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GUIA ACADÉMICA Trauma de tórax UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Revista de la Facultad de Medicina 2000; 48 (1): 35-44 Fabio R Cortés Diaz MD. Instructor Asociado, Departamento de Cirugía General. Francisco Buitrago Mejía MD. Instructor Asociado, Departamento de Cirugía General, Universidad Nacional de Colombia. INTRODUCCIÓN Este artículo revisa la historia, epidemiología, estadística, diferentes etiologías, avances en el transporte, re- animación y tratamiento médico-quinir- gico aceptado para el trauma de tórax. Se describen las complicaciones más fre- cuentes y los procedimientos de urgen- cias que son usados en este tipo de le- siones. Aunque ha existido en las últimas déca- das progresos importantes en imágenes diagnósticas, la precisión del diagnósti- co en el trauma de tórax complicado es difícil y la mayoría de estas heridas son de tratamiento quirúrgico especializado. Avances en la prevención de accidentes, una mayor rapidez en el transporte, un mejor manejo paramédico en el sitio del accidente y durante el traslado al hospi- tal, una reanimación vigorosa, métodos diagnósticos más eficientes y servicios especializados en trauma, son aportes fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad. En el papiro de Edwin Smith que data de 3.000 años A. C. se encontraron refe- rencias sobre heridas de tórax produci- das por flechas, lanzas, cuchillos y ar- mas contundentes durante las guerras. (1,2). Posteriormente, Galeno propuso una se- rie de tratamientos para el manejo de di- ferentes lesiones encontradas tanto en el trauma cerrado como en el abierto, por ejemplo, el empaquetamiento de las he- ridas abiertas; este fue el manejo clásico has- ta que se inicio el desbridamiento y el cie- rre de estas heridas. (2,4) En los años 1600 se idearon una serie de tubos, cánulas y diferentes aparatos de succión para el manejo del empiema y de otras colecciones del espacio pleural. (1) Con el advenimiento del trauma torácico relacionado con los proyectiles de armas de fuego de baja y de alta velocidad, se desarrolló el drenaje cerrado del tórax con su clásica trampa de agua la cual se hizo popular durante la segunda guerra mundial. (1,2) En 1895 Roentgen descubrió los Rayos X, con los cuales se inicio una nueva era para el diagnóstico y manejo de la pato- logía torácica. (2) Durante el siglo XX se han desarrollado múltiples aportes para el manejo de los problemas que se presentan con el trau- ma de tórax como son: 1. La intubación orotraqueal y la ventila- ción mecánica con sus diferentes mo- dalidades. 2. El descubrimiento de diferentes clases de antibióticos tanto de origen biológi- co como sintético. 3. El conocimiento de la farmacodinamía y farmacocinética permiten la utiliza- ción mas lógica de los antibióticos y analgésicos en cuanto a dosificación y concentración efectiva en el tejido pulmonar y en la cavidad pleural. 4. El tratamiento eficiente del dolor, no solo por el descubrimiento de nuevas drogas que pueden ser administradas por vía oral como intravenosa, sino por el empleo de bloqueos peridurales, pleurales e intercostales que facilitan el manejo de las secreciones del árbol traqueo- bronquial. Estos aportes han disminuido la morbilidad y mortalidad del trauma torácico. EPIDEMIOLOGIA La mortalidad total del trauma de tórax se encuentra hoy alrededor del 4 al 7%, lo cual significa una reducción sustan- cial si la comparamos con el 62% que se presentaba en otras épocas. (1,2,6,12) El trauma de tórax se presenta princi- palmente en las primeras cuatro déca- das de la vida y contribuye con un 25% de las muertes traumáticas al año. (3,5,12) Se han realizado estudios en los cuales el tipo de transporte ya sea aéreo o te- rrestre relacionados con la distancia a la cual ocurre el accidente se conside- ran un factor primordial para la sobrevida 35

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GUIA ACADÉMICA

Trauma de tórax

UNIVERSIDAD

NACIONALDE COLOMBIARevista de la Facultad deMedicina 2000; 48 (1): 35-44

Fabio R Cortés Diaz MD. Instructor Asociado, Departamento de Cirugía General. Francisco Buitrago Mejía MD. Instructor Asociado,Departamento de Cirugía General, Universidad Nacional de Colombia.

INTRODUCCIÓN

Este artículo revisa la historia,epidemiología, estadística, diferentesetiologías, avances en el transporte, re-animación y tratamiento médico-quinir-gico aceptado para el trauma de tórax.Se describen las complicaciones más fre-cuentes y los procedimientos de urgen-cias que son usados en este tipo de le-siones.

Aunque ha existido en las últimas déca-das progresos importantes en imágenesdiagnósticas, la precisión del diagnósti-co en el trauma de tórax complicado esdifícil y la mayoría de estas heridas sonde tratamiento quirúrgico especializado.

Avances en la prevención de accidentes,una mayor rapidez en el transporte, unmejor manejo paramédico en el sitio delaccidente y durante el traslado al hospi-tal, una reanimación vigorosa, métodosdiagnósticos más eficientes y serviciosespecializados en trauma, son aportesfundamentales en el tratamiento de estaenfermedad.En el papiro de Edwin Smith que datade 3.000 años A. C. se encontraron refe-rencias sobre heridas de tórax produci-das por flechas, lanzas, cuchillos y ar-mas contundentes durante las guerras.(1,2).

