TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLFARMACOLFARMACOLGICO DE LAS GICO DE LAS GICO DE LAS ANEMIAS NUTRICIONALES ANEMIAS NUTRICIONALES ANEMIAS NUTRICIONALES

Docente : Docente : Docente : H.J.ChH.J.ChH.J.Ch

ANEMIAS DEBIDAS A DEFICIENCIA DE FACTORES ANEMIAS DEBIDAS A DEFICIENCIA DE FACTORES ANEMIAS DEBIDAS A DEFICIENCIA DE FACTORES NECESARIOS PARA UNA CORRECTA NECESARIOS PARA UNA CORRECTA NECESARIOS PARA UNA CORRECTA

ERITROPOYESIS ERITROPOYESIS ERITROPOYESIS

ANEMIA MICROCITICA: DANEMIA MICROCITICA: DANEMIA MICROCITICA: Dficit de fierro ficit de fierro ficit de fierro

ANEMIA MEGALOBLASTICA: DANEMIA MEGALOBLASTICA: DANEMIA MEGALOBLASTICA: Dficit de Vitamina B12ficit de Vitamina B12ficit de Vitamina B12

DDDficit de acido fficit de acido fficit de acido flico lico lico

ANMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Caracterizada por hemates pequeos y plidos y deplecin de los

depsitos de hierro

Fisiopatologa :

1 .- agotamiento de los depsitos de hierro medular de

ferritina srica

2.- hierro srico

ferritina eritrocitaria

Transferrina srica

3.- El VCM Hb (microcitosis e hipocromia), reticulocitopenia

4.-Anormal crecimiento de los epitelios (atrofia) pica, glositis , disfagia, astenia .

FARMACOCINETICA

Recambio metablico y balance hierro

a) ABSORCION : En la clula epiteleal gastrointestinal duodeno y

yeyuno proximal ++++++

3+3+3+

REGULACION En el adulto regulada por la cantidad de hierro almacenado como ferritina en la mucosa intestinal y por la placenta en el feto

CONTROL DE LA ABSORCIN

Mecanismos reguladores

-Diettico ( cantidad y biodisp.)

-Eritropoytico el mas eficaz comunica a la clula intestinal el estado en que se encuentra le eritropoyesis en MO

Hierro normal de la dieta : 10 -15 mg /da

Absorcin : Normal 5-10 % ( 0.5 a 1.0 mg/ da

cuando bajan las reservas o

requerimientos (menstruacin

embarazo , crecimiento , lactancia )

* El hierro no Hem ( alimentos , sales inorgnicas ) debe convertirse a Fe2+ para absorberse en las

clulas de la mucosa intestinal

* El hierro Hem ( origen animal) de mas fcil

absorcin puede absorberse

FACTORES QUE FAVORECEN LA ABSORCION :

pH gstrico ,cido ascrbico , lactoferrina, carne , pescado aminocidos

FACTORES QUE DIFICULTAN LA ABSORCION:

* Fitatos de los vegetales , fosfatos , taninos del t,Calcio( maz ,arroz , trigo , caf , espinaca , leche , medicam.

Anticidos de aluminio , tetraciclinas ( forman quelatoscon Fe )

TRANSPORTE DE HIERRO

* Circula unido a transferrina ( glicoproteina )

* Transportado a los tejidos receptores especfico de membrana eritroblstica ( complejo hierro receptor )

UTILIZACION DE HIERRO

Disociacin de receptores protoporfirina mitocondrial IXa hemoglobina

90% del hierro plasmtico es captado en macrfagos de mdula Hben el eritrn

10 % depositado en hgado

ALMACENAMIENTO

Ferritina soluble ( hidrxido)

Hemosiderina ( insoluble) en macrfagos en

hgado , bazo y mdula sea.

* La ferritina est presente en todas las clulas , fagocitos hepticos , bazo y mdula sea tienen concentraciones elevadas

* Existe ferritina en plasma en equilibrio con la almacenada

Excrecin Limitada : pequeas cantidades por descamacin de la mucosa

Menor cantidad : bilis , sudor ,orina Prdida total : 1 mg diario

ACCIONES FARMACOLOGICAS

a) Accin antianmica

NO ESTIMULA LA ERITROPOYESIS Elemento sustitutivo til slo para anemias ferropnicas

En pacientes con anemia ferropnica en 3 -4 das los reticulocitos , normalizacin de otros parmetros

* b) Accin trfica sobre epitelios

Mejora la atrofia cutnea , debilidad ungueal, lesin de la mucosa digestiva del TGI superior en los pacientes con ferropenia intensa

Otras acciones :

Normaliza la produccin de lactato

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA

Importante establecer la causa de la ferropenia

Para administracin oral 30-60 minutos antes de las comidas , compuestos mas utilizados : sulfato ,fumarato o gluconatoferroso.

