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TRATAMIENTO DE TIPOS DEPERSONALIDAD BORDERLINE CON

TERAPIA RACIONAL EMOTIVAY COMPORTAMENTAL

ALBERT ELLIS.Instituto De Terapia Racional Emotiva

(New York City)

La teoria de la terapia racional emotiva y comportamental (REBT) dice que por lo general, todos losindividuos con graves transtornos de personalidad y en particular los de tipo de personalidad bordeline son,biolgicamente diferentes de los neurticos normales y nacen con una predisposicin a ser masvulnerables ante un ambiente en condiciones estresantes. Adems, tambin tienden a presentar deficitscognitivos, emocionales y de conducta o unas discapacidades que les limitan en los campos social yvocacional as como en otros aspectos importantes de la vida. Estas personas tambin padecen distintastendencias neurticas que a veces son muy fuertes y piensan que los dems les han de tratar bien, de formajusta y creen que adems las frustaciones no deben existir. La neurosis acenta sus limitaciones cognitivas,emotiva y comportamentales y provoca grandes dificultades en su vida y a menudo interfiere en su terapia.Aqui presentamos un resumen de cmo se pueden tratar con la terapia racional emotiva y comportamental(REBT) las personalidades de tipo bordeline.(Journal of Rational-Emotive&Cognitive-Behavior Therapy. Vol 12, N 2, 1994)

personalidad y en los bordeline. Los individuos quepresentan estas caractersticas, por lo general tienen unagrave disfuncin de pensamiento, sentimiento y conduc-ta, mientras que los llamados neurticos presentan menorgrado de disfuncin. Los llamados psicticos a menudopresentan una disfuncin mas aguda en esas 3 reas.(Asociacin de Psiquiatra Americana 1987; Beck,Freeman, et al 1990; Benjamin 1993; Ellis 1965; Kernberg1984, 1985; Klein 1984, Kohut 1971, 1991; Linehan1993; Masterson 1981, Young 1990).

Las personas con transtornos de personalidad casisiempre tienen deficiencias orgnicas,cognitivas, emotivasy comportamentales por varios motivos en las que seincluyen predisposiciones hereditarias. Estas personas (yms aquellas con un diagnstico de psicopata), presentananomalas en el cerebro y en el sistema nervioso central(as como tambin otros defectos psicolgicos), que contri-buyen significativamente junto con otros factores

He trabajado con miles de personas con transtornosde personalidad durante estos ltimos 50 aos, primerocomo psicoanalista y despus como terapeuta de la tera-pia racional emotiva y comportamental; es por ello que ledoy ms importancia a cmo se originan estos transtornosy a cules son los mejores mtodos para ayudar a estaspersonas a aliviar o hacer frente a este problema. Despusde analizar, experimentar y estudiar mucho sobre el tema,llegu a algunas hiptesis que me parecan originales peroque bien podran ser meras afirmaciones de las ideas deotros clnicos. En cualquier caso intentar exponerlasde forma clnica y experimental para que se puedan poneren prctica.

Mi primera hiptesis es un poco sorprendente perosigue la terapia racional emotiva y comportamental:Todos los transtornos emocionales tienden a presentarfuertes elementos cognitivos, emotivos y comportamentalesy esto se hace especialmente visible en transtornos de

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ambientales a los transtornos de personalidad. (Adler1992, Brown 1991, Ellis1965a, 1985, Gottesman1991,Gazzinga 1993, Hussey 1992, Larsen & Agresti1992, Meehl 1962, Pies 1992).

Tal como ya indiqu en 1956 en mi primera publica-cin sobre la terapia racional emotiva y comportamental(REBT) (Ellis1958), el sentimiento, el pensamiento y laconducta no son procesos aislados sino:

El pensamiento ... es, y hasta cierto punto, tiene queser sensorial, motor y comportamiento emocional..La emocin, los pensamientos y los procesossensomotores los podramos definir como un estadode reaccin humana excepcionalmente complejo queest ntegramente relacionado con todas las demsprocesos de percepcion y de respuesta. No se trata deuna sola cosa sino de una combinacin e integracincompleta de varios fenmenos en apariencia diver-sos, pero en realidad estrechamente relacionados.Los pensamientos y las emociones estn estrecha-mente interrelacionados y suelen ir juntos, actan enuna causa circular y afectan a las relaciones persona-les, en algunos (aunque en pocos) puntos de vista, sonen esencia la misma cosa, por lo tanto, los pensa-mientos de una persona se convierten en la emocinde esta persona y la emocin llega a convertirse enpensamiento (Ellis 1958, pp. 35-36).

Tal como ya seal (Ellis 1991) y tal como Hayes yHayes (1992) y otras personas relacionadas con elloindicaron que el pensamiento, el sentimiento y la accinsiempre tienen lugar en contextos ambientales y en elbackground que provocan que las personas junto con sussituaciones personales se influyan entre siinteractivamente. Los seres humanos se fijan objetivos ypropsitos segn su entorno y especialmente en susrelaciones personales con la sociedad, construyen pensa-mientos, sentimientos y comportamientos con los queviven en la realidad y les llevan a estados de "saludmental " y otras que les aleja y les lleva a "transtornosemocionales".

