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  1. 1. TROMBEMBOLIA VENOSA EN EL EMBARAZO Dra.Juana Ma.Montoya Medicina Interna IMSS 2005
  2. 2. EMBARAZO COMPLICADO CON TVP Y EP Complica 0.5-3.0 de 1000 embarazos. Complicacin ms frecuente del TEV es el embolismo pulmonar. 1a. Causa de muerte materna en USA. 2.1 en 100 000 nacimientos. 11-17% de muertes maternas. TVP no tratada: 24% EP y mortalidad 15%. TVP tratada: 4.5% EP y mortalidad 0.7%.
  3. 3. Embarazo APP Hormonales orales Edad Obesidad Paridad Raza Infeccin Trauma Reposo en cama prolongado Trombofilias FACTORES DE RIESGO
  4. 4. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS: Sd. Antifosfolpido HEREDITARIAS: deficiencia de antitrombina III ++++ mutacin pro trombina ++ + mutacin de factor V +++ deficiencia de protena S ++ deficiencia de protena C ++ hiperhomocistinemia + metiltetrahidrofolatoreductasa +
  5. 5. SIGNOS Y SNTOMAS TVP Dolor. Hipersensibilidad Trayecto venoso palpable Cambios de coloracin Edema y aumento de volumen Eritema Signo de Homans +
  6. 6. ESTUDIOS DX. TEV Venografia Pletismografia por impedancia Us tiempo real con dopler IRM Dimero D Fibringeno marcado con I.
  7. 7. SIGNOS Y SNTOMAS EP Taquipnea 90% Disnea 80% Dolor torcico pleuritico 70% Opresin 60% Tos 50% Hemoptisis Fiebre y diaforesis Hipotensin y sincope Colaspso cardiovascular e ICD
  8. 8. ESTUDIOS DX EP ECG Gasometra Tele de trax Gamagrafa de ventilacin-perfusin IRM Angiografia pulmonar
  9. 9. TRATAMIENTO ANTCOAGULANTES ORALES Teratognicos: hipoplasia nasal, cierre temprano de epfisis, microcefalia y RCIU 6-12 SDG mayor riesgo. Uso limitado en el periodo post parto y en paciente con ciertos tipos de vlvulas mecnicas
  10. 10. HEPARINA NO FRACCIONADA til para tratamiento y profilaxis Muco polisacrido con un PM 4000-40000D Activa a la Antitrombina III DT: TTP de 1.5 a 2.5 del basal niveles de 0.2-0.4 IU/ml. No suficientes estudios en embarazos. Complicaciones: hemorragia, osteopenia y trombocitopenia Reversor: sulfato de protamina
  11. 11. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR PM 1000 a 10000 D. No cruza la barrera placentaria IV o SC Antdoto sulfato de protamina Inactiva preferentemente factor Xa Vida media 2-4 veces mayor
  12. 12. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Mayor biodisponibilidad Mayor prediccin en dosis- respuesta Dosis una o dos veces al da Disminuye la incidencia en complicaciones hemorrgicas, resistencia a la heparina, tormbocitopenia y osteopenia. Se puede manejar en el periodo intraparto.
  13. 13. TX. FASE AGUDA Lab. Basales (TPT, BH, Test trombo filias) Bolo inicial 30000 U seguido de infusin constante ajustada por 2 a 5 das seguida dosis profilctica subcutnea por 6 meses. Enoxaparina 1 mg/kg 2 veces al da Daltaparina 5000 U kg 2 veces al da
  14. 14. NORMOGRAMA MANEJO TTP < 35 80 u/kg incrementando 4u/kg/hr TTP 35a 45 40u/kg incrementando 2u/kg/hr TTP 46a 70 sin cambios TTP 71a 90 disminuir infusin 2u/kg/hr TTP > 90 detener infusin por l hr. Bolo inicial es de 80u/kg seguido de infusin de 18u/kg por l hrs TTP cada 6 hrs y ajustar
  15. 15. TROMBOPROFILAXIS TEV o EP previo Vlvula cardiaca mecnica Trauma con inmovilizacin prolongada Fibrilacin auricular Obesidad mrbida Sd. Ac. Antifosfolpidos Trombofilias hereditarias
  16. 16. TROMBOPROFILAXIS DOSIS FIJA 1.- Heparina no fraccionada: 5000-7500 u SC cada 12 hrs 1er. Trimestre 7500-10000 u SC cada 12 hrs 2o. Trimestre 10 000 u SC cada 12 hrs 3o. Trimestre 2.- Heparina bajo peso Dalteparina 5000-10 000 u SC cada 12 hrs Enoxaparina 30-80mgs SC cada 12 hrs
  17. 17. TROMBOPROFILAXIS DOSIS AJUSTADA Heparina no fraccionada con TTP a 1.5 a 2.5 del valor basal Heparina fraccionada con factor anti Xa a nivel de 0.5 a 1.2 u/ml
