Traumatologa dental en la infanciaC. Garca Ballesta, L. Prez Lajarn, O. Corts Lillo, M. Lpez NicolsUnidad Docente de Odontopediatra. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Murcia.

Resumen

Palabras clave

En la infancia son frecuentes las lesiones bucales y faciales, ya que se calcula que uno de cada dos nios va a sufrir un traumatismo dental a lo largo de su vida. Cuando estos traumatismos producen hemorragia, prdida de conciencia, o ambas cosas, a menudo es el pediatra quin examina al nio por primera vez. En lneas generales, las lesiones dentales cuando se les compara con otras lesiones traumticas, se las considera como menos graves. Sin embargo, al tener el diente un bajo potencial en recuperar un estado de salud tras un trauma, la mayor parte de las lesiones en esta regin necesitan un diagnstico y tratamiento urgente. Aunque los sntomas y signos a menudo son complejos, el tratamiento preciso depende del diagnstico correcto. En este trabajo nos vamos a centrar en los traumatismos de los dientes temporales, permanentes jvenes, y las estructuras de soporte dental, enfatizando en el importante papel que representa el pediatra en el diagnstico y en la teraputica precoz. Igualmente, se expondrn las complicaciones, secuelas y tratamientos. Traumatismo dental; Denticin temporal; Diagnstico; Complicaciones.

Abstract

Key words

DENTAL TRAUMATOLOGY IN THE CHILD Lesions to the mouth and face are common during chilhood, since it is calculated that one of every two children suffers a dental traumatism during his or her lifetime. When these traumatisms produce haemorrhages, loss of consciousness, or both, it is often the paediatrician who is the first to examine the child. Dental lesions are generally considered less serious than other traumatic lesions. However, since teeth have little potential to recover their normal healthy state following a trauma, the majority of lesions in this region require urgent diagnosis and treatment. Although the symptoms and manifestations are often complex, the correct treatment depends on a correct diagnosis. In this project we are going to centre on traumatisms regarding deciduous teeth, permanent young teeth and dental support structures, whilst stressing the important role which the paediatrician plays in the diagnosis and speedy therapy. Possible complications, after effects and treatments shall also be outlined. Dental traumatism; Traumatisms of deciduous teeth; Temporary dentition; Diagnosis; Complications.

Pediatr Integral 2001;6(3):213-224.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Existe una estrecha relacin entre la frecuencia de los traumatismos dentales en la infancia y el crecimiento y desarrollo del nio. Son infrecuentes los traumatismos dentales en el primer ao de vida. No es raro si tenemos en cuenta que los incisivos erup-

cionan a los seis meses, y est limitada la capacidad de movimiento. Estadsticamente, el mayor porcentaje de las lesiones en los dientes primarios suele ocurrir entre los 1,5 y 2,5 aos, cuando an no se domina el andar. Cuando el nio comienza a caminar, con frecuencia cae hacia delante. La falta de coordinacin a esa edad le impide protegerse con sus manos de los muebles

u objetos que pueda encontrar al caer. Las mesas bajas son los obstculos ms frecuentes, por lo que es recomendable sugerir a los padres que los retiren de la casa hasta que los nios caminen con mayor seguridad. Las cadas desde las tronas altas tambin son motivo frecuente de lesiones dentales. En la denticin temporal, la incidencia de las lesiones va del

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FIGURA 1. Ante un golpe en el mentn, hay que pensar en la existencia de una fractura condilar o de las cspides externas de los molares. A) Esta nia de cuatro aos cay de un tobogn, golpendose en el mentn. En la exploracin intrabucal se apreci una fractura complicada de corona y raz a nivel del segundo molar temporal. B) Radiografa en la que se observa el trayecto oblicuo de la lnea de fractura.

