Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonar

IntroducciónIntroducción

►El TEP es el enclavamiento de diverso El TEP es el enclavamiento de diverso material, habitualmente (95%) material, habitualmente (95%) coágulos sanguíneos procedentes del coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.pulmonar.

►Está estrechamente ligado a la TVP Está estrechamente ligado a la TVP (estimándose que un 10% de estas (estimándose que un 10% de estas producirán un TEP)producirán un TEP)

►En la actualidad se utiliza el término de En la actualidad se utiliza el término de ETV para resaltar que son ETV para resaltar que son manifestaciones de una misma manifestaciones de una misma enfermedad.enfermedad.

►Con mucha menor frecuencia el Con mucha menor frecuencia el material embolizado puede ser aire, material embolizado puede ser aire, grasa ósea, líquido amniótico, acúmulos grasa ósea, líquido amniótico, acúmulos de bacterias o parásitos, células de bacterias o parásitos, células neoplásicas, o sustancias exógenas neoplásicas, o sustancias exógenas como talco o contrastes radiológicos.como talco o contrastes radiológicos.

Enfermedad tromboembólica Enfermedad tromboembólica venosavenosa

► Incidencia: 1 paciente por cada 1000 Incidencia: 1 paciente por cada 1000 hab/año.(similar a la enfermedad hab/año.(similar a la enfermedad vascular cerebral).vascular cerebral).

►79%TEP presentan TVP concomitante 79%TEP presentan TVP concomitante (si no aparece, en la mayoría de los (si no aparece, en la mayoría de los casos ha migrado.casos ha migrado.

►50% de las TVP proximales 50% de las TVP proximales desencadenan TEP.desencadenan TEP.

►30% RIP sin tto.30% RIP sin tto.

Enfermedad tromboembólica Enfermedad tromboembólica venosavenosa

►Difícil diagnóstico:menos del 30% se Difícil diagnóstico:menos del 30% se diagnostican correctamente diagnostican correctamente premortem, y menos del 50% de las premortem, y menos del 50% de las sospechas se confirmasospechas se confirma

►Alta morbimortalidad: muertes Alta morbimortalidad: muertes evitables entre 25-75% según series de evitables entre 25-75% según series de autopsias.autopsias.

►20-50% de los pacientes con TVP 20-50% de los pacientes con TVP presentan un TEP silente.presentan un TEP silente.

►Varios factores influyen en la Varios factores influyen en la incidencia del TEP. El uso sistemático incidencia del TEP. El uso sistemático de heparina profiláctica en pacientes de heparina profiláctica en pacientes ingresados con factores de riesgo, ingresados con factores de riesgo, tiende a disminuir su incidencia. Y la tiende a disminuir su incidencia. Y la mayor difusión de vías venosas mayor difusión de vías venosas centrales, el uso de catéteres y la centrales, el uso de catéteres y la mayor supervivencia de enfermos mayor supervivencia de enfermos neoplásicos la están aumentando.neoplásicos la están aumentando.

ETIOPATOGENIA. FACTORES DE ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGORIESGO

► La mayor parte de los émbolos (95%) La mayor parte de los émbolos (95%) corresponden a coágulos sanguíneos corresponden a coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de procedentes del sistema venoso profundo de las EEII, siendo los de territorios venosos las EEII, siendo los de territorios venosos proximales (ilíacas, femorales, poplíteas) los proximales (ilíacas, femorales, poplíteas) los que con más frecuencia producen TEP que con más frecuencia producen TEP clínicamente significativos. La mayor parte de clínicamente significativos. La mayor parte de estos trombos dependen del crecimiento de estos trombos dependen del crecimiento de los originados por debajo de la rodilla, donde los originados por debajo de la rodilla, donde la TVP es más frecuente aunque mucho la TVP es más frecuente aunque mucho menos embolígena.menos embolígena.

