TRAUMA PEDIÁTRICO

TRAUMA PEDIÁTRICO

• El trauma es la causa mas frecuente de muerte y discapacidad en la niñez.

• Las lesiones con vehículos son la causa de la mayor parte de las muertes en la infancia, ya sea que el niño sea un ocupante, peatón, o ciclista. Le sigue como causa los ahogamientos, incendios en el hogar, homicidios y las caídas.

• Se debe presuponer que todos los órganos pueden ser lesionados, y las características físicas del cuerpo del niño general lesiones multi sistémicas.

MECANISMOS FRECUENTES DE TRAUMA Y PATRONES DE LESIÓN

Accidente de peatón• Baja velocidad: fx de miembros inferiores• Alta velocidad: trauma múltiple, trauma de cráneo y

cuello y fx de miembros inferiores.

Ocupante de vehículos

• Sin cinturón: trauma múltiple, trauma de cráneo y cuello, herida de cuello cabelludo y cara

• Con cinturón: trauma de torax y abdomen, fx de columna lumbar

Caída de bicicleta

• Sin casco: trauma de cráneo y cuello, heridas de cuero cabelludo y cara, fx de miembros superiores.

• Con casco: fx de miembros superiores• Inpacto del manubrio: lesiones intraabdominales

Caída de altura

• Baja: fx de miembros superiores• Media: trauma de cráneo y cuello, fx de miembros

superiores e inferiores.• Alta: trauma múltiple, trauma de cráneo y cuello, fx de

miembros superiores e inferiores.

CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS

• Los casos mas graves de trauma pediátrico son los traumas cerrados que comprometen el cerebro.

• En niños gravemente lesionados, la apnea, la hipoventilación, y la hipoxia se presentan con una frecuencia cinco veces mayor que la hipovolemia con hipotensión. POR ELLO SE HACE GRAN ÉNFASIS EN EL MANEJO AGRESIVO DE VIA AEREA Y VENTILACIÓN.

•Niños tienen masa corporal más pequeña, y múltiples órganos se encuentran juntos entre sí. •La cabeza es más grande en niños pequeños lo que los hace más propensos a TCE

TAMAÑO Y FORMA

•El esqueleto del niño está calcificado en forma incompleta, contiene múltiples centros de crecimiento activos y es más flexible.•Por ello es frecuente encontrar lesiones en órganos sin presentar fx. Por ejemplo contusión pulmonar sin fx costal.

ESQUELETO

•Es importante el desarrollo temprano de hipotermia.•Pueden presentar regresiones cuando hay estrés, dolor y amenazas ambientales.

SUPERFICIE CORPORAL Y ESTADO

PSICOLÓGICO

A LARGO PLAZO: la evidencia sugiere que hasta un 60% de niños con trauma grave multisistémico tiene cambios residuales de personalidad un año después

de ser dados de alta y un 50% muestran discapacidades cognitivas o físicas, social o afectiva.

EQUIPAMIENTO• La disponibilidad inmediata del equipamiento

de tamaño adecuado es esencial para el tratamiento inicial exitoso del niño politraumatizado.

• La cinta de emergencia pediátrica del broselow es una poyo para determinar el peso basado en la talla de manera rápida. Un lado de la cinta muestra los medicamentos y las dosis correspondiente de pacientes según peso.

VÍA AÉREA: EVALUACIÓN Y MANEJO

• ABCDE• El primer objetivo es establecer una vía aérea permeable.• La incapacidad para establecer y o mantener la vía aérea

y ventilación son las causas más frecuentes de paro cardiaco en el niño.

• POR ELLO LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO ES LA PRIMERA PRIORIDAD.

Vía aérea• Mientras mas pequeño es el niño mayor es la desproporción entre

el tamaño del cráneo y la parte media de la cara.• Debido al gran occipucio se produce una flexión de la faringe

dificultando la vía aérea es por ello que la parte media de la cara debe estar paralelo a la tabla espinal, es por ello que se coloca un soporte de 2.5cm debajo del torso del niño hasta los 3 años.