Posteriormente, Galeno propuso una se-

rie de tratamientos para el manejo de di-ferentes lesiones encontradas tanto en eltrauma cerrado como en el abierto, porejemplo, el empaquetamiento de las he-ridas abiertas; este fue elmanejo clásico has-ta que se inicio el desbridamiento y el cie-rre de estas heridas. (2,4)

En los años 1600 se idearon una serie detubos, cánulas y diferentes aparatos desucción para el manejo del empiema yde otras colecciones del espacio pleural.(1)

Con el advenimiento del trauma torácicorelacionado con los proyectiles de armasde fuego de baja y de alta velocidad, sedesarrolló el drenaje cerrado del tóraxcon su clásica trampa de agua la cual sehizo popular durante la segunda guerramundial. (1,2)

En 1895 Roentgen descubrió los RayosX, con los cuales se inicio una nueva erapara el diagnóstico y manejo de la pato-logía torácica. (2)Durante el siglo XX se han desarrolladomúltiples aportes para el manejo de losproblemas que se presentan con el trau-ma de tórax como son:

1. La intubación orotraqueal y la ventila-ción mecánica con sus diferentes mo-dalidades.

2. El descubrimiento de diferentes clasesde antibióticos tanto de origen biológi-

co como sintético.3. El conocimiento de la farmacodinamía

y farmacocinética permiten la utiliza-ción mas lógica de los antibióticos yanalgésicos en cuanto a dosificación yconcentración efectiva en el tejidopulmonar y en la cavidad pleural.

4. El tratamiento eficiente del dolor, nosolo por el descubrimiento de nuevasdrogas que pueden ser administradaspor vía oral como intravenosa, sino porel empleo de bloqueos peridurales,pleurales e intercostales que facilitanel manejo de las secreciones del árboltraqueo- bronquial.

Estos aportes han disminuido la morbilidady mortalidad del trauma torácico.

EPIDEMIOLOGIA

La mortalidad total del trauma de tóraxse encuentra hoy alrededor del 4 al 7%,lo cual significa una reducción sustan-cial si la comparamos con el 62% quese presentaba en otras épocas. (1,2,6,12)El trauma de tórax se presenta princi-palmente en las primeras cuatro déca-das de la vida y contribuye con un 25%de las muertes traumáticas al año.(3,5,12)Se han realizado estudios en los cualesel tipo de transporte ya sea aéreo o te-rrestre relacionados con la distancia ala cual ocurre el accidente se conside-ran un factor primordial para la sobrevida

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CORTÉS F, BUITRAGO F.

de los pacientes; existe un límite en la cer-canía de los 100 kilómetros, por encima delcual la sobrevida del paciente es mayor sies transportado en helicóptero.Si el paciente está a menor distancia estetransporte se debería realizar en ambulan-

. cia, por la mayor disponibilidad de estemedio de transporte. (1,6,12)Hay una mayor sobrevida en los pacientesque reciben manejo paramédico en el sitiodel accidente y durante el transporte queaquellos que nunca lo reciben.El 50% de las muertes ocurre en el sitio delaccidente y durante el transporte al hospi-tal, nos damos cuenta que una gran canti-dad de pacientes nunca ingresan vivos alos servicios de urgencias, principalmen-te por:1. Neumotórax a tensión.2. Asfixia traumática.3. Tórax inestable.4. Ruptura de los grandes vasos

intratoráxicos.5. Contusión con ruptura cardiaca y/o

trastornos del ritmo.6. Embolismo aéreo.7. Taponamiento cardíaco. (2,12)

CONSIDERACIONES GENERALES

El 85% de los casos de trauma de tóraxse manejan con una Toracostomía a dre-naje cerrado (T.D.C.) y solamente el 15%necesitan de un manejo más especiali-zado. (2,7,12)Durante la atención del paciente que in-gresa a urgencias, la prioridad es asegu-rar una vía aérea permeable y una venti-lación adecuada.

1. La primera acción seria revisar la cavi-dad oral, retirar los cuerpos extraños yobtener el control cervical.

2. Aspiración de sangre o del contenidogástrico de la boca y del árbol bronquial.

3. Intubación oro o nasotraqueal cuandono exista trauma cervical.

4. Cricotiroidotomía seguido detraqueostornía en caso de trauma delmacizo facial.

5. Aplicación de oxígeno por máscara y/o por tubo endotraqueal si el pacienteingresa con insuficiencia ventilatoria.

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6. Ventilación asistida en los casos quecon las medidas anteriores no se obten-ga una presión arterial de oxígeno(pa02) mayor de 50 mm Hg. y una pre-sión arterial de dióxido de carbono(PaC02) menor de 50 mm Hg.

Durante el estado de shock hay que diag-nosticar las siguientes patologías:l. Neumótorax a tensión.2. Taponamiento cardíaco.3. Contusión cardíaca.4. Embolismo aéreo.5. Lesión de grandes vasos.6. Contusión pulmonar severa.

Con frecuencia se encuentran asociadasal trauma de tórax lesiones de otros ór-ganos y sistemas.