►Hasta en 1/3 de pacientes con TEP, no Hasta en 1/3 de pacientes con TEP, no se pueden evidenciar trombos en EEII. se pueden evidenciar trombos en EEII. En estos casos se estima que el trombo En estos casos se estima que el trombo se ha desprendido sin dejar secuelas en se ha desprendido sin dejar secuelas en las venas, o bien que procede de las venas, o bien que procede de territorios habitualmente no explorados territorios habitualmente no explorados ,como son las venas pélvicas, las ,como son las venas pélvicas, las renales, la cava, las cavidades renales, la cava, las cavidades cardiacas derechas o las EESS.cardiacas derechas o las EESS.

Factores de riesgo para Factores de riesgo para tromboembolismo venosotromboembolismo venoso

Factores de riesgo para Factores de riesgo para tromboembolismo venosotromboembolismo venoso

►En función de la edad:En función de la edad:

-<50 años: antecedente traumático-<50 años: antecedente traumático

-50-69 años: neoplasias-50-69 años: neoplasias

-70-79 años: cirugías y enfermedades -70-79 años: cirugías y enfermedades médicas (enfermedad vascular cerebral, médicas (enfermedad vascular cerebral, neumonía, descompensación EPOC)neumonía, descompensación EPOC)

->79 años: inmovilización persistente o ->79 años: inmovilización persistente o transitoria y postoperatorio.transitoria y postoperatorio.

Patogenia de TEPPatogenia de TEP► La oclusión aguda de la circulación arterial La oclusión aguda de la circulación arterial

pulmonar produce:pulmonar produce: -Aumento del espacio muerto (alteración de -Aumento del espacio muerto (alteración de

relación ventilación/perfusión)relación ventilación/perfusión) -Aumento de resistencia vías respiratorias -Aumento de resistencia vías respiratorias

(broncoconstricción refleja)(broncoconstricción refleja) -Hipoxemia-Hipoxemia -Hiperventilación-Hiperventilación -Disminución de distensibilidad pulmonar-Disminución de distensibilidad pulmonar -Aumento resistencia vascular pulmonar-Aumento resistencia vascular pulmonar -Sobrecarga ventrículo derecho-Sobrecarga ventrículo derecho

ClínicaClínica

► Síntoma más frecuente es la disnea y Síntoma más frecuente es la disnea y el signo la taquipnea.el signo la taquipnea.

► Disnea súbita o inexpicable.Disnea súbita o inexpicable.► Tos, dolor pleurítico y hemoptisis.Tos, dolor pleurítico y hemoptisis.► Síncope o shock.Síncope o shock.► insuficiencia cardiaca derecha aislada.insuficiencia cardiaca derecha aislada.► Muerte súbita.Muerte súbita.

ClínicaClínica

► El TEP es el “gran enmascarador”El TEP es el “gran enmascarador”► pensar en ello si no mejora con el tto pensar en ello si no mejora con el tto

estándar de la enfermedad.estándar de la enfermedad.► Todo paciente con:-disnea/taquipnea.Todo paciente con:-disnea/taquipnea.

-dolor pleurítico.-dolor pleurítico.

-hemoptisis.-hemoptisis.►Buscar factores de riesgo y explicación Buscar factores de riesgo y explicación

clínica.clínica.

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial► Cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo)Cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo)► Patología de grandes vasos (disección de aorta, Patología de grandes vasos (disección de aorta,

HTP).HTP).► Insuficiencia cardiaca.Insuficiencia cardiaca.► Pericarditis.Pericarditis.► Infección respiratoria (EPOC reagudizado, Infección respiratoria (EPOC reagudizado,

exacerbación del asma, neumonía, bronquitis, exacerbación del asma, neumonía, bronquitis, pleuresía).pleuresía).

► NeumotóraxNeumotórax► musculoesqueléticas (fracturas costales, musculoesqueléticas (fracturas costales,

costocondritis).costocondritis).► Ansiedad.Ansiedad.

Probabilidad clínica de TEPProbabilidad clínica de TEP

► Escalas validadas:Escalas validadas:

Wells et al. Puntúa + la variable Wells et al. Puntúa + la variable subjetiva.subjetiva.

