Trombosis venosa profunda y fármacos anti trombóticos

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Cátedra en fármacos Antitromboticos con una introduccion de Trombosis venosa profunda (TVP)

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  • 1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y FRMACOS ANTITROMBTICOS Practicante en Farmacia y Bioqumica: Prez Cotrina Javier

2. INTRODUCCIN La trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso frecuente que causacomplicaciones como el sndrome post-flebtico y el embolismo pulmonar, quepuede ser mortal. En la actualidad un algoritmo que combina la probabilidadclnica, el dmero D y la ecografa venosa permite una estimacin adecuada yno invasiva de la TVP. La base del tratamiento inicial de la TVP es laanticoagulacin, fundamentalmente con heparinas de bajo peso molecular opentasacrido (fondaparinux) y frmacos de ultima generacin como elrivaroxaban y la hirudina que permiten el manejo clnico de forma eficaz ysegura. La duracin del tratamiento depende de si la TVP es idioptica osecundaria a un factor de riesgo transitorio. 3. EPIDEMIOLOGA La incidencia anual estimada de trombosis venosa profunda (TVP) en lapoblacin general es 1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se tratacorrectamente, 1-8% de los pacientes desarrollan un embolismo pulmonar(EP) , frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientesdesarrollarn un sndrome postflebtico (o postrombtico) y 4%hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Si bien el tratamientoanticoagulante reduce el riesgo de recurrencias, tambin incrementa el dehemorragias.. Hasta hace una dcada la aproximacin diagnstica consistaen realizar una prueba de imagen en los pacientes con sospecha clnica yrepetir la prueba una semana ms tarde si los resultados eran negativos,pero se ha comprobado que esta estrategia no es efectiva, ya que slo 10-25% de los pacientes con sospecha clnica de TVP presentan la enfermedady los resultados de los estudios seriados suelen ser negativos, por lo que sehan introducido nuevos algoritmos diagnsticos y teraputicos en laprctica clnica.. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13 - 17 4. PATOLOGA 5. CLNICA 6. FACTORES DE RIESGO Se han identificado una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de TEV.Estos factores de riesgo son, entre otros, factores hereditarios o genticos, as comocondiciones adquiridas como la ciruga mayor, el cncer o antecedentes de TEV. Enla tabla 1.1, se muestran algunos de los factores que predisponen a los pacientes ala TVP y al consiguiente EP. Se emplean los trminos de TEV provocado o factorde riesgo transitorio para describir los factores conocidos que contribuyen a lanaturaleza transitoria del riesgo (p.ej., ciruga ortopdica). El trmino de TEV noprovocado se emplea para describir un TEV que se produce en ausencia de estosfactores conocidos. 7. DIAGNOSTICOa) Probabilidad clnica pretest: Si bien ninguno de los sntomas o signos de TVP es diagnstico de manera aislada, seha establecido un modelo predictivo que tiene en cuenta sntomas, signos y factores deriesgo, que permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP (Tabla1), y que ha sido validado en numerosos estudios. En pacientes con probabilidad baja y ecografa negativa se puede excluir con seguridadel diagnstico de TVP y evitar la realizacin de ecografas seriadas. Incluso se hasugerido que la incorporacin de una prueba biolgica, el dmero D, al algoritmodiagnstico permitira identifi car a los pacientes que no requieren prueba de imagen. 8. 14 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13-17 9. b) Dmero D El dmero D es un producto de degradacin del cogulo de fi brina polimerizada, que sedetermina en la sangre mediante tcnicas inmunolgicas cualitativas (ltex) ocuantitativas (ELISA). Su niveles se encuentran como en otras situaciones clnicas, comociruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer6. El dmero D es un marcador con unasensibilidad de hasta 95%, pero no especfico de TVP y su valor real reside en unresultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo>90%), por lo que se considera una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningncaso para confirmar el diagnstico. La incorporacin del dmero D al algoritmodiagnstico simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP. Valor normal: < 0.5 mg/l Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 N. 4, 1999 10. c) Ecografa-doppler La ultrasonografa con compresin venosa constituye en la actualidad la prueba deimagen de eleccin para el diagnstico de TVP. La falta de compresibilidad de undeterminado segmento venoso es el criterio diagnstico, si bien la adicin de doppler-color permite una identificacin ms precisa del segmento venoso trombosado. Ladeteccin de trombosis en venas proximales (desde femoral comn a vena popltea) conecografa muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrillase reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomticos slo un 20-30% seextendern al territorio proximal, y que slo 1-2% de los pacientes con ecografa negativapresentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste-efectivala realizacin de ecografas seriadas.MEDICAL SPECTRAL DOPPLER OF COMMON CAROTID ARTERY BY DANIEL W. RICKEY 2006 11. 