““La vida es como una caja de bombones, nunca La vida es como una caja de bombones, nunca sabes lo que te va a tocar” sabes lo que te va a tocar” Forrest Gump Forrest Gump

Noelia Cabrera RestoyResidente MFyC (segundo año)C.S. La Chana (HUVN)

Caso clínicoCaso clínicoAnamnesis:

Mujer de 17 años, estudiante, con antecedentes personales de ansiedad, en tratamiento con benzodiazepinas, y sobrepeso (IMC 25 kg/m2). No antecedentes familiares de interés. Acude a consulta de Ginecología por presentar trastornos menstruales (ciclos irregulares y baches de amenorrea esporádicos). FO: 0P Menarquia: 12 años. FUR: hace 10 días. Método anticonceptivo en la actualidad: preservativo.

Exploración física: - Genitales externos y vagina normales. - Cérvix de nulípara. - Ecografía vaginal: útero en anteversión de unos 7 cm de longitud, línea endometrial fina, ovarios de aspecto normal. - Última citología realizada hace menos de un año en su Centro de Salud: negativa. - Aporta hemograma, bioquímica y sedimento urinario: normales.

Cuestiones que nos planteamos ante Cuestiones que nos planteamos ante este casoeste caso

¿Prescribimos anticonceptivo hormonal combinado para regular el ciclo?

¿Qué debemos tener en cuenta antes ¿Qué debemos tener en cuenta antes de prescribir un AHO?de prescribir un AHO?

Antecedentes personales (edad, tabaquismo, TEV, trombofilia, ictus cerebral, hepatopatías, fármacos, etc.)

Antecedentes familiares (TEV, trombofilia familiar diagnosticada).

Exploración clínica: TA, peso, exploración genital y mamaria.

Competencia de la paciente para cumplir los requisitos del método.

Criterios de elegibilidad del método.

Criterios de elegibilidad de la OMSCriterios de elegibilidad de la OMS

Categoría Descripción Interpretación condecisión clínica

Interpretación condecisión clínicalimitada

1 No hay restricción para usar elmétodo anticonceptivo.

Usar el método en cualquiercircunstancia

Usar el método

2 Las ventajas de usar el métodogeneralmente exceden los riesgos

comprobados o teóricos.

Generalmente se puede usar el método.

Usar el método

3 Los riesgos comprobados oteóricos generalmente excedenlas ventajas de usar el método. Usarlo en forma segura requiere

decisión clínica cuidadosa y acceso a servicios clínicos.

Generalmente no se recomienda usar

el método, a menos que no se disponga

de otros métodos apropiados o que los

métodos disponibles no sean aceptables

No usar el método

4 La condición representa un riesgoinaceptable para la salud si seusa el método anticonceptivo

No se debe usar el método No usar el método

Enfermedades y categoríasEnfermedades y categorías

Categoría 3: IMC 35-39, HTA no controlada (140-159/90-99), migraña sin aura, sospecha de trombofilia, cáncer de mama previo, litiasis biliar sintomática actual, edad > 35 años y < 15 cig/día, etc.

CATEGORÍA 4: IMC > 40, edad > 35 años y > 15 cig/día, HTA no controlada > 160/100, historia personal de TEV/TEP, trombofilia conocida, cardiopatía isquémica, valvulopatía complicada, migraña con aura, cáncer de mama actual, diabetes mellitus con afectación orgánica, hepatitis viral activa, cirrosis, hepatocarcinoma, adenoma hepático, etc.

¿Qué decisión se tomó en este caso?¿Qué decisión se tomó en este caso?

Se prescribe AHO y se cita para revisión al año:

Etinilestradiol 0.03 mg/Drospirenona 3 mg diario

Pasado un año…Pasado un año…Paciente asintomática, con ciclos regulares, sangrado

escaso y no dismenorrea. Fumadora desde hace 6 meses: 10 cig/día. Exploración ginecológica: normal, sin cambios con

respecto a la previa. Citología CV en su Centro de Salud: NEGATIVA.

Se da de alta de la consulta de Ginecología.

Servicio de Urgencias hospitalariasServicio de Urgencias hospitalarias

Tres años después de iniciar el tratamiento anticonceptivo…

Episodio actualEpisodio actualAnamnesis: - Dolor e inflamación en pierna derecha.

- Disnea a moderados esfuerzos.

- Síncope de escasos minutos de duración.

- No otra clínica asociada.

Exploración física: - Aceptable estado general, NH, NP, CYO, colaboradora. - ACR: tonos rítmicos, sin soplos. MVC, sin ruidos patológicos. - Taquipneica (40 rpm). - FC 79 lpm - SaO2 92% - TA 90/50 mmHg - Empastamiento, aumento de diámetro y Homans positivo en MID.

Pruebas complementarias: - Eco-Doppler MMII: TVP de MID (desde femoral superficial a

ilíaca). - Angio-TAC: compatible con TEP masivo con abolición completa de

flujo en arteria pulmonar izquierda y oclusión subtotal de arteria pulmonar derecha.

