Nos. Y Qx. De Abdomen

D.R. ANTONIO NOEL., D.R. VICTOR OLAF., P.M. ALDO

Trombosis Mesentérica

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Definición

Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino debido a una obstrucción vascular

Epidemiología I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios

II. Afecta a >60 años

III. Sexo masculino

IV. Mortalidad 71% (59-93%)

V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorVI. 10% Trombosis Venosa MesentéricaVII. 20% Isquemia No Oclusiva

Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

Anatomía Vascular 1. Tronco Celiaco: irriga hígado,

estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min 1100 cc/min

2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min 1200 cc/min

3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal

4. Vena mesentérica superior se une a la vena esplénica transformándose en la vena porta, recoge la sangre venosa procedente del intestino delgado, del colon ascendente y colon transverso

*Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA

Mecanismo de Isquemia Intestinal

Flujo de sangre que circula por los vasos principales [] Hb y SatO2

Distribución de sangre pared Intestinal Intercambio de O2 basal Vellosidades Balance Demanda/Aporte Capacidad de Utilización O2

Formas Clínicas Isquemia Intestinal

1. Isquemia Aguda

2. Isquemia Crónica

3. Colitis Isquémica

Isquemia Mesentérica Aguda

OCLUSIVA NO OCLUSIVA

Isquemia Mesentérica No Oclusiva

(25%)Arterial Venosa

Trombótica(15%)

Embólica (50%)

Trombótica (10%)

• Liberación de sustancias Vasoactivas

• Endotelina, Adrenalina

• Bajo GC

• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor

• Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)

Embolia Arterial Mesentérica Superior (EAMS)

50% IMA Origen: Aurícula/Ventrículo izq. Antecedentes embolismo Precipitantes

Arritmias/Fibrilación/IAM Cateterismos Cardioversión

Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” Mal pronóstico

Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado

Aterosclerosis

Distales A. cólica media Embolia/trombosis Embolia Mayor: Pre A. ileocólica Embolia Menor: Post. A. ileocólica

Rápida progresión

Trombosis Mesentérica Superior 15% IMA

Arteriosclerosis Severa

Factores de Riesgo:Angina intestinal Previa

IMC IMAProximal (2-3cm)Extensa NecrosisMortalidad 90%

Dolor intenso súbito

Pérdida de peso

Temor a la comida (previo)

Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)Aguda Infarto

Intestinal

Subaguda: Crónica:

Hipercoagubilidad

TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)

Hipertensión Portal

Diagnóstico

•Diagnóstico Precoz•Evitar complicaciones (Muerte)

Objetivos:

1. Un elevado índice de sospecha clínica.

2. Una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar

el diagnóstico.

3. Un conocimiento de los factores, que aumenta la

eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada.

DiagnósticoDolor Abdominal

Intenso tipo colico sin causa

aparente

Fiebre, Sangrado

Desproporcionado Hallazgos

clínicos

> 60 años/ Hombres

Isquemia Mesentérica

CrónicaVomito o nausea

¼ melena

Factores de riesgo:

• Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC• Hipercoagubilidad• Antecedentes de TVP/TEP• Hipertensión portal• Cirrosis• Neoplasias• Procesos sépticos abdominales

DiagnósticoLaboratorio•Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).

•Elevación dímero-D•Elevación Enzimática•DHL•Fosfatasa alcalina•Amilasa

•Acidosis Láctica

Necrosis intestinal

Diagnóstico

Rx. Simple de Abdomen

• Normal/inespecífica• Descartar otras patologías (perforación/oclusión)• Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting)

Infarto intestinal

TC Helicoidal Pacientes con dolor Abdominal y

antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad

90-100% sensibilidad TVM

Oclusión Arterial

Asas homgeneas o con halo

Dilatación y engrosamiento de asas

Edema transmural

Neumatosis

RMN-AngiográficaAlta

especificidad(100%) y

sensiblidad(98%):

estenosis u oclusión AMS

,TC, TVM

No útil Dx :

Angiografía Convencional Gold Standard

No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.

Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.

Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos.

Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.

Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad hemodinámica

TC- angiográfica

Tratamiento ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)

Equilibrio hidroelectrolítico Restauración del Eq. Ácido-base Normalización TA, FC y GC

Antibioticoterapia Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr

Sustancias vasodilatadoras Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.

Tratamiento

TROMBOLÍTICO Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión

de 60,000-200,000u. /hr.

CONTRAINDICACIONES:• Signos sugestivos de infarto• Cx reciente• Traumatismos• Hemorragia cerebrovascular o

gastrointstinal• Hipertensión descontrolada

Tratamiento Quirúrgico

Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico

• Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.

• Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado.

• Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.

Tratamiento Específico Embolia Arterial

PERITONITIS

CIRUGÍA(Embolectomía +

resección de tejido necrótico)

SIN PERITONITIS

• Infusión vasodilataores

• Trombolísis Urocinasa

• Descoagulación heparina

• <12 hr/ Oclusión parcial

Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica

Tratamiento EspecíficoTrombosis Arterial

Sin peritonitis

• Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent)

Con peritonitis

• Laparotomía• Revascularización

• Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto

Reseccion tejido necrótico

Post Cirugía: después 48 -72hrDescoagulación sistémica

Trombosis Venosa Mesentérica

En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.

Cumarínicos durante 6 meses

Peritonitis LAPAROTOMÍA

Bibliografía

Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf

Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgico

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf