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E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatología P. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichère, S. Perrot, P. Bertin La conducta terapéutica ante el dolor en reumatología se basa ante todo en el trata- miento etiológico, si es posible, y también en los tratamientos sintomáticos del dolor que reagrupan los analgésicos, los coanalgésicos y las técnicas analgésicas no farma- cológicas. El tratamiento de un dolor agudo ya no debería basarse en los niveles de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino adaptarse lo antes posible a su inten- sidad para obtener una analgesia rápida, incluso comenzando con un nivel I o III. La optimización de la atención terapéutica de un dolor crónico se consigue investigando de forma minuciosa los mecanismos del dolor, a veces muy distintos en quienes acu- den a la consulta reumatológica. Al respecto, los dolores nociceptivos responden mejor a los analgésicos, y los dolores neuropáticos o mixtos necesitan, en la mayoría de los casos, asociar coanalgésicos, de ahí la importancia de reconocer el componente neu- ropático. En los dolores crónicos, la evaluación multidimensional permite orientar las acciones terapéuticas y conduce con frecuencia a asociar tratamientos medicamentosos y técnicas analgésicas no farmacológicas, que ocupan un lugar cada vez más amplio en la atención de los pacientes. Se examinarán de forma sucesiva los diversos tratamien- tos del dolor, farmacológicos y no farmacológicos, y después la estrategia terapéutica en algunas situaciones específicas como los reumatismos inflamatorios, la artrosis, las raquialgias, la fractura osteoporótica, los dolores neuropáticos y los síndromes dolorosos crónicos. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Dolores reumáticos; Dolores osteoarticulares; Tratamientos analgésicos; Coanalgésicos; Tratamientos no farmacológicos del dolor; Tratamiento de los dolores Plan Tratamientos analgésicos farmacológicos 1 Analgésicos de nivel I 2 Analgésicos opioides débiles de nivel II 5 Analgésicos opioides fuertes del nivel III 5 Analgésico central no opiáceo: nefopam 8 Antiepilépticos 8 Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina 9 Tratamientos locales 10 Otros tratamientos 10 Hacia una nueva clasificación de los analgésicos 11 Tratamientos analgésicos no medicamentosos 12 Técnicas cognitivoconductuales 12 Tratamiento psicológico 12 Neuroestimulación eléctrica transcutánea 13 Centro del dolor 13 Estrategias terapéuticas de tratamiento del dolor 14 Dolores de los reumatismos inflamatorios 14 Dolores de la artrosis 14 Dolores de la columna vertebral 15 Dolor de las fracturas osteoporóticas 15 Dolores neuropáticos o mixtos 15 Síndromes dolorosos crónicos 16 Tratamientos analgésicos farmacológicos El dolor es un síntoma importante en reumatología. Los prescripción de tratamientos analgésicos es, por tanto, muy común en la práctica diaria. Clásicamente, los anal- gésicos se separan en tres niveles, según una clasificación elaborada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para promover el tratamiento, en esa época defectuoso, de los dolores relacionados con el cáncer. El principio se basa en disponer en paralelo la intensi- dad del dolor y la presunta eficacia de los analgésicos. El nivel I está representado por el paracetamol y los antiin- flamatorios no esteroideos (AINE) (para un dolor débil); el nivel II, por los opioides débiles (para un dolor mode- rado), y el nivel III, por los opioides fuertes (para un dolor intenso). En cada una de estas etapas se pueden usar los coanalgésicos o tratamientos adyuvantes como los antide- presivos, los antiepilépticos (AE), etc. En este artículo se examinarán los diversos analgésicos y coanalgésicos: anti- depresivos, AE, tratamientos locales, antihiperalgésicos y cannabinoides. Sin embargo, esta visión de la analgesia no se adapta al tratamiento de los dolores reumáticos por varias razones: la clasificación se usa por extrapolación, pero no ha sido pensada para los dolores de las afecciones reumáticas; EMC - Aparato locomotor 1 Volume 48 > n 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70088-2

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    Tratamientos del doloren reumatologaP. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichre, S. Perrot, P. Bertin

    La conducta teraputica ante el dolor en reumatologa se basa ante todo en el trata-miento etiolgico, si es posible, y tambin en los tratamientos sintomticos del dolorque reagrupan los analgsicos, los coanalgsicos y las tcnicas analgsicas no farma-colgicas. El tratamiento de un dolor agudo ya no debera basarse en los niveles de laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS), sino adaptarse lo antes posible a su inten-sidad para obtener una analgesia rpida, incluso comenzando con un nivel I o III. Laoptimizacin de la atencin teraputica de un dolor crnico se consigue investigandode forma minuciosa los mecanismos del dolor, a veces muy distintos en quienes acu-den a la consulta reumatolgica. Al respecto, los dolores nociceptivos responden mejora los analgsicos, y los dolores neuropticos o mixtos necesitan, en la mayora de loscasos, asociar coanalgsicos, de ah la importancia de reconocer el componente neu-roptico. En los dolores crnicos, la evaluacin multidimensional permite orientar lasacciones teraputicas y conduce con frecuencia a asociar tratamientos medicamentososy tcnicas analgsicas no farmacolgicas, que ocupan un lugar cada vez ms amplio enla atencin de los pacientes. Se examinarn de forma sucesiva los diversos tratamien-tos del dolor, farmacolgicos y no farmacolgicos, y despus la estrategia teraputicaen algunas situaciones especcas como los reumatismos inamatorios, la artrosis, lasraquialgias, la fractura osteoportica, los dolores neuropticos y los sndromes dolorososcrnicos. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

    Palabras clave: Dolores reumticos; Dolores osteoarticulares; Tratamientos analgsicos;Coanalgsicos; Tratamientos no farmacolgicos del dolor; Tratamiento de los dolores

    Plan

    Tratamientos analgsicos farmacolgicos 1Analgsicos de nivel I 2Analgsicos opioides dbiles de nivel II 5Analgsicos opioides fuertes del nivel III 5Analgsico central no opiceo: nefopam 8Antiepilpticos 8Antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacinde la serotonina y la noradrenalina 9Tratamientos locales 10Otros tratamientos 10Hacia una nueva clasicacin de los analgsicos 11

    Tratamientos analgsicos no medicamentosos 12Tcnicas cognitivoconductuales 12Tratamiento psicolgico 12Neuroestimulacin elctrica transcutnea 13

    Centro del dolor 13 Estrategias teraputicas de tratamiento del dolor 14

    Dolores de los reumatismos inamatorios 14Dolores de la artrosis 14Dolores de la columna vertebral 15Dolor de las fracturas osteoporticas 15Dolores neuropticos o mixtos 15Sndromes dolorosos crnicos 16

    Tratamientos analgsicosfarmacolgicos

    El dolor es un sntoma importante en reumatologa.Los prescripcin de tratamientos analgsicos es, por tanto,muy comn en la prctica diaria. Clsicamente, los anal-gsicos se separan en tres niveles, segn una clasicacinelaborada en 1986 por la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) para promover el tratamiento, en esa pocadefectuoso, de los dolores relacionados con el cncer.El principio se basa en disponer en paralelo la intensi-dad del dolor y la presunta ecacia de los analgsicos. Elnivel I est representado por el paracetamol y los antiin-amatorios no esteroideos (AINE) (para un dolor dbil);el nivel II, por los opioides dbiles (para un dolor mode-rado), y el nivel III, por los opioides fuertes (para un dolorintenso). En cada una de estas etapas se pueden usar loscoanalgsicos o tratamientos adyuvantes como los antide-presivos, los antiepilpticos (AE), etc. En este artculo seexaminarn los diversos analgsicos y coanalgsicos: anti-depresivos, AE, tratamientos locales, antihiperalgsicos ycannabinoides.

    Sin embargo, esta visin de la analgesia no se adapta altratamiento de los dolores reumticos por varias razones: la clasicacin se usa por extrapolacin, pero no ha sido

    pensada para los dolores de las afecciones reumticas;

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    hay diversos tipos de dolores reumticos con mecanis-mos siopatolgicos distintos [1];

    en situaciones de dolor agudo intenso (radiculalgia,fracturas vertebrales, etc.), es ms lgico comenzar conun nivel III para obtener un alivio rpido y luego des-cender a un nivel I o II.De forma global, resulta esencial adaptar el tratamiento

    al mecanismo del dolor (nociceptivo inamatorio, noci-ceptivo mecnico, neuroptico o mixto), a su intensidady a su ritmo [1, 2].

    Analgsicos de nivel IParacetamol

    El informe del American College of Rheumato-logy (ACR) de 2010 con relacin al tratamiento farmacol-gico del dolor pone en primer lugar el paracetamol debidoa su buena relacin ecacia/tolerabilidad [3]. Lo mismosucede en las recomendaciones del ACR de 2012 con rela-cin al tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera [4].Todas las recomendaciones incluyen el paracetamol comoanalgsico de primera eleccin, sobre todo en el dolor cr-nico. Sin embargo, los interrogantes respecto a su ecaciay tolerabilidad son cada vez ms numerosos [5].Prescripcin en la prctica

    En el adulto, la dosis usual por va oral es de 3-4 g/24 horas, con un intervalo de 4-6 horas entre cadatoma. Dado que el pico plasmtico se alcanza a los30-60 minutos de la absorcin por va oral, por lo generalel paracetamol empieza a hacer efecto al cabo de 1 hora.En el paciente con insuciencia renal grave (aclaramientode creatinina inferior a 15 ml/min), la dosis se reduce ala mitad, y el intervalo entre dos tomas es de 8 horas. Esposible prescribir este medicamento a la mujer embara-zada.

    EcaciaAunque algunos ensayos, sobre todo en el campo de la

    artrosis, han generado dudas respecto a la ecacia del para-cetamol, la lectura global de todos los ensayos de buenacalidad permite concluir, sin duda alguna, en la mayorecacia del paracetamol frente al placebo para el trata-miento del dolor postoperatorio o del dolor artrsico [6].El paracetamol se prescribe slo para los dolores suaveso moderados, o asociado a opioides para los dolores msintensos.Tolerabilidad

    Una revisin referente a la tolerabilidad concluye queel paracetamol tiene una excelente tolerabilidad clnica ybioqumica, lo que adems explica su amplio uso a escalamundial [7].

    Sin embargo, el paracetamol puede ser hepatotxico,provocar reacciones de hipersensibilidad y hemorragiasdigestivas, aumentar la presin arterial e interactuar conla hemostasia.

