TRAUMATISMO TORACICO

UN POCO DE NUMEROS

• Alrededor de un 25% de las muertes relacionadas con traumatismo no militar son ocasionadas por traumatismo torácico y la mayor parte de las muertes se suscita después de que el paciente llega al hospital.• La mortalidad es baja (5%) en caso de lesiones

torácicas aisladas, y alcanza el 33% cuando hay afección de dos o mas sistemas. • Se considera que asta el 10% de estas muertes

pueden haberse prevenido en la sala de urgencias

• Las lesiones penetrantes tienen un mecanismo diferente al de los traumatismos contusos.• Casi todas las lesiones penetrantes producen

neumotórax, y en mas de 75% de los pacientes se observa heumotórax.• El traumatismo contuso causa lesión por uno o

más de diversos mecanismos. Compresión (rotura de órganos), traumatismo directo (fractura) y fuerzas de aceleración y deceleración (cizallamiento y desgarre de vasos).

Accidentes de tráfico (80-85%),

caídas (caídas casuales, precipitaciones desde grandesalturas, etc.) que representan el 10-15%,

accidentes laborales,agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente.

PARED TORÁCICA, BRONQUIOS, PULMONES Y DIAFRAGMA

• Es considerable el índice de mortalidad en los pacientes con traumatismo torácico que es acompañado de sufrimiento respiratorio agudo o grave.• Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan

a urgencias con traumatismo de tórax necesitan intubación endotraqueal casi inmediatamente después de su arribo a la sala de urgencias.

• En personas con traumatismo torácico contuso, los factores mas frecuentes relacionados con sufrimiento respiratorio agudo son: choque, estado de coma, fracturas costales múltiples y hemoneumotorax.

• En traumatismo penetrante, el sufrimiento respiratorio es consecutivo a choque grave o hemoneumotòrax.

REANIMACIÓN INICIAL, CONTROL DE LA PERMEABILIDAD Y VENTILACIÓN.

• Es importante establecer el diagnostico de la causa del sufrimiento respiratorio de inmediato.• Si el paciente esta haciendo poco o ningún

esfuerzo por respirar, el trastorno mas probable es una disfunción del SNC, a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, farmacos o lesión de la medula espinal.

• Si esta tratando de respirar pero desplaza poco o nada de aire, se sospechara de obstrucción de las vías respiratorias altas.• Causas de obstrucciones de las vías respiratorias

altas en personas comatosas: -Prolapso de la lengua hacia la faringe. -prótesis dentales -vomito -coágulos sanguíneos en faringe, laringe o parte alta de la tráquea.

• En ocasiones, el traumatismo directo origina fractura de la laringe o separación cric traqueal. Ante sospecha de alguna lesión de la laringe, se lleva a cabo el examen endoscópico en el quirófano. También hay que estar preparados para realzar de inmediato dtraqueostomia de urgencia si se obstruye la vía respiratoria.

• Cuando el paciente esta tratando de respirar y los ruidos respiratorios son deficientes pese a que la vías respiratorias altas parezcan ilesas, se consideran problemas torácicos, como tórax inestable, hemoneumotorax, lesión del diafragma o daños al parénquima pulmonar.• En todos los casos de sufrimiento respiratorio, hay

que asegurar la permeabilidad respiratoria. Luego de lograr ésta, se proporciona oxigenación y ventilación optimas.

PARO CARDIACO CONCURRENTE O CONSECUTIVO A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

• Si el paciente tiene un retorno venoso deficiente a causa de hipovolemia, la ventilación con presiones excesivas podrá reducir aún más el retorno venoso y ocasionar paro cardiaco. A los sujetos hipovolémicos probablemente se les ventilara con volúmenes corrientes de solo 5 a 8 ml/kg a una frecuencia de 10 a 14 veces/min hasta que mejore el retorno venoso.

• Si hay lesión pulmonar o se encuentran burbujas su pleurales frágiles, la insuflación enérgica podrá ocasionar neumotórax a tensión de desarrollo rapido, reduciendo aun mas el retorno venoso.• Aun cuando los pulmones estén normales, una

presión ventilatoria que sobrepase 70 a 80 cmH2O ocasionara daño pulmonar• La hiperventilación excesiva también puede

producir alcalosis intensa, disminuir las concentraciones de calcio ionizado y originar las arritmias graves.

• En todo individuo con una lesión pulmonar, sobre todo el que tiene hemoptisis, se considera el riesgo de una eventual embolia gaseosa isquémica, en particular cuando se utilizan presiones ventilatorias altas. La hemorragia intrabronqueal también puede anegar los alveolos normales y originar hipoxemia grave.

• Los reflejos vaso vágales son raros en los lesionados, pero pueden presentarse durante la inserción de tubos endotraqueales, nasogástricos o torácicos.

REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN

PELIGRO LA VIDA.• Examen físico completo y detallado• Rx. Tórax• Gases Arteriales• Monitorización (oximetro y ECG)

NEUMOTORAX POR TENSION

• El Dx debe sospecharse sólo con base en fundamentos clínicos.• Su presentación incluye: disnea, hipoperfucion,

distención de las venas del cuello, nota de percusión hiperresonante en el lado afectado y desviación traqueal al lado opuesto.• No es necesario observar todos los elementos de

presentación para sospechar el Dx.

• Si se sospecha neumotórax por tención, la siguiente intervención debe consistir en la inserción de una cánula pequeña (que es característico que sea una un catéter intravenoso de calibre 14) a través de la pared torácica hacia el espacio pleural.• El objetivo de esta intervención radica en

convertir el neumotórax por tensión en neumotórax abierto.

• Una vez que se descomprime el neumotórax por tensión la perfusión del paciente suele mejorar en cuestión de segundos. • Es necesario completar la exploración inicial e

insertar una sonda torácica (toracotomía con sonda) tan pronto sea factible.• La ausencia de mejoría después de la

descomprensión significa que debe buscarse de inmediato otra causa de hipoperfucion.

• Si las venas del cuello continúan distendidas, debe sospecharse taponamiento cardiaco por sangre pericárdica y tratarse sin demora.

• No debe obtenerse una radiografía torácica sino hasta después de practicarse la toracotomía con sonda y de que haya mejorado la perfusión del paciente.

NEUMOTORAX A TENSIONMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

DOLOR TORACICO

FALTA DE AIREDIFICULTAD

RESPIRATORIATAQUICARDIAHIPOTENSION

TRAQUEA DESVIADA

AUSENCIA DE M.V

DISTENCION DE VENAS DEL

CUELLOCIANOSIS

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO

DESCOMPRESION INMEDIATA

TAPONAMIENTO PERICARDICO

• Las lesiones contusas y penetrantes pueden ocasionar que se acumule sangre en el pericardio. Las heridas por puñalada a la porción media del tórax son la causa mas común, también las fuerzas compresivas contusas al corazón anterior pueden romper la aurícula derecha o su apéndice ocasionando la llenada del pericardio de sangre.

• La presentación del taponamiento es similar al del neumotórax por tención: ambas lesiones obstruyen el retorno venoso al corazón. Además de la hipoperfucion y distención de las venas del cuello, el paciente tiene ruidos cardiacos «apagados», sin embargo, los sonidos respiratorios deben ser audibles bilateralmente y la traque debe encontrarse en la line media.

• Pese a la percardiosentesis de urgencias que es el tratamiento inicial del taponamiento cardiaco, el control de la hemorragia requiere intervención quirúrgica inmediata. La administración de un bolo intravenoso de liquido para incrementar de forma temporal el llenado de presión de la aurícula derecha puede ser útil para aumentar el gasto cardiaco durante 1 o 2 min mientras se realizan los preparativos para la pericardiocentesis.

CONTUSIÓN MIOCARDICA

• Compresión de el corazón entre el esternón y columna vertebral

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Equimosis• Dolor torácico• Taquicardia• Palpitaciones• Signos y síntomas

de estado de choque

HEMOTORAX MASIVO

• Cada hemitorax es capaz de contener alrededor de 40 a 50% del volumen de sangre circulante en el humano. Pese a que el hemitorax suele estar lleno de aire, una cantidad pequeña de sangre y de tejidos pulmonares, la sangre puede acumularse rápidamente en el espacio pleural.

• El Hemotorax masivo en el adulto se define como 1500 ml o más; es decir, cerca de 2/3 partes del espacio disponible en el hemitorax se encuentra ocupado por sangre.• El hemotorax masivo es un peligro de muerte

debido a tres mecanismos: La hipovolemia aguda hace que la precarga sea inadecuada para mantener el funcionamiento efectivo del ventrículo izquierdo.

• En segundo lugar, el pulmón colapsado induce hipoxia, ya que altera la compatibilidad entre la ventilación y perfusión.• Tercero: la precion del hemotorax comprime la

vena cava (deteriorando aun mas la precarga) y el parénquima pulmonar, lo cual eleva la resistencia vascular pulmonar.

• La toracostomía con sonda inmediata es necesaria para el tratamiento inicial del hemotorax masivo, al tiempo que la reparación quirúrgica debe practicarse de urgencia. Las causas comunes del hemotrorax masivo incluyen lesión al parénquima pulmonar, lesión a una arteria intercostal y lesión a la arteria mamaria interna.