En el trauma cerrado de tórax las heri-das de diferentes órganos las encontra-mos en un 75% y se discriminan de lasiguiente forma: (7,12)Trauma craneo-encefálico (T.C.E.) 44%,lesión de un órgano intraabdominal enel 21 %, fracturas de las extremidades54%, fractura pélvica 12%, fractura dela columna vertebral en un 6%. (2,12)El enfisema mediastinal y el subcutáneose presentan cuando hay heridas deesófago o del árbol traqueo-bronquial,el diagnóstico depende de la sospechaclínica, del exámen clínico y radiologico.El manejo debe realizarse según la etio-logía del enfisema.Todo paciente estable se puede estudiarcon imágenes diagnosticas, pero el pa-ciente con trauma que ingresa al servi-cio de urgencias hemodinámicamenteinestable es de tratamiento quirúrgico aexcepción de aquellos, en los que hayun alto índice de sospecha de contusiónmiocárdica y neumotorax a tensión.

Durante el examen de radiología hay quebuscar:1. Lesiones de tejidos blandos.2. Lesiones oseas.3. Ruptura del diafragma.4. Mediastino amplio (más de 8 cm).5. Cuerpos extraños.6. Enfisema mediastinal

LESIONES ESPECÍFICAS

FRACTURAS COSTALESAISLADAS SIN COMPLICACIONES

Representan del 35 al 40% del traumade tórax, con una mayor frecuencia du-rante el trauma cerrado. (2,12,13,14)Clínicamente además del dolor de tipopleurítico, se encuentra taquipnea (cuan-do las fracturas costales se encuentranen los arcos anteriores y laterales) y de-formidad de la caja torácica si existedesplazamiento.

El diagnóstico se realiza por palpación.En principio no se deben tomar radio-grafías de reja costal para hacer un diag-nóstico de la fractura se debe reconocerun neumótorax o hemótorax que puedancomprometer la vida del paciente.

Cuando se encuentran fracturas de la pri-mera o segunda costillas demuestran quela energía del trauma fue muy alta y es obli-gatoriedad buscar lesiones intratoráxicas oabdominales. Estas fracturas presentanuna mortalidad del 36% por las lesiones aso-ciadas. (2)Tratamiento.1. Analgésicos vía oral o intravenosa.2. Analgesia peridural.3. Terapia respiratoria.

Ver figura1.

TORAX INESTABLE

Se presenta con una frecuencia del 5%.con una mortalidad del 11 al 16%.(9,13,14)Se necesitan fracturas dobles por 10 me-nos en tres arcos costales contiguos paraobtener un movimiento paradójico de lareja costal. O fracturas costales anterio-res y laterales múltiples así no sean do-bles.El problema principal es la contusiónpulmonar subyacente, que es lo que deter-mina la hipoxemia de los pacientes con estetipo de lesión.El tórax inestable presenta dos componen-tes mecánicos que contribuyen a las mani-festaciones clínicas del paciente.

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TRAUMA DE TORAX

Figura 1. Hombre de 34 años, quien ingresa por presentar trauma cerrado de tórax en accidente detránsito, placa AP lateral en decúbito supino, en el hemitorax izquierdo se aprecian múltiples fracturascostales desalojadas, infiltrado alveolar correspondiente a contusión en la base pulmonar, neumátoraxapical, borramiento del seno costodiafragmático por derrame y presencia de tubo de drenaje.

l. El movimiento de vaivén del volu-men comente que causa la respira-ción paradojal.

2. El movimiento de vaivén mediastinalque contribuye a la presencia deshock por angulacion de las cavas.

TratamientoLos principios básicos del tratamiento son:l. Control del dolor.2. Drenaje de la cavidad torácica si hay

hemoneumotórax.3. Terapia respiratoria.4. Oxigeno suplementario, presión po-

sitiva con mascara.5. Intubación naso u orotraqueal si se pre-

senta una Pa02 menor de 50 mm Hg.O una PaC02 mayor de 50 mm Hg. Sedebe tener en cuenta que la ventilaciónmecánica produce una estabilizacióninterna de la reja costal.

6. Bloqueos intercostales evitando elneumótorax, hemotórax o la infec-ción debido a punciones repetidas.

7. Si con los cinco primeros puntos selogra mantener una Pa02 mayor de50 mm Hg, y una PaC02 menor de50 mm Hg. No interesa el grado de mo-vimiento paradojal de la reja costal paracontinuar con un tratamiento invasivo,sin ventilación mecánica.

La fijación externa del tórax se debe rea-lizar cuando hay una indicación detoracotomía para manejar otro tipo de le-sión intratoráxica.

Hay una serie de anormalidades que sepresentan en los pacientes que sobrevi-ven a un tórax flácido y son: Disnea 63%,dolor crónico de la pared del tórax en un49%, trastornos en los parámetros de laespirometría en un 57%.

ASFIXIA TRAUMÁTICA

Se presenta por un aplastamiento del tórax.Se encuentra asociado a un cuadro clíni-co de edema y petequias en la cara y en elcuello, hemorragias subconjuntivales, cia-nosis cervical y síntomas neurológicoscomo pérdida de la visión.El aumento de la presión a nivel del tó-rax produce un aumento de la presiónhidrostática retrograda en las venaspulmonares, venas cavas y al mismotiempo impide el drenaje venoso cere-bral con ruptura de capilares y presenciade edema, petequias y equimosis dise-minadas.Tratamiento.Es de soporte con oxigeno por máscara,manejo del dolor y de las secreciones.

