Fractura diafisiaria de húmero

Maestros:

Dr Guadalupe Mendoza

Dr Ricardo Salinas

Residente:

Dr Felipe Delgado R2

Miembro Superior

GENERALIDADES

3% total

Variedad terapeutica

Metodo conservador

Epidemiologia

Bimodal

30’s: Masc

50’s: Fem

60% > 50 a

Tercio medio comun

AO, tipo A mas comun

Alta energia

43% accidente auto

17% HPAF

Mecanismo de lesion

Klenerman

Directa: transversa, ala mariposa

Indirecta: espiral

Fuerzas de tension: axial, fx compresion en esponjosa proximal/distal

El desplazamiento y angulación de las fracturas muestran la acción muscular a nivel de la diafisis.

La energía del traumatismo también determina el desplazamiento.

Desplazamiento

Examen fisico

Dolor, ↑ volumen, deformidad

Sostenido por brazo sano

Crepitacion

Piel

Vascular

Neurologico Radial

Lesiones asociadas

Diagnostico.

Ap y lateral

Hombro y codo

TAC

RMN

Gammagrafia

EMG

Clasificacion

Localizacion anatomica: Pectoral mayor, deltoides.

Patron de fractura

Daňo asociado

Gustilo-anderson

Caracteristicas intrinsecas del hueso

AO

Tratamiento

No quirugico

Quirurgico

No quirurgico

Yeso colgante.

Férula en U.

Vendaje de Velpeau.

Férula en abducción.

Brace funcional.

YESO COLGANTE:

Cadwell 1933.

Reducción en fracturas acortadas.

Yeso ≤ 1 kg

1” extra a la fx

Cambio a brace?

Revision semanal

93%-96% de unión.

FERULA EN U.

En fracturas agudas con mínimo desplazamiento.

Desde axila hasta hombro , sobre deltoides.

Puede cambiarse por brace a las 2 semanas.

Irratable, angulacion, acortamiento

VENDAJE DE VELPAU.

En caso de no soportar yeso colgante, provisional.

Minimo desplazamiento

Extremos de la vida

FÉRULA EN ABDUCCIÓN.

Cuando reduccion lo requiere

Dificil de aplicar, pesado

BRACE FUNCIONAL

Sarmiento y cols., 1977.

Alineamiento gravitacional

Compresión de tejidos blandos.

Permite mov. de hombro y codo.

Aplicación aguda o después de dos semanas.

8 semanas post fractura

Ventajas

↓ deformidad

rotacional

Paralisis radial

Obesidad enmascara

Ejercicios pendulares, flexoextension

Ajuste frecuente

Colocacion 1” distal a la axila y 1” proximal a los condilos

Tratamiento no quirurgico

Desventajas

Posicion erecta

Consolidacion en varo

Obesidad angulacion

Contraindicaciones

Fx desplazadas (No union 1- 5%)

Lesion tejidos blandos

Perdida osea

Falta de coperacion

Metodos

922 px 1978-1990

Edad 36a (16-83)

75% cerradas

25% expuestas 76% HPAF

24% accidente auto

Brace 2” axila y 2” olecranon

Ejercicios pendulares, codo pasivos

15% 1/3 prox diaf

50% 1/3 ½

35% 1/3 dist

11% paralisis radial 78% cerradas

22% expuestas

Mecanismo de lesion 36% acc auto

34% HPAF baja vel

24% caida

6% otros1 semana 6 meses

HPAF 2 Semanas 4 meses

Resultados

Conclusiones

Seudoartrosis

<2% cerradas

6% expuestas

Deformidad

87% aceptable

Brace

Retirado 11.5 sem (8-22)

Movimiento

Hombro 95% perdida <25°, sin terapia fisica

Codo 76 % perdida <25%

Union 97%

Paralisis radial 11%

Inecesaria manipulacion

Deformidad aceptable

Klenerman : 20° de angulación A-P y 30° de varo.

15° de rotacion y hasta 3 cm de acortamiento.