    Hepatotoxicidad del paracetamol. La hepatotoxi-cidad del paracetamol en caso de sobredosis es bienconocida y, adems, supone el riesgo principal de estemedicamento, ya que en algunos pases (por ejemplo,Inglaterra) se usa para tentativas de autlisis. En casode intoxicacin masiva y voluntaria aparecen nuseas yvmitos dentro de las 12 horas siguientes a la ingestin.Entre 1 da (a veces antes) y 3 das despus aumentanlas enzimas hepticas, lo mismo que la bilirrubina, yaparecen trastornos de la coagulacin. En los casos msgraves pueden producirse hemorragias considerables, aci-dosis metablica y coma seguido de muerte. La toxicidadheptica del paracetamol consiste en una necrosis cen-trolobulillar. El tratamiento debe ser inmediato y se basasobre todo en la administracin de N-acetilcistena (deecacia ptima si se administra dentro de las 8 horassiguientes a la sobredosis). En algunos casos es necesarioel trasplante heptico.

    En un artculo publicado en 2011 por Craig et al enel British Journal of Clinical Pharmacology, se menciona elregistro de 663 pacientes hospitalizados entre 1992 y 2008en una unidad de trasplante heptico de Escocia debido auna hepatotoxicidad grave por paracetamol [8]. El 74% deestos pacientes haba ingerido una sola dosis masiva deparacetamol (en el 98% de los casos con nes suicidas),mientras que el 26% lo haba hecho con sobredosis mode-radas pero repetidas (el 34% con nes suicidas). El 83% delos pacientes que ingiri una sobredosis moderada perorepetida de paracetamol tomaba este medicamento paraaliviar dolores. Estas sobredosis estaran relacionadas conun uso indebido por automedicacin del dolor y tambincon el uso concomitante de paracetamol y otros analg-sicos que contienen paracetamol (paracetamol codena oparacetamol dextropropoxifeno).

    Los autores han comprobado que estas sobredosis regu-lares, incluso moderadas, es decir, apenas por encima de4 g/d de paracetamol, eran ms peligrosas en ancianos,alcohlicos y personas desnutridas. Adems, los autoresconcluyen que sobredosis moderadas repetidas son mspeligrosas que una sola toma masiva.

    La hepatotoxicidad del paracetamol se conoce desdehace mucho tiempo, pero es realmente difcil evaluarla frecuencia. En condiciones normales de uso, es decir,4 g/d como mximo y en pacientes sin patologa hepticasubyacente, la hepatotoxicidad del paracetamol es total-mente excepcional [7]. Sin embargo, es necesario conoceresta hepatotoxicidad potencial, incluso en caso de pres-cripcin en dosis adecuada, sobre todo para evitar lacoprescripcin de otros medicamentos hepatotxicos, yprevenir al paciente acerca de la necesidad absoluta de nopasar de 3 g o a lo sumo de 4 g/d, sobre todo en el contextode una posible automedicacin, y de respetar el lapso de4 horas como mnimo entre dos tomas de 1 g.

    Tolerabilidad gastrointestinal. Clsicamente, seconsidera que la tolerabilidad gastrointestinal del parace-tamol es excelente. Sin embargo, en algunas publicacionesse sugiere lo contrario, demostrndose un riesgo de lcerao de hemorragia digestiva por paracetamol superior alplacebo. Estos datos son a menudo criticables, ya que elparacetamol suele prescribirse, por un lado, a personascon alto riesgo digestivo, y, por otro, es usado incluso poralgunos pacientes para aliviar dolores digestivos, que a suvez pueden corresponder a una lcera en evolucin. En surevisin de las publicaciones, Graham et al sugieren quesi bien el riesgo gastrointestinal no es totalmente nulo,sigue siendo excepcional y consideran el conjunto de losdatos publicados como globalmente tranquilizadores [7].

    Toxicidad renal. Una sobredosis masiva de parace-tamol puede inducir una insuciencia renal aguda connecrosis tubular, aunque con menos frecuencia que lalesin heptica. En cambio, en el contexto de la ingestinde paracetamol en dosis adecuada, la nefrotoxicidad no seproducira ni siquiera a largo plazo. En algunas publica-ciones se ha puntualizado la nefrotoxicidad potencial delparacetamol en dosis teraputica, pero, tambin en estecaso, Graham y sus colaboradores senalan, con razn, queel paracetamol, vctima de su buena tolerabilidad, se pres-cribe a pacientes de alto riesgo (sobre todo muy ancianos)que tienen una insuciencia renal latente o que tomanotros medicamentos nefrotxicos [7]. El riesgo de nefroto-xicidad es, a priori, totalmente excepcional.

    Hipertensin. Al contrario, el riesgo de hipertensinarterial (HTA) por paracetamol, sugerido en un estudiode 2002, habra sido conrmado en un estudio de 2010.En 2002, Curhan et al publicaron en Archive of Interna-tional Medicine que, en una cohorte de 80.000 mujeresde 30-50 anos, el riesgo relativo de desarrollar hiperten-sin era de 1,86 con AINE (22 das de tratamiento pormes) y de 2 con paracetamol (22 das de tratamiento pormes) [9]. Sudano et al han conrmado el riesgo de HTA enuna publicacin de 2010 en Circulation; sin embargo, eneste caso preciso se trataba de una HTA por paracetamol

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    en pacientes con una coronariopata subyacente [10]. Esteriesgo de aumento de la presin arterial no se menciona enla revisin de Graham de 2005 [7]. Durante el tratamientocon paracetamol es necesario vigilar la presin arterial,sobre todo en pacientes con HTA o coronariopata.

    Trastornos de la hemostasia. La trombocitopeniapuede asociarse a la hepatotoxicidad del paracetamol enel contexto de las sobredosis masivas, pero es sumamenteinfrecuente en dosis teraputicas [7]. Se ha comunicado undesequilibrio del tratamiento con antivitamina K (AVK)con altas dosis (3-4 g/d) de paracetamol. En cuanto a lahipottica inhibicin de la agregacin plaquetaria, quepodra sugerir la muy dbil inhibicin del tromboxano A2por el paracetamol, no ha sido conrmada clnicamente.

    Reacciones de hipersensibilidad. Durante el trata-miento con paracetamol se han descrito reacciones dehipersensibilidad a modo de exantema, urticaria e inclusoshock analctico, pero son totalmente excepcionales [7].

    Antiinamatorios no esteroideosLos AINE son beneciosos en los dolores reumticos

    por sus propiedades analgsicas y antiinamatorias. Aun-que durante mucho tiempo se prescribieron ampliamentedebido a una excelente potencia analgsica, su patrn detolerabilidad ha obligado a restringir la prescripcin a lassituaciones en que son indispensables, en la dosis ms bajaposible y con la duracin ms breve posible.

    Uso en el tratamiento de los doloresDesde el punto de vista farmacolgico, los AINE tie-

    nen una curva dosis-efecto con una meseta precoz. Estosignica que el efecto analgsico puro (y no el antiina-matorio) se alcanza con dosis bajas y, sobre todo, que nosiempre se obtiene una ganancia en trminos de actividadanalgsica aumentando las dosis. En diversos ensayos cl-nicos se ha demostrado la ecacia analgsica real de variosAINE con dosis inferiores a las necesarias para obtener unefecto antiinamatorio [11].

    La evaluacin de la actividad analgsica de los AINE sebasa en ensayos teraputicos relativos a los dolores denta-les o postoperatorios, los dolores del parto, las neuralgias,las cefaleas y migranas, los dolores del cncer, pero tam-bin los dolores reumticos (patologas inamatorias, pormicrocristales, degenerativas o abarticulares), en los que laactividad de los AINE se maniesta por el efecto analgsicoy antiinamatorio [11].

    As, se ha demostrado que los AINE podan disminuir laintensidad del dolor, retrasar la aparicin del dolor, acor-tar el perodo doloroso y disminuir el tiempo y el uso delos tratamientos analgsicos de rescate.

    Efectos adversosLas diferencias farmacolgicas entre los AINE no deben

    ocultar la similitud de los efectos secundarios a los queexponen estos medicamentos [12, 13].

    Aun cuando los AINE inhibidores preferentes de laciclooxigenasa 2 (COX-2) (coxibs) tienen mejor tolerabi-lidad digestiva, sus efectos adversos cardiovasculares hanconducido a limitar sus indicaciones [1418].

    Trastornos digestivos. Manifestaciones clnicasmenores: de frecuencia variable (el 10-50% o ms), amenudo dependen de la dosis. Los sntomas causales mscomunes son las nuseas, los vmitos, las gastralgias ylos dolores abdominales.

    Accidentes digestivos graves: lcera, perforacin diges-tiva, hemorragia. Estos accidentes graves representan el0,5-3% de las complicaciones de los AINE; la mayora delas veces son precoces, pero pueden aparecer en cualquiermomento del tratamiento y persistir varios meses despusde su interrupcin (lo que explica el inters de acortar lomximo posible la duracin del tratamiento). Estos tras-tornos contraindican la reanudacin del tratamiento conAINE.

    La lcera esofgica se observa en los pacientes que norespetan una regla fundamental del consumo de AINE:nunca tomarlo en ayunas y siempre hacerlo con un vasode agua y en bipedestacin.

    Agravacin de una diverticulosis, complicada con unadiverticulitis (sobre todo en ancianos): el riesgo principales la perforacin digestiva.

    Particularidades de los coxibs: reducen la probabili-dad de desarrollar una lcera simple o complicada conperforacin y/o hemorragia, comparados con los AINEclsicos [15, 16]. Disminuyen en un 50% el riesgo de unalesin digestiva grave. La tolerabilidad no mejora en casode coprescripcin de aspirina en baja dosis con nali-dad antiagregante. Los trastornos funcionales benignos(dispepsia, gastralgias, nuseas, etc.) mejoran poco encomparacin con los otros AINE. Con los coxibs tambinse producira un riesgo de retraso de cicatrizacin de unalcera gstrica aguda evolutiva. Las lceras evolutivas son,por tanto, una contraindicacin de los coxibs.

    Los factores de riesgo de las complicaciones digestivasgraves de los AINE son: en relacin con las caractersticas del paciente:

    edad superior a 65 anos, antecedente de lcera o de hemorragia digestiva ++, infeccin por Helicobacter pylori, existencia de una enfermedad sistmica grave (en

    particular, enfermedad cardiovascular); en relacin con los tratamientos:

    naturaleza y dosis de los AINE, asociacin de AINE oAINE de venta sin receta,

    uso simultneo de corticoides, uso simultneo de anticoagulantes o antiagregantes, coprescripcin de aspirina.Cmo reducir los riesgos digestivos de los AINE: es

    fundamental evaluar bien los factores de riesgo en cadapaciente y, de este modo, la relacin benecio-riesgo deuna prescripcin de AINE.