Rev Fae Med UN Col 2000 Vol. 48 N° ¡

FRACTURAS ESTERNALES

Se presentan con una frecuencia del 4%.(2,7,12)La fractura más frecuente es la transversay se localiza en el tercio superior del es-ternón.Tiene una clínica de dolor, edema y de-formidad a la palpación.Se deben solicitar radiografías lateralesde tórax para observar el desplazamien-to anteroposterior de los fragmentosóseos y sus posibles complicaciones.Se asocia con la presencia de contusióncardiaca, la cual se diagnostica median-te el cuadro clínico de hipotensión,arritmias evidenciadas en el electrocardio-grama (E.eG.), aquinecia y\o disquineciasobservadas en el ecocardiograma y eleva-ciones de las enzimas cardiacas.Tratamiento:l. Control del dolor.2. Terapia respiratoria.3. Oxígeno.4. Si el desplazamiento de los fragmen-

tos óseos no permiten controlar eldolor o si hay inestabilidad torácicaasociada a contusión pulmonar me-nor se debe fijar el esternón.

5. Si hay contusión pulmonar severa, lafijación interna con respirador esmandatoria.

FRACTURADECLA~CULASYDEESCÁPULA

Las fracturas de escápula son poco frecuen-tes, pero cuando se presentan tienen unamortaIidad del 10%, debido a las lesionesasociadas de otros órganos. (3,5,6,9,12)TratamientoSe lleva a cabo con la inmovilización Qui-nírgica u ortopédica del hombro.Ver figuras 2, 3

HER1DASPENETRANTES

Las heridas por proyectil de arma de fuego(H.p.a.f.), las Heridas por armacortopunzante (H.a.c.p.) y toracotomíastraumáticas son diferentes etiologías de lasheridas abiertas de tórax. Como clínicaencontramos una disminución del mur-

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CORTÉS F, BUITRAGO F.

mullo vesicular asociado a matidez ohipersonoridad según corresponda aldiagnóstico de un hemotórax o unneumotórax.La estabilidad hemodinámica del pa-ciente, nos indica si este amerita en for-ma inmediata la colocación del tubo de tó-rax o si permite la toma de las radiografíaspertinentes.Hay que tener en mente que en elneumótorax abierto hay movimiento devaivén mediastinal y del volumen corrien-te similar al explicado en el tórax inesta-ble. (2)

Tratamiento.Para la toracotomía traumática y elneumótorax abierto, el tratamiento consis-te en cerrar parcialmente la herida lo cualpermite corregir el movimiento de vaivéndel volumen corriente y el balanceo delmediastino. Seguido por la colocación deun tubo de drenaje al hernitórax corres-pondiente.Para la toracotomía traumática el pacien-te es llevado a salas de cirugía donde serevisa el hernitórax y se sutura la heri-da.

En las H.P.A.F. y H.A.c.P. asociadas ahemotórax o neumotórax se debe colo-car un T.D.C., desbridar los orificios deentrada y salida de los proyectiles y su-turar las heridas de los tejidos blandos.Ver figura 4

NEUMOTORAX

Se define como la colección de aire enel espacio pleural, este puede ingresar ala cavidad pleural de afuera a dentro yde a dentro a fuera. En el trauma pue-den existir los dos mecanismos, el me-canismo de afuera a dentro (toracotomíatraumática o hemotórax abierto) o unmecanismo de dentro a fuera por lesióndel parenquima pulmonar (neumotoraxcerrado o neumotorax a tensión).El neumótorax a tensión presenta sínto-mas que puede compartir con el tapo-namiento cardiaco y del cual hay que di-ferenciarlo en forma inmediata ya queel tratamiento es totalmente diferente.Encontramos hipotensión, ausencia de

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Figura 2. Hombre de 38 años, quien sufrió accidente de tránsito, el T.A.c. muestra fracturaconminutiva del cuerpo de la escápula y de la región posterior de la segunda costilla del ladoizquierdo.

Figura 3. El mismo paciente anterior. Escanograma frontal del hemitorax izquierdo en el que seaprecia fractura completa desalojada en el tercio medio de la clavícula y fractura conminuta en elcuerpo de la escápula. Fue manejado con osteosíntesis por parte de ortopedia.

la ventilación, injurgitacion yugular, ruidoscardiácos velados e hipersonoridad otimpanismo a la percusión del hernitóraxcomprometido. A los rayos X se observadesviación del mediastino hacia el ladocontralateral con aplanamiento deldiafragma, aumento de los espaciosintercostales y signos de colapso de esepulmón.Tratamiento.El neumotórax a tensión tiene un manejo

que es inmediato, se inserta una aguja nú-mero 12 o 14 en el segundo o tercer espa-cio intercostal con línea medioclavicularhasta el espacio pleural buscando unadescompresión lenta con el fin de evitar eledema pulmonar unilateral por aumento dela presión hidrostática si se realiza en for-ma brusca.