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31 al 40% en nios, y del 16 a 30% en nias. Casi todas las lesiones abarcan los dientes anteriores en general los incisivos centrales superiores y por lo regular se afecta una pieza. El patrn facial es otro aspecto a considerar. Los nios que presentan incisivos protruidos tienen casi dos veces ms posibilidades de sufrir un trauma dental que otros con un resalte normal. Los nios que presentan crisis convulsivas presentan igualmente una mayor incidencia de traumas dentales. A estos pacientes es recomendable realizarles junto a dispositivos que protejan la cabeza protectores bucales, similares a los que se les fabrican a los deportistas. Una causa muy importante de lesiones orofaciales en preescolares es el maltrato infantil, situacin que a veces pasa desapercibida, tanto para el pediatra como para el odontlogo infantil.

Desde el punto de vista estomatolgico, es de destacar que el 50% de los nios maltratados presentan lesiones en la regin de la cabeza y el cuello; de stas, el 25% se observan en el interior de la boca o alrededor de ella. Los signos bsicos de maltrato son las heridas en varias fases de cicatrizacin, laceracin y rotura del frenillo labial superior, lesiones repetidas y otras cuya presentacin clnica no sea compatible con los antecedentes narrados por los padres. De las lesiones dentales, son ms frecuentes las luxaciones que las fracturas. Esto se debe a que en la denticin temporal el hueso alveolar posee espacios medulares grandes y es relativamente flexible, cediendo ante el golpe, lo que permite que los dientes se muevan, en lugar de sostenerlos firmemente y fracturarlos. Los escolares suelen lesionarse por jugar en el suelo y por

accidentes en bicicleta, mientras que en los adolescentes suelen relacionarse con actividades deportivas. EVALUACIN CLINICA La observacin inicial juega un papel fundamental para establecer un diagnstico conveniente e instaurar la teraputica adecuada. La exploracin extrabucal del paciente que presenta un traumatismo bucofacial debe incluir la observacin de heridas incisas, contusiones y abrasiones en cara y labios. Destacar que, ante cualquier lesin en el mentn, hay que tener en cuenta la posible fractura de la mandbula, que se suele localizar, en nios, a nivel de los cndilos. Tambin buscaremos fracturas en los molares, debido al golpe brusco de la arcada inferior sobre la superior (Fig. 1). Habr

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FIGURA 2. En la exploracin de un traumatismo debe observarse si existen heridas incisas en labio y/o lengua que puedan albergar fragmentos dentales. A) Este nio de siete aos sufri una fractura de ambos incisivos permanentes con herida en el labio inferior que lo perforaba en su totalidad. En la exploracin manual se apreci una tumefaccin dura a nivel de la herida. B) Bajo anestesia local se procedi a la exploracin, encontrndose varios fragmentos incluidos en la masa muscular.

que sospechar fracturas del maxilar, malares y mandbula cuando observemos asimetras al indicarle al nio que abra y cierre la boca. Si en una fractura de la corona dental hubiera laceracin en los labios, pensar que el fragmento podra estar incluido en la masa muscular antes de suturar (Fig. 2). Respecto a la exploracin intrabucal, el pediatra debe evaluar las laceraciones de mucosas y enca. Las zonas difciles de observar, bien sea por sangre o por restos alimenticios, deben limpiarse con una gasa hmeda en suero fisiolgico. Se revisarn los dientes para buscar las anomalas en la oclusin, as como desplazamientos y fracturas. Una hemorragia por el surco gingival puede ser orientativa de una luxacin o de una fractura de la raz. Hay que evaluar la movilidad de los dientes, tanto en direccin vertical como horizontal, bien sea con los dedos o con un abatelenguas. Recordar que los dientes primarios, que ya tienen una reabsorcin fisiolgica, o los permanentes recin erupcionados

pueden tener algo de movilidad sin que exista traumatismo. Se sospechar una fractura del proceso alveolar si al mover un diente, se mueven varios ms. Una lesin del ligamento periodontal se presumir cuando al percutir suavemente un diente se produzca sensibilidad o dolor. Al evaluar la sensibilidad o movilidad de los dientes, se har comparando con los de la zona no afectada. En los dientes fracturados habr que observar la posible exposicin pulpar, fcilmente detectable porque se ver como un punto de sangrado en la corona. TIPOS DE LESIONES DENTALES Y DEL LIGAMENTO PERIODONTAL En preescolares, son ms frecuentes las luxaciones dentales que las fracturas. Las fracturas dentales pueden afectar la corona, la raz o ambas. Las de la corona pueden limitarse al esmalte, afectar a la dentina, o incluir la pulpa. La lesin pulpar es la ms complicada y difcil de tratar, por lo