14 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13-17 12. TRATAMIENTOFrmacos antitrombticos 13. ANTICOAGULANTES ORALESWarfarina:Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451:914-918. 14. Indicaciones: TVP, EP. Posologia: La American College of Chest Physicians y el American College of Cardiologyrecomiendan una dosis inicial entre 5 y 10 mg. VO Farmacocinetica: Se absorve TGI, abs. c/lpidos. T1/2: 36 42 hrs. 99% unida a protenas plasmticas (albumina). Traspasa barrera placentaria. Se excreta en la bilis y orina. RAM: Hemorragia, NCIW. Aborto y malformaciones congnitas en gestantes. Interacciones: Vitamina K, AINES Barbituricos, carbamazepinas : elim. Amiodarona, metronidazol: elim. 15. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Vitae vol.16 no.1 Medelln Jan./Apr. 2009 16. INHIBIDOR DE LOS TXA2Acido Acetil Salicilico: (Aspirina) Indicaciones: trombosis, angina inestable, Infarto agudo miocardio. Posologia: 100 mg c/dia. VO Farmacocinetica: Se absorve TGI (duodeno) abs. c/lpidos. T1/2: 15 min. 99% unida a protenas plasmticas . Atraviesa barrera placentaria y hematoenceflica. Se excreta en la bilis y orina. RAM: Ulcera GI, sangrado estomacal, sndrome de reye (menores de 10 aos) Interacciones: AINES: ulcera y sangrado GI. Diurticos: fallo renal. Anticoagulantes orales: riesgo hemorragia . 17. INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASADipiridamol: (Persantine) Indicaciones: profilaxis de procesos tromboemboliticos (uso concomitante conwarfarina) Posologia: 100 200 mg /8 horas. VO Farmacocinetica: Se absorve TGI. Biodisponibilidad del 37 66% 91 - 99% unida a protenas plasmticas . (albumina y GP cida -1) Metabolismo heptico por glucoronizacin. Traspasa barrera placentaria y se excreta en la leche. Se excreta en las heces y poca cantidad en orina. RAM: cefalea vascular, mareos, calambres, nuseas, vmitos. Interacciones: AINES y tromboembolticos: riesgo potencial de hemorragias. 18. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADPClopidogrel: (Plavix) Indicaciones: Prevencin de eventos isqumicos en pacientes con arteriosclerosissintomtica y prevencin de la trombosis. Posologia: 75 mg c/24 horas. Max. 12 meses. VO Farmacocinetica: Se absorve TGI. T1/2: 7 8 hrs. Biodisponibilidad >50%. 94 - 98% unida a protenas plasmticas (albumina). Metabolismo heptico. Se excreta en la bilis y orina. RAM: Hemorragia, hematoma, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dispepsia, dolorabdomina Interacciones: Aspirina: ulcera GI y hemorragia gstrica. Omeprazol: inhibicin de la CYP2C19 que activa al clopidogrel (profarmaco) 19. ANTAGONISTAS DE LA GLUCOPROTENA IIB/IIIAEptifibatide: (integrilin)Indicaciones: Angina inestable, trombosis.Posologia: Va IV 180 mcg/kg en bolo IV + perfus. continua de 2 mcg/kg/min durante un perodo hasta 72 h. .Farmacocinetica: T1/2: 2.5 hrs. 25 % unida a protenas plasmticas. Excrecin renal.RAM: Hemorragias urogenitales, trombocitopenia inmunomediada e infarto de miocardio.Interacciones: No hay estudios de interaccin medicamentosa, pero el uso concomitante con AAS disminuye en bajo grado infarto al miocardio. 20. Rev Esp Cardiol. 2005;58:729-43. - Vol. 58 Nm.06 DOI: 10.1157/13076421 disponibleem: http://www.revespcardiol.org/es/avances-el-tratamiento-farmacologico-coadyuvante/articulo/13076421/ 21. HEPARINAS NO FRACCIONADAHeparina: Indicaciones: Trombisis venosa profunda. Posologia: 5.000 UI o 80 UI/kg en bolo intravenoso (IV) RAM: Hemorragias en cualquier rgano. Elevacin de AST, ALT y gamma-GT.Hipersensibilidad. Osteoporosis y alopecia en tto. Interacciones: Efecto potenciado por: anticoagulantes orales, AAS, AINE, y altas dosis de penicilina. Efecto disminuido por: epoetina, nitroglicerina. Sobredosificacin: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina. 22. HEPARINAS BAJO PESO MOLECULARHenoxaparina: (Clexane, fibrinox) Indicaciones: Prevencion o tratamiento de Trombisis venosaprofunda. Posologia: 1mg/kg/12h durante 5 2 dias. VSC RAM: Hemorragia; trombocitosis; trombocitopenia; reaccionesalrgicas; aumento de enzimas hepticas (principalmentetransaminasas) Interacciones: No asociar, salvo indicacin estricta, por riesgo aumentado de hemorragias, con: AAS, otros salicilatos, AINE (va sistmica), anticoagulantes orales, trombolticos, glucocorticoides (va sistmica)Sobredosificacin: protamina en iny. IV lenta. 1 mg deprotamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg deenoxaparina sdica, dentro de las 8 h siguientes. 23. INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINAHirudina: (Argatroban) Indicaciones: Prevencin de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos aciruga programada de prtesis de cadera o rodilla. Posologia: SC, ads. y edad avanzada: 15 mg/12 h, 9-12 das. Administrar 1 iny. 5-15min antes de la intervencin (o despus de la induccin de la anestesia regional, si se dael caso). RAM: Hemorragias. Anemia. Reacciones alrgicas. Hipotensin, tromboflebitis profunda Interacciones: Riesgo de hemorragia en c