Introducción

El trauma de tórax es responsable directo de aprox. El 25% de todas las muertes por trauma en el mundo.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con trauma de tórax presentan lesiones cardiacas.

La mayoría de los pacientes con este tipo de traumatismo mueren en el sitio del accidente, durante el transporte hacia el hospital o al llegar a él, antes de que puedan ser intervenidos quirúrgicamente. Mortalidad: 60-90%.

TRAUMATISMO TRAUMATISMO CARDIACOCARDIACO

CERRADOS ABIERTOS ó PENETRANTES

Traumatismo cardiaco cerrado

• Los principales mecanismos de afectación del corazón durante un accidente de tráfico (87%) son la compresión brusca del mismo entre el esternón y la columna vertebral y el movimiento de aceleración-deceleración, que es el origen de múltiples lesiones, tanto cardíacas como de los grandes vasos del tórax.

• Lesiones por aplastamiento (5.7%)

• Resucitación cardiopulmonar

El grado de lesión cardíaca oscilará entre la contusión cardíaca sin daño tisular ni elevación enzimática y la rotura cardíaca.

La contusión cardíaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa de un daño celular con repercusión eléctrica y enzimática.

Extravasación sanguínea entre las fibras musculares del miocardio

Epicardio se observa la aparición de petequias, equimosis, hematomas e histológicamente existe una infiltración leucocitaria, edema, hemorragia intramiocárdica y destrucción de las fibras miocárdicas

En la mayoría de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorción del hematoma y la formación de una escara

Del mismo modo, el traumatismo torácico puede originar arritmias cardíacas que en ocasiones son letales, o simples bloqueos fasciculares pasajeros.

• Por su mayor proximidad al esternón, la pared libre de ventrículo derecho es la más propensa a sufrir una contusión cardíaca,principalmente cuando la contusión es frontal.

• El traumatismo afecta generalmente al aparato subvalvular y lesiona las cuerdas tendinosas y los músculos papilares; estas lesiones se manifiestan coincidiendo con la diástole, cuando el ventrículo se encuentra distendido.

• La válvula aórtica se lesiona por rotura directa del anillo o por afectación de la aorta ascendente. También pueden objetivarse fístulas entre cavidades .

• Tras un traumatismo cerrado, las arterias coronarias pueden presentar desgarros, disecciones, fístulas, trombosis o espasmos.

• El máximo exponente del traumatismo cardíaco cerrado es la rotura cardíaca, bien sea de la pared libre, el septo interventricular, los músculos papilares o las cuerdas tendinosas.

La rotura de la pared libre es la manifestación más frecuente del traumatismo cardíaco, pero su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones se realiza durante la necropsia. La rotura traumática del septo interventricular es menos frecuente.

La disfunción traumática del aparato subvalvular mitral origina insuficiencia de dicha válvula en mayor o menor grado, dependiendo de si la rotura se circunscribe a una sola cuerda o es más extensa.

Más frecuente es la afectación de la válvula aórtica, que en la mayoría de las ocasiones se asocia a una lesión traumática de la aorta ascendente, que puede ser debida a disección o rotura

TRAUMATISMO CARDIACO Diagnóstico

Cuadro clínico Electrocardiograma Laboratorio: Valores enzimáticos Radiografía de tórax Ecocardiograma

Electrocardiograma

Valor controversial –Dx- contusión cardiaca. Es más sensible para lesiones del ventrículo

izquierdo que para lesiones del derecho. Las más comunes anormalidades son:- Cambios no específicos del segmento ST- Cambios no específicos de la onda T El bloqueo de rama derecha es la segunda

anormalidad mas común (7-9%)

TRAUMATISMO CARDIACO Enzimas cardíacas- CPK, CPK-MB, Troponinas

- Las Ez. cardíacas no hacen diagnóstico ni predicen complicaciones en el TCC.

- No existe correlación entre las alteraciones ECG y los niveles Ez.

- NO hay evidencia de la utilidad del dosaje de Ez cardíacas en el TC.

Ecocardiografía

- Alteraciones en la motilidad de la pared

- Lesiones arterias coronarias

- Dilatación de cámaras

- Ruptura cardíaca interna (CIV) y externas

- Rotura de cuerdas tendinosas de válvulas AV

- Derrame pericardio

- Trombos intracardíacos

- Función sistólica y diastólica ventricular

Rx de tórax

Es inespecífica pero puede orientar en el diagnóstico

Cardiomegalia Fracturas costales

múltiples, de esternón. Contusión pulmonar,

derrame pleural Ensanchamiento

mediastinal Desviación traqueal

Manejo

Complicaciones- Manejo especifico:

- Soporte inotrópico falla de bomba cardiaca cuidadoso ajuste de control de fluidos.