En realidad todos los seres humanos nacen concapacidad de autocambio y de autorealizacin muy mar-cadas y adems constructivas e incluso cuando stas nopresentan un tipo de transtorno de personalidad o en unpsictico, tambin tienen unas marcadas tendenciasirracionales autoderrotistas. Con algunas excepcionesestas personas, casi siempre son neurticas o innecesaria-mente autodestructivas y aunque tienden a aprender,adquirir, o estar condicionadas por pensamientosincomodos, sentimientos y acciones inquietantes, tam-bin presentan una tendencia innata para desarrollar ocrear estos estados neurticos. Pocos, si hay alguno estan

socialmente aceptadas y son de auto ayuda.(Brown 1991,Ellis 1962, 1956b, 1976, 1985, 1988; Ellis&Dryden 1990,Gilovich 1992).

Lo que llamamos neurosis, engloba y practicamenteemerge del pensamiento disfuncional, irracional y auto-destructivo de la gente. Tal como, Beck, Meichenbaum,yo y otros teoristas y terapeutas de la terapia racionalemotiva y comportamental sealaron desde 1955 (Beck1976,1991; Ellis 1957, 1958, 1962, 1985, 1988, 1992;Meichenbaum 1977), las personas ansiosas, depresivas ycon sentimientos de rabia, tiene muchas ideasdisfuncionalesque es lo que en gran parte origina sustranstornos neurticos y tal como sostiene la teoria dela terapia racional emotiva y comportamental (REBT),stas creencias casi siempre parecen consistir o estarderivadas de la transformacion de una manera no realista,ilgica y rgida de sus deseos y preferencias no perturba-doras que adquieren el carcter de deberes, obligaciones,solicitudes y rdenes absolutistas y autoritarias. Por lotanto, estas personas tienden a crear problemas neurticosde ego y la consiguiente ansiedad y depresin cuandoinsisten en,"Debo hacerlo todo a la perfeccin para quelas personas importantes de mi alrededor me aprueben, sino ser una persona inadecuada y desagradable". Estetipo de personas tienden a tener problemas interpersonalesy sociales y sobre todo sentimientos de rabia cuandopiden con todas sus fuerzas: "Los dems deben tratarmebien y con justicia, si no, no son buenas en ningnsentido". Tambin tienen problemas con el mundo, bajatolerancia a la frustracin (LFT) y sentimientos de depre-sin, cuando ellos exigen: "Las cosas y mis estados denimo deben ser tal y como yo quiero de lo contrario todoser horrible, no podr soportarlo y mi vida no valdrnada". (Ellis 1957, 1962, 1985, 1988; Ellis&Becker 1982,Ellis&Harper 1975).

Las cogniciones, sentimientos y conductas funciona-les y apropiadas de las personas raramente son, por nodecir nunca, puras e independientes, sino que se influyenmutuamente, de aqui llegamos a la conclusin de que suspensamientos tienden a originar sus sentimientos y con-ductas, sus emociones conducen hacia sus pensamientosy actos, y sus actos les llevan hacia sus ideas y sentimien-tos. (Ellis 1962, 1985, 1991). La REBT junto con lamayora de las dems terapias cognitivascomportamentales dicen que cuando las personas Expe-rimentan sucesos y Experiencias Activadoras (A) susCreencias dan lugar, en gran medida, a Consecuenciasemocionales y conductuales (C) pero la REBT tambinteoriza que A,B y C a menudo se influyen entre s por loque los Sucesos Activadores (A) influencian las Creen-cias (B) y las Consecuencias (C). Las B influyen en las A

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y en las C, las C en las A y las B. As que los grandesfracasos y la desaprobacin (A) a menudo les llevan aCreencias negativas (B) y a la recada (C). Las creenciasnegativas a menudo provocan fracasos y desaprobacin(A), as como recadas (C). Y stas a menudo provocangraves fracasos y la prdida de la aprobacin (A) ycreencias negativas (B). Parece ser propio de la naturale-za humana de prcticamente todos los seres humanos elhecho de que les afecte de manera significativa el entornoambiental y su propia biologa (en parte heredada) y elque se influyan mutuamente en sus pensamientos, senti-mientos y conductas.

De ese modo, los conductistas radicales y loscontextualistas,Skinner (1938,1987,1989), probablementetienen razn cuando sostienen que los seres humanos (yotros animales) no funcionan fuera de su medio ambientey que adems dichos cambios les afectan inevitable ycrucialmente (Biglan 1993, Hayes&Hayes 1992). Sinembargo los conductistas cognitivos tambin tienenrazn al sostener que los seres humanos tienen pensa-mientos, sentimientos y comportamientos que se influyenmutuamente, y que su pensamiento influencia y cambiasus sentimientos y sus actos de manera significativa. Loscambios ambientales pueden, por lo tanto, causar cambiossignificativos en el funcionamiento de los seres humanos,la mayora de ellos los efectan y planean ellos mismospero tambin pueden ser realizados por el deseo detrabajar sus pensamientos, emociones y conductas. Porqu estos dos procesos de cambio son cruciales para lospropsitos del ser humano?. Porque la llamada naturalezahumana posee importantes componentes hereditarios,que tambin estn sujetos a influencias ambientales evo-lutivas (Davidson&Cacioppo 1992, Ellis 1992, Eysenck1967, Cazzinga 1993, Ruth 1992, Wilson 1975).

