TS DFASM3 2017 KHALIFA ORTHO/CMF · -Traumatisme violent de la face: trauma cranien et rachis...

S

TS DFASM3 2017

KHALIFA

ORTHO/CMF

Guillaume ROUGIER

Vous êtes le réanimateur de garde dans un grand CHU

Parisien, Trauma Center. Vous recevez un appel du SAMU 91

pour un patient de 25 ans, sans antécédents, polytraumatisé sur

AVP 2 roues : Casque? Cinétique? Pdc? Passager?

L’examen clinique initial rapporté est le suivant :

-Pas d’instabilité hémodynamique ni respiratoire, TA :

115/76, FC : 95, FR : 20, sat : 97% : Stable : body scanner !

-GCS : 12, aucun déficit moteur ou sensitif aux 4 membres,

avec perte de connaissance initiale : TDM cérébral, Masters 3 et

retour rapide à un état vigile. Pupilles symétriques et réactives.

DOSSIER 1

-Traumatisme violent de la face : trauma cranien et rachis cervical JAPDC avec épistaxis abondant, méché par le SAMU.

-Déformation évidente et douloureuse de la cuisse gauche : fracture du fémur avec gonflement et ouverture cutanée : SAT/VAT, atbt, Cauchoix? en regard.

-Traumatisme avec déformation et douleur intense de la jambe droite : fracture de jambe : sd des loges en post-op++, sans plaie associée.

-Douleur à la palpation des épines iliaques : bassin : HRP et saignement ++ antéro-supérieures et des crêtes iliaques.

Le reste de l’examen, notamment cardio-respiratoire est normal. Vous acceptez ce malade en salle de réveil pour sa prise en charge.

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 1

Dans cette observation, quels éléments précis vous permettent d’affirmer qu’il s’agit d’un traumatisé grave ?

S A. Présence d’un traumatisme de la face

S B. Douleurs de la ceinture pelvienne

S C. Perte de connaissance initiale

S D. AVP 2 roues

S E. GCS : 12

Question 1

Dans cette observation, quels éléments précis vous permettent d’affirmer qu’il s’agit d’un traumatisé grave ?

S A. Présence d’un traumatisme de la face

S B. Douleurs de la ceinture pelvienne

S C. Perte de connaissance initiale

S D. AVP 2 roues

S E. GCS : 12

DOSSIER 1

DOSSIER 1

A savoir : Eléments de gravité du polytraumatisé selon

le collège :

S Score de Glasgow<13défaillance neurologique : ACSOS

S TAS<90mmHgdéfaillance hémodynamique : remplissage

S sat<90% AA défaillance respiratoire : IOT+VM

ELEMENTS DE GRAVITE

DU POLYTRAU

DOSSIER 1

Question 2

Concernant la prise en charge initiale, quelles sont les réponses exactes ?

S A. Appel immédiat des spécialités chirurgicales concernées

S B. Prise en charge chirurgicale immédiate en urgence absolue

S C. Body scanner pour bilan lésionnel complet

S D. Intubation orotrachéale immédiate en séquence crush induction

S E. Immobilisation cervicale rigide et en rectitude cranio-rachidienne

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 2

Concernant la prise en charge initiale, quelles sont les réponses exactes ?

S A. Appel immédiat des spécialités chirurgicales concernées

S B. Prise en charge chirurgicale immédiate en urgence absolue

S C. Body scanner pour bilan lésionnel complet

S D. Intubation orotrachéale immédiate en séquence crush induction

S E. Immobilisation cervicale rigide et en rectitude cranio-rachidienne

PEC SALLE DE REVEIL

Question 3

L’examen en salle de réveil est inchangé. Vous envoyez votre malade au body-scanner. Demandez vous certains examens auparavant ? Lesquels ?

S A. EEG

S B. Radio de thorax

S C. ASP

S D. FAST écho (abdominale et cardiaque)

S E. Radio de bassin de face

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 3

L’examen en salle de réveil est inchangé. Vous envoyez votre malade au body-scanner. Demandez vous certains examens auparavant ? Lesquels ?

S A. EEG

S B. Radio de thorax

S C. ASP

S D. FAST écho (abdominale et cardiaque)

S E. Radio de bassin de face

BILAN RADIOGRAPHIQUE

Question 4

Vous recevez les premiers résultats du bilan radiographique : quels

premiers diagnostics posez vous ?

S A. Fracture du cadre obturateur

S B. Fracture trochantéro-diaphysaire fémur gauche ouverte

S C. Fracture des 2 os de jambe droite

S D. Fracture diaphysaire fémur gauche ouverte

S E. Fracture du pilon tibial droit

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 4

Vous recevez les premiers résultats du bilan radiographique : quels

premiers diagnostics posez vous ?

S A. Fracture du cadre obturateur

S B. Fracture trochantéro-diaphysaire fémur gauche ouverte

S C. Fracture des 2 os de jambe droite

S D. Fracture diaphysaire fémur gauche ouverte

S E. Fracture du pilon tibial droit

TRAUMATISMES DE

L’ANNEAU PELVIEN

S Traumatismes violents à haute énergie du sujet jeune(homme++)

S 1 cause : AVP++

S 20% des polytraumatisés

S Px fonctionnel engagé

S Px vital si saignement majeur ou du fait des lésions associées

S Mortalité globale : 15 à 25%!

TRAUMATISMES DE

L’ANNEAU PELVIEN

1 EXAMEN : SCANNER++

S Examen clef+++

S Reconstructions dans les 3 plans de l’espace,

3D

S Outre le déplacement, précise le caractère

stable ou instable

S Lésions associées++ : uro (vessie, uretère), vx,

nerfs, HRP

1 EXAMEN : SCANNER++

TRAUMATISMES DE

L’ANNEAU PELVIEN

NPC : FRACTURES DU

COTYLE

CAT EN URGENCE

S Stabilité hémodynamique : Body

TDM+++

S Instable : pec stdd en salle de réveil, puis

si pas d’autres lésions hémorragique

évidentes : embolisation en urgence par

le radiologue interventionnel+++

CAT EN URGENCE

LESIONS ASSOCIÉES

S Hématomes sous et rétro-péritonéaux

S Lésions uro-génitales : rupture vésicale,

lésions urèthre postérieur

S Lésions nerveuses : plexus lombo-sacré,

nerf sciatique

TRAUMATISMES DE

L’ANNEAU PELVIEN

S Vous alliez planifier la prise en charge

chirurgicale quand votre interne vous rappelle

au chevet du malade pour une aggravation

brutale sur le plan hémodynamique, au retour

du body scanner. En effet, votre patient

présente une brusque chute de tension à

75/36mmHg, une FC : 130, des marbrures et

un teint très pale. Vous suspectez un état de

choc hémorragique

DOSSIER 1

Question 5

En tenant compte de l’ensemble des iconographies fournies, quelle(s) lésion(s) tenez vous en premier coupables de cette aggravation?

S A. Traumatisme majeur de la ceinture pelvienne avec hématome rétro-péritonéal

S B. Hématome sous capsulaire hépatique

S C. Rupture de l’isthme aortique

S D. Rupture de rate

S E. Arrachement mésentérique

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 5

En tenant compte de l’ensemble des iconographies fournies, quelle(s) lésion(s) tenez vous en premier coupables de cette aggravation?