Cuando el paciente se encuentrehemodinárnicamente estable se coloca

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un T.D.C. (2,13)La fístula broncopleural persistente aso-ciada a una reexpansión pulmonar par-cial se maneja con la colocación de otrotubo de drenaje a trampa de agua y suc-ción del espacio pleural con una presiónde 15 ce de agua.

Si no obtenemos una buena reexpanciónen la placa de tórax después de dos horasse debe pensar en la posibilidad de unaatelectasia pulmonar más si los Rx lo su-gieren, caso en el cual se debe realizar unabroncoscopia, si la broncoscopia descartaobstrucción bronquial se eleva la presiónde los tubos del tórax a 25 ce de agua.Si un nuevo control de Rx a las 2 o 3 horas,demuestra que no hay reexpansiónpulmonar, el paciente debe ser sometido auna toracotomía para el reparo de las le-siones.Ver figura 5.

HEMOTORAX

Se define como la presencia de sangreen la cavidad pleural.Tiene una frecuencia del 36 al 85%.Usualmente asociado a trauma abierto ya la presencia de neumotórax, caso en elcual el diagnóstico corresponde a unhemoneumotórax.Tratamiento.El manejo se realiza en forma exitosaen el 85% de los casos con un tubo detórax (T.D.C.) numero 34 o 36.En un 15% de los casos es necesario rea-lizar una toracotomía de urgencia y de-pende de las siguientes indicaciones:1. Hemótorax masivo de mas de 1.000

ce. de drenaje en el momento de lacolocación del tubo de tórax.

2. Drenaje de mas de 200 ce por horadurante las dos primeras horas.

3. Drenaje de mas de 200 ce de sangreal día durante los primeros tres días.

Ver figura 6.

EMBOLISMO AEREO (4%).

Se presenta con mayor frecuencia en eltrauma abierto (65%); con un 45% demortalidad. (2,12)

Rev Fae Med UN Col 2000 Vol 48 N° 1

Figura 4. Hombre de 23 años quien presenta una herida por A.c.P., se observa cuerpo extrañoradio-opaco correspondiente A. CiP.que se proyecta en el lado derecho de la unión cervicotoráxica.

Cuando existe una fístula de un bronquioa una vena pulmonar. Clínicamente seobservan cambios neurológicos focales,colapso del sistema cardiovascu1ar, presen-cia de espuma en los gases arteriales y sediagnostica durante una fundoscopia alobservar burbujas en la arteria de la retinao durante la toracotomía de reanimacióncon presencia de burbujas en las arteriascoronarias. El tratamiento sugerido es el si-guiente:

1. Colocar la cabeza en una posición másbaja que las aurículas para evitar elembolismo al cerebro.

2. El hilio pulmonar debe ser clampeadoal inicio de la cirugía.

3. Se debe extraer el aire de las cámarascardiácas mediante punción.

4. Se debe realizar la sutura o ligadura dela vena y/o del bronquio que son fuentedel embolismo.

5. Oclusión digital de las carótidas cuan-do la cabeza se coloca en posición hori-zontal.

CONTUSIÓN PULMONAR

Se define como la presencia de líquido, san-gre, plasma o linfa en los alvéolos y en elintersticio alveolar.

Tiene una mortalidad del 22 al 30%. (2,9)La clínica de la contusión tiene un espec-tro muy amplio desde manifestaciones mí-nimas hasta pacientes con severo compro-miso de la función ventilatoria alveolar,manifestada por hipoxemia.Se debe realizar un diagnóstico diferencialcon la broncoaspiración.La tomografía axial computadorizada(TAe.) hace el diagnóstico de la magni-tud de la contusión pulmonar.Tratamiento.l. 022. Terapia respiratoria.3. Ventilación dual, si se requiere ventila-

ción mecánica.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Se define como la presencia aguda de lí-quido mayor de 100 ce en la cavidadpericárdica.La fisiopatología del taponamiento es si-milar a una disfunción diastolica agudaLa triada de Beck (hipotensión, ruidoscardiacos velados e ingurgitación yugular)se presenta deiS al 10% de los pacientes.El diagnostico clínico se realiza:l. Herida penetrante en el área cardiaca,

la cual se extiende desde la líneaaxilar anterior derecha hasta la línea

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axilar posterior izquierda y desde lasclavículas hasta el epigastrio.

2. Injurgitacion yugular, descartandoneumótorax a tensión. La presencia delsigno de koussmaul invertido (no dis-minuye la injurgitación yugular duran-te la inspiración forzada).

3. Pulso paradojal (durante la inspiraciónforzada, la presión del pulso disminu-ye en 10mm Hg).En pacientes con sospecha de tapona-miento el hallazgo de la desaparicióndel pulso con la inspiración profundahace el diagnóstico.

La reanimación por pararnédicos se consi-dera beneficiosa cuando se reduce a la apli-cación de cristaloides, pero no cuando elpaciente se intuba y se inicia la respiracióncon ambú, por que este procedimiento au-menta la presión intratotaxica y disminuyela función diastólica del corazón.Según Simbas estos pacientes ingresan aurgencias en cuatro formas diferentes a sa-ber: (6)l. Pacientes con herida precordial sin

signos de vida por más de 4 minu-tos, a quienes no es recomendablehacer ninguna maniobra de reanima-ción y son declarados muertos al in-greso.

2. Los que ingresan sin signos vitalescon menos de cuatro minutos de du-ración o agónicos y a los cuales seles practica una intubación O.T. y unatoracotomia anterolateral en urgen-cias con apertura del pericardio ymasaje carcliáco directo; La sutura dela herida se puede realizar inmedia-tamente o manteniendo presióndigital sobre el orificio del corazónse transporta el paciente a salas decirugía donde se realiza el manejoadecuado.

3. Pacientes que ingresan con signosevidentes de taponamiento cardiácoy que deben ser llevados a cirugía enforma inmediata.

4. Por último los que ingresan estables yque permiten realizar mediciones de lapresión venosa central (P'VC), radio-grafías y ecocardiogramas previos a sucirugía. Ver figura 7.

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Figura S. Paciente de 33 años, quien recibió una herida por A.c.?, hidroneumotórax derecho consevero colapso del pulmón y amplio nivel líquido en la región basal.

HERIDAS DE GRANDES VASOS

El trauma puede ser cerrado o abierto.Consíntomas de choque. En el trauma cerradode tórax las lesiones de los grandes vasosocurren en los sitios fijos de la aorta comoson: a nivel del ligamento arterioso y a ni-vel de la válvula aórtica.En cualquiera de los dos niveles, si la rup-tura proximal está contenida, el hematomase puede drenar al pericardio con tapona-miento cardiaco o producir disección y\ooclusiones de las arterias coronarias coninfartos masivos. Un hallazgo menos fre-cuente es la insuficiencia aortica.OSi la rup-tura es a nivel del ligamento arterioso y estacontenido, se encuentran signos similaresa los de la coartación aortica.Hipotensión o ausencia de pulsos en losmiembros inferiores e hipertensión en lossuperiores.Los pacientes ingresan en dos formas dife-rentes a urgencias;1. Hemodinámicamente inestables o

agónicos, asociados a hemotórax ma-sivos. Estos deben ser reanimados, se-gún los parámetros ya reconocidos.(1,2), se debe colocar un tubo de tóraxy proceder al salvamento de la sangrepara autotransfusión, requieren cirugíainmediata.

2. Los pacientes que ingresan estables

Hemodinárnicamente permiten los es-tudios de T.A.c. con contraste IV oarteriografías en diferentes incidenciaspara diagnosticar las lesiones.

En este grupo encontramos las lesionescontenidas de aorta y grandes vasos.Se identificaron una serie de criterios en laradiografía de tórax postero-anterior y la-teral los cuales se relacionaron con lesio-nes de aorta y de los grandes vasos, estosson:1. Un mediastino amplio mayor de 8

cm.2. Desplazamiento mayor de 140 gra-

dos del bronquio fuente izquierdo.3. Obliteración del botón aórtico.4. Desviación del tubo orotraqueal o

SNG, a la derecha.5. Fractura de la primera o segunda cos-

tillas, escápula o esternón.6. Hematoma apical derecho.7. Obliteración en la radiografía lateral

de la ventana aorto pulmonar.8. Desplazamiento anterior de la trá-

quea en la radiografía lateral.9. Fractura-dislocación de la columna

torácica.10. Línea cálcica en el botón aórtico.11. Doble contorno de la aorta.12. Múltiples fracturas costales izquierdas.13. Hemotórax masivo.

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TRAUMA DE TORAX

Figura 6. Hombre de 29 años, quien presenta herida P.A.F. se observa opacidad en la regiónexterna de los dos tercios superiores del hemitórax izquierdo correspondiente a hemotórax loculadoy presencia de tubo de drenaje, discreto enfisema subcutáneo en el flanco izquierdo, elementometálico proyectado en el ápice derecho.

Tratamiento.Luego de la reanimación inicial, la mayoríade las lesiones requieren un tratamiento detipo quirúrgico, que varia de acuerdo al tipode herida encontrada.La toracotomía anterolateral es el abordajede elección.El cambio de posición a un decúbito lateralpuede desencadenar arritmias o paroscardiacos refractarios a las maniobras dereanimación.Existen diferentes clases de incisiones se-gún el tipo de heridas que se sospechen,como la estemotomía media para los vasossubclavios derechos o en libro abierto paralos vasos subclavios izquierdos, tambiéntoracotomias bilaterales o transversas cuan-do el manejo de la herida es de muy difícilacceso. (6). Ver figura 8

TRAUMA TRAQUEO-BRONQUIAL

Se presenta en menos del 1%, es más fre-cuente cuando la lesión se encuentra a me-nos de 2 cm de la carina. (2,13)Se diagnóstica por disfonía, hemoptisis,enfisema subcutáneo y drenaje de aire porT.D.C. sin reexpansión pulmonar.Se debe realizar. Una Tomografia AxialComputadorizada y una broncoscopia paraél diagnóstico anatómico de la lesión.Tratamiento.l. Lesiones mayores de un tercio de la

traquea tienen un periodo corto desobre vida después del trauma. Sonpacientes que necesitan cirugía in-mediata.

2. Cuando la lesión tiene menos de untercio del diámetro del bronquio,permiten estudios de imágenes, perosiguen siendo de tratamiento quirúr-gico.

