TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

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    12-Nov-2014
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TEC: ALTERACIN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE L. SE ACOMPAA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS

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SU CAUSA MAS COMN SON LOS ACCIDENTES DE TRNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES

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IMPACTO ACELERACIN Y DESACELERACIN ATRISIN

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CUALITATIVO

CONFUSION, CREPUSCULAR, OBNUBILACION.

CUANTITATIVO

SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO. COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O CARUS.

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CONCIENCIA

TIEMPO

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TEC ABIERTO CERRADO. TEC NO COMPLICADO COMPLICADO. TEC MINOR (< 15 de inconciencia y GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de crneo y Ex. Neurolgico normal).

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GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIN Y/O HERNIACIN

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COMPONENTES Y DINMICA LESIN PRIMARIA Y SECUNDARIA ELEVACIN DE LA PIC DAO ISQUMICO Y CITOTXICO

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ENCFALO, VASOS y LCR. LCR:10% -----------------------80% VASOS:10%-------------------10% ENCFALO:80%--------------10%

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LCR: Inicialmente su volumen intracraneano est disminuido por redistribucin hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulacin y su volumen aumenta, produciendo elevacin de la PIC

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VASOS: Inicialmente el flujo sanguneo cerebral est aumentado producto de la liberacin de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia

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ENCFALO: Su capacidad plstica es limitada por lo cual tiende a herniarse a travs de las estructuras drales ( Hoz, ienda cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco

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FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMA EXTRADURAL CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAO AXONAL DIFUSO.

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HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. EVENTOS NEUROQUMICOS Y FISIOLGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA LIBERACIN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERBICO

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Hematoma Epi o extradural: entre duramadre y hueso. Laceracin arteria o fractura Emergencia quirrgica

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Hematoma Subdural: entre dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusin Agudo y Crnico.18

Hematoma Intracerebral: tejido cerebral daado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable.

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Hematoma Subgaleal: frecuente en R.N., descartar complicacin intracraneal.

Fractura de Crneo: Lineal: baja complicacin, generalmente no quirrgica. Hospitalizar para observacin siempre.

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Hundimiento: ocasionalmente se palpan. Tratamiento es variable. Expuesto es quirrgico.

Base de Crneo: Complicacin es fstula de L.C.R. Lesiones de Pares Craneales (VII)

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Entre Pa y aracnoides. Provoca: sd. Menngeo, agitacin y febrculas. Estudio etiolgico. Tratamiento: general, bloqueadores calcio, analgesia, corticoides.

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EVITAR LA HIPOXEMIA

EVITAR LA HIPOTENSIN PPC=PAM-PIC PPC>70 mmHg PAM>90 mmHG

INTUBACIN OPTIMIZAR LA VENTILACIN USO DE SEDACION Y RELAJACIN MUSCULAR

MANTENER CIRCULACIN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIN EN TEC)

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EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg

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Medicin de Presin Intracraneana.

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Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguneo cerebral) para conocer la demanda de oxgeno cerebral. El CBF se mantiene mediante la autoregulacin.

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El CBF se correlaciona con la Presin de percusin cerebral (CPP).CPP = MAP - PIC

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La PIC normal varia con la edad

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La PIC mxima es 20-25 en adulto con patologa, menor en paciente peditrico. Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN. HTA Bradicardia Irregularidad respiratoria.

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TAC cerebral y PIC elevada: 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevacin de la PIC. 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevacin de la PIC. Factores de riesgo: edad > 40 aos, P. Sistlica < 90 mmhg, rigidez de decorticacin. o descerebracin.

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Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevacin de la PIC. Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

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1) TEC severo mas Glasgow menor a 8: con TAC alterado al ingreso TAC N mas >2 factores de riesgo.

2) Compromiso multisistmico + comp. conciencia (Tto podra alterar perfusin cerebral). 3) Post ciruga de masa intracraneal.

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4) Condicin de comp. de conciencia + riesgo de alteracin de perfusin cerebral.

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Paciente despierto. Coagulopatia (captor subdural). Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. Precaucin en periodos de edema (das 2-3; das 911).

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Complicaciones de monitoreo de PIC: Infeccin Hemorragia 1,4% Malfuncin > 50 mm Hg Mala posicin 3% de intraventriculares

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No hay estudios prospectivos de infecciones clnicamente relevantes. Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes Series no son comparables al referirse a la contaminacin con distintos criterios.

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Cultivo de LCR es el mejor examen. Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR tienen bajo valor predictivo. Factores de riesgo: HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q .