    Efectos adversos renales. Son numerosos y a menudoestn relacionados con la inhibicin de la sntesis de lasprostaglandinas renales, pero tambin con mecanismostxicos e inmunoalrgicos. Hay que prestar atencin a lospacientes con riesgo de desarrollar hipovolemia (insu-ciencia cardaca, cirrosis descompensada, rgimen sin salo tratamiento diurtico), a los afectados por nefropatas(diabetes, lupus, insuciencia renal, incluso leve), a losancianos y a las asociaciones medicamentosas con losdiurticos, los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptoresde la angiotensina II.

    Las principales complicaciones renales de los AINE son: la insuciencia renal funcional, detectada gracias a una

    vigilancia sistemtica de la creatinina en los pacientesde riesgo;

    la retencin hidrosalina, ya que la mayora de los AINEpueden producir edemas y un aumento de 5 mmHg depromedio de la presin arterial (que puede ser delet-reo en los pacientes ya hipertensos o con insucienciacardaca);

    la hiperpotasemia; la nefropata intersticial con o sin sndrome nefrtico; la necrosis papilar (excepcional).

    La tolerabilidad renal de los coxibs sera comparable ala de los otros AINE [19]. En este sentido, se ha demostradouna COX-2 renal siolgica.

    Efectos cutneos y mucosos. Son frecuentes (hasta el30% de los pacientes tratados con AINE) y no dependende la dosis; benignos o graves, parecen estar vinculados auna exacerbacin de la sntesis de los leucotrienos.

    Los efectos cutneos benignos son erupciones poli-morfas maculopapulosas o purpricas, ms o menospruriginosas. La urticaria es posible. Los accidentes gravesson muy infrecuentes: sndrome de Lyell, de Stevens-Johnson. Los efectos adversos cutneos de los coxibs sonidnticos.

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    Efectos alrgicos y respiratorios. Los AINE, al igualque la aspirina, pueden provocar, sobre todo en perso-nas alrgicas, rinitis, conjuntivitis, edema de Quincke yaccesos de asma.

    Los efectos pulmonares (tos, ebre, eosinolia con inl-trado bilateral) tambin son posibles en los alrgicos. Laevolucin tras la interrupcin del AINE causal es favora-ble.

    Efectos adversos hemticos. La aparicin de ane-mia durante un tratamiento con AINE es indicio de unahemorragia digestiva e impone la realizacin de unabroendoscopia digestiva. La trombocitopenia y la ane-mia hemoltica son infrecuentes.

    La aplasia medular es excepcional.Efectos adversos hepticos. Todos los AINE pueden

    ser hepatotxicos, incluso los coxibs. La hepatitis suele sersubclnica y se descubre en los anlisis de laboratorio. Elmecanismo es a menudo mixto: toxico e inmunoalrgico.

    Efectos adversos neurosensoriales y psquicos. Laindometacina, un AINE potente, se acompana en el 10%de los casos de cefaleas, vrtigos y/o mareos. Los AINEpueden ser responsables de un sndrome confusional enancianos.

    Tolerabilidad cardiovascular. Segn las recientesrecomendaciones de la Agence Nationale de Scurit duMdicament et des Produits de Sant (ANSM) de Francia,los AINE pueden inducir [20]: una retencin hidrosalina: este riesgo debe tenerse en

    cuenta, en particular en los pacientes con antecedentesde HTA, insuciencia cardaca, disfuncin ventricularizquierda y edemas. El etoricoxib se asocia a la HTA conms frecuencia y gravedad que los otros AINE, por loque est contraindicado en los pacientes con HTA nocontrolada;

    un ligero aumento del riesgo trombtico arterial, enparticular en dosis elevada y en tratamiento prolon-gado. Por consiguiente, antes de prescribir un AINE esnecesario efectuar una evaluacin minuciosa en caso deHTA no controlada, insuciencia cardaca congestiva,cardiopata isqumica declarada, arteriopata perifricay/o patologa vascular cerebral y factores de riesgocardiovascular (hipertensin, hiperlipidemia, diabetes,tabaquismo, etc.). El riesgo cardiovascular de los coxibsy el diclofenaco es mayor que el de los otros AINE,mientras que el del naproxeno sera menor. El aumentodel riesgo cardiovascular atane sobre todo a las perso-nas con antecedentes recientes (infarto de miocardio,accidente cerebrovascular).

    Interacciones medicamentosasAntiinamatorios no esteroideos entre s o asociados

    a aspirina. La asociacin no se recomienda debido alaumento del riesgo ulcergeno y de hemorragia digestiva(sinergia aditiva). La aspirina pierde el efecto antiagre-gante plaquetario en caso de asociacin al ibuprofeno siste se ingiere antes de la aspirina o en tomas cercanas, porcompeticin sobre el sitio activo de la COX-1 plaquetaria.Esta asociacin podra entonces estar contraindicada [21].

    Anticoagulantes (heparina y antivitamina K por vaoral) y ticlopidina. La asociacin no se recomiendadebido al claro aumento del riesgo hemorrgico (despla-zamiento de las uniones protenicas con las AVK y sinergiade toxicidad).

    Diurticos e inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina. Por la accin de inhibicin de la sn-tesis de las prostaglandinas, sobre todo renales, los AINEpueden provocar, al ser prescritos con diurticos, IECAo antagonistas de los receptores de la angiotensina II,sobre todo en el anciano y/o la persona deshidratada, unainsuciencia renal por disminucin de la ltracin glome-rular. La asociacin entre estos medicamentos y los AINEimpone una vigilancia clnica y bioqumica estricta.

    Litio. Hay un riesgo de aumento de la litemia, inclusocon los coxibs.

    Corticoides. Es preferible evitar la asociacin entreAINE y corticoides porque aumenta el riesgo de com-plicaciones digestivas, a menos que el objetivo de estaasociacin sea disminuir la dosis necesaria de corticoidesen el tratamiento de los reumatismos inamatorios.

    Metotrexato. En dosis baja (< 15 mg por semana),puede asociarse a un AINE. En dosis elevada, esta aso-ciacin no debe efectuarse debido al riesgo de toxicidadhemtica.

    Reglas de uso prcticoLos AINE son sobre todo ecaces en los dolores agu-

    dos. Se han estudiado en dosis nica o en tratamientocorto, casos en los que seran ecaces sobre dolores decualquier origen. Como su actividad analgsica pura noest bien evaluada en tratamientos prolongados, no debenprescribirse a largo plazo.

    Ya que cada molcula ha sido ms bien estudiada enpatologas concretas, no es posible establecer una jerar-qua de los AINE en trminos de actividad analgsica.Fuera de una sensibilidad individual, es posible que todostengan una actividad comparable.

    Las dosis con objetivo de analgesia son ms bajas quecuando se busca un efecto antiinamatorio.

    Los riesgos de efectos adversos estn presentes concualquier dosis, aunque la toxicidad digestiva es menor(aunque no nula) con dosis baja.

    El fracaso de un AINE no signica que otro no puedaser ecaz.

    La prescripcin de los AINE se orienta a partir de lasrecomendaciones mdicas siguientes [20]: un tratamiento con AINE no debe proseguir despus

    de la remisin completa en los reumatismos inama-torios crnicos y fuera de los perodos dolorosos en losreumatismos degenerativos;

    un tratamiento con AINE no debe proseguir tras 1-2 semanas, sin una nueva evaluacin clnica, en laslumbalgias agudas y/o lumbociticas agudas y en losreumatismos abarticulares en fase de agudizacin;

    no se debe prescribir un AINE en dosis superiores a lasrecomendadas;

    no se debe prescribir un AINE por va intramusculardespus de los primeros das del tratamiento; el relevose instaura por va oral, ya que la va parenteral no dis-minuye el riesgo digestivo, incluye riesgos especcos yno es ms ecaz despus del perodo mencionado;

    no se debe, y en general no se recomienda debido alriesgo hemorrgico, prescribir un AINE en un pacientetratado con AVK, heparina o ticlopidina;

    no se debe, en particular en ancianos y debido al riesgode insuciencia renal aguda, prescribir un AINE sintomar las precauciones necesarias si el paciente recibeun tratamiento con IECA, diurticos o antagonistas delos receptores de la angiotensina II;

    no se debe asociar un AINE a la aspirina (salvo coxib sise trata de una indicacin con objetivo cardiovascular)o a otro AINE, ni siquiera en dosis analgsicas;

    no se debe asociar AINE y corticoides, salvo en algu-nas enfermedades inamatorias sistmicas evolutivas(casos resistentes de artritis reumatoide, lupus eritema-toso diseminado, vasculitis necrosantes, etc.).Las precauciones relativas al contexto son las siguientes:

    no se debe, por ser peligroso, prescribir un AINE a partirdel sexto mes del embarazo, salvo indicaciones obst-tricas precisas;

    hay que asociar una proteccin gstrica (inhibidores dela bomba de protones, misoprostol) en los pacientes quetienen factores de riesgo digestivo y en los mayores de65 anos;

    en ancianos, hay que evitar en lo posible la prescrip-cin de AINE y la polimedicacin, jerarquizando lostratamientos. En este contexto, los AINE exponen a msefectos adversos digestivos (ms frecuentes y ms gra-ves), a insuciencia renal aguda (sobre todo en caso

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    Cuadro 1.Potencia analgsica de los opioides dbiles en comparacin conla morna.

    DCI Relacinequianalgsica

    Equivalencia con ladosis de morna oral

    Codena 1/6 60 mg codena = 10 mgmorna

    Tramadol 1/5 50 mg tramadol = 10 mgmorna

    DCI: denominacin comn internacional.

    de deshidratacin, tratamientos diurticos o IECA), ahepatitis medicamentosas y a sndromes confusionales.Si el AINE es necesario, se debe administrar la dosis msbaja posible de las formas de semivida corta y prescribirun tratamiento breve con vigilancia clnica.Hay que brindarle al paciente una informacin clara res-

    pecto a las modalidades teraputicas, los efectos adversospotenciales, los signos clnicos que hacen sospechar unacomplicacin y los riesgos de la automedicacin (asocia-cin de un AINE de venta sin receta como analgsico).

    Analgsicos opioides dbiles de nivel IILos opioides dbiles o analgsicos de nivel II actan al

    jarse sobre los receptores opioides con poca anidad. Setrata de la codena, el tramadol y el polvo de opio.

    Se prescriben para el tratamiento sintomtico de: los dolores moderados o intensos desde el principio; o los dolores que no se alivian con paracetamol.

    En el Cuadro 1 se presenta su potencia analgsica com-parada con la de la morna.