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3. Las lesiones puntiformes son manejascon T.D.C. buscando la reexpancionpulmonar. (13). Ver figura 9

LESIONESTORACICO

ESÓFAGODEL

Las heridas a este nivel constituyen unproblema diagnóstico importante ya queel lapso de tiempo transcurrido desde elmomento de la herida hasta el diagnósti-co y el inicio del manejo se relaciona conla morbilidad y mortalidad.La mortalidad se encuentra entre el 9 yel 100%. Esta alta incidencia es debida aque si no se drena el mediastino en for-ma rápida, por no existir barreraslinfáticas caudales, el cuadro séptico essevero.La frecuencia de ruptura esofágicaintratorácica es menor de 0,01% para lostraumas cerrados y cerca del 1% para lostraumas abiertos.La ruptura esofágica por trauma cerradoo abierto se encuentra asociado a heri-das de otros órganos en un 75%. (2,11,12)

Él diagnóstico se basa en la sospecha clí-nica, disfagia, dolor retroesternal yneumomediastino a los Rx del tórax. El

Figura 7. Paciente de 37 años, quien ingresapor presentar una herida precordial por A. CP, se observaun aumento global del tamaño de la silueta cardiaca con ensanchamiento del pedículo vascular;juntocon derrame pericárdico. Opacidad de la base derecha correspondiente a contusión pulmonar.Fue llevado a ventana subxifoidea y luego a toracotomía donde se suturó el ventrículo derecho.

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CORTÉS F, BUITRAGO F.esofagograma con medio hidrosoluble yluego con bario son diagnósticos en un altoporcentaje.Para pacientes con menos de 24 horas deevolución, el manejo consiste en la reani-mación, sonda nasogástrica (S.N.G.),antibióticos de amplio espectro que cubranGram positivos, Gram negativos yanaerobios flora similar a la oral y unatoracotomía posterolateral, sutura simpledel esófago o asociada a un colgajo depleura, músculo intercostal o diafragma.Para pacientes con mas de 24 horas de evo-lución, con respuesta inflamatoria impor-tante, la cirugía de elección es laesofaguectomía con limpieza y drenajeamplio del mediastino asociado aesofagostornía cervical y yeyunostorníapara alimentación.

Figura 10. Paciente de 73 años de edadquien refiere dolor retroestemal despuéspresentar vomito y de habérsele practica-do una endoscopia digestiva aIta, en elesofagograma realizado 10 días después seobserva opacificación irregular de la basedel hemitorax izquierdo correspondiente asalida de medio de contraste al espaciopleural a través de perforación del tercioinferior del esófago torácico. Por el tiempode evolución se practicó una toracotosmíaabierta izquierda.

HERIDAS DE DIAFRAGMA

Se presentan tanto en el trauma cerradocomo en el abierto. En recientes revisionesse encontró:Trauma cerrado en un 75% del lado izquier-do y en un 23% del lado derecho siendobilateral en un 2%.En el trauma abierto la mayoría de los diag-nósticos se reaIizan durante la laparotomíao toracotomía, realizadas para otras indi-caciones, mientras que en el trauma cerra-do él diagnóstico se puede sospechar cuan-do el paciente se presenta con dificultadrespiratoria, disrninución del murmullovesicular y con la presencia de ruidos in-testinales en el tórax.En los Rx..De tórax, se observa borramientodel seno costofrénico, elevación de esehemidiafragma o la presencia víscera hue-ca o sólida en el tórax. La sonda

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Figura 8.Paciente quien ingresa por presentar una herida con P.A.F., en hemitárax derecho, con orificiode salida en el cuello, sangrado venoso y hemoptisis. Se observa ensanchamiento del mediastino supe-rior correspondiente a gran hematoma. fue llevado a estemotomía media y cervicotomía derechadonde se repararon, las arterias subclavia, carótida común, vena yugular intema, esófago y tráquea.

nasogástrica O un colon por enema sirvenpara establecer el diagnóstico del órganoherniado.La toracoscopia es la herramienta moder-na mas importante para el diagnóstico tan-to en el trauma toracoabdominal penetran-te como en el cerrado.

Tratamiento.El manejo se efectúa mediante unalaparatomía para las lesiones agudas por quepermite una revisión de los órganosintraabdominales.En casos crónicos, mayores de dos mesesel abordaje es por toracotornía posterolateraIcon el fin de liberar las adherencias de losórganos herniados.Se debe practicar una frenorrafia en dosplanosCuando la pérdida de tejido diafragmaticoes mayor de 25 cm cuadrados del área deldiafragma, se debe recolocar dos o tres es-pacios intercostales mas arriba y/o con co-locación de mallas si no hay contaminación.

COMPLICACIONFS DEL TRAUMADETORAX

Empiema.Tiene una frecuencia del 3%. (4,5) Laestricta asepsia durante la colocación del

tubo de tórax disminuye esta inciden-cia. El hemotórax coagulado y la pre-sencia de fístulas traqueobronquiales,aumentan su frecuencia.Las bacterias encontradas son los Grampositivos como estafilococos,estreptococos y Gram negativos comoE. Coli, Klebsiella etc.El manejo depende de la etapa en lacual se encuentre.Si es exudativo o fibrinopurulento sim-ple el tratamiento es el drenaje cerra-do, la toracotomía limitada durante lasegunda etapa asociada a la presencia deloculaciones y la toracostornía abierta cuan-do hay sínfisis pleural.Los antibióticos de acuerdo al resultado delos cultivos.Si la etapa es de fibrosis, se debe valorarel grado de restricción, para determinarla necesidad o no de la decorticación.Es preferible practicar decorticaciones enempiemas con infección controlada.

