Tuberculosis caso

45
PONTIFICIA UNIVERSIDA CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA TUBERCULOSIS

Transcript of Tuberculosis caso

Page 1: Tuberculosis caso

PONTIFICIA UNIVERSIDA CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

TUBERCULOSIS

Page 2: Tuberculosis caso

Paciente masculino, 44 años Fecha y lugar de nacimiento: Ibarra, 15 enero

1970 Residencia actual: Ibarra Ocupación: campesino y cortador de ladrillo Estado civil: casado Religión: católica Grupo sanguíneo: O RH +

Datos de filiación

Page 3: Tuberculosis caso

PATOLÓGICOS: Traumatismo cráneo encefálico a los 40 años,

hospitalización por una semana Desde el 2000 fue diagnosticado de Tb

pulmonar, tto antituberculoso durante 6 meses con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina

2005 diagnosticado de fibrosis pulmonar 2010 reingresa y se le reinicia el tto

antituberculoso y oxígeno

ANTECEDENTES PERSONALES

Page 4: Tuberculosis caso

NO PERNICIOSOS: Micción: 5 veces al día Defecación: 1 vez al día No realiza actividad física Dieta: 3 veces al día, hipercarbonatada

Page 5: Tuberculosis caso

PERNICIOSOS: Alcoholismo desde los 14 años Tabaco: desde los 12 a los 25 años, índice

tabáquico de 3.9 paquetes/año Exposición al humo de leña desde la infancia

por 4 horas diarias durante 30 años Exposición al humo de hidrocarburos en la

fabricación de ladrillo

Page 6: Tuberculosis caso

Padre: murió con tuberculosis pulmonar a los

47 años

Antecedentes familiares

Page 7: Tuberculosis caso

Tos productiva Dolor tipo punzante

Motivo de consulta

Page 8: Tuberculosis caso

Paciente refiere que desde hace 8 días

presenta dolor torácico, sin irradiación, tos productiva, expectoración amarillenta, disnea progresiva hasta llegar a ser de mínimos esfuerzos y en reposo, fiebre precedida de calosfríos y, en los últimos días la expectoración se torna grisácea.

Acude al servicio de urgencias de esta casa de salud el 12 mayo 2014

Enfermedad actual

Page 9: Tuberculosis caso

TA: 100/65 mmHg FR: 26 X´ FC: 82 X´ T°: 37 °C Sat O2: 66% FiO2: 21%

Exploración física

Page 10: Tuberculosis caso

Paciente consciente, disneico, faringe

hiperémica, hipertrofia de las amígdalas con exudado blanquecino, no hay adenomegalias

Auscultación: Estertores subcrepitantes bilaterales de

predominio interescapulovertebral y subescapular derecho

RX tórax: Opacidades heterogéneas de predominio

hemitórax derecho y apical izquierdo, y caverna apical derecha

Page 11: Tuberculosis caso

13-mayo-2014 Tendencia a somnolencia Exudado blanquecino en criptas amigadalinas Fiebre, disnea Sibilancias diseminadas y crepitantes Se inicia tto: ceftazidima, amikacina,

metilprednisona y salbutamol

Evolución intrahospitalaria

Page 12: Tuberculosis caso

19-mayo-2014 Evolución satisfactoria No existe evidencia de disnea ni

broncoespasmo Estertores subcrepitantes subescapulares

23-mayo-2014 Úlceras con exudado blanco amarillento en

paladar duro y blando Enfisema subcutáneo en cuello y tórax

anterior

Page 13: Tuberculosis caso

24-mayo-2014 Presentó dolor laríngeo leve y edema en cuello Aumentó del enfisema subcutáneo, sin

compromiso de vía aérea o deglución. Rx de tórax con enfisema subcutáneo, sin

neumotórax, mayor opacidad heterogénea en ambos campos pulmonares que sugiere problema infeccioso agregado

Page 14: Tuberculosis caso

Hb g

Hcto %

Leuc ml

Neu%

Linf%

VCM CMH Plaq ml

13/05 15.2 43.5 9 600 63 23.6 90.4 31.67 290 000

19/05 15.4 44.7 6 900 71.2 20.2 90.9 31.30 308 000

24/05 16.1 48.1 6 500 74.2 11.1 88.1 29.49 221 000

Estudios de laboratorio y

gabinete

Page 15: Tuberculosis caso

Glucosa Mg/dl

Úrea Mg/dl

Creatinina Mg/dl

Ácido ÚricoMg/dl

13/05 87 29 1.33 5.9

19/05 90 23 1.18 6.2

24/05 109 36 1.19 5.2

Page 16: Tuberculosis caso

Tp: 15.6 % Ttp: 40 seg BAAR: negativo Cultivo de expectoració: pseudomona

aeruginosa sensible a amikacina y ceftazidima

Page 17: Tuberculosis caso

TUBERCULOSISEs una de las enfermedades más antiguas

que ha afectado a los seres humanos, causada por el Micobacterium Tuberculosis.