    Opioides dbilesCodena

    La codena o 3-metilmorna es un alcaloide del opio.Alrededor del 10% de la codena es transformada por elhgado en morna, que es responsable del efecto anal-gsico. Debido a que la metabolizacin de la codenadepende de un polimorsmo gentico (CYP2D6), su acti-vidad analgsica vara de una persona a otra. As, el10-15% de la poblacin no puede metabolizar la codenay, por tanto, sta se mantiene inactiva tras su admi-nistracin [22]. Cuando otros medicamentos con mayoranidad por el CYP2D6, como por ejemplo la paroxe-tina, se administran de forma simultnea, la codena noes metabolizada a su ritmo normal y esto la hace pocoactiva.

    Est disponible en asociacin con el paracetamol o sola,como jarabe para uso peditrico, o como dihidrocodena.Para las asociaciones, la dosis de paracetamol vara entre300 y 600 mg por unidad. La dosis de codena tambinvara entre 20 y 50 mg por unidad. En la mayora de lasespecialidades se recomienda prescribir uno o dos compri-midos cada 6-8 horas, lo que permite obtener 150-180 mgde codena por da y hasta 3 g/d de paracetamol. Tambinse pueden escoger dosis bajas al principio del tratamiento,por ejemplo, en el anciano.

    La dihidrocodena se presenta en forma de liberacinprolongada (LP) (dosis: 60 mg cada 12 horas).

    TramadolEl tramadol es un opioide sinttico de accin central

    mixta. Tiene una actividad analgsica por jacin a losreceptores opioides de tipo (agonista parcial) y por inhi-bicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina.El 80% de la biotransformacin del tramadol dependedel citocromo CYP2D6, por lo que es posible que en lospacientes que tienen una deciencia de este citocromo elefecto sea menor [22].

    Existe slo en forma de LP (duracin de accin de12 horas [dos tomas/d] o 24 horas [una toma/d] o en forma

    de liberacin inmediata (LI) (una toma cada 4-6 horas).Tambin se comercializa asociado al paracetamol (37,5 mgde tramadol de LI + 300 mg de paracetamol por compri-mido), que debe tomarse cada 4-6 horas.

    La dosis mxima de tramadol es de 400 mg/d.Es posible prescribir una forma LP cada 12-24 horas y

    asociar interdosis de forma LI en funcin de los episodiosdolorosos paroxsticos, con la condicin de no superarlos 400 mg/d. La va intravenosa lenta se reserva para usohospitalario.

    OpioEl polvo de opio est disponible en asociacin con el

    paracetamol y la cafena (cpsulas y supositorios).La dosis es:

    una o dos cpsulas por vez cada 4 horas, sin superar las10 cpsulas por da;

    un supositorio por vez cada 4-6 horas, sin superar losseis supositorios por da.

    Contraindicaciones de los opioides dbiles Insuciencia respiratoria, asma grave. Insuciencia hepatocelular grave. Ninos menores de 12 anos para la codena y de 3 anos

    para el tramadol. Lactancia. Epilepsia no controlada por el tramadol. Asociacin a los agonistas-antagonistas morfnicos

    (nalbuna, buprenorna, pentazocina). Asociacin a los inhibidores de la monoaminooxidasa

    (IMAO) para el tramadol. Las del paracetamol cuando est asociado.

    Durante el embarazo es posible usar la codena,incluso el tramadol, pero como segunda eleccin por sermenos conocido en este contexto (puede consultarse lapgina www.lecrat.org en francs para obtener informa-cin sobre teratgenos en el embarazo).

    Efectos adversosEfectos adversos comunes a los opioides

    Los opioides dbiles y fuertes tienen efectos adversoscomunes, vinculados a su actividad sobre los receptoresopioides, de menor intensidad con los opioides dbiles.

    Se trata de: sedacin, vrtigos; estrenimiento, nuseas, vmitos; broncoespasmo, depresin respiratoria (muy infre-

    cuente); retencin de orina; riesgo de dependencia en dosis suprateraputicas y sn-

    drome de abstinencia.Las nuseas, los vmitos y el estrenimiento pueden

    mejorar con un tratamiento sintomtico (cf infra).En caso de sobredosis: maniobras de reanimacin

    cardiorrespiratoria y prescripcin de un antagonista: nalo-xona (cf infra).

    Efectos adversos vinculados a la actividadmonoaminrgica del tramadol

    Sequedad bucal. Dolor abdominal. Trastornos visuales. Convulsiones en pacientes que tienen factores favo-

    recedores. Debe evitarse la asociacin con tratamientos seroto-

    ninrgicos debido al riesgo de sndrome serotoninrgico.

    Analgsicos opioides fuertes del nivel IIIEntre los analgsicos de nivel III, la morna, alcaloide

    de la adormidera puricado en 1806 por Sertner, es elproducto de referencia. Los opioides pueden clasicarseen funcin de su accin farmacolgica en los distintos

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  • E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

    Punto fundamentalRecomendaciones de uso de los opioidesdbiles Administrar los analgsicos a intervalos regula-res. Evaluar el dolor de forma regular para ajustar ladosis en funcin del dolor. Escoger las dosis iniciales ms bajas en ancianos. Tratar los efectos adversos (nuseas, vmitos,estrenimiento, etc.). Tratar los episodios de dolor paroxstico, porejemplo, anadiendo paracetamol (sin superar los4 g/d) o formas de liberacin inmediata. Los opioides dbiles pueden asociarse al para-cetamol, a los antiinamatorios esteroideos y noesteroideos, al nefopam, a los antiepilpticos, alos antidepresivos (salvo para el tramadol) y a otroscoanalgsicos en funcin de la patologa dolorosa,con el n de mejorar el tratamiento del dolor. En el dolor agudo, y en ausencia de ecacia,pasar a los opioides fuertes sin demora.

    tipos de receptores opioides: receptor mu () responsablede la mayora de los efectos analgsicos, receptor delta (),receptor kappa () y receptor similar a receptores opioi-des 1 (ORL1, opioid receptor like 1). As, es posible distinguircuatro grupos de opioides [22]: los agonistas puros: opioides fuertes (morna, hidro-

    morfona, oxicodona, fentanilo, metadona) y opioidesdbiles;

    los agonistas parciales: buprenorna; los agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbuna; los antagonistas: usados como tratamiento de los efec-

    tos adversos de los medicamentos de los tres primerosgrupos.Los receptores opioides se localizan en lugares estrat-

    gicos para efectuar un control central y perifrico de lasvas del dolor. As, los opioides pueden producir analge-sia mediante tres acciones distintas: central, medular yperifrica.

    En la actualidad, hay diversas molculas, algunas convarias formas galnicas, lo que permite disponer de unamplio panel de analgsicos de nivel III y cambiar demolculas (rotacin). Slo la morna, la oxicodona y elfentanilo transdrmico tienen autorizacin de comercia-lizacin para los dolores no cancerosos.

    Formas de opioides fuertesAqu se tratarn slo los agonistas opioides puros, pues

    en general los otros no se usan como analgsicos.

    MornaHay dos formas:

    el clorhidrato de morna inyectable (subcutnea, intra-muscular, intravenosa, peridural, intratecal) o en formade solucin bebible;

    el sulfato de morna para uso por va oral, con formasLP que permiten una o dos tomas diarias, adecuadaspara el tratamiento de fondo, y formas LI de ecacialimitada a 4 horas, adecuadas para el inicio de un tra-tamiento, la urgencia, las agudizaciones del dolor y losdolores iatrognicos.

    HidromorfonaEl clorhidrato de hidromorfona es un opioide agonista

    (derivado semisinttico) cuya relacin de equianalgesiacon la morna es de 7,5.

    El tiempo de accin es de 2 horas, y el efecto dura12 horas. Se usa en los dolores cancerosos en caso de resis-tencia o intolerancia a la morna, en el contexto de unarotacin de los opioides.

    OxicodonaLa oxicodona es un agonista semisinttico. Es 1,5-

    2 veces ms potente que la morna en administracin oraly existe en forma oral e intravenosa.

    Las formas orales pueden ser LP, con una duracin deaccin de 12 horas, o LI, con una duracin de accin de4 horas. Para pasar de la forma oral de oxicodona a laforma intravenosa hay que reducir la dosis a la mitad.

    FentaniloEl fentanilo, derivado de sntesis, es 50-150 veces ms

    potente que la morna.Se caracteriza por una liposolubilidad muy elevada, lo

    que permite usarlo por va transdrmica y transmucosa.Va transdrmica. El tiempo de accin es de 12-

    18 horas y el efecto dura 72 horas. El parche se cambia cada72 horas y se pega sobre una supercie cutnea sana y sinvello. Esta forma galnica no es adecuada para iniciar untratamiento. Es preferible prescribirla como relevo de untratamiento opioide fuerte con dolor estable. El plazo deaccin relativamente largo hace que, como relevo, el par-che se coloque inmediatamente despus de la ltima tomade opioide fuerte LP por va oral, previendo la posibilidadde interdosis de LI.

    Al contrario que en la interrupcin del fentanilo trans-drmico, el relevo con un opioide fuerte se hace 12 horasdespus de la retirada del parche.

    Va transmucosa. La va transmucosa permite unpaso muy rpido a la circulacin sangunea y evita elprimer paso heptico. Existen varias formas galnicas:comprimido sublingual, comprimido con aplicador bucal,comprimido gingival y pulverizador nasal. El tiempo deaccin es corto (10-15 minutos) y el efecto dura 1-2 horas.Estas formas son muy adecuadas para los dolores paroxs-ticos en pacientes que ya tienen un tratamiento de fondocon opioide fuerte por dolores cancerosos, sin superar cua-tro dosis por da. Si el paciente necesita ms de cuatrodosis por da, habr que aumentar la dosis del tratamientoopioide de fondo.

    ContraindicacionesLas contraindicaciones de los opioides fuertes son:

    insuciencia respiratoria descompensada, insucienciahepatocelular grave, insuciencia renal grave (aclara-miento de creatinina inferior a 15 ml/min), epilepsia nocontrolada, traumatismo craneal e hipertensin intracra-neal, intoxicacin alcohlica aguda y delirium tremens,asociacin a los IMAO y asociaciones de los agonistas conlos agonistas-antagonistas o agonista parcial.

    Efectos adversosLos efectos adversos estn en gran parte relacionados

    con las propiedades farmacolgicas de los opioides fuertesy su actividad sobre los receptores opioides. Son la primeracausa de falta de observancia e interrupcin prematuradel tratamiento [23]. Para prevenir o reducir algunos deellos, pueden tomarse medidas sintomticas. Los efectosadversos son ms frecuentes en ancianos y en caso deinsuciencia renal, por lo que se apela a la prudenciaal prescribirlos en estos contextos: dosis baja y aumentolentamente progresivo.

    EstrenimientoDe frecuencia elevada, este efecto adverso se mantiene

    a lo largo del tratamiento (sin fenmeno de tolerabili-dad) [23]. Se debe a una disminucin de las secrecionesdigestivas y a un enlentecimiento del trnsito intestinal.

