Trombosis venosa

Enfermedad Tromboembólica Venosa

DR. JESUS ALBERTO CARRILLO ROJASDR. ELFEGO BAUTISTA CORTESTERAPIA INTENSIVA POSQUIRURGICA

HOSPITAL GENERAL “DR.GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL“DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DE CIRUGIA CARDIACA

DR. JESUS ALBERTO CARRILLO ROJAS

DR. ELFEGO BAUTISTA CORTÉS

FACTORES DE RIESGO

TROMBOSIS VENOSA

Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa

Enfermedad de etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa con un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar.

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

TROMBO

Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre.Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos,

unidos entre sí mediante f i lamentos de fibrina.

Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal

Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.

Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo. Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor.

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

“ POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGOPELIGROSO Y SILENCIOSO ”

EN MEXICO APROXIMADAMENTE DE 150,OOO A 200,000 SON

AFECTADOS ANUALMENTE

Secretaria de Salud 2003

NO SE DISPONEN DE CIFRAS SOBRE LA MAGNITUD DE TVP

Epidemiología Trombosis Venosa Profunda y la Embolia Pulmonar

160 casos de TVP por cada 100,000 individuos.

20 casos de EP sintomática no fatal por cada 100,000 individuos.

50 casos de EP fatal detectada durante la necropsia, por cada 100,000 individuos.

International Consensus Statesment Prevention of venous thromboembolism Intern Angiol 1997;16:3-38

Síndrome Postf lebít ico:• Tres años: 33 a 66 % de las TVP• Cinco a 10 años: 50 a 100 % de las TVP

INCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXISNo.

EstudiosNo. Pacientes Incidencia% 95% CI

TVP (Fibrinógeno)

54 1084/4310 25 24-27

TVP (venograma)

20 288/1507 19 17-21

TVP (neoplasia) 16 150/546 29 25-33

TVP (proximal) 16 83/1206 7 6-8

Embolia Pulmonar

32 82/5091 1.6 1.3-2.0

Embolia pulmonar Fatal

33 45/5547 0.9 0.6-1.2

Geerts: Chest;119(1):2001

Procedimiento Total % Proximal %

Total % Fatal %

R.T. Cadera 45-57 25-36 0.7-30 0.1-0.4

R.T. Rodilla 40-54 9-20 1.8-7 0.2-0.7

C. Fx. Cadera 30-60 17-36 4.3-24 3.6-12.9

T.V.P

E.P

INCIDENCIA DE TVP EN CIRUGIA ORTOPEDICA


INCIDENCIA DE TVP EN TRAUMATISMOS

AUTOR-AÑO NUMERO FRACTURAS %

TVP % TVP PROXIMAL %

Estudios de Autopsia

Sevirt y Cols. 1961Ecles, 1967

9242

6129

61 (66)27 (64)

(>50)NS

Estudios con venografía

Frecark, 1967Hjelmstedt, 1968Nylander, 1972

Kudsk, 1989Geerts, 1994

Abelseth, 1996

42761438349102

331001005552100

12 (29)34 (45)8 (57)

24 (63)201 (58)29 (28)

NS6 (8)NS

12 (32)63 (18)4 (4)


Incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Pacientes Medicina Interna 10 - 26% ( Cade 1982, Belch 1981 )

EVC ( infarto cerebral ) 11 - 75% ( Nicolaides et al., 1997 )

Infarto al Miocardio ( IM ) 17 - 34% ( Nicolaides et al., 1997 )

Lesión Médula Espinal 6 - 100% ( Nicolaides et al., 1997 )

ICC 20 - 40% ( Anderson et al., 1950 )

Terapia Intensiva 25 - 42% ( Cade, 1985, Dekker et al., 1991, Hirsh et al., 2000 )

* ICC = Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Pacientes no quirúrgicos: Frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) en ausencia de profilaxis

TRIADA DE VIRCHOW

Estasis venosa:Estasis venosa: Más tiempo para coagular. Los pequeños trombos no son

removidos. Viscosidad aumentada.

Coagulación Sanguínea:Coagulación Sanguínea: Incremento en el Factor Tisular. Presencia de factores activados. Decremento en inhibidores de la coagulación.