Causa importante de muerte a nivel mundial

Sin tratamiento, 50 a 65% de los enfermos puede morir en un plazo de

cinco años

El contagio suele ocurrir por vía aérea, a través de las gotitas

Page 18: Tuberculosis caso

Etiología

Debido a la presencia de ácidos micólicos en su pared, una vez teñidos

no pueden cambiar de color con el alcohol ácido.

Micobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia fina.

Page 19: Tuberculosis caso

EtiologíaEn la pared celular, los

lípidos están unidos a los

arabinoglicanos y a los

péptidoglucanos subyacentes.

Esta estructura es causa de la escasa

permeabilidad de la pared celular y, por tanto de la

mayor parte de la ineficacia contra este microorganismo que

muestran la mayor parte de antibióticos.

Otra molécula es el lipoarabino-manano que favorece la

supervivencia de la bacteria

dentro de los macrófagos.

Page 20: Tuberculosis caso

Ep

idem

iolo

gía

En 2009 se reportaron más de

5.8 millones de nuevos casos de TB;

95% en países en vías de desarrollo.

En 2008 aparecieron 440000 casos de TB

resistente a múltiples fármacos.

Se estima que los casos reportados son

sólo el 63% de los casos totales.

Page 21: Tuberculosis caso

De la e

xp

osic

ión

a

la in

fecció

n

Se transmite desde un paciente con TB pulmonar contagiosa por medio de

gotitas que la tos, estornudo o fonación convierten en aerosol.

De estas gotitas, algunas se secan y otras quedan suspendidas en

el aire durante horas hasta ser inhaladas.

Los pacientes con bacilos visibles

microscópicamente son los que más influyen en

la propagación de la infección.

Aquellos que tienen negativo el frotis de esputo y positivo el cultivo son menos

infectantes.

Son esencialmente no infectantes

aquellos con frotis de esputo y cultivos

negativos.

Los factores de riesgo más

importantes son el hacinamiento y la mala ventilación.

Page 22: Tuberculosis caso

De la infección a la

enfermedad

Depende de factores

endógenos: La

predisposición natural a la

enfermedad y la eficacia

funcional de la inmunidad

celular.

La enfermedad clínica que

aparece poco después de la infección se clasifica

como tuberculosis

primaria.

El bacilo inactivo puede

persistir por años antes de reactivarse y

producir tuberculosis secundaria o postprimaria.

Otro factor importante que influye en el riesgo de enfermar después de la infección es la edad y también el

sexo.

Page 23: Tuberculosis caso

Evolución Natural de la Enfermedad

La TB no tratada suele ser letal.

Sin tratamiento el 33% de los pacientes fallecía en el primer año tras el diagnóstico y la mitad en los 5 años posteriores al mismo.

El uso inapropiado de antifímicos origina casos infecciosos crónicos, a menudo con bacios fármacorresistentes.

Page 24: Tuberculosis caso

Tub

erc

ulo

sis

Pri

mari

aInfección inicial por el

bacilo tuberculoso. Puede ser asintomática o tener en sus inicios fiebre y a veces dolor pleurítico. A menudo

se observa en niños.

El aire inspirado se distribuye en las

zonas media e inferior de los pulmones, es

allí donde se asienta.

Después de la infección inicial, suele aparecer una

lesión periférica que conlleva adenopatías

hiliares o paratraqueales transitorias.

Algunos pacientes presentan eritema

nodoso en las piernas o conjuntivitis

flictenular.

En la mayor parte de los casos, la lesión cura

espontáneamente y luego, puede descubrirse por un

pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).

En los niños y en las personas inmunodeprimidas

la tuberculosis primaria puede agravarse

rápidamente y producir manifestaciones clínicas.

Page 25: Tuberculosis caso

TB secundaria, postprimaria, de reactivación o de tipo

adultoReactivación endógena de una infección tuberculosa latente, infección primaria o reinfección reciente.

En segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso.

El contenido necrótico y licuado de la cavitación acaba pasando a las vías respiratorias y se disemina por vía broncógena, dando lugar a lesiones parenquimatosas satélite que también pueden cavitarse .

Cuando debido a la confluencia de varias lesiones se afecta masivamente un segmento o lóbulo pulmonar: neumonía tuberculosa.

Page 26: Tuberculosis caso

Manifestaciones Clínicas

Fiebre y sudores nocturnos.

Adelgazamiento, anorexia.

Malestar general y debilidad.

En las primes fases, las manifestaciones son inespecifícas e insidiosas.

Page 27: Tuberculosis caso

Manifestaciones Clínicas

Al final, en el 90% de los casos, aparece tos, al

comienzo no productiva y se circunscribe en la mañana y

más tarde se acompaña de la expulsión de esputo

purulento, a veces con estrías sanguinolentas.

Las formas extensas de la enfermedad pueden producir

disnea y en ocasiones, síndrome de dificultad

respiratoria aguda del adulto.