    Tratamiento preventivo [24]. A la prescripcin de unopioide fuerte, sin distincin de dosis y duracin, debe

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    asociarse de forma sistemtica un tratamiento laxante porva oral (osmtico o estimulante).

    Tambin hay que tomas medidas higinico-dietticas:actividad fsica, limitacin de la permanencia en cama,ingesta de lquidos en cantidad suciente, aumento de lasbras alimentarias.

    Tratamiento curativo del estrenimiento declarado. Aumentar la dosis de los laxantes. Vericar la ausencia de fecaloma. Tratamiento rectal. En caso de ausencia de heces: biterapia laxante, enema

    rectal y antagonista morfnico perifrico (metilnaltre-xona, con autorizacin de comercializacin para lospacientes que necesitan cuidados paliativos en caso deinecacia de los laxantes).

    Nuseas, vmitosEstn relacionados con una accin sobre el sistema

    nervioso central por estimulacin de la zona quimiorre-ceptora y emetizante y/o con una accin vestibular. Estosefectos adversos son frecuentes y se observan en la mitadhasta los dos tercios de los pacientes, pero por lo generalse atenan en 2-3 semanas.

    Tratamiento preventivo. Se recomienda prescribirun antiemtico (gastrocinticos como domperidona ometoclopramida) desde el inicio del tratamiento y durante8-15 das.

    Tratamiento curativo. En caso de vmitos y de ine-cacia de los antiemticos gastrocinticos, es posible usar: neurolpticos de accin central en baja dosis, que se

    deben utilizar con prudencia en ancianos; corticoides; setrones o antagonistas de los receptores 5-HT3 (sin

    autorizacin de comercializacin); droperidol por va intravenosa si el paciente recibe mor-

    na por la misma va.Si los vmitos persisten a pesar del tratamiento sin-

    tomtico, es necesario buscar otra causa (trastornosmetablicos, obstruccin intestinal, etc.).

    SomnolenciaLa somnolencia puede aparecer y atenuarse en pocos

    das despus de ajustar la dosis. Hay que buscar una causametablica o iatrognica (potenciacin por asociacin detratamientos psictropos) o un cumplimiento irregulardel tratamiento opioide. La conducta que debe seguirseconsiste en disminuir las dosis de opioide, incluso en unarotacin de los opioides.

    Depresin respiratoriaLa depresin respiratoria es infrecuente y se produce

    bsicamente despus de la administracin de una dosisde opioide elevada con demasiada rapidez. Se teme msen los pacientes con insuciencia respiratoria o en losque toman de forma concomitante sustancias sedantes(psictropos, alcohol). Se dene por un ritmo respiratorioinferior a 12 por minuto.

    La conducta que debe seguirse es la siguiente: medidasde reanimacin e inyeccin de naloxona (cf infra).

    Trastornos confusionales, trastornos cognitivosSe observa enlentecimiento psicomotor, trastornos cog-

    nitivos y estado confusional, sobre todo en ancianos [25].Por lo tanto, es fundamental comenzar el tratamiento condosis bajas y aumentarlas de manera progresiva. Como enla somnolencia, hay que buscar otras causas (trastornosmetablicos, potenciacin por otros medicamentos).

    La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminu-cin de las dosis de opioide, rotacin de los opioides; encaso de alucinaciones: bajas dosis de neurolpticos.

    Disuria y retencin de orinaLos opioides aumentan el tono del esfnter vesical

    y disminuyen la tonicidad y la actividad de las braslongitudinales (detrusor). La retencin de orina es favo-recida por la presencia de una hipertroa de prstata.

    Hay que pensar en esta complicacin en caso de dolo-res abdominales, de agitacin inusual y de acceso deHTA.

    La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminuirla dosis de opioide, colocar una sonda vesical, investigarel consumo de medicamentos agravantes de tipo antico-linrgico (por ejemplo, antidepresivos tricclicos [ADT]).

    PruritoEl prurito est relacionado con el efecto liberador de

    histamina de los opioides. Puede aliviarse con antihista-mnicos y rotacin de los opioides.

    Tolerabilidad y dependenciaTolerabilidad. La tolerabilidad es un aumento de la

    dosis necesaria para obtener el mismo efecto farmacol-gico. Puede inuir en todos los efectos farmacolgicos delos opioides, excepto el estrenimiento.

    Dependencia. La dependencia psicolgica (o adic-cin) se dene como un trastorno de la conducta queinduce a una bsqueda compulsiva del producto. Es infre-cuente en las patologas dolorosas cancerosas, en las queel aumento de las dosis ms bien es indicio de la agrava-cin de los dolores o de un fenmeno de tolerabilidad alefecto analgsico. En cambio, quiz sea ms frecuente enlos dolores crnicos no cancerosos (DCNC), pero puedelimitarse evitando la prescripcin de los opioides a laspersonas de riesgo: pacientes con antecedentes de abuso(alcohol, psictropos, sustancias ilegales, opioides, etc.),pacientes con trastornos psiquitricos, contexto psico-social inestable [24]. Quizs haya que evitar los opioidesfuertes en las patologas mal denidas o en los dolorescrnicos en los que el componente psicosocial sea pre-ponderante. Son preferibles los tratamientos cortos; ladecisin de prescribir un tratamiento prolongado debe irprecedida de una evaluacin completa de los dolores, enalgunos casos con ayuda de un centro del dolor o de unmdico psiquiatra [24].

    La dependencia fsica, un fenmeno puramente far-macolgico, se expresa por el desarrollo de un sndromede abstinencia despus de la interrupcin brusca delos opioides (sudoracin, calambres musculares, cefa-leas, astenia, ansiedad, agitacin, insomnio, trastornosdigestivos, taquicardia, HTA, hipertermia, deshidratacin,midriasis). La prevencin se basa en la disminucin pro-gresiva de la dosis.

    SobredosisLa sobredosis se maniesta por somnolencia, ronquido

    y disminucin de la frecuencia respiratoria. Es infrecuentey por lo general se produce en ocasin del tratamiento delos dolores agudos.

    IndicacionesDolores agudos

    Los opioides fuertes estn indicados: desde el principio en los dolores muy intensos; en los dolores moderados o graves que no responden a

    los opioides dbiles.Las indicaciones pueden ser los dolores reumticos agu-

    dos (radiculalgias, fracturas vertebrales, artritis, etc.) o laagudizacin de un dolor crnico.

    Hay que privilegiar la va oral con ajuste de la dosiso con formas LI o LP [26] (Cuadro 2). En todos los casos,hay que disminuir las dosis en ancianos o personas coninsuciencia renal, respiratoria y hepatocelular, y vigilarla aparicin de efectos adversos.

    En un contexto de urgencia teraputica del dolor puedeser necesaria la va parenteral. As, es posible hacer unajuste de la dosis por va intravenosa o una administra-cin controlada por el paciente (PCA, patient-controlledanalgesia) [27].

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  • E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

    Cuadro 2.Ajuste de la dosis de opioide fuerte por va oral; recomendacionesde uso [26].

    Ajuste de la dosis con un opioide de liberacin inmediata

    Dosis inicial: 10 mg a de equivalente morna LIAdaptacin: evaluacin del dolor cada hora si el dolor no se alivia (EVA > 30 mm): proponer una nuevadosis de 10 mg, respetando un intervalo de 1 h entre dostomas a las 24 h: aumento de la dosis por toma en funcin de ladosis total en 24 h en los pacientes equilibrados desde las 48-72 h conopioide LI, es posible prescribir un opioide LP a dosis diariaequivalente

    Ajuste de la dosis con un opioide de liberacin prolongada

    Dosis inicial: 30 mg a de equivalente morna cada 12 horas,con la posibilidad de interdosis de opioide LI, en funcin de laevaluacin del dolor, cada 4 h (el intervalo puede acortarse a1 h)La interdosis se sita en 1/10-1/6 de la dosis diaria de LPAdaptacin: a las 24 h se calcula la dosis total administrada.La dosis de opioide se reajusta en funcin de la dosis total y sihubo cuatro interdosis o ms

    LI: liberacin inmediata; LP: liberacin prolongada; EVA: escala visualanalgica.a En el anciano o en caso de insuciencia renal o respiratoria: clculodel aclaramiento de la creatinina; las dosis se reducen a la mitad oincluso se administran con intervalos de ms de 4 horas en el caso delas formas LI.

    Dolores crnicosLos opioides estn indicados:

    en los dolores crnicos cancerosos. Todas las formastienen autorizacin de comercializacin en esta indi-cacin;

    pero tambin a veces en los DCNC tras el fracaso delos tratamientos etiolgicos recomendados, de los anal-gsicos de nivel I y II y de las tcnicas analgsicas nomedicamentosas.Cuando la prescripcin de los opioides fuertes en los

    dolores cancerosos plantea pocos problemas, su indica-cin en los DCNC debe ser prudente y ajustarse a algunasreglas [24].

    Es preferible usar la va oral y las formas LP. Esposible comenzar con una dosis de 10-30 mg de equi-valente morna, una o dos veces por da en funcindel horario de los dolores y del contexto (bajas dosisen personas ancianas, con insuciencia renal y respirato-ria). En caso de accesos dolorosos paroxsticos (atencinsanitaria, actividad fsica, kinesiterapia, etc.) puedenanadirse interdosis de opioides LI. Un tratamiento conopioide fuerte puede prescribirse a corto o largo plazo.La interrupcin del tratamiento prolongado debe serprogresiva.

    Equianalgesia y rotacin de los opioidesLa rotacin es una estrategia teraputica para sustituir

    un opioide fuerte por otro con el propsito de mejorar larelacin benecio-riesgo.

    Las indicaciones pueden ser: una analgesia insuciente (la respuesta a los diversos

    opioides puede variar de una persona a otra); efectos adversos no controlados por los tratamientos

    sintomticos, con el n de disminuirlos; mejorar la calidad de vida cambiando la forma galnica

    o la va de administracin [28].Para sustituir un opioide fuerte por otro deben res-

    petarse reglas de equianalgesia con el n de evitar unasobredosis o una subdosis.

    Una tabla de equianalgesia permite calcular las dosis [29].Sin embargo, los valores son nicamente indicativos y lasdosis de equianalgesia pueden variar de un paciente a otro

    y en funcin del contexto (insuciencia renal, edad, etc.).La rotacin de opioide siempre necesita una vigilanciaestrecha del dolor y de los efectos adversos.