Todos los seres humanos parece que pueden ser tantoautorealizadores o derrotistas (o lo que yo llamara unneurtico). Los 3 procesos neurticos principales podranconsiderarse como: (a) autodevaluarse, maldecirse unomismo por actuaciones mal echas y rechazo (b) hostilidady rabia (maldecir a los dems por realizar actos malos ytener reacciones desagradables), y (c) poseer baja toleranciaa la frustracin (maldecir las cosas y al mundo por sermezquinos y desagradables). Estas 3 perturbaciones"emocionales" se viven individualmente o a veces colec-tivamente por practicamente todos los seres humanos ycuando coexisten dos o ms (lo que ocurre bastante amenudo) tienden a influirse mutuamente y a exagerarse eluno al otro. Estas perturbaciones incrementan y exacer-ban los transtornos de personalidad tal como mostrar condetalle mas adelante (Ellis 1991, Ellis&Dryden 1987,1990,1991; Ellis&Harper 1975).

Existen muchos tipos de transtornos de personalidadtales como son el narcisismo, el bordeline, transtornoobsesivo-compulsivo (OCD), de personalidad esquizoide,histrinica, transtorno de personalidad narcisista,transtorno de personalidad evitador y de personalidaddependiente. Varan en intensidad, a menudo se manifies-tan juntas y casi siempre van unidas a otros transtornosneurticos graves tales como la depresin neurtica,estados de pnico y odio a si mismos (Ellis 1965a, 1965b,Kernberg 1985, Masterson 1981).

Debido a su complejidad y diversidad, me limitar acomentar en este documento principalmente la persona-lidad de tipo bordeline siendo de por s lo bastantecompleja y diversa y a menudo se manifiesta tambinjunto con otros graves transtornos neurticos que vecesincluyen episodios psicticos. Las principales caracters-ticas del tipo de personalidad bordeline incluyen unpatrn de inestabilidad en sus relaciones personales,carcter impulsivo punitivo, inestabilidad afectiva, exce-siva ira e inapropiada, constantes amenazas de suicidio,marcados y persistentes transtornos de identidad, senti-mientos crnicos de vacio y aburrimiento y esfuerzosfrenticos para evitar el abandono real o imaginario(Asociacin Americana de Psiquiatra, 1987).

Cmo llegan a convertirse en lo que definimoscomo tipos de personalidad bordeline?. Podemos empezarpor cualquier punto para examinar las causas principalesde estos problemas, pero voy a empezar arbitrariamentepor sus dficits orgnicos, que creo como hiptesisheredan en gran parte. Parecen nacer con varias tenden-cias innatas, que confluyen con sus experiencias y originanvarias carencias. De ah que a menudo sufran transtornosde dficit de atencin (Attention Deficit Disorder) opatrn rgido en su manera de pensar, falta de aptitud parapoder organizarse, tener una forma de pensar impulsiva,falta de memoria, una imgen de los dems inconsistente,inaptitud para percibir el paso del tiempo como un procesocontinuado,incapacidad para el aprendizaje y para lapercepcin, facilidad para extralimitarse, tendencia aexagerar el significado de las cosas, actitudes rgidas, unacentuado autoderrotismo, falta de objetivos, deterioroen la memoria y en el reconocimiento, dificultadessmanticas, etc. Los neurticos podran sufrir todas estasdeficiencias organico-cognitivas. Normalmente las tie-nen mucho menos acentuadas, se adaptan y se enfrentanmucho mejor a ellas y practicamente slo las desarrollanen condiciones ambientales opresivas, mientras que lostipos de personalidad borderline las padecen de formasendgenas y graves. (Barkley 1990, Benjamin 1993,Cohen&Gara 1992, Cohen&Sherwood 1991, Gold et al1992, Kazdin 1992, Lenzenweger et al 1991, Linehan

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1993, Nestor et al 1992, Rhodes&Wood 1992, Rosenbaumet al 1988, Rourke&Fuerst 1991, Swanson&Keogh 1990,Yee et al 1992).

Emocionalmente los tipos de personalidad borderliney contino con la hiptesis, presentan dificultades ydficits emocionales innatos. De aqui que sean frecuente-mente distmicos, depresivos, irritables, sobreexcitados,hipertensos y entran facilmente en estado de pnico ehistrinico (Adler&Buie1979, Andreason 1979, Barinaga1992, Berenbaum & Poltmanns 1992, Bowby 1969,Davis1992, Hauser 1992, Sperline&Sharp 1991, Pediaditakis1991, Plutchik 1990, Plutchik and Kellerman, 1990).

En cuanto a la conducta, los tipos de personalidadborderline nacen con unas claras tendencias a serhiperactivos, hipervigilantes, impulsivos, excesivamenteinquietos, son colricos, antisociales y tambin a menudose automarginan, son adictos, demasiado dependien-tes, distraidos y carentes de objetivos (Cole 1991,Iocono 1989).

Los neurticos a veces presentan estos mismosrasgos emocionales y de conducta aunque los tipos depersonalidad borderline acostumbran a tener stos masacentuados, mas frecuentes, consistentes y endgenos.(Asociacin Americana de Psiquiatra 1987, Benjamin1993, Ellis 1965a, Kenberg 1986, Linehan 1993,Masterson 1981).

Supongamos que las personas con personalidadborderline tienen serios dficits cognitivos. Cmo reac-cionan neuroticamente ante esto?. En primer lugar, segnla teora de la REBT, tienden a darse cuenta de estascarencias y sentir rechazo hacia ellos mismos. Tambienson conscientes de tener un bajo rendimiento intelectual,se demandan que no deben actuar de forma inadecuada,se censuran por tener defectos y es fcil que se sientanpersonas inadecuadas, algo que los tipos de personalidadborderline a menudo tienden a sentir, pero que ahora vana sentir de una forma exagerada.