Tratamiento quirurgico

Mal alineacion

Intolerancia

Codo flotante

Bilateral

Politraumatismos

Patologica

Plexo braquial

Arteria braquial

Segmentaria

Lesion tejidos blandos

TCE

Fx articular

Desplazada

Obesidad

Indicaciones

Relativas

Absolutas

Lesion vascular

Codo flotante

Lesion importante tejidos blandos

Placa

Diafisiaria, distal, expuesta, segementaria, patologica, falla de tx conservador

Abordaje anterolateral, posterior

8 corticales? Tornillos espaciados

Ventajas Rotacion, longitud,

angulacion mejorada

Reduccion exacta

Movilizacion inmediata

Exposicion N. Radial

Union >95%

Desventajas

Diseccion amplia, mayor tiempo qx.

Seudoartrosis 1-7%

Infeccion < 6%

Paralisis radial iatrogena 0-5%

Refractura retirado el implante

Placa bloqueada (LCP)

Tornillo bloqueado/cortical

No comprime hueso

↓ desvascularizacion

Necesita > fuerza torsion/falla

CIM

Diafisiaria, Patologica (>1 mets), conminutas, segmentarias, codo flotante

Infeccion 0-2%

Paralisis radial 3%

Union retardada 0-9%.

Ventajas Bloqueado: mantiene longitud y rotacion < invasivo, < desvascularizacion

Desventajas Inmovilizacion externa extra Inestabilidad rotacional, acortamiento Interferencia funcional hombro (8%), codo

(12%) Migracion Bloqueado: Dificil acceso distal Rimado: Portal

Complicaciones CIM bloqueado

Dolor de hombro

17%

Abordaje anterogrado y retrogrado

Geometria

Comparaciones en abordajes sin diferencias

No union

No fuerzas compresivas

Distraccion/rotacion al enclavar

Fx iatrogena en extension

Rimado

Situaciones especiales

Fracturas patologica

Objetivo: Dolor, funcion y

estabilidad

Pronostico: 16% sobreviven a 12 meses

Placa: MMC, estable, diseccion amplia

Clavo bloq: diseccion menor, estable, MMC, funcionalidad igual a placa

Fracturas expuestas

ATB profilacticos

Mismo abordaje

Implante?

Fijador externo transitorio

Immediate Plate Osteosynthesis of Open Fractures of the Humeral Shaft.Stephen Connolly, MD, FRCS(C); St. Michael's Hospital, Toronto, CA OKU, Dec 2004

Objetivo.

Determinar si la OS con placa es segura en fracturas expuestas

Metodos

53 px c/Fx exp Operados <24 hr

DIL + DCP Gustilo

8 fx aisladas 1: 26 px

9 otras fx 2: 13 px

36 politx 3: 14 px

14 px con lesion radial

Resultados 3 px amputados Manejo de herida

1 murio 36: 2a intencion

3 no seguimiento 6: cierre 1 tardio

5: injerto

46 px todos con <5° angulacion

40 px union a 18 sem

6 px retardo union

Conclusion Tecnica segura de OS en fracturas

expuestas

Placa espiral en fracturas diafisiarias oblicuas

Metodo

LC-DCP precontorneada en hueso

Proximal: lateral

Medio: anterolateral

Tipo A y B

Reduccion c/tornillos

Proximal subdeltoidea--lateral

Distal Pectoral/Deltoidea --anterior

A, B

Deltoides/pectoral Mayor

Ejercicios pasivos de hombro 1er dia postqx

C

• Desventaja: fijacion proximal limitada por

corredera bicipital y la porcion larga biceps

• Ventaja: preserva la insercion deltoidea; facilita

rehabilitacion del hombro

Toma de decisiones en fracturas diafisiarias

Fx. Diafisiaria

H.C., Rx., E.F. Fx.Expuesta

Cultivo herida

Manejo de

Tejidos B.