• La laringe de los niños es como un embudo y se acumulan las secreciones en la retrofaringe. La tráquea en los bebes miden 5cm y crece a 7cm a los 18 meses.

• Es por ellos que se cometen errores como intubar el bronquio derecho, ventilación inadecuada, extubacion accidental y barotrauma.

• La ubicación optima en profunidad es 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal.

CÁNULA OROFARINGEA• Introducirse solo si el

niño está inconsciente.• No se recomienda

insertarla al revés y rotarla 180 ° por lesión de partes blandas, debe hacerlo directamente a la orofaringe con ayuda de bajalengua.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL• Está indicada en un niño

con TCE severa que requiere ventilación asistida.

• Niño que no puede mantener vía aérea.

• Signos de falla respiratoria.

• Hipovolemia importante con sensorio deprimido o que requiere tto qx.

Debido a las diferencias anatómicas de los niños se usa tuboendotraqueal sin manguito. Sin ambargo el uso con manguito mejoran la ventilación y el manejo de CO2, con una presión

<30 mmHg, Para tener el diámetro del

tubo endotraqueal se puede medir el diámetro de las

narinas y del dedo meñique.

INTUBACIÓN ASISTIDA POR DROGAS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS

Vecuronio 0.1 mg/kgRocuronio 0.6mg/kg

• Se debe colocar el tubo 2-3 cm por debajo de las cuerdas vocales y luego confirmar con auscultación o un capnografo o un detector colorimétrico de CO2 y una rx de torax.

• Como causas comunes de deterioro del estado de un paciente intubado: DOPE: D desplazamiento, O obstrucción, P neumotórax, E equipamiento con fallas.

CRICOTIROIDOTOMÍA

• Cuando el acceso a la vía aérea y su control no se consiguen con AMBU o intubación orotraqueal es necesario el uso de máscara laríngea tubo laríngeo y cricotiroidotomía. Usualmente esta última se realiza en mayores de 12 años.

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

• El uso de AMBU puede causar barotrauma especialmente si se usa para adultos.

• La causa mas frecuente de paro cardiaco en los niños es la hipoxia. Antes de que ocurra el paro la hipoventilación causa acidosis respiratoria muy frecuente encontrarla.

CIRCULACIÓN Y SHOCK

• Hay que reconocer el compromiso circulatorio, la determinación del peso y volemia del paciente la reanimación con líquidos, reposición sanguínea el acceso venoso diuresis y termorregulación.

• Se necesita una diminución del 30% de la volemia para eu la presión arterial en un niño disminuya. La únicas claves pueden ser taquicardia y mala perfusión cutánea. Tambien el debilitamiento de los pulsos periféricos, piel marmórea y fría disminución del nivel de consciencia y una pobre respuesta al dolor.

• La presión arterial sistólica es 90 mas el doble de la edad en años y la diastólica es dos tercios de la sistólica.

• El volumen de un lactante aproximadamente es 80ml/kg y en un niño 70mg/kg si hay shock se puede iniciar un bolo de 20mg/kg

• Un shock hipovolémico puede ser a causa de ruptura de órganos importantes

• Es importante una vía percutánea sino es exitoso después de dos intentos se inicia vía intraósea calibre 18 en lactantes y 16 en niños pequeños o con un acceso venoso femoral

• Para la reanimación se utiliza tres bolos de 20mg/kg en el tercer bolo se puede iniciar paquetes de GR a dosis de 10mg/kg y considerar pasar plasma y plaquetas.

NORMALIDAD HEMODINÁMICA

Disminucion de la FC

<130

Mejoría del estado de

consciencia

Retorno de pulsos

periféricos

Retorno del color normal

de la piel

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

El niño que recibió RCP en el lugar de la escena con retorno de la circulación tiene aprox

un 50% de sobrevida sin daño neuológico.

TRAUMA TORÁCICOEl 8% de todas las lesiones

traumáticas en los niños involucran el tórax. 2/3 de

niños con lesiones torácicas tiene lesiones múltiples es por

ello que son de alerta!!!!