S A. Traumatisme majeur de la ceinture pelvienne avec hématome rétro-péritonéal

S B. Hématome sous capsulaire hépatique

S C. Rupture de l’isthme aortique

S D. Rupture de rate

S E. Arrachement mésentérique

DOSSIER 1

S Cet état de choc et sa cause essentielle sont

traités avec succès, le patient est revenu à un

état stable. Intubé et sous sédation, vous êtes

à 5 heures : <6h de délai de l’accident initial.

Vous êtes maintenant l’orthopédiste de garde.

DOSSIER 1

Question 6

Parmi les propositions suivantes concernant la fracture du fémur, quel traitement vous paraît le plus approprié ?

S A. Traitement orthopédique par mise en traction trans-condylienne.

S B. Traitement chirurgical : enclouage centromédullaire long

S C. Traitement chirurgical : enclouage centromédullaire court

S D. Traitement chirurgical : ostéosynthèse par plaque

S E. Parage, lavage et nettoyage abondant de la plaie au bloc

DOSSIER 1

Question 6

Parmi les propositions suivantes concernant la fracture du fémur, quel

traitement vous paraît le plus approprié ?

S A. Traitement orthopédique par mise en traction trans-

condylienne.

S B. Traitement chirurgical : enclouage centromédullaire long

S C. Traitement chirurgical : enclouage centromédullaire court


S E. Parage, lavage et nettoyage abondant de la plaie au bloc

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 7

Parmi les propositions suivantes concernant la fracture de jambe, quel

traitement vous paraît le plus approprié ?

S A. Traitement orthopédique par immobilisation plâtrée : botte

plâtrée

S B. Traitement orthopédique par immobilisation plâtrée : plâtre

cruro-pédieux

S C. Traitement chirurgical : enclouage centromédullaire


S E. Traitement chirurgical : ostéosynthèse par fixateur externe

FRACTURES

DIAPHYSAIRES DES

MEMBRES

ENCLOUAGE CENTRO-

MEDULLAIRE

S Devenu le traitement chirurgical de référence des fractures diaphysaires, extra-articulaires, déplacées et instables du sujet jeune : ostéosynthèse à foyer fermé

S Avantages +++ S Risque septique moindre

S Conservation de l’hématome péri-fracturaire

S Pertes sanguines moindres

S Inconvénient : risque +++ de sd des loges des fractures fermées enclouées du sujet jeune

DOSSIER 1

S Vous avez traité toutes les lésions

orthopédiques. Vous vous intéressez

maintenant au traumatisme maxillo-facial de

ce malade (photo ci-jointe). Vous êtes

immédiatement frappé par un recul et un

enfoncement de la pyramide nasale : fracture

centro-faciale, CNEMFO probable .

DOSSIER 1

Question 8

Parmi les propositions suivantes, lesquelles pouvez vous constater ?

S A. Ecchymose périorbitaire en lunettes

S B. Béance inter-dentaire

S C. Télécanthus

S D. Aplatissement de la racine du nez

S E. Fractures mandibulaire para symphysaire bilatérale

DOSSIER 1

Question 9

Une complication neurologique fréquente de ce traumatisme est à rechercher. Laquelle?

S A. Paralysie faciale périphérique

S B. Lésion du nerf dentaire inférieur, branche du V3

S C. Brèche ostéoméningée

S D. Cécité par lésion directe du nerf optique

S E. Epilepsie séquellaire

DOSSIER 1

DOSSIER 1

Question 10

Voici le scanner correspondant en coupes frontales. Quel est votre diagnostic ?

S A. Fracture mandibulaire de la branche verticale gauche

S B. Fracture mandibulaire de l’angle droit

S C. Fractures et avulsions dentaires multiples

S D. Fracture du CNEMFO

S E. Fracture de Lefort 1

DOSSIER 1

CNEMFO

S Fractures centro-faciales, au même titre

que les fractures dites de Lefort

S Complexe naso-ethmoïdo-maxillo-

fronto-orbitaire

S Trauma GRAVISSIME (lésions

associées)

S LA complication à prévenir : la brèche!

CNEMFO

S Signes cliniques typiques:

S Enfoncement de la pyramide nasale

S Télécanthus et ecchymose palpébrale en lunettes

S Œdème +++

S Fracture de mandibule associée : fracas pan facial

S Très souvent associé à d’autres fractures centro-faciales ou autres : difficultés d’interprétation du scanner

TRAUMATO CMF et

IMAGERIE

TRAUMATO CMF et

IMAGERIE

S TDM : référence absolue

SDu vertex jusqu’à l’os hyoïde

S 3 plans de l’espace avec recos 3D

SOs : fenêtre osseuse, toujours associée

à une fenêtre tissulaire (signes

indirects)

TRAUMATO CMF et

IMAGERIE

S Signes directs : fracture, interruption,

angulation ou defect cortical

S Signes indirects

S Hémosinus

S Pneumorbite, pneumencéphalie

S Déformation des PM

S Emphysème

TRAUMATO CMF et

IMAGERIE

S Fractures simples :

S OPN

S Sinusiennes

S Orbite

S Fractures complexes :

S Centro-faciales : Lefort, CNEMFO, DONEF

S Mandibule

S Confins cranio-faciaux

S A part : le rocher

OPN

S Fracture simple et fréquente

S LA complication : hématome de la

cloison : ponction

S Réduction après réévaluation

obligatoire à 72h00 en cas de :

SDéviation majeure (esthétique)

SObstruction nasale

MANDIBULE

MANDIBULE

S Constitue le massif facial inférieur

S Décrite selon sa localisation :

S Symphysaire et parasymphysaire (menton)

S Corps : branche horizontale

S Angle

S Ramus (branche montante)

S Condyle et processus coronoïde : articulaire!

S TDM : ouverture, luxation ATM, traumas dentaires associés?

S LA complication : V3

S Tt orthopédique par blocage si non déplacée

S Si déplacée : ostéosynthèse par plaque

S Le critère de réduction : articulé dentaire !

MANDIBULE

MANDIBULE

ORBITE ET PLANCHER

ORBITE ET PLANCHER

S Choc direct

S LA complication : OPH, dont

l’incarcération du droit inférieur

S NPO examen OPH+++

S Si non déplacée : RAS

S Déplacée ou compliquée : chirurgical!

ORBITE ET PLANCHER

ZYGOMA

ZYGOMA

S Complexe orbito-zygomatique

S LA complication : plancher de l’orbite associée

S NPO examen OPH+++

S Séquelle esthétique…

S Réduction en urgence au crochet de Ginestet si stable, sinon synthèse à foyer ouvert

LEFORT

LEFORT

S Fracture occluso-faciales : séparation du plateau palatin de la base du crane, à hauteur variable

S Signes cliniques de grands traumatisés faciaux : mobilité du plateau palatin, épistaxis majeur, troubles de l’articulé dentaire…

S NPO examen OPH+++

S Importance du traitement chirurgical différé

TRACHEOTOMIE

CMF et TRAUMATO : LES

ZEROS

S TDM+++

S Mandibule : connaître type de fracture

S NPO examen OPH+++

S Morsures : déjà tombé, SAT/VAT, rage…

S Fracas faciaux, CNEMFO : urgences vitales!

S BOM : ne jamais oublier la prévention!