Grado III

Dano vascular

Fijador

externo

Compresion

Con fijador

No

Si

Brace

Rehabilitacion

Repetir

debridacion

Injerto de

hueso

Herida

sana

Grado I

Y II

RAFI

Placa

Situaciones

especiales

Fractura

Segmentaria

Clavo

Ante/

retro

Dano

vascular

Tx hombro

Codo

ipsilateral

Codo

flotante

Paralisis

N. Radial

Alto riesgo de dano

Herida abierta

Herida penetrante

Inestabilidad

severa

No

Observacion

Brace funcional

EMG a la

3-4 sem

Recupe-

racion

Continuar

Brace

No

Recupe-

racion

Exploracion

reparacion

Si

Fx Cerrada

DesplazadaNo desplazada

Reduccion

inadecuada

Yeso

colganteBrace

Reduccion

Callo

RAFI

•Placa

Compresion

•Clavo

bloqueado

Injerto hueso

Rehabilitacion

temprana

Fx. Patologica

Estadifi-

cacion

Lesiones multiples

Involucro extenso

Lesion

solitaria

Cl IM

rimadoClavo

bloqueado

DCP

cemento

o

Enfermedad

De base

Complicaciones

Lesion del nervio radial.

6%

90% neuroapraxia

Comun trazo espiral?… oblicuas, transversa

Momento de lesion

15% durante tratamiento

Exploracion rutinaria inecesaria

Recuperacion espontanea en lesion primaria 92%

Pollock y cols., 24 px lesion radial

22 recuperaron espontaneamente

1 dentro de trazo

1 dentro de callo

Bostman y cols., Lesion irreversible >3 a

Indicacion quirurgica obligada Fractura expuesta

Fractura cerrada + paralisis sin recuperacion >4 meses

Evaluacion EMG (intubado)

Supinador largo, 1ero recuperado

Tiempo de recuperacion (Green) Rx: distancia fx a inervacion de supinador largo

1 mm/dia…. + 30 dias

Dorsiflexores de muneca… mas tiempo

Ferula dorsiflexores:

↑funcion, ↑prension

Evidencia EMG antecede 4 sem a la clinica

Infeccion

Fx Expuesta

Desbridamiento

Osteomielitis

6 sem IV

Seudoartrosis

Normal 8-10 sem

Retardo 3-4 meses

Seudoartrosis 6-8 meses

Cualquier metodo de tx

Brace 2%

Placa 6%

Clavo flexible 8%

Tratamiento

Placa

Clavo

Acortar hueso

Perforar esclerosis

Autoinjerto

Fijacion rigida

Locking Compression Plates Used for Delayed Unions and Nonunions of the Diaphyseal HumerusDavid C. Ring, Peter Kloen, John J. Kadzielski, BA1; David L. Helfet; Jesse B. Jupiter; 1Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA and The

Hospital for Special Surgery, New York, New York, USA OKU Dec,2004

Objetivo Valorar resultado del uso de LCP en pacientes sin

consolidacion

Metodo27 px con prom 69 a

11 no union

16 retardo de union

Seguimiento a 12 meses postqx de LCP y autoinjerto

Falla

18 px Brace

5 px Clavo IM

4 px Placa

Resultados

26 px fx consolidada

1 px fractura arriba de placa

2 paralisis radial

Conclusiones

LCP estabilidad en px con pobre calidad osea

Osteoporosis no contraindica OS en fx no consolidadas

Autor Tx # Px

# no union/mala

union

Infec ciones

Paralisis Nervio Radial

Problema

Hombro/codo

Cx

revision

Fx iatro genica

Chapman Placa

Clavo

46

38

3/2

2/1

3

0

1

2

0/4

6/0

NA

NA

0

0

Mc

CormackPlaca

Clavo

22

21

1/0

2/0

0

1

0

3

0/0

4/0

1

7

1

2

Bolano Placa

Clavo

14

14

1/0

4/NA

NA

NA

NA

NA

1/NA

6/NA

NA

NA

NA

NA

Wagner Placa

clavo

17

19

0/0

1/0

1

0

1

0

0/0

8/0

0

4

0

0

Meekers Placa

clavo

80

81

0/0

12/0

0

0

4

4

0/0

2/9

3

18

0

4

Linn Placa

Clavo

25

48

1/0

0/1

1

0

1

0

0/0

1/3

9

22

0

1

Total Placa

Clavo

204

221

6/2

21/2

4

2

7

9

1/ 4

21/12

13

51

1

7

Estudios comparativos placa vs clavo

Conclusiones…

Conservador No desplazada, valguizada

Placa>Clavo Variables: abordaje, geometria, rimado,

tipo clavo, revision, no union, funcion, EXPERIENCIA

Clavo>Placa: patologica, segmentaria, gran conminucion