- Arritmias desfibrilación o antiarrítmicos.

- Ruptura cardiaca, lesiones valvulares, lesiones de grandes vasos intervención quirúrgica.

Traumatismo cardiaco abierto

La causa más común de traumatismo cardíaco abierto es la herida por arma blanca o arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre genérico de heridas penetrantes cardíacas.

En este grupo también se engloban todas las lesiones originadas en el corazón por cateterización de sus cavidades o arterias, implantación de marcapasos , colocación de drenajes torácicos , instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario y que ocasionalmente originan accidentes con perforaciones de diversas estructuras.

El mecanismo de acción se establece por el grado de afectación del objeto origen de la agresión, que puede provocar desgarros pericárdicos, desgarros de la pared libre del corazón, afectación intracavitaria, en ocasiones valvular, lesiones en las arterias coronarias o alteraciones del sistema de conducción. Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente más letales que las secundarias a arma blanca.

Del mismo modo que en los traumatismos cerrados, las estructuras más afectadas son los ventrículos, principalmente el derecho, involucrado en la mitad de las ocasiones , al contrario que el septo interventricular que resulta afectado muy pocas veces . Como consecuencia de la agresión también se pueden originar fístulas entre cavidades .

TRAUMATISMO CARDIACOPENETRANTE

Herida de Arma Blanca

89% de sobrevida 80% Tap. CardíacoMenor Hemorragia/Shock

Herida de Arma Fuego

50% sobrevida 20% Tap.

Cardíaco Shock

Hipovolémico

Manifestaciones clínicas

• La presentación clínica de estos pacientes recorre todo el espectro de la sintomatología, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar.

• El taponamiento cardíaco es la principal forma de presentación de estos pacientes, con la clásica tríada de Beck.

Diagnostico• La radiografía de tórax y la TAC

carecen de valor diagnóstico específico importantes para analizar la localización y trayectoria del proyectil.

• Pericardiocentesis: ha sido abandonada como método dx. Por su escaza sensibilidad y por el riesgo de lesionar el corazón.

• Ecocardiograma: tiene la ventaja de detectar, además de la presencia de sangre en el pericardio y el sitio de la herida en las paredes del corazón, la presencia de lesiones asociadas de las válvulas y los tabiques cardiacos.

El estudio ecocardiográfico es considerado por muchos autores de elección en pacientes con traumatismos cardíacos abiertos en situación clínica y hemodinámica estable

Ventana pericárdica subxifoidea

• Exploración quirúrgica: del pericardio por vía subxifoidea es el procedimiento de elección, para confirmar o descartar una herida oculta del corazón.

Incisión por debajo del apéndice xifoides de 7cm . Se incide por la línea media diseccionando la aponeurosis hasta el preperitoneo . Desplazando el tejido adiposo por debajo del apéndice y con disección roma se accede al pericardio que se sujeta con una pinza de Allis. Se realiza una incisión de 1cm sobre el pericardio . Si hay salida de sangre toracotomía de urgencia

Técnica de reparación de daño cardiaco

El ingreso a la cavidad torácica debe de ser lo más rápido posible. El manejo de las lesiones penetrantes cardiotorácicas requiere una correcta elección del abordaje quirúrgico para la lesión a tratar.

Incisiones: a) Estereotomía media b) Toracotomía anterolateral izquierda c) T. posterolateral. d) T. anterolaterales bilaterales.

Estereotomía media: es la incisión de elección en pacientes con heridas penetrantes precordiales, sin embargo no siempre es posible hacerla por la demora de esta técnica frente a un paciente en estado crítico.

T.posterolateral: es de indicación para el manejo de lesiones torácicas no cardiacas como lesiones aórticas o de los vasos de la circulación derecha (posterolateral izq) y lesiones pulmonares o esofágicas (derecha).

T. anterolateral izquierda: es la incisión de elección para manejar a los pacientes con lesiones cardiacas penetrantes que llegan al servicio de urgencia en estado crítico.

Objetivos de la toracotomía de emergenciaLos objetivos de la TE son los siguientes:1. Reanimación de pacientes agónicos con lesiones

cardiotorácicas penetrantes.2. Evacuación de sangre y/o coágulos en caso de

taponamiento cardiaco.3. Control de la hemorragia de origen intratorácico. 4. Realización de masaje cardiaco interno, que puede

llegar a producir hasta el 60% de la fracción de eyección normal.

5. Reparación de lesiones cardiacas.6. “Clampeo” del hilio pulmonar para obtener el

control de la hemorragia procedente de los vasos pulmonares centrales y así poder prevenir y/o tratar el embolismo pulmonar mediante la aspiración de ambos ventrículos.

7. “Clampeo” de la aorta torácica descendente