Grupo de Ginebra. Todas las variables Grupo de Ginebra. Todas las variables son objetivasson objetivas

►Escalas no validadas:Escalas no validadas:

Miniati et al. Necesita de cálculo complejoMiniati et al. Necesita de cálculo complejo

Kline et al. Indice de shock no validado.Kline et al. Indice de shock no validado.

Probabilidad clínica de TEPProbabilidad clínica de TEP► Criterios de WellsCriterios de Wells

Síntomas clínicos de TVP 3,0Síntomas clínicos de TVP 3,0

Otros diagnósticos menos probables 3,0Otros diagnósticos menos probables 3,0

Frecuencia cardiaca >100 lpm 1,5Frecuencia cardiaca >100 lpm 1,5

Inmovilización o cirugía en las 4 ult sem Inmovilización o cirugía en las 4 ult sem 1,51,5

Antecedentes de TVP o TEP 1,5Antecedentes de TVP o TEP 1,5

Hemoptisis 1,0Hemoptisis 1,0

Cáncer 1,0Cáncer 1,0

► Probabilidad clínica de TEP Probabilidad clínica de TEP simplificadasimplificada

Probable >4Probable >4

Improbable <4Improbable <4

Probabilidad clínica de TEPProbabilidad clínica de TEP► Escala de Ginebra:Escala de Ginebra: Cirugía reciente 3Cirugía reciente 3 Antecedentes de TVP o TEP 3Antecedentes de TVP o TEP 3 pO2 <48,7 mmHg 4pO2 <48,7 mmHg 4 pO2 48,7-59,9 mmHg 3pO2 48,7-59,9 mmHg 3 pO2 60-71,2 mmHg 2pO2 60-71,2 mmHg 2 pCO2<36 mmHg 2pCO2<36 mmHg 2 pCO2 36-39 mmHg 1pCO2 36-39 mmHg 1 Edad >80 años 2Edad >80 años 2 Edad 60-79 años 1Edad 60-79 años 1 Frc card >100 lpm 1Frc card >100 lpm 1 Atelectasias 1Atelectasias 1 Elevación de hemidiafragma 1Elevación de hemidiafragma 1

► Probabilidad clínica de TEP:Probabilidad clínica de TEP:

Baja <4Baja <4

Intermedia 4-8Intermedia 4-8

Alta >8Alta >8

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

►La sospecha de TEP está basada en La sospecha de TEP está basada en datos clínicos. La RX de tórax, el ECG y datos clínicos. La RX de tórax, el ECG y la analítica, sirven para acrecentar la la analítica, sirven para acrecentar la sospecha inicial, descartando otras sospecha inicial, descartando otras enfermedades. Para su confirmación enfermedades. Para su confirmación se precisan pruebas más específicas, se precisan pruebas más específicas, unas destinadas a buscar la fuente de unas destinadas a buscar la fuente de émbolos y otras a diagnosticar la émbolos y otras a diagnosticar la embolia propiamente dicha.embolia propiamente dicha.

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

► A) Rx Tórax: en ocasiones es normal, aunque la A) Rx Tórax: en ocasiones es normal, aunque la ausencia de anomalías radiológicas en un paciente ausencia de anomalías radiológicas en un paciente con disnea súbita e hipoxemia aumenta la con disnea súbita e hipoxemia aumenta la probabilidad de TEP.probabilidad de TEP.

Hasta el 80% de los pacientes con TEP presentan Hasta el 80% de los pacientes con TEP presentan alteraciones rx. Estas son:alteraciones rx. Estas son:

- Elevación de hemidiafragma y descenso de - Elevación de hemidiafragma y descenso de cisuras, por pérdida de volumen pulmonar, y cisuras, por pérdida de volumen pulmonar, y atelectasias laminares basales, todo en relación con atelectasias laminares basales, todo en relación con alteraciones de la producción de surfactante. Son alteraciones de la producción de surfactante. Son frecuentes pero poco específicas.frecuentes pero poco específicas.

- Pequeños infiltrados alveolares en zonas de - Pequeños infiltrados alveolares en zonas de edema o hemorragia alveolar.edema o hemorragia alveolar.