• Los pacientes con hemotorax «ordinario» en ocasiones drenan una cantidad moderada de sangre, pero mas adelante vuelven a sangrar o continúan sangrando. Si existe evidencia de hemorragia continua después del drenaje inicial, de mas de 600 ml/h (p.ej. 100ml/h durante 6 h, 300ml/h durante 2 h, o 600 ml/h por 1 hora el Dx es «equivalente de Hemotorax masivo».

TORAX INESTABLE

• El termino de tórax inestable denota un segmento en flotación libre de las costillas que ya no se encuentran conectadas con el resto del tórax.• Durante la exploración inicial, es necesario

determinar si hay movimiento paradójico segmentario de la pared torácica, el cual pasa por alto si no se explora adecuadamente, la entrada de aire disminuye en el lado afectado.

APOYO VENTILATORIO

• En pacientes con traumatismo torácico, las alteraciones en la ventilación a pesar de las medidas para garantizar una vía respiratoria permeable, el alivio del dolor de la pared torácica y el drenaje del hemoneumotòrax constituyen una indicación para el apoyo ventilatorio.

• El mejor método para tratar la insuficiencia respiratoria propia del tórax inestable consiste en intubación traqueal temprana y asistencia ventilatoria ante todo cuando hay lesiones concominantes y aun cuando la respiración parezca adecuada.• Una frecuencia respiratoria de mas de 30 a 35

respiraciones por minuto, una capacidad vital de menos de 10 a 15 ml/kg, o una fuerza inspiratoria negativa de menos de 25 a 30 cmH2O también se considera como indicaciones tempranas para el apoyo ventilatorio.

• Todos los pacientes con traumatismo deben vigilarse mediante oximetría de pulso, en pacientes con traumatismo de tórax grave se obtendrán los valores de gases en sangre arterial poco después del ingreso y a partir de ese momento en intervalos frecuentes.

CHOQUE

• Al mismo tiempo que se asegura una ventilación adecuada, se ara lo posible por restaurar con rapidez una perfusión mas que suficiente de los tejidos.• Después del choque hemorrágico, el gasto

cardiaco y el aporte de oxigeno deben ser 25 a 50% mayores que lo normal para la perfusión y oxigenación adecuadas de la mucosa intestinal y el hígado.

• Si hay hipotensión hipovolémica en el paciente con traumatismo torácico contuso, es muy probable que se deba a fracturas de la pelvis o de extremidades, lesiones intraabdominales y hemorragia intratoracica o todos estos factores a la ves.• Las etiologías mas frecuentes de hemorragia

intratoracica son pulmonares, corazón, grandes vasos y arterias intercostales o mamarias internas.

TRATAMIENTO

• Cuando no se corrige la hipotensión al cabo de 15-30min, se incrementa de sobremanera la mortalidad.• Para administrar con rapidez líquidos en

pacientes con hipotensión, suele necesitarse por lo menos dos catéteres intravenosos de gran calibre.

• Si no hay pronto acceso a las venas periféricas, tal ves se requiera colocar catéteres en la subclavia o en las yugulares internas.• Si se necesita un venoclisis en la subclavia se

colocara en el lado de la lesión. • Es posible que haya colapso de las venas

periféricas, o que estas no sean accesibles o resulten inadecuadas.• La canulacion venosa femoral puede ser una

mejor opción.

• La técnica de Seldinger es la que mas se utiliza «es decir catéter sobre alambre gia» para colocar la cánula corta y gruesa, como el introductor del tipo que s utiliza de otro modo junto los catéteres arteriales pulmonares.

• Sin importar la vía que se use para obtener acceso vascular, el objetivo consiste en estabilizar el volumen intravascular el tiempo suficiente para proporcionar control definitivo de la hemorragia, y solo entonces se procede a la reanimación completa del paciente.• La reanimación rápida previa a control de la

causa puede incrementar la frecuencia y el volumen de la perdida de sangre y empeorar la hipotermia y supresión inmunitaria, e incluso causar la muerte.

SONDA DE PLEUROSTOMIA Y TORACOTOMIA

• El heumotórax o un neumotórax de tamaño considerable deterioran gravemente la ventilación y el retorno venoso; en consecuencia, requieren evacuación a la brevedad.• Si se retira la sangre con rapidez a través de la

sonda de pleurostomia, habrá que vigilar estrechamente los signos vitales.

• Si se considera que la hemorragia proviene de una arteria mamaria interna o intercostal, puede introducirse en el sitio lesionado una sonda Foley con globito de 30 ml en el tórax; se insufla el globito y se retrae la sonda a manera de que quede apretando contra el interior de la pared torácica.

PARO CARDIACO

• Masaje externo: en personas con paro cardiaco consecutivo a traumatismo torácico, el masaje cardiaco por lo general no es útil e incluso pudiera ser dañino. • Puesto que el traumatizado que sufre paro

cardiaco en general se encuentra hipovolémico, puede producir lesiones adicionales al corazón, hígado, pulmones, o grandes vasos.

