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Tromboembolismo Pulmonar en Tromboembolismo Pulmonar en Situaciones Especiales:Situaciones Especiales:

Embarazo y Trombosis Venosa Profunda Embarazo y Trombosis Venosa Profunda

de Miembros Superioresde Miembros Superiores

Dr. Juan Manuel OssésDivisión Trasplante Intratorácico

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Tromboembolismo Pulmonar durante el embarazo

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El problema clínico

La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es de 0.76 a 1.72 cada 1000 embarazos

El riesgo de TEV es 4 veces mayor durante el embarazo

El TEV es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna

1.1 a 1.5 muertes cada 100.000 embarazos

Curr Opinion Obstet Gynecol

1996; 8: 458-63Thromb Haemost 2003; 1:

1435-42N Engl J Med 2008; 359: 2025-

33

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¿Por qué es el embarazo un factor de riesgo para el

desarrollo de TEV?

Modificaciones en los factores de coagulación: Aumento de los factores II, VII, y X Incremento en la producción de fibrina Disminución de la proteína S Inhibición del sistema fibrinolítico

Estasis venoso: Incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa Compresión venosa por el útero grávido Disminución en la velocidad del flujo venoso de 50%

Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 191-7Br J Obstet Gyneacol 1997; 104: 198-200

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¿Cuál es la magnitud del riesgo para el desarrollo de TEV?

El embarazo es un factor de riesgo menor para el desarrollo de TEV

Concomitancia de otros factores de riesgo:Edad >35 añosReposo prolongadoObesidadMultíparasHemorragia InfeccionesHiperestimulación ovárica

BJOG 2008; 115: 453-61Thromb Res 2007; 120: 505-9

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La mujer embarazada de alto riesgo

TEV previo Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90-94

Anormalidades en la coagulaciónResistencia a la proteína C activadaDéficit de proteínas C y SDéficit de antitrombina IIIAnticuerpos antifosfolípidos

Thromb Haemost 1994; 71: 799-800

N Engl J Med 2000; 342: 374-380 J Haematol 2000; 111: 1223-1229

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Aspectos clínicos de interés

Durante el embarazo existe una fuerte propensión a la trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo

Br J Surg 1965; 52: 816-821

Thromb Haemost 1992; 67: 519-520

El 75% de las TVP se producen antes del parto Hasta el 60% de los episodios embólicos suceden

en el puerperio

BJOG 2001; 108: 56-60Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 216-9

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Diagnóstico

La mayoría de las manifestaciones del TEV pueden se atribuidas al embarazo

Las estrategias para predecir TEV no han sido validadas en el embarazo

TEV es confirmado en menos del 10% de las mujeres embarazadas con sospecha clínica

Se recomienda el tratamiento mientras se esperan estudios diagnósticos objetivos

JAMA 2003; 290 (14): 1868-74 Chest 2008; 133: Suppl: 844S- 86S

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Algoritmo diagnóstico de TVP durante el embarazo

Journal of Thrombosis and Haemostasia 2003; 1: 1435

Sospecha de TVP

Eco Doppler MI

Anormal Normal

Tratamiento Sospecha de TVP Ilíaca

Si No

Eco Doppler, RMN o Venografía Eco Seriado

Normal Anormal Normal Anormal

Tratamiento Tratamiento

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Radiación absorbida por el feto en procedimientos diagnósticos de

TEV

Procedimiento Radiación estimada (µ Gy) Venografía unilateral 3140 Arteriografía por vía

femoral 2210-3740 Arteriografía por vía braquial <500 Centellograma V/Q 60-120 Radiografía de tórax <10 TAC helicoidal 130

Exposición a < 50.000 µ Gy (5 rad) no se asoció a injuria fetal

Thromb Haemost 1989; 61:

189-96

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Seguridad de los anticoagulantes para el feto y la

madre

Teratogenicidad y sangradoLas heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso

molecular (HBPM) no atraviesan la placenta

Chest 2001; 119: 122S-131S

Uso seguro de HNF y HBPM durante el embarazo

Arch Intern Med 1989; 149: 2233-2236

Thromb Haemost 1989; 61: 197-203Thromb Haemost 1999; 81: 668-672

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Warfarina no debe ser administrada durante el embarazo