S Votre externe impressionnée par ce traumatisme, part examiner le malade a son tour et vous rapporte avoir constaté un écoulement nasal clair : rhinoliquorrhée : BOM. Elle vous demande s’il faut mettre ce malade sous antibiotiques

DOSSIER 1

Question 11

Elle vous demande s’il faut mettre ce malade sous antibiotiques. Quelle(s) réponse(s) lui donnez vous?

S A. Aucune indication

S B. Oui, car fracture ouverte du fémur gauche.

S C. Oui, en prophylaxie d’une éventuelle méningite sur brèche ostéoméningée

S D. Oui, car malade splénectomisé

S E. Oui, car fracture centro-faciale complexe

DOSSIER 1

Question 12

En conséquence, quelle est votre attitude?

S A. Aucune antibiothérapie

S B. Antibiothérapie durant 48h00 par AUGMENTIN 1g*3/J en traitement de la fracture ouverte puis arrêt.

S C. Antibiothérapie par AUGMENTIN 1g*3/J jusqu’à la fin de la période péri-opératoire puis relais au long cours par Péni V ORACILLINE 2MUI/J

S D. Antibiothérapie par PYOSTACINE 48h00 puis arrêt

S E. Antibiothérapie immédiate par Péni V ORACILLINE 2MUI/J 15 jours puis arrêt

DOSSIER 1

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ANTIBIOPROPHYLAXIE SI

BOM

S Le malade stabilisé est transféré en réanimation chirurgicale. Vous êtes rappelé à son chevet pour une dégradation brutale de la fonction respiratoire et neurologique. FC : 124, TA : 115/70, FR : 30, sat : 80%AA, crépitants bilatéraux des bases à l’auscultation : OAP lésionnel?. Le malade, en sueurs et cyanosé : sdg respi+++, retire sa main : M : 4 et émet un gémissement à la stimulation douloureuse : V: 2, n’ouvre pas les yeux : Y : 1. Devant cette aggravation nette, le patient est réintubé. Vous remarquez un purpura diffus du thorax : purpura fébrile : réflèxe purpura fulminans. L’infirmière vous informe que le patient présente une hyperthermie à 39° : signes neuro + purpura + fièvre : méningite/PF JAPDC depuis ce matin

DOSSIER 1

Question 13

Calculez son score de Glasgow.

S A. 12

S B. 3

S C. 7

S D. 8

S E. 5

DOSSIER 1

S Votre externe, toujours aussi motivée, vous fait remarquer qu’un tel tableau neurologique en contexte fébrile doit faire éliminer avant tout une origine méningée. Vous lui donnez raison, modifiez par conséquent l’antibiothérapie, et réalisez une ponction lombaire après un scanner cérébral qui revient normal.

DOSSIER 1

Question 14

Finalement, vous éliminez ce diagnostic. Dès lors, que suspectez vous?

S A. Syndrome des emboles graisseuses

S B. PAVM

S C. Infection précoce du site opératoire

S D. Pneumopathie d’inhalation

S E. Embolie pulmonaire grave

DOSSIER 1

Question 15

Un examen simple et pouvant être réalisé au lit du malade vous aiderait dans votre diagnostic. Lequel ?

S A. Radio de thorax

S B. Lavage bronchio-alvéolaire

S C. ECG

S D. Fond d’œil

S E. ETT

DOSSIER 1

EMBOLES GRAISSEUSES

S Les emboles graisseuses se définissent par l’obstruction de la microcirculation par gouttelettes de graisse insolubles

S Le SEG associe des manifestations :

S Cliniques : respi, neuro, cutanée (3ade de Gued)

S Biologiques : CIVD, baisse cholestérol, AH, hypoCa++

S Radiologiques : OAP lésionnel et images en verre dépoli tardives

EMBOLES GRAISSEUSES

S 1 FDR reconnu : fractures osseuses++

S Fémur, 2 os de jambe

S Adulte jeune, fractures multiples et

fermées, instables

S Immobilisation tardive, enclouage

centromédullaire multiple (plus

discuté)

EMBOLES GRAISSEUSES

S La notion d’intervalle libre (24-48h) et d’une atteinte respiratoire est essentielle à la suspicion diagnostique

S Hyperthermie en plateau fréquente et trompeuse

S DRA +++

S Troubles neuropsychiatriques très variés

S Purpura cutanéo-muqueux

EMBOLES GRAISSEUSES

S Dx paraclinique : évaluer atteinte

cérébrale++

S Pneumo : RT, TDM tho, et LBA

S Neuro : TDM crane, voire IRM

S Fond d’oeil répétés ++ : HR en

flammèches, taches cotonneuses du

pole postérieur, discret œdème

maculaire

EMBOLES GRAISSEUSES

S Vous êtes l’interne d’orthopédie de garde ce soir dans un Hôpital parisien.

S Vous êtes appelé aux urgences pour évaluer une patiente de 70 ans : « jeune » pour un dossier orthogériatrie amenée par les pompiers pour traumatisme de la hanche droite : FESF

S Cette sympathique grand mère de 3 petits enfants a 2 enfants : entourée , vit seule : SSR en post-op, facteur de fragilité en pavillon en banlieue, et vous présente une longue ordonnance de traitements pour le diabète et le cœur, vous dit-elle.

S Elle vous raconte avoir chuté : facteur déclenchant? à domicile dans ses escaliers, sans perte de connaissance ou malaise rapporté. Incapable de se remettre debout : temps passé au sol? et très douloureuse à la hanche droite, c’est son fils, vivant à deux pas, qui a appelé les secours.

DOSSIER 2

S A l’examen, vous constatez immédiatement une attitude typique de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, avec rotation externe et raccourcissement du membre inférieur droit : FESF et un hématome : déglobulisation? en regard, avec douleur à la palpation.

S Par ailleurs, la patiente présente une plaie du scalp : trauma cranien sous AVK : TDM et SAT/VAT, et des dermabrasions du genou gauche. Le reste de votre examen, notamment neurologique, est parfaitement normal.

DOSSIER 2

S Elle présente pour antécédents une HTA bien équilibrée, un diabète de type 2 : arrêt des ADO non insulino-requérant, et un AIT ayant mené à la découverte d’une fibrillation atriale, avec pose d’un pacemaker : classique pas d’IRM il y a 3 ans.

S Elle est autonome pour les activités de la vie quotidienne, marchante : bonne autonomie avec une canne.

S L’ordonnance en question vous est fournie ci dessous. PREVISCAN, arrêt des AVK, réflexe AVK CARDENSIEL : arrêt des BB si chute et hypotaos, TRIATEC : idem, TAHOR, METFORMINE : arrêt des ADO

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 1

Justifiez la réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence pour cette patiente?

S A. Age>70 ans

S B. Traumatisme violent

S C. Anticoagulation curative sous AVK

S D. Plaie du scalp

S E. Aucun argument

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 2

Cet examen est normal. Parmi les propositions suivantes

concernant cette radiographie, lesquelles sont vraies ?