que debe de remitirse al odontopediatra para un tratamiento precoz. El ligamento periodontal es una hamaca fisiolgica que sostiene al diente en el alvolo, por lo que tras un impacto se puede lesionar provocando la luxacin del diente. El grado mximo de este tipo de lesin sera la avulsin. Igualmente se puede fracturar el hueso alveolar. Aunque existen varias clasificaciones de los traumas dentales, nosotros seguiremos la descrita por Andreasen, que es la que est aceptada por la OMS en su Clasificacin Internacional de las Enfermedades de 1978, particularizando las pautas de diagnstico y actuacin segn sean en la denticin primaria o permanente inmadura (Tabla I y Fig. 3) Fractura de la corona Estas fracturas se clasifican segn el grado de afeccin de la estructura dental, ya que se puede fracturar slo el esmalte, el esmalte y la dentina o complicarse an ms, con la exposicin del nervio.

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TABLA I. Clasificacin de los traumatismos dentales.

Lesiones dentales - Infraccin (fractura incompleta) de la corona - Fractura de la corona - Fractura de la raz - Fractura de la corona y raz - Lesiones del ligamento periodontal - Concusin (sensibilidad) - Subluxacin (movilidad) - Desplazamiento dental (intrusin, extrusin, luxacin lateral). - Avulsin (prdida del diente) Lesiones seas - Fractura de la pared alveolar - Fractura del proceso alveolar - Fractura de maxilar o mandbula.

FIGURA 3. Esquema de las posibles lneas de fracturas dentales.

Raz

Ligamento periodontal

Pulpa Dentina Esmalte

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La fractura que afecta exclusivamente al esmalte se observa como un diente natural con prdida de una pequea parte de tejido duro. El color de su estructura si lo comparamos con otro diente sano se ver uniforme. En cambio, si existiera una fractura que tambin afectara a la dentina, se observara en la corona fracturada una zona amarilla. Tal como indicbamos anteriormen-

te, la aparicin de una zona roja, hemorrgica, nos indicar que se ha expuesto la pulpa. Ante cualquier fractura de la corona es necesario tener en cuenta la localizacin de los fragmentos fracturados por dos razones. Primera, porque puede incrustarse en la lengua o en el labio si existiera una herida incisa, o bien puede aspirarse o deglutirse; y en segundo lugar,

porque uno de los tratamientos que se puede realizar es pegar el fragmento fracturado a la corona remanente. El tratamiento inmediato de las fracturas localizadas slo en esmalte consiste, en lneas generales, en suavizar el diente, evitando as las irritaciones que pueda producir en los labios y la lengua. Si la fractura afecta a la dentina, los tbulos dentinarios (que constituyen esta zona del diente) se ponen en contacto directo con el exterior, permitiendo que diversos estmulos fro, calor o tacto afecten a la pulpa produciendo hipersensibilidad. La pulpa tiene una gran capacidad de regeneracin, obstruyendo estos tbulos, con lo que la sensibilidad disminuye. Pero en un porcentaje alto, fundamentalmente en los dientes definitivos recin erupcionados tienen una mayor cantidad de tbulos por milmetro cuadradoes posible que los estmulos trmicos excedan la capacidad regenerativa de la pulpa, dando lugar a una inflamacin y necrosis de la misma. Por ello, es importante que ante estas situaciones se derive al odontopediatra el paciente, que colocando una capa protectora en la dentina fracturada (adhesivo dentinario) disminuya las complicaciones. El tratamiento que el profesional puede realizar sobre este tipo de fracturas se encamina a la proteccin del nervio y a la reconstruccin de la morfologa dental fracturada; para ello, se utilizan materiales de resina sinttica o incluso el fragmento dental (Fig. 4). A este respecto, resear que cuando se enve el fragmento fracturado, ste debe incluirse en suero fisiolgico o simplemente en agua para evitar su deshidra-

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FIGURA 4. En caso de fractura de corona de dientes permanentes es importante localizar el fragmento fracturado. A) Fractura de corona con exposicin de esmalte y dentina. B) Fragmento de diente correspondiente al caso. C) Mediante tcnicas de restauracin con resina, el fragmento dental puede ser recolocado en su posicin.