Daño en la pared del vaso:Daño en la pared del vaso: Traumatismo por accidente. Traumatismo Quirúrgico.

Coag

ulac

ión Pared del vaso

Flujo( 1856 )

CambiosCambios Hemostáticos por Daño Hemostáticos por Daño TisularTisular

Tromboplastina tisular

Activación de plaquetas

Inflamación

Monocitos Factor tisular

VIIa

VII

XXa

Fibrinógeno II

XaXa

FIBRINA

Trombina

Formas clínicas

1. TVP agudo sintomático de MIs

2. TVP agudo asintomático de MIs

3. TVP crónica y recurrente de MIs

4. TVP agudo de MSs

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

F a c t o r e s d e

R i e s g o

Condiciones médicas

Condiciones Clínicas:

- Embolia Cerebral - Pacientes en cuidados intensivos- Choque- Infarto al miocardio no complicado- Falla Cardiaca - Insuficiencia cardiaca congestiva- Enfermedades Malignas Avanzadas- Pacientes no complicados que se encuentran en reposo*

El riesgo es moderado para pacientes con edades de 40 a 60 años y alto riesgo para pacientes mayores de 60 años

Asociadas con el incremento de riesgo de TVP

Evaluación del Riesgo Tromboembólico

Factores de riesgo clínico Factores de riesgo BioquímicoAntecedentes familiares/antecedentes TVP Mutación adquirida del Factor V Edad avanzada Resistencia a la proteína C activaObesidad Enfermedades carenciales :Venas Varicosas antitrombina IIIEmbarazo/puerperio proteína CTerapia Estrogénica proteína SParálisis Síndrome Anticuerpos AntifosfolipidosInmovilidad Síndrome Lúpico Neoplasias malignas (Previas o actuales) Mutación del gene de la ProtrombinaInsuficiencia cardiaca crónica Mutación de la enzima MTHFR *Insuficiencia respiratoria crónicaEnfermedad inflamatoria pélvica

* methylene tetrahydrofolate reductase Adaptado por THRIFT II 1998

En pacientes sin eventos quirúrgicos.

Principales factores de riesgo

GRUPOS DE RIESGO PARA TVPGRUPOS DE RIESGO PARA TVP

Lesión de la médula espinal

Artroplastía de rodilla

Amputación de pierna

Cirugía de fractura de cadera

Artroplastía de cadera

Prostatectomía abierta

Cirugía general abdominal

Cirugía ginecológica

Trasplante renal

Cirugía no cardiaca de tórax

Neurocirugía

Menisectomía abierta

75 – 80 %

20- 25 %

Orden de FrecuenciaOrden de Frecuencia

Escala por gravedad de las Lesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria

Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidades inferiores

Lesión venosa directa Fractura de pelvis

Catéter venoso central, principalmente femoral

Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal

Edad > 40 años Inmovilización > 3 días

Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada

Historia de ETV

Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para ETVETV

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO

Cirugía Menor en < 40 años sin factores de riesgo.

TVP Pantorrilla 2 %TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomática 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %

Cirugía Mayor o Menor en pacientes de 40 – 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo.Cirugía Menor en pacientes con factores de riesgo.

TVP Pantorrilla 10-20 %TVP Proximal 2-4 %TEP Sintomática 1-2 %TEP Mortal 01.-0.4 %

Cirugía Mayor en > 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía Mayor en pacientes de 40 a 60 años con otros factores de riesgoIAM y otros pacientes quirúrgicos con factores de riesgo. TVP Pantorrilla 20-40 %TVP Proximal 4- 8 %TEP Sintomática 2 -4 %TEP Mortal 0.4 – 1 %

Cirugía Mayor en > 40 años con historia de ETV, neoplasia o trombofilia .Cirugía OrtopédicaIctusFractura de CaderaLesión de la Médula espinal

TVP Pantorrilla 40-80 %TVP Proximal 10-20 %TEP Sintomática 4-10 %TEP Mortal 1-5 %

