Traumatismo de cráneo Roberto Jabornisky Hospital Juan Pablo II Corrientes.

Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo

Roberto JaborniskyRoberto JaborniskyHospital Juan Pablo IIHospital Juan Pablo IICorrientesCorrientes

Frecuencia de órganos lesionados en el Frecuencia de órganos lesionados en el Registro de Trauma PediátricoRegistro de Trauma Pediátrico

3 5 6,211

54

80

0102030405060708090

100

Pelvis TRM Tórax Abdominal TEC Miembros

Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

PorcPorc

%%

DatosDatos

IncidenciaIncidencia

54% en RTP54% en RTP

Mortalidad (en TEC graves):Mortalidad (en TEC graves):

25 a 52%25 a 52%

Morbilidad:Morbilidad:

29%29%


DatosDatos

66%

24%

5% 5%

Leve Moderado Grave Letales


Distribución de los pacientes según la gravedadDistribución de los pacientes según la gravedad

FisiopatologíaFisiopatología

LLesión primariaesión primaria::

– focal o difusa.focal o difusa.– contusión.contusión.– hematoma extradural.hematoma extradural.– hematoma subdural.hematoma subdural.– hemorragia subaracnoidea.hemorragia subaracnoidea.– lesión axonal difusa.lesión axonal difusa.–

Pueden ser por acción directa Pueden ser por acción directa (por golpe) o por acción (por golpe) o por acción indirecta (por contragolpe).indirecta (por contragolpe).

Mecanismos de injuriaMecanismos de injuriaInjuria secundaria.

•Las neuronas que no hayan sufrido daño irreversible al momento del impacto necesitan un adecuado aporte de O2 y nutrientes para su recuperación.•Insultos secundarios en esta fase pueden causar mas daño e inhibir la recuperación neuronal.

• Eventos sistémicos • Eventos intracerebrales

Requerimientos del encéfaloRequerimientos del encéfalo

OO22

FSCFSC

GlucemiaGlucemia

PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC

PAMPAM

PICPIC

Lesión secundariaLesión secundaria::

A) Sistémica:A) Sistémica: - hipotensión arterial.- hipotensión arterial. - hipoxemia.- hipoxemia. - hipercapnia.- hipercapnia. - anemia.- anemia. - hipertermia.- hipertermia. - hiponatremia.- hiponatremia. - hiper/hipoglucemia.- hiper/hipoglucemia. - acidosis.- acidosis. - SRIS.- SRIS.

Lesión secundariaLesión secundaria::

B) IB) Intracraneanantracraneana::

- HTE.- HTE.

- vasoespasmo.- vasoespasmo.

- convulsiones.- convulsiones.

- edema cerebral.- edema cerebral.

- hiperhemia.- hiperhemia.

Insulto Número de % del total Evolución (%)secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción

Total 717 100 43 20.2 36.8Ninguno 308 43 53.9 19.2 26.9Hipoxia 161 22.4 50.3 21.7 28Hipotensión 82 11.4 32.9 17.1 50Ambos 166 23.2 20.5 22.3 57.2

Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993

Hipotensión, hipoxia y evoluciónHipotensión, hipoxia y evolución

Insulto secundario producido antes de la llegada al hospitalInsulto secundario producido antes de la llegada al hospital

Insulto Número de % del total Evolución (%)secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción

Total 699 100 42.9 20.5 36.6Ninguno 456 65.2 51.1 21.9 27Hipoxia 78 11.2 44.9 21.8 33.3Hipotensión 113 16.2 25.7 14.1 60.2Ambos 52 7.4 5.8 19.2 75

Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993

Insulto secundario producido a la llegada al hospitalInsulto secundario producido a la llegada al hospital

Hipotensión, hipoxia y evoluciónHipotensión, hipoxia y evolución

Factores que afectan el FSCFactores que afectan el FSC

Flujo SanguíneoFlujo Sanguíneo

CerebralCerebral

HipertermiaHipertermia

DolorDolor

HipoventilaciónHipoventilación

HipoxemiaHipoxemia

Hto bajoHto bajo

Flujo SanguíneoFlujo Sanguíneo

CerebralCerebral

HipotermiaHipotermia

HiperventilaciónHiperventilación

HipotensiónHipotensión

ALGUNAS ALGUNAS DEFINICIONES...DEFINICIONES...

PICPIC HTEHTE PPC= TAM-PICPPC= TAM-PIC FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA)FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA) LEY DE MONRO-KELLY LEY DE MONRO-KELLY “...cavidad ocupada por

el encéfalo, el LCR y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes...”

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?