    Punto importanteRotacin de los opioides una dosis de morna oral = media dosis de mor-na subcutnea = un tercio de dosis de mornaintravenosa una dosis de morna intravenosa = una dosis deoxicodona intravenosa una dosis de oxicodona oral = media dosis deoxicodona intravenosa

    Analgsico central no opiceo: nefopamEn presentacin inyectable (intramuscular o intrave-

    nosa), el nefopam es un analgsico central no morfnicode la clase de las benzoxazocinas [22]. Es un inhibidor dela recaptacin de las monoaminas: serotonina, dopaminay noradrenalina. Despus de un bolo intravenoso, el picoplasmtico de concentracin se alcanza en 15-20 minutos,con una semivida de eliminacin de 3-5 horas. El nefopames metabolizado por el hgado, y los metabolitos son elimi-nados por el rinn. Se recomienda prescribir una ampolla(20 mg) intramuscular o intravenosa cada 4-6 horas, sinsuperar los 120 mg por da. Algunos lo suministran porva oral en un terrn de azcar. Los efectos adversosson: somnolencia, sudoracin, nuseas y efectos atrop-nicos (sequedad bucal, taquicardia, vrtigos, retencin deorina). Se recomienda no asociarlo a otros medicamentosanticolinrgicos. Sus contraindicaciones principales son:epilepsia, glaucoma, adenoma de la prstata e insucien-cia renal o heptica graves.

    AntiepilpticosLos AE han demostrado su ecacia en el tratamiento

    medicamentoso de los dolores neuropticos. La gabapen-tina y la pregabalina son los AE con el nivel de pruebams elevado y guran en las recomendaciones europeas yfrancesas relativas al tratamiento de los dolores neurop-ticos [30, 31]. Estas dos molculas actan preferentementeen una subunidad -2- de los canales de calcio, dismi-nuyendo la excitabilidad neuronal. Los canales de calcioestn implicados en los mecanismos de sensibilizacincentral, uno de los procesos esenciales de la cronica-cin del dolor. Los otros AE (carbamazepina, fenitona,valproato, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato) sonbsicamente bloqueantes de los canales de sodio. Su nivelde prueba no basta para recomendarlos en los doloresneuropticos, con excepcin de la carbamazepina en laneuralgia del trigmino.

    La ecacia de la gabapentina ha sido conrmada engrandes estudios multicntricos con relacin a las poli-neuropatas de la diabetes y al dolor por herpes zster, conautorizacin de comercializacin para los dolores neuro-pticos perifricos. La pregabalina, cuya estructura derivade la gabapentina, tiene autorizacin de comercializacinpara los dolores neuropticos perifricos y centrales. Seha demostrado su ecacia en grandes estudios multicn-tricos con relacin a las polineuropatas de la diabetes, losdolores del herpes zster y los dolores centrales de origenmedular [32].

    En reumatologa, los estudios son menos numerososy el nivel de prueba es ms dbil. Sin embargo, en laprctica suele presentarse el caso de un dolor mixto

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    de mecanismo nociceptivo y neuroptico: se trata dedolores crnicos a modo de lumborradiculalgias de diver-sos orgenes, neuralgias cervicobraquiales, sndromes decompresin nerviosa, sndromes dolorosos regionalescomplejos, dolores residuales despus de ciruga de lacolumna vertebral, incluso del tnel del carpo, etc. Losensayos teraputicos de AE en estas patologas son muyescasos, no siempre controlados, con muestras reducidaso compuestas por distintas patologas dolorosas. La gaba-pentina se ha revelado ecaz en un ensayo aleatorizadocontrolado de 8 semanas de duracin con 305 pacientes,entre los cuales haba 48 con radiculopata y 85 consndrome doloroso regional complejo (SDRC) [33]. Otroensayo aleatorizado controlado fue dedicado de formaexclusiva a las lumbociticas crnicas tratadas con topira-mato [34]. Este ensayo mostraba una ecacia sobre el dolorglobal, pero no sobre el dolor radicular ni la funcin. Hubonumerosas salidas del ensayo. Con relacin a la lumbalgiacrnica sin radiculopata, se ha publicado un solo estudiode topiramato frente a placebo, con mejora del dolor y dela calidad de vida [35]. Sin embargo, se discute la inuenciade la prdida de peso en la mejora observada en el grupotopiramato.

    Con relacin a la bromialgia se han publicado cincoestudios aleatorizados controlados con pregabalina. En losdos metaanlisis basados en estos estudios se concluy enla ecacia de la pregabalina en esta indicacin, con mejoradel dolor, del sueno y de la calidad de vida, pero con fre-cuentes efectos adversos [36]. Los autores destacan la accinsobre las comorbilidades por ansiedad y los trastornos delsueno, comunes en esta patologa. Las dosis ecaces seelevan de 450 a 600 mg/d y los efectos a largo plazo sehan vericado a los 6 meses. En 2007, la European LeagueAgainst Rheumatism (EULAR) recomendaba el uso de lapregabalina para disminuir el dolor en el sndrome bro-milgico con base en un solo estudio (recomendacin degrado A) [37].

    En 2009, el Cercle dtude de la Douleur en Rhuma-tologie (CEDR) elabor recomendaciones sobre el usode los AE en el tratamiento de las afecciones dolorosasreumticas [38]. Se senala el uso de los AE (gabapen-tina, pregabalina) en las patologas reumticas crnicasdolorosas en las que, con la anamnesis, la exploracinfsica y el cuestionario DN4, se ha identicado un ele-mento neuroptico. Las indicaciones potenciales eranlas lumbalgias con ciatalgias, los sndromes dolorososregionales complejos y la bromialgia. Los AE debencomenzar en dosis baja con un perodo de ajuste indivi-dualizado para obtener la mejor relacin entre ecacia ytolerabilidad.

    La dosis ptima de gabapentina es de 1.800 mg/d entres tomas (1.200-3.600 mg/d). Se recomienda comenzaren dosis baja de 300-400 mg/d y aumentar por nivel cada5-7 das. Se trata de un ajuste de la dosis para obtener lamejor relacin entre ecacia y tolerabilidad. Los efectosadversos son somnolencia, vrtigos, trastornos gastroin-testinales, sequedad bucal, cefaleas, aumento de peso yedemas de los miembros inferiores. No se verican inte-racciones medicamentosas ni se han efectuado controlesde laboratorio.

    Las dosis ecaces de pregabalina varan entre 150-600 mg/d (dosis mxima autorizada de 600 mg/d) en dostomas por da y, segn algunos estudios, con un efectodosis-respuesta. Sin embargo, en los estudios, la mayo-ra de las veces la dosis mnima ecaz es de 300 mg/d. Serecomienda empezar con dosis baja, 25-75 mg dos vecespor da, y aumentar de forma progresiva. Sin embargo,el ajuste de la dosis puede ser bastante rpido. Los efectosadversos son similares a los de la gabapentina y aumentancon la dosis. La tasa de salida de los estudios por efectosadversos es de alrededor del 20%.

    Las precauciones principales de uso son las siguientes:contraindicacin en caso de embarazo, interrupcin deltratamiento si aparecen lesiones cutneas, precauciones

    de empleo en ancianos, prudencia en caso de asociacina otros tratamientos sedantes y precauciones en caso deinsuciencia renal y heptica.

    Antidepresivos tricclicos e inhibidoresde la recaptacin de la serotoninay la noradrenalina

    Los antidepresivos tienen una actividad analgsicaindependiente de su accin sobre el estado de nimo. Esprobable que este efecto sea mediado en parte por un blo-queo de la recaptacin de las monoaminas (serotonina ynoradrenalina), lo que permite reforzar los controles inhi-bidores descendentes y necesita el efecto conjunto de losmecanismos serotoninrgico y noradrenrgico. De hecho,los inhibidores selectivos de la recaptacin de la seroto-nina (ISRS) son poco ecaces en la analgesia. Sin embargo,los mecanismos de accin de los ADT y los inhibido-res de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina(IRSNA) no estn totalmente dilucidados. Podran interve-nir mecanismos distintos al bloqueo de la recaptacin delas monoaminas, como el bloqueo de los canales de sodioy de la recaptacin neuronal del cido -aminobutrico(GABA) para los ADT.

    Los ADT y los IRSNA han demostrado su ecacia enlos dolores neuropticos [39] y forman parte de los tra-tamientos farmacolgicos de primera eleccin en lasrecomendaciones europeas [30]. La ecacia de los IRSNAsera inferior a la de los ADT en esta indicacin.

    En el campo de la reumatologa se han publicadonumerosos ensayos teraputicos, pero las poblaciones depacientes eran heterogneas (artritis reumatoide, espon-diloartritis, artrosis) y el efecto analgsico era dbil [40].En 2006, el CEDR hizo recomendaciones sobre el uso delos antidepresivos para el tratamiento de los dolores enreumatologa [41].

    El nivel de prueba sera bajo en la lumbalgia crnica. Envarios estudios se ha tratado de demostrar sus efectos enla artrosis [42]. En una poblacin de ancianos con doloresosteoarticulares de predominio artrsico y comorbilidadesdepresivas, los antidepresivos mejoran la depresin y tam-bin el dolor, la funcin y la calidad de vida. En un ensayoteraputico aleatorizado controlado frente a placebo de13 semanas de duracin, se demostr que la duloxetinacomo tratamiento adyuvante en la artrosis de la rodillatratada con AINE tena efectos positivos sobre el dolor yla funcin [43]. La ecacia de los ADT, la venlafaxina, laduloxetina y el milnaciprn en la bromialgia est demos-trada [4446]. En 2007, la EULAR recomend el uso de losantidepresivos para disminuir el dolor y mejorar las capa-cidades funcionales en la bromialgia (recomendacin degrado A) [37].

    Los antidepresivos pueden usarse para el tratamientodel componente afectivo-emocional, con comorbilidadesdepresivas frecuentes, en los dolores crnicos reumatol-gicos. En la artrosis, y en todos los dolores en general, losfactores psicolgicos inuyen en la percepcin del dolory ste repercute en la salud mental. Los antidepresivostambin pueden ser tiles en los dolores reumatolgi-cos que tienen un componente neuroptico evidente (porejemplo, las radiculalgias crnicas). Sin embargo, se handemostrado sntomas neuropticos en patologas doloro-sas conocidas como generadoras de dolores nociceptivosy, sobre todo, en la artrosis [47]. Es probable que en estassituaciones exista una sensibilizacin neurolgica perif-rica, incluso central.