Clasif icación Categorías de Riesgo

Consenso ACCP 2001

Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement

Adaptar las diferentes escalas de riesgo al t ipo de paciente de cada especialidad

FACTORES DE

RIESGO

TVP CONFIRMADA

(%)

0 11

1 24

2 36

3 50

4 100

Frecuencia de TVPFrecuencia de TVP

Relación con el No. de Factores de RiesgoRelación con el No. de Factores de Riesgo

DIAGNÓSTICO

Clínico Laboratorio: DD, Fibrinógeno Pletismografía por Impedancia Ultrasonido Resonancia Magnética Venografía Contrastada

TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad


TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La formación de La formación de trombos en la trombos en la

venavena

� Dolor de la pierna.� Hipersensibilidad.� Edema de la pierna.� Cambio de la temperatura.� Signos de Homans.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Sensibilidad en región sural– Sensibilidad 56 al 82%– Especificidad 26 al 74%

Dolor en región sural– Sensibilidad 66 al 91%– Especificidad 3 al 87%


DIAGNÓSTICO CLÍNICO Edema

– Sensibil idad 35 al 97%– Especif icidad 8 al 88%

Signo de Homan- Sensibil idad 13 al 48%– Especif icidad 39 al 84%


Cuadro Clínico

Flujo Sanguíneo

Embolo

Arteria Pulmonar

Vena Trombo

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cuando existen datos clínicos , a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clínico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160)

Origen muscular 40% Edema de extremidad (c/parálisis) 9% Linfangitis 7% Insuficiencia Venosa (reflujo) 7% Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Desconocida 20%

Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159


Dímero D Producto de degradación Niveles > 500 ng/ml Sensibilidad 96% Especificidad 45%

– VP negativo 98%– Radio 0.09

Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71


Aglutinación con microlatexAglutinación derivado de Elisa

Sensibildad del 100%VPN sobre 98%

Bounameux H, Thromb Haemost, 2003


DIAGNÓSTICO

Pletismografía por Impedancia Se basa en el principio de que el

volumen de sangre en la pierna afecta la conducción de un estímulo eléctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna.


Pletismografía por Impedancia

Con un retardo en el retorno

venoso se incrementa la impedancia

y se observa retardo en el regreso al registro basal.



Buen método diagnóstico– Sensibilidad 91%– Especificidad 96%

Hull et al, Circulation,58(5),1978



Falsos positivos– Aumento de presión intra-abdominal

– Aumento en PVC– Disminución de flujo arterial– Oclusión no trombótica



Ventajas– No invasivo– Validado– Seguro– Barato– Portátil– Util en TVP proximal sintomático y en recurrente



Limitaciones– Operador dependiente– TVP proximal asintomático– TVP en región sural– Trombos no obstructivos– Pruebas falsas positivas– No útil para MS


Pletismografía por Impedancia + Dimero D Wells et al (n=214)

– PI sensibilidad 67%, especificidad 96%

– DD sensibilidad 93%, especificidad 77%

– Combinados • VP negativo 97%, VP positivo 93%• 28% discordantes

Circulation 1995, 91(8)


Por Imagen de la Enfermedad Tromboembólica Venosa

Diagnóstico

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX

Tórax normal 15 - 30 %Dilatación arteria pulmonar 20 %OligohemiaAtelectasiaOpacidad pulmonarElevación diafragmáticaDerrame pleural

Diagnóstico

GAMMAGRAFIA

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN

PROPORCIONALMENTE A EL NUMERO DE SEGMENTOS

PULMONARES AFECTADOS.

Ventilatoria/Perfusoria

- En pulmones sin patología previa presentan 90% de valor predictivo posit ivo.

El 87 % de los pacientes con TEP t ienen un

gammagrama V/P posit ivo. 13 % con estudio no

concluyente.

LAS LESIONES PUEDEN NO SER VISTAS

PASAR DESAPERCIBIDAS

GAMMAGRAFIA V/P

SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA

NORMAL NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO POSITIVO PARA TEP

Flebografía Radiológica.