Aplicamos el método Aplicamos el método

de la Atención Inicialde la Atención Inicial

PosiciónPosición

Cuidado de columna cervical (en

todo traumatismo de cráneo

subyace una lesión de columna)

No interrumpa el drenaje venoso

Cuidado con los collares cervicales

Evite la posición de Trendelenburg y

las ( vías venosas centrales

yugulares/subclavias )

Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org

atlasodontoides

Vía aérea Vía aérea

Ver si está suficiente o insuficiente

Los pacientes con GCS de 8 o menos requieren intubación endotraqueal.

Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org

Se debe administrar O2 a toda víctima de traumatizada

Errores

FSC

PAM (mmHg)

Normal

50 - 100

ml / min

Normal 60 - 150 mmHg

Regulación de la Resistencia Cerebral VascularRegulación de la Resistencia Cerebral Vascular

PaCO2 (mmHg)

Normal 30 - 50 mmHg

Rogers (1996) Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive CareTextbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651 pp. 648 - 651

FSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilaciónFSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilación

Skippen et al:Skippen et al:Crit Care Med Crit Care Med 1997; 25:1402-14091997; 25:1402-1409

Flujo sanguíneo cerebralFlujo sanguíneo cerebral

FORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp 861-878FORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp 861-878

Flujo sanguíneo cerebral post TECFlujo sanguíneo cerebral post TEC

Hemodinamia cerebral en el TEC graveHemodinamia cerebral en el TEC grave

Fase FSC Velocidad ACM

Indice de Hiperemia

I < 24 hrs Normal Normal

II 24 a 96 hrs Normal

III 4 a 14 días

3

Martin et al, J.Neurosurg. 1997; 87:9-19

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

PAM PIC PPC EtCO2 PtiO2 SjvO2

Variación pre y postHiperventilación

Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997

%Variación

Mantener la Presión de Perfusión Cerebral

0

1

2

3

4

5

6

Evolución

Buena

Moderada

Severa

Vegetativa

Defunción

Número de Episodios Hipotensivos en las primeras 24 hrs luego del TEC

Kokoska et al. (1998), Kokoska et al. (1998), Journal of Pediatric Surgery, 33Journal of Pediatric Surgery, 33(2)(2)

PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC

CirculaciónCirculación

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

PAM PIC PPC PtiO2 SjvO2

PPC >60 PPC <40

Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997

DopaminaDopamina

Mini - examen neurológico (M.E.N.)Mini - examen neurológico (M.E.N.)

Pupilas

Escala de Glasgow

Sensibilidad y motilidad

Segundo examenSegundo examen

ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW

Niño Lactante

Apertura ocular Espontánea Espontánea 4 A estímulos verbales A estímulos verbales 3 Sólo al dolor Sólo al dolor 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1 Respuesta verbal Orientada, apropiada Balbucea 5 Confusa Llanto irritable 4 Palabras inapropiadas Llora ante el dolor 3 Palabras incomprensibles Se queja ante el dolor 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1

Respuesta motora Obedece órdenes Se mueve con propósito 6 Localiza el estímulo doloroso Se aleja si lo tocan 5 Se aleja en respuesta al dolor Se aleja en respuesta al dolor 4 Respuesta flexora al dolor Rigidez de decorticación (flexión) 3 en respuesta al dolor Respuesta extensora al dolor Rigidez de descerebración (extensión) 2 en respuesta al dolor Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1

CATEGORIZACION CLINICACATEGORIZACION CLINICA

SEGÚN GCSSEGÚN GCS:: LEVELEVE:: 14-1514-15 MODERADOMODERADO::9-139-13 GRAVEGRAVE: : 3-83-8

TEC MODERADO Y SEVEROTEC MODERADO Y SEVERO::

Internación en UCIP y realización de TAC.Internación en UCIP y realización de TAC. TEC LEVETEC LEVE:: Valorar factores de riesgo: Valorar factores de riesgo:

- Pérdida de conocimiento.- Pérdida de conocimiento.

- Vómitos.- Vómitos. - Cefalea intensa- Cefalea intensa..

- Progresión de los síntomas.- Progresión de los síntomas.

- Fuerza traumática intensa - Fuerza traumática intensa (accidentes (accidentes

automovilísticos, caída de altura).automovilísticos, caída de altura).

- Fractura de cráneo.- Fractura de cráneo.