Evolución de la paciente y resolución del cuadro: - Traslado a UCI:

Trombolisis Medidas generales: reposo absoluto, oxigenoterapia. HBPM (dosis terapéuticas)

- Traslado a planta con evolución favorable. - Estudio de trombofilia: homocigota para la mutación C677T del

gen de la MTHFR con niveles de homocisteina normales.- Alta hospitalaria:

Tratamiento con Sintrom (INR 2-3) de forma indefinida. Suspender Yasmin. Prohibición absoluta de fumar.

Anticoncepción hormonal y trombosisAnticoncepción hormonal y trombosis La administración de estrógenos orales produce un estado

protrombótico ( resistencia de la proteína C activada y de los niveles de proteína S total y libre).

Depende, fundamentalmente, de la dosis de estrógenos, pero también del tipo de gestágeno, aunque en menor medida.

Sucede también en la administración por vías diferentes a la oral.

No se recomienda la realización sistemática de un estudio de trombofilia a todas las mujeres que vayan a iniciar la toma de AHC.

El estudio de trombofilia debe efectuarse a mujeres seleccionadas con antecedentes personales o familiares de ETEV.

Situaciones especialesSituaciones especiales Mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembólica familiar

y estudio de hipercoagulabilidad negativo. No presentan contraindicación absoluta para el uso de AHC. Las características del episodio trombótico del familiar pueden ser útiles para

estimar el riesgo trombótico y seleccionar el AHC adecuado (familiar de primer grado, edad, localización de la trombosis, desencadenante, etc).

AHC de “bajo perfil trombótico” o sólo gestágenos. Mujeres con trombofilia conocida.

Contraindicados los AHC: Categoría 4 No se han registrado eventos trombóticos con los anticonceptivos de sólo

gestágenos.

a) Sin antecedentes personales ni manifestación actual de ETE: AMP, píldora de sólo gestágenos, implante sc, DIU de levonorgestrel (categoría 2).

b) Con ETE actual: si no está anticoagulada, categoría 3. Si lo está categoría 2 (anticonceptivos de sólo gestágenos).

Situaciones especiales (continuación)Situaciones especiales (continuación) Mujeres con AAF positivos (hipercoagulabilidad adquirida):

Contraindicados los AHC: categoría 4.

a) AAF de bajo riesgo y sin ETE previa: anticonceptivos de sólo gestágenos (categoría 2).

b) AAF + ETE: ningún anticonceptivo hormonal (categoría 4).

c) AAF de alto riesgo: ningún anticonceptivo hormonal (categoría 4).

Mujeres con antecedente de enfermedad cardiovascular previa: Contraindicados los AHC: categoría 4. Píldora de sólo gestágenos e implante sc: categoría 2 (enfermedad

pasada) y 3 (aparición durante el tratamiento). DIU de levonorgetrel: categoría 2.

Situaciones especiales (continuación)Situaciones especiales (continuación) Mujeres con antecedentes de TVP con o sin TEP:

Contraindicados los AHC: categoría 4. Pildora de sólo gestágenos, implante sc y DIU de levonorgestrel:

categoría 2. Episodio de TVP/TEP en último año: categoría 3/4, salvo

anticoagulación (categoría 2).

Mujeres con o sin trombofilia, en tratamiento con AHC que se van a someter a inmovilización prolongada o vuelos de larga duración: Suspender AHC 4 semanas antes de la cirugía y sustituir por

anticonceptivo sin estrógenos. Ante cirugía de urgencia: HBPM a dosis profilácticas. Vuelos de larga duración: evitar deshidratación, profilaxis mecánica

(controversias) y farmacológica.

Marco legal para prescripción de Marco legal para prescripción de anticonceptivosanticonceptivos

Única indicación reconocida legalmente es la anticonceptiva. Ciclos irregulares, amenorrea, dismenorrea y quistes

ováricos: varios estudios concluyen que no existe indicación para utilizar AHC en estos casos, salvo que, además, se desee anticoncepción.

En caso de acné androgenodependiente podría requerirse tratamiento con etinilestradiol-acetato de ciproterona (único producto con indicación exclusiva para este trastorno y no como anticonceptivo).

Embarazo y puerperioEmbarazo y puerperio

Riesgo de trombosis en el embarazoRiesgo de trombosis en el embarazo

La gestación provoca un aumento de factores procoagulantes y de la resistencia a la acción de los anticoagulantes endógenos.

Finalidad: asegurar la hemostasia tras el parto. Todo ello favorece a aparición de ETEV. Debe realizarse, al inicio del embarazo, una evaluación del riesgo

trombótico. En toda gestante con sospecha clínica fundada de ETEV debe

iniciarse tratamiento anticoagulante (HBPM) hasta confirmar o descartar diagnóstico.

El tratamiento debe mantenerse toda la gestación y continuar, como mínimo, durante las seis primeras semanas del puerperio.

Ante episodio de ETEV, está indicada la realización de estudio completo de trombofilia.