Flebografía Radioisotópica.DOPPLER color-t iemporeal. Angioresonancia.Pletismografía.A

METODOS DIAGNOSTICOS

DOPPLER VENOSO

PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR. VALORA :

Paredes de los vasos. Dirección de f lujo. Válvulas venosas. Presencia de trombos.

DOPPLER VENOSO

• Disponibilidad.• Costo accesible.• No invasivo.• Operador

dependiente

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

40 % DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS

30 % DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP

Sensibil idad 100 %Especificidad 95 %Disponibil idadCosto/Beneficio

TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE

TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE

ANGIORESONANCIA PULMONAR

Sensibil idad 90 % Especificidad 77 % Alto costo Poca disponibil idad

ANGIORESONANCIA PULMONAR

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Estandar de oro. <1.5 % morbil idad <0.5 % mortalidad

Destino de un Destino de un trombotrombo

Lisado /Organizado

Embolo

Extenderse

Trombo

Bloquear

Vaso grande - MuerteVaso mediano - Insuficiencia RespiratoriaVaso pequeño - asintomático repetición - hipertensión pulmonar

Complicaciones

TROMBOSIS VENOSA

Complicaciones- Embolia Pulmonar (TEP)- Trombosis Venosa Profunda ( TVP )- Síndrome Post-f lebítico

EMBOLIA PULMONAR

Es la complicación más importante de

la TVP y se presenta cuando un

trombo se rompe (Embolo)

alojandose en los vasos pulmonares.

EXCLUSION TEP

EXCLUSIÓN TEP

CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG

GAMAGRAFIA V/P

NORMAL POSITIVO

TX

ESTUDIO NO CONCLUYENTE

DOPLER VENOSO

POSITIVO

TX

NEGATIVO

TC-AP-ARM-ECO-TE

POSITIVO

TX

NEGATIVO

ALGORITMO

De la Enfermedad Tromboembólica

Venosa

Profilaxis

Enfermedad Tromboembólica Venosa

� Evitar la formación del trombo.

� Prevenir la trombosis venosa profunda.

� Prevenir la embolia pulmonar

� Prevenir el síndrome posflebítico.

� Prevenir la ETV recurrente.

� Reducir la mortalidad global.

Objetivos de la Profilaxis

METODOS PROFILACTICOSMETODOS PROFILACTICOS

Reducir la éstasis Métodos Físicos: Medias de compresión graduada Compresión neumática intermitente

Antitrombóticos

Antiagregantes

• Dextran• Aspir ina• AINES

Antitrombóticos:•Bajas dosis de heparina•Dosis ajustadas de heparina•HBPM

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

BIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEABIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEA

PIELPIEL

TEJIDO SUBCUTÁNEO

VASOSANGUÍNEO

VASOSANGUÍNEO

HEPARINANO FRACCIONADA

HEPARINANO FRACCIONADA

INTERACCIONES INTERACCIONES

C É L U L A S PROTEÍNASC É L U L A S PROTEÍNAS

INTERACCIÓNINTERACCIÓN

CON AT-IIICON AT-III

FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO

FACTOR 4 PLAQUETARIOFACTOR 4 PLAQUETARIO

FACTOR VON WILLEBRANDFACTOR VON WILLEBRAND

FIBRONECTINAFIBRONECTINA

VITRONECTINAVITRONECTINA

G.R. HISTIDINAG.R. HISTIDINA

ANTITROMBINA - IIIANTITROMBINA - III

HEPARINA DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINA DE PESO MOLECULAR BAJO

BIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEABIODISPONIBILIDAD POR VÍA SUBCUTÁNEA

PIELPIEL

TEJIDO SUBCUTÁNEO

VASOSANGUÍNEO

VASOSANGUÍNEO

INTERACCIONES INTERACCIONES INTERACCIÓNINTERACCIÓNHEPARINA DE PESOMOLECULAR BAJOHEPARINA DE PESOMOLECULAR BAJO C É L U L A S PROTEÍNASC É L U L A S PROTEÍNAS CON AT-IIICON AT-III

FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO

FACTOR 4 PLAQUETARIOFACTOR 4 PLAQUETARIO

FACTOR VON WILLEBRANDFACTOR VON WILLEBRAND

FIBRONECTINAFIBRONECTINA

VITRONECTINAVITRONECTINA

G.R. HISTIDINAG.R. HISTIDINA

ANTITROMBINA - IIIANTITROMBINA - III

MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICASMENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