Siguiendo mi teoria, los tipos de personalidadborderline presentan verdaderas deficiencias cognitivas,a menudo tienden a tener celos y a sentir hostilidad haciapersonas menos conflictivas, insistirn en la idea de quelos dems individuos no deben tener mas ventajas de lasque ellos tienen y a menudo: demuestran, tal como seindica en los apuntes del DSM III-R: "ira inmensa oprdida del control de la misma, por ejemplo: constantesmuestras de mal genio, rabia y repetidas peleas. " (Aso-ciacin Americana de Psiquiatra 1987, p.347).

Si las personalidades del tipo borderline, y sigoteorizando, a menudo presentan unos problemas innatosde conducta, tales como hiperactividad y rabietas, poten-ciarn su ya natural baja tolerancia a la fustracin exigien-

do "no debo sentirme ni tan perjudicado ni tan desprecia-do por mis deficiencias como sin duda me siento ahora",por lo que estas personas facilmente agravaran, tal comose observa en el DSM III-R "acusadas y persistentesperturbaciones de identidad"y "esfuerzos frenticos paraevitar sentirse desamparados real o imaginariamente".(Asociacin Americana de Psiquiatra 1987, p.347).

Si tengo razn en este punto y si las personas condeficiencias cognitivas, emocionales y de conducta tien-den a derrumbarse facilmente, odiar a los dems y al restodel mundo intensamente, Por qu los tipos de persona-lidad borderline que presentan estos tres tipos de deficien-cias no sienten un odio similar o incluso peor hacia ellosmismos o hacia los dems?. Biolgicamente, tendranque ser mas propensos a odiarse a si mismos, a los demsy al mundo entero que el resto de neurticos. Aunque nosea exactamente as, sus otras deficiencias cognitivas,emotivas y de conducta, que influyen en sus otras tenden-cias neurticas, tenderan a ocasionar unos resultadosinexorables.

Para empeorar las cosas, cuando los tipos de per-sonalidad borderline presentan deficiencias innatasimportantes de naturaleza neurtica o se quejan por estasdeficiencias, originan directa o indirectamente estados detipo borderline que ya de por s son lo bastante per-judiciales a nivel cognitivo, emocional y de conducta.Esprcticamente imposible que ellos mismos no observenestos estados, a menos que sean excepcionalmente est-pidos o defensivos. Cuando se dan cuenta que padecencaractersticas del tipo borderline y de las verdaderasdeficiencias a las que les conduce nuestra sociedad,vuelven a exigirse hacerlo mejor de lo que lo estnhaciendo (a)debo hacerlo mejor de lo que lo estoyhaciendo (b) "el resto de las personas no deben tratarmeinjustamente por mis deficiencias (c) "las condiciones enlas que vivo no tienen porqu ser tan perjudiciales. Eshorrible y no puedo soportarlo". Si los tipos de perso-nalidad borderline piensan as, an se alteran y acentuanms sus caracteristcas de personalidad borderline. (Leaf,Ellis, DiGiuseppe, Mass & Allington 1991, Priester &Clum, 1993).

Adems y por lo general tienden a llevar a la terapiael odio que sienten a s mismos, a los dems y a suslimitaciones,sientiendose desconcertados y empeorandosu estado. Tal como Benjamin 1993, Linehan 1993 y otrosprofesionales indican, sus grandes dificultades socialesa menudo esconden problemas de carcter personalcon sus terapeutas habituales.

Asi que, lo que expongo es que los tipos de persona-lidad borderline (as como la mayora de las personas conalgn transtorno de personalidad serio) tienen varios

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niveles de transtornos que se influyen entre s y que creomejor considerarlos como algo global si queremos enten-der cules son las causas y consecuencias principales delos transtornos del tipo de personalidad borderline.

Nivel 1: Las personalidades del tipo borderline general-mente tienen una predisposicin innata (y pro-bablemente gentica) a presentar deficienciascognitivas, emocionales y de comportamiento.Algunos comportamientos llamado borderlinepodran tener su origen en estas deficiencias,como sin lugar a duda ocurre con sus carenciaspersonales y sociales.

Nivel 2: Los tipos de personalidad borderline (al igualque los neurticos) poseen unas tendencias inna-tas y adquiridas que les demandan triunfar enel trabajo, en el amor y en el juego y se castigancuando fracasan; tambin insisten en que nodeben sentirse frustrados o estar nen desventajacon respecto a los dems y tener baja toleranciaa la frustracin, sentir auto compasin e indig-nacin cuando se les impide seguir su camino.Es entonces cuando tienden a ser al menos tan oprobablemente ms neurticos y autoderrotistasque las personas sin transtornos de personalidad

Nivel 3: Debido a su innato deterioro cognitivo, emocio-nal y de conducta y a su autoderrotismo y bajatolerancia a la frustracin, los tipos de persona-lidad borderline son ms psicobiolgica ydisfuncionalmente deterioradas; es entoncescuando su propia desaprobacin neurtica y sumalestar por el deterioro que sufren hace que sesientan ms perjudicados, transtornados ydeteriorados. Se inicia un ciclo durante el cualelque el deterioro provoca la neurosis, esta creamas deterioro y un aumento de este causa masneurosis.