FIGURA 5. Nio de dos aos con fractura de ambos incisivos, uno que afecta al esmalte y la dentina y el otro con un prolapso pulpar debido a que no recibi tratamiento. Ntese la gran proliferacin pulpar fuera de la cavidad fracturada.

tacin, ya que, si est seco a la hora de recolocarlo, dara una alteracin de color, ms blanco que el diente normal. Si hay exposicin del nervio (fractura complicada de corona) es urgente el tratamiento dental. Tengamos en cuenta que la pulpa casi inmediatamente sufre una contaminacin bacteriana, por lo que el tratamiento se enfocar en eliminar la misma. En los dientes maduros se llaman as los que tienen el pice cerrado, cosa que ocurre generalmente a los tres aos de la erup-

cin el tratamiento es relativamente sencillo: eliminacin de la pulpa. Pero si el pice est abierto, tal como ocurre en los dientes recin erupcionados, el tratamiento se fundamenta en la eliminacin de la pulpa inflamada y la conservacin de la pulpa sana remanente (pulpotoma). En la denticin temporal las pautas de tratamiento sern, en lneas generales, similares (pulpotoma). No se debe dejar una pulpa expuesta sin tratar, pues, adems de que evolucionan a la necrosis, es posible un prolapso

de la misma, que conducira a la extraccin de la pieza (Fig. 5). Fractura de la raz Afectan al cemento (capa ms externa de la raz), dentina y pulpa. Clnicamente son las fracturas ms difciles de ver en la inspeccin, como resulta obvio. En ciertas ocasiones, al palpar digitalmente la corona del diente, sta se mueve, aunque el grado de movilidad va a variar segn la localizacin de la fractura. As, cuanto ms baja sea la fractura de la raz, mayor

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FIGURA 6. Fractura de raz en denticin temporal. Aunque en la clnica puedan parecer normales, la fractura de raz de estos incisivos centrales superiores es notoria en la radiografa.

ser la movilidad. Adems, observaremos que a nivel de la enca hay una hemorragia, condicin que tambin ocurre si existe lesin del ligamento periodontal. El diagnstico de certeza nos lo dar una radiografa periapical de la zona. Bsicamente, el tratamiento, en la denticin permanente, consiste en la ferulizacin del diente a los vecinos por un plazo no inferior a tres meses, aunque el pronstico es variable con relacin a la curacin. En los dientes temporales, la situacin de la lnea de fractura es el elemento que rige el diagnstico. Las fracturas del tercio superior de la raz son las de mejor pronstico. Si el segmento incisal es estable se conserva la raz, ya que la pieza conserva su vitalidad y se reabsorbe normalmente. Las fracturas del tercio medio de la raz del diente temporal, por lo general, son muy mviles y es mejor extraerlas (Fig. 6), con la precaucin, al extraer el segmento radicular, de no lesionar el germen del diente permanente en desarrollo. Fractura de la corona y raz En estas situaciones, lo que se fractura es el esmalte, la den-

tina y el cemento, pudiendo ser tambin, como en las fracturas de corona complicadas, con exposicin del nervio. Clnicamente, se observa que la lnea de fractura comienza a nivel de la enca, extendindose atrs, hasta la base del hueso. En la palpacin digital observaremos que hay una movilidad en los fragmentos, aunque este desplazamiento a veces es mnimo. Para determinar la extensin de la lnea de fractura debe retirarse el fragmento coronal buscando la exposicin de la pulpa. En los dientes permanentes el tratamiento puede realizarse de diferentes maneras segn sea la extensin y localizacin de la fractura. En la denticin temporal, generalmente, estos dientes acaban siendo extraidos. Sensibilidad (concusin) El grado mnimo de lesin del ligamento periodontal se denomina concusin, situacin que ocurre al lesionarse unas pocas fibras periodontales como consecuencia del trauma. Aunque el diente si intentamos movilizarlo no presenta desplazamiento, la pieza duele al morder o a la percusin con un abatelenguas. En principio, aunque no requiere tratamiento la restitutio ad integrum se produce fijndose el diente por s solo en una semana la nica recomendacin es que al nio se le d una dieta blanda y que poco a poco consuma alimentos normales segn su tolerancia. Es conveniente realizar revisiones peridicas del diente, por si se han daado las estructuras vasculares del pice, que posteriormente puedan dar lugar a una necrosis de la pulpa. Estos principios son similares tanto en la denticin primaria como en la definitiva.