►Zonas de oligohemia pulmonar = Zonas de oligohemia pulmonar = signo de Westermark, que cuando son signo de Westermark, que cuando son evidentes tienen valor diagnostico.evidentes tienen valor diagnostico.

►Calibre aumentado de las arterias Calibre aumentado de las arterias pulmonares centrales, que suele ser pulmonares centrales, que suele ser más evidente para la arteria pulmonar más evidente para la arteria pulmonar derecha. Este hallazgo es más válido derecha. Este hallazgo es más válido cuando se dispone de Rx previas.cuando se dispone de Rx previas.(signo de Palla).(signo de Palla).

►Aumento del índice cardiotorácico, por Aumento del índice cardiotorácico, por dilatación de las cavidades derechas. dilatación de las cavidades derechas. Se ve con poca frecuencia.Se ve con poca frecuencia.

► En casos de infarto pulmonar asociado se producen:En casos de infarto pulmonar asociado se producen: - Condensaciones periféricas de distribucción segmentaria que - Condensaciones periféricas de distribucción segmentaria que

disminuyen hacia el hilio, o a veces de convexidad hacia el disminuyen hacia el hilio, o a veces de convexidad hacia el hilio con base pleural (joroba de Hamptom) por lo general hilio con base pleural (joroba de Hamptom) por lo general menores de 4cm, aunque pueden ocupar un lóbulo entero, menores de 4cm, aunque pueden ocupar un lóbulo entero, habitualmente en lóbulos infs(70%) y próximos a los senos habitualmente en lóbulos infs(70%) y próximos a los senos costofrénicos. Con frecuencia son bilaterales y múltiples. costofrénicos. Con frecuencia son bilaterales y múltiples. Pocas veces presentan broncograma aéreo y es raro que se Pocas veces presentan broncograma aéreo y es raro que se caviten, sugiriendo así embolia séptica o infección local caviten, sugiriendo así embolia séptica o infección local sobreañadida. Pueden aparecer a las 24h del TEP o las pocos sobreañadida. Pueden aparecer a las 24h del TEP o las pocos días. A veces se resuelven en pocos días, pero pueden tardar días. A veces se resuelven en pocos días, pero pueden tardar semanas en desaparecer, e incluso dejar cicatriz residual.semanas en desaparecer, e incluso dejar cicatriz residual.

- Derrame pleural que puede ser bilateral, generalmente de - Derrame pleural que puede ser bilateral, generalmente de escasa cantidad aunque pueden ocupar 1/3 del hemitórax, sin escasa cantidad aunque pueden ocupar 1/3 del hemitórax, sin relación con la severidad del infarto.relación con la severidad del infarto.

B) ECGB) ECG

►Hay alteraciones en 70-80%.Permite Hay alteraciones en 70-80%.Permite descartar dcos como la CI y pericarditis. descartar dcos como la CI y pericarditis. Los hallazgos frecuentes son:Los hallazgos frecuentes son:

-Taquicardia sinusal.-Taquicardia sinusal. -Arritmias supraventriculares (flutter y -Arritmias supraventriculares (flutter y

FA). Presencia de flutter sin cardiopatía FA). Presencia de flutter sin cardiopatía asociada debe hacer pensar en el dco.asociada debe hacer pensar en el dco.

-Alteraciones inespecíficas de la -Alteraciones inespecíficas de la repolarización, debidas a la hipoxemia.repolarización, debidas a la hipoxemia.