Actitud durante el parto en gestantes Actitud durante el parto en gestantes anticoaguladasanticoaguladas

Sospecha de rotura de membranas, inicio del trabajo de parto o sangrado: suspender heparina y acudir al hospital.

Inducción del parto: reducir HBPM a dosis profilácticas el día antes de la inducción y suspender el día de la misma.

Cesárea electiva: reducir a dosis profilácticas el día anterior, suspender la dosis de la mañana el día de la cesárea y reanudar a las 12 horas de la misma. Al día siguiente, comenzar con dosis terapéuticas.

Puerperio y trombosis cerebralPuerperio y trombosis cerebral Frecuencia de TVC en países desarrollados: 12/100000

nacimientos. Sintomatología: cefaleas, confusión y excitación psicomotriz. La existencia de lesiones parenquimatosas (infartos o hemorragias

cerebrales), se expresan mediante signos de déficit neurológico, convulsiones y deterioro del estado de conciencia.

Prácticamente en todos los casos existen factores protrombóticos asociados.

Debe realizarse, en estos casos, estudio de trombofilias. El tratamiento con HBPM revierte el caso y disminuye el riesgo de

TEP. La existencia de hemorragia cerebral por infarto venoso no

contraindica el tratamiento anticoagulante.

Profilaxis antitrombótica en el puerperioProfilaxis antitrombótica en el puerperio

Riesgo alto: pacientes con antecedentes de ETEV o que hayan estado recibiendo HBPM profiláctica antenatal: HBPM al menos durante 6 semanas tras el parto.

Riesgo intermedio: pacientes con uno o más de los factores recogidos en la tabla 1 o dos o más de los factores recogidos en la tabla 2, son tributarias de recibir HBPM posnatal, al menos, durante 7 días.

Si hay tres o más factores de riesgo de los recogidos en la tabla 2, debe considerarse prolongar la profilaxis durante 6 semanas tras el parto.

Riesgo bajo: pacientes con sólo uno de los factores de riesgo recogidos en la tabla 2, es suficiente con evitar la deshidratación y recomendar una movilización precoz.

Tabla 1. Factores de riesgo mayores

• Cesárea en trabajo de parto• IMC> 40 kg/m2 • LES• Enfermedades inflamatorias• Drepanocitosis• Trombofilia asintomática• Ingreso prolongado• Enfermedad cardíaca o pulmonar• Cáncer• Síndrome nefrótico• Consumo de drogas por vía parenteral

Tabla 1. Factores de riesgo mayoresTabla 1. Factores de riesgo mayores

Tabla 2. Factores de riesgo menoresTabla 2. Factores de riesgo menores

Tabla 2. Factores de riesgo menores• Edad > 35 años• Paridad > 2• Cesárea electiva• Síndrome varicoso grave• Inmovilidad• Viaje de larga duración• Parto vaginal operatorio• Pérdida sanguínea > 1 litro• Trasfusión sanguínea• IMC > 30 kg/m2• Hábito tabáquico• Procedimiento quirúrgico puerperal• Infección sistémica• Diástasis de pubis• Preeclampsia• Parto prolongado > 24 horas

Un paseo por la historia…Un paseo por la historia…(El parto en el antiguo Egipto)(El parto en el antiguo Egipto)

Las egipcias daban a luz en cobertizos hechos de ramas situados en el jardín o en el tejado de la vivienda, donde permanecían las dos semanas siguientes al parto.

Para ello se utilizaba un “taburete de nacimiento” que era un asiento con un agujero suficientemente grande para que pasara el bebé, o bien parían agachadas, asistidas por una comadrona que invocaba a los dioses y colocaba en la tripa de la embarazada compresas hechas con cañas para acelerar el parto.

ConclusionesConclusiones Los AHC favorecen el estado protrombótico. No se recomienda realizar estudio de trombofilia en todas las

pacientes que van a iniciar terapia con dichos fármacos. Es muy importante realizar una buena anamnesis y exploración

física para seleccionar a las pacientes candidatas a estudio. El tratamiento se establecerá en base a dichos resultados.

El embarazo y el puerperio favorecen la aparición de fenómenos trombóticos.

Debemos estudiar a las pacientes, al inicio de la gestación, para establecer el riesgo de forma individual.

En base a estos resultados, se procederá o no a iniciar tratamiento antitrombótico antes y/o después del parto.

BibliografíaBibliografía Guía de anticoncepción y trombosis. SEC y SETH. 2012 Trombofilia y trombosis venosa cerebral en el puerperio. Clin Invest Gin Obst.

2009; 36(5): 186-189 Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. Protocolos y Guías de

Actuación Clínica en Ginecología y Obstetricia. Octubre 2012 Lete I, Dueñas JL, Serrano I, Doval JL, Pérez-Campos E, Martínez-Salmen J, Coll C.

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Sánchez Borrego, R. Ciclo prolongado/continuado. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(5):189-193.

Mary E. Gaffiel. Medical eligibility criteria for new contraceptive methods: combined hormonal patch, combined hormonal vaginal ring and the etonogestrel implant. Contraception 73 (2006) 134-144

ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol 2010; 115:206.

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