Trombosis Del Stent3

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Diapositiva 1

Caso Clnico Unidad de Cuidados CoronariosDra. Yilda A. FernndezAdjunto Revisor: Dr. Vicente Prez Davila.

16 de Junio, 2014Caso ClnicoM.E.Femenino.79 aos .Natural de Aroa, Edo. Yaracuy.Procedente de Charallave, Edo. Miranda.Estado civil: Casada.Ama de casa.

Caso ClnicoAntecedentes Patolgicos Relevantes:

IM en el 2006 (No documentado).HAS desde hace 32 aos.DM tipo 2 desde hace 30 aos.Tratamiento: Glibenclamida 5mg OD, ASA: 100 mg OD, Captopril: 25mg OD.

Enfermedad actual:

Disnea de Moderados esfuerzos desde 2006, de 5 a 10 minutos de duracin, que cede con rep0so.

3 semanas previo a ingreso (29-04-14) asocia dolor precordial opresivo de leve a moderada intensidad desencadenado por esfuerzos moderados, de 10 minutos de duracin que desaparece con reposo.

1 semana previo a ingreso aumenta duracin y frecuencia de sntomas, presentando el 16-05-14 durante reposo, dolor precordial opresivo, de moderada a fuerte intensidad, 1 hora de duracin, concomitante nauseas.

Acude a centro medico de su localidad donde evidencian elevacin de PA (200/100mmhg) Administran: Captopril, ASA, Clopidogrel, Atorvastina, Omeprazol y Ranitidina, refieren a nuestro centro bajo impresin diagnostica de SCA: IMSEST Anterior extenso.

Ingresa por rea de emergencia sintomtica por disnea, es evaluada por servicio de Cardiologa ingresando en UCC el 17-05-14.

4EXAMEN FISICOPA: 142/64 (mmHg)FC: 58(lpm)FR: 16 (rpm)T: 1.58 (cms)P 60(Kg)IMC: 24CV: PVY seno X dominante + 4cm. RSPEI. pex no visible ni palpable. LC de forma y amplitud normal. RsCsRsRs, R1 nico, R2 nico, R4 izquierdo.

Trax simtrico, normoexpansible. Pulmonar: RsRsPsAsHs, sin agregados

Abdomen blando, deprimible, no doloroso, RsHsAsPs.

Extremidades simtricas sin edema.

Neurolgico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no impresiona dficit motor.

5ELECTROCARDIOGRAMA

LaboratorioFECHAHORAHbHtoCBSEGPLAQUreaCrGlucCKMBLDHASTALTNa KMgINRPTT16/05/142:27p11.836.5840056.5287000580.711121025.31727.515.316/05/149:41P12.338.2800040.1320000500.82821672010718181383.81.12,517/05/148:48A12.539.1650053.1239000460.79781721910920181384.21.916/04/14 2.27PM TROPONINA I: 0.001 HASTA 0.02016/04/14 10:14PM TROPONINA I: 0.04 HASTA 0.020ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMAETT 20-05-14 VI NO DILATADO, HIPERTROFIA CONCENTRICA, SIN TRASTORNO DE CONTRACTILIDAD, FUNCION SISTOLICA GLOBAL DEL VI NORMAL. FE: 60%. TRASTORNO DE RELAJACION. VENTANA ACUSTICA PARAESTERNAL LIMITADA POR LO QUE NO SE VISUALIZA VALVULA PULMONAR Y PARCIALMENTE VALVULA AORTICA. INSUFICIENCIA TRIVIAL DE VALVULAS AORTICA, TRICUSPIDE Y MITRAL. AD Y VD NORMAL.

Cateterismo cardaco

Cateterismo cardaco19-05-14: CORONARIA DERECHA: PROXIMAL ESTENOSIS OSTIAL DE 90% MEDIA: OCLUSION CRONICA TOTAL. DISTAL: SE LLENA PARCIALMENTE POR COLATERALES INTRA E INTERCORONARIAS. TP: SIN LESIONES. ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR:: PROXIMAL: PREREVASCULARIZACION: ESTENOSIS DE 95% POST SIN ESTENOSIS RESIDUAL. MEDIA: IRREGULARIDADES. DISTAL: ESTENOSIS DE 30% D1: ESTENOSIS PROXIMAL DE 90% VASO DE PEQUEO CALIBRE. D2 Y D3: SIN LESIONES, VASO MENOR D 2 MM. ARTERIA CIRCUNFLEJA: PROXIMAL: IRREGULARIDADES. MEDIA: PREREVASCULARIZACION: ESTENOSIS DE 70% POST: SIN ESTENOSIS RESIDUAL. DISTAL: SIN LESIONES MO1: ESTENOIS PROXIMAL DE 30%, VASO DE MODERADO CALIBRE. MO2: SIN LESIONES, VASO DE BUEN CALIBRE.