Hemotórax coagulado.Se presenta en el 15% de las heridas deltórax, se debe a la imposibilidad para eldrenaje de los coágulos que se formanen la cavidad pleural.El manejo para este Hemotórax es la

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TRAUMA DE TORAX

toracoscopia la cual se debe realizar enlos primeros dos a cuatro días.Si el diagnóstico se realiza después deeste tiempo es necesario practicar un dre-naje por toracotomía limitada. (1,2,4,5)Ver figura 11.

Fístulas broncopleurales especiales.Tienen poca frecuencia (0,5 al 15%), sondebidas a barotrauma en pacientes conuna presión positiva al final de la espira-ción (PEEP) muy alta y muy poca reser-va ventilatoria, es patología de las U.c.1.El manejo depende de la presentación clí-nica, si el paciente tiene neumotorax de-mostrado por clínica o Rx. Se debe colocarun TD.C.Si la manifestación es enfisema subcutá-neo se debe obtener una radiografía pre-via para definir si hayo no neumotorax. Lacolocación de un tubo si no hayneumotorax, produce mayor lesión delparenquirna pulmonar.

Mención especial merece elneumomediastino o neumopericardio enpacientes sometidos a ventilación mecáni-ca. Se debe descartar una ruptura esofágica,

si la patología del paciente lo sugiere. Si noexiste la lesión del esófago la etiología es laruptura alveolar sobre la pleura mediastinal,no requieren tratamiento especial, cierransolas.

Estenosis bronquialLa lesiones de la traquea o bronquios,que mejoran con T.D.C. pueden condu-cir tardíamente a la estenosis del bron-quio correspondiente, de aquí la necesi-dad de practicar fibrobroncoscopia tem-pranamente en aquellos pacientes en loscuales se sospechan.El cuadro clínico puede ser atelectasiacon o sin infección del parenquima distala la obstrucción.El manejo depende de la presencia o no deinfección distal al sitio de la estenosis.Si hay infección se deben aplicarantibióticos de amplio espectro. Si esta secontrola se practicaran resecciones bron-quiales con anastomosis termino-terrninal,segmentectomías o lobectornias.Si la infección no se controla despuésde un periodo de siete días conantibióticos específicos, el paciente essometido a resección del tejido pulmonar

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comprometido y se debe continuar conantibióticos para evitar la dehicencia delmuñón bronquial.

QuilotoraxSe presenta más frecuentemente en eltrauma abierto que en el cerrado. Eldrenaje de quilo varia entre los 200 y2000 ce al día.Rápidamente produce desnutrición, eldiagnóstico se realiza demostrando la pre-sencia de triglicéridos en el drenaje, me-diante coloraciones especiales (Sudan Ill).

l. El manejo consiste en la colocación deun TD.C.

2. N.P.T.3. Descanso intestinal.4. Si después de dos semanas el drenaje

es muy abundante se debe ligar el con-ducto mediante toracotomía izquierda.(lO)

El objeto de esta revisión es analizar en for-ma breve, aspectos importantes del traumade tórax, con el fin de lograr un mejor en-foque tanto para el médico general comopara el especialista.

Figura 9. Mujer d~ 24 años, H./. V. positiva quien ingresa por presentar una herida por A.C.P. torácica derecha. Se observa una opacidad basalmedial correspondiente a ate lectasia del lóbulo inferior y moderado neumotorax en el lado derecho, dos tubos de drenaje. Neumopericardio másapreciable sobre el tr~nco,de la arteria pulmonar y severo enfisema subcutáneo. No se observó reexpansión pulmonar con los tubos de tórax, porlo que fue llevada a cirugta donde se reparó un bronquio segmentario del lóbulo superior.

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CORTÉS F, BUITRAGO F.

Figura 10. Paciente de 73 años de edad quien refiere dolor retroestemal después presentar vómitoy habérsele practicado una endoscopia digestiva alta, en el Esofagograma realizado diez díasdespues se observa opacificación irregular de las bases del hemitorax izquierdo correspondientea salida de medio de contraste al espacio pleural a través de perforación del tercio inferior delesófago torácico. Por el tiempo de evolución se practicó una toracostomia abierta izquierda

Figura 11. Tomografia axial compuiadorizada, presenta un hemátorax coagulado que produce opaci-dad basal posterior en el hemitárax derecho con presencia de pequeña cámara de aire en su porciónexternafue llevado a toracoscopia donde se drenó el material sanguíneo, lavado de la cavidad y secolocó un T.D.C.

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AGRADECIMIENTOS

Al Doctor, Luis Hebert UlIoa G, porla lectura de las radiografías.Al Doctor, Javier Eslava Schmalbach,por la revisión epidemiológica.Al Doctor, Mauricio León Sepulveda,por su colaboración en la revisión delartículo.

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