Movilidad (subluxacin) Es un grado mayor de lesin del ligamento periodontal. Al valorar la movilidad, se aprecia movimiento anormal en sentido horizontal. Hay hipersensibilidad a la presin y a la percusin y es posible la aparicin de hemorragia alrededor del borde gingival. A veces, se aprecia que el diente est un poco ms protruido debido al edema apical. Es preciso instruir al nio para que evite comer con los dientes afectados, y en un mes efectuar un control clnico radiolgico. No se debe colocar frula alguna y el pronstico suele ser favorable. Desplazamiento del diente (luxacin) Son las lesiones tpicas en los dientes primarios. Se producen con ms frecuencia que la fractura de corona o de raz, debido a la flexibilidad del hueso alveolar y a que las races tienen poca profundidad. Existe discrepancia de opiniones en cuanto al tratamiento de las piezas primarias desplazadas. Algunos autores, ante el temor de daar los dientes permanentes en desarrollo, recomiendan extraer los dientes primarios desplazados. Otros recomiendan retener la pieza afectada hasta que la evolucin indique la necesidad de extraerla. Nosotros somos partidarios de extraer los dientes que no pueden ser devueltos a su posicin o en nios muy pequeos -si las piezas se mueven mucho- ante el peligro de broncoaspiracin. Igualmente, los nios que toman bibern o se chupan el dedo pueden desalojar los dientes luxados despus de colocarlos en su posicin original, por lo que en es-

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FIGURA 7. A) Intrusin de los incisivos superiores. Se puede dejar que reerupcionen. B) Slo se realizar la extraccin si surgen complicaciones, como en este caso que apareci un absceso.

FIGURA 8. Luxacin lateral con rotura sea aprecindose los pices de los dientes. En estos casos es necesario realizar la exodoncia del diente temporal.

tos casos tambin conviene la extraccin. Segn la direccin del objeto que golpea al diente, la luxacin puede ser intrusiva, extrusiva o lateral. La intrusin de un incisivo primario es tal vez una de las lesiones ms graves que le puede ocurrir al germen dental permanente en desarrollo. Es preciso realizar una radiografa lateral, ya que si el incisivo intrudo toca el germen permanente, es necesario extraer el diente primario. Si no tiene contacto con el germen y est dirigido ms hacia labial, se debe permitir que reerupcione, cosa que suele ocurrir en dos a seis meses en el 90% de los casos. Los controles deben hacerse cada mes hasta que el diente primario termine de salir por comple-

to. La extraccin dental est indicada cuando se presenta un absceso o una fstula (Fig. 7). En los dientes permanentes la intrusin casi siempre producir complicaciones, tanto en la pulpa como en la raz. Clnicamente, se observar que la corona, al compararla con los dientes vecinos, ha disminuido de altura. Aunque existen varias opciones de tratamiento (traccin ortodncica del diente, extraccin y recolocacin en su posicin original), con frecuencia, al igual que ocurre en los dientes temporales, se puede permitir al diente permanente inmaduro que reerupcione, cosa que suele ocurrir al cabo de unos seis meses. El desplazamiento lateral de un diente hacia atrs, se acompaa de fractura del hueso alveolar. En esta situacin es nece-

sario colocar los dientes en su posicin normal y ferulizarlos para mantener el apoyo que proporciona el alvolo. Algunos autores recomiendan la extraccin en vez de la ferulizacin de las piezas primarias, aduciendo que es difcil colocar un dispositivo adecuado de inmovilizacin en un preescolar poco colaborador y la posible lesin que pueda producir en las piezas permanentes. Nosotros somos partidarios de realizar este tipo de maniobra, ya que as mantenemos la longitud de la arcada dental, evitando la prdida de espacio y la necesidad de colocar un mantenedor de espacio. Slo se realizar la extraccin si surgieran complicaciones (Fig. 8). La luxacin lateral de un diente permanente requiere la recolocacin y ferulizacin del mismo durante diez a doce das.