24Evolucin Intrahospitalaria.

DIAGNOSTICOS:CARDIOPATIA ISQUEMICA : EACOS DE 3 VASOS EN CONDICION POST RMP + IMPLANTE DE STENT FARMACOACTIVO DE ADA Y ACX(19-05-14) SCACEST: ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO: ANGINA DE REPOSO PROLONGADA (15/05/14 ) IM EN 2006 NO DOCUMENTADOHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA.DM TIPO 2 COMPENSADA

Electrocardiograma de Egreso

El 21-05-14 a las 3:00 am (42 horas luego de IPC)

Es despertada por dolor retroesternal opresivo, intenso, de 2 horas de duracin concomitante sudoracin profusa.

Es trasladada a centro asistencial de su localidad Pronto Socorro, ingresa en rea de emergencia, es evaluada, indican DNI 5mgr VSL stat, AAS 300mgr stat, Diazepam VIM stat con mejora parcial de sntomas refieren centro privado Paso Real donde realizan laboratorios y ECG, es evaluada por cardilogo, quien refiere a nuestro centro.

Ingresa a UCC 18 horas luego de inicio de sntomas.

EXAMEN FISICOPA: 119/59 (mmHg)FC: 60(lpm)FR: 18 (rpm)T: 1.58 (cms)P 60(Kg)IMC: 24CV: PVY seno X dominante + 4cm. RSPEI. pex no visible ni palpable. LC de forma y amplitud normal. RsCsRsRs, R1 nico, R2 nico, R4 izquierdo..

Trax simtrico, normoexpansible. Pulmonar: RsRsPsAsHs, sin agregados

Abdomen blando, deprimible, no doloroso, RsHsAsPs.

Extremidades simtricas sin edema.

Neurolgico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no impresiona dficit motor.

29Electrocardiograma.

LaboratorioFECHAHORAHbHtoCBSEGPLAQUreaCrGlucCKMBLDHASTALTNa KMgINRPTT17/05/143:35P2432212217/05/138:34P411107289201281384.41.918/05/148:42470.91122602010719/05/149-.00p13,441,711800803430005511811981318113642,321/05/148:14p14,343,71700074331000600,815919233806651374,11,922/05/149:30A13.743.11160073317000580.71691369229760240971385.121.12522/05/149:32P11,435920055284000530,51118081146491536915323/05/149:16am11.635,9870050293000420,790110611404,81,81,042524/05/148:02AM10,834860048309000302191394,51,91,0825,631Cateterismo Cardaco

Cateterismo Cardaco

Cateterismo Cardaco

Cateterismo Cardaco

Cateterismo Cardaco

Cateterismo Cardaco22-05-14: CORONARIA DERECHA: PROXIMAL ESTENOSIS OSTIAL DE 90% MEDIA: OCLUSION CRONICA TOTAL. DISTAL: SE LLENA PARCIALMENTE POR COLATERALES INTRA E INTERCORONARIAS. TP: SIN LESIONES. ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR:PROXIMAL: PREREVASCULARIZACION: OCLUSION TOTAL (TROMBOSIS SUBAGUDA DEL STENT). POST REVASCULARIZACION: SIN ESTENOSIS RESIDUAL. MEDIA: IRREGULARIDADES. DISTAL: ESTENOSIS DE 30% D1: ESTENOSIS PROXIMAL DE 90% VASO DE PEQUEO CALIBRE. D2 Y D3: SIN LESIONES, VASO MENOR D 2 MM.ARTERIA CIRCUNFLEJA:PROXIMAL: IRREGULARIDADES. MEDIA: PREREVASCULARIZACION: ESTENOSIS DE 70% POST: SIN ESTENOSIS RESIDUAL. DISTAL: SIN LESIONES MO1: ESTENOIS PROXIMAL DE 30%, VASO DE MODERADO CALIBRE. MO2: SIN LESIONES, VASO DE BUEN CALIBRE.