Para administracin parenteral ( IM o IV ) hierro dextran

Indicaciones : va oral

anemia ferropnica

suplementos en grupos de riesgo

deficiencia de fierro por baja ingesta ( durante 4-6 meses)

mayores requerimientos : embarazo necesidades 3 -4 mg/ da 800 mg al final de la gestacin

( durante el segundo y tercer trimestre)

recin nacido a trmino desde el sexto mes hasta el ao

prematuros desde los tres meses a un ao

procesos infecciosos , inflamatorios , carcinomas ocultos, artritis reumatoide

Tratamiento parenteral

Hierro dextran IM o IV Debe reservarse para casos en que la va oral sea

inefectiva o impracticable :

mala absorcin oral

intolerancia digestiva

enfermedad inflamatoria intestinal

hemorragias

Ferroterapia parenteral

* Dolor en el punto de la inyeccin * Hipotensin , mareos, tromboembolismo

Pigmentacin drmica, reacciones anafilcticas

INTOXICACION AGUDA

Nios: : ingestin de varios gramos

Absorcin excesiva : diarrea , dolor abdominal ,

hematemesis, shock.acidosis, coma, hipoxia

TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

*Ferroterapia oral :estreimiento, diarrea ( menos frecuente) , nauseas , vmitos

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR HIERRO

* Adecuada hidratacin , correccin del desequilibrio cido / bsico y de hipoxia

* Induccin del vmito , lavado gstrico ( hasta 6 horas de la ingesta ) con HCO3Na y deferoxamina

* Deferoxamina i.V ( antidoto especifico )

* Vigilancia hasta 24 a 48 horas

ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE

VITAMINA B12 Y FOLATOS

La deficiencia de vitamina B12 y folatos causan anemia megaloblstica cambios macrocticos en clulas rojas y neutrfilos hiperpigmentados

Vitamina B12 y los folatos son cofactores esenciales en las reacciones enzimticas necesarias para la sntesis de ADN

Interrelacin entre los folatos y la vitamina B12

en la sntesis de ADN

Procesos hematopoyticos

Trofismo del sistema nervioso

VITAMINA B12

GRUPO DE COBALAMINAS

CIANOCOBALAMINA , HIDROXICOBALAMINA

COENZIMAS : METILCOBALAMINA ,

ADENOSILCOBALAMINA

Constituyente imprescindible de la dieta humana

esencial para sntesis de ADN

la proliferacin celular

un desarrollo normal y trofismo de tejidos de rpido recambio

LA VITAMINA B12 ES FUNDAMENTAL PARA

A) La maduracin normal de todas las series hematopoyeticas

En la mdula sea su deficiencia anemia megaloblstica (macrocitos de fcil destruccin ) anemia perniciosa

5CH3 H4 folato -- ----------------- H4 folato ------------ ADN

Cobalamina Metilcobalamina

Metionina Homocisteina

B) LA VITAMINA B12 ES NECESARIA PARA UN

TROFISMO NORMAL DEL TEJIDO NERVIOSO

L-Metilmalonil CoA SuccinilCoA

Su deficiencia : Sntesis defectuosa de cidos

grasos , alteraciones de la vaina de mielina

Neuropatas perifricas bilaterales

Degeneracin de cordones medulares

Alteraciones neuropsiquatricas demencia

MMCoA mutasa

Desoxiadenosilcobalamina

DEFICIENCIA : * Causa mas comn la anemia perniciosa : de la absorcin por falta de factor intrnseco o interferencia con la absorcin en el ileon

* Competencia por la vitamina disponible y escisin el factor intrnseco : en sndrome de asa ciega ( utilizacin bacteriana )

Infestacin por cestodos ( Diphylobotrium latun ) Disminucin de longitud del ileon y nmero de receptores

Conduce a un de la [ ] de cido metilmalnico en suero y orina

Valor normal plasmtico : 200 -900 pg / mL ( 0.1% del total)REQUERIMIENTOS :

1 -2 ug /d en adultos0.3 ug/da en nios2.5 .3 ug/ d-a en gestacin

Glositis atrfica

FARMACOCINETICA

a) Absorcin en ileon terminal por transporte activo

Depende del factor intrnseco para su transporte hasta el

ileon unin con receptores especficos ( pH neutro y

presencia de calcio )

La Vit. B12 se transforma en circulacin portal en

desoxiadenosil cobalamina

Sufre circulacin enteroheptica

Factores que limitan su absorcin :

* longitud del ilen y nmero de receptores

Farmacocintica ...

b) Transporte

La B12-transcobalamina I es la forma de depsito

Unida a transcobalamina II ( betaglobulina sintetizada en hgado , macrfagos e ileon

c) Almacenamiento y eliminacin

Principalmente en hgado

Sufre circulacin enteroheptica , excretada por bilis

Se elimina por rin menos del 0.1% ( de los depsitos

totales ) diario

Se necesitan 3 6 aos de nula ingesta o ausencia del factor intrnseco para manifestarse la anemia y 6meses a un ao en falta de capacidad de reabsorcin enteroheptica

