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Título: POLIMIOSITIS REFRACTARIA. Introducción

Paciente mujer de 60 años sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumadora desde hace 25 años. Como antecedentes patológicos presenta lupus eritematoso discoide y psoriasis cutánea sin artropatía asociada, ambos de más de 30 años de evolución. Hipotirodismo secundario a tratamiento con carbimazol por hipertiroidismo de Graves-Basedow, actualmente tratada y en situación de eutiroidismo. No refiere antecedentes familiares compatibles con enfermedades musculares. En noviembre de 2008 a raíz de un cuadro de debilidad muscular de predominio proximal y disfagia intermitente de 3 meses de evolución asociada a marcada elevación de las enzimas musculares se realizó EMG, resonancia magnética (RM) y biopsia muscular cuyos hallazgos fueron compatibles con polimiositis. Se inició tratamiento con corticoides y azatioprina. Anamnesis

En abril de 2013 la paciente ingresó en sala por empeoramiento de la debilidad muscular proximal asociándose en esta ocasión la reaparición de disfagia para sólidos y líquidos. Hasta ese momento la paciente había presentado varios episodios de empeoramiento de su enfermedad aunque ninguno de ellos asociado a disfagia. Requirió de forma intermitente incremento de las dosis de corticoides e inmunosupresores como azatioprina y posteriormente ciclosporina. Exploración física

En la exploración neurológica destacó debilidad muscular simétrica, proximal y distal en extremidades inferiores (psoas iliacos 3+/5, cuádriceps 3/5, gastrocnemios 4/5). Signo de Gowers presente. Afebril. No presentó lesiones en piel. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal dentro de la normalidad. Pruebas complementarias

• EMG: patrón miopático. • RMN: patrón miopático de distribución simétrica en musculatura de las cinturas

escapular y pelviana, en fases coexistentes de edema/atrofia (subaguda-crónica). Zona diana más activa, edema, a nivel de la musculatura del bíceps del brazo derecho o sartorio izquierdo.

• Analítica: CK 3494 U/L - LDH 1104 U/L - ASAT/ALAT 94/94 U/L - VSG 36 mm/h. Serologías frente a VHC y VIH negativas. No había otros datos analíticos relevantes.

• Segunda biopsia muscular: discreta variabilidad en el tamaño de las células musculares y presencia de cierto grado de fibrosis endomisial. Marcados fenómenos de necrosis y macrofagia. Numerosas fibras basófilas (regenerando). Positividad universal de los antígenos de histocompatibilidad de clase I. La celularidad inflamatoria estaba constituida básicamente por macrófagos y algunos linfocitos CD8. No se identificaron células CD20 positivas. Conclusión: miopatía necrosante inmunomediada.

 

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Diagnóstico

Miositis Necrosante Inmunomediada Tratamiento habitual previo a ingreso en sala

Levotiroxina 80mcg, un comprimido diario - Telmisartán 80mg, un comprimido diario - Betametasona tópica, una aplicación diaria - Prednisona 15mg/día - Ciclosporina a 150mg/día. Evolución

Una mujer de 60 años que fue diagnosticada de poliomiositis hacía 5 años presentó empeoramiento clínico en forma de debilidad muscular en cintura escapular y pelviana asociada a disfagia. La paciente presentó en ocasiones anteriores recaídas de su enfermedad por lo que requirió aumento de las dosis de corticoesteroides e inicio de inmunosupresores. Ante la respuesta parcial a los tratamientos realizados y la reaparición de disfagia se concluyó que sindrómicamente se trataba de una polimiositis refractaria motivo por el cual se reconsideró el diagnóstico y se decidió volver a realizar una biopsia muscular para confirmación, guiada por RM. De forma concomitante y debido a la gravedad de la clínica se decidió iniciar inmunoglobulinas endovenosas (recibió un total de 240g en 5 dosis en un período de 90 días). La nueva RM mostró un patrón miopático de distribución simétrica en musculatura de cinturas escapular y pelviana en fases coexistentes de edema-atrofia, mostrando una zona más activa (edema) a nivel del músculo bíceps del brazo derecho o sartorio izquierdo. Se realizó una biopsia muscular en el músculo bíceps derecho, que objetivó evidentes fenómenos de necrosis celular con mínimo infiltrado inflamatorio, compuesto en su mayoría por macrófagos. A su vez se obtuvieron los resultados del examen inmunológico, resultando positivos los anticuerpos anti-SRP (signal recognition particle). La determinación de disferlina en monocitos fue normal. Ante los nuevos hallazgos de las exploraciones complementarias y la evolución clínica se realizó el diagnóstico de miopatía necrosante inmunomediada. Se inició tratamiento con rituximab (2 dosis de 1g endovenosos), respondiendo favorablemente. En la actualidad la paciente presenta mejoría de la debilidad muscular (4+/5) permitiéndole llevar una vida prácticamente normal. Discusión