Se puede aliviar parcialmente este circulo vicioso sise ayuda a los tipos de personalidad borderline a minimi-zar su autodenigracin y su baja tolerancia a la frustra-cin (LFT). Pero los primitivos deficits cognitivos,emotivos y de comportamiento, que a menudo les provocauna tendencia a aferrarse fuertemente a exigencias rgidasy obligatorias les llevan a la autofrustracin y a laintolerancia con la frustracin, les bloquea el tratamientoque les alivia su neurosis y a menudo se les incrementa.Tambin es probable que tengan una predisposicin bio-lgica a acelerar el desarrollo de sntomas neurticossecundariosal hacerse la demanda de que no deben sentir-se ansiosos o deprimidos por (a): sus propios deficitscognitivos, emocionales y de comportamiento (b): suneurtica no aceptacin de estos deficits (c): sus gravessntomas y (d): su extraordinaria dificultad para seguiruna terapia o para mejorar su situacin.

El antes mencionado circulo vicioso se puede mitigarparcialmente o en gran parte, si se pudieran compensarsus propios dficits biosociales por el tipo de personali-dad borderline. Sin embargo estos dficits son tan diversosy profundos que nuestra medicacin actual y enseanzateraputica es slo en parte efectiva y no existe ningunaindicacin de que sean del todo curativas en un futurocercano.

Por lo tanto, pienso que es mejor enfrentase a larealidad y admitir que aunque los tipos de personalidadborderline no son del todo incurables, los handicapsbiolgicos, psquicos y sociales son tantos que raramentepodemos ayudarles a conseguir lo que podramos llamaruna cura verdadera. A veces, podemos ayudarles aminimizar sus neurosis relativas a su estado de tipoborderline pero incluso sto podra ser limitado porque amenudo estas personas se aferran a su autodestruccin ymantienen su baja tolerancia a la frustracin; por lo tantonuestra labor con ellos es ms dura que la que tenemos conlos neurticos normales para conseguir que lo superen.Pero la prueba del 9, es que poca s veces se implican enalgo con entidad debido a sus deficits cognitivos, emocio-nales y de comportamiento bsicos, tales como transtornospor falta de atencin y tambin de objetivos, su bajatolerancia a la frustracin (LFT) y la interferencia de uncierto hedonismo.

Qu podemos hacer terapeuticamente?Hay pocaesperanza de xitos? Tenemos que trabajar la neurosisrelativa a su estado borderline? Ensearles a superarparcialmente o a compensar sus deficits cognitivos, emo-cionales y de conducta?.

Probablemente todo sea vlido, depende de nuestrahabilidad o paciencia como terapeutas y las ganas quetenga el individuo borderline de recuperarse, realizar untrabajo terapeutico duro y constante y no intimar connadie ni con su terapeuta. De aqui apuntamos algunaspautas a seguir de terapia que sugerira a los terapeutasque tengan valentia para trabajar insistemente con ellos.

1- Intentar conseguir una verdadera mejora sin espe-rar grandes logros. Ni siquiera los neurticos normalesmejoran todo lo que desearamos, y las personalidadesborderline estan mucho mas transtornadas y generalmen-te se resisten mas a los cambios. Aceptar completamenteesta realidad y no desanimarse cuando uno se enfrenta aella. Tener mucha paciencia y fortaleza.

2- Trabaja contigo mismo en adquirir una aceptacionincondicional- o lo que Rogers (1961) llam una consi-deracin incondicional positiva para tus clientes conpersonalidad borderline. Deplora e incluso odia sus ras-gos antisociales molestos y a menudo hostiles, peroacptales con su mala conducta. Confrontales, a menudo,

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sus pensamientos, sentimientos y actos detestables yautoderrotistas pero hazlo protectoramente, respaldndo-les y sin ningn tipo de acusacin. Perdona al pecadorpero no necesariamente el pecado.

3- Al contrario que Carl Rogers, mientras que con tuconducta y tus palabras aceptas incondicionalmente laspersonalidades borderline exceptuando algunas de suspeores conductas, ensales tan bien como puedas cmoaceptarse a ellos mismos incondicionalmente . La REBTda a sus clientes una solucin mas o menos elegante paraeste problema humano tan importante.

Menos elegantemente, puedes ensear a tus clientescon la filosofia existencial humanista, que puedenaceptarse a si mismos incondicionalmente tanto si actuano se relacionan correctamente, como si no, slo por elhecho de ser personas, estar vivos o por haber hecho estaeleccin. Cualquier aceptacin de uno mismo es unaeleccin y es una definicion. Cuando poseemos lo quegeneralmente se conoce como autoestima,probablementela mayor enfermedad emocional de los hombres y lasmujeres, decidimos de forma equivocada aceptarnos anosotros mismos como individuos "buenos" o "meritorios"a condicin de que actuemos bien y seamos agradables.Pero esto realmente no funciona porque si reuniramosestas condiciones hoy, podramos no tenerlas maana, porlo tanto siempre estaremos angustiados lo que significa quenos preocupamos demasiado por nuestras actuaciones.

Cuando decidimos aceptarnos incondicionalmentecon todos nuestros defectos an seguiremos eligiendo ydefiniendo el sentido de la propia identidad, pero esta vez,al definirnos a nosotros mismos como "buenos" o"respetables"es algo mas prctico y util ya que nosaceptamos a nosotros mismos sin correr peligro mientrasestemos vivos y probablemente solo nos tendremos quepreocupar por nuestra identidad cuando estemos muertos.