Errores más frecuentes en la Atención del Errores más frecuentes en la Atención del Paciente Pediátrico PolitraumatizadoPaciente Pediátrico Politraumatizado

Errores del Sistema de TraumaErrores del Sistema de Trauma

Errores

Tratamiento de la Tratamiento de la

Hipertensión Hipertensión

EndocraneanaEndocraneana

Lesión mecánica primaria y lesión e injuria Lesión mecánica primaria y lesión e injuria hipóxico isquémica secundariahipóxico isquémica secundaria

ATP ATP

GlucosaGlucosa

LactatoLactato

AcidosisAcidosis

OONMDANMDA

Ca+Ca+

GlutamatoGlutamato

FluídosFluídos

Ácido AraquidónicoÁcido Araquidónico

Leucotrieno Tromboxano Prostaglandina

EdemaEdema

Ciclooxigenasa Ciclooxigenasa LipoxigenasaLipoxigenasa

Inflamación: Vasoreactividad Trombosis Neutrófilos

Qureshi et al. (1998) Qureshi et al. (1998) Critical Care Medicine, 26Critical Care Medicine, 26(3)(3)

Meta:

Sodio 145-155 mmol/L

Terapia HiperosmolarTerapia Hiperosmolar

• Sodio: Cuadrado

• ICP: círculo

Inflamación en el TECInflamación en el TEC

BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97

Pediatric Critical Care Medicine: Volume 4(3) SUPPLEMENT July 2003 pp S65-S67

Algoritmo de tratamiento del TECAlgoritmo de tratamiento del TEC

Evaluación y Triage de Niños y Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes Adolescentes con Trauma Menor de cráneocon Trauma Menor de cráneo

Paciente entre 2 años y 20 años con TMC consultaPaciente entre 2 años y 20 años con TMC consulta

El médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EFEl médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EF

Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:© Trauma múltiple OTrauma múltiple O© Lesión cervical sospechada o conocida OLesión cervical sospechada o conocida O© Lesión neurológica preexistente OLesión neurológica preexistente O© Diátesis hemorrágica ODiátesis hemorrágica O© Sospecha de TEC intencional OSospecha de TEC intencional O© Barrera de idioma entre paciente y/o padres y Barrera de idioma entre paciente y/o padres y

médico Omédico O© Presencia de drogas o alcoholPresencia de drogas o alcohol

NoNo

SíSí

Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos:

¿Tiene el paciente ¿Tiene el paciente anormalidades en el anormalidades en el

examen del cráneo u de examen del cráneo u de los ojos, y/o el examen los ojos, y/o el examen

neurológico fue anormalneurológico fue anormal

Salga del algoritmo para Salga del algoritmo para realizar un apropiado realizar un apropiado

manejo individualmanejo individual

NoNo SíSí

SíSí

NoNo ¿Hay una historia de pérdida leve de la ¿Hay una historia de pérdida leve de la

conciencia?conciencia?

SíSí

Opción entre observación e imágenesOpción entre observación e imágenes NoNo


IC con IC con especialista O especialista O TAC O TAC O derivación a derivación a centro centro capacitadocapacitado

¿Cree el médico que el ¿Cree el médico que el paciente puede ser paciente puede ser

observado en casa y/o los observado en casa y/o los padres son competentespadres son competentes

NoNo SíSí

NoNo

¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia?¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia?

SíSí

Opción entre observación Opción entre observación e imágenes (discusión e imágenes (discusión entre médico y padres)entre médico y padres)

NoNo

Observación institucionalObservación institucional

Observación en la casaObservación en la casa

SíSí NoNo

Disponibilidad de TACDisponibilidad de TAC

SíSí NoNoHacer TACHacer TAC

Derivación para Derivación para

TAC u observaciónTAC u observación

¿Se desarrollan signos de ¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?hipertensión intracraneana?

SíSí CasaCasa


Arreglar control por Arreglar control por consultorioconsultorio

NoNo SíSí

SíSí

IC con especialista O TAC de IC con especialista O TAC de emergencia O derivación a emergencia O derivación a centro con capacidad para centro con capacidad para tratar este tipo de lesióntratar este tipo de lesión

NoNo

Hacer TACHacer TAC La TAC revela lesión La TAC revela lesión que requiere cirugía que requiere cirugía u otra anormalidadu otra anormalidad

¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana?

IC con especialista O IC con especialista O derivación a centro derivación a centro con capacidad con capacidad para tratar este para tratar este tipo de lesióntipo de lesión


Valoración con los padres y Valoración con los padres y eventual observación en casaeventual observación en casa

PREVENCIONPREVENCION

ConclusionesConclusiones

A,B,C,D,E….A,B,C,D,E…. Cuidado de columna cervicalCuidado de columna cervical No realizar hiperventilación profilácticaNo realizar hiperventilación profiláctica Usar hipotermia controladaUsar hipotermia controlada Resucitación euvolémica y controladaResucitación euvolémica y controlada Soluciones HipertónicasSoluciones Hipertónicas No esteroidesNo esteroides Sedación y analgesiaSedación y analgesia

Traumatismo de cráneo Roberto Jabornisky Hospital Juan Pablo II Corrientes.

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