MENOR HEMORRAGIAMENOR HEMORRAGIA

MAYOR EFICACIAMAYOR EFICACIA

ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA

MEJORMEJOR

BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD

DOSIS / RESPUESTAUNIFORME

DOSIS / RESPUESTAUNIFORME

VIDA MEDIA PROLONGADAVIDA MEDIA PROLONGADA

LABORATORIOINECESARIO

LABORATORIOINECESARIO

APLICACIÓNMENOS FRECUENTEAPLICACIÓNMENOS FRECUENTE

Beneficio especial de las HPMB en los

pacientes con alto y muy alto r iesgo

La profi laxis con HPMB puede realizarse

en forma ambulatoria en un porcentaje

signif icativo

HNF versus HPMB

Profi laxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa

Profi laxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa

Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son tan

eficaces y seguras en riesgo moderado como la heparina no

fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.

HNF versus HPMB

Los resultados obtenidos con un t ipo de HPMB no son

aplicables a otras HPMB.

Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son más

eficaces y seguras en riesgo alto que la heparina no

fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.

Profi laxis de la ETVHeparinas de Peso Molecular Bajo

CONTROL

Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorio en casos especiales : p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.

Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.

NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO.

VENTAJAS

Efecto InmediatoUtilidad demostradaCosto BajoNeutralización

DESVENTAJAS⇓ Biodisponibilidad Vía S.C.Unión a proteínasDepuración variable (Vida media)Efecto anticoagulante variableMargen terapéutico estrechoControl por laboratorioOsteopeniaUnión a plaquetasNo inhibe trombina unida a fibrinaNo Inhibe FXa unido a FVa

H.N.F H.P.M.B.

�

__

±

____

____

±

__

±

__

��

��

�

�

��

�

Ventajas y Desventajas de las Heparinas

Prevención de Trombosis en Cirugía de cadera

Profiláxis No. Estudios

Número de pacientes

Prevalencia % (95% CI)

RRR % Prevalencia % (95% CI)

RRR %

Placebo/control 12 626 54.2 (50-58) ----- 26.6 (23-31) ------

M. Compresión 4 290 41.7 (36-45) 23 25.5 (21-31) 4

Aspirina 6 473 40.2 (35-45) 26 11.4 (8-16) 57

Heparina dósis bajas 11 1016 30.1 (27-33) 45 19.3 (17-22) 27

Warfarina 13 1828 22.1 (20-24) 59 5.2 (4-6) 80

Compresión intermitente 7 423 20.3 (17-24) 63 13.7 (11-17) 48

Hirudina recombinante 3 1172 16.3 (14-19) 70 4.1 (3-5) 85

HBPM Danaparinoides 30 6216 16.1 (15-17) 70 5.9 (5-7) 78

Danaparinoides 3 441 15.6 (12-19) 71 4.1 (2-6) 85

H. En dósis ajustadas 4 293 14.0 (10-19) 74 10.2 (7-14) 62

TVP TOTAL TVP PROXIMAL

- Consenso ACCP 2001

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACCP

GENERALESSe sugiere el desarrollo de estrategias

hospitalarias para la tromboprofiláxisNo se recomienda uso de aspirina (1A)Usar con precaución la tromboprofilaxis

en pacientes con punción lumbar para cualquier procedimiento (1C)

Recomendaciones en cirugía

RIESGO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GINECOLOGICA CIRUGIA UROLOGICA

BAJO Sin profilaxis específicaDeambulación temprana

Movilización temprana Deambulación temprana

MODERADO HNF dosis bajasHBPMMedidas mecánicas (1A)

HNF(1A)HBPM o Mecánica y continuar como externa

HBPM o HNF o Mecánica (1B)

ALTO HNF, HBPM o Mecánicas (1A) C/Riesgo de sangrado: Mecánica (1C)Muy alto riesgo:HBPM o HNF+ Mecánicas (1C)