S A. Fracture per trochantérienne droite

S B. Fracture basi-cervicale droite

S C. Coxarthrose bilatérale évoluée

S D. Fracture du col fémoral droit Garden 1

S E. Fracture du col fémoral droit Garden 4

FESF : FRACTURES DU

COL

FESF : FRACTURES

PERTROCHANTERIENNES

FESF

S Fractures du col : risque d’ONA de hanche par atteinte de la vascularisation céphalique doit s’analyser selon le déplacement en vara/valga

S Peut donc amener à remplacer la tête fémorale : PTH

S Les fractures per trochantériennes, à l‘inverse répondent quasiment tout le temps à une ostéosynthèse

FESF : VASCULARISATION

CEPHALIQUE

DOSSIER 2

Question 3

Parmi les propositions suivantes concernant sa prise en charge, lesquelles sont exactes ?

S A. Traitement chirurgical par ostéosynthèse : clou gamma ou DHS

S B. Hospitalisation et relais des AVK par Héparines

S C. Arthroplastie intermédiaire de hanche

S D. Arthroplastie totale de hanche

S E. Pas de relais et poursuite des AVK

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 4

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

S A. Déplacement à bascule antérieure

S B. Horizontalisation de la ligne bi styloïdienne

S C. Négativation de l’index radio-ulnaire distal

S D. Fracture peu déplacée du tubercule du scaphoïde

S E. Fracture associée de la styloïde ulnaire

DOSSIER 2

Question 4

Vous êtes appelé cette fois pour avis sur une fracture de l’extrémité distale du radius chez une autre patiente de 88 ans, très douloureuse. Voici la radio correspondante. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?

S A. Déplacement à bascule antérieure

S B. Horizontalisation de la ligne bi styloïdienne

S C. Négativation de l’index radio-ulnaire distal

S D. Fracture peu déplacée du tubercule du scaphoïde

S E. Fracture associée de la styloïde ulnaire

DOSSIER 2

Question 5

Que prévoyez vous?

S A. Traitement orthopédique par immobilisation plâtrée

S B. Réduction et ostéosynthèse par plaque antérieure

S C. Réduction et ostéosynthèse par brochage intra-focal

S D. Synthèse associée de la styloïde ulnaire

S E. Traitement fonctionnel

DOSSIER 2

Question 6

Finalement, cette patiente est opérée avec mise en place d’une plaque antérieure. Quels sont les 2 éléments anatomiques à repérer et protéger sur le trajet de la voie d’abord?

S A. Nerf ulnaire

S B. Branche motrice du nerf radial

S C. Nerf médian

S D. Artère ulnaire

S E. Artère radiale

DOSSIER 2

Question 6

Finalement, cette patiente est opérée avec mise en place d’une plaque antérieure. Quels sont les 2 éléments anatomiques à protéger sur le trajet de la voie d’abord?

S A. Nerf ulnaire

S B. Branche motrice du nerf radial

S C. Nerf médian

S D. Artère ulnaire

S E. Artère radiale

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 7

Quel(s) diagnostic(s) posez vous d’emblée ?

S A. Infection tardive du site opératoire

S B. Infection précoce du site opératoire

S C. Infection sur prothèse totale de hanche

S D. Sérome post-opératoire

S E. Hématome post-opératoire

DOSSIER 2

Question 8

Devez vous réaliser une imagerie afin de confirmer votre diagnostic ?

S A. Radiographies standard bassin de face et hanche droite de profil

S B. TDM avec injection

S C. Aucune imagerie

S D. IRM avec séquences T2 * et diffusion

S E. Echographie simple à la recherche d’un épanchement articulaire

DOSSIER 2

Question 9

Que lui répondez vous ?

S A. Oui, ponction justifiée

S B. Oui, ponction obligatoire avant toute chirurgie

S C. Non, ponction contre-indiquée

S D. Non, ponction non recommandée

S E. Dégouté, vous lui raccrochez au nez et partez dormir un peu

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 10

Votre diagnostic est confirmé. Voici la radio correspondante. Quelle sera votre attitude chirurgicale, en dehors des prélèvements bactériologiques profonds ?

S A. Lavage simple

S B. Lavage, synovectomie sans dépose des implants.

S C. Lavage, synovectomie et dépose puis repose en 1 temps des implants.

S D. Lavage, synovectomie et dépose puis repose en 2 temps des implants.

S E. Résection tête et col définitive

DOSSIER 2

Question 11

Dès lors quelle attitude adoptez vous vis-à-vis de l’antibiothérapie ?

S A. Relais immédiat par Amoxicilline forte dose Per Os pour 3 mois

S B. Rétrocession pour l’Oxacilline IV pour 7 jours, puis relais PO pour 3 mois

S C. Arrêt de la Vancomycine et poursuite de la Tazocilline en attendant le résultat des cultures prolongées

S D. Poursuite jusqu’à 7 jours de l’antibiothérapie IV Tazocilline + Vancomycine puis relais PO pour 3 mois.

S E. Relais immédiat par DALACINE et RIFAMPICINE per os pour 6 semaines

DOSSIER 2

Question 12

Quel relais PO prévoyez vous après 7 jours d’antibiothérapie IV?

S A. Aucun

S B. OFLOXACINE et CLINDAMYCINE pour 3 mois

S C. OFLOXACINE et CLINDAMYCINE pour 6 mois

S D. OFLOXACINE et RIFAMPICINE pour 3 mois

S E. OFLOXACINE et CEFOTAXIME pour 6 semaines

INFECTION SUR

PROTHESE

INFECTION SUR

PROTHESE : FDR

INFECTION SUR

PROTHESE : DX

INFECTION SUR

PROTHESE :

PARACLINIQUE

INFECTION SUR

PROTHESE : PONCTION

INFECTION SUR

PROTHESE : TT CHIR

INFECTION SUR

PROTHESE : AVIS CRIOA

INFECTION SUR

PROTHESE : ATB

DOSSIER 2

Question 13

Que lui répondez vous ?

S A. Vous acceptez et lui remettez le dossier médical en mains propres, avec CRO/CRH

S B. Vous refusez catégoriquement

S C. Vous lui expliquez qu’il convient d’adresser une lettre recommandée au cadre de santé

S D. Vous lui expliquez qu’il convient d’adresser une lettre recommandée au directeur de l’hôpital

S E. Vous demandez à la patiente de désigner une personne de confiance.

DOSSIER 2

DOSSIER 2

Question 14

Vous recevez cette fois une autre patiente pour traumatisme de

l’épaule droite. Interprétez les radios ?

S A. Fracture luxation céphalo-tubérositaire

S B. Fracture simple du trochiter

S C. Fracture céphalo-tubérositaire à 3 fragments

S D. Fracture du col anatomique isolée

S E. Ostéoporose importante

DOSSIER 2

Question 15

A partir de quel délai pouvez vous parler de pseudarthrose ?

S A. 6 semaines

S B. 6 mois

S C. 2 mois

S D. 4 mois

S E. 3 mois

Vous êtes l’interne d’orthopédie de garde ce vendredi soir dans un grand Hôpital parisien, trauma center. Vous recevez un appel du réanimateur de garde pour l’accueil au réveil d’un patient de 34 ans, polytraumatisé vélo renversé par un camion poids lourds : lésions probablement graves, souvent pas de casque à la sortie du périphérique intérieur.

Il vous explique tout de suite qu’il existe une suspicion de fracture ouverte au niveau du genou gauche : SAT/VAT, atbt, qui a été réduite sous morphine et MEOPA dans le camion du SAMU, inquiet devant l’importance du déplacement : lésions vasculo-nerveuses associées? .

Stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, GCS : 15 : body scanner à l’arrivée…

le réanimateur vous demande donc de descendre l’examiner afin de préciser votre bilan radiographique après le body scanner d’usage.

DOSSIER 3

S Le malade vous explique d’emblée qu’il ne sent plus si bien ses jambes et qu’il a du mal à les bouger : traumatisé médullaire! malgré les grandes douleurs que cela lui procure.

S Vous retrouvez lors de l’examen : Un traumatisme délabrant du genou gauche avec déformation évidente, œdème, douleur et plaie de 3 cm : Cauchoix 2 voire 3 face externe du genou.

S Un déficit moteur des 2 membres inférieurs, symétrique et coté à 3/5, sur les psoas, les ischio jambiers et les releveurs des orteils : paraplégie, niveau<C4

S Vous n’arrivez pas à identifier un niveau sensitif, le malade étant trop douloureux.

S Des douleurs diffuses rachidiennes cervicales, thoraciques et lombaires : immobilisation RCR irradiant sur les cotés.

S Le reste de votre examen est sans particularité, notamment vous ne relevez pas de signe de traumatisme du bassin ou des membres supérieurs, ni de déficit moteur autre.

DOSSIER 3

S Le patient vous rapporte par ailleurs n’avoir aucun antécédent en dehors d’une allergie à la pénicilline : CI formelle et risque de 10% d’allergies croisées aux B-lactamines

S L’accident est survenu en revenant de son travail, comptable à la BNP : accident de trajet

S Très inquiet devant ce déficit moteur des 2 membres inférieurs, vous précisez au réanimateur votre bilan radiographique et lui demandez bien de prendre les 2 membres inférieurs dans le scanner.

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 1

Quel(s) score(s) ou classification(s) permettant d’évaluer la gravité des traumatismes médullaires connaissez vous ?

S A. Score APACHE

S B. Score ASIA

S C. Classification de Gustillo

S D. Score de FRANKEL

S E. Classification de Tile

EVALUATION BLESSES

MEDULLAIRES

EVALUATION BLESSES

MEDULLAIRES

S Tout polytrau grave doit être considéré comme un

traumatisé rachidien, potentiellement blessé

médullaire JAPDC!

S Tout traumatisé crânien/maxillo-facial doit être

considéré comme un traumatisé rachidien cervical

JAPDC!

S L’évaluation neurologique est obligatoire et

systématique en salle de réveil chez tous les traums :

déficit moteur/niveau sensitif/TR et examen

périnéal

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 2

Interprétez les imageries suivantes. Quelle proposition est vraie ?

S A. Subluxation C1 C2

S B. Fracture des condyles occipitaux

S C. Fracture de séparation des masses latérales de l’atlas

S D. Recul du mur postérieur avec souffrance médullaire

S E. Fracture de l’odontoïde

TRAUMATISMES DU

RACHIS CERVICAL

S Fréquemment associée aux TC/CMF

S Immobilisation par collier cervical rigide immédiate sur

les lieux de l’accident

S Rx standard de la charnière cervico-thoracique(doivent

toujours êtres refaites à distance pour rechercher critères

d’entorse grave!)

S TDM d’emblée, toujours injecté (traumas médullaires)

S IRM : pas d’indication sauf si signes neuros avec TDM

normal (recherche de lésion intra-médullaire)

TRAUMATISMES DU

RACHIS CERVICAL

TRAUMATISMES DU

RACHIS CERVICAL

S Première chose à évaluer : présence de signes neuros

ou non

S Si neuro : urgence +++ : décompression + arthrodèse

S Si non neuro : pas d’urgence, évaluer stratégie

thérapeutique

S Deuxième chose : stabilité ou non du foyer de

fracture? Stratégie chirurgicale?

TRAUMATISMES DU

RACHIS CERVICAL

FRACTURES DE L’ATLAS

S Fracture de l’arc isolé antérieur ou

postérieur

S Fracture en compression d’une masse

latérale

S Fracture séparation des masses latérales

de C1 : fracture dite de « Jefferson »

FRACTURES DE

L’ODONTOIDE

SFracture de la dent de l’axis

S 2 classifications connues

(Anderson/Roy Camille), selon la

hauteur du trait de fracture

STt fonction de la stabilité du trait

FRACTURES DE

L’ODONTOIDE

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 3

Interprétez les imageries suivantes. Quelle(s) lésion(s) osseuse(s) identifiez vous?

S A. Fracture type A de T11

S B. Fractures type B de T4

S C. Burst fractures T5 et T6 type C de Magerl

S D. Fracture en Tear drop de T12

S E. Recul du mur postérieur de T6>50%

DOSSIER 3

Question 4

Concernant cette classification, quelles propositions sont vraies?

S A. Elle distingue les fractures selon leur mécanisme

lésionnel

S B. Type A : fracture en rotation

S C. Type B : fracture en distraction

S D. Elle comprend certaines lésions ligamentaires pures

S E. Type C : fracture en rotation

FRACTURES DU RACHIS

THORACO- LOMBAIRE

SFractures fréquentes >10000/an

SDémarche diagnostique stéréotypée

SStable? Magerl, mécanisme

SDéformation?cyphose, ART

SEtat neurologique?Libération

en urgence?

CLASSIFICATION DE

MAGERL

S Evalue le potentiel évolutif de la fracture SA : Compression pure, atteinte du

CV S B : Distraction : atteinte

ligamentaire ou osseuse SC : Rotation : lésions gravissimes

avec risque neuro +++ SCBA

FRACTURES DU RACHIS

THORACO- LOMBAIRE

FRACTURES DU RACHIS

THORACO- LOMBAIRE

S PEC : fonctionnelle? Chirurgicale? S Si neurotoxique :

libération/arthrodèse S Instabilité ligamentaire : arthrodèse SDistraction/rotation/déplacement

important/troubles de la statique rachidienne : arthrodèse S Si instabilité osseuse pure/pas

d’instabilité : tt fonctionnel envisageable

FRACTURES DU RACHIS

THORACO- LOMBAIRE

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 5

Voici les radiographies correspondantes. Interprétez les.

S A. Fracture de rotule

S B. Luxation postérieure de genou

S C. Fracture spino-bi-tubérositaire

S D. Fracture sus et inter-condylienne du fémur

S E. Fracture du col de la fibula

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 6

Voici la photo de l’ouverture cutanée. Comment l’évaluez

vous ?

S A. Cauchoix 3

S B. Gustillo 3C

S C. Cauchoix 2

S D. Gustillo 1

S E. Gustillo 2

CLASSIFICATION DE

CAUCHOIX

CLASSIFICATION DE

GUSTILLO

DOSSIER 3

Question 7

Quelle type d’ostéosynthèse prévoyez vous pour la fracture du fémur?

S A. Plaque vissée latérale

S B. Enclouage centromédullaire rétrograde

S C. Enclouage centromédullaire antérograde

S D. Embrochage centromédullaire élastique

S E. Fixateur externe

DOSSIER 3

DOSSIER 3

S Votre malade est très chanceux, et récupère complètement au réveil de votre chirurgie, qui s’est bien passée. Malheureusement, à J1 post-opératoire, l’infirmière de réa vous appelle, affolée, pour venir l’examiner au lit.

