Rifampicina, Rifampicina, Acido paraminosalicilico,Acido paraminosalicilico,

En los últimos años también han mostrado una excelente En los últimos años también han mostrado una excelente actividadactividad Isoniacida yEtambutolIsoniacida yEtambutol

Esquema de Tratamiento (incluyendo Esquema de Tratamiento (incluyendo pacientes con SIDA)pacientes con SIDA)

Primera FasePrimera Fase: Diario exceptuando los : Diario exceptuando los domingos por 8 semanas (48 dosis). domingos por 8 semanas (48 dosis).

MEDICAMENTOS DOSIS MAXIMAMEDICAMENTOS DOSIS MAXIMA Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg Isoniacida 5-10 mg/kg/día 300 mg Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg Pirazinamida 25-35 mg/kg/día 2gr Pirazinamida 25-35 mg/kg/día 2gr Etambutol 15-25 mg/kg /día 1200mg Etambutol 15-25 mg/kg /día 1200mg

Segunda FaseSegunda Fase: Intermitentes 2 veces por : Intermitentes 2 veces por semana por 16 semanas (32 dosis) semana por 16 semanas (32 dosis)

MEDICAMENTOS DOSIS MAXIMAMEDICAMENTOS DOSIS MAXIMA Isoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mg Isoniacida 1-20 mg/kg/día 900 mg Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg Rifampicina 10-20 mg/kg/día 600 mg

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