Page 28: Tuberculosis caso

Exámen FísicoEstertores inspiratorios en las zonas

afectadas, especialmente después de toser.

Roncus por la obstrucción parcial de los bronquios.

Soplo anfórico, en las zonas con cavernas grandes.

Palidez e hipocratismo digital.

Manifestaciones hematológicas: anemia, leucocitosis y trombocitosis, mínimo incremento de VSG y PCR.

Page 29: Tuberculosis caso

D

iag

nósti

co

Examen microscópico de los bacilos.

Cultivo de Micobacterias.Amplificación de Ácidos Nucleicos.

Valoración de la sensibilidad a fármacos (antibiograma).

Técnicas Radiográficas.Otros: Broncoscopía, cepillado bronquial, biopsia

transbronquial.

Prueba cutánea con Tuberculina.

Page 30: Tuberculosis caso
Page 31: Tuberculosis caso
Page 32: Tuberculosis caso

Grupo de Riesgo Diámetro (mm)

VIH/ Tto inmunosupresores >=5

Contacto estrecho >=5

Lesiones fibróticas en Rx >=5

Infección reciente >=10

Tras. Médicos de alto riesgo

>=10

Personas con bajo riesgo >=15

Page 33: Tuberculosis caso
Page 34: Tuberculosis caso

TRATAMIENTOTiene el objetivo de erradicar el gérmen, evitar contagios, reinfecciones y complicaciones.

Siempre se da terapia combinada a largo plazo (mínimo 6 meses)

Consta de 2 etapas: una inicial (intensiva) y una complementaria, que deben ser supervisadas por un personal médico.

Los fármacos de elección son la Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).

Page 35: Tuberculosis caso

¿Qué es la TBMR? La TBMR es una forma de TB causada por micobacterias que han

desarrollado una resistencia a los dos medicamentos más eficaces contra la TB, la isoniazida y la rifampicina. Por esta razón, la TBMR debe combatirse con otros medicamentos, conocidos como de segunda línea.

El tratamiento es más largo, más caro y más difícil. Como otras bacterias, las micobacterias pueden experimentar

cambios genéticos (conocidos como mutaciones), que pueden hacerles desarrollar de forma natural resistencia a un medicamento contra la TB.

En este caso, el tratamiento con 3 o 4 medicamentos puede evitar que las micobacterias resistentes crezcan y sustituyan a las micobacterias “sensibles” eliminadas por el tratamiento habitual de la TB.

Tuberculosis multirresistente

(TBMR)

Page 36: Tuberculosis caso
Page 37: Tuberculosis caso

La TBMR siempre se produce como consecuencia de un error

humano, como cuando alguien no finaliza su tratamiento por completo.

Las principales causas de TBMR son: prescripción inapropiada por el médico; baja calidad de los medicamentos contra la TB; interrupciones del tratamiento; inexistencia de programas nacionales de control de la TB; falta de directrices estandarizadas; supervisión ineficaz por parte de los profesionales sanitarios; y tratamientos incompletos.

No sospechar o detectar TBMR dará más tiempo a las micobacterias resistentes para que se propaguen a otras personas de la comunidad y empeorará el problema.

¿Qué causa la TBMR?

Page 38: Tuberculosis caso

La TBMR causa los mismos síntomas y afecta

a los mismos órganos que la TB normal (pérdida de peso, fiebre ligera y cansancio, con tos, producción de esputo y dolor torácico si las micobacterias están en los pulmones), pero la enfermedad se prolongará durante más tiempo porque las micobacterias se eliminan más lentamente o no se destruyen en absoluto.

¿Qué síntomas produce la TBMR?

Page 39: Tuberculosis caso

La TBMR puede darse en cualquier parte del

planeta. Es menos común en países en los que el número de casos de TB es bajo (Europa Occidental y Central, América del Norte, países mediterráneos occidentales).

La última encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrecía una estimación total de casos de TBMR de alrededor de 490.000, la mayoría localizados en países con programas ineficaces contra la TB: China, India, países de la Europa del Este y de Asia Central.

¿En qué parte del mundo aparece la TBMR?

Page 40: Tuberculosis caso
Page 41: Tuberculosis caso
Page 42: Tuberculosis caso
Page 43: Tuberculosis caso
Page 44: Tuberculosis caso

El tratamiento recomendado combina todos los medicamentos

de primera línea a los que la cepa es aún sensible, un medicamento inyectable y uno de los varios medicamentos de segunda línea, como quinolonas, protionamida/etionamida, cicloserina y linezolid.

El tratamiento puede prolongarse hasta 2 años y viene acompañado normalmente por efectos secundarios más o menos graves.

La TBMR puede representar una carga económica enorme para los programas nacionales contra la TB, con un coste entre 10 y 100 veces mayor que los tratamientos normales contra esta enfermedad.

Este hecho puede poner en peligro el tratamiento de otros pacientes cuando los recursos son limitados.

¿Cómo se trata la TBMR?

Page 45: Tuberculosis caso