S Votre patient se plaint d’une douleur très intense de sa jambe gauche, résistante à la morphine. Agité, il hurle de douleur. Vous remarquez tout de suite que la jambe est très blanche : lésions d’ischémie , oedématiée, avec une peau luisante et des loges tendues à la palpation : sd des loges…. Il n’arrive plus à la bouger, « alors que j’avais tout récupéré Dr ! » vous dit-il. Il présente un déficit sensitif de toute la face dorsale du pied. Il est stable et les constantes sont normales par ailleurs. Etonné, quel(s) diagnostic(s) devez vous néanmoins immédiatement évoquer ?

DOSSIER 3

Question 8

Etonné, quel(s) diagnostic(s) devez vous néanmoins immédiatement évoquer ?

S A. Lombosciatique L5 gauche

S B. Infection du site opératoire

S C. Thrombophlébite veineuse profonde

S D. Syndrome des loges

S E. Fasciite nécrosante

SD DES LOGES :

ETIOLOGIES

S Traumatique : l’exemple type de la fracture fermée de jambe, chez un sujet jeune, enclouée

S Ischémique : ischémie aigue de membre +++

S Extrinsèques : compression, points d’appui (installation au bloc +++), garrot prolongé, crush syndrome, incarcération prolongée

S Brulures

S Revascularisation après IAM : fasciotomies préventives

S Vous revérifiez le bilan radiographique du début, et ne constatez

aucune fracture passée inaperçue.

S Vous appelez votre chef, qui vous demande tout de suite si les

pouls sont perceptibles. En effet, vous n’arrivez pas à

percevoir le pouls tibial postérieur ni pédieux à gauche :

ischémie aigue de jambe . Tous les pouls sont perceptibles et

réguliers à droite. Quel diagnostic complet pouvez vous posez ?

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 9

Quel diagnostic complet pouvez vous posez ?

S A. Ischémie aigue de jambe sur dissection de l’artère poplitée post-traumatique

S B. Hématome sur plaie artérielle

S C. Ischémie aigue de jambe sur FA post-opératoire

S D. Nécrose musculaire sur bas débit post-opératoire

S E. Crush syndrome de jambe gauche

DOSSIER 3

Question 10

Concernant l’anatomie du réseau artériel de la jambe, quelles propositions sont vraies ?

S A. L’artère fémorale profonde donne naissance à l’artère poplitée

S B. L’artère tibiale postérieure nait de la fémorale profonde

S C. L’artère poplitée se divise en artère tibiale antérieure et postérieure

S D. L’artère fémorale superficielle donne naissance à l’artère poplitée

S E. L’artère poplitée constitue le seul apport artériel de la jambe

S Les complications vasculo-nerveuses des fractures du

fémur sont peu fréquentes

S Fractures sus et inter-condyliennes+++ et luxations

postérieures de genou, plateaux tibiaux comminutifs

S TDM injecté obligatoire devant toute suspicion de

luxation/subluxation/lésions méniscoligamentaires

traumatiques graves ou fracture déplacée

S Si atteinte de la poplitée (dissection/thrombose) : avis

vasculaire en urgence pour pontage/reperméabilisation

poplitée, avec artériographie per-op.

COMPLICATIONS

VASCULO-NERVEUSES ET

POLYTRAUM

VX POPLITES ET

TRAUMATOLOGIE

VX POPLITES ET

TRAUMATOLOGIE

S Devant une probable atteinte vasculaire d’un traumatisme des membres :

S Appel immédiat du chir vasc

S Artériographie première au bloc op pour cartographie et préciser les lésions

S Si abord vasculaire nécessaire : synthèse rapide+++ : fixateur externe, puis réparation vasculaire

S Toujours penser aux aponévrotomies de décharge systématique en fin de bloc : prévention sd des loges++

VX POPLITES ET

TRAUMATOLOGIE

DOSSIER 3

Question 11

Quel geste avez vous oublié ?

S A. Examen des pupilles

S B. Reflexes aux 4 membres

S C. Toucher rectal

S D. Recherche d’un syndrome pyramidal aux 4 membres

S E. Recherche d’un traumatisme crânien grave

S Le réanimateur vous rappelle pour vous informer

que votre patient, qui allait sortir de réanimation,

a été ré-intubé devant un tableau de sepsis sévère

avec coma d’apparition brutale : scanner

cérébral, PL. Perplexe devant cette nouvelle

complication, un scanner cérébral est demandé en

urgence (ci-joint)

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 12

Parmi les proposition suivantes concernant la description de l’imagerie, la

ou lesquelles sont vraies ?

S A. Hyperdensité spontanée des vallées sylviennes et espaces sous

arachnoïdiens

S B. Image en cocarde

S C. Hématome sous dural aigu

S D. Embarrure

S E. Pneumencéphalie

DOSSIER 3

DOSSIER 3

Question 13

Vous revoyez les radios post-opératoires : Quel est votre diagnostic?

S A. Hémorragie méningée

S B. Abcès intracrânien

S C. Hématome extra dural

S D. Brèche ostéoméningée iatrogène

S E. AVC sur dissection de l’artère vertébrale postérieure

DOSSIER 3

Question 14

Que doit inclure obligatoirement ce certificat ?

S A. Nom de l’auteur de l’accident

S B. Signature du médecin senior

S C. Evaluation de l’ITT

S D. Examen du Smuriste lors de la prise en charge initiale

S E. Désignation de la personne de confiance

DOSSIER 3

Question 15

Inquiet de l’absence de son employé, son patron vous appelle et vous demande des informations quant à l’évolution médicale de votre malade. Que lui répondez vous ?

S A. Vous lui donnez sa date estimée de retour au travail

S B. Vous lui enjoignez de contacter directement le patient

S C. Vous exigez une réquisition judiciaire

S D. Vous êtes soumis au secret médical et ne pouvez donc rien dire

S E. Vous lui envoyez une copie du certificat médical initial descriptif

DOSSIER 3

Question 15

Inquiet de l’absence de son employé, son patron vous appelle et vous demande

des informations quant à l’évolution médicale de votre malade. Que lui

répondez vous ?

S A. Vous lui donnez sa date estimée de retour au travail

S B. Vous lui enjoignez de contacter directement le patient

S C. Vous exigez une réquisition judiciaire

S D. Vous êtes soumis au secret médical et ne pouvez donc rien dire

S E. Vous lui envoyez une copie du certificat médical initial descriptif

UN PEU DE SANTE

PUBLIQUE

S De plus en plus tombable…

S Certificat médical initial :

S Date, lieu, fonction, signature, id médecin rédacteur

S Id présumé de la victime et date de constatation

S Description clinique et paraclinique pure des lésions observées

S Tts réalisés en urgence et envisagés à l’avenir

S NE PAS METTRE les circonstances de survenue du trauma, ou entre « » et au conditionnel.

S ITT

S « Remis à l’intéressé en mains propre pour faire valoir ce que de droit »

S Papier manuscrit, tampon officiel

S Vous êtes l’interne de chirurgie maxillo-faciale de garde dans un CHU parisien. Vous êtes appelé aux urgences par le senior de la régulation pour venir évaluer un patient de 55 ans pour suspicion d’infection bucco-dentaire : consult dentaire

S Vous vous retrouvez avec Mr P., qui vous dit tout de suite que cela dure depuis une semaine : retard au dx « mais qu’il ne voulait pas vous embêter pour rien », simplement aujourd’hui cela l’inquiète. Tout a commencé par une douleur localisée dans le territoire mandibulaire droit : 4ème quadrant, risque de diffusion VADS et médiastinite plus important, apparue violemment et persistante.