Esta solucin al problema de la propia vala es pocoelegante ya que no es falseable, de ah que un personapueda afirmar: puedo aceptarme completamente comopersona de vala porque estoy vivo y soy humano aunqueyo y otras personas pueden oponerse Pero yo creo que alestar vivo y ser humano, uno no es bueno y no vale nada,de hecho, ningn ser humano vale nada y tan solo merecemorir.

Quin tiene razn, tu o yo?. Respuesta: Ninguno denosotros puede establecer o tergiversar nuestra opininsobre la vala del ser humano porque ambas opiniones sondefiniciones y son tautalgicas. Las tuyas seguramentefuncionarn mejor que las mias, si tu objetivo es mante-nerte a ti y a la raza humana vivas, sanos y felices. Peroan as sigue siendo una definicin.

La REBT por lo tanto, ha propuesto durante mas de

dos decadas una solucin mas elegante al problema de lavala del ser humano ,que puedes ensear a tus clientes deltipo borderline (y a otros). Pueden decidirse a tan sloevaluar o estimar sus pensamientos, sentimientos ocomportamientos y a no caer en el peligroso error devalorar su propio yo, su esencia, su ser o su totalidad. Porello podran decir: Ya que decido estar vivo, sano y felizde una manera razonable, muchos de mis actos y rasgosson "malos" y "perjudiciales" o van en contra de misobjetivos, pero yo soy demasiado complejo, el procesoesta demasiado adelantado para poder valorarme bien omal.

Pero esta solucin mas elegante de aceptarse esdifcil conseguir para la mayora de los neurticos y laspersonalidades borderline Por qu? Porque, hipotetizo,a travs de la evolucin del hombre, el hacer una valora-cin de uno mismo tiene distintas ventajas, es unapredisposicin biolgica y es dificil renunciar a ella..Pero incluso la personalidad borderline puedenminimizarlo si son aceptados incondicionalmente por susterapeutas y si se les ensea activamente a aceptarse a simismo.

4- Los tipos de personalidad borderline, por losmotivos mencionados anteriormente poseen una innatay adquirida baja tolerancia a la frustracin (BTF) y la BTFincluye las creencias irracionales y disfuncionales de quelas condiciones no deben ser tan duras! es horrible y nopuedo soportarlo!. Pero estas creencias se pueden cues-tionar tal como se ha dicho anteriormente. La misma BTFhar que los clientes eviten pensar y trabajar mucho parasuperar su BTF, pero tu como terapeuta, puedes insistir enmostrar a los clientes del tipo borderline, lo autoderrotistaque puede ser la BTF y ensearles cmo mejorarla. No terindas e introduce nuestra propia BTF en lo que a esto serefiere.

5- Los clientes de tipo borderline y los psicticostienen muchas cogniciones especficas disfuncionalesque van unidas a sus desilusiones, obsesiones, coaccio-nes, ideas paranoicas y suicidas y otros transtornos que sepueden reducir con xito con los mtodos usuales deconducta racional emotiva y terapia cognitivacomportamental. Es poco probable que se produzca uncuracin completa pero a menudo se puede conseguir unasignificativa mejora (Beck, Freeman & Associates 1991,Benjamin 1993, Cahill 1993, Ellis 1965a, 1985, Friedberg,1993, Leaf&DiGiuseppe 1992, Linehan 1993, Stone 1990,Yankura et al 1993, Young 1990).

6- Los dficits del pensamiento, sentimientos yconducta originales y parcialmente biolgicos de losborderline que mencion al principio de este escrito nopueden mejorar facilmente pero los psicoterapeutas,

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neuropsiclogos, terapeutas de rehabilitacin y otrosprofesionales, a menudo pueden conseguir una notablemejora. Tu, como terapeuta puedes intentar ayudar a tusclientes borderline en lo que a esto se refiere, o puedesdirigirles a otros profesionales adecuados. Como sealanBenjamin (1993) y Linehan (1993), es casi una obliga-cin para ellos que aprendan tcnicas que compensenparcialmente sus dficits.

7- Los clientes del tipo borderline a menudo piensanen lo que se podran llamar "maneras perversas ointencionalmente autoderrotistas" bajo las que se escondeun mtodo para tratar su locura. Asi pues, en cualquiermomento podran intentar suicidarse para controlar a losdems y hacer que se rindan a su desmesurada necesidadde atencin y apoyo.Tambin podran intentar suicidarse,tal como ocurri con una de mis clientes porque queraconvencerse a si misma de lo enferma que estaba y de mierror al intentar demostrarle que ella poda tener unaexistencia feliz.

Los terapeutas por lo tanto, a veces tendran que usartoda su habilidad e inteligencia para poder desenmasca-rar, desvelar o disputar sus dudas sobre el pensamientodisfuncional del tipo borderline. Se podran tambinutilizar el tipo de tcnicas persuasivas o disconformes deLinehan (1993), otro mtodo segn Benjamin sera utili-zar al cliente como terapeuta, (1993) o los mtodosparadoxiales y metafricos que Hayes (Hayes, McMurry,Afaxi& Wilson, 1991) utiliza con agorafbicos y que aveces tambin se pueden aplicar en personalidadesborderline. Ya que estos clientes utilizan toda su inteli-gencia para aferrarse perversamente a sus transtornos, elterapeuta tiene que saber expresar su disconformidadinteligentemente para tener xito.