HNF 3 Dosis diariasHNF + MecánicasHBPM en dosis altas

HBPM o HNF + Mecánicas (1C)

RECOMENDACIONES EN ORTOPEDIA

RTC Electiva: HBPM (12 hrs. preoperatorio, 12-24 hrs. PO o 4-6

hrs. a la mitad de dosis (1A)

Warfarina (INR 2-3)HNF Inicio prequirúrgico (2A)Medidas mecánicas pueden aportar eficacia

adicional (2C)No se recomienda aspirina, dextran o mecánicas,

por sí solas no efectivas

• Reemplazo de rodilla electiva– HBPM o Warfarina (1A)– Compresión neumática intermitente (1B)– HNF en dosis bajas no se recomienda (1C)

• Cirugía de Fx de cadera– HBPM o Warfarina (1B)– HNF puede ser alternativa pero grado 2B– No se recomienda aspirina

• Importante:– La duración óptima es incierta se sugiere 7-10 días

PO (1A)– Profilaxis fuera del Hospital se sugiere de 7-10 días

más en pacientes de alto riesgo

• NEUROCIRUGIA– Se recomienda medidas mecánicas en pacientes con hemorragia

intracraneal– HBPM o HNF dosis bajas (2A)

– Mecánicas + HBPM o HNF más efectivas que solas en pacientes de alto riesgo

• TRAUMA– Con factores de riesgo HBPM inicio tan rápido como sea posible (1A)– Con riesgo de sangrado iniciar medidas mecánicas y posterior HBPM– Alto riesgo sin profilaxis óptima previa se debe realizar estudio previo (1C)

– Se recomienda filtro en VCI si se demuestra trombosis venosa y hay contraindicación de anticoagulación (1C). No se recomienda filtro como recurso primario

• LESION ESPINAL AGUDA– Se recomienda HBPM (1B)

– HNF + Mecánicas, solas inefectivas (1C)– Mecánicas + HBPM mayor beneficio– En rehabilitación continuar HBPM o anticoagulación completa

Declaración de Consenso recomendaciones para pacientes no quirúrgicos

Las recomendaciones están basadas en grupos pobremente definidos

Infarto agudo al Miocardio Bajas dosis HNF (1A)

EVC isquémica Bajas dosis HNF o HBPM (1A),

mecánicas si contraindicación

Unidad de Cuidados Intensivos Bajas dosis HNF o HBPM (1A)

Pacientes de medicina general

con factores de riesgo HBPM o HNF (1A)

1. Nicolaides y cols., 1998; 2. Clagett y cols., 19973. Geerts y cols, 2001

2

ESTUDIO MEDENOX

Profilaxis de TEV en pacientes no quirúrgicos con ENOXAPARINAObjetivos Identificar la necesidad de profilaxis en un grupo claramente definido Determinar la dosis óptimaDiseño del Estudio Fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, placebo-controlada, tres grupos

paralelos Población bien definida: Pacientes hospitalizados con un trastorno médico agudo Enoxaparina 20 o 40 mg una vez al día vs. placebo, administrada vía subcutánea

por 6-14 días TVP detectada de rutina por venografía bilateral Seguimiento de 3 meses

Edad > 75 años Cáncer (antecedente o enfermedad progresiva) Antecedente personal de TEV Obesidad (BMI > 30 kg./m2 en hombres; 26 kg./m2 en mujeres) Venas varicosas Hormonoterapia con estrógenos o terapia antiandrogénica

(excepto la terapia de reemplazo hormonal para la menopausia)

Insuficiencia cardiaca crónica Insuficiencia respiratoria crónica

Factores de riego de TEV Pre-DefinidosMEDENOX CRITERIOS DE INCLUSION

Factores de riesgo para el Desarrollo de ETV

0

10

20

30

40

50

60

70

InsuficienciaRespiratoriaCrónica

Edad > 75 InsuficienciaCardiacaCrónica

Venas Varicosas

Obesidad Cáncer Antecedentesde TEV

Terapia Hormonal

No

. d

e p

acie

nte

s (%

)