• Masaje Abierto: la toracotomía de reanimación puede ser útil en el caso de pacientes seleccionados; por ejemplo, en quienes muestran signos de vida al cabo de 5min de ingresar en el servicio de urgencias y tienen heridas torácicas penetrantes.• La toracotomía de reanimación rara vez beneficia

a los sujetos con traumatismo contuso o lesiones penetrantes de abdomen.

TORACOCENTESIS

INTRODUCCION

• El volumen y la complicación de las grandes operaciones toracoabdominales hacen cada vez más frecuente la existencia de derrames pleurales, que interfieren con el buen curso postoperatorio.• Además, los grandes traumatismos y las heridas

por arma blanca o de fuego producen derrames que alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar de inmediato.

INDICACIONES

• Diagnóstico etiológico del derrame pleural.• Extracción terapéutica de líquido pleural o aire

(como medida inicial en un neumotórax a tensión).

CONTRAINDICACIONES

• Falta de colaboración del paciente.• Alteraciones importantes de la coagulación.• Cantidad insuficiencia de líquido pleural.

EQUIPO NECESARIO

• Preparación de la piel.• Gasas estériles.• Solución de acetona-

alcohol.• Solución de povidona-

yodada.• Campo estéril.• Guantes, mascarillas.• Paño fenestrado.

• Anestesia local.• Jeringa Luer-Lok de

5 ml• Agujas:-Calibre 25, de 1,5 cm.-Calibre 22, de 6 cm.• Lidocaína al 1 por

100 10 ml.

Toracocentesis.• Jeringas: De plástico Luer-Lok de 50 ml.

Luer-Lok de 5 ml.• Agujas:

-Calibre 22, de 6 cm.-Calibre 18, de 6 cm.-Calibre 15, de 6 cm.• Llave de tres pasos.• Dos pinzas curvas.• Sistema de infusión unido a conexión lateral de la• llave de tres pasos.• Recipiente para muestras.• Tres tubos para muestras, con tapones estériles.• Sistema de aspiración por conexiones.• Frascos de vacío (opcional).

Posición.

• Para extracción de aire:-Supina.-Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.• Para extracción de líquido:

-Sentado.-Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.

• Técnica para la toracocentesis1. Revisar la radiografía simple de tórax.2. Utilizar mascarilla y guantes estériles.3. Preparar y colocar el campo.4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido.5. Introducir la aguja de toracocentesis.6. Aspirar la muestra.7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.8. Enviar la muestra para estudio.9. Hacer radiografía de tórax.

DIAGNOSTICO DE LESIONES TORÁCICAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Crepitación en lugar de la fractura• Disnea • Dolor al respirar• Equimosis• Cianosis (tardío)• Posición antálgica

EXPLORACION FISICA

• Durante la exploración primaria puede realizarse rápidamente el examen físico, el cual debe ser detallado.• Es importante no confiar demasiado en las

radiografías torácicas. • El neumotórax a tención, en particular, deberá

diagnosticarse o tratarse antes de obtener la radiografía torácica.

INSPECION

• Pared toracica: si esta no se inspeciona con cuidado, facilmente podra pasarse por alto contusiones, torax inestable, hemorragia intratoracica y heridas toracicas abiertas «succionantes».

• El movimiento paradójico de un tórax inestable puede parecer mínimo cuando se atiende inicialmente al paciente, ante todo si afecta las partes lateral o posterior del tórax.

• Aunque es fácil reconocer la hemorragia externa, se dificulta establecer si el origen es intratoracico o en la pared torácica propiamente dicha.

• La mayor parte de las heridas torácicas que comunican con la cavidad pleural resultan muy evidentes, en virtud del ruido que hace el aire al atravesar los tejidos de la pared torácica durante los esfuerzos ventilatorios.

• Sin embargo, algunas heridas se abren solo de manera intermitente, y pueden no descubrirse hasta que se produce un mayor esfuerzo ven.

CUELLO

• La distención de las venas del cuello, en particular cuando el paciente esta sentado en posición erguida, indica la presencia de taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, insuficiencia cardiaca o embolia gaseosa.

• Sin embargo, la distención de las venas del cuello puede no verse hasta que la hipovolemia se corrija por lo menos parcialmente.• Si la cara y el cuello están cianóticos y

tumefactos, se sospechara daño grave al mediastino superior, con oclusión de la vena cava superior.• El enfisema subcutáneo, por un bronquio

desgarrado, o laceración pulmonar, puede ocasionar edema grave en cara y cuello.

ABDOMEN

• Un abdomen escafoides indica una lesión diafragmática con herniación del contenido abdominal hacia el tórax. • El movimiento excesivo del abdomen durante la

respiración indica, daño de la pared torácica que por lo demás podría no ser evidente.