Ecocardiograma Post Cateterismo

Ecocardiograma Post Cateterismo

Ecocardiograma Post Cateterismo

EcocardiogramaETT 23-05-14 : VI NO DILATADO, HIPERTROFIA CONCENTRICA, ACINESIA SEPTAL. FUNCION SISTOLICA GLOBAL DEL VI NORMAL. FE: 50%. TRASTORNO DE RELAJACION..

Evolucin Intrahospitalaria.

DIAGNOSTICOS:

CARDIOPATIA ISQUEMICA:SCACEST: IM Q ANTEROSEPTAL TIPO 4B:TROMBOSIS SUBAGUDA DEL STENT (21/05/14) EN CONDICION POST ANGIOPLASTIA CONVENCIONAL EXITOSA DE ADA (22/05/14).EACOS DE 3 VASOS EN CONDICION POST RMP + IMPLANTE DE STENT FARMACOACTIVO DE ADA Y ACX (19-05-14) ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO: ANGINA DE REPOSO PROLONGADA (15/05/14 )IM 2006 NO DOCUMENTADOHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADADIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPENSADO

TROMBOSIS TEMPRANA DEL STENT45Trombosis del Stent (TS) La TS despus de una ICP es un evento poco comn pero a su vez catastrfico, que puede manifestarse como IMA y MS.

Antes del desarrollo de los stents coronarios, los cardilogos intervencionistas se centraron en el cierre del vaso periprocedimiento relacionado con la diseccin aguda y en la reestenosis tarda.

JACC White Paper: Stent Thrombosis. Vol. 56, No. 17, 2010Prior to the development of coronary artery stents,interventional cardiologists focused on proceduraldissection-related acute vessel closure and late restenosis.46Trombosis del StentCon la introduccin de los stents coronarios se evidenci reduccin significativa de oclusiones agudas y la incidencia de reestenosis caractersticos de la poca del uso de los balones.

La presencia de trombosis del stent, usualmente dentro del primer mes despus del implante, permaneci descrita como una de sus mayores limitaciones.

Trombosis del stent. Antes y despus de los stents farmacolgicos Juan Simn Muoz R. Gustavo Linares P. Irving A. Pea. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI. 2da Edicion, 2009. Capitulo 50.Antes del desarrollo de los stents de las arterias coronarias, los cardilogos intervencionistas se centraron en el cierre de vasos de procedimiento relacionadas con la diseccin aguda y reestenosis tarda.Stents, particularmente los stents liberadores de frmacos (SLF), mejoran significativamente estos problemas.Por desgracia, al retrasar la curacin endoluminal del sitio angioplastia, puede ocurrir trombosis del stent (TS).Por lo tanto, el inters de la comunidad cientfica, as como los organismos reguladores y el pblico se centra ahora en ST debido a las incidencias asociadas de la muerte (~ 20% a 40%), infarto de miocardio (~ 50% a 70%) y repetir la revascularizacin (1-7).

47Trombosis del StentEn estudios iniciales informaron tasas de trombosis aguda y subaguda del stent hasta de 20%, que eventualmente disminuiran con medidas farmacolgicas dirigidas a evitar la trombosis coronaria.

1. Infusin de dextrano 40 .

2. Asociacin de ASA y dipiridamol.

3. Heparinizacin.

4. Anticoagulacin oral por 30 dias.Incidencia de trombosis del stent de 20% a 5%,

Incidencia de complicaciones hemorragicas (5% a 7%)

Trombosis del stent. Antes y despus de los stents farmacolgicos Juan Simn Muoz R. Gustavo Linares P. Irving A. Pea. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI. 2da Edicion, 2009. Capitulo 50.Trombosis del StentEn 1995 Colombo y cols, informaron una reduccin en las tasas de trombosis del stent entre el 0,5% a 1,9%Con la optimizacin tcnica del implante del stent y la introduccin de la terapia antiplaquetaria doble

Trombosis del stent. Antes y despus de los stents farmacolgicos