S Après avoir pris de l’Ibuprofène : réflexe AINS!! arrêt, facteur de gravité sur le conseil d’un de ses amis de boisson : réflexe OH tabac la douleur s’est calmée, pour revenir plus violente encore et cette fois, insomniante et pulsatile, avec une sensation de dent longue : desmodontite.

S Devant l’apparition d’un placard inflammatoire du cou et de la joue : cellulite à point de départ dentaire, il s’est cette fois décidé à venir vous consulter.

DOSSIER 4

S Vous prenez ses constantes : TA : 155/97mmHg, FC : 125 : tachycardie : 1er signe de gravité , sat :

97%, FR : 16, T=38,7 : sd fébrile : sepsis Il présente un œdème inflammatoire de toute la joue

droite et de la face antérieure du cou, d’extension rapide : signe de gravité d’après lui. Il

s’inquiète aussi d’une hypersalivation et une dysphagie : idem sdg, et rechercher tjs les 4D :

dyspnée, dysphagie, dysphonie, dyspnée depuis 48h00.

S Vous réaliser un examen endobuccal, et retrouvez un état bucco-dentaire globalement

déplorable : REBD, avec de multiples caries dans les 4 quadrants, un abcès parodontal de la

dent n°16 : parodontopathie dans le territoire maxillaire, et une douleur très intense au toucher de

la dent n°46 : première molaire mandibulaire droite , siège d’une carie. La gencive en regard vous

paraît ulcérée et très inflammatoire : desmodontite avec abcès gingival associé….

S Vous êtes également d’emblée frappé par une adénopathie indurée, indolore et fixée de 5 cm

de diamètre : cancer N+… juste en avant du sterno-cléido-mastoïdien à gauche : territoire III

ou IV, juste en avant des vaisseaux, « mais c’est ancien » d’après votre patient.

S Le patient, en sueurs : DT? Sdg? avec un teint pale, vous dit qu’il ne se sent « pas bien » depuis

la veille. Vous ne retrouvez pas de vraie collection sous cutanée palpable, ni d’autres

anomalies de votre examen clinique.

DOSSIER 4

S Vous l’interrogez sur ses antécédents et ses habitudes, et il vous confie ne jamais avoir eu le besoin d’être suivi par un médecin, fume quotidiennement 20 à 30 cigarettes et estime sa consommation d’alcool à 10 unités par jour. : réflexe OH tabac!

S Il ne travaille plus : PEC sociale, incapable de reprendre le boulot après le décès de sa femme il y a 3 ans, emporté par un cancer du poumon.

S Vous hospitalisez votre malade et le mettez à jeun d’emblée, prévenez votre sénior de garde et l’anesthésiste.

DOSSIER 4

DOSSIER 4

Question 1

Quel(s) diagnostic(s) posez vous d’emblée?

S A. Cellulite suppurée cervico-faciale à point de départ dentaire

S B. Pulpite de la 46

S C. Desmodontite de la 46

S D. Cellulite séreuse cervico-faciale à point de départ dentaire

S E. Adénophlegmon

DOSSIER 4

Question 2

En cas d’infection compliquée d’un abcès ou d’une cellulite collectée,

quel(s) signe(s) clinique(s) permette (nt) d’affirmer l’origine dentaire?

S A. Présence d’une rhinorrhée purulente

S B. Mauvais état bucco-dentaire

S C. Enophtalmie

S D. Signe du sillon

S E. Trismus

DOSSIER 4

DOSSIER 4

Question 3

L’urgentiste vous a déjà demandé une batterie d’examens. Concernant

cette imagerie, quelle(s) proposition(s) sont vraie(s) ?

S A. Fracture dentaire de la 46

S B. Multiples caries dentaires

S C. Sinusite maxillaire d’origine dentaire

S D. Ostéolyse du ramus mandibulaire

S E. Kyste apical de la 46

DOSSIER 4

Question 4

Vous demandez un scanner avant la prise en charge chirurgicale. Quelle

demande exacte faites vous?

S A. TDM cervico-facial non injecté

S B. TDM cervico-facial avec injection

S C. TDM cervical avec injection

S D. TDM cervico-facial et thoracique injecté

S E. TDM cervico-facial et thoracique sans injection.

S Groupe d’infections bénignes si prise en charge précoce, conséquences désastreuses à l’inverse.

S Peuvent toucher l’adulte jeune non immunodéprimé, et emmener rapidement en réanimation…

S 3 facteurs de gravité : AINS+++, oedème du plancher, trismus serré (signe d’évolution maligne et de risque rapide de compression VADS)

S Cellulite maxillaire : TVF, puis TSC

S Cellulite mandibulaire : compression VADS, puis médiastinite

CELLULITES D’ORIGINE

DENTAIRE


DENTAIRE

S Séreuse :

S Rougeur, chaleur, douleur, pas de collection

S Px excellent

S Collecté :

S Aggravation des signes inflammatoires, et collection palpable, apparition de sdg

S Px réservé

S Evolution rapide vers la complication

S Suppuré :

S « Fasciite nécrosante tête et cou » : choc septique, fièvre à 40°, surinfection anaérobies

S Px gravissime


DENTAIRE

S 1 cause à retenir : mauvais état bucco-dentaire et complications +++ des caries

S Atteinte de la dent

S Carie : destruction progressive des tissus durs de la dent : HBD, tt odonto, ETP

S Pulpite : Infection bactérienne de la pulpe dentaire : ouverture de la chambre, ATG, puis dévitalisation à distance

S Atteinte des tissus environnants : parodontopathies

S Gingivite : tartre et plaques

S Parodontite : abcès, kystes

S Desmodontite : atteinte du ligt alvéolo-dentaire : « dent longue »


DENTAIRE

DOSSIER 4

Question 5

Quel(s) facteur(s) favorisant(s) des caries dentaires connaissez vous ?

S A. Hyposialie

S B. Tabagisme chronique

S C. Prise d’AINS

S D. Diabète

S E. Malpositions dentaires

CARIES DENTAIRES

FACTEURS DE RISQUE

S LOCAUX:

S Mauvais état bucco-dentaire : tartre, plaque, excès de sucre

S Hyposialie, xérostomie

S Malpositions dentaires, traumas

S GENERAUX

S HBD : excès de sucres dans l’alimentation

S Endocrinopathies : DIABETE++

S Génétique : atcds familiaux

DOSSIER 4

Question 6

Vous palpez un cordon induré dans le sillon nasogénien droit. Quel est

votre diagnostic ?

S A. Abcès sous périosté

S B. Cellulite orbitaire

S C. Thrombophlébite septique de la veine faciale

S D. Thrombophlébite septique du plexus ptérygoïdien

S E. Aspergillose invasive aigue

DOSSIER 4

Question 7

Une complication redoutable est à rechercher immédiatement. Quels signes

cliniques vous permettraient de la suspecter ?