► Signos de sobrecarga derecha:Signos de sobrecarga derecha: - Onda T alta y picuda (p pulmonale), por - Onda T alta y picuda (p pulmonale), por

dilatación de AD.dilatación de AD. - Bloqueo completo o incompleto de rama - Bloqueo completo o incompleto de rama

drch de HH.drch de HH. - Patrón Q3T3S1(Mc Guinn-White) aparece - Patrón Q3T3S1(Mc Guinn-White) aparece

25% enfermos.25% enfermos. - Inversión de las ondas T en V1-V4 - Inversión de las ondas T en V1-V4 -Descenso de ST en D2,D3 y aVF-Descenso de ST en D2,D3 y aVF - Hipertrofia de VD- Hipertrofia de VD

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

► El ECG es frecuentemente anormal.El ECG es frecuentemente anormal.► Los hallazgos tienen poca sensibilidad y Los hallazgos tienen poca sensibilidad y

especificidad.especificidad.► Papel significativo en el pronóstico.Papel significativo en el pronóstico.► La presencia de arritmias La presencia de arritmias

auriculares,BRD, onda Q inferior, onda T auriculares,BRD, onda Q inferior, onda T invertida y cambios de ST en invertida y cambios de ST en precordiales puede ser asociado con precordiales puede ser asociado con peor pronóstico.peor pronóstico.

c) Analíticac) Analítica

►El hemograma y Bq general son El hemograma y Bq general son normales o presentan alteraciones normales o presentan alteraciones inespecíficas como leucocitosis y inespecíficas como leucocitosis y aumento de niveles plasmáticos de aumento de niveles plasmáticos de LDH y GOT, con BrB normal. No tiene LDH y GOT, con BrB normal. No tiene dco y descarta anemia severa.dco y descarta anemia severa.

Dimero-DDimero-D

► Productos de degradación de fibrina.Productos de degradación de fibrina.► Se determina por ELISA, siendo su punto de Se determina por ELISA, siendo su punto de

corte 400microgr/l.corte 400microgr/l.► Presenta alta sensibilidad (95%), y valor Presenta alta sensibilidad (95%), y valor

predictivo negativo (97%).predictivo negativo (97%).► No es útil en pacientes ancianos ni No es útil en pacientes ancianos ni

hospitalizados:hospitalizados:

-mayor comorbilidad-mayor comorbilidad

-menos frecuente que sea negativo.-menos frecuente que sea negativo.

Dímero-DDímero-D

► SOLO UTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A SOLO UTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A PROBABILIDAD CLINICA BAJA O PROBABILIDAD CLINICA BAJA O MODERADA.MODERADA.

► EL DIMERO-D NEGATIVO NO EXCLUYE EL DIMERO-D NEGATIVO NO EXCLUYE EL TEP CUANDO LA PROBABILIDAD EL TEP CUANDO LA PROBABILIDAD CLINICA ES ALTA.CLINICA ES ALTA.

Dímero-DDímero-D

► Causas de aumento en plasma:Causas de aumento en plasma: - IAM, FA, ACVA.- IAM, FA, ACVA. - CID.- CID. - Eclampsia y preclampsia.- Eclampsia y preclampsia. - ICC.- ICC. - Sepsis e infección severa.- Sepsis e infección severa. - Traumatismo o cirugía.- Traumatismo o cirugía. - Neoplasia.- Neoplasia. - IRA o síndrome nefrótico.- IRA o síndrome nefrótico.

Gasometría arterialGasometría arterial

► Los hallazgos característicos son:Los hallazgos característicos son: - Hipoxemia- Hipoxemia - Hipocapnia- Hipocapnia - Alcalosis respiratoria- Alcalosis respiratoria - Aumento del gradiente de oxígeno alveolo-arterial- Aumento del gradiente de oxígeno alveolo-arterial► No tiene utilidad en el diagnóstico:No tiene utilidad en el diagnóstico: - La Pa O2 está entre 85-105 mmHg en - La Pa O2 está entre 85-105 mmHg en

aproximadamente 20% de los pacientes con TEP, y aproximadamente 20% de los pacientes con TEP, y un 5% tienen un gradiente alveolar normal.un 5% tienen un gradiente alveolar normal.

- La GAB no tiene un papel en excluir o establecer - La GAB no tiene un papel en excluir o establecer TEP.TEP.

Investigación de la fuente de Investigación de la fuente de émbolosémbolos

►A) Flebografía : técnica invasiva A) Flebografía : técnica invasiva permite visualizar venas de EEII, pelvis permite visualizar venas de EEII, pelvis y VCI, pudiendo demostrar defectos de y VCI, pudiendo demostrar defectos de replección u obstrucción vascular. Es replección u obstrucción vascular. Es dolorosa y ha sido desplazada por dolorosa y ha sido desplazada por otras técnicas no invasivas.otras técnicas no invasivas.