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FIGURA 9. Luxacin extrusiva. Hay aumento de la corona clnica del diente y hemorragia gingival.

TABLA II. Actuacin de urgencia en caso de diente permanente avulsionado.

Tratamiento en el sitio del accidente 1. Reimplantar inmediatamente la pieza si es posible, y si est contaminada lavarla con agua antes de reimplantar. 2. Si es imposible reimplantar la pieza inmediatamente, se la colocar en el mejor medio de transporte disponible. 3. Sujetar el diente siempre por la corona. 4. No raspar ni frotar con gasa la raz. Medios de transporte 1. Solucin salina proporcionada de Hanks. 2. Leche. 3. Solucin salina. 4. Saliva (del vestbulo de la boca). Derivar de inmediato al odontopediatra

La luxacin extrusiva de un diente temporal se caracteriza por un aumento de la corona clnica del diente y hemorragia gingival (Fig. 9). En esta situacin, s es recomendable la extraccin por el peligro de broncoaspiracin. En la denticin permanente el diente se volver a colocar en su posicin por presin digital y se ferulizar. Avulsin Es el desplazamiento completo de un diente desde su base alveolar. La lesin constituye del 7 al 13% de todas las lesiones de los dientes primarios. De los permanentes, se observa sobre todo en nios de siete a diez aos, cuando los incisivos su-

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periores erupcionan. A esta edad ni el periodonto ni las races estn bien formadas, por lo que el hueso alveolar es flexible. La primera medida y de mayor importancia es localizar toda la pieza desarticulada, para descartar intrusin o su desplazamiento a tejidos blandos. Los dientes primarios avulsionados no se reimplantan. Entre las razones para no hacerlo estn: la alta frecuencia de necrosis pulpar, infecciones y posible lesin a los dientes permanentes. Otra situacin sera la avulsin de un diente permanente, que siempre se debe intentar reimplantar. El xito del reimplante va a depender de dos factores muy importantes, que son:

dnde se conserv el diente y el perodo de tiempo que transcurri entre la lesin y el tratamiento. Si es posible, el diente debe colocarse de inmediato en el alvolo, cosa que pueden realizar los maestros, padres, enfermeras o mdicos. Si no lo fuera, debe conservarse el diente en el medio ms fisiolgico (nunca en seco, ya que los fibroblastos mueren en 20 minutos y el pronstico es muy malo). Entre los medios que mejor conservan se encuentra el suero fisiolgico y la solucin salina proporcionada de Hanks, pero ms accesible es la leche. Se considera que la leche constituye un buen medio para el transporte de un diente permanente avulsionado, porque puede conseguirse fcilmente en el lugar del accidente y tiene un pH y osmolaridad compatible con la vitalidad celular. La leche mantiene vivos los fibroblastos al menos tres horas, tiempo suficiente para que el nio llegue al odontopediatra y se realice el tratamiento. El pediatra o la persona que maneje el diente deber hacerlo por la corona evitando tocar la zona de la raz. sta no debe lavarse o secarse con gasa de ninguna manera. Si existiera algn cuerpo extrao se quitar enjuagando con suero fisiolgico. Es fundamental no tocar el ligamento periodontal que est adherido a la superficie radicular (Tabla II). CAMBIOS POSTRAUMTICOS EN LOS DIENTES Tras un traumatismo, el cambio de color de la corona dental es el hecho ms significativo; lo que indica que hay una lesin en el nervio.