53.5%50.4%

25.4%

32.1%

20.2%14.3%

9.5%

2%

66.7% de los pacientes tuvieron≥ 2 factores de

riesgo

Número de factores de riesgo de ETV que presentaron los pacientes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Total

No

. d

e p

acie

nte

s (%

)

2.8%

30.5%

66.7%� n = 0� n = 1� n ≥ 2

Enoxaparina 40 mg vs. placebo:*Riesgo Relativo (RR) = 0.37, P = 0.0002; **RR = 0.35, P = 0.037

Resultado primario durante el período de tratamiento

TIPO DE PACIENTE PLACEBO

n %

ENOXOPARINA20 mgs.

n %

ENOXOPARINA40 mgs

n %

Pacientes evaluados para TEV

288 100 287 100 291 100

Cualquier evento tromboembolico

43 14.9 43 15.0 16 5.5**

Solamente TVP 40 13.9 42 14.6 16 5.5

TVP Proximal 14 4.8 13 4.3 5 1.7**

TVP Sintomática 2 0.7 3 1.0 1 0.3

EP Solamente 2 0.7 0 0.0 0 0.0

TVP y EP 1 0.3 1 0.3 0 0.0

Incidencia de eventos de TEV durante el tratamiento

(%)

NS = no significativo

P = 0.0002

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Todos los eventos TEV TVP Proximal EP

Placebo

Enoxaparina 20 mg

Enoxaparina 40 mg

NS

P = 0.037

RRR = - 63%

RRR = -65%

Estimación de Sobrevida al día 110

Pro

bab

ilid

ad d

e so

bre

vid

a

Enoxaparina 20 mg

Enoxaparina 40 mg

Kaplan-Meier estimado: Logrank test, P = 0.31, Hazard radio: 0.90. CI [0.7 a 1.1]

Placebo

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

Días0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Placebo

Enoxaparina 40 mg

Enoxaparina 20 mg

(983)(1073) (1022) (965) (943) (231)

NS

Conclusiones MEDENOX

Pacientes inmovilizados con una enfermedad cardiopulmonar severa, enfermedades infecciosas o reumáticas son de un riesgo moderado significativo de ETV.

Enoxaparina 40 mg una vez al día aplicada subcutáneamente durante 6 a 14 días es efectiva en estos pacientes, ya que redujo hasta en un 63% el riesgo de ETV.

Los resultados se lograron sin un incremento en los eventos adversos en particular hemorragia o trombocitopenia comparado al placebo.

Hay una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con Enoxaparina 40 mg una vez al día.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

GRADO DE RECOMENDA

CION

CLARIDAD DE RIESGO/BENEFICIO

METODOLOGIA QUE APOYA LA EVIDENCIA

IMPLICACIONES

1A CLARO Estudios aleatorizados sin limitaciones importantes

Fuertemente recomendados puede aplicarse en la mayoria de los pacientes sin reservas

1B CLARO Estudios aleatorizados con importantes limitaciones

Fuertemente recomendados probablemente aplicados a todos los pacientes

1C+ CLARO Estudios no aleatorizados pero controlados los resultados pueden

ser extrapolados

Fuerte recomendación , puede aplicarse en la mayoría de los pacientes y en la mayoría de las circunstancias

1C CLARO Estudios observacionales Recomendaciones intermedias-fuerte , pueden cambiar cuando haya fuerte evidencia disponible

2A INCIERTO Estudios aleatorizados sin importantes limitaciones

Recomendaciones intermedia-fuerte las acciones pueden diferir dependiendo de las circunstancias o pacientes

2B INCIERTO Estudios observacionales , con importantes limitaciones

( resultados inconstantes )

Débil recomendación abordajes alternativos pueden ser mejor para algunos pacientes bajo algunas circunstancias

2C INCIERTO Estudios observacionales Muy débil recomendación, otras alternativas pueden ser igualmente razonables