Atraviesa la placenta produciendo hemorragia fetal y abrupto placentario

Uso en el 1° trimestre relacionado a embriopatías

Anormalidades en el SNC y oftalmológicas asociadas al uso en cualquier trimestre

Am J Med 1980; 68: 122-

40 Am J Med Genet 1993;

45: 17-21

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Profilaxis

Historia de tromboembolismo venoso Alteraciones de la coagulaciónRecomendaciones Dosis ajustadas de heparina subcutánea Mantener KPTT 1 ½ a 2 veces superior al control Enoxaparina 40 mg/día o 30 mg dos veces por día Fraxiparina 7500 U por día Tinzaparina 4500 U por día Dalteparina 5000 U por día Comenzar con warfarina post parto

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Trombosis Venosa Profundade Miembros Superiores

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¿Por qué es importante la trombosis venosa profunda de miembros superiores (TVPMS)?

1-4% de todos los casos de TVP y 18% de las TVP en pacientes hospitalizados

La mortalidad asociada a TVPMS es de 7% 9% desarrolla TEP 2% TEP recurrente Otras complicaciones relacionadas:

Pérdida del acceso vascular Síndrome de vena cava superior Tromboflebitis séptica Síndrome post trombótico

Chest 2003; 123: 1953-6Chest 2008; 133: 143-8

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Factores de Riesgo

Primaria (20% de las TVPMS)IdiopáticaRelacionada a esfuerzos (Síndrome de Paget-

Schroetter)

SecundariaCáncer (63% de los casos)Catéteres venosos centrales (CVP)Marcapasos, cardiodesfibriladoresTrombofilia

Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8

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Patogénesis

La TVPMS es menos frecuente que la TVP de miembros inferiores:

Las venas de los miembros superiores tienen mayor flujo

Menor cantidad de válvulas Menor efecto gravitacional Mayor movilidad de los miembros superiores Mayores niveles del activador del plasminógeno tisular

y actividad fibrinolítica

TVPMS relacionada a esfuerzos Hipertrofia del escaleno anterior

Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8 Thromb Diath Haemorrh 1968; 20: 247-

56

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Presentación Clínica

56% asintomáticos 40% edema del miembro afectado 20% dolor 6% eritema 4-18% disnea TVPMS asociada a catéter:

Edema transitorio Incremento en la presión de diálisis Ausencia de retorno de sangre

Otras manifestaciones: Edema de cuello Dolor torácico Parestesias Síndrome de vena cava superior TEP

Acta Haematol 2001; 106: 60-72 Semin Thromb Hemost 2002; 28: 89-99

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Estudios Objetivos

El ecodoppler es el estudio más frecuentemente

utilizado en el diagnóstico de TVPMS

Sensibilidad 96% Especificidad 93%

Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74

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Estudios Objetivos

Venografía por TAC o RMN Permiten evaluar venas

centrales Diagnosticar otras causas

de obstrucción Diagnostico simultáneo

de TEP La RMN puede ser

realizada sin contraste Sensibilidad y

especificidad entre 90 y 100%

Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74

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Anticoagulación

Similar a la TVP de miembros inferiores Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada

Anticoagulación por tres meses Antagonistas de vitamina K Heparina de bajo peso molecular (pacientes con cáncer)

La remoción del catéter debe ser realizada luego de 3-5 días de anticoagulación

La duración del tratamiento depende: Tamaño del coágulo, riesgo de retrombosis Comorbilidades

Chest 2004; 126: Suppl: S401-S28S Chest 2008; 133: Suppl: 454S-545S

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Otros Tratamientos

Trombolísis o Trombectomía Filtro en vena cava superior Angioplastía, Stent o Bypass Descompresión quirúrgica Manejo del síndrome post trombótico

Clin Chest Med 2010; 31: 783-97

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Muchas gracias por su atención