TRAUMA ABDOMINALLa mayoría de las lesiones

abdominales son consecuencia de trauma cerrado principalmente por vehículos y caídas

LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS

• Las lesiones por daño del mesenterio, intestino delgado, perforación del intestino cerca del ligamento de treitz son mas frecuentes en niños que en adultos.

• La ruptura de vejiga también es mas frecuente ya que la pelvis es más delgada.

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICP

• Las causas mas frecuentes son choques con vehículos, maltrato infantil, colisiones en bicicleta, y caídas.

• El espacio subaracnoideo es más pequeño debido a que tiene menor flotabilidad, por ello los movimientos de cabeza tiene mayor riesgo de causar daño parenquimatoso

EVALUACIÓNLos niños son muy suceptibles

a los efectos de una lesión cerebral que puede ser

causada por hipovolemia con disminución de la perfusión

cerebral, hipoxia, convulsiones, e hipertensión.

Un lactante con fontanela abombada

o diastasis de suturas es de riesgo.

La hipovolemia debida a una lesión intracraneal

ocurre porque las fontanelas y las suturas

están abiertas.

Debido a que la presión intracraneal aumenta con frecuencia en los niños se debe solictar precozmente

una valoración neuroquirúrgica para

considerar su monitorización

• Glasgow en menores de 4 años• Respuesta verbal• Palabras apropiadas o sonrisa social, fija y sigue 5• Llora pero es consolable 4• Persistentemente irritable 3• Inquieto agitado 2• Nada 1

• Las dosis de medicamentos deben ajustarse al tamaño del niño• Fenobarbital 10-20mg/kg/dosis• Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/dosis en bolos IV lentos• Fenitoína 15-20 mg/kg• Manitol: 0.5-1 g/kg• Solución salina hipertónica 3% 3-5ml/kg• La solución salina hipertónica y el manitol crean un estado de

hiperosmolaridad y aumentan los niveles de Na intracerebral disminuyendo el edema y la presión intracraneal.

LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

• Son poco frecuentes ya que solo 5% de lesiones de medula ocurren en la edad infantil. En >10 años la causa es colisión vehicular. Entre 10 y 14 años vehículos motorizados, y actividades deportivas.

Diferencias Anatómicas

• Ligamentos interespinosos y las cápsulas articulares son más laxos

• Los cuerpos vertebrales están acuñados anteriormente y con la flexion tienden a deslizarse hacia adelante.

• Las facetas articulares son planas.• Cabeza grande lo que explican lesiones en occipucio y c3• Cartílagos de crecimiento no cerrado

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO

• La pérdida sanguínea asociada a fx pélvicas y de huesos largos es menor en el niño.

• Perdida de sangre en una fx cerrada es de 4 puntos en el hcto.

• Lo mas común es fx en tallo verde• Considerar maltrato infantil

MALTRATO INFANTIL• SE DEBE SOSPECHAR SI:• Hay discrepancia entre la historia de los padres y la lesión• Intervalo de tiempo entre la lesión y la búsqueda de atención

médica• Trauma a repetición• Historia cambia entre los padres• Consulta en diferentes hospitales• Padres responden de manera inadecuada o abandonan al niño

• Equimosis multicolor• Lesiones previas, cicatrices o fx consolidadas• Lesiones periorales• Trauma perioral o genital• Fx de huesos largos en <3años• Visceras internas rotas• Hemorragias retinianas• Mordeduras marcas de cigarrillos marcas de cuerdas• Quemaduras de segundo y tercer grado• Fx de cráneo y costillas en <24 meses

PREVENCIÓN• El personal de salud está en la obligación de reportar a las autoridades • Prevenir todo tipo de lesiones un 80% de lesiones en la infancia pudieron

haber sido prevenidas con la aplicación de estrategias simples• ABCDE de las lesiones• A: analizar las lesiones• B: buscar construir coaliciones locales• C: comunicar el problema• D: desarrollar actividades de prevención• E: evaluar intervenciones