    La dosis media de los ADT vara segn los estudios yse sita en torno a los 75 mg/d. Se recomienda comen-zar con una dosis baja (10-20 mg) en una toma por latarde y aumentar de forma progresiva con niveles de10 mg cada 7 das. Hay que buscar la dosis ptima conla mejor relacin entre benecio y efectos adversos. Laecacia analgsica se observa ms precozmente (desde la

    EMC - Aparato locomotor 9

  • E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

    primera semana) que los efectos antidepresivos (pasadas2 semanas), pero esto depende mucho de la duracin delajuste. La va intravenosa tendra pocas ventajas sobrela va oral. Los efectos adversos, frecuentes, estn vin-culados a los efectos anticolinrgicos y centrales: disuria,sequedad bucal, hipotensin ortosttica, trastornos de laacomodacin, cefaleas, estrenimiento, aumento de peso,somnolencia, vrtigos, trastornos sexuales. Adems desus contraindicaciones (glaucoma, adenoma prosttico),hay que ser prudente en caso de patologa cardiovascular(riesgo de trastornos del ritmo y de la conduccin), sobretodo en ancianos. En estos pacientes la tolerabilidad esmala.

    Los IRSNA, representados bsicamente por la venla-faxina y la duloxetina, tienen menos efectos adversosque los ADT. Los signos de intolerancia aparecen sobretodo al principio del tratamiento e incluyen somnolen-cia, nuseas, trastornos digestivos, estrenimiento, vrtigo,sequedad bucal y sudoracin excesiva. Con la duloxetinase han descrito hepatitis graves excepcionales y elevacinde la glucemia. Aunque la seguridad de empleo de losIRSNA es mayor que la de los ADT en trminos de riesgocardaco, se han descrito modicaciones clnicamente sig-nicativas del electrocardiograma (ECG) y un aumento dela presin arterial (con dosis elevadas) bajo tratamientocon venlafaxina.

    Tratamientos localesLidocana

    La lidocana para aplicacin tpica existe en forma decrema y de parche. Pertenece a la clase de los anestsicoslocales y acta sobre todo disminuyendo la abertura delos canales de sodio en las bras nerviosas, lo que reducela conduccin nerviosa.

    Las cremas tienen una accin de corta duracin y seusan sobre todo para la prevencin del dolor (puncio-nes, curaciones cutneas, etc.). Los parches con lidocanaal 5% deben aplicarse en la zona dolorosa una vez alda durante 12 horas (como mximo hasta tres parches almismo tiempo), pero son activos durante 24 horas. Losparches se usan slo en el tratamiento sintomtico delos dolores neuropticos del herpes zster, aun cuandolos parches con lidocana se mencionan en las reco-mendaciones europeas para el tratamiento de los doloresneuropticos focales en general [30].

    En un estudio aleatorizado frente a placebo se demostrque la lidocana tpica al 5% era ecaz en los pacien-tes afectados por dolores del herpes zster con efectossecundarios mnimos, sobre todo de tipo eritema o pru-rito local [48]. Se ha demostrado su ecacia a largo plazo(ms de 1 ano).

    En reumatologa hay muy pocos estudios a pesar de unaprescripcin cada vez ms amplia. En dos estudios frentea placebo, uno en la lumbalgia y el otro en el sndromemiofascial del trapecio, no se ha demostrado ningunasuperioridad del parche de lidocana sobre el placebo [49].La lidocana en parche debe reservarse, por tanto, para losdolores neuropticos focales.

    CapsaicinaLa capsaicina es un compuesto qumico de la fami-

    lia de los alcaloides (compuesto activo de los pimientospicantes). Se trata de un agonista altamente selectivo delreceptor TRPV1. Se ha demostrado que TRPV1 es un recep-tor esencial en la transmisin y la modulacin de lassenales dolorosas. La exposicin a la capsaicina induceuna excitacin inicial de los nociceptores cutneos queexpresan el TRPV1 y, por tanto, una sensacin de quema-dura y eritema. La exposicin prolongada produce unadesensibilizacin reversible de los receptores TRPV1 cut-neos y, en consecuencia, una inhibicin de la transmisin

    dolorosa. Los tpicos en forma de crema con baja concen-tracin de capsaicina existen desde hace mucho tiempo yse usan en el tratamiento de los dolores neuropticos, peronecesitan aplicaciones muy regulares. Recientemente seha empezado a comercializar un parche de capsaicina.Contiene capsaicina en alta concentracin (8%) y estindicado para el tratamiento de los dolores neuropti-cos perifricos en adultos no diabticos, solo o asociadoa otros medicamentos analgsicos. Una revisin de laspublicaciones de la biblioteca Cochrane de 2013 revelala ecacia de los parches al 8% en el tratamiento delos dolores del herpes zster y de las neuropatas vin-culadas al virus de la inmunodeciencia humana (VIH)hasta 12 semanas despus de la aplicacin de un solo par-che [50]. Las recomendaciones actuales se reeren al uso deparches de capsaicina en los dolores neuropticos foca-les en segunda o tercera eleccin, teniendo en cuenta larelacin ecacia/tolerabilidad y el alto coste de este trata-miento [30, 51].

    En la prctica, el parche de capsaicina es de uso nico ydebe aplicarse en las zonas cutneas ms dolorosas, con unempleo de hasta cuatro parches por vez. Antes de colocarel parche hay que aplicar una crema anestsica (lidocanay prilocana) durante 1 hora. Luego se aplica el parchedurante 60 minutos, aunque slo 30 minutos en los pies.Las aplicaciones de parche pueden repetirse cada 90 dassi el dolor persiste o reaparece. Estos parches slo puedenser prescritos y colocados por profesionales especializadosen el tratamiento del dolor. Los efectos adversos son bsi-camente dolores agudos a modo de quemadura durante odespus del procedimiento, que se tratan con mtodos deenfriamiento locales o analgsicos por va oral. Los efec-tos adversos locales son pasajeros y carecen de gravedad,mientras que los efectos sistmicos son excepcionales.

    Hasta ahora no hay datos con relacin a la ecacia y latolerabilidad a largo plazo.

    Aunque la capsaicina no est indicada en la artrosis, sehan efectuado estudios con este medicamento en dosisbaja. En un estudio aleatorizado controlado frente a pla-cebo, la ecacia de la capsaicina (0,0125%) se analiz en100 pacientes afectados por gonartrosis, con tres aplica-ciones por da durante 4 semanas. Los resultados revelanque la capsaicina es ms ecaz que el placebo sobre eldolor, medido con la escala visual analgica (EVA), comosobre el dolor, la rigidez y la funcin evaluados conla escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Uni-versities Osteoarthritis Index) [52]. En un estudio anterioraleatorizado frente a placebo se incluyeron 113 pacientesafectados por artrosis, sobre todo de la rodilla, tratadoscon capsaicina al 0,025% durante 12 semanas. Los resul-tados sobre el dolor fueron signicativos a las 12 semanas,pero moderados con relacin al placebo, y hubo dudas encuanto a la relevancia clnica de esta mejora [53]. Las reco-mendaciones 2012 del ACR incluyen la capsaicina tpicapara el tratamiento de la artrosis de las manos [4]. No hayningn estudio frente a placebo con capsaicina en altaconcentracin, que podra ser ms ecaz. Sin embargo,habra que poder prevenir entonces las sensaciones dequemadura, que ya son relativamente frecuentes con laforma tpica poco concentrada. As, en el estado actual delos conocimientos, la capsaicina tpica se puede usar enreumatologa en la artrosis de las manos, siempre que lostratamientos de primera eleccin hayan sido inecaces.

    Otros tratamientosCannabinoides

    El cannabis, Cannabis sativa, es muy rico enproductos qumicos. Hoy en da se conocenms de 70 tocannabinoides, entre ellos D9-tetrahidrocannabinol (THC), cannabinol, cannabigerol,cannabicromeno, tetrahidrocannabivarina (THCV), etc.(Salud Canad, 2013). En los ltimos anos, los grandes

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  • Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

    avances en el campo de la farmacologa han renovadoel inters por las posibilidades teraputicas del cannabis.Entre los descubrimientos ms notables, se destaca laidenticacin de receptores cannabinoides CB1 (sobretodo situados en el sistema nervioso central y en par-ticular a lo largo de las vas del dolor) y CB2 (sistemainmunitario) y de ligandos cannabinoides endgenos(anandamida y 2-araquidonilglicerol, sobre todo), queforman el sistema endocannabinoide, del cual se descu-bren cada vez ms funciones [54]. Los endocannabinoidesactan de forma retrgrada sobre las sinapsis para inhibirla liberacin de neurotransmisores como glutamato,GABA, glicina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina ynumerosos neuropptidos [55].

    Respecto al tratamiento del dolor y los mecanismos dela analgesia por los cannabinoides, se senala que: los cannabinoides suprimen de forma selectiva la neu-

    rotransmisin nociceptiva; los cannabinoides sintticos pueden ser tan potentes

    y ecaces como la morna en casi todos los modelosanimales de dolor;

    estos efectos se producen por una accin sobre elsistema nervioso central, las vas moduladoras descen-dentes de la mdula espinal y tambin por una accinperifrica sobre la neurona aferente primaria [56].Adems de la marihuana para fumar, en algunos pases

    hay otras preparaciones disponibles (nabilona, dronabi-nol, nabiximols). El nabiximols se administra en aerosolpara el tratamiento complementario del dolor neurop-tico en pacientes afectados por esclerosis mltiple.

    Los cannabinoides se han incluido en algunos algo-ritmos de tratamiento del dolor crnico (neuroptico)como los de las recomendaciones europeas, ya que, enconjunto, los cannabinoides tienen un efecto analgsicomoderado, aunque signicativo y a menudo asociadoa efectos secundarios [30]. Por ltimo, existen datos quedemuestran la potenciacin del efecto de los opioides porlos cannabinoides, con nuevas perspectivas clnicas muyinteresantes.

    El sistema cannabinoide est implicado, por tanto, enel control de la transmisin nociceptiva. El lugar de loscannabinoides en el arsenal teraputico actual es intere-sante para el tratamiento del dolor crnico, en particularneuroptico, o canceroso, cuando los otros analgsicos nobastan. En estos casos, es indispensable informar a lospacientes sobre los efectos secundarios potenciales y lasmodalidades de vigilancia del tratamiento [57].

    AntihiperalgsicosEn algunas situaciones clnicas hay que usar sustancias

    para combatir el fenmeno de hiperalgesia. Mucho se haavanzado en el conocimiento de los mecanismos de lahiperalgesia; este proceso puede desarrollarse en diversostipos de dolores, ya sean inamatorios o neuropticos [58].La alodinia se asocia a la hiperalgesia y los dos fenmenosson producto de un estado de hiperexcitabilidad de losnociceptores (bras A y C) en el asta dorsal de la mdula,luego de la liberacin de numerosos neuromediadoresque participan en esta hiperexcitabilidad central. Entreellos, el glutamato y sus receptores N-metil-D-aspartato(NMDA) desempenan un papel fundamental al aumentarla frecuencia de descarga de las neuronas postsinpticas.As, los medicamentos antihiperalgsicos (antagonistasNMDA como la ketamina) se usan para prevenir o tratarestos fenmenos de hiperalgesia [59].