Las miopatías inflamatorias idiopáticas constituyen el grupo más amplio de miopatías potencialmente tratables en niños y adultos. Este grupo está constituido por cuatro entidades , dermatomiositis, polimiositis (PM), miositis necrosante inmunomediada (MNIM) y miositis con cuerpos de inclusión (forma esporádica) (sIBM)1. En la actualidad, algunos expertos afirman que la polimiositis constituye más un síndrome que una enfermedad en sí misma y que los enfermos clasificados como tal presentan o presentarán una miositis asociada a otras enfermedades autoinmunes o desarrollarán algunos anticuerpos específicos de miositis. Asimismo algunos casos

 

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de PM refractarias al tratamiento se reclasificarán en sIBM o en miositis necrosante inmunomediada, como el caso que se presenta. La MNIM se define por sus características histopatológicas dónde se observan abundantes figuras de necrosis muscular con escaso o nulo infiltrado inflamatorio linfocitario. Se asocia a enfermedades autoinmunes, exposición a estatinas, infecciones (VIH y VHC), y también puede constituir un síndrome paraneoplásico o estar asociada a autoanticuerpos específicos como HMG-CoA reductasa o anti-SRP2,4. En el caso que presentamos la paciente presenta una miositis necrosante inmunomediada asociada a los autoanticuerpos anti-SRP. Esta entidad se caracteriza por presentar importante atrofia y debilidad muscular en cintura pelviana y extremidades inferiores, como así también en algunos casos, buena respuesta al tratamiento con rituximab3. Concluimos que ante la presencia de una PM refractaria, es totalmente aconsejable replantearse el diagnóstico ya que es muy posible que en realidad se trate de un caso de sIBM o una MNIM. Ello no es solamente un problema de caracterización nosológica, sino que tiene importantes consecuencias con respecto al tratamiento y pronóstico. En el caso de identificar una sIBM, la inmediata reacción sería suprimir el tratamiento inmunodepresor, y en el caso de tratarse de una MNIM, habría que proceder de la forma que se ha indicado. Bibliografía

1. Dalakas MC. Inflammatory Muscle Diseases. N Engl J Med. 2015;373(4):393-4. 2. Quinn C, Salameh JS, Smith T, Souayah N. Necrotizing myopathies: an update. J

Clin Neuromuscul Dis. 2015;16(3):131-40. 3. Valiyil R, Casciola-Rosen L, Hong G, Mammen A, Christopher-Stine L.

Rituximab therapy for myopathy associated with anti-signal recognition particle antibodies: a case series. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(9):1328-34.

4. Ghirardello A, Borella E, Beggio M, Franceschini F, Fredi M, Doria A. Myositis autoantibodies and clinical phenotypes. Auto Immun Highlights. 2014;5(3):69-75.

Imágenes de RM correspondientes a corte axial secuencia STIR (A) donde se observa

hiperintensidad de aductores debido a edema. Corte axial en T1 (B) donde se observa

infiltración grasa de glúteo menor.

Imágenes correspondientes a la biopsia del año 2013. Tinción de hematoxilina-eosina (A,B) dónde se aprecian fenómenos de macrofagia y leve infiltrado inflamatorio. Tinción de

Tricrómico de Gomori (C) dónde se observa macrofagia. Positividad universal de Ag de clase I del CHMI (D) y su correspondiente control negativo (E).