►B) ECO DOPPLER: se debe hacer de B) ECO DOPPLER: se debe hacer de urgencia. No invasiva. Se consideran urgencia. No invasiva. Se consideran criterios dcos de TVPcriterios dcos de TVP

-Presencia de material ecogénico -Presencia de material ecogénico intraluminalintraluminal

-distensión venosa, o existencia de -distensión venosa, o existencia de circulación colateral.circulación colateral.

-Imposibilidad de colapsar completamente -Imposibilidad de colapsar completamente la vena.la vena.

-Ausencia de flujo venoso espontáneo.-Ausencia de flujo venoso espontáneo.

►C) Otras técnicas, pletismografía de C) Otras técnicas, pletismografía de impedancia y fibrinógeno marcado con impedancia y fibrinógeno marcado con I125 y RMN.I125 y RMN.

Investigación de la embolia Investigación de la embolia pulmonarpulmonar

►A) GGP es la 1ª exploración específica A) GGP es la 1ª exploración específica a realizar en un TEP a realizar en un TEP hemodinámicamente estable. Se debe hemodinámicamente estable. Se debe realizar en 1º 24-48h.Su rendimiento realizar en 1º 24-48h.Su rendimiento baja en enfermos con patología baja en enfermos con patología pulmonar crónica que presentan áreas pulmonar crónica que presentan áreas mal ventiladas o perfundidas.mal ventiladas o perfundidas.

► Si no es Dco en baja probabilidad Si no es Dco en baja probabilidad clínica o moderada con Dímero-D(-), clínica o moderada con Dímero-D(-), no son necesarias más pruebas.no son necesarias más pruebas.

►B) TAC helicoidal, es rápido y tiene B) TAC helicoidal, es rápido y tiene sensibilidad sup al 83-92%. Puede sensibilidad sup al 83-92%. Puede proporcionar un dco alternativo en proporcionar un dco alternativo en caso de no confirmarse TEP.caso de no confirmarse TEP.

Angio-TAC vs GGPAngio-TAC vs GGP

► mayor sensibilidad y especificidad.mayor sensibilidad y especificidad.► Menor variabilidad interobservador.Menor variabilidad interobservador.► Aporta diagnósticos alternativos.Aporta diagnósticos alternativos.► Más accesible fuera de horas Más accesible fuera de horas

asistenciales.asistenciales.► Evita más pruebas diagnósticas.Evita más pruebas diagnósticas.► Limitación en TEP subsegmentarios Limitación en TEP subsegmentarios

(de escasa significación clínica).(de escasa significación clínica).► Limitación en insuficiencia renal.Limitación en insuficiencia renal.

► C) Arteriografía, técnica invasiva mediante la C) Arteriografía, técnica invasiva mediante la inyección de contraste, es la última prueba en inyección de contraste, es la última prueba en realizar solo si hay dudas dcas. Contraindicada realizar solo si hay dudas dcas. Contraindicada si existe HTTP severa o IAM reciente.si existe HTTP severa o IAM reciente.

►D) Ecocardiografía, no invasiva y rápida y D) Ecocardiografía, no invasiva y rápida y realizable en la cabecera del enfermo. La realizable en la cabecera del enfermo. La transesofágica permite visualizar trombos en transesofágica permite visualizar trombos en tronco y ramas principales de la art pulmonartronco y ramas principales de la art pulmonar

► E)Otras técnicas RMN, angioscopia…E)Otras técnicas RMN, angioscopia…

Algoritmo dcoAlgoritmo dco

Dco diferencialDco diferencial

►HTP primariaHTP primaria►Neumonías y empiemaNeumonías y empiema►Neumotórax, CI aguda, PericarditisNeumotórax, CI aguda, Pericarditis► IAM; disección aórtica, taponamiento IAM; disección aórtica, taponamiento

pericárdico, s distres resp del adultopericárdico, s distres resp del adulto

TratamientoTratamiento

► TEP masivo: - soporte ventilatorioTEP masivo: - soporte ventilatorio

- fluidoterapia- fluidoterapia

- drogas vasoactivas- drogas vasoactivas

- bolo inmediato de heparina no - bolo inmediato de heparina no fraccionada. fraccionada.