ESTUDIO No. Pacientes

PROFILAXIS TRATAMIENTO INCIDENCIA DE TVP

INCIDENCIA DE EP

Sep 89- Ago90 46 No ---- 51 2

Sep 90-Mayo 91 37 Dihidroergotamina 0.5mgs + HNF SC

C/12hrs desde su ingreso

2 hrs antes de la cirugía y despues cada

12 hrs por 7 días ambas continuadas

38 0

Sep 91-May 92Ene 94-Oct 94

169 Enoxoparina 40 mgs SC 2 hrs antes de la cirugía y

posteriormente cada 24 hrs por 10 días

12.7 0

May 95-May 97 107 Enoxoparina 40 mgs SC Al momento de su ingreso y continuada cada 24 hrs hasta 10 días despues de la

cirugía

8.4 9

PROFILAXIS EN TVP

Hospital Central Militar

PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA DE TVP

• Estudios europeos indican la necesidad de extender profilaxis extrahospitalaria en artroplastía de cadera

• El Colegio Americano de Cirugía de Tórax recomienda profilaxis con HBPM al egreso del hospital

• En revisión sistemática de la literatura se mostró una consistente efectividad de la profilaxis extrahospitalaria en artroplastía de cadera

Ann Inter Med 2001

Estudio Año Grupo HBPM Grupo control

n/n (%)

Bergqvist y cols. (29)

1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)

Planes y cols. (30)

1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)

Dahl y cols. (31)

1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)

Lassen y cols. (32)

1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)

Hutl y cols. (45)

2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)

Comp y cols. (46)

2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)

Peso % Riesgo Relativo(95% CI fijo)

Valor p

28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001

10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025

14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020

8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057

12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031

25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001

0.1 0.5 1.00 2.00

Riesgo Relativo (95% CI Fijo)

A favor de HBPM A favor de Placebo

Pacientes con eventos

Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001

PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TODAS LAS TVP)


n/n (%)


1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)

Planes y cols. (30)

1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)

Dahl y cols. (31)

1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)

Lassen y cols. (32)

1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)

Hutl y cols. (45)

2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)

Comp y cols. (46)

2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)


Valor p

28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001

10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025

14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020

8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057

12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031

25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001

0.1 0.5 1.00 2.00




Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001

PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP PROXIMAL)


n/n (%)


1996 8/117 (6.8) 28/116 (38.8)

Planes y cols. (30)

1996 5/85 (5.9) 7/88 (8.0)

Dahl y cols. (31)

1997 11/93 (11.8) 9/89 (10.1)

Lassen y cols. (32)

1998 5/113 (4.4) 5/101 (5.0)

Hutl y cols. (45)

2000 14/291 (4.8) 7/146 (4.8)

Comp y cols. (46)

2001 15/152 (9.9) 20/138 (14.5)

Peso Riesgo Relativo(95% CI fijo)

Valor p

35.2 0.28 (0.13-0.60) 0.001

8.6 0.74 (0.24-2.24) >0.2

11.5 0.43 (0.14-1.33) 0.142

6.6 0.18 (0.02-1.53) 0.117

11.9 0.20 (0.05-0.77) 0.020

26.2 0.23 (0.19-0.59) <0.002

0.01 0.10 1.00 2.00




Total 26/866 (3.0) 76/678(11.2) 100.0 0.31 (0.20-0.47) <0.001


n/n (%)


1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)

Planes y cols. (30)

1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)

Dahl y cols. (31)

1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)

Lassen y cols. (32)

1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)

Hutl y cols. (45)

2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)

Comp y cols. (46)

2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)


Valor p

28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001

10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025

14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020

8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057

12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031

25.9 0.35 (0.20-0.60) <0.001

0.1 0.5 1.00 2.00




Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) <0.001

PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP SINTOMATICO)

PROFILAXIS AMBULATORIA DE LA ETV

Confirmación objetiva del t ipo de riesgo.

Decisión médica (cooperación, contacto y acceso del paciente).

¿ Cómo identif ica a los pacientes con riesgo de ETV ?

¿ Aplica rut inariamente alguna escala o método de identif icación de factores de riesgo ?

¿ Piensa que su paciente puede desarrollar ETV ?

¿ Se identif ica la relación de enfermedades específ icas con el desarrollo de ETV ?

Identif icando Factores de Riesgo de ETVIdentif icando Factores de Riesgo de ETV

Trombosis venosa

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