  18. 18. MANEJO INTRAPARTO HBPM: Pico mx 4-6hr y HNF: 2-3hrs. Suspender 24 hrs previo al evento qx- anestsico en caso de dosis teraputica. Suspender 12 hrs previo al evento qx anestsico en caso de dosis profilctica. En caso urgente revertir con sulfato de protamina a dosis de l mg por cada 100u de heparina
  19. 19. Cuando Realizar la Comprobacin del Riesgo de Trombosis Antes de cirugas de alto riesgo (ortopdicas y neurolgicas). Antes de iniciar ACs orales en obesas o inmovilizadas, o cuando hay trombosis. Episodios trombticos en edades tempranas. Trombosis recurrente. Trombos en sitios no habituales Pruebas de laboratorio positivas inexplicables Preeclampsia severa, o recurrente Sx HELLP Aborto habitual Update on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation andUpdate on Thrombophilia, The hypercoagulable State: Evaluation and management, American Society of Hematology 1999management, American Society of Hematology 1999
  20. 20. Concenso Internacional sobre los criterios para clasificacin de Sd. antifosfolpidos. Criterios clnicos: Trombosis vascular: 1 o ms episodios clnicos de trombosis de pequeos vasos venosos o arteriales que ocurren dentro de un tejido u rgano. Complicaciones del embarazo: 1 o ms muertes inexplicables de fetos morfolgicamente normales o despus de las 10 SDG. 1 o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales a o antes de la semana 34. 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de la semana 10 de gestacin. Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005
  21. 21. SD. ANTIFOSFOLIPIDOS Criterios de laboratorio: Anticuerpos anticardiolipina:Presentes en sangre en ttulos de moderado a elevados en sangre. En 2 o ms ocasiones con intervalo de 6 semanas. Anticuerpos anticoagulante lpico: Detectados en sangre en 2 o ms ocasiones con intervalo de 6 semanas. Vascular and Endovascular Surgery Volume 39, Number 2, 2005
  22. 22. CONCLUSIONES La TVP y TEP es una de las causas ms importantes de morbi-mortalidad en el embarazo, se conocen factores genticos y adquiridos. Dada la alta prevalencia de los genticos se debe realizar un cribaje de las causa conocidas de trombofilia y as identificar mujeres embarazadas de alto riesgo para indicar la tromboprofilxis.La HNF y HBPM siguen siendo los frmacos de eleccin durante el embarazo.
  23. 23. CASOS CLINICOS: Femenina de 32 aos primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs. Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensin abdominal. Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/da.+ AAS Mejora sintomatica. Cesrea a las 37 SDG sin comlicaciones. Continu manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.
  24. 24. CASOS CLINICOS: Femenina de 32 aos primigesta con embarazo gemelar de 26 SDG enviada por edema importante de MsIs. Ant.Fam. : LES -- padre HTA -- madre. Se estudian causas concluyendo hipertensin abdominal. Se maneja con enoxaparina 1 mg/Kg/da.+ AAS Mejora sintomatica. Cesrea a las 37 SDG sin comlicaciones. Continu manejo 6 semanas postparto, desarrolla erisipela no trombosis.
  25. 25. Caso clnico 3. Femenina de 31 aos quien tiene disnea, ortopnea sbitas en trabajo de parto prematuro, antecedente de APP y uteroinhibicin 3 das antes. TAC helicoidal concluye TVP.,ECO con disfuncin de VD. Dmero D >1500. Doppler venoso Ms.Is normal. Deficiencia de PS. Enoxaparina 40 mg SC cada 12 hs por 6 semanas continuando anticoagulacin con warfarina 6 meses.
  26. 26. CASO CLINICO 4 Femenina de 25 aos con tercer embarazo de 19 SDG enviada por trombocitopenia PTI+ asma bronquial, 1 hermana con PTI, se estudia y se documenta deficiencia de protena C. Enoxaparina SC 60 cada 24 hs+ AAS. Cesrea a las 38 SDG por RPM sin complicaciones. Se recomienda SPC, anticoagulacin 6 semanas postparto.
  27. 27. GRACIAS