- trombolisis y/o embolectomía.- trombolisis y/o embolectomía.► Iniciar heparina ante sospecha moderada o Iniciar heparina ante sospecha moderada o

alta, hasta confirmación diagnóstica.alta, hasta confirmación diagnóstica.

TratamientoTratamiento

► HBPM o no fraccionada durante 5 días HBPM o no fraccionada durante 5 días mínimo a dosis individualizada.mínimo a dosis individualizada.

► Anticoagulación oral superpuesta a Anticoagulación oral superpuesta a heparina durante 5 días, y suspender heparina durante 5 días, y suspender cuando INR terapéutico(2-3) durante 2 cuando INR terapéutico(2-3) durante 2 días consecutivos.días consecutivos.

► La duración de anticoagulación es La duración de anticoagulación es variable:variable:

a) primer episodio con factor de riesgo a) primer episodio con factor de riesgo reversible:3-6 meses.reversible:3-6 meses.

b) Episodios recurrentes o factor de b) Episodios recurrentes o factor de riesgo continuo: indefinido.riesgo continuo: indefinido.

► Valorar filtro cava:Valorar filtro cava:

- contraindicación anticoagulación- contraindicación anticoagulación

- tromboembolismo recurrente a pesar - tromboembolismo recurrente a pesar de adecuada anticoagulación.de adecuada anticoagulación.

- embolismo crónico recurrente con HTP- embolismo crónico recurrente con HTP

TratamientoTratamiento

► Criterios de ingreso en UCI:Criterios de ingreso en UCI: - inestabilidad hemodinámica- inestabilidad hemodinámica - TEP masivo- TEP masivo - Disfunción del ventrículo derecho.- Disfunción del ventrículo derecho. - Elevación significativa troponina- Elevación significativa troponina► Criterios de trombolisis:Criterios de trombolisis: - TEP masivo e inestabilidad hemodinámica- TEP masivo e inestabilidad hemodinámica - disfunción del VD sin hipotensión- disfunción del VD sin hipotensión - ausencia de contraindicación.- ausencia de contraindicación.

►HBPM (fraccionadas).Se ponen vía scHBPM (fraccionadas).Se ponen vía sc

ProfilaxisProfilaxis

► HBPM (dosis óptima en función tipo de heparina) 1 HBPM (dosis óptima en función tipo de heparina) 1 administración /24h, mientras persista encamamiento o administración /24h, mientras persista encamamiento o inmovilización.inmovilización.

► Cirugía con riesgo moderado-altoCirugía con riesgo moderado-alto - R. moderado: cirugía menor en pacientes con FRA, o no > - R. moderado: cirugía menor en pacientes con FRA, o no >

entre 40-60ª, o mayor en <40ª sin FRA.entre 40-60ª, o mayor en <40ª sin FRA. -R. alto: cirugía no mayor en >60ª o con FRA, o mayor en -R. alto: cirugía no mayor en >60ª o con FRA, o mayor en

>40a o FRA.>40a o FRA. -R muy alto:cirugía mayor en >40ª con FRA o artroplastia de -R muy alto:cirugía mayor en >40ª con FRA o artroplastia de

cadera, rodilla, fractura de cadera, trauma mayor.cadera, rodilla, fractura de cadera, trauma mayor.► Encamados no quirúrgicos de riesgoEncamados no quirúrgicos de riesgo - pacientes ingresados con IC o enfermedad respiratoria - pacientes ingresados con IC o enfermedad respiratoria

severa,encamados y uno ó más factores de riesgo severa,encamados y uno ó más factores de riesgo adicionales.adicionales.

PROFILAXISPROFILAXIS