S A. Enophtalmie

S B. Ptosis

S C. Diplopie par atteinte du nerf optique

S D. Œdème du canthus interne de l’œil

S E. Syndrome méningé

DOSSIER 4

DOSSIER 4

Question 8

Vous avertissez immédiatement le réanimateur, qui vous demande si une

imagerie a été réalisée. Parmi les propositions suivantes concernant cette

imagerie (non injectée), la ou lesquelles sont vraies ?

S A. Abcès intracrânien

S B. Hyperdensité spontanée d’un sinus veineux

S C. Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur

S D. Abcès rétro-orbitaire

S E. Thrombophlébite du sinus caverneux droit

DOSSIER 4

Question 9

Parmi les propositions suivantes concernant votre prise en charge,

lesquelles sont vraies ?

S A. Exérèse neurochirurgicale du thrombus

S B. Anticoagulation curative par héparinothérapie en urgence

S C. Antibiothérapie large spectre ciblant les germes de la sphère

ORL IV

S D. Traitement de la dent causale au bloc en urgence

S E. Traitement de la dent causale au bloc différé à J3

DOSSIER 4

Question 10

Concernant l’anatomie du sinus caverneux, quelles sont la ou les propositions vraies?

S A. Les rameaux V1 et V2 du trijumeau cheminent contre le sinus caverneux dans un dédoublement de la dure mère.

S B. Les nerfs VII, III, IV et VI en sont satellites

S C. Il reçoit certaines portions de l’artère carotide interne

S D. Il a comme efferences veineuses les veines ophtalmiques et la veine centrale de la rétine

S E. Sa limite inférieure est la fissure orbitaire supérieure

S Groupe d’infections bénignes si prise en charge précoce,

conséquences désastreuses à l’inverse.

S Peuvent toucher l’adulte jeune non immunodéprimé, et

emmener rapidement en réanimation…

S 3 facteurs de gravité : AINS+++, oedème du plancher,

trismus serré (signe d’évolution maligne et de risque

rapide de compression VADS)

S Cellulite maxillaire : TVF, puis TSC

S Cellulite mandibulaire : compression VADS, puis

médiastinite


DENTAIRE


DENTAIRE

S Attention, piège :

S Dacryocystite(peut mimer TVF)

S Furoncle, anthrax, surinfection kyste

S GS : sous mandibulite (origine lithiasique : signe du sillon )

S Phlegmon péri-amygdalien

S Cancer +++ : surinfection cancer de la cavité buccale

S Kystes congénitaux

S Les complications locorégionales des cellulites cervico-faciales sont essentiellement septiques(TVF—>TSC) ou mécaniques(obstruction VADS et de la filière laryngéeasphyxie).

S Les complications mécaniques sont plus souvent liés aux points de départ mandibulaires, tandis que les complications septiques sont essentiellement le résultat des localisation maxillaires.

S La médiastinite, complication gravissime, est liée à l’extension médiastinale des cellulites mandibulaires. Gravissime, 80% de mortalité, elle est souvent la résultat de cellulites maligne,s d’évolution torpide

CELLULITES :

COMPLICATIONS

S Les complications générales (choc septique,

atteinte respiratoire ou neurologique)

surviennent tardivement, souvent lorsque

l’évolution locorégionale est déjà très

avancée.

S Le meilleur moyen de les prévenir est la

rapidité de la pec!!

CELLULITES :

COMPLICATIONS

S Compression VADS : plus fréquente des

complications les plus graves, due aux localisation

mandibulaires++

S Mène vers l’ACR hypoxique en quelques heures

S Signes précoces : trismus serré, œdème du plancher

S Signes d’urgence absolue : dysphagie totale :

hypersalivation majeure, et raucité de la voix

S Attention : la sat reste normale jusqu’au

boutdésaturation : ACR imminent

COMPLICATIONS

MECANIQUES

S Complication rare et grave des localisations

mandibulaires, il s’agit d’une extension

médiastinales de cellulites évoluant rapidement.

S Les signes évocateurs en dehors de l’intensité du

sepsis : défaillance cardiaque par compression,

placard inflammatoire érythémateux du thorax

S D’ou la nécessité de toujours faire un TDM injecté

incluant le thorax +++

S Evolution rapide, fatale

MEDIASTINITE

THROMBOPHLEBITES

SEPTIQUES

S Complication des cellulites maxillaires (typique des

kystes apicaux des parodontopathies antérieures)

S Thrombophlébite de la veine faciale : cordon induré

et douloureux de la veine faciale, sd septique ++

S Evolution vers la thrombose du sinus caverneux :

S OPH : exophtalmie et œdème palpébral+++

S Atteinte des nerfs III, IV, VI, V1

S Sd méningé +++

THROMBOPHLEBITES

SEPTIQUES

THROMBOPHLEBITES

SEPTIQUES

S PEC:

STransfert en réa +++

SAnticoagulation curative

SAntibiothérapie large spectre IV

dirigée contre germes ORL

SLutte contre ACSOS

S Protection oculaire

THROMBOPHLEBITES

SEPTIQUES

DOSSIER 4

DOSSIER 4

Question 11

Parmi les propositions suivantes concernant ses caractéristiques typiques,

la ou lesquelles sont vraies ?

S A. Douloureuse à la palpation

S B. Ulcération

S C. Peu vascularisée

S D. Bien limitée

S E. Bourgeonnante

DOSSIER 4

Question 12

Quel est le stade TNM ?

S A. T2N3M0

S B. T2N2M0

S C. T1N3Mx

S D. T3N3M0

S E. T4N2M1

TNM K ORL

DOSSIER 4

Question 13

Quelles prédispositions (maladies ou facteurs de risque) aux cancers de la

cavité buccale connaissez vous ?

S A. Xeroderma pigmentosum

S B. Maladie de Bowen

S C. Origine ethnique (esquimaux/Maghreb)

S D. VIH

S E. Lichen plan

DOSSIER 4

DOSSIER 4

Question 14

Quel est le premier diagnostic à évoquer ?

S A. Abcès gingival

S B. Parodontopathie

S C. Leucoplasie

S D. Ostéoradionécrose mandibulaire

S E. Récidive

DOSSIER 4

Question 15

Vous éliminez ce diagnostic et présentez le dossier en staff de

reconstruction. Quel(s) moyen(s) thérapeutique(s) peut on lui proposer?

S A. Oxygénothérapie hyperbare

S B. Radiothérapie externe

S C. Mandibulectomie interruptrice et reconstruction par lambeau

libre de fibula

S D. Remise en état bucco-dentaire

S E. Chimiothérapie par 5fluoro-uracile et sels de platine

DOSSIER 4

Question 15

Vous éliminez ce diagnostic et présentez le dossier en staff de

reconstruction. Quel(s) moyen(s) thérapeutique(s) peut on lui proposer?

S A. Oxygénothérapie hyperbare

S B. Radiothérapie externe

S C. Mandibulectomie interruptrice et reconstruction par

lambeau libre de fibula

S D. Remise en état bucco-dentaire

S E. Chimiothérapie par 5fluoro-uracile et sels de platine

OSTEORADIONECROSE

MANDIBULAIRE

MERCI ET BON COURAGE

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TS DFASM3 2017 KHALIFA ORTHO/CMF · -Traumatisme violent de la face: trauma cranien et rachis...

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