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Duracin del monitoreo Irrigacin del sistema Otras infecciones en curso. Factores no asociados: Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR, Uso de corticoides.

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Catter intraventricular: el mtodo estndar Ventajas: costo, teraputico, recalibrar. Desventajas: insercin difcil, obstruccin columna, cuidados manejo. cuidados punto de referencia.

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Sistema intraparenquimatoso: Camino, Codman. Mayor costo. Tcnica mas fcil. Complicaciones hemorrgicas.

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3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de infeccin, menos exacto. 4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo. 5) Sist. Epidural: menos exacto.

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TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite adems extraer LCR.) Si no es posible, Catter Intrparenquimatoso. MANTENER PIC < 20 mmHg

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PPC = PAM PICPPC debe manejarse entre 70 90 mmHg.

Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.

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PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO.SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

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USO FRENTE A ELEVACIN DE LA PIC > 25 mmHg por 15 y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extraccin de LCR. Optimizacin de la PPC. Hiperventilacin manual. DOSIS: 0.25g 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

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USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL

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OBTENER TEMPERATURA

RECTAL ENTRE 33 34 C

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UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA HIPOTENSIN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA62

LA POSICIN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA)63

DE LA COMPLICACIN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, )

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria

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TCNICA QUIRRGICA: Posicin supina Incisin bicoronal, reflejar msculo temporal inferiormente. Burr holes bitemporal. Descompresin bitemporal. Craniectoma bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal. Burr holes seno sagital anterior y posterior, raz de cigoma. Hemostasia y apertura dural en boca de pescado. Seccin seno sagital. Plastia y expansin dural. Monitor de PIC , posterior a craniectoma. Plastia 3 a 6 meses post Op.

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HISTORIA: Concepto de amplia remocin sea para tratar la HTE es antiguo. 1905, Harvey Cushing realiz descompresin subtemporal en tumor. (Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.)

1908, Harvey Cushing public descompresiones en traumas de guerra. (Ann Surg 47:641-644, 1908) 1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29:367-371,1968.)

: Kerr, 1 caso mejora inicial con muerte posterior, craniectoma bifrontal con plastia dural. ( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968)

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1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectoma frontal extensa, con ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34:488-493, 1971) 1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975) 1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos. Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977 1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectoma hemisfrica. 70% moratlidad, 20% recuperacin plena. 3,2 das promedio. ( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980). 1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 aos, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal, 18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperacin completa. Procuran ciruga rpida en todo Glasgow > a 5. (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)

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1994:Fisher y Ojemann: craniectoma bifrontal con edema maligno post HAS, sin grupo control, no menciona PIC post op. ( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)

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Resultados y aplicaciones en series clnicas: Se propone como til en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento mdico. En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76. Neurosurgery 1988:23(4): 417-422. En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147 Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99. Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739.72

Lamina de articulo J Neurosurg 67: 573-578, 1987. Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidrulica y la compliance con la apertura craneal.

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Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: Two successful cases as result of improved neuromonitoring. Condiciones: Glasgow , 4, CPP < 60, PIC > 45 no controlable, sin otra lesin. Outcome: Indicaciones de ciruga: dentro de 48 horas, que elevacin de PIC no exceda 40 Torr. no operar Glasgow 3. evaluar dao axonal difuso pre op.A los 7 meses camina, orientado. Al ao va al colegio.

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Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J neurosurg 90:187;196,1999. 57 casos. TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. 39 casos sin lesin focal y 18 con lesin con efecto de masa que se oper primero. Tcnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. GOS 1 11 (19%) 2 5 (9%) 3 6 (11%) 4 12(21%) 5 21(37%)

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A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162. Mayores de 12 meses, 27 casos. PIC mayor 20 mm por 30 min. PIC mayor de 25 por 10 min PIC mayor de 30 mm por 1 min Anisocoria o bradicardia. Randomizacin Ciruga menos de 6 horas post randomizacin Craniectoma bitemporal 13 casos. Craniectoma: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 das UCI. 5 nios mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1. Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 das UCI. 6 nios mas de 1 incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3.77

Critica trabajo: serie pequea, tcnica, seguimiento telefnico, outcome a 6 meses.

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En series peditricas mejor resultado Tcnica es bifrontal, o segn lado lesin. Descartar lesin primaria de curso fatal. Ciruga precoz mejora resultado. Manejo ptimo multidisciplinario. Seguimiento con mltiples mtodos.

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Manejo multidisciplinario. Tratamiento dinmico. Equipo de trabajo.

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