Despus de un trauma dental, es aconsejable realizar controles peridicos para, adems de vigilar el tratamiento inicial, prevenir las complicaciones que surjan, pues el objetivo es mantener el diente en la arcada el mayor tiempo posible. Las alteraciones del color en la corona son los cambios ms obvios despus de un trauma. Los productos de degradacin de la hemoglobina penetran en los tbulos dentinarios y al principio cambian el color de la corona a un tono rojizo, y conforme se desintegran, el esmalte adquiere un tono azul grisceo (Fig. 10). El cambio de rojizo a azul dura unas semanas. Con el tiempo, puede desaparecer un poco el color gris. Si la pulpa no se necrosa, la desaparicin es total. En las luxaciones intrusivas o extrusivas, el paquete vasculonervioso que penetra en el diente se va a seccionar. En estas situaciones lo ms probable es que al cabo de unas semanas aparezca un color grisceo en la corona, lo que indica que la pulpa se ha necrosado. En todas las luxaciones, pero especialmente en la avulsin pueden aparecer fenmenos de reabsorcin radicular. sta es debida a que cuando se lesiona el ligamento periodontal y el cemento, por un fenmeno de aposicin/reabsorcin sea, se incrementa la actividad osteoclstica en la zona, que acaba con la desaparicin de la raz. Los fenmenos iniciales de reabsorcin radicular se detectan fcilmente en la radiografa periapical y se tratan de una manera efectiva. Por eso, es muy recomendable aconsejar que el nio sea revisado mensualmente, ya que si se instaura este fe-

FIGURA 10. El cambio de color de la corona es la complicacin ms frecuente, adquiriendo un color azul grisceo.

FIGURA 11. Hipoplasia de esmalte en un incisivo permanente por la intrusin traumtica de un diente temporal .

nmeno, el tratamiento dental pierde efectividad y ser inevitable la prdida del diente. ALTERACIONES DE LOS DIENTES EN DESARROLLO Despus de un trauma en los dientes de leche hay que informar a los padres que las piezas permanentes pueden mostrar alteraciones. Durante la formacin inicial, los dientes permanentes anteriores estn muy cercanos al pice radicular de sus predecesores temporales. El trauma de un diente primario puede afectar a la formacin del permanente. Pero igualmente, las complicaciones que surjan en el diente temporal, si no es tratado, pueden alterar la calcificacin del sucesor. Entre las secuelas que pueden ocurrir en el diente permanente estn: la hipoplasia, la hipocalcificacin, la dilaceracin

de corona y raz y la alteracin del trayecto de erupcin. Los traumatismos fundamentalmente las intrusiones acontecidos antes de la calcificacin de las piezas permanentes, que se completan a los cuatro aos, en un porcentaje elevado de los casos producen hipoplasia o hipocalcificacin del esmalte. Las zonas hipoplsicas son blancas o amarillentas y son fcilmente restaurables. Es factible que aparezcan lesiones ms graves, como malformaciones de corona y races y secuestro de la yema de las piezas permanentes. El pediatra debe informar a los padres del nio que las piezas permanentes pueden estar afectadas, fundamentalmente en la cara facial del diente (Fig. 11). Hay trabajos que sealan que la frecuencia de las alteraciones en los dientes permanentes, si se realizan tratamientos conservadores (endodoncia) en los tem-

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porales traumatizados, es superior a si no se realizan o se hace extraccin. Nosotros somos partidarios del tratamiento endodncico de los incisivos primarios desvitalizados y traumatizados, por varias razones: posibilidad de problemas de lenguaje, alteracin de los patrones de erupcin y alineacin defectuosa de los permanentes. Un aspecto tambin importante es que la ausencia de dientes anteriores puede afectar a la imagen que de s mismo tiene el nio. FRACTURAS SEAS Se sospechar ante la limitacin de movimientos y desviacin lateral al abrir la boca. En los nios, las fracturas de los huesos de la cara son poco frecuentes. Los estudios indican que del 1,5 al 8% de las fracturas faciales se presentan en nios menores de 10 aos. Si excluimos las nasales, las ms frecuentes son las de la mandbula. Las fracturas del tercio medio de la cara son an ms raras. Debido a la gran bveda craneana y a la elasticidad de los huesos, en los nios esta regin est protegida y, cuando ocurre una fractura, suele afectar al hueso frontal con lesin de la rbita. Las fracturas de Lefort no suelen aparecer en nios. El diagnstico y el tratamiento de este