    La ketamina, derivado de la fenciclidina, es un anta-gonista no competitivo de los receptores NMDA delglutamato; se une al sitio fenciclidina del receptor NMDA.

    La disponibilidad de la ketamina es del 20% por va oral,del 93% por va intramuscular y del 45% por va nasal. Eltiempo de accin es de 5 minutos por va intramuscular,de 15-30 minutos por va subcutnea y de 30 minutos porva oral. La duracin de accin de la ketamina es de 1-

    3 horas por va intramuscular y de 3 horas por va oral. Sedistribuye rpidamente por el cerebro y los otros rganosbien vascularizados.

    La ecacia de la ketamina sobre los dolores neuropticosde origen canceroso y no canceroso est documentada,tanto con relacin a la administracin parenteral comooral. La ketamina se usa en clnica en dosis subanestsicas( 0,3 mg/kg) en el tratamiento del dolor postoperatorioagudo y para disminuir la tolerabilidad a los opioides, ascomo en el tratamiento del dolor crnico canceroso y nocanceroso refractario como complemento de los opioi-des [60].

    La ketamina provoca numerosos efectos secundariosdependientes de la dosis: nuseas, vmitos, prdida deapetito, aturdimiento, cansancio, alucinaciones, pesadi-llas, confusin, agitacin, reaccin disociativa, taquicar-dia e hipertensin. Est contraindicada en los pacientesque presentan hipertensin intracraneal. Los efectospsicomimticos que genera pueden atenuarse por la admi-nistracin concomitante de una benzodiazepina.

    Cabe senalar que los gabapentinoides (gabapentina,pregabalina), los anestsicos locales, los agonistas 2-adrenrgicos (clonidina), el nefopam y el xido nitrosotambin tienen propiedades antihiperalgsicas [59].

    Hacia una nueva clasificacinde los analgsicos

    Los analgsicos se han usado durante milenios:opio, cannabis. La historia moderna de los analgsicoscomienza en el siglo XIX con el desarrollo de la morna(alcaloide natural extrado de Papaver somniferum) y delcido saliclico (extrado de la corteza del sauce blanco[Salix alba]). En los ltimos 20 anos se han desarrolladolos inhibidores selectivos de las COX-2, el tramadol y eltapentadol, los gabapentinoides (gabapentina y pregaba-lina), as como nuevos antiepilpticos y antidepresivosanalgsicos. Hay algunas molculas en ensayo, aunquese advierte que las sustancias que se usan en el trata-miento del dolor siguen siendo las mismas de los tiemposde Hipcrates. No es lo que ocurre en el tratamientode los dolores neuropticos, para el que se han desarro-llado nuevas molculas. Los analgsicos disponibles en laprctica clnica pertenecen a diversas familias de medica-mentos clasicadas segn la gravedad del dolor, el tipo dedolor, la clase farmacolgica, el mecanismo de accin delos medicamentos o las dianas teraputicas, o una com-binacin de los distintos criterios. Lussier y Beaulieu [61]

    han propuesto recientemente una nueva clasicacin delos analgsicos. Es bastante similar a las clasicacionesmecansticas [1], aunque se distinguen de stas por diversosprincipios: una buena clasicacin debe ser simple, fcil de recor-

    dar y fcil de usar. Cada categora (y subcategora) debeser exclusiva, no ambigua y completa;

    los trminos adyuvantes y coanalgsicos estnobsoletos y deberan evitarse;

    no corresponde categorizar las sustancias segnsu clase teraputica; por ejemplo, antidepresivo yanticonvulsivante. En este sentido, esto supondraque: todos los medicamentos en esta categora son anal-

    gsicos, todos los medicamentos de una misma categora

    tienen un mecanismo de accin idntico. En reali-dad, ninguno de estos enunciados es verdadero. As,habra que hablar de antidepresivos analgsicos o deanticonvulsivantes analgsicos;

    algunas molculas ejercen su actividad analgsica pordistintos mecanismos. Cuando uno de stos es reco-nocido y aceptado como el mecanismo de accinprincipal, es el que se escoge para clasicar el analg-sico. Por ejemplo, los ADT modulan la actividad de

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  • E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

    los canales de sodio, pero su actividad principal es lamodulacin de las vas inhibidoras descendentes; estaactividad es la que permitir clasicarlos.Por ltimo, esta clasicacin incluye medicamentos ya

    utilizados en la clnica, pero si se descubre un nuevofrmaco se puede anadir y clasicar en funcin de sumecanismo de accin.

    Tratamientos analgsicosno medicamentosos

    Los tratamientos analgsicos no farmacolgicos ocupanun lugar cada vez mayor en la atencin de los doloresreumticos crnicos. Acompanan muchas veces a los tra-tamientos medicamentosos y permiten disminuir el doloro, al menos, mejorar su control diario y, en ocasiones,conseguir un ahorro farmacolgico. Son numerosos y notodos se estudiarn en este artculo; por ejemplo, las tc-nicas kinesiteraputicas validadas en diversas situaciones,como la lumbalgia crnica o la artrosis, se detallarn enlos artculos dedicados a estas patologas. Slo se des-arrollarn las tcnicas cognitivo-conductuales (TCC), eltratamiento psicolgico y la neuroestimulacin transcu-tnea.

    Tcnicas cognitivo-conductualesEl tratamiento de los dolores crnicos necesita

    un enfoque biopsicosocial, por lo que la terapiacognitivo-conductual se integra en un enfoque multidis-ciplinar [62]. Se trata de tcnicas orientadas a los factorespsicosociales susceptibles de inuir en el dolor crnico.Estos factores pueden inducir, aumentar o perpetuar eldolor. Puede tratarse de una personalidad premrbida, deestrs percibido, de una dicultad para afrontar el pro-blema o de una falta de disposicin para el cambio. As,con frecuencia no es la situacin en s misma lo que msafecta el estado de salud del paciente, sino ms bien lalectura subjetiva de esa situacin. La vivencia dolorosa noslo va a ser elaborada por la manera subjetiva de inter-pretar la situacin, sino tambin por las posibilidades deadaptacin a sta.

    Los objetivos de estas terapias son, por ejemplo, lascreencias, como la ausencia de dominio del dolor quegenera un sentimiento de impotencia con abandono delos esfuerzos de adaptacin. Se tratar, pues, de fortale-cer el sentimiento de autoecacia. Lo mismo sucede conla sensacin de tragedia, que es deletrea e intensica eldolor fsico y moral. As, la disminucin de la dramati-zacin suele considerarse como un objetivo teraputicoprioritario, que orienta al paciente hacia estrategias opera-tivas de afrontamiento (como el hecho de dedicarse a unaactividad fsica regular, de distraer la atencin del dolory/o de relajarse).

    Se trata pues de educacin teraputica, mtodos psicote-raputicos, tcnicas de relajacin, biorretroalimentacin,hipnosis, etc.

    Las TCC han demostrado su ecacia sobre el dolor, lafuncin, el cansancio y el estado de nimo en estudiosaleatorizados y controlados de duracin variable. Por logeneral, los grupos de control son listas de espera o gru-pos de informacin y educacin. En un metaanlisis de30 estudios aleatorizados controlados, con la combina-cin de TCC y ejercicios, se ha demostrado la ecaciade esta asociacin [63]. En una revisin de 2006 de laspublicaciones de la biblioteca Cochrane con relacin alas TCC en la lumbalgia crnica, se demuestra una e-cacia a corto plazo superior a la de los pacientes enlista de espera y sin diferencia entre las tcnicas de TCCusadas [64].

    Los objetivos de las TCC son, por tanto, inuiren las conductas, las emociones, las cogniciones, la

    autoarmacin y la resolucin de problemas. Para jarestos objetivos es necesaria una evaluacin personali-zada, completa y pluriprofesional. Puede tratarse, porejemplo, de mejorar la condicin fsica, reanudar activi-dades, mejorar el sueno, fortalecer el manejo del estrse incluso disminuir los tratamientos analgsicos medica-mentosos [62].

    Tratamiento psicolgicoEl tratamiento psicolgico en las patologas dolorosas

    crnicas es muy til debido a las grandes intrincacionesentre procesos somticos y conictos psquicos. En estesentido, en la evolucin de una artritis reumatoide no esinusual observar un sndrome depresivo. A la inversa, unapatologa psiquitrica se puede manifestar por sntomasdolorosos osteoarticulares o musculares. El dolor crnicotiene mltiples consecuencias, sobre todo a nivel inter-personal y sociolaboral, lo que acenta la repercusin deldolor sobre el funcionamiento psquico. Es por tanto fun-damental tener una visin global de la persona para verms all del sntoma doloroso y tener un enfoque mdicoy psicosocial. Este enfoque global permite aplicar las estra-tegias teraputicas ms adecuadas para cada paciente. Eldiagnstico de los trastornos o de las modicaciones dela personalidad permite reducir los factores que ayudana mantener los dolores crnicos, evitar las exploracio-nes o intervenciones invasivas y agravantes, y reducir lasdescompensaciones psiquitricas. Es fundamental detec-tar un sndrome depresivo o trastornos de ansiedad quepuedan interferir con el tratamiento, la calidad de vida yla cronicacin de los dolores. Hay trabajos que demues-tran que casi el 50% de estos trastornos pasan inadvertidosdebido a su modo de expresin atpico y somtico. Ade-ms del sndrome depresivo o los trastornos de ansiedad,en los cuadros complejos existen dicultades diagnsti-cas. Un ejemplo de ello es la depresin enmascarada, enla que los trastornos somticos estn en primer plano, contrastornos del sueno, astenia matinal y diversos dolores,sin que el paciente se queje de tristeza o manieste unadesvalorizacin de s mismo. Hay que buscar signos comoel aislamiento social, una incapacidad discordante con laclnica, irritabilidad, etc.

    El cuestionario HAD (Hospital Anxiety and DepressionScale), incluido en el documento de evaluacin del dolorcrnico del adulto de la Haute Autorit de Sant (HAS),puede ser un instrumento para la deteccin de los trastor-nos de ansiedad y depresin. Tambin puede representaruna base de discusin con el paciente sobre la oportuni-dad de tener una entrevista con el psiquiatra. Esto debehacerse con delicadeza, explicndole al paciente la reper-cusin casi constante de los dolores en el estado de nimo,la vida diaria, las relaciones con la familia o en el tra-bajo, la importancia de una evaluacin global de todoslos factores que podran mantener el dolor (por ejemplo,la ansiedad y el estrs provocan contracturas muscula-res, a su vez causa de un aumento de los dolores) y laposibilidad de un tratamiento psicoteraputico transito-rio sin necesidad de un tratamiento medicamentoso. Porotra parte, la primera entrevista con el psiquiatra puedeser til para desdramatizar el tratamie