Sin embargo, aunque las respuestas inteligentes ybien calculadas del terapeuta a veces ganan la partida y suresultado parece maravilloso, lo cierto es que la terapiaconductual cognitiva es especialmente a la larga, la masefectiva.

8- La terapia cognitiva -conductual que se presentaen mltiples facetas y modalidades, parece ser la mejor detodas, porque los clientes borderline son a menudo impre-decibles e singulares. La REBT, como la teora multimodalde Lazarus(1990) incluye un gran nmero de mtodoscognitivos, emotivos y de comportamiento; as que cuan-do las terapias mas habituales no parecen funcionarutilizo algunas de las menos habituales que a vecesfuncionan bien. Aunque enseo a mis clientes que la iraes casi siempre auto-destructiva, una vez induje a una demis clientes borderline a abandonar todas las ideas suici-das que tena con el argumento de que su rival sentimentalseguira viviendo felizmente. Por lo tanto anim a mi

cliente, al menos temporalmente, a descargar su ira contrasu rival y as motivarla a vivir y a trabajar por su propiafelicidad.

9- El tratamiento psicofarmacolgico a vecesfunciona bien en clientes borderline. En caso de nofuncionar tampoco tiene efectos secundarios. A menudorecomiendo que mis clientes prueben antidepresivos uotros medicamentos de modo experimental, y si no fun-cionan, y/o no les guta tomarlos, siempre se esta a tiempode dejarlos y utilizar solamente la psicoterapia. Ayudarlesa incrementar su tolerancia a la frustracin y disminuirsus fobias por la medicacin permite que acepten tomaruna medicacin adecuada y soporten los efectos secun-darios de algunos medicamentos. Y a la inversa, al tomarantidepresivos y/o tranquilizantes a veces les ayuda abeneficiarse mas de la REBT, aunque tambin podranutilizar el tratamiento farmacolgico como excusa parano esforzarse en cambiar su pensamiento, sentimiento ycomportamiento.

10- Despus de provar en muchas personas borderline,tanto el psicoanlisis como la terapia cognitiva-conductualdurante varios aos, he desechado el psicoanlisis, excep-to en lo que se refiere a algunos de sus aspectos de lasrelaciones personales; sin embargo he utilizado con asi-duidad la terapia cognitiva-conductual. Otros terapeutasde esta terapia y creo, los terapeutas en general, hanencontrado los mtodos cognitivos-conductuales muyefectivos en personalidades borderline (Beck, Freeman&Associates 1991, Benjamin 1993, Ellis 1962, 1956a,1985, Linekan 1993). En lo que se refiere al psicoanlisis,la considero como una prdida de tiempo para el trata-miento de la mayora de los neurticos y bastanteiatrogenico para la mayora de las personalidades del tipoborderline. El metodo Kohut (1971) es basicamenteRogeliano y probablemente menos daino que el resto delas tcnicas psicoanalticas. Kernberg (1984,1985) yMasterson (1981) son mas confrontativos pero se apartandemasiado de los propsitos psicoanaliticos, desde mipunto de vista.

Voy a concluir, con la exposicin de uno de miscasos. Rona, una mujer de 25 aos, a la que visit hace 9aos, porque sufra de lo que ella llamaba depresinprofunda. Trabajaba de contable en una oficina pequea,porel miedo que sentia a tener contacto con otras perso-nas, se consideraba "muy fea", (a pesar de ser bastanteatractiva), se senta como una basura, y como si estuvieraen un bando y el resto de las personas estubieran en el otro,el bueno. No se relacionaba socialmente y estaba segurade no poder hacerlo debido a su exagerada timidez,necesidad de cario y rechazo de si misma. Habia inten-tado suicidarse a los16 y 21 aos, sus padres la haban

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cogido a tiempo y la haban llevado inmediatamente alhospital. En ambos casos permaneci hospitalizadadurante poco tiempo y cada vez se negaba a tomarmedicacin fuera del hospital. Sigui viviendo con suscrticos padres a los que odiaba pero de los que no sabalibrarse. Se sinti abandonada por sus padres y decidino volver a arriesgarse a perderlos. Siempre se sentaaburrida y vaca y pasaba el tiempo libre durmiendo omirando la televisin, a pesar de ser inteligente y tener unttulo universitario.Tuvo una nica y corta relacin senti-mental con John, antes de venir a verme, estaba bastanteinteresado en ella, y la haba invitado a salir varias veceshasta que se cans de su hostilidad y de su necesidadde sentirse constantemente segura de que realmente laamaba y nunca la abandonara.

Rona vino a verme cuando estaba profundamentedeprimida despus de que John la dejara. En seguida medi cuenta de su historia, su inestabilidad emocional, suegocentrismo y sus reacciones fbicas y de pnico y vique probablemente no iba a ser una neurtica fcil y s unacliente difcil, lo que yo llamo una DC.

Tena razn. A veces era muy seductora y otras muyhostil conmigo. Aunque conoca la REBT, se mostrabaescptica ya que estuvo nueve aos yendo al psicoanalis-ta, que consideraba "profunda" pero "practicamente in-til". Me amenaz con dejar de visitarme desde la primerasesin, y durante los tres aos de tratamiento lo dejo dosveces durante un mes. Al principio me identific con suodiado y supercrtico padre, pero al cabo de un tiempo sevolvi excesivamente vinculada y dependiente de mi. Sesinti muy ofendida cuando me fui de la ciudad duranteunos dias para participar en unas charlas, talleres yconferencias, e insisti en hacer sesiones telefnicasdesde los hoteles donde me alojaba.