tipo de fracturas no son objeto de este artculo. Respecto a las fracturas de mandbula, la localizacin se relaciona con la edad. La presencia de dientes primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes da lugar a una gran proporcin entre diente y hueso, que facilita las fracturas en esta zona. En los nios, ocurre en la porcin ms dbil del hueso, que es el cndilo, o en sitios de formacin de dientes, que por lo general son las regiones de incisivos y caninos. Los signos clnicos incluyen inflamacin local, equimosis, maloclusin y limitacin de movimientos. La otorrea puede indicar fractura de cndilo. En la apertura, se apreciar desviacin de la mandbula hacia el lado afectado. En los casos bilaterales, puede parecer que hay mordida abierta. Las lesiones con desplazamiento dentario van a tener repercusiones en el proceso alveolar. Las lesiones localizadas del diente o del hueso alveolar pueden aparecer aisladas o junto a fracturas faciales. Una lesin por compresin del hueso alveolar es frecuente cuando hay concusin o luxacin intrusiva. Las luxaciones laterales cursan generalmente con fractura de la pared vestibular del diente e incluso fractura de todo el proceso alveolar. El sitio de la

fractura se identifica a la palpacin y al comprobar la movilidad del diente. BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Andreasen J. O., Andreasen F. O. Lesiones dentarias traumticas. Buenos Aires: Panamericana; 1994. Es un atlas destinado a proveer, al profesional privado o del servicio de urgencia de un hospital, una gua fcilmente accesible para el tratamiento inicial de un trauma dental agudo. 2.*** Garca Ballesta C. Lesiones traumticas de los dientes en desarrollo. En: Barbera Leache, E, Boj Quesada J. R., Catal Pizarro, M., Garca Ballesta C., Mendoza Mendoza A. editores. Odontopediatra. Barcelona: Ediciones Masson; 1995. p. 269-294 Se analizan con detenimiento las lesiones que pueden ocurrir en los grmenes permanentes como consecuencia de un trauma en la denticin temporal, as como los mtodos de tratamiento. 3.** Garca Ballesta C. 8: Tratamiento de los traumatismos dentales en nios y adolescentes En: Bascones Martnez, A. editor. Compendio de Odontologa. Madrid: Trigo Ediciones; 1999. p. 1937-1953. Se estudian detalladamente los diferentes tipos de fracturas dentales. Va enfocada ms al profesional de la odontologa o a sanitarios muy interesados en el tema. 4.** Garca Ballesta C. Manifestaciones estomatolgicas en el nio maltratado. Revista Europea de Odontoestomatologa 1989; 5 (8): 517521. Se detallan las posibles lesiones, su frecuencia y localizacin en el caso del maltrato en la infancia.

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Caso clnicoUna nia de tres aos de edad se present a tratamiento cinco das despus de un traumatismo en el rea de los incisivos superiores. La historia mdica fue negativa. El examen clnico revel que los dos incisivos superiores presentaban una disminucin de la lon-

gitud de la corona clnica. Debido a que ya haban pasado cinco das, los dientes no se reposicionaron. En los controles de seguimiento se observ que los dientes haban reerupcionado, presentando un color normal excepto en uno que presentaba una pigmentacin parduzca de la corona.

Ocho meses despus del traumatismo apareci un absceso y a continuacin una fstula en el incisivo afectado, que haba adquirido una tonalidad ms oscura. Se diagnostic de necrosis pulpar con absceso, procedindose a la extraccin. La erupcin del diente permanente fue normal.

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ALGORITMO: TRAUMATISMO DENTAL

TRAUMATISMO DENTALTraumatismo dental

Fractura diente

Movilidad diente

Localizar fragmento

Punto de sangrado en corona

Slo un diente

Varios dientes

S

No

Luxacin o fractura raz

Fractura sea

Fractura complicada

Fractura no complicada

Tratamiento urgente

Tratamiento diferido

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