CINETICA DE LA VITAMINA B12

Absorcin

CINETICA DE LA CINETICA DE LA CINETICA DE LA VITAMINA B12VITAMINA B12VITAMINA B12

AbsorciAbsorciAbsorcin n n

Requerimientos :Requerimientos :Requerimientos :Adultos 1Adultos 1Adultos 1---2 2 2 ugugug/d/d/dNiNiNios : 0.3 os : 0.3 os : 0.3 ugugug///diadiadiaGestantes 2.5Gestantes 2.5Gestantes 2.5---3 3 3 ududud/d/d/d

Transporte: Transporte: Transporte: TranscobalaminaTranscobalaminaTranscobalamina IIIIII

Se almacena en hSe almacena en hSe almacena en hgado . gado . gado . durante 3durante 3durante 3---5 a5 a5 aos os os

ExcreciExcreciExcrecin : orina n : orina n : orina

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VIT. B12

* Diagnstico de la deficiencia

Niveles de B12 < de 150 pg/mL

Determinar el mecanismo fisiopatolgico

Anemia perniciosa : Aclorhidria pH 6.8-7.2 (post Hist)

Aquilia gstrica ( vol. Sececiones)

* Dosis : 1000mg i.m 2-4 v/s hasta mejorar alteraciones

hematolgicas , luego 1v/m

administracin de por vida

La administracin de cido flico en deficiencia de B12 est contraindicado agrava el problema neurlogico

ACIDO FOLICO

Acido pteroilglutmico

H2N

COOH

CH2-NH C- NH- CH-CH2-CH2 COOH

Pteridina PABA Ac. Glutmico

N

H

Acta como coenzima en procesos de transferencia de una unidad de tomo de carbono :

Biosntesis de nucletidos purnicos y pirimidinicosConversin de histidina en cido glutmico

ACIDO FOLICO

DEFICIENCIA : Anemia megaloblstica con cambios

morfolgicos semejantes a la deficiencia de vitamina B12

Se afecta TGI , piel (lesiones gastrointestinales , piel seca ,

escamosa) amenorrea

No se presentan deficits neurolgicos

Causas de su deficiencia

Embarazo , alcohol y consumo de frmacos

Fuentes de folatos ; vegetales verdes, hgado, nueces

Los folatos se destruye rpidamente por el calor

Los folatos naturales se encuentran como poliglutamatos a mono o diglutamatos antes de ser absorbidos

REQUERIMIENTOS DE FOLATOS

100 ug/da

Las reservas del organismo se limitan a 4 meses

En ausencia de ingesta 7 semanas : hiperpigmentacin

de neutrfilos

17 semanas : los folatos de eritrocitarios

20 semanas : anemia megaloblastica

valor normal : 220-600 ng/mL

Valores sricos normales : 4-21 ng/mL

FARMACOCINETICA DE LOS FOLATOS

a) Absorcin:rpida en intestino delgado proximal

b) Transporte : unido a proteinas llevados al

hgado donde se almacenan llevado a las

clulas por un transportador especfico

5N- metil tetrahidrofolato Tetrahidroflico *

folato reductasa

C) Eliminacin : renal 13 ug / da

FARMACODINAMIA DE LOS FOLATOS

ACCIONES FARMACOLGICAS

* Corrige la anemia megaloblstica y otros signos y sntomas debidos a su deficiencia

En pacientes con anemia por deficiencia de

vitamina B12 el cido flico puede corregir los

sntomas hematolgicos pero puede empeorar

los neurolgicos

TRATAMIENTO DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS

El deficit de folatos debe ser determinado por los niveles

sricos y concentracin de folato en hematies

Indicaciones fundamentales

a) Deficiencia nutricional ( ancianos, alcoholicos deficiencia de vitamina C)

b) Mala absorcin : enfermedad celiaca, sprue tropical,

deficiencia en el transporte

c) Infecciones crnicas

d) En deficit por uso de fenitoina , fenobarbital

( alteran la absorcin) o por uso de antifolatos

( metotrexato , trimetoprim ,pirimetamina ( usar folnico))

INDICACIONES PROFILACTICAS DEL ACIDO FOLICO

a) Embarazo y lactancia( los requerimientos aumentan hasta 3 veces)b) Prematuros y recin nacidos con bajo peso , necesitan hasta 10 veces la

dosis del adulto

c) Estados hemolticos crnicos ( ej. Talasemias)

d) Prdidas por hemodialisis

Las respuestas se observan rpidamente :

a las 24 horas la eritropoyesis

4 -7 das reticulocitos ; 4-6 semanas correccin de la macrocitosis

Administracin : se necesitan 3-4 meses para repletar los depsitos

Va oral : folatos ;

Va i.m : cido folnico