Siguiendo los principios de la REBT, acept a Ronacon sus dificultades e intent ensearle una y otra vezcmo aceptarse a si misma incondicionalmente, aceptar asus crticos padres y a su personalidad borderline, ascomo su estado anormal. Me mantuve firme y honesto,para hacerle entender que sus transtornos eran innatos, aligual que los de sus padres, a menudo se comportaba conhostilidad y le dije que era mejor, no que debia , cambiarsu hostilidad por su propio bien.

Aunque Rona se opona a la filosofa de la REBT deaceptarse completamente a si misma y a los dems, insisten demostrarle que los resultados que obtena de suhostilidad, odio a si misma y abandono, no valan la penay que slo la aceptacin incondicional de uno mismo tieneun resultado bueno. Mis esfuerzos, finalmente, prevale-cieron y antes de que se cumplieran los 6 meses de terapiaempez a "asimilar" y a convertirse en una seguidora de

la autoaceptacin. Se uni a una de mis habituales tera-pias de grupo y empez a acudir con regularidad a misTalleres del Viernes Noche, donde se hacen demostracio-nes de REBT con voluntarios. Tambin acudi a tallerescon sesiones de 4 horas que tenan lugar cada 2 semanasen el Instituto de Terapia Racional Emotiva de New York.En estos talleres y en las terapias de grupo, no par deintentar convencer a los dems participantes de la impor-tancia de aceptarse incondicionalmente a si mismo y alos dems.

Reducir su baja tolerancia a la frustracin fue lo masdficil, pero al final pude convencerla de que exigir unagratificacin inmediata a costa del dolor, no vala la pena.Por lo tanto, dejando a un lado lo incmoda que enrealidad se senta, empez a salir y a tener citas , a hacery mantener amistades con gente que crea poco fiable, atrabajar en una oficina mas grande, a esforzarse porsuperar su fobia de hablar en pblico, a aceptar misausencias de las terapias cuando yo estaba en la ciudad;dej de fumar e hizo una serie de cosas incmodas parapoder sentirse satisfecha en un futuro prximo.

Yo mismo, sus compaeros de terapia y los demsdel grupo, la ayudamos a adquirir varias tcnicas quecompensaran sus deficiencias. Durante este ltimo proce-so se volvi asertiva, empez a escuchar mas atentamentea los dems, aprendi a relacionarse con gente, se volviuna experta en entrevistas de trabajo e hizo unos cursosque le sirvieron para conseguir el certificado CPA. Almismo tiempo sus tendencias innatas y adquiridas a notener objetivos, pensar impulsivamente, exagerar la im-portancia de las cosas y falta de propsitos, mejorarono interfirieron menos en su conducta social y laboral.

Todava veo ocasionalmente a Rona en sesiones deterapia y en los Talleres del Viernes Noche y s de ella porvarios de sus amigos y parientes a los que me manda parasesiones de terapia. Rona, ahora, es tan solo moderada-mente neurtica, como la mayora del genero humano,pero como profesional clnico an percibo algunas carac-tersticas de su estado borderline que se ven reflejadas ensu conducta. Ahora se irrita o deprime en contadas ocasio-nes pero cuando esto ocurre, tartamudea y balbucea yadems se siente turbada y desorganizada. Tiene relacio-nes sociales sanas pero nunca se compromete con nadie.Nunca demuestra una marcada hostilidad pero en el fondose siente muy celosa de las personas que triunfan yparanoica ante la idea de que sus amigos la puedanutilizar. Es una brillante graduada en CPA pero a vecescree que su vida no tiene sentido, que carece de objetivosy que en realidad no esta verdaderamente integrada en elgnero humano. Rona, aunque haya mejoradosignificativamente, no esta totalmente curada. He repeti-

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do durante muchos aos que la REBT slo puede ayudara las personas a superar la neurosis de su psicosis ypersonalidad borderline trabajando mucho para llegar aaceptarse a si mismo y adquirir un grado mas alto detolerancia a la frustracin, Rona ha conseguido llegar aser mucho menos neurtica. Pero no me engao a mimismo con la creencia de que ella o cualquier otropsictico o individuo borderline a quien he prestadomi ayuda durante estos ultimos 43 aos esten verdadera-mente curados.

Tampoco he visto que ningn cliente con las carac-tersticas antes mencionadas de otros terapeutas, estenverdaderamente sanos incluso al cabo de muchos aos

de tratamiento. Sin embargo, llegan a mejorar ostensible-mente. Aunque siguen siendo psicticos o sufrentranstornos de tipob orderline.

Soy optimista, sin dejar de ser realista, creo que lasartes de la psicoterapia y de la farmacologa estan todavaa un nivel poco avanzado y creo que algn dia se fusiona-rn para ayudar a las personalidades borderline mas de loque se hace actualmente, quizs se les pueda llegar a curary dejarles igual que al resto del gnero humano, soloneurticos. Mientras tanto, el trabajo con este tipo depersonas sigue siendo extremadamente difcil pero tam-bin puede significar un desafo muy gratificante tantopara los clientes como para los terapeutas.

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